BORANG PENDAFTARAN R01 TERKINI

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12

Nama Pemain : HARIZ BIN ABD MALEK ____________ Sediakan 2 keping gambar
: ____________ ukuran pasport,
Alamat Pemain ____________
(Alamat Rumah) ___________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM 31688 No. Telefon (Rumah):
/ Kad Pengenalan

Tahun ( Kelas ) : 3 / 4 / 5 / 6 ( Bulatkan angka yang berkenaan )

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Pelajar : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
____
No. Telefon bimbit :
No. Telefon (Pejabat) :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan

anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju

mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa

pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa

kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Cop Rasmi:
No. KP : Tarikh :
Jawatan:
Tarikh :