การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดสมอง

: การประเมินแขนขาให้ประเมินแขนขาขา้ งที่ดีทีส่ ดุ
2. ขนาดรูม่านตา และปฏิกริ ิยาตอ่ แสง




B = Brisk มปี ฏิกิรยิ าตอ่ แสงไฟฉาย
S = Sluggish มีปฏกิ ิริยาต่อแสงไฟฉายช้า
N = No reaction ไมม่ ปี ฏิกิริยาตอ่ แสงไฟฉาย
C = Close ตาปดิ
*ขนาด pupil ปกติ 2–3 mm. มปี ฏกิ ริยาตอ่ แสง
(ควรให้ความใส่ใจกบั การเปลย่ี นแปลงของขนาดรมู า่ นตาตอ่ ปฏิกรยิ าต่อแสง)

3. กำลังของแขน ขา (motor power) มี 6 ระดบั grade 0-5
Grade 0 หมายถึง ไมส่ ามารถเคลอื่ นไหวได้
Grade 1 หมายถึง มีการเคล่อื นไหวได้เลก็ นอ้ ย (กระดิกนวิ้ ได)้
Grade 2 หมายถงึ มีการเคลือ่ นไหวขยบั แขน ขาไดใ้ นแนวราบ
Grade 3 หมายถงึ มีการเคล่อื นไหวขยบั ยกแขน ขาได้ ต้านแรงโน้มถ่วงไมไ่ ด้
Grade 4 หมายถงึ มีการเคลอื่ นไหวขยบั ยกแขน ขา และตา้ นแรงโน้มถว่ งได้ แต่สู้แรงผู้ตรวจไม่ได้
Grade 5 หมายถึง มีการเคลื่อนไหวขยับยกแขน ขา และต้านแรงโน้มถว่ งได้สู้แรงผู้ตรวจไดบ้ ้าง
หมายเหตุ : - ตอ้ งการตรวจ motor power ผู้ปว่ ยตอ้ งรูส้ ึกตวั ดี
- ประเมนิ แขน ขา ท้งั 2 ขา้ ง

แนวทางการพยาบาลผ้ปู ่วยผ่าตัดเนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่ัวไป

สถาบันประสาทวทิ ยา ปรับปรุงครัง้ ท่ี 1 39

ภาคผนวกที่ 2


แบบประเมนิ กิจวัตรประจำวัน (The Barthel index of Activities of Daily Living)


ชื่อผู้ปว่ ย.................................................... HN......................... AN......................... WARD.........................

กิจกรรม – คะแนน
วัน เดอื น ปี/เวลา



1. Feeding : 0 = Unable






5 = Need help cutting, Spreading butter, etc.



10 = Independent if food provided





2. Transfers : 0 = Completely bed ridden, Use of chair not possible


5 = Able to sit , but need major help (1–2 people) to





transfer
10 = Minor help (verbal or physical) to transfer
15 = Independent, including locking wheelchair and lifting

footrests

3. Grooming : 0 = Need help with personal care





5 = Washes face, combs hair, brushes teeth






4. Toilet Use : 0 = Dependent





5 = Need help, but can do something alone





10 = Independent (On and off, wiping, dressing

5. Bathing : 0 = Need help
5 = Independent (or in shower)

6. Mobility : 0 = Sit on wheelchair, but cannot propel it
5 = Independent in wheelchair, including comers etc.

for 50 yards.
10 = Walk with help of one person (Verbal or physical)

for 50 yards.
15 = Independent, but may use any aid

7. Stairs : 0 = Unable





5 = Need help (Verbal, physical)





10 = Independent up and down, but may use any aid

8. Dressing : 0 = Dependent
5 = Need help , but can do about half unaided
10 = Independent including buttons, zippers and laces

แนวทางการพยาบาลผูป้ ว่ ยผา่ ตดั เน้อื งอกสมองสำหรบั พยาบาลทว่ั ไป

40 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1

กจิ กรรม – คะแนน วนั เดือน ปี/เวลา














9. Bowels 0 = Incontinent





5 = Occasional accident (1 x/week), or needs help with


enema or suppository
10 = Continent, able to use enema or suppository if
need

10. Bladder : 0 = Incontinent, or catheterized and unable to manage





5 = Occasional accident (Maximum 1/24 hr)
10 = Continent (>7 days), or able to manage collecting
device if used

คะแนนรวม






Total (0–00); Interpretation of Scores
0–20 = Very severely disabled
25–45 = Severely disabled
50–70 = Moderately disabled
75–95 = Mildly disabled
100 Physically independent, but not necessarily normal or socially independent

ดัชนีบารเ์ ธลเอดีแอล (Barthal ADL Index)
1. Feeding (รบั ประทานอาหารเมือ่ เตรียมสำรับไว้เรยี บร้อยตอ่ หน้า)
0 = ไม่สามารถตักอาหารเขา้ ปากได้ ต้องมคี นป้อนให้ หรือรบั อาหารทางสายยาง
5 = ตักอาหารเองได้ แตต่ อ้ งมีคนช่วย เช่น ชว่ ยใชช้ อ้ นตักเตรยี มไวใ้ ห้ หรอื ตัดเปน็ ช้นิ เลก็ ๆ ไวล้ ว่ งหน้า
10 = ตักอาหารและช่วยตวั เองได้เป็นปกติ เมือ่ เตรยี มอาหารวางไว้ให้
2. Transfers (ลกุ จากทน่ี อน หรอื จากเตียงไปยังเก้าอ้)ี
0 = ไมส่ ามารถนัง่ ได้ (น่ังแลว้ ลม้ เสมอ) หรือตอ้ งใชค้ น 2 คน ชว่ ยกนั ยกขน้ึ
5 = ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื อยา่ งมากจงึ จะนงั่ ได้ เชน่ ตอ้ งยกใชค้ นทแ่ี ขง็ แรงหรอื มที กั ษะ 1 คน หรอื ใชค้ นทว่ั ไป
2 คน พยงุ หรือดันขนึ้ จึงน่ังอยู่ได้
10 = ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื บา้ งเชน่ บอกใหท้ ำตามหรอื ชว่ ยพยงุ เลก็ นอ้ ยหรอื ตอ้ งมคี นดแู ลเพอ่ื วามปลอดภยั
15 = ทำไดเ้ อง
3. Grooming (ลา้ งหนา้ หวีผม แปรงฟนั โกนหนวดระยะเวลา 24–48 ชว่ั โมงทผี่ า่ นมา)
0 = ต้องการความช่วยเหลือ
5 = ทำได้เอง (รวมทั้งทีท่ ำไดเ้ องถ้าเตรียมอปุ กรณไ์ ว้ให้)

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผา่ ตัดเนอื้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรับปรุงครั้งที่ 1 41

4. Toilet Use (ใชห้ อ้ งสุขา)
0 = ต้องมีคนชว่ ยหรือทำให้
5 = ทำเองไดบ้ า้ ง (อยา่ งนอ้ ยทำความสะอาดตวั เองไดห้ ลงั จากเสรจ็ ธรุ ะ) แตต่ อ้ งการความชว่ ยเหลอื ในบางสง่ิ
10 = ชว่ ยตัวเองได้ดี (ขึ้นนัง่ และลงจากโถสว้ มไดเ้ อง, ทำความสะอาดไดเ้ รยี บรอ้ ยหลงั จากเสรจ็ ธรุ ะ, ถอดใส่
เสอื้ ผา้ ได้เรยี บร้อย)
5. Bathing (การอาบน้ำ เช็ดตัว)
0 = ตอ้ งมีคนช่วยหรอื ทำให้
5 = อาบนำ้ ไดเ้ อง
6. Mobility (การเคล่อื นท่ภี ายในหอ้ งหรือในบา้ น)
0 = เคล่อื นทีไ่ ปไหนไมไ่ ด้
5 = ตอ้ งใช้รถเขน็ ช่วยตวั เองใหเ้ คล่ือนที่ได้เอง (ไม่ต้องมคี นเขน็ ให)้ และจะตอ้ งเขา้ มมุ หอ้ งหรอื ประตไู ด้
10 = เดนิ หรอื เคลอ่ื นทโ่ี ดยมคี นชว่ ย เชน่ พยงุ หรอื บอกใหท้ ำตามหรอื ตอ้ งใหค้ วามสนใจดแู ลเพอ่ื ความปลอดภยั
15 = เดนิ หรือเคลื่อนที่ไดเ้ อง อาจใช้ไมเ้ ทา้ หรือเครอ่ื งพยุงเดนิ
7. Stairs (การขน้ึ ลงบนั ได 1 ขนั้ )
0 = ไมส่ ามารถทำได้
5 = ตอ้ งการคนชว่ ยเหลือ
10 = ข้ึนลงได้เอง (ถ้าต้องใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยเดิน เชน่ walker จะตอ้ งเอาขน้ึ ลงได้ด้วย)
8. Dressing (การสวมเส้อื ผา้ )
0 = ตอ้ งมคี นสวมใส่ให้ ชว่ ยตวั เองแทบไม่ได้หรือน้อย
5 = ชว่ ยตวั เองไดร้ าวร้อยละ 50 ท่ีเหลอื ตอ้ งมีคนชว่ ย
10 = ช่วยตวั เองได้ดี (รวมทงั้ การติดกระดมุ รูดซปิ หรือใสเ่ สอ้ื ผา้ ท่ดี ดั แปลงให้เหมาะสมก็ได)้
9. Bowels (การกลัน้ อุจจาระในระยะ 1 สปั ดาหท์ ีผ่ า่ นมา)
0 = กลน้ั ไม่ได้หรือตอ้ งการการสวนอุจจาระอยู่เสมอ
5 = กลน้ั ไม่ได้เป็นบางครั้ง (เป็นนอ้ ยกวา่ 1 คร้งั ตอ่ สัปดาห์)
10 = กลั้นไดเ้ ปน็ ปกติ
10. Bladder (การกล้นั ปัสสาวะในระยะ 1 สปั ดาห์ทีผ่ ่านมา)
0 = กลนั้ ไม่ได้หรอื ใสส่ ายสวนปสั สาวะ แตไ่ มส่ ามารถดแู ลตวั เองได้
5 = กลน้ั ไม่ได้เป็นบางครง้ั (เป็นน้อยกว่าวนั ละ 1 คร้งั )
10 = กลน้ั ได้เป็นปกติ

แหลง่ ทม่ี า สถาบนั ประสาทวทิ ยา

แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตดั เน้ืองอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

42 สถาบันประสาทวทิ ยา ปรับปรงุ ครั้งท่ี 1

ภาคผนวกที่ 3


อาการและอาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง

(Increased Intracranial Pressure)


1. ปวดศีรษะ สาเหตุมาจากมีการดึงรั้งของผนังหลอดเลือดดำ เยื่อหุ้มสมองถูกดึงร้ังและมีการดึงร้ังของ
หลอดเลอื ดแดงบรเิ วณฐานสมอง หากไม่ได้รับการแก้ไขผู้ปว่ ยจะปวดศีรษะมากขน้ึ เรอ่ื ยๆ
2. อาเจยี น อาจจะมีอาเจียนพุ่ง (Projectile vomiting) โดยมหี รอื ไม่มอี าการคลน่ื ไส้นำมาก่อน
3. ขัว้ ประสาทตาบวม (Papilledema) ซ่ึงการตรวจ Optic disc ตอ้ งใช้ Ophthalmoscope ส่องดู หากขว้ั
ประสาทตาบวมจะเหน็ ขอบขว้ั ประสาทตาไมช่ ดั เจน ถา้ ผปู้ ว่ ยมขี ว้ั ประสาทตาบวม แสดงวา่ มภี าวะความดนั ในกะโหลก
ศีรษะสงู ทุกราย
4. ประเมนิ ซำ้ โดยใชแ้ บบประเมนิ Glasgow coma scale ถา้ คะแนนประเมนิ ตำ่ กวา่ เดมิ 1-2 คะแนน ใหร้ ายงาน
แพทยท์ ันที
5. สัญญาณชีพผิดปกติ สัญญาณชีพเป็นอาการแสดงที่สำคัญอย่างหนึ่งในการประเมินผู้ป่วยท่ีมีปัญหาทาง
ระบบประสาท โดยประเมินควบคู่ไปกับระดับความรู้สึกตัวและส่วนท่ีมีพยาธิสภาพของสมอง ผู้ป่วยที่มีความดันใน
กะโหลกศรี ษะสูง จะมอี าการเปลี่ยนแปลงของสญั ญาณชพี แบ่งออกเปน็ 2 ระยะ คือ
5.1 ระยะที่ร่างกายชดเชยได้ (compensate) เป็นระยะท่ีพบผู้ป่วยมีสัญญาณเร่ิมต้นของความดันใน
กะโหลกศีรษะสงู (Early signs of increased intracranial pressure) โดย systolic blood pressure จะสงู ขนึ้
และ diastolic blood pressure จะต่ำลงเล็กนอ้ ยไมไ่ ดส้ ดั ส่วนกับ systolic blood pressure ทเี่ พมิ่ ข้นึ แต่ อตั รา
การหายใจเรมิ่ เปลย่ี นแปลงและไมส่ มำ่ เสมอ หากไมร่ บี แกไ้ ขตงั้ แตร่ ะยะทร่ี า่ งกายชดเชยได้ อาการทางสมองจะเลวลง
จนเขา้ สู่ระยะท่ีร่างกายชดเชยไม่ได้
5.2 ระยะที่ร่างกายชดเชยไม่ได้ (decompensate) ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีความดันในกระโหลกศีรษะสูง
ในชว่ งตอนปลาย (Late signs of increased intracranial pressure) โดยสัญญาณชพี จะเปลีย่ นแปลงดงั น้ี ความดนั
ชพี จรกวา้ ง (widened pulse pressure) มคี า่ > 60 mmHg ความดนั เลอื ดขณะหวั ใจบบี ตวั สงู (high systolic blood
pressure) และหัวใจเตน้ ชา้ (bradycardia) หรอื เรียกว่า Cushing’s triad และสุดทา้ ยมีการเปลีย่ นแปลงรปู แบบ
การหายใจ การหายใจจะเรว็ ขน้ึ บางรายอาจจะหยดุ หายใจ อณุ หภมู ริ า่ งกายอาจสงู ขน้ึ ในระยะนแี้ มจ้ ะไดร้ บั การแกไ้ ข
ผปู้ ว่ ยก็ไม่สามารถฟน้ื คนื สติได้ (vegetative state) หรอื อาจเสยี ชีวิตได้
ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ลักษณะการหายใจจะขึ้นกับตำแหน่งของรอยโรคในสมอง
ซง่ึ สามารถบอกความผดิ ปกตใิ นสมองได3้ 8 ได้แก่
8 Cheyne Strokes respiration ลักษณะการหายใจมีรูปแบบคงที่ ทั้งอัตราและความลึก เริ่มแรก
ผปู้ ว่ ยจะหายใจช้าและตื้น ทำให้ CO2 คงั่ ไปกระตนุ้ การหายใจท่ี medulla oblongata ทำใหห้ ายใจเรว็ ขน้ึ ลกึ ข้ึน
เพื่อระบาย CO2 ออกมา ระดับของ CO2 ลดต่ำกว่าระดับทจ่ี ะกระตนุ้ หายใจ ผูป้ ่วยจะหายใจช้าลงและต้ืนข้ึนอกี จน

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี 1 43

หยุดหายใจ จนทำให้มี CO2 คั่งอีก จงึ ค่อยๆ เรม่ิ หายใจกลบั เป็นวงจรอยา่ งเดิมอีก พบในผปู้ ว่ ยท่ีมีความผิดปกติอยู่ใน
สมองใหญ่ทงั้ สองซกี หรือที่ Diencephalon
8 Central neurogenic hyperventilation (CNH) ลักษณะการหายใจเร็วลึก ค่อนข้างสม่ำเสมอ
เป็นเวลานานๆ จนมีผลให้ค่าความดัน CO2 ต่ำ ร่วมไปกับค่า pH และออกซิเจนเพิ่มข้ึน ท้ังน้ีเน่ืองมาจากมีการ
รบกวนการทำงานในระดับ midbrain และ upper pons
8 Apneustic breathing การหายใจเข้าเป็นเวลานานกว่าปกติ แล้วจึงหายใจออกและหยุดหายใจนิ่ง
อยแู่ ลว้ เร่มิ หายใจเขา้ ใหม่ แสดงถงึ มีการรบกวนบริเวณ ศนู ย์การหายใจระดับ pons
8 Cluster breathing ลักษณะการหายใจจะเปน็ กลุม่ ๆ และมชี ว่ งของการหยุดหายใจระหวา่ งกลุ่มจะ
ส้ันยาวไม่เท่ากนั พบในผู้ป่วยทมี่ ีพยาธิสภาพท่ี lower pons และ upper medulla
8 Ataxic breathing การหายใจจะไม่เทา่ กันโดยตลอด คือ มกี ารหายใจตน้ื ลึก แรง คอ่ ย ไมเ่ ท่ากนั
โดยตลอด เนอื่ งจากบริเวณก้านสมองสว่ น medulla ถกู รบกวนการทำงานทัง้ หมด
อาการและอาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูงท่ีเพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการเกิด
ภาวะสมองบวม และการเล่ือนต่ำของสมอง (brain herniation) โดยผู้ป่วยบางรายอาจมีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่
หรอื อยใู่ นตำแหนง่ ทส่ี ำคญั และภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ไมไ่ ดร้ บั การแกไ้ ขทนั ทว่ งที ผปู้ ว่ ยจะซมึ ลง หมดสติ
แขนขาเกรง็ และเสียชีวิตในท่สี ดุ ทีมสุขภาพควรเฝา้ ระวงั อาการแสดงทางคลนิ ิกของภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะ
สูงอย่างใกล้ชิด เพื่อทราบปัญหาอย่างรวดเร็ว เพราะเป็นอันตราย เร่ิมรักษาเร็วเท่าไร สามารถลดอัตราความพิการ
และอัตราการตายได้เร็วเท่านน้ั 39

แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยผา่ ตัดเนือ้ งอกสมองสำหรับพยาบาลทวั่ ไป

44 สถาบันประสาทวทิ ยา ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี 1

ภาคผนวกที่ 4


การพยาบาลผ้ปู ว่ ยที่ใสท่ ่อระบาย


การพยาบาลผู้ป่วยใส่ท่อระบายท่ศี รี ษะชนิด vaccum drain(40)
vaccum drain เปน็ drain ที่ใช้ระบบสญู ญากาศ มีความดนั ลบ
1. ประเมนิ ลกั ษณะแผลผา่ ตดั ถ้ามอี าการผดิ ปกตเิ ช่น แผลบวม แดง รอ้ น ใหร้ ายงานแพทย์
2. ประเมินลกั ษณะของ discharge ทไ่ี หลออกจากแผล ดจู ำนวน สี รวมถงึ บนั ทึกของเหลวที่ออกมา
3. ดูแลสายทอ่ ระบายไมใ่ ห้ดึงร้ัง หกั พับ งอ ระวังบริเวณข้อตอ่ ไมใ่ หเ้ ลอื่ นหลุด
4. การต้งั ขวดระบายใหต้ ัง้ ตำ่ กว่าระดับแผลผา่ ตดั
5. เมื่อขวด drain เตม็ ให้เปลย่ี นขวดโดยยึดหลกั sterile technique
6. ดแู ลความสะอาดบรเิ วณแผลทม่ี สี าย drain ถา้ มี discharge ซมึ ใหเ้ ปลย่ี นผา้ กอ๊ สปดิ แผลและ dressing แผล
การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทีม่ สี ายระบายน้ำไขสันหลังออกจากโพรงสมอง (External ventricular drainage nursing
care)
การใส่สายระบายนำ้ ไขสนั หลงั เขา้ ในโพรงสมอง
การระบายนำ้ ไขสนั หลงั ออกจากโพรงสมอง จะทำในหอ้ งผา่ ตดั โดยเจาะรเู ปดิ กะโหลกศรี ษะ (Burr hole) แลว้ ใส่
Ventricular catheter ทมี่ ลี กั ษณะออ่ นนมิ่ เขา้ ไปในโพรงสมอง แลว้ นำชดุ สายระบายนำ้ ไขสนั หลงั (External ventricular
drainage system หรอื ชดุ EVD) มาต่อเข้ากับ Ventricular catheter จากน้นั จึงเยบ็ ปดิ แผล
แนวปฏิบตั กิ ารพยาบาลผ้ปู ่วยทีม่ ีสายระบายนำ้ ไขสนั หลังออกจากโพรงสมอง(41, 42)
1. จัดทา่ นอนศรี ษะสูง 30 องศา หรอื ตามแผนการรกั ษา
2. การกำหนดตำแหน่งการวาง EVD ให้ถูกต้อง โดย
2.1 การกำหนดตำแหน่งศูนยอ์ า้ งองิ “0” หรือ Zero point ให้ตรงกับกงึ่ กลางรหู ู (External auditory
canal) ในท่านอนหงาย
2.2 การต้ังระดับความดันตามท่ีแพทย์กำหนด โดยวัดจากก่ึงกลางรูหูวัดระยะทางหน่วยเป็นเซนติเมตร
ขึ้นไปในแนวดิง่ จนถงึ จดุ หยดของสายระบายนำ้ ไขสนั หลัง ถอื เปน็ ความดนั สูงสดุ ขณะนน้ั และติดป้ายหวั เตยี งว่าเป็น
Ventriculostomy ตัง้ ระดบั ความดัน ก่เี ซนติเมตร
3. สงั เกตระดับนำ้ ไขสันหลังในสาย EVD มกี ารเคลอื่ นไหวสัมพนั ธ์กบั การหายใจหรือไม่ ถ้าระดับนำ้ ไขสันหลัง
ในสายหยุดนิ่ง ไม่เคล่ือนข้ึนลง ให้ตรวจสอบว่าสายระบายน้ำไขสันหลัง มีการหักพับงอหรือไม่ ตัว Clamp อยู่ใน
ลกั ษณะปดิ หรอื ไม ่ หรอื ตามบรเิ วณขอ้ ตอ่ ตา่ งๆ สายระบาย นำ้ ไขสนั หลงั มเี ศษชนิ้ เนอื้ กอ้ นเลอื ดอดุ ตนั หรอื ไม่ ถา้ พบวา่
EVD อุดตัน รีบรายงานแพทยด์ ว่ น

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผา่ ตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

สถาบันประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี 1 45

4. Clamp EVD เมอ่ื มกี ารเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ย หรอื ปรบั ระดบั เตยี งขน้ึ ลง และหา้ ม Clamp EVD นานเกนิ 30 นาที
และคลาย Clamp ทนั ทีเมอ่ื ผูป้ ่วยกลบั มาทเ่ี ตียง ตรวจสอบระบบชดุ EVD ว่าตั้งถกู ตำแหน่งและไมถ่ กู Clamp ไว้
5. ตรวจสอบชุด EVD ใหเ้ ปน็ ระบบปิด
6. ถ้าข้อต่อไม่สนิทแต่ไม่หลุดออกจากกัน ให้ทำความสะอาดบริเวณข้อต่อด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเบทาดีน นาน
3 นาที แลว้ ตอ่ ข้อต่อใหแ้ นบสนิทดงั เดิม
7. Clamp สายระบายน้ำไขสันหลังทันทีที่มีการหลุดระหว่าง Ventricular catheter กับสายต่อระบาย
น้ำไขสันหลัง รีบรายงานแพทย์ทราบทันทีให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย จนกระทั่งได้รับการต่อและเปล่ียนชุด EVD
ด้วยเทคนิคปลอดเช้ือเรียบร้อยแลว้
8. Clamp สายระบายน้ำไขสันหลังทนั ทที ี่เดก็ รอ้ งไห้ และคลาย clamp ทนั ทีภายหลงั เด็กหยดุ รอ้ งไห้
9. กรณที ใี่ หย้ าปฏชิ วี นะผ่านทางสายระบายน้ำไขสันหลัง ตอ้ ง Clamp EVD นานประมาณ 60 นาที
10. บนั ทึกปรมิ าณน้ำไขสนั หลงั ท่ีออกทกุ ชวั่ โมง หรอื อย่างน้อยทกุ 8 ชวั่ โมง ถา้ ไมม่ ีการเพ่ิมของนำ้ ไขสนั หลงั
หรือมีการระบายนำ้ ไขสันหลงั ออกเกิน 30 มิลลลิ ติ รตอ่ ชั่วโมง หรอื ตามท่ีแพทยก์ ำหนด รายงานแพทย์ทราบ
11. บนั ทกึ และสังเกตลกั ษณะสี ความขนุ่ ใส และความเข้มของนำ้ ไขสนั หลงั ทีอ่ อกมาทุกเวร
12. วดั สญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาท ทกุ 1 ชั่วโมง รายงานแพทยท์ ราบทันทีท่ีพบความผิดปกติ
13. ประเมินอาการและอาการแสดงท่ีบ่งบอกว่ามีการระบายน้ำไขสันหลังมากหรือน้อยเกินไป ถ้าพบอาการ
ดงั กล่าว รายงานแพทยท์ ราบทันที
13.1 อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน้ำไขสันหลังมากเกินไป ได้แก่ เหง่ือออก ตัวเย็น
ง่วงหลบั หัวใจเตน้ เร็ว ปวดศีรษะ และอาเจียน
13.2 อาการและอาการแสดงท่ีบง่ บอกวา่ มกี ารระบายน้ำไขสันหลงั น้อยเกินไป ได้แก่ ปวดศรี ษะ คล่ืนไส้
อาเจยี นอย่างรุนแรง ตาพร่ามัว ความร้สู ึกตัวเปลีย่ นแปลง
14. ประเมนิ สภาพแผลและบรเิ วณโดยรอบสาย ventricular catheter ถา้ มรี อยเปยี กชนื้ ทผี่ า้ ปดิ แผล แสดงวา่
มีนำ้ ไขสนั หลงั รั่วซึมออกมาต้องรบี รายงานแพทย์
15. เปลย่ี นผา้ ปดิ แผลทีห่ ลดุ ดว้ ยเทคนคิ ปลอดเชื้อ กรณีที่แผลบวมแดงตอ้ งรายงานแพทยท์ ราบ
16. ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการเก็บตัวอย่างน้ำไขสันหลัง เพ่ือส่งตรวจโดยทำความสะอาดบริเวณสายยาง
ดว้ ยน้ำยาฆา่ เชอื้ เบทาดีน ก่อนดูดนำ้ ไขสันหลังส่งตรวจ
17. ระบายนำ้ ไขสันหลงั ออก หรอื เปลี่ยนถงุ รองรับนำ้ ไขสนั หลังใหม่ เมอ่ื มปี รมิ าณนำ้ ไขสนั หลัง ¾ ถุง
18. หลังถอดสายระบายน้ำไขสันหลัง ต้องสังเกตอาการทางระบบประสาทและสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดทุก
1 ช่ัวโมง จนกระท่ังอาการปกติ ถ้าผู้ป่วยมีอาการแย่ลง หรือมีการรั่วซึมของน้ำไขสันหลัง ต้องรายงานแพทย์ทราบ
ทันที

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผ่าตัดเน้อื งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่วั ไป

46 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี 1

ภาพที่ 2 แสดงตำแหน่งของการระบายนำ้ ไขสันหลัง

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผา่ ตัดเนือ้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลทวั่ ไป

สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรงุ คร้งั ที่ 1 47

ภาพที่ 3 แสดงขั้นตอนการเกบ็ สิง่ สง่ ตรวจ CSF Routine / Exam
ข้นั ตอนการเก็บส่ิงส่งตรวจ
1. เตรยี มผ้ปู ว่ ย


2. เตรียมอปุ กรณ์



แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

48 สถาบันประสาทวิทยา ปรับปรงุ คร้งั ที่ 1

3. ทำความสะอาด ขอ้ ต่อ T-way แล้วใช้ syringe ดดู CSF

4. ทำความสะอาดข้อตอ่ T-way แล้วปิดจกุ ใหเ้ รยี บรอ้ ย


5. ใช้ผ้า qauze พนั รอบขอ้ ตอ่ T-way แล้วปิดดว้ ยพลาสเตอร์


การถอดสายระบายนำ้ ไขสนั หลงั
➲ ภายหลังถอด EVD จะตอ้ งสงั เกตอาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิดทกุ 1 ชั่วโมง จนครบ 4 ชวั่ โมง
หรอื จนกระทั่งผู้ป่วยอาการปกติ
➲ ถ้าผู้ป่วยมีอาการแย่ลง หรือมีการร่ัวซึมของน้ำไขสันหลัง จะต้องรายงานประสาทศัลยแพทย์ทราบเพื่อ
แกไ้ ขทันที

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตดั เนอื้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลทว่ั ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรุงครงั้ ที่ 1 49

ภาคผนวกท่ี 5


การเตรียมผู้ปว่ ยและการดำเนินการระหว่างการเคล่ือนย้ายผปู้ ่วย

ทง้ั ในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล


1. ประเมินอาการผ้ปู ่วยก่อนการเคลื่อนย้าย จดั ให้พยาบาล 1-2 คน ดูแลผปู้ ว่ ยขณะเคลอ่ื นยา้ ย
2. ดูแลผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยออกซิเจน ให้ได้รับออกซิเจนตลอดเวลาในการเคล่ือนย้าย
กรณที ี่ใส่เครือ่ งช่วยหายใจทกุ รายมกี ารเฝ้าระวัง end tidal CO2 (ถ้าทำได)้
3. เฝ้าระวังอาการผดิ ปกติท่เี กิดขึ้นขณะเคลือ่ นยา้ ย กรณผี ู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงผดิ ปกติขณะเคลื่อนยา้ ย
เชน่ อาการชัก ใหร้ บี จัดการแกไ้ ขโดยเรว็ ท่สี ุดตามสาเหตขุ องปญั หาท่ีพบ หากผปู้ ่วยตอ้ งไดร้ ับการชว่ ยฟ้ืนคนื ชพี ใหร้ บี
นำผปู้ ่วยเขา้ ยงั หอผูป้ ว่ ยท่ใี กล้ทส่ี ดุ หรอื โรงพยาบาลท่ีใกล้ท่สี ดุ
4. ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ควรเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงท่ีเกี่ยวกับภาวะดังกล่าว
อย่างตอ่ เนื่อง และเพมิ่ ความระมดั ระวังใหผ้ ู้ปว่ ยได้รบั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ
5. วางอุปกรณ์การเฝ้าระวังในตำแหน่งที่ผู้เคล่ือนย้ายผู้ป่วยมองเห็นสะดวก หลีกเลี่ยงการวางอุปกรณ์หนักๆ
บนตัวของผู้ป่วยเพราะอาจทำให้เกิดการบาดเจบ็ ตอ่ ผปู้ ว่ ยและเกดิ ความไม่สุขสบายได้
6. ระมัดระวังการเลื่อนหลุดของสายต่อต่างๆ เช่น สาย ECG การเลื่อนหลุดของสายให้สารน้ำทาง
หลอดเลือดดำหรอื ยาท่ชี ว่ ยการทำงานของหลอดเลอื ด และสายต่อเคร่อื งช่วยหายใจเล่อื นหลดุ อาจทำใหก้ ารอ่านคา่
ของเคร่ืองเฝ้าระวังล้มเหลว
7. บันทึกอาการและอาการเปลี่ยนแปลงของผปู้ ว่ ยขณะเคลอ่ื นย้าย ปัญหาท่พี บ การแกไ้ ข และผลการแก้ไข
ในแบบบนั ทึกทางการพยาบาลสำหรับการเคล่อื นยา้ ยผ้ปู ่วย
หมายเหตุ : ควรใหค้ วามสนใจในตัวผปู้ ่วยสำคญั กวา่ การใหค้ วามสนใจในเคร่ืองมือเฝ้าระวงั ต่างๆ

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

50 สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี 1

ภาคผนวกที่ 6


ความรู้ท่วั ไปเกีย่ วกับเน้อื งอกสมอง


กายวิภาคของสมอง
สมองมหี น้าที่ควบคมุ และสง่ั การ การเคลื่อนไหว พฤตกิ รรม และรกั ษาสมดุลภายในร่างกาย (homeostasis)
เช่น การเต้นของหวั ใจ ความดนั โลหิต สมดุลของเหลวในร่างกาย และอณุ หภูมิ เปน็ ตน้ นอกจากน้ียังมหี น้าท่ีเก่ยี วกับ
เชาวน์ปญั ญา (cognition) อารมณ์ ความจำ การเรยี นรู้ และความสามารถอ่ืนๆ ทีเ่ กยี่ วกับการเรียนรู้
สมองเปน็ สว่ นประกอบของระบบประสาทสว่ นกลาง อยภู่ ายในกะโหลกศรี ษะ ซง่ึ มสี ว่ นประกอบทส่ี ำคญั 3 อยา่ ง
ไดแ้ ก่ เนอื้ สมอง เลอื ด นำ้ ไขสนั หลงั ชอ่ งในกะโหลกตดิ ตอ่ กบั ชอ่ งไขสนั หลงั ผา่ นรทู ฐ่ี านกะโหลก ภายในกะโหลกศรี ษะ
มีเยอ่ื ห้มุ ดรู า (dura matter) แบง่ สมองออกเปน็ สว่ นตา่ งๆ ดังน้ี (ภาพท่ี 1)
1) Tentorial cerebelli เปน็ เยอื่ หมุ้ ดรู าทแ่ี บง่ ระหวา่ ง
สมองใหญ่ (cerebrum) และสมองน้อย (cerebellum)
ออกจากกนั โดยสว่ นทอ่ี ยเู่ หนอื Tentorial cerebelli เรยี กวา่
Supratentorium ซง่ึ หมายถงึ สมองใหญ่ และสว่ นทอี่ ยใู่ ตต้ อ่
Tentorial cerebelli เรยี กว่า Infratentorium ซ่ึงหมายถึง
สมองนอ้ ยและอวยั วะทอ่ี ยตู่ ดิ กบั สมองนอ้ ย ไดแ้ ก่ กา้ นสมอง
ส่วนกลาง (pons) และประสาทสมองบางส่วน
2) Falx เป็นเย่ือหุ้มดูราท่ีแบ่งสมองซีกขวาและซ้าย
ออกจากกัน ถ้าแบง่ ระหว่างสมองใหญ่ (cerebrum) เรียกวา่ ภาพท่ี 1 แสดงตำแหน่งของ tentorium ที่แบ่ง
Falx cerebri และถ้าแบ่งระหว่างสมองน้อยเรียกว่า Falx สมองใหญแ่ ละสมองนอ้ ยออกจากกัน

cerebelli (ท่มี า http://en.wikipedia.org/wiki/Tentorium_cerebelli)

ส่วนประกอบทสี่ ำคัญของสมอง(43) แบง่ ได้ดงั น้ี
1. สมองใหญ่ (Cerebrum) มีขนาดใหญ่ที่สุด มีรอยหยักเป็นจำนวนมาก ทำหน้าท่ีเก่ียวกับการเรียนรู้
ความสามารถต่างๆ เปน็ ศูนย์การทำงานของกล้ามเนอ้ื การพดู การมองเห็น การดมกล่ิน การชิมรส แบง่ เป็นสองซีก
คือ สมองซีกซ้ายและสมองซีกขวา โดยสมองซีกซ้ายจะทำหน้าที่เด่นเกี่ยวกับการใช้ภาษาพูด การวิเคราะห์ การจัด
ลำดับก่อนหลัง และความสามารถด้านการคำนวณ ส่วนสมองซีกขวาจะเด่นเก่ียวกับภาษาท่าทาง ความสนุกสนาน
ทางดนตรี เรื่องของภาพ การสงั เคราะห์ และการคิดส่งิ ใหม่ๆ แปลกๆ สมองใหญ่แบง่ ออกได้เป็น 4 กลีบ และมีหน้าที่
เฉพาะเจาะจงในการควบคุมการทำงานสว่ นตา่ งๆ ของรา่ งกาย ดังตารางท่ี 3

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผา่ ตัดเนือ้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่วั ไป

สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรับปรุงครงั้ ที่ 1 51

ตารางที่ 3 แสดงกลบี ต่างๆ และการทำหน้าท่ขี องสมองใหญ่

กลบี หน้าที่
ด้านหน้า ควบคุมการเคล่ือนไหวของกล้ามเนื้อลาย ทำงานเกี่ยวกับความคิดท่ีค่อนข้างสูง เช่น
(frontal lobe) การมสี มาธิ การวางแผน การแกป้ ญั หาทซ่ี ับซอ้ น การตัดสินใจ
ดา้ นข้างกระหมอ่ ม ควบคุมเกี่ยวกับการรับความรู้สึกด้านอุณหภูมิ สัมผัส รับรู้รส ความเจ็บปวด การพูด
(parietal lobe) การใช้ถอ้ ยคำ
ดา้ นขมบั รบั ความรสู้ กึ เกย่ี วกบั การไดย้ นิ การไดก้ ลน่ิ และมเี ซลลป์ ระสาทประสานงานทใี่ ชใ้ นการ
(temporal lobe) แปลประสบการณเ์ กี่ยวกับความรสู้ ึก
ด้านทา้ ยทอย รับความร้สู กึ เกี่ยวกับ การมองเหน็ รวมภาพที่เหน็ เขา้ กับประสบการณ์ด้านความรู้สกึ
(occipital lobe)

2. สมองน้อย (Cerebellum) ตั้งอยู่ด้านหลังของ Pons และก้านสมองมีหน้าท่ีควบคุมความตึงตัวของ
กลา้ มเน้ือ ความสมดุลของรา่ งกาย (การทรงตวั ) และการทำงานประสานกันของอวยั วะตา่ งๆ ในร่างกาย
3. ก้านสมอง (Brain stem) ประกอบดว้ ย
3.1 Midbrain เป็นสมองท่ีต่อจากสมองส่วนหน้า เป็นสถานีรับส่งประสาทระหว่างสมองส่วนหน้ากับ
ส่วนท้าย และส่วนหนา้ กับนัยน์ตาทำหนา้ ทชี่ ่วยใหส้ ่วนของ Pons และ Diencephalon เชื่อมตดิ กับเย่อื สมองใหญ่
ควบคมุ การเคลอื่ นไหวของลูกตาและมา่ นตา
3.2. Pons ประกอบด้วยเส้นประสาทและสารสีเทา มหี น้าท่เี ช่อื ม 2 ซีก ของสมองใหญ่ใหต้ ดิ กัน และเชอื่ ม
กา้ นสมองกับสมองใหญ่
3.3 Medulla มีลักษณะรูปพีระมิด เป็นท่ีตั้งต้นของเส้นประสาทท่ีแยกจากสมอง มีศูนย์ต่างๆ ตั้งอยู่
ได้แก่ ศูนย์ควบคุมการหายใจ การเต้นหัวใจ การหดขยายของหลอดโลหิต ควบคุมการจาม การไอ การอาเจียน
การขบั น้ำยอ่ ย

ภาพที่ 5 แสดงกลีบตา่ งๆ ของสมองและการทำหน้าท่ี (ที่มา: Your brain etc, May 22, 2001)

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

52 สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1

ส่วนประกอบของเนื้อเยอ่ื ประสาทและเซลลส์ มอง
เนื้อเย่ือประสาทประกอบด้วยเซลล์ที่สำคัญ 2 ชนิด ได้แก่ เซลล์ประสาท (neurons) และเซลล์ค้ำจุน
(supporting cells)
1. เซลล์ประสาท (nerve cell or neurons) เปน็ เซลลท์ เ่ี ปน็ ส่วนประกอบหลกั ของเซลลป์ ระสาทประกอบ
ไปดว้ ย ตวั เซลล์ (cell bodies) และใยประสาท (nerve fibers)
1.1 ตัวเซลล์ (cell bodies) มีหน้าที่เก่ียวกับการเจริญเติบโตและการเผาผลาญของเซลล์ประสาท ซึ่ง
เกี่ยวข้องกับการสรา้ งพลงั งานและการสังเคราะห์โปรตีนทเี่ ปน็ สารสอ่ื ประสาท
1.2 ใยประสาท (nerve fiber) ประกอบด้วยใยประสาทที่รับกระแสประสาทเข้าสู่ตัวเซลล์ เรียกว่า
เดนไดรท์ (dendrite) และใยประสาทท่ีทำหน้าท่ีนำกระแสประสาทออกจากเซลล์ประสาทไปสู่เซลล์อื่นๆ เรียกว่า
แอกซอน (axon) เซลล์ประสาทตัวหนึ่งจะมีแขนงของเดนไดรท์ได้หลายแขนง แต่จะมีแอกซอนเพียงหนึ่งแอกซอน
เทา่ นนั้ (ภาพที่ 6)

ภาพที่ 6 แสดงใยประสาทแอกซอนและเดนไดรท์

(ที่มา Yale Medical cell biology: the nerve system(the neuron))

2. เซลลค์ ำ้ จุน (supporting cells) ประกอบด้วย
2.1 เซลลค์ ำ้ จนุ ในระบบประสาทสว่ นกลาง (glia cell) ประกอบดว้ ย astrocytes, oligodendrocytes,
microglia และ ependymal cells ซ่ึงเซลล์แต่ละชนิดจะมีหน้าท่ีแตกต่างกัน (ตารางที่ 4) glia cell เป็นเซลล์
ท่ีทำให้เกิดเนอ้ื งอก (glioma) ที่พบบอ่ ยทีส่ ดุ
2.2 เซลลค์ ำ้ จนุ ในระบบประสาทสว่ นปลาย มี 2 ชนดิ คือ
2.2.1 Satellite cells เป็นเซลล์ขนาดเล็กท่ีเกาะอยู่ท่ีผิวของเซลล์ประสาทในระบบประสาท
ส่วนปลายซง่ึ ทำหน้าท่ชี ว่ ยปรบั สภาพองค์ประกอบทางเคมีภายนอกเซลล์
2.2.2 Schwann cells เป็นเซลลท์ ท่ี ำหน้าที่สร้างเย่อื ห้มุ ไมอลิ ินห่อห้มุ แอกซอนของระบบประสาท
ส่วนปลาย นอกจากนี้ยังทำหน้าท่ีช่วยในการจัดเก็บองค์ประกอบของเซลล์ท่ีเสียแล้วซ่ึงจำเป็นในการเจริญของเซลล์
ประสาทในระบบประสาทสว่ นปลาย

แนวทางการพยาบาลผูป้ ว่ ยผ่าตัดเน้อื งอกสมองสำหรับพยาบาลทัว่ ไป

สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรุงครั้งท่ี 1 53

ตารางที่ 4 แสดงชนดิ และลักษณะท่ีสำคัญของเซลล์ประสาทสว่ นกลาง

ชนิดของเซลล์ ลักษณะและหนา้ ที่
Astrocytes เปน็ เซลล์ทพ่ี บมากทสี่ ุด รูปรา่ งคล้ายดาว (star shape) แทรกอยรู่ ะหว่างเซลลป์ ระสาท
โดยปลายแขนงจะยื่นไปสมั ผสั กบั หลอดเลือดและเซลลป์ ระสาททอ่ี ย่โู ดยรอบ ทำหนา้ ที่
Oligodendrocytes เปน็ blood brain barrier เพอ่ื คดั กรองสารตา่ งๆ กอ่ นเขา้ สเู่ ซลลป์ ระสาท เชน่ ยาปฎชิ วี นะ
และกลโู คส นอกจากนย้ี งั ชว่ ยควบคมุ ปรมิ าณสารเคมตี า่ งๆ และลดปรมิ าณสารสอื่ ประสาท
เชน่ กลูตาเมทไม่ใหม้ ีปริมาณมากเกนิ ไป
เป็นเซลล์ขนาดเล็กทำหน้าท่ีสร้างเยื่อหุ้มไมอิลีน (myelin sheath) ห่อหุ้มแอกซอน
ช่วยใหก้ ารส่งสัญญาณประสาทเปน็ ไปอย่างมีประสทิ ธภิ าพ

Microglia เป็นเซลล์รูปกระสวยขนาดเล็ก เซลล์ชนิดนี้จะทำงานในภาวะท่ีมีการบาดเจ็บหรือการ
อักเสบของเนอื้ สมองเพอ่ื เก็บกนิ เซลล์ทีต่ ายแลว้ (phagocytosis)

Ependymal cell เป็นเซลล์ท่ีอยู่ที่ผนังช่องว่างท่ีบรรจุน้ำหล่อไขสันหลังภายในระบบประสาทส่วนกลาง
เชน่ ช่องภายในโพรงสมอง (ventricles) รปู ร่างของเซลล์ข้ึนอยกู่ บั ตำแหนง่ ที่เซลล์อยู่
ทำหน้าท่ีป้องกันการซึมผา่ นของสารระหวา่ งนำ้ หลอ่ ไขสันหลังและเนื้อเย่อื ประสาท

ทมี่ า: www.STUDYBLUE : Biolecture 4 : Eukacyctic cell Neuvous System

พยาธสิ ภาพของเน้อื งอกสมอง(43)
พยาธสิ ภาพของเนื้องอกสมองสามารถอธิบายได้ 2 แนวทาง คอื การเปลยี่ นแปลงระดบั โมเลกลุ และผลกระทบ
จากเนอ้ื งอก
1. การเปลีย่ นแปลงระดับโมเลกลุ
เน้ืองอกสมองเกิดจากการเปล่ียนแปลงของเซลล์ประสาทซึ่งมีขบวนการที่ซับซ้อนทำให้มีการกลายพันธุ์
ความผิดปกติระดบั โมเลกุลนอ้ี าจเกดิ จากเซลลม์ กี ารหยดุ การเจรญิ เติบโต (tumor suppressor genes) หรือเกดิ จาก
เซลล์มกี ารสร้างมากผิดปกตทิ ำให้เกิดมะเร็ง (proto-oncogenes)
2. ผลกระทบจากเนือ้ งอก
เน้ืองอกจะมีผลกระทบต่อสมองโดยตรง อาการแสดงข้ึนอยู่กับตำแหน่ง ขนาดของก้อนและการเกิดความดัน
ในกะโหลกศีรษะสูง หากเป็นเนื้องอกชนิดที่เจริญเติบโตช้าอาจใช้เวลานานกว่าจะมีอาการของความดันในกะโหลก

แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผา่ ตัดเนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่วั ไป

54 สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ 1

ศรี ษะสงู โดยเนอื้ งอกจะมผี ลตอ่ สมองคอื ทำลายเนอ้ื สมอง กดเบยี ดเนอื้ สมอง กดทบั ประสาทสมอง เกดิ ภาวะสมองบวม
และภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เน่ืองจากเนื้องอกกินพื้นที่ในกะโหลกศีรษะและภาวะน้ำค่ังในโพรงสมอง
จากการอุดก้ันของทางเดินน้ำไขสันหลังหรือมีการสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน (Choroid plexus papilloma)
เกิดการเคลื่อนตัวของสมอง (Brain Herniation) เน้ืองอกสมองอาจกดทับหลอดเลือดทำให้สมองขาดเลือดไปเล้ียง
เกิดอาการผิดปกติทางระบบประสาท หากไม่รักษาจะเสียชีวิตในท่ีสุด นอกจากน้ีเน้ืองอกบางชนิดสร้างฮอร์โมน
มากกว่าปกติ เช่น เน้ืองอกต่อมใต้สมอง ทำให้เกิดอาการแสดงความผิดปกติของฮอร์โมน เช่นร่างกายเจริญเติบโต
ผดิ ปกติ และเนือ้ งอกทผี่ ิวสมองอาจกระตนุ้ ให้เกดิ การชกั เป็นต้น
สาเหตุ
เนื้องอกสมองส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่ก็มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างท่ีทำให้เกิดเน้ืองอกสมอง เช่น
กรรมพันธุ์ การสัมผัสกับรังสี การสัมผัสกับสารเคมีบางชนิด หรือเป็นมะเร็งท่ีอวัยวะอื่นและแพร่กระจายไปสมอง
เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งปอด เป็นต้น นอกจากน้ียังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ท่ีอาจเกิดเน้ืองอกสมองแต่ยังไม่มีการยืนยัน
ท่ชี ดั เจน ซึง่ องคก์ ารอนามัยโลกไดเ้ ตือนใหร้ ะวงั เชน่ คลนื่ รังสจี ากการใชโ้ ทรศัพท์มอื ถือ และการรบั ประทานน้ำตาล
สังเคราะห์ (aspartame) สาเหตุอื่นๆ ท่เี ป็นปัจจัยเสี่ยงตอ่ การเกดิ เนอื้ งอกสมอง เชน่
1. การเจรญิ เตบิ โตผดิ ปกตขิ องเซลลต์ วั ออ่ น (embryonal cell) ของสมอง ซง่ึ ตามปกตจิ ะเจรญิ เปน็ สว่ นตา่ งๆ
ของสมอง แต่มีเซลล์บางชนิดท่ีหลงเหลือค้างอยู่ และกลับเจริญเติบโตผิดปกติกลายเป็นเน้ืองอกในระยะต่อมา การ
เจรญิ เติบโตน้ีจะพบได้ในเดก็ เป็นสว่ นใหญ่
2. ปัจจัยทางพนั ธกุ รรม เน้อื งอกสมองมกี ารถา่ ยทอดทางพันธุกรรมอยู่ 3 ชนดิ ซ่ึงประกอบด้วยความผดิ ปกติ
ทางผิวหนัง ตา ระบบประสาท ได้แก่ 1) Neurofibromatosis หรือโรคท้าวแสนปม 2) Tuberous sclerosis
(Bourneville’s disease) 3) Von-Hippel-Lindass disease
การแบ่งประเภทของเนอ้ื งอกสมอง
เน้อื งอกสมอง สามารถแบ่งได้หลายแบบ เชน่ ตำแหนง่ ที่เกิด ชนิดของเซลลท์ ีผ่ ดิ ปกติหรือถ้าแบง่ ตามลักษณะ
ของเน้ืองอกท่ีเกิดท่เี นื้อสมองหรือกระจายมาจากอวัยวะอ่นื สามารถแบ่งได้ดังนี้
1. เนื้องอกปฐมภูมิ (Primary brain tumor) คือ เน้ืองอกท่ีเกิดมาจากเซลล์ของเน้ือเย่ือสมองเอง พบได้
ประมาณ 50% ของเน้ืองอกสมองทงั้ หมด และพบได้ประมาณ 15-20 รายตอ่ ประชากร 100,000 คน ในแต่ละปี
2. เนื้องอกทุติยภูมิ (Secondary or Metastatic brain tumor) คือ การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง
มาจากอวยั วะอน่ื เช่น มะเร็งปอด และมะเรง็ เตา้ นม เป็นตน้
องค์การอนามัยโลกได้แบง่ เน้อื งอกของระบบประสาทส่วนกลางออกเป็น 7 กลมุ่ ตามเน้ือเยอ่ื ตน้ กำเนดิ ดงั นี้
(Louis et al, 2007)
1. เนอื้ งอกทเ่ี กดิ จากเนอ้ื เยอื่ สมอง(Tumors of neuroepithelial tissue) เชน่ Astocytoma, Glioblastoma
2. เนื้องอกของประสาทสมองและประสาทสันหลัง (Tumors of cranial and paraspinal nerves) เช่น
Acoustic schwannoma, Neurofibroma

แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตัดเน้ืองอกสมองสำหรับพยาบาลทัว่ ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี 1 55

3. เน้ืองอกท่ีเย่อื หมุ้ สมอง (Tumors of the meninges) เช่น Meningioma
4. เนื้องอกท่ีเกิดจากความผิดปกติของเลือด (Tumors of the Haematopoietic system) เช่น
Malignant Lymphoma, Plasmocytoma
5. เนื้องอกของเซลล์สืบพันธ์ุต้นกำเนิด (Germ cell tumors) เช่น Germinoma, Teratoma, Pineal
gland tumor
6. เนอื้ งอกบริเวณกระดกู Sella (Tumors of the sella region) เช่น Craniopharyngioma, Pituitary
tumor
7. เน้ืองอกที่เกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็ง (Metastasis tumors) เช่น การกระจายของมะเร็งปอด
และมะเร็งเตา้ นม เป็นตน้
อาการและอาการแสดงของเนอื้ งอกสมอง
อาการและอาการแสดงของเนื้องอกสมองขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของเน้ืองอก แบ่งเป็นอาการท่ัวไปและ
อาการทีเ่ กิดเฉพาะตำแหนง่ ดงั นี้
อาการทว่ั ไป
1. ปวดศรี ษะ (headache) อาการปวดศรี ษะมกั เป็นอาการเรม่ิ ต้นของเนื้องอกสมอง ประมาณ 1 ใน 3 ของ
ผูป้ ่วยเน้ืองอกสมองจะมีอาการปวดศีรษะ อาการมักเป็นๆ หายๆ ระดบั ความรุนแรงตั้งแต่ปานกลางจนถงึ รุนแรงมาก
ส่วนใหญ่อาการจะเกิดตอนเช้าหลังตื่นนอน เน่ืองจากหลอดเลือดสมองระคายเคือง ถูกกดหรือถูกดึงร้ังจากเน้ืองอก
ไปกด
2. คลื่นไส้ อาเจียน (nausea & vomiting) อาการอาเจียนบ่งช้ีถึงภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือ
มีเนื้องอกบริเวณท้ายทอย (posterior fossa tumor) มักมีอาการในตอนเช้า ไม่สัมพันธ์กับม้ืออาหารและมีอาการ
อาเจียนแบบพุ่ง (projectile) สาเหตุอาจเกิดเน่ืองจากศูนย์ควบคุมการอาเจียนท่ีอยู่บริเวณ medulla ถูกกระตุ้น
โดยตรง สว่ นอาการคลืน่ ไสห้ รือรูส้ กึ ไม่สบายในทอ้ งอาจเกิดรว่ มกับอาการอาเจียน
3. ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ในระยะเริ่มต้นระดับความรู้สึกตัวอาจไม่เปลี่ยนแปลงชัดเจน ต่อมาเมื่อ
เนื้องอกโตขึ้นจะทำให้ระดับความรู้สึกตัวค่อยๆ เปลี่ยน เช่น มีอาการสับสน กระสับกระส่าย ซึมลงและไม่รู้สึกตัว
ในท่สี ุดซงึ่ สมั พันธ์กับอาการความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู
4. ชัก (seizure) อาการชกั พบไดป้ ระมาณ 30 % ของผูป้ ว่ ยเนอ้ื งอกสมอง จะพบอาการชักได้ประมาณ 70%
สำหรบั เนอื้ งอกชนิดเติบโตชา้ และประมาณ 30% ถึง 40% ในกลุ่มทเ่ี ปน็ เนื้องอกชนดิ เตบิ โตเร็ว
อาการเฉพาะตำแหนง่
ผปู้ ่วยเนอื้ งอกสมองอาจมีอาการต่างๆ เฉพาะตำแหน่งของสมองแตล่ ะส่วน ดังตารางท่ี 5

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผา่ ตัดเนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่ัวไป

56 สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1

ตารางที่ 5 แสดงอาการผิดปกตเิ ฉพาะท่ขี องเนื้องอกสมอง

ตำแหนง่ ของเน้ืองอก อาการและอาการแสดง

Frontal lobe มคี วามผดิ ปกตขิ องพฤติกรรม การพดู การเคล่อื นไหว เชาวน์ปัญญา ความจำระยะยาว
และอารมณ์

Temporal lobe มคี วามผิดปกตขิ องการรับกลิ่น การไดย้ ิน

Parietal lobe มคี วามผดิ ปกติของการรบั ความร้สู กึ สัมผสั ความเจ็บปวด การรับรส การใช้ถ้อยคำ

Occipital lobe มคี วามผิดปกติเกย่ี วกับการมองเหน็ การรับภาพ

สมองนอ้ ย (Cerebellar) เดินเซ หยิบของตรงหนา้ หลายคร้ังจึงหยิบได้ถกู มีเสียงดังในหู วิงเวยี น บา้ นหมนุ

กา้ นสมอง (Brain Stem) อาเจียน กลืนลำบาก หนา้ เปน็ อมั พาตข้างเดียวหรอื ทง้ั สองขา้ ง มองตาข้ึนข้างบนไม่ได ้
รมู า่ นตาเล็ก (pin point)

โพรงสมอง (Ventricular) มีภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูงข้นึ ปัสสาวะปริมาณมาก งว่ งเหงาหาวนอน

ต่อมใตส้ มอง (Pituitary) การเจริญเติบโตของร่างกายผิดปกติ การมองเห็นแย่ลง ตามัว มีน้ำนมไหล ปัสสาวะ
ปรมิ าณมาก ประจำเดือนขาดหาย มีความผิดปกติของฮอร์โมน

เนอื้ งอกสมองท่พี บบ่อย
เน้อื งอกสมองทีพ่ บบ่อย รวมถึงอาการ อาการแสดง การรักษาและการพยากรณโ์ รค ดงั ตารางท่ี 6

ตารางท่ี 6 เนอ้ื งอกสมองทพ่ี บบ่อย อาการอาการแสดง การรกั ษาและการพยากรณโ์ รค

ชนิดของเน้อื งอก คำอธบิ าย อาการ อาการแสดง การรกั ษาและการพยากรณโ์ รค

Astrocytoma การขยายตัวของเน้ืองอกเป็น มีอาการผิดปกติทางระบบ
การผ่าตัด การฉายแสง การให้
Anaplastic astrocytoma แบบแทรกซึม ไม่มีขอบเขต ประสาทตามตำแหน่งของเนื้อ
เคมบี ำบดั (ถา้ เปน็ เนอื้ งอกสมอง
(grade III) ชัดเจน พบบ่อยในผใู้ หญท่ ีม่ อี ายุ งอกสมอง ถ้าเป็นที่ supra- เกรด 1 จะไม่ฉายแสงและให้
20-40 ปี infratentorium จะพบอาการ
เคมีบำบัด) การพยากรณ์โรค
ชักร่วมดว้ ย
อตั ราการรอดชวี ติ เฉลย่ี ประมาณ
5-6 ปี (พิสยั 2-20 ปี) หากเป็น
เกรด 3 อตั ราการรอดชวี ิตเฉล่ยี
15-28 เดอื น

Glioblastoma เป็นมะเร็งชนิดร้ายแรง มีการ ความจำเส่ือม พฤตกิ รรมเปล่ียน การผ่าตัด การฉายแสงและให้
Multiforme (GBM) / เจริญเติบโตของเนื้อร้ายอย่าง การพดู การฟงั การมองเหน็ ผดิ ปกติ เคมีบำบัด อัตราการรอดชีวิต
astrocytoma grade IV รวดเรว็ ซง่ึ มที ง้ั ทเ่ี ปน็ เซลลผ์ ดิ ปกติ ระดับความร้สู ึกตัวเปล่ียนแปลง เฉล่ยี 14-16 เดอื น
เนอ้ื ตายและเลอื ดออกในบรเิ วณ
ทเ่ี ปน็ เนอ้ื รา้ ย พบมากในเพศชาย
อายุ 40-60 ปี

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผา่ ตัดเนอ้ื งอกสมองสำหรับพยาบาลท่ัวไป

สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรับปรุงครัง้ ที่ 1 57

ตารางที่ 6 เน้อื งอกสมองท่ีพบบอ่ ย อาการอาการแสดง การรักษาและการพยากรณโ์ รค (ตอ่ )

ชนดิ ของเนอ้ื งอก คำอธิบาย อาการ อาการแสดง การรกั ษาและการพยากรณโ์ รค

Ependymoma เป็นเน้ืองอกท่ีเกิดบริเวณเยื่อบุ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู อยา่ ง
การผ่าตัด การฉายแสง การให้
ผนงั โพรงสมอง มขี อบเขตชดั เจน รวดเร็ว เนื่องจากมีการอุดก้ัน
เคมีบำบดั ในกรณี obstructive
และเจรญิ เตบิ โตอยา่ งชา้ ๆ พบใน ทางเดินน้ำไขสันหลัง อาการ
hydrocephalus ทำการรักษา
เดก็ และผใู้ หญต่ อนตน้ จนถงึ อายุ และอาการแสดงข้ึนกับตำแหน่ง
โดยการใส่ shunt
30 ปี ส่วนใหญ่เปน็ เพศชาย ของเน้ืองอกหากเกิดบริเวณ 4th


ventricle ระดับความรู้สึกตัว

จะลดลง ปวดศีรษะอย่างรุนแรง

สญั ญาณชพี เปลยี่ นและมอี าการ

ของความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู

ชัก


Oligodendroglioma ประมาณ 50% ของผู้ป่วยภาพ ข้ึนอยู่กับตำแหน่งของเน้ืองอก การผ่าตัด การฉายแสง การให้
ถ่ายรังสีจะพบลักษณะคล้าย สมอง มากกวา่ 50% พบอาการ เคมีบำบัด อัตราการรอดชีวิต
หินปูนเกาะ (calcification) ชกั 5-10 ปี ข้ึนอยู่กับระดับความ
พบในคนอายุ 20-40 ปี รุนแรงของโรค

Pituitary tumor/pituitary เป็นเน้ืองอกท่ีทำให้เกิดการหล่ัง มีความผิดปกติของการมองเห็น ผ่าตัด ฉายแสง ร่วมกับการให
้
adenoma ฮอร์โมนผิดปกติอาจหลั่งมากไป เชน่ ลานสายตา แคบลง ตามวั ฮอร์โมนทดแทนในรายที่ขาด
หรอื นอ้ ยไป
เห็นภาพซ้อน และมีความผิด ฮอรโ์ มน

ปกติจากการหล่ังฮอร์โมนหลาย
ตัว เช่น อาการ Giantism ใน
เด็ก หรือ acromegaly ใน
ผใู้ หญ่ เปน็ ต้น


Craniopharyngioma
ส่วนใหญ่อยู่ท่ีบริเวณ sella 1. มอี าการของการขาดฮอรโ์ มน
ถ้าผ่าตัดออกหมดร่วมกับการ

turcica
ที่สร้างจากต่อมใต้สมองส่วน
ฉายแสง สามารถรกั ษาใหห้ ายขาด

หน้า โดยระดับฮอร์โมนต่อ
ไดป้ ระมาณ 80% และมีโอกาส

ไปนี้ จะต่ำกว่าปกติ ได้แก่
เป็นซ้ำ ถ้าไม่สามารถเอาออก

Growth Hormone, TSH,
หมดได
้
ACTH, FSH/LH

2. หากเน้ืองอกมีก้อนโตจะกด

ต่อมใต้สมองส่วนหลัง ทำให้

ผ้ปู ่วยมีอาการเบาจืดได้

3. การมองเห็นและลานสายตา

แคบลง ไม่สามารถมองภาพ

ทอ่ี ยดู่ า้ นขา้ งได้ (bitemporal
hemianopia) บางรายอาจ

สญู เสยี การมองเหน็ เนอื่ งจาก

ประสาทตา (optic atrophy)

จากกอ้ นเนอื้ งอกกดทับ


แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตัดเน้ืองอกสมองสำหรบั พยาบาลทวั่ ไป

58 สถาบันประสาทวทิ ยา ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี 1

ตารางท่ี 6 เนอ้ื งอกสมองท่ีพบบ่อย อาการอาการแสดง การรักษาและการพยากรณโ์ รค (ตอ่ )

ชนดิ ของเนื้องอก คำอธิบาย อาการ อาการแสดง การรกั ษาและการพยากรณโ์ รค

Acoustic schwannomas/ เป็นเนื้องอกที่มีขอบเขตชัดเจน
เวียนศีรษะ (vertigo) ในระยะ สามารถรักษาให้หายขาดได้ถ้า

neurinoma มกี ารเตบิ โตชา้ อาจเปน็ ขา้ งเดยี ว
แรกจะได้ยินเสียงผิดปกติในหู ก้อนขนาดเล็กและสามารถตัด

neurilemmoma หรือ 2 ข้าง มีผลกระทบต่อ
(tinnitus) เช่น มีเสียงเหมือน ออกหมด แต่ถ้าก้อนโตและตัด

ประสาทสมองคู่ที่ 8, 7, 5
น้ำไหล เสียงจิ้งหรีดร้อง พร้อม ออกไม่หมด มีโอกาสกลับเป็น

ทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับการได้ยิน
กับการ ได้ยินลดลงจนหูหนวก ซ้ำ และผู้ป่วยอาจสูญเสียการ

และการเคล่อื นไหวของใบหน้า
เดินเซ (ataxia) ความดันใน ไดย้ นิ อยา่ งถาวร อาจมี มุมปาก

กะโหลกศีรษะสูง ความผิดปกติ ตก เสียการรับความรู้สึกของ

ของเสน้ ประสาทสมอง
ใบหนา้ และไมม่ ี corneal reflex


Meningioma
เป็นเน้ืองอกท่ีอยู่นอกสมองเกิด ข้ึนอยู่กับตำแหน่งของเน้ืองอก รักษาให้หายขาดได้ถ้าสามารถ

จากความผิดปกติของเย่ือหุ้ม สมอง
ผ่าตัดเอาเน้ืองอกออกให้หมด

สมอง มีโอกาสเป็นซำ้ กลายเปน็ สำหรับรายท่ผี ่าตัดออกบางส่วน

มะเร็งได
้ อาจรกั ษารว่ มกบั การฉายแสง







สรุป
เนอื้ งอกสมองเปน็ ความผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ จากเซลลส์ มองเอง เซลลค์ ำ้ จนุ ประสาทสว่ นกลางและเซลลค์ ำ้ จนุ ประสาท
ส่วนปลาย รวมถึงความผิดปกติท่ีเยื่อหุ้มสมอง อาการและอาการแสดงขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของเน้ืองอก
ซ่ึงส่วนใหญ่จะมีอาการปวดศีรษะ คล่ืนไส้ อาเจียนพุ่ง หากไม่ได้รับการรักษา จะทำให้เกิดมีอาการของความดันใน
กะโหลกศรี ษะสงู และเสยี ชวี ติ ได้ หากเปน็ เนอ้ื งอกของตอ่ มใตส้ มอง จะมอี าการของฮอรโ์ มนผดิ ปกติ และถา้ เปน็ เนอ้ื งอก
ท่ีผิวสมองจะมีอาการชักร่วมด้วย การวินิจฉัยนอกจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้วต้องตรวจยืนยันด้วยการ
ตรวจพิเศษอื่นๆ อกี เช่น CT scan, MRI, FMRI การรักษามีทัง้ การผา่ ตดั การฉายแสงและการใหเ้ คมีบำบัดรวมถงึ
การให้ฮอร์โมนทดแทน การประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียดให้ครบทุกด้านก่อนและหลังผ่าตัด จะสามารถนำไปสู่การ
วางแผนการรกั ษาทถ่ี กู ตอ้ ง กอ่ ใหเ้ กดิ ผลลพั ธท์ ด่ี ี รวมถงึ การใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ตี ามสมควรในกรณที ไ่ี มส่ ามารถ
รกั ษาใหห้ ายขาดได้

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผ่าตัดเนอื้ งอกสมองสำหรับพยาบาลทวั่ ไป

สถาบันประสาทวทิ ยา ปรบั ปรุงครั้งท่ี 1 59

ภาคผนวกที่ 7


การตรวจวินิจฉยั ผู้ปว่ ยทส่ี งสัยเนอื้ งอกสมอง


การตรวจวนิ ิจฉัยผู้ปว่ ยท่ีสงสยั เนอ้ื งอกสมอง ดงั รายละเอียดตอ่ ไปนี้
1. การตรวจทางรงั สี
1.1 การถา่ ยภาพรงั สีกะโหลก (skull x-ray)
1.2 การฉดี สารทบึ รังสที างหลอดเลือดสมอง (cerebral angiogram) เป็นการฉดี สารทบึ รังสซี งึ่ มไี อโอดนี
เป็นส่วนประกอบ เข้าทางหลอดเลือดดำแล้วถ่ายภาพรังสี เพื่อค้นหาความผิดปกติของเน้ือเยื่อให้มีความชัดเจน
มากข้ึน แสดงขอบเขตของโรคและแสดงลักษณะท่ีผดิ ปกติของหลอดเลอื ด
ขอ้ ควรระวัง
- ผปู้ ่วยท่ีแพ้ Iodine, อาหารทะเล และผู้ป่วยโรคภูมิแพ,้ หอบหดื
- ผู้ปว่ ยท่ีมีประวัตแิ พ้สารทึบรงั สีชนิดรนุ แรง ไม่ควรฉีดสารทึบรงั สี
- ผู้ป่วยทุกราย ควรเจาะเลือดเพื่อหาค่า BUN, Creatinine ก่อน หากค่า Creatinine > 2.0 mg/dl
ไมค่ วรฉดี สารทบึ รงั สี หากคา่ Creatinine อยรู่ ะหวา่ ง 1.5-2.0 mg/dl ควรใชส้ ารทบึ รงั สชี นดิ ทไี่ มแ่ ตกตวั
เปน็ ไอออนและติดตามค่า BUN, Creatinine อยา่ งใกลช้ ดิ 3-7 วนั แรก
- ผูป้ ่วยท่ีตงั้ ครรภ์ไมค่ วรจะตรวจด้วยวิธีนี้ เนือ่ งจากมีผลต่อทารกในครรภ์
การพยาบาลกอ่ นการตรวจ
1) ส่งใบ request ตดิ ตอ่ ประสานงานกบั หน่วยงานทเ่ี กี่ยวขอ้ ง
2) เตรียมความพรอ้ มดา้ นร่างกายและจติ ใจ
2.1) ซกั ประวตั กิ ารแพอ้ าหารทะเล และสารทบึ แสง หากมปี ระวตั แิ พอ้ าหารทะเลและสารทบึ แสง
เปน็ โรคไต รายงานแพทย์
2.2) อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจในการตรวจ รวมท้ังให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนตรวจ
ขณะตรวจ และหลงั ตรวจ รวมทง้ั ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเกดิ ขนึ้ และใหล้ งชอื่ ในใบยนิ ยอมรบั
การตรวจรกั ษา
2.3) ตรวจดูผลการตรวจเลือด ถ้าผิดปกติ ต้องรายงานแพทย์ เช่น Coagulogram, Kidney
function test
2.4) ดูแลให้ผ้ปู ว่ ย งดนำ้ และอาหารอยา่ งน้อย 6 ชม.ก่อนการตรวจ
2.5) ใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2.6) บันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทก่อนส่งตรวจ
2.7) เตรยี มความสะอาดผิวหนัง โดยโกนขนบรเิ วณอวัยวะเพศและขาหนบี 2 ขา้ ง
2.8) ใหผ้ ู้ป่วยถ่ายปสั สาวะ หรอื ใส่สายสวนปสั สาวะในบางรายตามแผนการรกั ษาของแพทย ์
2.9) ขณะทำถา้ ผู้ปว่ ยไมไ่ ดด้ มยาสลบ ห้ามผู้ป่วยไอ

แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตดั เนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

60 สถาบันประสาทวทิ ยา ปรบั ปรุงคร้ังที่ 1

การพยาบาลหลงั การตรวจ
1) บันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก 15 นาที 4 ครั้ง ทกุ 30 นาที 4 คร้งั และ
ทุก 1 ชั่วโมง จนสมำ่ เสมอ
2) จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบ ไม่งอขา ให้เหยียดขาข้างที่ทำให้ตรง นาน 8 ชั่วโมง (ให้ผูกยึดขาข้าง
ทีท่ ำ)
3) check bleeding บริเวณขาหนบี ข้างที่ทำ และ check pulse หลงั เทา้ ทงั้ 2 ข้าง ทุก 15 นาที
4 คร้ัง ทกุ 30 นาที 4 ครัง้ ทกุ 1 ช่ัวโมง 4 คร้ัง ถ้าปลายเท้าขา้ งทท่ี ำชา บวม ปลายเล็บเขยี ว
คลำ pulse ไม่ได้ ใหร้ ายงานแพทยท์ นั ที
4) จับชีพจรบริเวณ femoral artery ทั้ง 2 ข้าง เพื่อเปรียบเทียบ สังเกตลักษณะแผล บวม
มีเลอื ดซมึ ทำเคร่อื งหมายบนผา้ ปิดแผล ถ้าพบมี bleeding ซึม ให้กดบรเิ วณแผลนาน 15 นาที
และรายงานแพทย์
5) ถา้ ไมม่ อี าการคลน่ื ไส้ อาเจียน ให้เรมิ่ อาหารและน้ำตามปกติ
6) หลงั ทำ 8 ชว่ั โมง เอาผ้าปดิ แผลออก
1.3 การตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (Computed Tomography brain) เป็นการถ่ายภาพสมองด้วย
เคร่อื งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซงึ่ เปน็ การตรวจทีใ่ หร้ ายละเอียดทมี่ ากกวา่ เอกซเรย์ ธรรมดา สามารถเหน็ รายละเอยี ด
ของกะโหลกศรี ษะ เลอื ดออกในสมองและโพรงสมองได ้
การพยาบาลกอ่ นการตรวจ
1) สง่ ใบ request ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานทีเ่ กย่ี วข้อง
2) เตรยี มความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ
2.1) ซกั ประวัตกิ ารแพ้อาหารทะเล และสารทึบแสง การแพย้ า
2.2) ถา้ มีวัสดโุ ลหะตา่ งๆ ในร่างกาย รายงานใหแ้ พทย์ทราบและแจง้ แผนกเอก็ ซเรย์
2.3) อธบิ ายให้ผู้ปว่ ยและญาติเข้าใจในการตรวจและใหล้ งชอื่ ในใบยนิ ยอมรับการตรวจรกั ษา
2.4) ดแู ลให้ผู้ป่วย งดนำ้ และอาหารอยา่ งน้อย 6 ช่ัวโมงก่อนทำการตรวจ
2.5) ตดิ ผลการตรวจเลอื ด BUN, Cr
2.6) ผ้ปู ่วยบางราย แพทยอ์ าจส่งั การรกั ษาให้เปดิ เส้นเลือด เพ่ือเตรยี มในกรณฉี ีดสารทบึ แสง
1.4 การตรวจด้วยคลน่ื แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ (Magnetic Resonance Imagine: MRI) สามารถเหน็ รายละเอยี ด
ของเนื้อสมองได้ดีกว่าการตรวจด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์สมอง ตรวจได้ท้ังเนื้อสมอง หลอดเลือดสมอง แต่ค่าใช้จ่าย
จะแพงกวา่
การพยาบาลกอ่ นการตรวจ
1) ส่งใบ request ติดตอ่ ประสานงานกบั หนว่ ยงานที่เกย่ี วขอ้ ง
2) เตรียมความพร้อมดา้ นรา่ งกายและจติ ใจ
2.1) ซักประวัติเก่ียวกับการมีโลหะในร่างกาย เช่น การใส่ pacemaker, clip aneurysm,
เหล็กดามแขนขา ถ้ามีโลหะในร่างกาย ประสานกับเจ้าหน้าที่ MRI และรายงานแพทย์
กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยใสท่ อ่ หายใจชนดิ โลหะ รายงานแพทย์ เปลย่ี นเปน็ ชนดิ โพลไี วนลิ กอ่ นทำ MRI

แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทวั่ ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรุงครั้งท่ี 1 61

2.2) อธิบายใหผ้ ูป้ ่วยและญาตเิ ขา้ ใจในการตรวจ และให้ลงชอ่ื ในใบยินยอมรับการตรวจรกั ษา
2.3) ไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งงดน้ำและอาหาร
2.4) กรณผี ู้ปว่ ยไมร่ ่วมมือในการตรวจ จำเป็นต้องใหย้ าระงับความรสู้ ึก จงึ ต้องงดน้ำและอาหาร
กอ่ นการตรวจ 4-6 ชม
2.5) ใหผ้ ู้ปว่ ยปสั สาวะก่อนทำการตรวจ
1.5 เครื่องถ่ายภาพสมองเอฟเอ็มอาร์ไอ (Functional Magnetic Resonance Imaging หรือ fMRI)
มีหลักการทำงานคล้ายๆ กับเคร่ือง MRI โดย fMRI จะให้ภาพท่ีแสดงได้ท้ังภาพทางกายวิภาคและการทำงาน
(function) ของระบบประสาทในสมอง ณ เวลาจริง (real-time) ได้ ใช้สำหรับสแกนสมองและวดั การเปลีย่ นแปลง
ของกระแสเลอื ดทไี่ หลเวยี นเขา้ สสู่ มอง และสามารถบอกไดว้ า่ สมองเปลยี่ นแปลงการทำงานไปอยา่ งไรบา้ ง เมอ่ื รา่ งกาย
ทำกจิ กรรมบางชนดิ เช่น พดู หรอื อ่าน โดยเนน้ ส่วนของสมองบรเิ วณทที่ ำงานอยเู่ มื่อบคุ คลผนู้ ั้นมองภาพต่างๆ
2. การตรวจชิ้นเน้ือ (Biopsy) หมายถึง การผ่าตัดชิ้นเน้ือเพ่ือนำไปตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการด้วย
กล้องจุลทรรศน์ เพ่ือค้นหาความผิดปกติของชิ้นเน้ือน้ันๆ เช่น ช้ินเน้ือที่ส่งตรวจเป็นเซลล์สมองชนิดใด เป็นมะเร็ง
หรอื ไม่ เปน็ ต้น

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตดั เนอ้ื งอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

62 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรงุ คร้ังท่ี 1

ภาคผนวกท่ี 8


แนวทางในการเขยี นข้อวินจิ ฉยั การพยาบาลผูป้ ว่ ยผ่าตดั เน้อื งอกสมอง




กอ่ นผา่ ตดั

1) ผปู้ ่วยขาดความรู้เกีย่ วกับโรคที่เป็นอยแู่ ละการปฏิบตั ติ ัวกอ่ นและหลงั ผ่าตัด23

เปา้ หมายทางการพยาบาล

- ผปู้ ว่ ยสามารถอธิบายเกย่ี วกับโรคที่เปน็ อยู่และขัน้ ตอนแผนการรักษาได
้
- ผปู้ ่วยสามารถบอกถึงการปฏบิ ัติตวั กอ่ นและหลังผ่าตดั ได้




กิจกรรมการพยาบาล เหตผุ ล

1. ใหค้ ำแนะนำกอ่ นผา่ ตดั ในเรอ่ื ง
เพ่ือลดความกลัวและคลายความวิตก

- อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรคท่ีเป็นอยู่และเหตุผลท่ีต้อง
กังวลของผู้ป่วย รวมท้งั เขา้ ใจข้อมลู ต่างๆ

ได้รบั การผา่ ตัด และเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย
ไดถ้ ูกต้อง

- ประสานให้ผู้ป่วยได้พบกับแพทย์ท่ีผ่าตัด เพื่อให้ได้ข้อมูลการ

รักษาเพ่มิ เติม

- อธิบายการตรวจวินิจฉัยต่างๆ ท่ีอาจต้องได้รับก่อนผ่าตัด เช่น

การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ chest x-ray การเจาะเลอื ดสง่ ตรวจ
- อธิบายภาพลักษณ์ของผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัดเน่ืองจากใน

การผา่ ตัดแพทยอ์ าจจะต้องโกนผมออกทง้ั หมดหรอื ออกเพยี งบางสว่ น

2. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบเก่ียวกับระยะเวลาของการผ่าตัด

และสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องนอนพักหลังผ่าตัด (ผู้ป่วยอาจต้องนอนพัก
ในหอผู้ป่วยหนัก และเมื่อมีอาการดีข้ึนจะย้ายไปยังหอผู้ป่วยท่ัวไป
ตอ่ ไป)

3. อธิบายถึงลักษณะและอุปกรณ์ต่างๆ ท่ีติดมาพร้อมกับผู้ป่วย

ภายหลงั การผ่าตดั

4. อธบิ ายถงึ ขัน้ ตอนการดแู ลภายหลังผา่ ตัด

- ความถ่ี / ความบ่อยของการวัด vital signs และการประเมิน

อาการทางระบบประสาท

- ความเจบ็ ปวดและการบรรเทาความเจบ็ ปวดอธบิ ายการปฏบิ ตั ติ น

กอ่ นและหลังผา่ ตดั (เหมือน App.4)

5. ให้ผู้ป่วย/ญาติเซ็นเอกสารยินยอมรับการผ่าตัดพร้อมท้ังเบอร์
โทรศพั ท์ทสี่ ามารถตดิ ต่อไดท้ ันที


แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตัดเนอื้ งอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

สถาบันประสาทวทิ ยา ปรับปรุงคร้ังท่ี 1 63

2) ผู้ปว่ ยมีความวิตกกังวลสมั พันธก์ บั ความไม่รผู้ ลทจ่ี ะเกิดตามมาภายหลงั การผ่าตัด

เป้าหมายทางการพยาบาล

- ผปู้ ว่ ยมีระดบั ของความกลวั และวติ กกงั วลลดลง


- ผูป้ ่วยสามารถเผชิญปัญหาได้อยา่ งมีประสทิ ธิภาพ


กจิ กรรมการพยาบาล เหตผุ ล

1. เปดิ โอกาสใหผ้ ู้ปว่ ยได้พดู คยุ และซกั ถามข้อสงสัย
ผู้ป่วยต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจ
2. แนะนำให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมสนับสนุนในการเผชิญปัญหา และยอมรับโรคท่ีเป็นอยู่ครอบครัวมีส่วน
ของผู้ปว่ ย
สำคัญท่ีสนับสนุนช่วยเหลือในการเผชิญ
3. ใหค้ วามหวงั และกำลงั ใจแกผ่ ้ปู ่วย
ปญั หาของผู้ปว่ ย




หลังการผา่ ตัด

1) เสย่ี งตอ่ เน้อื เย่ือของสมองไดร้ ับออกซิเจนไมเ่ พียงพอสัมพนั ธก์ บั ภาวะสมองบวม มีเลอื ดออก และเกิดการ

อุดตนั ของหลอดเลอื ด

เป้าหมายทางการพยาบาล


- ระดบั ความรู้สึกตัวและอาการแสดงทางระบบประสาทของผูป้ ว่ ยดีขน้ึ หรือไม่เลวลงกวา่ เดิม


กจิ กรรมการพยาบาล เหตุผล

1. ตรวจสอบ vital signs และ neurological sign และปริมาณ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดยังอยู่ในภาวะเส่ียงต่อ
ออกซิเจนปลายน้ิวทุก 1 ชั่วโมง หรือตามสภาพอาการของผู้ป่วย การเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ

และรายงานอาการเปล่ียนแปลงให้แพทยท์ ราบ
สูง

2. สงั เกตภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (IICP)


3. ให้การพยาบาลเพ่ือป้องกันการเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ เพื่อให้การไหลเวียนของหลอดเลือดดำ
สงู (IICP) โดย
จากสมองกลบั สู่หัวใจไดด้ ีขนึ้

- จัดทา่ นอนศรี ษะสงู 30 องศา


- หลีกเล่ียงการหักพับงอของข้อต่อต่าง ๆ เช่น คอ ข้อสะโพก

มากกวา่ 90 องศา






- การคงไว้ซ่งึ body alignment ท่ีถกู ตอ้ ง


- จัดใหอ้ ยูใ่ นสงิ่ แวดล้อมทีเ่ งยี บสงบ



4. บันทึกปริมาณสารนำ้ ทีเ่ ข้าและออกจากรา่ งกาย
ภายหลังผ่าตัดมักมีการจำกัดปริมาณ


น้ำเข้าไปในร่างกาย ความไม่สมดุลของ

สารน้ำและ electrolytes


แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผา่ ตดั เน้อื งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่ัวไป

64 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรบั ปรุงครั้งท่ี 1

กจิ กรรมการพยาบาล เหตุผล

5. เฝ้าระวังติดตาม ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Arterial


blood gas, ความไม่สมดลุ ของelectrolytes, urine osmolarity,


urine specific gravity


6. สงั เกตและบนั ทกึ ลกั ษณะแผลทีศ่ รี ษะและทอ่ ระบาย อ า จ เ กิ ด ก า ร ร ะ บ า ย ข อ ง เ ลื อ ด แ ล ะ

- บนั ทกึ จำนวนวนั การใสท่ ่อระบาย
นำ้ ไขสันหลังทผี่ ิดปกติได
้
- แจง้ แพทยท์ ราบทันทเี มอ่ื มีการไหลของนำ้ ไขสันหลงั




2) เส่ยี งต่อการหายใจไม่มีประสิทธภิ าพซึ่งสัมพันธก์ บั การลดลงของระดับความรู้สกึ ตวั

เปา้ หมายทางการพยาบาล

- ไม่มีอาการแสดงของการอุดกั้นของระบบทางเดนิ หายใจ


- ลกั ษณะการหายใจปกติ ฟังเสยี งลมเข้าปอดปกติ การขยายตัวของทรวงอกเทา่ กนั


กจิ กรรมการพยาบาล เหตุผล

1. สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัวของทรวงอก เพื่อหลีกเล่ียงไม่ให้เกิดภาวะ CO2 คั่งใน

และฟังเสียงลมเข้าปอดทัง้ 2 ข้าง
กระแสเลือด ซึ่งทำให้เกิดภาวะสมอง

2. ดแู ลทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง ดูดเสมหะเมื่อมเี สมหะ
บวมและเกิดภาวะความดันในกะโหลก

3. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาและวัดระดับความอิ่มตัว ศรี ษะสูง (IICP) ได้ เนือ่ งจากสมองบวม

ของออกซิเจนในเลือด

4. จัดท่านอนศรี ษะสูง 30 องศา




3) ปวดแผลผ่าตดั ซึง่ สมั พนั ธ์กับการบาดเจ็บจากการผา่ ตัด

เปา้ หมายทางการพยาบาล


- ระดับของความเจบ็ ปวดลดลง


กิจกรรมการพยาบาล เหตุผล

1. ประเมนิ ระดับความเจบ็ ปวด
ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม และสามารถลด
2. บรรเทาอาการปวดโดยไม่ต้องใชย้ า เชน่ ใชด้ นตรีบำบดั ประคบเย็น ความเจบ็ ปวดของตนเองได
้
ตามความต้องการของผ้ปู ว่ ย

3. วางแผนในการปฏิบัติการพยาบาล เพ่ือไม่ให้รบกวนผู้ป่วยขณะ

พกั ผอ่ นหรอื นอนหลับ

4. ให้ยาแกป้ วดตามแผนการรักษา


แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตดั เนือ้ งอกสมองสำหรับพยาบาลทวั่ ไป

สถาบันประสาทวทิ ยา ปรบั ปรุงครัง้ ท่ี 1 65

4) ผู้ปว่ ยขาดความร้ใู นการดูแลตนเองเมอ่ื กลับบ้าน

เป้าหมายทางการพยาบาล

- บอกถงึ อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกดิ ขึน้ ได้


- ผปู้ ่วยสามารถปฏิบตั ิตัวตามคำแนะนำได้ถกู ต้อง ก่อนกลับบ้าน


กจิ กรรมการพยาบาล เหตผุ ล

1. ประเมินสภาพและความสามารถของผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตร
เพื่อให้เกิดความปลอดภัยและผู้ป่วย

ประจำวัน พร้อมท้ังแนะนำญาติร่วมกันวางแผนในการช่วยเหลือ
สามารถดำรงชีวิตอย่างมีความสุขตาม

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม
ศักยภาพ โดยครอบครัวมีส่วนร่วม

2. สอน/แนะนำผูป้ ว่ ยและญาตเิ กย่ี วกบั การปฏบิ ัตติ วั ดงั น้
ี สนับสนนุ

- สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ทันที เช่น มีอาการ

ปวดศรี ษะมาก คลืน่ ไสอ้ าเจยี น ชกั ซมึ ลง หรอื แผลผ่าตดั มกี ารบวมแดง

มีสิ่งคัดหลัง่ ผดิ ปกตอิ อกจากบาดแผล

- รับประทานอาหารให้ครบท้งั 5 หมู่

- รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง และสังเกตอาการข้างเคียงของยา

หากพบว่ามีการแพ้ยา ให้รีบไปพบแพทย์ตามสถานบริการใกล้บ้าน

ทันท ี

- แนะนำใหม้ าตรวจตามแพทยน์ ัด เพ่อื การดแู ลต่อเนือ่ ง







แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยผ่าตดั เน้ืองอกสมองสำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

66 สถาบันประสาทวิทยา ปรับปรุงครง้ั ท่ี 1

ภาคผนวกท่ี 9


การแบง่ ผปู้ ว่ ยตาม American Society of Anesthesiologists (ASA)
แบง่ ผู้ปว่ ยออกเป็น 6 กล่มุ ตาม American Society of Anesthesiologists (ASA)(44)
ASA Class 1 หมายถึง ผปู้ ่วยท่ีมสี ุขภาพแขง็ แรงเปน็ ปกตดิ ี
ASA Class 2 หมายถึง ผู้ปว่ ยทมี่ โี รคทาง Systemic เล็กน้อยสามารถทำงานไดต้ ามปกต ิ
ASA Class 3 หมายถงึ ผปู้ ่วยที่มโี รคทาง Systemicรุนแรงปานกลาง ซ่ึงทำให้ไมส่ ามารถทำงานไดต้ ามปกติ
ASA Class 4 หมายถึง ผ้ปู ว่ ยท่ีมโี รคทาง Systemic รุนแรงมาก อาจมีผล ทำให้เสยี ชีวิต หรือเกิดทพุ พลภาพ
จนไม่สามารถปฏบิ ตั ิงานได้
ASA Class 5 หมายถงึ ผู้ปว่ ยทม่ี โี อกาสเสยี ชีวติ ภายใน 24 ชัว่ โมง ไม่ว่าจะไดร้ บั การผ่าตดั หรือไม่
ASA Class 6 หมายถงึ ผูป้ ่วยที่มสี มองตายแลว้ และแจง้ ความจำนงทีจ่ ะบริจาคอวัยวะ
E หมายถึง ผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รบั การผ่าตัดแบบฉุกเฉนิ โดยเตมิ E ต่อทา้ ยตัวเลข เช่น ASA Class 3 E
การแบง่ ผูป้ ว่ ยตาม ASA จะทำให้วิสัญญีพยาบาลสามารถประเมินสภาพผู้ปว่ ย และเตรียมความพรอ้ มในการ
ใหย้ าระงบั ความรู้สึกไดเ้ ปน็ อย่างดี
การคาดคะเนความ ยากงา่ ยในการใสท่ อ่ หายใจ
โดยใหผ้ ปู้ ่วยนงั่ ศีรษะ ตรง อ้าปากเตม็ ที่ แลบลน้ิ ออกมาให้มากทส่ี ดุ เท่าท่ีจะทำได้ เรียกวา่ Mallampati sign
ซงึ่ แบ่งการมองเห็นออกเปน็ 4 ระดับ คอื
ระดบั ท่ี 1 เห็น soft palate, fauces uvula, pillars
ระดับที่ 2 เห็น soft palate, fauces uvula
ระดับท่ี 3 เหน็ soft palate, base of uvula
ระดับท่ี 4 ไม่เห็น soft palate
ผู้ปว่ ยทอ่ี ย่ใู นระดบั 1 และ 2 มักจะไม่มปี ัญหาในการใสท่ ่อหายใจ แตใ่ นระดับ 3 และ 4 จะมี ปัญหาคอ่ นข้าง
มากหรือมีปญั หาในการใช้ mask ventilation โดยเฉพาะผปู้ ่วยทมี่ ีนำ้ หนักตัวมาก ฟันหลอ ไม่มฟี ัน ฟนั โยก ฟันหัก
หรือใส่ฟนั ปลอมลกั ษณะของฟนั ยน่ื คอสัน้ หรอื คางส้ัน ซ่ึงเป็นลกั ษณะท่จี ะทำให้ใส่ท่อหลอดลมคอยาก

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตัดเน้อื งอกสมองสำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

สถาบันประสาทวทิ ยา ปรับปรุงคร้งั ที่ 1 67

ภาคผนวกที่ 10


แนวทางการบริหารยา


Phenytoin injection
Phenytoin (Dilantin® injection)
ขนาด 250 mg / 5 ml
ข้อบง่ ใช้
1. ควบคุมการชกั แบบเกรง็ -กระตุกท้งั ตวั (Grand-mal) ชักแบบ complex partial (psychomotor และ
temporal lobe)
2. ใช้ปอ้ งกนั และรักษาอาการชกั ท่เี กิดข้ึนระหว่างหรอื หลังการผา่ ตดั ระบบประสาท
แนวทางการสั่งใชย้ า
Loading dose : ผู้ใหญ่ ยาฉีด 15–20 mg/kg อัตราเร็วในการให้ยาสูงสุด ไม่เกิน 50 mg/minute
หลงั จากนน้ั ไมน่ ้อยกว่า 8 ช่ัวโมง ให้ maintenance dose : 300 mg/Day โดยแบ่งใหว้ นั ละ 3 ครง้ั
Prophylactic : ผู้ใหญ่ slow IV (ใช้เวลา drip ยานาน 1 ชั่วโมง) 100-200 mg ทุก 8 ช.ม. ระหว่าง
ผ่าตัดและหลังผ่าตัด
แนวทางการจ่ายยา
ควรมีระบบการตรวจสอบซ้ำทดี่ ี ก่อนจ่ายยาทกุ คร้งั
มี sticker HAD ติดเพอื่ เตอื นระวงั การใช้
เภสัชกรตรวจสอบเฝ้าระวงั การเกิดอันตรกิรยิ ากับยาตวั อน่ื (Drug interaction)
อนั ตรกริ ยิ ากบั ยาตวั อนื่ :
การให้ยา Phenytoin ร่วมกับ Amiodarone, anticoagulant, fluoxetine, isoniacid, luconazole,
valproic acid อาจมผี ลเพ่มิ ระดบั ยาของ Phenyltoin มากขนึ้
แนวทางการเตรียมยาและการบรหิ ารยา
การเจือจางสารละลาย
ผสมกับ 0.9% NSS 100 ml เท่าน้ัน โดยความเข้มข้นสุดท้าย (final concentration) ต้องไม่เกิน
10 mg/ml
หา้ มใหร้ ว่ มกับยาอืน่ ๆ หรือสารละลายท่ีมี Dextrose ปนอยู่ เพราะอาจเกิดการตกตะกอน ตอ้ งแยกสายการ
ใหย้ า เชน่ Diltiazem, Dobutamine, Heparin, Insulin, Lidocain, Morphine, Nitroglycerine, Norephineph-
rine, Potassium chloride, Propofol
เม่ือแบง่ ใช้ยาออกจากขวดแล้วสามารถเก็บไวท้ ่อี ุณหภมู หิ ้องได้ 24 ชั่วโมง
การบรหิ ารยา
ใหย้ าทางหลอดเลือดดำอัตราเรว็ ในการใหย้ าสงู สุด ไมเ่ กนิ 50 mg/minute
ใช้เครื่อง infusion pump ทุกครั้ง

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผา่ ตดั เนือ้ งอกสมองสำหรับพยาบาลทวั่ ไป

68 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรุงครง้ั ท่ี 1

เฝ้าระวงั ภาวะการรวั่ ของยาออกนอกหลอดเลือดดำ (Extravasation)
Hydrocortisone
ข้อบ่งใช้
1. โรคของตอ่ มไร้ทอ่
2. โรคเน้อื งอก
3. ภาวะบวม
4. ภาวะฉุกเฉิน
ขนาด และวิธีใช้
ยาน้ีใช้สำหรับฉีด หรือหยดเข้าหลอดเลือดดำ หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อในระยะแรก ควรฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
หลังจากน้ันจึงอาจพิจารณาให้ยาที่ออกฤทธิ์ยาว หรือยาชนิดรับประทาน การให้ยาควรฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำใน
เวลา 30 วนิ าที ถึง 10 นาที ขนึ้ อย่กู บั ขนาดของยาท่ใี ช้ (100-500 มก. หรือมากกวา่ ) โดยทัว่ ไปไม่ควรใหย้ าขนาดสงู
จนกว่าผู้ป่วยจะดีขึ้น หรือคงตัว ประมาณ 48-72 ชั่วโมง แม้ว่าการให้ยาขนาดสูงในระยะสั้นมักไม่ค่อยก่อให้เกิด
ผลข้างเคียงแต่ก็อาจเกิดแผลในกระเพาะอาหารได้ การให้ยาลดกรดร่วมด้วยอาจจำเป็น เมื่อใช้ยาขนาดสูงนานกว่า
48-72 ช่ัวโมง อาจเกดิ ภาวะ hypernatremia ได้ เม่อื เกิดภาวะดังกลา่ วอาจจำเปน็ ตอ้ งเปล่ยี นเปน็ methylpredni-
solone sodium succinate ซึ่งมีผลต่อการคั่งของsodium น้อยกว่าขนาดยาครั้งแรกคือ 100-500 มก. ของ
hydrocortisone หรอื มากกว่า ขึน้ กบั ความรุนแรงของโรคทีร่ ักษา อาจใช้ยาซำ้ ได้ทกุ 2, 4 หรือ 6 ช่ัวโมง ตามสภาพ
ผปู้ ว่ ย แมว้ า่ ควรลดขนาดของยาลงในทารกและเดก็ แตข่ นาดยามกั ขน้ึ กบั ความรนุ แรงของโรคมากกวา่ อายุนำ้ หนกั ตวั
แต่ไมค่ วรนอ้ ยกวา่ วันละ 25 มก. และขนาดสูงสุดคือ 15 มก./กก. ผ้ปู ่วยท่ีเกดิ ภาวะ stress ภายหลังไดร้ บั การรกั ษา
ด้วย corticosteroid ควรไดร้ ับการดแู ลอยา่ งใกล้ชิดถงึ อาการ และอาการแสดงของ adrenocortical insufficiency
corticosteroid ถอื เป็นการรกั ษารว่ ม และมกั ไม่สามารถทดแทนการรักษาดว้ ยวธิ อี ื่นได้
การเตรียมยา
ควรตรวจดูขนาดบรรจุยาซงึ่ ไมค่ วรมตี ะกอน หรอื การเปลี่ยนสีของยา
- ขวดแกว้ ธรรมดาขนาด 100 มก.
เมอื่ ต้องการฉดี เข้าหลอดเลอื ดดำ หรือฉดี เข้ากลา้ มเนอื้ ให้เตรียมยาโดยเติมนำ้ สำหรับฉดี ปราศจากเชื้อ
หรือน้ำเกลือปราศจากเช้ือ ไม่เกิน 2 มล. ลงในขวดยา เม่ือต้องการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ ควรผสมยาดังกล่าว
แล้วเติมลงใน 100-1000 มล. ของ 5% dextrose in water (หรอื isotonic saline solution หรอื 5% dextrose
in isotonic saline solution ในผปู้ ่วยทไ่ี มต่ อ้ งจำกัดเกลอื )
- ขวดแก้วธรรมดาขนาด 500 มก.
เมื่อต้องการฉีดเข้าหลอดเลอื ดดำ หรือฉีดเขา้ กลา้ มเนอื้ ให้เตรียมยาโดยเตมิ นำ้ สำหรบั ฉดี ปราศจากเชื้อ
หรือน้ำเกลือปราศจากเช้ือ ไม่เกิน 4 มล. ลงในขวดยา เมื่อต้องการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ ควรผสมยาดังกล่าว
แล้วเตมิ ลงใน 500-1000 มล. ของ 5% dextrose in water (หรือ isotonic saline solution หรือ 5% dextrose
in isotonic saline solution ในผปู้ ่วยทไ่ี มต่ ้องจำกัดเกลอื )

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดเนอื้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลทว่ั ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรับปรุงคร้ังท่ี 1 69

ขอ้ ห้ามใช้
- systemic fungal infections
- ทราบว่าแพย้ าหรือสว่ นประกอบทมี่ อี ย่ใู นยา
อาการไม่พึงประสงค์
- ความผดิ ปกติของสารนำ้ และเกลือแร่ เช่น มีการคัง่ ของ sodium, หวั ใจวาย
- ความผิดปกติของระบบกลา้ มเน้อื และกระดกู เชน่ กระดกู สนั หลงั ยบุ , กล้ามเนื้ออ่อนแรง
- ความผดิ ปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น แผลในกระเพาะอาหาร, หลอดอาหารอกั เสบ
- ความผิดปกติของผิวหนงั เช่น แผลหายช้า
- ความผดิ ปกตขิ อง metabolic ได้แก่ เสียสมดุลของไนโตรเจนจาก catabolism ของโปรตีน
- ความผิดปกติของระบบประสาท เช่น เพม่ิ ความดันในกะโหลกศรี ษะ
- ความผดิ ปกตขิ องระบบต่อมไร้ท่อ เช่น ประจำเดอื นไม่สมำ่ เสมอ กระตุน้ ให้เกิดโรคเบาหวาน
- ความผดิ ปกตทิ างตา เชน่ ตอ้ กระจก, เพ่ิมความดันภายในลกู ตา
- ความผิดปกติทางภูมคิ ้มุ กนั เชน่ บดบงั อาการของการติดเชื้อ, การตดิ เชือ้ ฉวยโอกาส
- ความผดิ ปกติท่ีสัมพนั ธ์กบั การใช้ corticosteroid ชนิดฉดี ได้แก่ anaphylactoid reactions
การตงั้ ครรภ์ และระยะให้นมบตุ ร
การศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าเมื่อให้ corticosteroid ขนาดสูงๆ ในแม่ที่ตั้งครรภ์ อาจทำให้สัตว์ที่เกิดมา
มีความพิการได้ ยังไม่มีการศึกษาผลของ corticosteroid ต่อระบบสืบพันธ์ุของมนุษย์ที่เพียงพอ ดังนั้นการ
ใช้ยานี้ในสตีมีครรภ์ ระหว่างให้นมบุตร หรือหญิงวัยเจริญพันธุ์ควรคำนึงถึงผลดีและผลเสียที่อาจเกิดต่อมารดาและ
ทารกดว้ ย และควรใชเ้ ฉพาะเม่ือจำเป็นเท่านั้น
ยานส้ี ามารถผา่ นรกได้ ทารกที่เกดิ จากมารดาท่ีได้รับยานี้ ควรได้รบั การเฝ้าสังเกตอยา่ งใกล้ชิด เพราะอาจเกดิ
adrenal insufficiency ได้
ยงั ไมม่ ีหลักฐานว่ายาน้มี ีผลตอ่ การแทง้ บตุ ร และการคลอด ยานีข้ ับออกทางน้ำนมได้
การได้รบั ยาเกนิ ขนาด
ยงั ไมเ่ คยพบกลุ่มอาการเฉพาะจากการใชย้ านีเ้ กินขนาด
การเกบ็ รักษา
เก็บยาที่ไมไ่ ดผ้ สมท่ีอุณหภมู หิ ้อง (20-25 องศาเซลเซียส) วนั หมดอายุ (เดอื น/ป)ี จะแสดงบนฉลากหลังคำวา่
“EXP” เก็บสารละลายของยาน้ีที่อุณหภูมิห้อง ในที่มืดควรใช้ยาเฉพาะยาที่ยังใส และไม่มีตะกอน ไม่ควรใช้ยา
ทผ่ี สมไว้นานเกิน 3 วัน
คำเตอื น
1. ห้ามใช้ในผูป้ ่วยโรคแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ โรคเบาหวาน วัณโรค ไวรัส
2. ห้ามใชย้ านี้ในเดก็ อายุตำ่ กว่า 2 ปี

แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยผ่าตัดเน้อื งอกสมองสำหรับพยาบาลทวั่ ไป

70 สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ 1

Pitressin หรือ Vasopressin Dose form Usual Dose Daration of Action
Hormone (hr)
5 u/ml 5 u IM
replacement 20 u/ml 5-10 u SC 24-72 hr.
Pitressin tanate in oil 2.5 ml bottle 10-20 ug 3-6 hr.
12-24 hr.0.1 mg/ml
Aqous Vasopressin intranasally

DDAVP (desmopressin)

แนวทางการบริหารยา Minirin
วิธกี ารพ่นยา Minirin
Hormone ที่ใช้รักษาโรคเบาจืด คือ vasopressin ได้แก่ DDAVP (1-demino-8-arginine-asopressin;
desmopressin) (Minirin) พน่ ทางจมกู ออกฤทธ์นิ าน 8-12 ชว่ั โมง ขนาดยา 5-10 ไมโครกรมั วันละ 1-2 ครง้ั
การพ่นยา
ทำความสะอาดภายในโพรงจมกู ด้วย cotton-bud เช็ดใหแ้ ห้ง
เตรยี มยาพน่ พร้อมสายยาง
พ่นยาดังภาพ
ภาพท่ี 7 แสดงวิธกี ารพน่ ยา Minirin
1. เปดิ ฝาขวด


2. ดึงจกุ ครอบออก


3. บีบยาใส่สายยางพ่นยาถงึ ปริมาตรทต่ี ้องการ



แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตดั เนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลทั่วไป

สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 1 71

4. นำปลายสายด้านที่มียาใส่ในรูจมูก ที่เช็ดทำความสะอาดโดยด้านหน้าตัดแตะผนังด้านบนของรูจมูก
ลกึ ½ ซม
5. นำปลายอีกด้านใสป่ ากแล้วพน่ ยาเข้าจมกู กรณีทผ่ี ปู้ ่วยพ่นยาได้เอง หรือใช้ Syringe ใส่อากาศ 3-5 ml
ดันยาทางปลายสายอีกข้างหนึ่ง เพื่อพ่นยาเข้าจมูก ในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถพ่นยาได้เอง ยาต้อง
สัมผสั กบั ผนงั จมูกจึงจะได้ผล

5.2 ผู้ปว่ ยไมส่ ามารถพน่ ยาไดเ้ อง
5.1 ผูป้ ว่ ยพน่ ยาได้เอง

6. ปดิ จกุ และฝาครอบขวดยา ล้างสายยาง เก็บยาในตเู้ ย็น (T 2-8 องศาเซลเซยี ส)

แนวทางการดูแลผู้ป่วยท่ไี ดร้ บั ยาเคมบี ำบดั
แบ่งเป็น 3 ระยะ คือ
ระยะที่ 1 การดแู ลผปู้ ่วยกอ่ นใหย้ าเคมบี ำบัด
1.1 การใหค้ วามร้แู ละให้คำปรกึ ษาผู้ปว่ ยมะเร็งและครอบครวั ที่ได้รับยาเคมีบำบัด
1.2 การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบำบัด ได้แก่ การประเมินความพร้อมผู้ป่วย น้ำหนัก
ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร โดยเฉพาะ CBC, BUN, Creatinin, LFT, Electrolyte, UA
ระยะที่ 2 การดูแลผปู้ ว่ ยระหวา่ งการให้ยาเคมีบำบดั
2.1 ประวตั ิการไดร้ ับยากลุม่ น้ี
2.2 ประวตั กิ ารเป็นโรคภูมแิ พ้ หรือ การแพ้ยาอืน่ ๆ
2.3 แนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงอาการ Hypersensitivity Reaction (HSR) ก่อนเร่ิมให้ยา และรีบแจ้ง
ทันทีเมือ่ เกดิ อาการ

แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยผา่ ตดั เน้อื งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่วั ไป

72 สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรับปรงุ คร้ังที่ 1

2.4 เตรยี มอุปกรณต์ า่ งๆ พรอ้ มใชท้ ันทีที่เตียงผูป้ ว่ ย เชน่ O2 Mask, Suction, รถ Emergency
2.5 เตรียมยา ไดแ้ ก่ Adrenaline, Chlorpheniramine, Dexamethazone เพอื่ พร้อมใช้
2.6 การฉดี ยาเคมีบำบัด ต้องมคี วามระมดั ระวังอย่างสูง ทั้งน้ีเพราะการร่ัวไหลของยาออกนอกเส้นเลือด
แล้ว จะทำให้เกิดการอกั เสบของเนอื้ เย่ือบรเิ วณน้ันอย่างรุนแรง เกิดเป็นแผลเร้อื รังได้ พยาบาลผใู้ ห้ยาเคมีบำบดั ต้อง
สวมใส่แว่นตา ถุงมือ และเสื้อเพ่ือป้องกัน และผู้ท่ีทำการผสมยาจะต้องทำในที่ที่จัดเตรียมไว้เป็นพิเศษเพ่ือป้องกัน
การหกและระเหยขณะทำการผสมยา สำหรบั อุปกรณใ์ นการผสมยา ถงุ มอื เสอื้ กาวน์ ตอ้ งได้รับการกำจดั โดยวิธีพิเศษ
และพบว่ามกี ารรัว่ หรอื หกของยาเคมีบำบัดตอ้ งมกี ารจัดการอยา่ งระมดั ระวงั เพ่ือความปลอดภยั ดงั น้ี
1) เชด็ ทำความสะอาดบริเวณทปี่ นเป้ือนยาเคมที ันที ตามลกั ษณะของสารเคม ี
2) ยาเคมีบำบดั ชนิดนำ้ ให้ซบั ดว้ ยผา้ แห้ง ส่วนยาเคมีชนิดผงใหซ้ บั ด้วยผ้าเปียก
3) ใช้ชอ้ นหรือทต่ี กั ผง เกบ็ เศษแก้วหรอื วัสดมุ คี ม ทำลายตามแนวปฏิบัติการทิ้งขยะมพี ษิ ทมี่ ีคม
4) กรณยี าหกน้อยกว่า 5 ซีซี ให้เชด็ ทำความสะอาดพน้ื ดว้ ยนำ้ ยาทำความสะอาด 3 ครง้ั แลว้ ตาม
ดว้ ยนำ้ สะอาดจนหมดคราบนำ้ ยาทำความสะอาด
5) หรือถา้ ยาหกมากกว่า 5 ซีซี หรอื 5 กรัม ปฏบิ ัติดงั น้ี
- วางป้าย “ระวงั ยาเคมบี ำบัด” เพ่อื แยกบรเิ วณทยี่ าเคมบี ำบดั ตก แตก หา้ มบคุ คลอนื่ เข้าใกล้
- เปดิ ชดุ spill kit สวมผา้ ครอบจมกู และปาก หมวกคลมุ ผม แวน่ ตาครอบ ถงุ มอื สะอาด เสอ้ื กาวน์
สวมรองเท้า disposable และถงุ มอื ทำความสะอาด
- ใช้ผ้าซับบรเิ วณที่ยาเคมีบำบัดหก เช็ดพน้ื ใหแ้ ห้ง ทิง้ ผ้าซบั ในถงุ ขยะใบท่ี 1
- เช็ดทำความสะอาดพื้นด้วยผ้าชุบน้ำยาทำความสะอาด 3 คร้ัง แล้วเช็ดด้วยผ้าชุบน้ำสะอาด
จนพื้นแหง้ ทิ้งผ้า ถุงมอื ทำความสะอาดในถงุ ขยะใบท่ี 1 มดั ปากถุงให้แน่น
- ถอดรองเทา้ เสอื้ กาวน์ หมวกคลมุ ผม ถงุ ขยะใบที่ 1 ทงิ้ ในถงุ ขยะใบที่ 2 ล้างแว่นตา เช็ดใหแ้ หง้
เกบ็ ไว้ใช้ครงั้ ตอ่ ไป ถอดถงุ มอื ทิ้งในถงุ ขยะใบท่ี 2 ลา้ งมือให้สะอาด
2.7 วดั สญั ญาณชีพ เรม่ิ ตง้ั แตผ่ ้ปู ว่ ยได้รับยา และสังเกตอาการ ขณะให้ยาอย่างใกลช้ ิด
2.8 การดูแลเรอ่ื งอาการคล่นื ไส้ อาเจียน และเบ่อื อาหาร อาจตอ้ งใหย้ าแก้อาเจียน
2.9 ดูแลปริมาณน้ำ โดยเฉพาะกรณที ผี่ ้ปู ว่ ย ไดย้ าทีต่ ้องควบคมุ ใหม้ ีการขบั ปสั สาวะออกมา
2.10 ดูแลสุขภาพท่ัวไป เช่น การทำความสะอาดช่องปาก เพ่ือป้องกันและลดอัตราการอักเสบภายใน
ช่องปาก
ระยะที่ 3 การดแู ลหลงั จากทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาเคมบี ำบดั คอื การดแู ลไมใ่ หเ้ กดิ ปญั หาแทรกซอ้ นและผลขา้ งเคยี ง
จากการได้รับยาเคมีบำบัดกรณีในสถานพยาบาลทใี่ ห้ยาเคมีบำบัด
การพยาบาลผู้ป่วยที่ไดร้ บั ยาเคมบี ำบดั 45, 46
1. จัดผูป้ ว่ ยให้อย่หู อ้ งแยก หรือมมุ หอ้ งปดิ ผ้าม่านกั้น
2. เน้นการลา้ งมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ปว่ ยทุกครง้ั
3. การดแู ลผูป้ ่วยทมี่ ีอาการคล่นื ไส-้ อาเจียน
3.1 รบั ประทานอาหารออ่ นย่อยงา่ ยครั้งละนอ้ ยๆ แต่บอ่ ยคร้ัง เช่น ขา้ วต้ม

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรบั พยาบาลทว่ั ไป

สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรงุ ครงั้ ที่ 1 73

3.2 งดอาหารรสจดั ทุกชนิด หรอื อาหารทีย่ อ่ ยยาก เชน่ ไข่แดง นม เนย
3.3 หลังอาเจียน บ้วนปากดว้ ยนำ้ อ่นุ หรือนำ้ ธรรมดา
3.4 ใหร้ ับประทานยาแก้อาเจยี นตามแผนการรกั ษา
4. การดแู ลผ้ปู ่วยทมี่ ีแผลในปากและเจ็บคอ
4.1 ทำความสะอาดชอ่ งปากด้วยนำ้ เกลือบอ่ ยๆ
4.2 รับประทานอาหารออ่ นย่อยงา่ ย
4.3 ใช้วาสลิน ลิปสตกิ มัน ทาริมฝปี ากให้ชุ่มช่นื อยู่เสมอ เพือ่ ป้องกนั ริมฝปี ากแห้ง
4.4 หลีกเลีย่ งอาหารรสจัด เผ็ดจดั เปร้ยี วจัด
5. การดูแลผูป้ ว่ ยทมี่ อี าการทอ้ งผูก
5.1 รับประทานผกั ต้มสุก ผลไมล้ ้างเปลือกสะอาด
5.2 ดมื่ น้ำผลไม้ หรือนำ้ วนั ละ 2,000 ซซี ี
5.3 รบั ประทานยาระบายตามแผนการรกั ษา
6. การดแู ลผูป้ ่วยที่มีอาการทอ้ งเสีย
6.1 ใหผ้ ปู้ ว่ ยด่มื นำ้ มากๆ วนั ละ 2,000 ซซี ี
6.2 รับประทานอาหารออ่ นยอ่ ยงา่ ย เชน่ ข้าวตม้
6.3 งดอาหารพวกทีม่ ไี ขมันและย่อยยาก เช่น นม เนอ้ื สตั ว ์
6.4 ให้ยา สารนำ้ ตามแผนการรกั ษา
6.5 รบั ประทานอาหารทส่ี ะอาดและปรงุ สุกแลว้ งดอาหารหมักดอง
7. การดแู ลผู้ป่วยทมี่ ีไข้ ภาวะเมด็ เลือดขาวตำ่ และติดเช้ือ
7.1 งดบรหิ ารยาเคมบี ำบัดทนั ที จนกวา่ ไม่มกี ารตดิ เชื้อ/ไม่มไี ข้
7.2 แยกผปู้ ว่ ยใหอ้ ยหู่ ้องแยก
7.3 ใหร้ บั ยาปฏิชวี นะ ยาลดไข้ สารน้ำตามแผนการรกั ษา
7.4 ประเมินสญั ญาณชพี ทกุ 4 ชวั่ โมง ถ้าอาการเลวลง เช่น มไี ข้ ซึม ชกั รายงานแพทย์ทราบ
7.5 ด่มื น้ำมากๆ วนั ละ 2,000 ซีซี นอนพักผอ่ นให้เพียงพอ
7.6 ลา้ งมอื ใหส้ ะอาด ก่อนและหลังทำหัตถการกับผปู้ ว่ ย
7.7 สวมผา้ ครอบปากและจมูก ไมเ่ ขา้ ใกล้บุคคลทเ่ี ป็นโรคติดเชือ้ วัณโรค อสี ุกอีใส เป็นตน้
7.8 ติดตามผลทางห้องปฏบิ ตั ิการ เช่น CBC
7.9 ลงบันทกึ ข้อมลู สำหรบั ผู้ปว่ ยท่ีมเี มด็ เลอื ดขาวต่ำ
8. การดูแลผู้ป่วยที่มีเลอื ดออกง่าย
1) หลีกเล่ยี งกจิ กรรมทอี่ าจทำใหร้ า่ งกายกระทบกระแทก หรอื หกล้ม
2) แปรงฟนั ด้วยแปรงสีฟันขนนมุ่
3) ไม่เบ่งถ่ายอจุ จาระ หา้ มสวน และสอดใส่อปุ กรณ์ตา่ งๆ ทางทวารหนัก
4) หลังทำหตั ถการ เชน่ เจาะเลอื ด กดนาน 5 นาที หรือจนกวา่ เลอื ดหยดุ ไหล

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตดั เน้ืองอกสมองสำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

74 สถาบันประสาทวทิ ยา ปรบั ปรุงครั้งท่ี 1

5) แพทย์อาจพจิ ารณาให้เกล็ดเลอื ด ในกรณีทเ่ี กลด็ เลือดตำ่
6) ติดตามผลทางห้องปฏิบตั กิ าร เช่น CBC
9. การดแู ลผ้ปู ่วยทีม่ ภี าวะซีด
9.1 นอนพกั ผอ่ นใหเ้ พียงพอ
9.2 รบั ประทานอาหารครบ 5 หมู่
9.3 รับประทานยาตามแผนการรักษา
9.4 ถา้ ซีดมาก ให้เลอื ดตามแผนการรกั ษา
9.5 ตดิ ตามผลทางห้องปฏบิ ัติการ เช่น CBC
10. การดูแลผู้ป่วยทีม่ ปี ัญหาผมรว่ ง
10.1 อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจต้ังแต่เริ่มบริหารยาเคมีบำบัด ว่าเป็นผลจากยา เม่ือหยุดการใช้ยาแล้ว
2-3 เดอื น ผมจะข้นึ ใหม่
10.2 ผหู้ ญิงอาจใส่วกิ ผ้าคลมุ ผม ผู้ชายอาจใส่หมวกแทน
10.3 ใชแ้ ชมพูสระผมชนิดอ่อนๆ เชน่ แชมพเู ด็ก และไม่สระผมบ่อย
10.4 หา้ มแกะเกาหนงั ศรี ษะ ใชแ้ ป้งเดก็ ทารอบๆ คอและหลงั เพือ่ ลดอาการคันและระคายเคือง
ยาเคมบี ำบัดท่ีใช้รกั ษาในโรคเน้อื งอกในสมอง47, 48
Carmustine (BCNU) lomustine Procarbazine hydrochloride และ Temzolomine Z (Temodar
Temodal)
การออกฤทธิ์ : เป็นยาท่ีออกฤทธ์ิทำลายสารพันธุกรรมเพื่อป้องกันการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง โดยออกฤทธิ์
ไดท้ ุกระยะของการแบง่ เซลล์
ผลข้างเคียง : เนื่องจากยาออกฤทธิ์ทำลายสารพันธุกรรมทำให้เกิดการทำลายไขกระดูกได้ในระยะยาว
และมีโอกาสที่จะทำให้เกิดมะเร็ง เม็ดเลือดขาวได้โดยความเสี่ยงแปรผันตามปริมาณยาที่ผู้ป่วยได้รับ ซ่ึงพบได้ในปีท่ี
5-10 หลังจากได้รับยา
การเฝ้าระวัง : ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการได้แก่ CBC, BUN, creatinin, uric acid, SGOT, SGPT,
alkaline phosphatase, chest x-ray
Cisplatin (Platinal)
การออกฤทธ์ิ : เป็นยากลมุ่ alkylating agent ทำปฏกิ ริ ยิ ากับ DNA/RNA/Protein ทำใหเ้ ซลลม์ ะเร็งผดิ ปกติ
และนำไปส่กู ารตายของเซลล์
ผลขา้ งเคียง : คลืน่ ไส้ อาเจียน ทอ้ งเสยี Nephrotoxicity อาจทำให้เกิดเกลือแรใ่ นรา่ งกายต่ำ
การเฝ้าระวัง : ติดตามผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการไดแ้ ก่ CBC, BUN,creatinin, electrolyte, และ calcium level
kaline ผล serum Cr < 1.5 BUN < 25
Etoproside (VePesid)
การออกฤทธิ์ : เป็นยากลมุ่ Topoisomerase inhibitors ยาในกลุ่มนอ้ี อกฤทธิ์ตอ่ เอ็นไซม์ในการสังเคราะห์
สารพันธกุ รรมเพือ่ การแบ่งเซลล์

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผา่ ตดั เนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลทวั่ ไป

สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรุงคร้งั ที่ 1 75

ผลข้างเคียง : เพิม่ ความเสยี่ งต่อการเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวภายใน 2-3 ปีหลังจากไดร้ ับยา
การเฝ้าระวงั : ตดิ ตามผลทางห้องปฏิบตั ิการไดแ้ ก่ CBC, SGOT, SGPT
Vincristine
การออกฤทธ์ิ : เป็น Antineoplastic agent ทีเ่ ป็น Antitumor alkaloids จัดอยใู่ นกลมุ่ Mitotic inhibitors
เม่ือให้ยาทางหลอดเลือดดำ ยากระจายตัวได้อย่างรวดเร็วภายใน 15-30 นาที ยาส่วนมากจะถูก metabolized
ทตี่ บั ขบั ออกทางนำ้ ดี 70-80% และทางปัสสาวะ 10-20%
ผลข้างเคียง : Cranial nerve palsy ผื่น, บวม, ความดันโลหิตเปล่ียนแปลง, คลื่นไส้อาเจียน, ท้องเสีย,
ปวดเกรง็ ทอ้ ง, ทอ้ งผูก, ไข,้ SIADH, ผมรว่ ง
การเฝา้ ระวงั : CBC, LFT, Serum, Uric acid Billirubin > 1.5 Mg/dl

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผา่ ตดั เนอ้ื งอกสมองสำหรับพยาบาลท่วั ไป

76 สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1

ภาคผนวกท่ี 11


แนวทางปฏบิ ตั ิ “การกลืนอย่างปลอดภยั ในผู้ปว่ ยท่ีมีการกลนื ลำบาก”


แบง่ ออกเปน็ 4 ขนั้ ตอน
ขน้ั ตอนที่ 1 การคดั กรองผปู้ ว่ ยเพื่อฝกึ การกลนื ดังน้ี
1. ประเมินระดับความรู้สึกตัว ด้วยเคร่ืองมือ Glasgow Coma Scale ผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกการกลืนต้องมี
GCS > 11 คะแนน
2. ประเมนิ สมรรถภาพในเชิงปฏิบตั ิ ด้วยเคร่ืองมอื Bathel ADL Index ผ้ปู ่วยตอ้ ง มี Bathel ADL Index >
75 คะแนน
3. ประเมนิ การกลืนทางคลินกิ (Clinical assessment of swallowing)
โดยการประเมินการความผิดปกติของประสาทคู่ที่ 5, 7, 9, 10, 12 ดังนี้ Gag reflex, Swallow reflex,
Cough reflex Phonation, Facial symmetry strengthening of tongue, Lips closure strengthening of
mandibles ผู้ป่วยท่ีสามารถฝึกการกลืนได้ต้องมี Reflex ท่ีใช้ในการกลืน สามารถควบคุมใบหน้าและล้ินได้บ้าง
ปิดปากได้ ถา้ ประเมินแล้วผดิ ปกตมิ ากแสดงว่าผปู้ ว่ ยมีความเสย่ี งตอ่ การสำลักไม่พรอ้ มทีจ่ ะรบั การฝกึ กลืนในขน้ั ท่ี 2
ขั้นตอนท่ี 2 การทดสอบการกลนื เพื่อประเมนิ อาการกลนื ลำบาก โดยใชเ้ ครื่องมอื (Standardized Swallowing
Assessment) ดังน้ี
1. การสัมภาษณแ์ ละสังเกต ดงั นี้
1.1 ผปู้ ว่ ยรู้สกึ ตัวตื่นหรือมกี ารตอบสนองต่อคำพูดหรอื ไม่
1.2 ผู้ปว่ ยสามารถควบคมุ ศีรษะในท่านัง่ ตวั ตรงได้ใช่หรือไม่
ถ้าประเมินคำถามข้อ 1-2 แล้วไม่ใช่แสดงว่าผู้ป่วยไม่พร้อมในการกลืน ไม่ต้องประเมินต่อ ให้ส่งปรึกษา
แพทย์เพื่อดูแลเร่ืองการได้รับอาหารและน้ำทางสายยางหรือให้สารอาหารทางหลอดเลือดหรือหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง
ตามบริบทท่ีมอี ยู่
1.3 ผู้ป่วยสามารถไอตามท่ีบอกได้หรือไม่
1.4 ผู้ป่วยสามารถควบคุมนำ้ ลายตวั เองได้หรอื ไม่
1.5 ผู้ป่วยสามารถเลยี รมิ ฝปี ากบนและล่างไดห้ รือไม่
1.6 ผปู้ ว่ ยสามารถหายใจไดเ้ องหรอื ไม่ (ไมม่ อี าการหายใจลำบากหรอื มปี ญั หาในการรกั ษาระดบั ออกซเิ จน
ในเนือ้ เยื่อ)
ถา้ ประเมินคำถามข้อ 3-6 แลว้ คำตอบคอื สามารถทำได้ ใหด้ ำเนินการประเมินตอ่ ไปต่อ ถ้าไม่ได้ ให้หยุด
การประเมินและสง่ ตอ่ หนว่ ยงานท่ีเก่ียวขอ้ งตามบริบททีม่ ีอยู่
1.7 ผปู้ ่วยมีเสียงแหบหรอื มีเสยี งนำ้ ในลำคอหรอื ไม่
ถ้าประเมินคำตอบไม่มี ให้ดำเนินการประเมินต่อแผนกตามบริบทของแต่ละหน่วยงาน แต่ถ้ามีอาการ
ให้หยุดการประเมนิ และส่งต่อหนว่ ยงานทีเ่ กี่ยวข้องตามบรบิ ททีม่ ีอยู่

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผา่ ตดั เนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรุงครง้ั ท่ี 1 77

2. การทดสอบการกลืน
ครั้งแรกให้ดื่มน้ำ 1 ช้อนชา ถ้าไม่มีปัญหาให้ทดสอบต่อ ให้ดื่มน้ำช้อนที่ 2 และ 3 ถ้ายังไม่มีปัญหาให้
ดื่มน้ำครึ่งแก้ว พบว่าไม่มีปัญหา ให้เตรียมผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากและเตรียมฝึกการกลืนอาหารต่อไป
แต่ถ้าทดสอบไม่สามารถกลืนได้ และพบว่ามีไหลออกมาจากปาก ไอ, หายใจออก หอบหรือมีเสียง น้ำตาคลอ
ภายหลงั กลืนใหห้ ยดุ ทันที แสดงว่าผปู้ ่วยไมพ่ ร้อมในการรบั ประทานอาหารทางปาก

ขนั้ ตอนท่ี 3 การฝกึ การกลนื ตามแนวทางของ Swallow training protocol
1. ฝกึ เกี่ยวกับการทรงตัวในทา่ น่งั
2. ฝึกบริหารกล้ามเน้ือที่ใช้ในการกลืน ได้แก่ Lip and lingual exercise และ Oral motor exercise
(การบรหิ ารกล้ามเนื้อปากและใบหนา้ )
ทา่ บรหิ ารมี 10 ทา่ ใหบ้ รหิ ารเช้า-เยน็ ทา่ ละ 10 คร้ัง และควรทำทุกวนั เปน็ กจิ วตั รประจำวนั ควรเปน็ หอ้ งเงยี บ
ไม่มเี สียงและสิ่งรบกวน ทา่ ทง้ั 10 มีดังนี้

ท่าท่ี 1 ทา่ ท่ี 2 ทา่ ท่ี 3

อา้ ปากกว้าง ออกเสยี ง “อา” ยิม้ ยงิ ฟัน ออกเสียง “อี” ห่อปากจู๋ ออกเสยี ง “อู”

ท่าที่ 4 ท่าท่ี 5 ทา่ ที่ 6

เม้มปากติดกันแนน่ ๆ ดูดแกม้ บุม๋ 2 ข้าง พองแกม้ ป่อง 2 ขา้ ง

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผา่ ตัดเน้ืองอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

78 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรับปรงุ ครง้ั ที่ 1

ทา่ ที่ 7 ท่าท่ี 8 ท่าที่ 9

แลบลิ้นแตะมุมปากซา้ ย-ขวา แลบลิน้ เลยี รอบๆ ปาก มว้ นห่อลน้ิ

ทา่ ท่ี 10


ยลกาปกลเขา้ายไลป้นิ ตแาตม ะเพหดลาังนฟปนั าบกน
3. แนวทางการพยาบาลเพ่อื พัฒนาการกลืน
3.1 ดูแลความสะอาดปากฟันก่อนรบั ประทานอาหาร
3.2 จัดอาหารท่ีมีลักษณะน่ิมเค้ียวง่าย จัดแบ่งเป็นชิ้นเล็กๆ ป้อนอาหารครึ่งช้อนชาต่อคำ วางอาหาร
บนล้ินดา้ นทีม่ ีแรง ของเหลวท่ใี ห้ควรมีลกั ษณะขน้
3.3 การจัดสิ่งแวดล้อมสร้างบรรยากาศให้เงียบสงบกำจัดส่ิงรบกวน พูดคุยเท่าท่ีจำเป็น เช่น อ้าปาก
เคย้ี ว และกลืน
3.4 การจัดทา่ นั่ง นง่ั ตวั ตรงประมาณ 90 องศา ลำตวั อย่ตู รงกลาง และจดั ศีรษะต้งั ตรง
3.5 การดแู ลการกลืนขณะรับประทานอาหาร
- ถ้าผ้ปู ่วยไอหรือกลืนได้ชา้ ให้โนม้ ศีรษะไปขา้ งหน้าเลก็ น้อย
- ถ้าควบคุมลนิ้ ได้ไมด่ ีให้เอนศรี ษะไปด้านหลังเล็กน้อย
- ถา้ มอี าหารค้างอยูใ่ นปากจากการอ่อนแรงของลิ้นหรือแก้มใหเ้ อยี งศรี ษะไปด้านท่ไี ม่ออ่ นแรง
- ถา้ มเี สยี งน้ำในคอหลังกลนื ใหผ้ ้ปู ว่ ยไอหลายๆ คร้งั เพอ่ื ให้คอโลง่ กอ่ น จึงจะรับประทานอาหารตอ่
- ถ้ามอี าการออ่ นแรงของ Pharyngeal ใหผ้ ปู้ ่วยเอียงศรี ษะไปดา้ นทอ่ี ่อนแรง
- ถา้ ผปู้ ว่ ยใชเ้ วลารบั ประทานอาหารนาน 45-60 นาที ซง่ึ อาจทำใหก้ ลา้ มเนอื้ ทใ่ี ชใ้ นการกลนื ออ่ นแรง
เส่ียงตอ่ การสำลกั อาหารให้แบ่งม้ืออาหารเป็น 5-6 ม้อื

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผา่ ตดั เน้ืองอกสมองสำหรบั พยาบาลท่วั ไป

สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1 79

3.6 ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยรบั ประทานยา โดยวางยาไว้บนล้ินดา้ นที่ไมอ่ ่อนแรง ให้ผปู้ ่วยรับประทานยาทีละเม็ด
3.7 ใหเ้ วลาในการกลนื ไมเ่ รง่ รดั และให้กำลงั ใจผู้ปว่ ยในการกลนื
3.8 การดูแลความสะอาดปากและฟนั หลงั รับประทานอาหาร
ขน้ั ตอนท่ี 4 การประเมนิ ผลลัพธ์ การประเมินอาการขณะรับประทานอาหารโดยสังเกตอาการดังน้ี
1. มนี ้ำลายไหลหรืออาหารไหลออกจากปาก
2. มอี าหารคา้ งในกระพุง้ แก้ม
3. ไอขณะรบั ประทานหรอื ด่ืมน้ำ
4. อาหารเปน็ กอ้ นตดิ คอมากกว่าหรือเท่ากบั 3 คร้ัง
5. มีเสยี งน้ำในคอหลงั การกลืน
6. เม่ือสงสัยวา่ มอี าหารคา้ งใน Pharynx หลังการกลืน (ตรวจโดยการฟังดว้ ย Stethoscope)
7. ไม่สามารถรบั ประทานอาหารได้โดยไมพ่ ง่ึ พา
8. ใช้เวลาในการรบั ประทานอาหารเทา่ กับหรือมากกว่า 20 นาที

แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผา่ ตดั เน้ืองอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

80 สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรุงครง้ั ที่ 1

เอกสารอ้างอิง การกลีน

Westergren A., Hallberg I.R. & Ohlsson O. (1999).Nursing Assessment of Dysphagia Among Patients
with Strokes Scandinavian University Press, 13, 274-282. สืบค้นได้จากฐานข้อมูล Blackwell
Synergy เปน็ งานวิจัยระดบั 4

Perry L. (2001). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification,
implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of
Clinical Nursing, 10,463-473. สบื ค้นไดจ้ ากฐานขอ้ มูล Blackwell Synergy เปน็ งานวิจัยระดับ 5

Westergren A., Ohlsson O. & Hallberg I.R. (2001). Eating difficulties, complications and nursing
intervention during a period of three mouths after a stroke. Journal of Advanced Nursing,
35(3), 416-426. สืบคน้ ไดจ้ ากฐานขอ้ มลู Blackwell Synergy เปน็ งานวจิ ยั ระดับ 2

Jacobson C., Lindholm L., Waldau S., & Engstrom B. (2002). Cost-effectiveness of nursing
interventions in a post-stroke eating training programme-a pilot study. Journal of Nursing
Management, 8, 297-306. สบื คน้ ได้จาก ฐานข้อมูล Blackwell Synergy เป็นงานวจิ ยั ระดบั 4

Lin L.C.,Wang S.C., Chan S.H., Wang T.G., Chen M.Y., Wu S.C. (2003). Efficacy of swallowing training
for residents following stroke. Journal of Advanced Nursing, 44(5), 469-478. สืบค้นได้จาก
ฐานขอ้ มลู Blackwell Synergy เป็นงานวจิ ยั ระดบั 4

Xie Y, Wang L, He J, Wu T. (2009) Acupuncture for dysphagia in acute stroke (Review). This is a
reprint of Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and
published in Cochrane Library, Issue 1 สืบค้นได้จากฐานขอ้ มลู The COCHRANE Collaboration
http//www.thecochranelibrary.com

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผา่ ตดั เนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรับปรุงครงั้ ที่ 1 81

ภาคผนวกที่ 12


รังสรี ักษาและผลข้างเคียง


รังสีรักษา (Radiation Therapy)
หลักของการฉายรังสี คือ เนื้อเย่ือของเนื้องอกจะต้องมีปฏิกิริยาต่อรังสีมากกว่าเน้ือเย่ือปกติซ่ึงจะทำให้การ
ฉายรงั สีไดผ้ ล โดยเฉพาะในรายท่ีทำผา่ ตัดเอาเนื้องอกออกบางสว่ นหรือเนอ้ื งอกชนดิ ท่ไี มส่ ามารถทำผา่ ตดั ได้
การฉายรงั สจี ะเรมิ่ เม่ือแผลผ่าตดั ติดเป็นปกตดิ ี ขนาดของรังสที ใ่ี ชใ้ นการบำบดั จะข้ึนอยกู่ บั
- Histological ของเนื้องอกน้ันๆ
- ผลของการตอบสนองของเนอื้ งอกท่มี ีต่อรังสี
- ตำแหนง่ ของเนอื้ งอก
- ความสามารถในการทนตอ่ การรกั ษา
ผลขา้ งเคยี งของรังสรี ักษา
- ผมร่วง โดยเฉพาะบรเิ วณทไี่ ดร้ ับรังสีรักษา
- เบือ่ อาหาร ออ่ นเพลยี
- ผวิ หนังบรเิ วณท่ีฉายรงั สีผิดปกติ (คล้ายๆ sunburn)
ขอ้ ควรระวงั ระหวา่ งการไดร้ บั รงั สรี ักษา
1. ในระหวา่ งฉายรงั สจี ะทำใหเ้ นอื้ สมองบวมและเกดิ การเพม่ิ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะ ซง่ื ตอ้ งแยกจากการเพม่ิ
ความดันในกะโหลกศีรษะจากก้อนเนื้องอก แต่อย่างไรก็ตาม การให้สเตียรอยด์ขนาดสูง จะช่วยอย่างมาก ท่ีนิยม
คือ degenerative ในขนาดประมาณ 10-20 มก. ต่อวัน และการฉายรังสีควรเริ่มต้นด้วย ขนาดต่ำๆ ก่อน เช่น
50-100 cGy ใน 3-4 วนั แรก จะชว่ ยทำให้ไมเ่ กดิ อาการบวมของสมองได้
2. ในระยะยาว อาการทางสมองอาจจะเกดิ ขึน้ ไดอ้ กี ภายหลงั รังสรี กั ษาประมาณ 6 เดือน ถึง 1 ปี ซ่ึงจะตอ้ ง
แยกว่า มี recurrent หรอื เปน็ cerebral necrosis การเกิด necrosis มักแสดงในพวกท่ีได้รับรังสี ขนาดสงู ๆ เกิน
5000 cGy
3. ภาวะพิการทางสติปัญญา (mental retardation) อาจจะพบในผู้ป่วยเด็กโดยเฉพาะเด็กท่ีอายุต่ำกว่า
3 ปี แตก่ ารแสดงภาวะนี้มปี ัจจยั หลายๆ อยา่ งรว่ มดว้ ย เช่น กรรมพันธุ์ ตัวโรคเนือ้ งอกสมอง ภาวะแวดล้อมของการ
เจบ็ ป่วย และการใหเ้ คมบี ำบัด
4. ภาวะ leuko - encephalopathy มักจะเกิดในรายท่ีได้รับการรักษาร่วมกับเคมีบำบัดโดยเฉพาะ
methotrexate

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผา่ ตัดเนือ้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลท่วั ไป

82 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี 1

คำแนะนำการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยท่ีได้รับรังสีรักษา (สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย,
2554)
1. อาบนำ้ สระผมไดโ้ ดยใชแ้ ชมพูอ่อนๆ ห้ามใชส้ บ่ลู า้ งหนา้ ใชน้ ำ้ เปลา่ และซับหนา้ ให้แหง้
2. ไม่ควรใชแ้ ป้งหรอื ครมี ใดๆ ทาบรเิ วณผิวหนงั ท่ีฉายแสง
3. หา้ มแกะเกา บริเวณผวิ หนังทฉ่ี ายแสง
4. ห้ามวางกระเปา๋ นำ้ รอ้ นหรือน้ำแข็งหรือถกู แสงแดดเปน็ เวลานานๆ
5. สังเกตอาการปวดศรี ษะและคลนื่ ไสอ้ าเจยี น ถา้ มีอาการดังกล่าวใหร้ ีบมาพบแพทย์

แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยผ่าตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรุงคร้งั ท่ี 1 83

ภาคผนวกท่ี 13


สขุ ศึกษาสำหรับผปู้ ่วยและผดู้ แู ล


1. การสงั เกตอาการผดิ ปกติ
- ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู เชน่ อาการปวดศรี ษะรนุ แรง อาเจยี นพงุ่ อาการชกั เกรง็ กระตกุ ตามวั
ระดบั ความรูส้ ึกตัวเปล่ียนแปลง
- การติดเชื้อในสมองและแผลผ่าตัด เช่น แผลผ่าตัดบวมแดง มีสารคัดหล่ังไหลซึมจากแผล มีไข้สูง
คอแข็ง กลืนลำบาก มีการไหลซึมของน้ำหล่อเล้ียงสมองซ่ึงเป็นลักษณะน้ำใสๆ ไหลออกจากหู โพรงจมูก หรือ
จากแผลผ่าตัด
2. การปอ้ งกนั อนั ตรายจากการชกั เชน่ การขบั รถ การทำงานในทส่ี งู การทำงานกบั เครอื่ งจกั ร การใชข้ องมคี ม
การเลน่ กฬี า กจิ กรรมทางน้ำและกิจกรรมท่อี ย่ใู กลแ้ หลง่ นำ้
3. ให้ความรูเ้ ก่ียวกบั โรค ฝึกทกั ษะในการดแู ลผู้ป่วยตอ่ เนอื่ งทีบ่ ้าน ในเรื่องการฟนื้ ฟูสภาพ การปฏิบัตกิ ิจวัตร
ประจำวัน การกลืนอาหาร การพูด การเคล่ือนไหว การป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเนื้องอกสมอง เช่น การ
ป้องกนั การติดเชื้อในสมองและท่แี ผลผ่าตดั การป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู ภาวะปอดบวม การตดิ เช้ือ
ในระบบทางเดินปสั สาวะ แผลกดทับ การเกิดข้อยดึ ตดิ ภาวะซึมเศร้า
- กระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวันให้มากที่สุด ให้ผู้ป่วยใช้ร่างกายข้างที่อ่อนแรง เท่าท่ีสามารถ
จะทำได้
- ชว่ ยเหลอื กิจกรรมเทา่ ทจ่ี ำเป็นท่ผี ปู้ ่วยไมส่ ามารถทำได้
- ให้กำลังใจและส่งเสรมิ ใหผ้ ู้ปว่ ยเกดิ ความมนั่ ใจในตนเอง
- การออกกำลงั กายผูป้ ว่ ยแบบมีผู้ทำให้
- ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั ประทานยาตามทแี่ พทยส์ ัง่
- ช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย เช่น อาบน้ำ แปรงฟันทำความสะอาดช่องปาก ดูแล
การขับถ่าย และการแตง่ ตวั
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ ในรายที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากไม่ได้
สามารถใหอ้ าหารทางสายยางไดอ้ ย่างถกู วิธี ในรายที่รับประทานอาหารเองได้ใหร้ ะวังการสำลกั
- ในรายทผ่ี ู้ป่วยเจาะคอใสท่ อ่ ช่วยหายใจ สามารถทำแผลและดดู เสมหะได้อยา่ งถกู วิธี
- พลิกตะแคงตวั ผู้ป่วยทกุ 2 ชั่วโมง ดูแลผวิ หนงั และป้องกนั ไมใ่ ห้เกดิ แผลกดทบั
- ชว่ ยเหลอื ในการพกั ผอ่ นนอนหลับ เช่น จัดสงิ่ แวดลอ้ ม ดแู ลความสขุ สบายใหแ้ ก่ผู้ป่วย
- ช่วยเหลือในการหลกี เลี่ยงอันตรายต่างๆ จากส่ิงแวดล้อม เช่น การเกิดอบุ ัตเิ หตุจากการพลดั ตก หกล้ม
- ถ้าผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะไว้ควรดูแลสายสวนให้อยู่ในระบบปิด โดยทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุ
ดว้ ยสบ่แู ละน้ำสะอาด อย่างนอ้ ยวันละ 2 คร้ัง และทุกคร้ังที่ปนเปื้อนอุจจาระและตรงึ สายสวนปัสสาวะ
ไม่ให้ดงึ รง้ั

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผา่ ตัดเนื้องอกสมองสำหรับพยาบาลทว่ั ไป

84 สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรับปรุงคร้งั ที่ 1

- ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ทราบเก่ียวกบั ความเป็นจรงิ รอบๆ ตวั เช่น จดั หาปฏิทนิ วิทยรุ ูปภาพของครอบครวั
- ไวใ้ นห้องหรือข้างตูข้ ้างเตยี งผู้ปว่ ย บอกวัน เดือน ปี เวลา สถานทแี่ ละ บคุ คลใหผ้ ปู้ ่วยได้รับทราบบอ่ ยๆ
- การดูแลสภาวะทางอารมณแ์ ละจติ ใจของผู้ปว่ ย เช่น การให้กำลงั ใจแก่ผปู้ ่วย การเผชิญความเครียด
- ส่งเสริมความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองโดยการกระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง และ
มสี ่วนรว่ มในกิจกรรมทางสังคม

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตดั เน้ืองอกสมองสำหรบั พยาบาลทั่วไป

สถาบันประสาทวิทยา ปรับปรุงครัง้ ที่ 1 85

ภาคผนวกที่ 14



การดแู ลปรับสภาพบา้ นและสงิ่ แวดล้อมอุปกรณ์ / สง่ิ อำนวยความสะดวก ลักษณะ
บรเิ วณภายนอกบ้าน
- ควรเปน็ พน้ื ผวิ เรยี บเสมอกนั หากเป็นพืน้ ตา่ งระดบั ควรมีทางลาด
- ทางลาดควรมีความชันไม่เกิน 5 องศา หรือสัดส่วนความสูงต่อความยาวไม่น้อยกว่า 1 ต่อ 12 และ
กวา้ งไมน่ ้อยกว่า 90 ซม.
- ทางลาดมีความสงู เกนิ 15 ซม. ต้องทำราวเกาะท้ัง 2 ขา้ ง
- ทางลาดยาวเกิน 10 เมตร หรือมีทางลงสู่ถนนโดยตรง ต้องออกแบบให้มีที่พักหรือทำแบบหักมุม
ซ่ึงควรมีพืน้ ที่อย่างน้อย 1.5 x 1.5 ตารางเมตร
บริเวณภายในบา้ น
- พ้นื ทีภ่ ายในตวั บ้าน ควรมรี ะดบั เดยี วกันตลอดทัง้ ชั้นและไม่ลน่ื
- ในกรณีท่มี พี น้ื ทตี่ า่ งระดบั ควรทำทางลาดเอียง ทางลาดควรมคี วามชนั ไม่เกนิ 5 องศา หรอื สัดสว่ นความสูง
ต่อความยาวไม่นอ้ ยกว่า 1 ตอ่ 12 และกวา้ งไม่น้อยกว่า 90 ซม.
- บันได สูง 14 ซม. และกว้าง 32 ซม. มีราวบันไดทงั้ 2 ข้าง ความสงู ของราวเกาะคือ 90 ซม. จากพืน้ สำหรบั
ผูใ้ หญ่ และสงู 75 ซม. จากพ้นื สำหรบั เด็กและควรมีเส้นผา่ ศนู ย์กลาง 1.25 ซม. ถงึ 5 ซม. ผิวเรยี บไมล่ นื่
- ประตู กว้างประมาณ 1 เมตรข้ึนไป เพื่อให้รถเข็นเข้าออกง่ายไม่ควรมีธรณีประตู กรณีมีธรณีประตูขอบ
ท้ังสองด้านควรลาดเอียง และเป็นแบบเลื่อน ทจี่ บั เปน็ แบบดา้ มจับที่จบั ไดถ้ นัดมือ
อุปกรณแ์ ละเคร่ืองใชภ้ ายในบ้าน
- เตียงควรมคี วามสงู เทา่ กบั ความสูงของทน่ี ง่ั รถเขน็ หรอื ประมาณ 48-52 ซม.
- โตะ๊ หรอื เคานเ์ ตอรค์ วรสงู กวา่ ทพี่ ักแขนของรถเข็นเล็กนอ้ ย หรอื ประมาณ 76-85 ซม.
- ชัน้ วางของ สวทิ ซ์ไฟ โทรศพั ท์ สงู พอทีผ่ ใู้ ช้ เกา้ อี้ รถเข็นเอ้ือมถงึ หรือประมาณ 38-120 ซม.
- หอ้ งนำ้ /หอ้ งสว้ ม กวา้ งประมาณ 1 เมตรข้นึ ไป เพือ่ ให้รถเขน็ เขา้ ออกง่าย
- ประตูบานเล่ือนหรือบานพบั ไม่มธี รณีประตู
- มีราวจบั แนวนอนจากประตทู างเขา้ ไปยังโถสว้ ม
- พ้ืนทก่ี วา้ งพอท่ีรถเข็นเขา้ ไปและเล้ยี วกลับได้ (มากกวา่ 1.5 x 1.5ตารางเมตร)
- ควรมรี าวรอบๆ โดยราวควรสงู จากพื้นประมาณ 85 ซม.
- โถส้วมควรเป็นแบบชักโครก สูงประมาณ 16-19 นิ้ว ขึ้นอยู่กับความสูงของผู้ป่วย ถ้าเป็นโถส้วมนั่งยอง
ควรดัดแปลงโดยใช้เก้าอ้ีพลาสติกมีพนักพิงเจาะรูตรงกลางให้มีขนาดกว้างพอประมาณ หรือหรือใช้เก้าอ้ี
นัง่ ถา่ ยสำเร็จรปู เพ่อื วางครอบโถสว้ ม
- อา่ งลา้ งหนา้ อา่ งล้างมือสงู 80 ซม. และมีทว่ี า่ งดา้ นล่างใหผ้ ้ใู ช้ลอ้ เขน็ สอดเทา้ เขา้ ไปได้ (68 ซม.)
- แสงสวา่ งเพยี งพอ
- พ้ืนห้องนำ้ ควรแห้งอยูเ่ สมอ หรือมีแผน่ รองกันล่ืน
- มสี ัญญาณไฟติดตั้งเพ่อื เตอื นภัยสำหรับคนพกิ ารทางการไดย้ ิน

แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผ่าตัดเนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

86 สถาบนั ประสาทวิทยา ปรบั ปรุงคร้ังท่ี 1

ภาคผนวกท่ี 15


ภาวะหลอดเลือดดำอุดกนั้ (52, 53)
ภาวะหลอดเลือดดำอุดก้ัน (Deep vein thrombosis) หมายถึง การเกิดแผลเป็นและมีการอักเสบเกิดข้ึน
ภายในผนงั หลอดเลอื ดดำในส่วนลกึ ทำใหม้ ีการอดุ ตันจากล่มิ เลือดขึน้
พยาธวิ ิทยาของการเกดิ หลอดเลือดดำอดุ กั้น
การเกดิ หลอดเลอื ดดำอดุ กั้นมอี งคป์ ระกอบหลัก 3 ประการ ทีเ่ กดิ รว่ มกัน คือ 1) เกดิ การหยุดน่ิงของเลือดดำ
(venous stasis) 2) ผนังเลือดดำได้รับอันตราย (vessel wall damage) 3) มีการเปล่ียนแปลงปัจจัยการแข็งตัว
ของเลือด (coagulation change) ซง่ึ ท้งั 3 ปัจจัย
1. เกดิ การหยุดนิ่งของเลือดดำ (venous stasis) มีปัจจัยท่ีส่งเสริม 3 ประการ คอื การไหลเวยี นเลอื ดลดลง
หลอดเลอื ดดำมีการขยายและเกิดการค่งั ของเลือดดำ และมีการอุดกัน้ ของหลอดเลอื ดดำ การลดลงของการไหลเวียน
มสี าเหตุทพ่ี บบอ่ ยคือ การถูกจำกัดการเคล่ือนไหว การหยุดนงิ่ ของเลอื ดดำส่วนใหญ่เกดิ ขนึ้ ที่บรเิ วณขา
2. ผนงั หลอดเลอื ดดำไดร้ บั อนั ตราย เมอื่ หลอดเลอื ดไดร้ บั บาดเจบ็ เนอื้ เยอื่ บโุ พรง (endothelial) ทอี่ ยภู่ ายใน
หลอดเลือดจะสูญเสียประจุลบจากโปรตีน (ในสภาวะปกติผนังภายในจะเรียบและมีประจุลบจากช้ันของโปรตีน)
ส่งผลให้ผนังด้านในหลอดเลือดไม่เรียบทำให้มีการเกาะและการสะสมของเกล็ดเลือด ซ่ึงจะกระตุ้นให้มีกระบวนการ
การสร้างปจั จัยในการแข็งตวั ของเลือดขึ้น การทำลายในช้นั ของ microtears ในผนังหลอดเลอื ดเกดิ จากการโปง่ พอง
(distension) และเกิดการหยุดน่ิงของเลือดดำได้ นอกจากน้ี การผ่าตัด การติดเชื้อ แผลไฟไหม้ การให้สารน้ำทาง
หลอดเลือดดำและการผ่าตัดหลอดเลือดดำ (phlebotomy) ก็ทำให้เกิดการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือดดำได้
โดยตรง
3. มกี ารเปลี่ยนแปลงปจั จยั การแข็งตวั ของเลอื ด (coagulation change) สามารถเกิดขนึ้ ได้จากหลายปจั จัย
เชน่ กระบวนการเสอ่ื มตามอายโุ รคหรอื ความผดิ ปกตทิ ่ที ำให้มีการ เพมิ่ ปัจจัยในการแขง็ ตัวของเลือด การลดลงของ
องค์ประกอบในการสลายไฟบรนิ การเพม่ิ ข้ึน ของปัจจัยในการแข็งตัวของเลอื ดซงึ่ พบได้ในกระบวนการ อักเสบ และ
กระบวนการตดิ เชื้อทีส่ ง่ ผลต่อการแขง็ ตวั ของเลอื ด
ปัจจยั เสี่ยงตอ่ เกดิ หลอดเลอื ดดำอุดกั้น มีหลายปัจจยั พอสรปุ ได้ดังน้ี
1. การเคล่ือนไหวรา่ งกายลดลง
2. การไหลเวยี นเลอื ดการลดลงและโรคของหลอดเลือด เชน่ มีประวตั ิของเสน้ เลือดขอด
3. สงู อายุ โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่ีมีอายุมากกวา่ 75 ปี
4. ภาวะอ้วน (น้ำหนกั เกนิ มาตรฐาน)
5. การใส่สายสวนเขา้ ไปในหลอดเลอื ดดำสว่ นกลาง ซ่งึ สง่ ผลให้เกดิ การบาดเจ็บของผนังหลอดเลือดดำ

แนวทางการพยาบาลผูป้ ่วยผ่าตดั เนอ้ื งอกสมองสำหรบั พยาบาลทวั่ ไป

สถาบนั ประสาทวทิ ยา ปรบั ปรงุ ครั้งที่ 1 87

ภาวะแทรกซอ้ นของหลอดเลอื ดดำอุดกน้ั
ภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงของหลอดเลือดดำอุดก้ันคือ ล่ิมเลือดไปอุดท่ีหลอดเลือดดำของปอด (pulmonary
embolism) ซ่งึ ทำใหผ้ ู้ป่วยเสยี ชวี ิตได้ ภาวะดังกลา่ วเกดิ จากการท่มี ีลมิ่ เลือดบางสว่ นถูกขบั ออกมาและลอยไปอยู่ใน
ระบบไหลเวยี นของเลือดดำ (venous system) เม่ือล่ิมเลือดไปอุดกนั้ หลอดเลือดที่ปอดจึงเกิดการอุดตันข้ึน
อาการและอาการแสดงของหลอดเลือดดำอุดก้ัน ได้แก่ อาการบวม แดง กดเจ็บ หลอดเลือดดำขยาย
บริเวณ แขนหรอื ขา อุณหภมู ิสงู ขึน้ และมีอาการปวดทีน่ อ่ งเม่ือกระดกปลายเท้าขึน้
วิธกี ารป้องกนั การเกิดหลอดเลือดดำอดุ กนั้
1. กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคล่ือนไหวโดยเร็วที่สุด (early ambulation) เพ่ือช่วยป้องกันและลดการหยุดน่ิง
และการคัง่ ของเลอื ดดำท่ีขา ควรเรมิ่ เรว็ ทสี่ ุดเทา่ ทจี่ ะทำได้
2. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยดื่มน้ำในปริมาณที่เพียงพอในระยะท่ีไม่ได้จำกัดน้ำ เพราะการขาดน้ำเป็นการเพิ่มความ
หนืดของเลอื ด ซงึ่ เปน็ ปัจจยั ส่งเสริมใหเ้ ลอื ดแขง็ ตัวเรว็ ขึน้
3. ใหผ้ ปู้ ่วยยกขาสูงกว่าหัวใจ เพอ่ื เพ่มิ การไหลกลบั ของเลอื ดดำ (venous return)
4. บริหารเท้าและข้อเท้า โดยสง่ เสริมให้ผู้ปว่ ยกระดก ฝ่าเท้าข้นึ และคว่ำปลายเท้าลง เพ่ือเพมิ่ การไหลกลบั
ของเลือดดำอีกทั้งยังช่วยเพ่ิมความเร็วในการไหลของเลือดดำที่ขา ในผู้ป่วยท่ีไม่สามารถปฏิบัติได้เองพยาบาลควร
บริหารให้ผู้ป่วย (Passive exercise) โดยมวี ิธีปฏิบตั ิดงั นี้
- ขณะทำบรหิ ารขอ้ เท้า ต้องยืดเข่า และสะโพกให้เต็มท่ี
- ใหก้ ระดกปลายเทา้ และคว่ำปลายเท้าลง เปน็ เวลา 5 นาที โดยทำ 15 ครั้ง ต่อนาที
- ในขณะที่ทำบริหารให้ผู้ป่วยต้องยกส้นเท้าสูงเพื่อ ป้องกันการเสียดสีของส้นเท้ากับขอบเตียงเพื่อลด
แรง เสียดทาน ไมใ่ หเ้ กดิ การฉกี ขาดของผิวหนงั
5. สอนการบริหารการหายใจอยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ (deep breathing exercise)
- ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย โดยถ้าอยู่ในท่านอนหงาย ให้หนุนหมอนใต้เข่าให้งอประมาณ 45 องศา
หรอื ใหอ้ ยู่ในท่านง่ั
- วางมอื ข้างหนงึ่ บรเิ วณทอ้ งใต้กระดกู ซ่ีโครง และมอื ข้างหน่งึ วางบรเิ วณตรงกลางอก
- ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าทางจมูกช้าๆ ลึก โดยในขณะท่ีหายใจเข้าให้ท้องป่องออกจนรู้สึกว่ามือข้างที่วาง
บรเิ วณท้องเคล่ือนสงู ข้ึน
- ผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆเพ่ือหลีกเลีย่ งแรง ของการหายใจออก พรอ้ มทั้งกดมือเบาๆ แนบสนิท
ตลอดช่วงของการหายใจออก สังเกตไดจ้ ากกลา้ มเน้อื หน้าทอ้ งจะยบุ ลง
- ระยะเวลาในการหายใจเข้า-ออก จะสลับกันทุกๆ 3 วินาที เป็นเวลา 20 วินาที ใช้เวลาในการปฏิบัติ
5 นาที
6. ลดการหยุดน่ิงของเลือดดำและการทำลายผนังหลอดเลือดดำจากการเคล่ือนไหวได้น้อยลงโดยใช้ถุงน่อง
ผ้ายืด ซึ่งเปน็ วธิ ที ีส่ ะดวก ปลอดภยั และมีประสิทธิภาพ โดยมขี ้อแนะนำในการใชด้ งั น้ี
- วัดขนาดของเส้นรอบวงต้นขาในผู้ป่วยแต่ละราย ตามคำแนะนำของผู้ผลิตถุงน่องผ้ายืดเพื่อให้ได้ขนาด
ท่เี หมาะสม การใสถ่ ุงนอ่ งผ้ายืดท่พี อดจี ะทำใหผ้ ู้ป่วยรู้สึกสบายและรว่ มมอื ในการรักษา

แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยผ่าตดั เนือ้ งอกสมองสำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

88 สถาบันประสาทวิทยา ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ 1