TRANSFER OF OWNERSHIP

PENYERAHAN MILIKAN iCERT No :________________
TRANSFER OF OWNERSHIP (Branch Use Only)

No. Sijil : ……………………………… Tarikh Penyerahan / Transfer Date : …DD…–…M…M…– Y…YY…Y…
Certificate No.

Nama Peserta (Penyerah Milikan) : …………………………………………………………………… STAMP DUTY
Participant Name (Transferor) : …………………………………………………………………… RM10

No. Kad Pengenalan / No. Syarikat Peserta
(Penyerah Milikan)
Identity Card No. / Company No. (Transferor)

Nama Baru Peserta (Penerima Milikan) : ……………………………………………………………………
New Participant Name (Transferee)

No. Kad Pengenalan / No. Syarikat Peserta : ……………………………………………………………………
(Penerima Milikan)
Identity Card No. / Company No. (Transferee)

Saya (Peserta) Penama di atas, (No. Kad Pengenalan / No. Syarikat) yang tertera di atas sebagai pemilik sijil dengan ini secara mutlak
memindahkan kepada Penama Baru Peserta di atas (kemudian daripada ini disebut “Penerima Milikan”) semua hak saya, termasuk
caruman yang telah dibayar, hak milikan, tanggungjawab, manfaat, semua wang kena dibayar dan/atau hendaklah menjadi dibayar
termasuk segala nilai, bonus dan opsyen di bawah No. Sijil Takaful di atas, bertarikh seperti di atas yang dikeluarkan oleh Zurich Takaful
Malaysia Berhad. Saya juga dengan ini memberi kuasa kepada Zurich Takaful Malaysia Berhad untuk menukar pemilikan Sijil kepada
Penerima Milikan yang dinamakan dan sewajarnya membatalkan semua perlindungan tambahan ke atas Sijil Takaful saya serta-merta,
jika ada. Saya mengaku bahawa penerimaan penukaran pemilikan yang ditandatangani oleh Penerima Milikan di bawah ini melepaskan
sepenuhnya Penyerah Milikan daripada liabiliti dan obligasi di bawah Sijil yang berkenaan ini.

I (Participant) as named above, (Identity Card No. / Company. No) as stated above as the certificate owner do hereby absolutely transfer
to New Participant Name above (hereinafter called “the transferee) all my rights, including the contributions paid, title, responsibilities,
benefits, all moneys payable and/or shall become payable inclusive of all values, bonuses and options under the Takaful Certificate No. as
stated above dated as written above (Assignment Date) issued by Zurich Takaful Malaysia Berhad. I also hereby authorize Zurich Takaful
Malaysia Berhad to change the ownership of the said Certificate to the Transferee named hereunder and accordingly cancel all
supplementary coverage under my Takaful Certificate immediate effect, if any.

DIPERAKUI dengan tandatangan dan cop kami pada hari dan tarikh tertera di bawah.
WITNESS our hands and seals the day and year below written.

Ditandatangani di pada haribulan 20
Executed at this day of 20

PENGISYTIHARAN DAN PEMBERIAN KUASA / DECLARATION AND AUTHORISATION
A. Saya/Kami dengan ini memberikan kebenaran tanpa syarat dan tanpa keraguan kepada pihak syarikat dan syarikat-syarikat

bersekutunya untuk memproses data peribadi saya/kami yang didedahkan di sini. Pihak syarikat adalah berkebebasan untuk
memproses data berkenaan dan berkongsi maklumat yang didedahkan di sini kepada mana-mana penyedia perkhidmatan
dan mana-mana syarikat bersekutunya dengan syarat bahawa pendedahan maklumat peribadi berkenaan adalah bertujuan

dan berkaitan dengan takaful yang saya/kami pohon di sini. Kebenaran ini diberikan selaras dengan peruntukan di bawah
Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.
I/We hereby give my/our unconditional and unequivocal consent to you and all your related companies to process my/our
personal data revealed hereto. You are at liberty to process the data and share the information revealed thereto with any of
your service providers and your other related companies provided that the revelation of my/our personal data strictly for the
purposes in relation to the takaful which I/we have applied hereto. The consent given hereto is in line with the requirement
set forth in the Personal Data Protection Act 2010.
B. Saya/kami memperakukan bahawa pada masa ini, saya/kami bukanlah warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk
kepada undang-undang cukai negara-negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya/kami telah isytiharkan
melainkan dan kecuali untuk negara yang saya/kami telah isytiharkan bersama. Saya/kami dengan ini bersetuju untuk

memaklumkan kepada anda secara bertulis sekiranya berlaku perubahan status saya/kami di masa depan, untuk apa jua
sebab, menjadikan saya/kami tertakluk kepada mana-mana undang-undang percukaian atau perundangan mana-mana

No. Sijil / Certificate No. …………………………………

negara lain. Saya/kami dengan ini memberikan kebenaran tidak bersyarat untuk memaklumkan mana-mana pihak berkuasa
cukai asing yang berkaitan, di mana menjadikan anda atau saya/kami tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai
saya/kami pada masa depan tanpa perlu memberikan notis terlebih dahulu kepada saya/kami untuk apa-apa tindakan yang
berkaitan.
I/we declare that at this time, I/we am/are not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country
except for the country or jurisdiction which I/we have declared save and except for the country which I/we have declared
hereto. I/we hereby undertake to notify you in writing in the event that my/our status changes in the future, for any reason,
causing me/us to become subject to any taxation law or legislation of any other country. I/we hereby grant you my/our full
and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which you consider that you or I/we become
subject as a result of any future change to my/our taxation status without giving me/our prior notice for such actions.

Sila tandakan pada jawapan dibawah./ Please tick the right answer below.

Perseorangan /Individual

1. Adakah anda seorang Pemastautin Malaysia untuk Tujuan Cukai? Ya/Yes Tidak/ No
Are you a Malaysian Resident for Tax Purpose?

2. Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin/Pembayar Cukai di Amerika Syarikat? Ya/Yes Tidak/ No
Are you a United States Citizen or United States Resident/Taxpayer?

3. Adakah anda seorang Pemastautin untuk Tujuan Cukai dimana-mana negara selain daripada Malaysia dan Ya/Yes Tidak/ No
Amerika Syarikat?

Are you a Resident for Tax Purpose/Taxpayer of any country other than Malaysia and United States?

Entiti/Entity

1. Adakah Syarikat/Entiti diperbadankan di luar Malaysia? Ya/Yes Tidak/ No
Is the Company/Entity incorporated outside Malaysia?

2. Adakah orang yang mengawal seorang pemastautin cukai di mana-mana selain daripada Malaysia? Ya/Yes Tidak/ No
Is the controlling person/s a tax resident anywhere other than Malaysia?

No. Sijil / Certificate No. …………………………………

Ditandatangani di hadapan
Signed in the presence of

…………………………………………… …………………………………………….. ……………………………………………..

** Tandatangan Saksi / Tandatangan Penyerah Milikan Tandatangan Penerima Milikan
Signature of Witness Signature of Transferor Signature of Transferee
Nama Saksi / Name Witness (Jika lain daripada individu, cop Syarikat
(Jika lain daripada individu, cop Syarikat
…………………………………………… diperlukan) diperlukan)
(If other than individual, Company’s
No. Kad Pengenalan Saksi / (If other than individual, Company’s stamp is required)
Identity Card No. of Witness stamp is required

……………………………………………

Alamat Saksi / Address of Witness

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

**Nota/Note:
Saksi mesti telah mencapai usia 18 tahun.
The witness must have attained the age of 18 years.

Penyerahan Milikan ini telah diserahkan pada hari ini di Ibu Pejabat, Zurich Takaful Malaysia Berhad.
This Transfer of Ownership has this day been filed at the Head Office of Zurich Takaful Malaysia Berhad.

…………………………………………… ………………………………………………
Tarikh / Date Penandatangan Sah / Authorised Signatory

Borang ini disediakan oleh Zurich Takaful Malaysia Berhad hanya sebagai ihsan, tetapi Pengendali Takaful tidak bertanggungjawab

terhadap kesahihan penyerahan hak ini atau kesalahan dari segi undang-undang. Sekiranya meragukan, Pengendali Takaful

mencadangkan supaya pihak-pihak yang terlibat mendapatkan nasihat daripada peguam masing-masing.
This form is furnished by Zurich Takaful Malaysia Berhad, as a matter of courtesy. The Takaful Operator assumes no responsibility for the
validity or legality of the assignment. Incase of doubt, the Takaful Operator strongly recommends that the parties concerned seek advice
of their solicitors.

TRAN_OWNER.V1