รายการเอกสารทตี่ อ้ งรวบรวมจดั ทาเปน็ Portfolio สาหรับการสมัครเข้าศึกษาระดับปรญิ ญาตรี
สานักวิชาเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยวลัยลกั ษณ์
รอบท่ี 1 Portfolio ประจาปีการศกึ ษา 2564
...............................................
คาชแ้ี จง โปรดเตรยี มขอ้ มูลและทำเครื่องหมำย ในช่อง เพอื่ ยนื ยันกำรสง่ เอกสำรกำรสมคั ร ประกอบดว้ ย
E1. ประวตั สิ ว่ นตวั จำนวน 1 ใบ (แบบฟอร์ม PHD-01)
2. สำเนำใบระเบยี นแสดงผลกำรเรยี น (4 ภำคเรยี นขึ้นไป) จำนวน 1 ชุด พรอ้ มรบั รองสำเนำถกู ตอ้ ง
3. ใบรบั รองแพทย์จำกสถำนพยำบำลของรฐั เทำ่ นัน้ โดยเขำ้ รบั กำรตรวจในระยะเวลำไมเ่ กิน 3 เดือน
นับต้งั แต่วนั สมคั ร (มีรำยละเอยี ดกำรตรวจ ตำมแบบฟอร์ม PHD-02 หรอื ใช้แบบฟอร์ม PHD-02)
4. ผลงำนทำงวชิ ำกำร (แบบฟอร์ม PHD-03) พร้อมสำเนำหลกั ฐำนแสดงผลงำนทำงวชิ ำกำร
จำนวน 1 ชุด และรบั รองสำเนำถูกตอ้ ง
ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำ ข้อมูลท่ีได้จัดทำเป็นจริงทุกประกำร และได้แนบหลักฐำนประกอบกำรสมัคร
ไปด้วยแลว้
ลงช่ือ ………………on...e....o..r.……………J…u...a...n....o.r.......… (ผสู้ มคั ร)
(.....v...a....r..i.a..............o..w....n....m..a..n........…,……....…………)
วนั ที่..........5.......n..o..w...V...I.E...W............2...5..6...3........................
1. ประวตั สิ ่วนตวั
ข้อมลู ส่วนบุคคล
ชื่อ-สกลุ นางสาวชลธิชา วิปัดทมุ วนั /เดือน/ปี เกิด 14 พฤษภาคม 2545
เพศ หญงิ สัญชาติ ไทย เชื้อชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
เลขประจาตวั ประชาชน 1478400002941 ที่อยู่ 157 หมูท่ ่ี 7 ตาบลบา้ นเหล่า
อาเภอเจริญศลิ ป์ จงั หวดั สกลนคร 47290
เบอร์ท่สี ามารถติดต่อได้ 0837807908 อเี มล [email protected]
Facebook ชลธิชา วิปัดทมุ line ID cchol
ช่ือ-สกุล บิดา นายลือ วปิ ัดทุม อาชีพ พนกั งานบริษทั
ชื่อ-สกลุ มารดา นางบวั เลยี น วิปัดทุม อาชีพ เกษตรกร
โรงเรียน เตรียมอุดมศกึ ษา ภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือ เกรดเฉลยี่ สะสม 3.95
แผนการเรียน วทิ ยาศาสตร์-คณิตศาสตร์
กลมุ่ วชิ า จานวนหน่วยกิต คะแนนเฉลี่ยสะสม
คณิตศาสตร์ 10 4.00
วทิ ยาศาสตร์ 29 4.00
ภาษาต่างประเทศ 12 3.72
&USeDonoW, H④ato
*
b
.÷A