AMIR (1)

Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para
poder acceder a contenido multimedia.
Para acceder al contenido multimedia, enfoca con la cámara
de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de
este manual.
Para descargar nuestra aplicación web, enfoca los códigos QR
que aparecen a continuación:

Android Apple

MANUAL AMIR
HEMATOLOGÍA
(12.ª edición)

ISBN
978-84-17567-33-0

DEPÓSITO LEGAL
M-22141-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
[email protected]

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la
academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-
cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.





AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
EDITORIAL CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
RUIZ MATEOS, BORJA (43) SESMA ROMERO, JULIO (28)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19) MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30) RIVERO SANTANA, BORJA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) FERRE-ARACIL, CARLOS (21) MARTÍN DOMÍNGUEZ, ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) FORTUNY FRAU, ELENA (22) FRANCISCO MANUEL (6) RUIZ MATEOS, BORJA (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31) SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍN RUBIO, INÉS (21) SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SESMA ROMERO, JULIO (28)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23) MELÉ NINOT, GEMMA (32) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MOGAS VIÑALS, EDUARD (33) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9) FLORENCIO (13) MONJO HENRY, IRENE (4) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE-MORENO, IVÁN (13) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29) TALLAFIGO MORENO,
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21) OTAOLA ARCA, HUGO (10) FERNANDO LEOPOLDO (6)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (35) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14) HERRERO BROCAL, MARTA (28) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
CARRILLO TORRES, PILAR (9) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17) PEÑA MORENO, ANA (1) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37) MARÍA (49)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16) IRLES VIDAL, CARLOS (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10) LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9) RABIH KHANJI, USAMAH (1) VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (23) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (28) H. G. U. de Alicante. Alicante. (41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (29) H. Central U. de Valencia. Valencia. (42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(4) H. U. La Paz. Madrid. (30) H. G. U. de Valencia. Valencia. (43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. Llobregat, Barcelona. (31) H. U. de Móstoles. Madrid. (44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (18) H. de Manacor. Mallorca. (32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (19) H. U. de Getafe. Madrid. (33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. (47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona. (21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (35) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (36) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. (23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (37) Instituto de Neuropsiquiatría y (50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (24) H. Can Misses. Ibiza. (51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
Alsacia, Francia. (39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.

5



ORIENTACIÓN MIR

Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
1,6 11
6,8

Asignatura de importancia media-alta en la oposición. Son frecuentes las preguntas en forma de caso clínico y las de verdadero/falso.
Es una asignatura sencilla si se tienen los conceptos claros. Fíjate que hay grandes grupos de enfermedades que tienen características
comunes y, en general, cada patología tiene unos rasgos típicos que son fáciles de identificar (sobre todo de cara a las preguntas de
casos clínicos). Desde hace años se pregunta, cada vez más, la patología de la serie blanca y en especial el mieloma múltiple. Sobre
el trasplante de progenitores hematopoyéticos y las alteraciones cromosómicas (p. ej., en linfomas y leucemias) están aumentando
el número de preguntas cada vez más. Además, suele caer anualmente una pregunta sobre fármacos nuevos (anticoagulantes, etc.).
En las últimas convocatorias hay ciertos temas que son constantes (estúdiatelos bien):

• Anemia hemolítica y anemia megaloblástica.
• Leucemia mieloide crónica.
• Linfomas.
• Alteraciones cromosómicas (en leucemias y linfomas).
• Mieloma múltiple.
• Trombofilias.
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Alteraciones de la coagulación (tema 18) y anticoagulantes (tema 19).

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente
+ eficiente

Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,83% 10,20%
1,99% OF IM DG ET 8,25%
2,06% OR
CD 7,94%
2,67% UR
IF 7,30%

2,67% DM MC 7,18%

3,13% TM NM 6,68%

15 10 8 13 10 12 11 12 11 9 11 4,09% PQ NR 5,88%

año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,20% PD GC 5,35%
4,43% RM NF HM ED 4,93%
Distribución por temas 4,55%
Tema 12. Síndromes linfoproliferativos 4,66%

crónicos. Linfomas no Hodgkin 3 1 2 2 2 2 2 2 1 0 2 19
13
Tema 8. Anemias hemolíticas 1 2 0 3 1 0 2 0 2 1 1

Tema 18. Alteraciones de la coagulación 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2 12
11
Tema 11. Síndromes
mieloproliferativos crónicos 2 0 2 1 1 2 0 0 1 1 1 9
Tema 13. Mieloma múltiple 9
y otras gammapatías monoclonales 1 0 0 0 2 3 1 0 1 0 1

Tema 19. Anticoagulantes 0 1 0 1 0 1 2 0 2 1 1
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7

Distribución por temas 7
Tema 16. Trombocitopenias 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 6
Tema 7. Anemias megaloblásticas 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 6
Tema 14. Linfoma de Hodgkin 1 2 0 0 0 1 1 0 1 5
Tema 2. Anemia ferropénica 1 0 0 2 0 1 0 1 5
Tema 10. Síndromes mielodisplásicos 1 1 0 1 0 0 0 1 1 5
Tema 20. Trasplante de progenitores 4
3
hematopoyéticos (TPH) 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 2
Tema 21. Transfusión 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 1 2
Tema 6. Aplasia medular 1 0 0 0 1 1 2
1
Tema 9. Leucemias agudas 0 1 0 1 1
Tema 15. Generalidades 0 0 1 0 0 0 0 1

Tema 17. Trombocitopatías 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Tema 1. Anemias. Generalidades. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Tema 4. Anemia de tipo inflamatorio 0 0 0 0 0 0 0 1

año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

8

ÍNDICE

SERIE ROJA .........................................................................................................................................................13

TEMA 1 ANEMIAS. GENERALIDADES............................................................................................................13
1.1. Tipos de anemias.................................................................................................................................... 14

Autores: Álex Bataller Torralba, Adriana Pascual Martínez, Irene Sánchez Vadillo.

TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA....................................................................................................................16
2.1. Metabolismo férrico................................................................................................................................ 16

Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez.

TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA...............................................................................................................19
Autores: Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba, Francisco Manuel Martín Domínguez.

TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO...................................................................................................20
Autores: Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo.

TEMA 5 ANEMIA MIELOPTÍSICA....................................................................................................................21
Autores: Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo.

TEMA 6 APLASIA MEDULAR..........................................................................................................................22
Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Miguel Lorenzo Hernández.

TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.........................................................................................................24
7.1. Características generales......................................................................................................................... 24

7.2. Anemia por déficit de vitamina B12......................................................................................................... 24
Anemia por déficit de folato................................................................................................................... 26
7.3.

Autores: Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo.

TEMA 8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS..................................................................................................................28
8.1. Características generales......................................................................................................................... 28
8.2. Clasificación............................................................................................................................................ 28
8.3. Anemias hemolíticas congénitas............................................................................................................. 29
8.4. Anemias hemolíticas adquiridas.............................................................................................................. 33

Autores: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez, Miguel Lorenzo Hernández.

SERIE BLANCA.......................................................................................................................................................37

TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS.......................................................................................................................37

Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez.

TEMA 10 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS.....................................................................................................42

Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez.

TEMA 11 NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS............................................................................45
11.1. Policitemia vera....................................................................................................................................... 45
11.2. Leucemia mieloide crónica (importante).................................................................................................. 47
11.3. Trombocitemia esencial.......................................................................................................................... 48
11.4. Mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica...................................................................... 49

Autores: Álex Bataller Torralba, Adriana Pascual Martínez, Francisco Manuel Martín Domínguez.

TEMA 12 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN....................................51
12.1. Leucemia linfática crónica (importante)................................................................................................... 53
12.2. Tricoleucemia.......................................................................................................................................... 55
12.3. Linfoma marginal esplénico.................................................................................................................... 56
12.4. Linfoma folicular..................................................................................................................................... 56
12.5. Linfoma B difuso de célula grande.......................................................................................................... 56
12.6. Linfoma del Manto................................................................................................................................. 57
12.7. Linfoma de Burkitt.................................................................................................................................. 58
12.8. Linfomas gástricos primarios. Linfoma MALT.......................................................................................... 58
12.9. Linfoma linfoplasmocitoide.Macroglobulinemia de Waldenström............................................................ 59
12.10. Leucemia de linfocitos grandes granulares.............................................................................................. 59
12.11. Síndrome de Sézary................................................................................................................................ 59
12.12. Linfoma anaplásico de célula grande sistémico....................................................................................... 59

9

12.13. Linfoma angioinmunoblástico................................................................................................................. 59
12.14. LNH T periféricos sin clasificar................................................................................................................. 59
12.15. Leucemia-linfoma de células T del adulto................................................................................................ 60
Autores: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba.

TEMA 13 MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES...................................................61
13.1. Otros síndromes con paraproteínas monoclonales.................................................................................. 64
Autores: Adriana Pascual Martínez, Irene Sánchez Vadillo, Miguel Lorenzo Hernández.

TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN....................................................................................................................65
Autores: Irene Sánchez Vadillo, Álex Bataller Torralba, Francisco Manuel Martín Domínguez.

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN.............................................................................................................................69

TEMA 15 GENERALIDADES..............................................................................................................................69
15.1. Hemostasia primaria............................................................................................................................... 69
15.2. Hemostasia secundaria........................................................................................................................... 70
15.3. Fibrinólisis............................................................................................................................................... 70
15.4. Pruebas básicas para el estudio de la hemostasia.................................................................................... 70

Autores: Adriana Pascual Martínez, Irene Sánchez Vadillo, Álex Bataller Torralba.

TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS.......................................................................................................................72
16.1. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)............................................................................................... 72
16.2. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz............................................... 73

Autores: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba.

TEMA 17 TROMBOCITOPATÍAS.......................................................................................................................74
17.1. Trombocitopatías congénitas.................................................................................................................. 74
17.2. Trombocitopatías adquiridas................................................................................................................... 74

Autores: Adriana Pascual Martínez, Irene Sánchez Vadillo, Álex Bataller Torralba.

TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN.............................................................................................75

18.1. Alteraciones congénitas de la coagulación.............................................................................................. 75

18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulación............................................................................................... 76

18.3. Trombofilias............................................................................................................................................ 77

18.4. Alteraciones de la coagulación en el embarazo y

prevención de la enfermedad tromboembólica venosa........................................................................... 78

Autores: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba.

TEMA 19 ANTICOAGULANTES.........................................................................................................................79
19.1. Heparinas............................................................................................................................................... 79
19.2. Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol.................................................................................. 80
19.3. Anticoagulantes orales de acción directa................................................................................................ 80

Autores: Adriana Pascual Martínez, Irene Sánchez Vadillo, Álex Bataller Torralba.

TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)..........................................................83
Autores: Irene Sánchez Vadillo, Álex Bataller Torralba, Adriana Pascual Martínez.

TEMA 21 TRANSFUSIÓN..................................................................................................................................85
Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez.

VALORES NORMALES EN HEMATOLOGÍA..............................................................................................................87
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................ 88

10

CURIOSIDAD

Las primeras alusiones a la hemofilia datan de hace 1.700 años. Los
rabinos fueron los primeros que tuvieron contacto con esta enfermedad.
Notaron que los niños varones de algunas familias sangraban
mucho cuando se les practicaba la circuncisión. Así, un niño que
tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no debía ser
circuncidado. No fue hasta el año 1.800 cuando un médico americano
llamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias hemofílicas,
descubriendo en el año 1.803 la genética de la hemofilia A.

11



SERIE ROJA

Tema 1
Anemias. Generalidades.

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR Concepto

Es importante que aprendas a clasificar las anemias en función de Las anemias son la patología más frecuente de la serie roja y se
si son regenerativas o arregenerativas y en función del VCM de los caracterizan por una disminución de la masa eritrocitaria habi-
eritrocitos. Memoriza aquellos valores normales que te vayan a tual, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario
servir en las preguntas tipo caso clínico. No es necesario conocer a los tejidos.
las unidades.

Célula madre
pluripotencial

Célula madre Megacarioblasto Mieloblasto Proeritroblasto
linfoide Promielocito Eritroblasto
basófilo
Monoblasto

Linfoblasto

Megacariocito

Linfocito B Linfocito T Mielocito Eritroblasto
policromatófilo
Célula Plaquetas Metamielocito Metamielocito Metamielocito
plasmática eosinófilo neutrófilo basófilo Eritroblasto
ortocromatófilo
Cayado (normoblasto)
(neutrófilo
en banda) Reticulocito

Monocito Eosinófilo Neutrófilo Basófilo Eritrocito

Figura 1. Hematopoyesis.

13

Manual AMIR · Hematología

Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta: Criterio morfológico

• Historia clínica y exploración física del paciente. Volumen (tamaño)
• Hemograma.
Se dividen en macrocíticas (VCM >100 femtolitros o micras
- Número de hematíes (que puede ser normal). cúbicas), normocíticas y microcíticas (<80 fl).
- Hemoglobina (Hb). Todas las anemias megaloblásticas son macrocíticas pero
- Hematocrito (Hto). algunas de las anemias macrocíticas no son megaloblásticas.
- Índices reticulocitarios: VCM, HCM,... Las anemias secundarias a hipotiroidismo, hepatopatía cró-
- Determinación de reticulocitos. nica, junto con alcoholismo y reticulocitos aumentados son
• Estudio completo del metabolismo férrico. causas de macrocitosis sin megaloblastosis. Además, podemos
• Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica): opcional. encontrar una falsa macrocitosis en caso de sangrado agudo
o hemólisis porque los reticulocitos son considerados errónea-
VALORES NORMALES mente por el contador como hematíes grandes.

Hematíes Contenido de hemoglobina (color)
Varón: 4,5-5 mill/mm3
Mujer: 4-4,5 mill/mm3 Hipercromas (HCM >32 pg), normocromas e hipocromas
(HCM <28 pg).
Reticulocitos: 1-2%
Criterio etiopatogénico
Hemoglobina
Varón: 13-18 g/dl (130-180 g/l) • Anemias regenerativas o periféricas (p. ej., anemias
hemolíticas, hemorragias agudas o crónicas): aquellas en las
Mujer: 12-16 g/dl que se produce un aumento de reticulocitos por destrucción
aumentada de hematíes o pérdidas sanguíneas.
Hematocrito: 40-50%
• Anemias hipo/arregenerativas o centrales (p. ej., el
VCM: 80-100 fl CHCM: 32-36 g/dl resto): aquellas con un número normal o disminuido de
reticulocitos porque la capacidad regenerativa de la médula
HCM: 28-32 pg ADE: 11,5-14,5% ósea está disminuida por:

• VCM: volumen corpuscular medio. - Lesión de células progenitoras pluripotenciales: anemia
• HCM: hemoglobina corpuscular media. aplásica, síndromes mielodisplásicos.
• CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media.
• ADE: ancho de distribución eritrocitaria. Mide la variación del - Lesión de células progenitoras comprometidas: eritro-
blastopenia.
tamaño de los hematíes o anisocitosis.
- Trastorno en la maduración de precursores eritropoyéticos:
Tabla 1. Valores normales en la serie roja. defecto de síntesis de hemoglobina (anemia ferropénica) o
del DNA (anemia megaloblásticas).
1.1. Tipos de anemias
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios.
Los reticulocitos son los precursores más inmediatos de los
A. MICROCÍTICAS A. NORMOCÍTICAS A. MACROCÍTICAS eritrocitos y suelen representar el 1-2% del total de hematíes
en sangre periférica. El recuento de los mismos informa sobre
la capacidad de respuesta de la médula ósea a la anemia.

(VCM ↓) (VCM N) (VCM ↑)

• A. ferropénica • A. de tipo • A. megaloblásticas
(la más frecuente) inflamatorio (la • Hepatopatía cr.
• Talasemias más frecuente) • Alcoholismo
• Hemoglobino- • A. hemolíticas • Síndromes mielo-
• Anemia aplásica
patías (la mayoría) displásicos
• A. de tipo • Mixedema (MIR) • Reticulocitosis
inflamatorio • Pérdidas agudas • Hipotiroidismo
• A. sideroblásticas • Invasión medular • A. sideroblásticas
• Hepatopatía
hereditarias (a veces) adquiridas
• Uremia • A. sideroblásticas • Anemia aplásica
• Intoxicación • Administración de
por plomo adquiridas
(MIR 19, 95) citostáticos

Tabla 2. Clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios.

14

Tema 1 · Anemias. Generalidades.

ANEMIAS REGENERATIVAS

PÉRDIDAS Hemorragia aguda o crónica • Alteraciones en la membrana
DESTRUCCIÓN • ↓ enzimáticos (enzimopatías)
Corpusculares • Alteraciones en la Hb
DE (anomalías intrínsecas) • Hemoglobinuria paroxística nocturna*
HEMATÍES
Extracorpusculares • Anticuerpos (inmunohemolítica)
(anomalías extrínsecas) • Mecánicas
• Secuestro (hiperesplenismo)
• Infecciones: paludismo, clostridium

ANEMIAS ARREGENERATIVAS

Alteración de síntesis del hematíe • Déficit de hierro (anemia ferropénica)
(MICROCÍTICAS) • ↓ porfirinas (anemia sideroblástica)
• Alteración de globina (talasemias)

• ADnéfeimcitiadsemveitgaamloinbaláBst1i2cyasácido fólico
•
↓ Alteración de síntesis de DNA
PRODUCCIÓN
• Déficit metabolismo de purinas o pirimidinas
DE
HEMATÍES Daño/defecto medular • Agentes físicos, infecc.,…: anemia aplásica
(células madre) • Infiltración tumoral: anemia mieloptísica
• Hereditario: anemia de Fanconi

Déficit de eritropoyetina • Nefropatía
(EPO) • Respuesta a EPO alterada: anemia tipo inflamatorio
• ↓ requerimiento de O2: endocrinopatías

*HPN: predomina el componente hemolítico pero también hay un defecto a nivel de la célula madre (mecanismo mixto).

Tabla 3. Clasificación etiopatogénica de las anemias.

15

Tema 2
Anemia ferropénica

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid).

Enfoque MIR - Hemorroides.

Preguntan mucho en forma de caso clínico, así que estúdiate bien - Esofagitis.
las características de laboratorio (diferencias con la de tipo inflama-
torio (ver tabla 2)) y el tratamiento. - Úlcera péptica.

2.1. Metabolismo férrico (MIR) - Neoplasias.

El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen ani- - Parásitos intestinales (Tercer Mundo).
mal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se absorbe
rápidamente. El hierro no orgánico, que es el más abundante, - Otros: AINE, divertículos, hemodonación excesiva, análi-
sólo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o sis durante hospitalizaciones, autolesiones (síndrome de
Fe++) y su absorción es más lenta. Lasthénie de Ferjol).
La absorción digestiva del hierro se produce en el duodeno
(principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. La presencia - En la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se produce
de ácido gástrico, citrato y ácido ascórbico favorecen la absor- anemia ferropénica por pérdidas de hemosiderina en la
ción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). orina.
La absorción intestinal de hierro en una persona sana debe ser,
por lo menos, de 1 mg de hierro elemental al día. En situacio- • Aporte insuficiente: poco frecuente en países desarrollados,
nes de estímulo de la eritropoyesis la demanda es mayor. excepto en niños hasta los 2 años.
El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la
hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado hierro • Disminución de la absorción.
“hemínico”) o unido a diversas proteínas como la ferritina,
hemosiderina, transferrina, etc. (hierro “no hemínico”). - Gastrectomías.
El hierro absorbido es transportado por la transferrina en
forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear fagocítico y - Aclorhidria (anemia perniciosa).
la médula ósea, donde se une al receptor de la transferrina y
penetra en la célula. Una vez en el interior, el hierro se une a - Síndromes de malabsorción: enfermedad celíaca (anti-
la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo cuerpos antiendomisio y antigliadina –IgG e IgA– (MIR)).
hem, que se unirá a las cadenas de globina, sintetizadas en el Se debe sospechar en pacientes que no responden al
núcleo, para formar la hemoglobina. El hierro que no es utiliza- tratamiento con hierro oral.
do para la síntesis de hemoglobina se almacena en los macró-
fagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la médula ósea en - Infección por Helicobacter pylori sin erosión, por disminu-
forma de ferritina y de hemosiderina. En casos de inflamación ción de la acidez gástrica.
crónica, la liberación de hierro desde los depósitos es menor.
La biopsia de médula ósea y, en segundo lugar, la ferri- • Aumento del consumo: niños hasta los 2 años, adolescencia
tina son los mejores parámetros para detectar una ferro- y embarazo.
penia (depósitos vacíos). La biopsia de M.O., no obstante,
no se suele realizar para el diagnóstico de ferropenia por ser Clínica
una prueba cruenta.
• Síndrome anémico: palidez cutaneomucosa, disnea, cefa-
Etiología lea, mareo, acúfenos, oligoanuria, anorexia.

El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia. • Síntomas específicos de la ferropenia: caída del cabello,
fragilidad ungueal, glositis con atrofia lingual, estomatitis
• Pérdida excesiva: en los países desarrollados la pérdida de angular (rágades), ocena (atrofia de la mucosa nasal),
pequeñas cantidades de sangre es la causa más frecuente gastritis atrófica, síndrome de Plummer-Vinson (ferropenia,
de anemia ferropénica. Las pérdidas por la menstruación glositis y disfagia por presencia de membranas hipofaríngeas
son la causa más frecuente en mujeres. En varones y en y esofágicas) (MIR), escleras azules (por alteración del
mujeres no menstruantes las pérdidas digestivas son las más colágeno), hepatomegalia,...
importantes.
• Infecciones: poco frecuentes. Se producen por alteración
de la capacidad bactericida de los granulocitos por déficit de
lactoferrina.

Diagnóstico

• Hemograma.

- Número de hematíes normal o ↓ (en la talasemia su número
es normal) con microcitosis e hipocromía. La amplitud de

16

Tema 2 · Anemia ferropénica

distribución eritrocitaria (ADE) está aumentada, indicativo Diagnóstico etiológico
de anisocitosis (en las otras microcitosis –talasemia minor
y enfermedades crónicas– suele ser normal). En caso de • Mujeres en edad fértil: buscar historia de sangrado
anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el VCM suele ginecológico y exploración ginecológica (MIR 14, 104).
ser normal (MIR). Determinación de sangre oculta en heces al menos en dos
ocasiones si no existe historia ginecológica clara.
- Morfología sangre periférica: poiquilocitos (hematíes de
formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante. • Varones menores de 40 años: hay que realizar test de sangre
oculta en heces en al menos dos ocasiones si no existen
- Reticulocitos normales o ↓: aumentan rápidamente con el datos de sangrado digestivo. Si existiesen datos de sangrado
tratamiento. digestivo se realizarán estudios dirigidos (endoscopia, trán-
sito esofagogastroduodenal o enema opaco; la ferroterapia
- Trombocitosis moderada reactiva: la ferropenia es una debe suspenderse 10 días antes de la colonoscopia para una
de las causas más frecuentes de trombocitosis reactiva. correcta exploración) (MIR 09, 108).

• Metabolismo del hierro (MIR). • Varones mayores de 40 años o mujeres no menstruantes:
hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en
- Ferritina disminuida (primera alteración de laboratorio que heces y descartar lesiones neoplásicas, sobre todo en colon
se observa (MIR 16, 15; MIR)). (MIR 12, 36).

- Sideremia (o hierro sérico) bajo. Diagnóstico diferencial

- Transferrina aumentada. Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la
talasemia minor y la anemia asociada a enfermedades crónicas.
- Capacidad total de saturación de la transferrina –CTST–
aumentada. ANEMIA TALASEMIA ANEMIA
FERROPÉNICA MENOR INFLAMA-
- Índice de saturación de la transferrina –IST– disminuido
(<16%). VCM ↓ ↓↓ TORIA
ADE (RDW) ↑↑ N N
- Receptor soluble de la transferrina muy elevado. HIPOCROMÍA +++ + ↑
SIDEREMIA ↓↓ N/↑ No
- Protoporfirina libre: aumentado (aumento relativo porque <16% N ↓
no puede unirse al hierro y hay más protoporfirina libre). IST N
FERRITI- ↓↓ N/↑
- Hemoglobina A2 disminuida. NEMIA ↑↑

- Bilirrubina disminuida (debido al descenso del catabolismo
de la Hb).

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la microcitosis (MIR 12, 93).

(Ver figura 2 en la página siguiente)

Figura 1. Anemia ferropénica con microcitosis. Tratamiento

Hierro sérico: 50-150 mg/dl Tratamiento etiológico
Transferrina: 170-290 mg/dl
Es lo más importante porque si no se elimina la causa, la ane-
CTST: 212-362 mcg/dl mia persistirá a pesar del tratamiento.
IST: 20-50%
Hierro oral
Ferritina: 20-300 ng/ml
En forma de sal ferrosa –Fe++–, 100-200 mg/día (MIR) hasta
Tabla 1. Valores normales del metabolismo del hierro. la normalización de los depósitos –ferritina– (MIR) (durante
unos 3-6 meses). A los 7-10 días se observa un incremento de
• Médula ósea: ausencia o descenso de los depósitos de los reticulocitos, que es máximo a los 10 días.
hierro en los macrófagos y en los sideroblastos (MIR). Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren
en su absorción y asociar vitamina C (zumo de naranja), que
también mejora la absorción (MIR).

17

Manual AMIR · Hematología

Hipocromía VCM ≤80 fl Hierro parenteral (intravenoso)
Ferritina
IST Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorción
(procesos inflamatorios del tubo digestivo –Crohn, colitis ulce-
Ferritina Ferritina N rosa–, gastritis aguda, úlcera), pérdidas superiores a la absor-
IST <16% IST N ción o falta de colaboración.
Ferropenia
Investigar Electroforesis de Casos clínicos (MIR)
la causa hemoglobinas Diagnóstico diferencial con anemia inflamatoria: ferritina LAB:

ferritina ↓ (1.ª alteración analítica) e IST ↓
Tratamiento: hierro oral hasta normalizar niveles séricos de ferritina

Normal HbA2 y/o HbF
Mielograma con Talasemia
tinción de Perls

Hierro medular Hierro medular
Sideroblastos Sideroblastos

Síndrome Anemia
inflamatorio sideroblástica

crónico

Investigar Investigar
la causa el tipo

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en las anemias microcíticas.

18

Tema 3
Anemia sideroblástica

Autores: Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Francisco Manuel Martín Domínguez,
H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Enfoque MIR - Secundarias: químicos (plomo, alcohol), fármacos (isonia-
Suele ser la opción que no hay que señalar en las preguntas tipo cida, piracinamida, cloranfenicol), déficit de cobre… En
caso clínico. Estudia únicamente los datos en común con otras ane- estos casos aparecen típicamente sideroblastos anillados,
mias, los diferenciales y las principales enfermedades a las que se con o sin anemia acompañante.
asocia (en especial el saturnismo).
Figura 2. Punteado basófilo en la intoxicación por plomo.
Concepto
Clínica
Alteración de la síntesis del grupo hem con depósito de hierro
(por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando • Síndrome anémico (desde moderado a grave).
los llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depó-
sito de hierro alrededor del núcleo). Se caracterizan por: Diagnóstico
• Eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de precurso-
• Hemograma: anemia microcítica en el caso de las anemias
res eritropoyéticos). sideroblásticas hereditarias y anemias sideroblásticas adqui-
• Aumento de sideroblastos en anillo en médula ósea. ridas secundarias a saturnismo (intoxicación por plomo);
• Aumento del hierro en los depósitos tisulares. las anemias sideroblásticas adquiridas primarias pueden ser
macro o normocíticas.
Figura 1. Sideroblasto en anillo.
• Metabolismo férrico: hierro, saturación de la transferrina y
Etiología ferritina aumentados.

• Hereditaria: excepcionales. En general ligadas al cromoso- • Eritropoyesis ineficaz: discreto ↑ de bilirrubina y LDH, ↓
ma X. haptoglobina.

• Adquiridas: l as más frecuentes. • Médula ósea: aumento de sideroblastos (sobre todo en
- Primarias: anemia refractaria con sideroblastos en anillo anillo) y también del hierro macrofágico.
(también llamada anemia sideroblástica), subtipo de sín-
drome mielodisplásico, es la más frecuente y a la que se Tratamiento
refieren generalmente en el MIR.
• Si anemia: vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a ácido fólico
(por ↑ de consumo por la hiperplasia de la serie roja), transfu-
siones (en anemias graves que no responden a piridoxina).

• Si hemosiderosis establecida: quelantes del hierro (desfe-
rroxamina) o flebotomías.

• Opción curativa (existen pocos casos): trasplante alogénico
de progenitores hematopoyéticos.

19

Tema 4
Anemia de tipo inflamatorio

Autores: Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR • Recientemente se ha implicado en la patogenia a la proteína
Suelen preguntar en forma de casos clínicos (son muy importantes Hepcidina, que puede ser considerada la hormona regula-
los datos del metabolismo del hierro) y sobre el diagnóstico diferen- dora del metabolismo del hierro. Su efecto es negativo sobre
cial con la anemia ferropénica. la absorción del hierro a nivel intestinal (por lo que produciría
descenso de los niveles séricos de Fe) e impide la liberación
Concepto del hierro desde los macrófagos a los precursores eritroides
(acúmulo de Fe en depósitos con ferritina alta). Se estimula
Es la segunda causa más frecuente de anemia (recuerda que su producción en procesos inflamatorios, lo que explica las
la primera es la ferropénica) y la más frecuente en pacientes alteraciones férricas detectadas en la anemia de trastornos
hospitalizados. crónicos (MIR).
Suele acompañar a enfermedades crónicas como:
Clínica
• Infecciones (de, al menos, un mes de duración).
• Enfermedades inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis,...) Es la de la enfermedad de base junto con un síndrome anémico.

(MIR 16, 91). Diagnóstico
• Neoplasias: son anemias multifactoriales, por déficit nutricio-
• Hemograma y morfología de sangre periférica: normocí-
nal, citostáticos, infiltración, hemorragia,... tica-normocrómica siendo la causa más frecuente. A veces,
• Lesiones tisulares (quemaduras, úlceras cutáneas, grandes microcítica e hipocroma.

fracturas,...). • Eritropoyetina: aumentada, pero no lo esperable para el
grado de anemia.
También se incluye la anemia secundaria a insuficiencia renal
crónica, por déficit de producción de eritropoyetina (MIR), a • Metabolismo férrico (MIR).
endocrinopatías y a hepatopatías (en las preguntas de casos
clínicos te aparecerán algunas de estas enfermedades). - Ferritina normal o ↑ (≠ ferropénica).
- Hierro ↓, porque es captado por la lactoferrina
Casos clínicos (MIR) - Transferrina normal o ↓ (≠ ferropénica) e índice saturación
Segunda causa más frecuente de anemia
de transferrina N o ↓.
Hierro ↓, ferritina N/↑ y IST N/↓ - Receptor soluble de la transferrina normal o ↓ (≠ ferropé-
Tratamiento: de la enfermedad de base
nica).
Etiopatogenia
• Aspirado de médula ósea: prueba clave para diferenciar
• Bloqueo del hierro: defecto de paso del hierro alma- de la anemia ferropénica. Muestra aumento del depósito
cenado en los macrófagos al hematíe en desarrollo por de hierro (tinción de Perls) en macrófagos y disminución de
un mecanismo desconocido, con lo que se produce una sideroblastos.
eritropoyesis deficitaria en hierro.
El aspirado de médula ósea no se suele realizar como prueba
• Eritropoyesis disminuida por la producción insuficiente diagnóstica de esta anemia pero se hará en caso de duda.
de eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrógenos, Los depósitos de hierro de la médula ósea nos distinguen
hormonas tiroideas, factor de necrosis tumoral, inter- anemia ferropénica (depósitos disminuidos) de la anemia de
ferón,...), o bien, por alteración de la respuesta a los tipo inflamatorio (aumentados) (MIR).
mismos.
Tratamiento
• Acortamiento de la vida media del hematíe por aumen-
to de la actividad eritrofagocitaria. Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento
específico). No hay que administrar hierro porque el problema
está en su utilización.

20

Tema 5
Anemia mieloptísica

Autores: Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR • Mielofibrosis primaria o secundaria.
Suelen preguntar las causas de reacción leucoeritroblástica y la • Enfermedades inflamatorias: vasculitis, granulomatosis,...
etiología de la anemia mieloptísica en forma de caso clínico (lo más • Alteraciones metabólicas: osteopetrosis, enfermedades de
frecuente, metástasis de carcinomas en médula ósea).
almacenamiento,...
Concepto
Figura 1. Dacriocito en la anemia mieloptísica.
Es una anemia secundaria a la ocupación de la médula ósea
(MO) por un proceso patológico que desplaza las células
inmaduras a sangre periférica (reacción leucoeritroblástica). Se
caracteriza por:

• Anemia normocítica-normocroma con células en lágrima o
dacriocitos.

• Reacción leucoeritroblástica (MIR): aparición de formas
inmaduras (mielocitos, metamielocitos, cayados, plaquetas
gigantes) en sangre periférica. Esta reacción también puede
ocurrir en caso de hemorragias agudas, hemólisis intensa,
recuperación de la médula ósea tras supresión severa o
hipoxemia brusca (MIR).

Etiología

• Neoplasias.
- Micrometástasis de carcinoma en médula ósea (MIR):
lo más frecuente.
- Metástasis de neoplasias hematológicas en MO: linfomas,
leucemias,...

21

Tema 6
Aplasia medular

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Miguel Lorenzo Hernández, H. Clínico de Valencia
(Valencia).

Enfoque MIR - Citopenias: pueden afectar a una, dos o tres series. Siendo
Tema cada vez más preguntado en el MIR. Estúdiate bien las causas la trombocitopenia la primera alteración.
de aplasia medular secundaria (descartar timoma si aplasia pura de
la serie roja), el tratamiento y la anemia de Fanconi. - Malformaciones: baja estatura, pulgares anormales, man-
chas cutáneas “café con leche”, microcefalia, alteraciones
Concepto renales, oculares, auditivas, retraso del desarrollo. En un
10% no se aprecian estas anomalías.
La aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa,
es decir, por gran disminución o desaparición de las células - Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas,
hematopoyéticas, sin evidencia de infiltración neoplásica ni de síndromes mielodisplásicos o tumores sólidos).
neoplasia mieloproliferativa crónica. Puede afectar a toda la
hemopoyesis (insuficiencia medular global) o a una sola línea - El trasplante de médula ósea con HLA-idéntico emparen-
celular (insuficiencia medular selectiva). tado proporciona un 80% de supervivencia.

Etiología • Disqueratosis congénita: ligada al cromosoma X, asocia
alteraciones cutáneas.
1. Aplasias adquiridas
• Aplasias selectivas congénitas.
• Idiopáticas: lo más frecuente (hasta el 50-70%).
• Secundarias a (MIR): - Síndrome de Blackfan-Diamond o eritoblastopenia
congénita: aplasia selectiva de la serie roja y anomalías
- Radiaciones ionizantes. faciales, esqueléticas y enanismo.
- Agentes químicos: benceno y derivados, insecticidas
- Síndrome de Schwachman: neutropenia que asocia
(DDT),... insuficiencia pancreática exocrina y displasia metafisaria.
- Fármacos: agentes alquilantes (busulfan) y otros qui-
- Trombocitopenia amegacariocítica congénita o TAR
mioterápicos, indometacina, sales de oro, cloranfenicol, (trombopenia en ausencia de radio).
antitiroideos.
- Infecciones: VIH, VHB, VHC, VEB, CMV, VHH6, parvovirus (Ver tabla 1 en la página siguiente)
B19 (crisis aplásicas en enfermos con anemias hemolíticas
crónicas). Clínica
- Tumores: timoma (en más del 50% de aplasias puras de la
serie roja). Inespecífica.
- Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide. • Anemia.
- Gestación.
- Hemoglobinuria paroxística nocturna. • Infecciones (neumonías, sepsis,...).

2. Aplasias congénitas • Hemorragias mucocutáneas.

• Anemia de Fanconi (MIR): es la aplasia medular congénita • Ausencia de adenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia
más frecuente y se suele manifestar a los 5-10 años. Su (a diferencia de las pancitopenias de origen periférico).
transmisión genética es autosómica recesiva. Existe un
defecto en la reparación del DNA y una mayor sensibilidad a Diagnóstico
los radicales de oxígeno. Se caracteriza por:
• Hemograma y frotis sangre periférica (SP): pancito-
penia (anemia normocítica-normocrómica, neutropenia,
trombopenia), ↓↓ reticulocitos en sangre (MIR).

• Biopsia de médula ósea (MO) (MIR): hipocelular con pér-
dida del tejido hematopoyético y sustitución por grasa. Sirve
para el diagnóstico definitivo y para el diagnóstico diferencial
con otras entidades. No es útil realizar aspirado de médula
ósea sino que debe hacerse biopsia (el aspirado es “seco”).

22

Tema 6 · Aplasia medular

INSUFICIENCIAS SERIE ROJA CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS
MEDULARES CONSTITUCIONALES
SELECTIVAS (ERITROBLASTOPENIAS) Aplasia pura de la serie roja
Síndrome de Blackfan-Diamond Etiología: timoma o
SERIE BLANCA parvovirus B19
Síndrome de Kostmann
(NEUTROPENIAS) (agranulocitosis congénita) Idiopática
Secundaria (fármacos)
TROMBOCITOPENIAS Disgenesia reticular
INSUFICIENCIAS MEDULARES GLOBALES Síndrome de Schwachman-Diamond Idiopática
Secundaria (fármacos, tóxicos)
Tabla 1. Clasificación etiológica de la aplasia. Trombopenia con ausencia de radio
(síndrome TAR) Idiopática
Secundaria
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congénita

Figura 1. Biopsia de médula ósea normocelular. pacientes <45 años con donante compatible. Curación del
80% (MIR 09, 110).
Criterios de aplasia medular grave
Existencia de <25-30% de celularidad hematopoyética normal • Inmunosupresores: indicado en pacientes >45 años
en MO más al menos dos de los siguientes criterios: (MIR 14, 103), o en jóvenes sin donante compatible.
Globulina antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG),
• Neutrófilos <500/mm3. ciclosporina A, corticoides, andrógenos,...
• Plaquetas <20000/mm3.
• Reticulocitos <1%. • Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad
avanzada): transfusiones de hematíes y plaquetas, profilaxis
de infecciones (factores de crecimiento como G-CSF).

• Eltrombopag (agonista no peptídico del receptor de la
trombopoyetina): administración oral. Aunque su indicación
principal es el tratamiento de la púrpura trombocitopénica
idiopática (ver tema 16. Trombocitopenias), también se
utiliza como parte del tratamiento de la anemia aplásica
grave adquirida en adultos refractarios a terapia inmunosu-
presora previa o muy pretratados, y que no sean candidatos
a un trasplante de progenitores hematopoyéticos.

¿Aplasia medular grave?

Sí No
¿Donante familiar? Inmunosupresores

Sí No
¿Edad del paciente? Inmunosupresores

< 20 años: alo-TPH
21- 40 años: alo-TPH o inmunosupresión
>40 años: inmunosupresión

Figura 3. Tratamiento de la aplasia medular grave.

Figura 2. Biospia de aplasia medular. Recuerda...

Tratamiento (MIR 13, 232) En la aplasia de médula ósea:
No hay esplenomegalia
• Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de
donante emparentado en caso de aplasia severa: indicado en No hay fibrosis en médula ósea
Dg por biopsia de MO (el aspirado no sirve porque sale “seco”).

23

Tema 7
Anemias megaloblásticas

Autores: Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR Figura 1. Frotis de sangre periférica en la anemia megaloblástica: macroovalo-
citos y neutrófilo hipersegmentado.
Suelen preguntar en forma de caso clínico o verdadero/falso. Lo
más importante es la etiología, las manifestaciones neurológicas y 7.2. Anemia por déficit de vitamina B12
el diagnóstico. Repasa bien la anemia perniciosa.
Metabolismo de la vitamina B12 (MIR 15, 212)
7.1. Características generales
L(caarvnitea,mpiensacaBd12o,(choubeavloams,.i.n.)a)esdeliblearsapdraopteoínr aasccdióenlodsealloims ejungtooss
Las anemias megaloblásticas se producen como consecuencia gástricos. Una vez libre, se une al factor intrínseco que es sinte-
del defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit tizado por las células parietales gástricas y que va a transportar-
de vitamina B12, de folato o por interferencia en su metabolis- la hasta el íleon terminal, donde se produce la absorción de la
mo. Estos déficits producen un enlentecimiento de la división vitamina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena
celular de los precursores hematopoyéticos sin alterarse el en el hígado (MIR 16, 41) (las reservas se agotan a los 3 o 6
desarrollo citoplasmático, por lo que las células son grandes años si cesa el aporte).
(megaloblastosis). En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de proteínas:
El mecanismo etiopatológico de estas anemias es doble:
• Cobalofilinas (transcobalamina I y III): sintetizadas en los
• Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de la ane- neutrófilos, se encargan de fijar la mayor parte de la vitamina
mia. Obedece al aborto intramedular (destrucción celular) de Bp1o2rtcairnc.ulante debido a su vida media larga pero no la trans-
los precursores eritroides alterados, que desaparecen antes
de madurar. • Transcobalamina II: sintetizada por células del hígado y
macrófagos, tiene una vida media menor y transporta la
• Hemólisis periférica: se produce la destrucción de los eritro- mayor parte de la vitamina absorbida de novo al hígado y a
citos que han conseguido madurar y salir a sangre periférica la médula ósea.
pero que presentan alteraciones morfológicas y metabólicas
que limitan su viabilidad. Casos clínicos (MIR)
VCM ↑, pancitopenia
Las características en sangre periférica y médula ósea de estas
anemias son: Alteración absorción (p. ej., gastrectomizado)
Bilirrubina ↑, LDH ↑ con Coombs negativo
• Sangre periférica (MIR 18, 106; MIR 11, 80) (no necesa-
rias para el diagnóstico (MIR)) (ver figura 1). Sangre periférica: neutrófilos hipersegmentados

- Macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM) con forma ovala-
da (macroovalocitos), neutrófilos hipersegmentados
(desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o
disminuidos (MIR 17, 16; MIR).

- Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado
de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.

- Puede haber una pancitopenia por trastorno de los
precursores de otras líneas celulares (hacer diagnóstico
diferencial con la aplasia medular).

• Médula ósea: hipercelular con aumento de la serie eritroide
y mieloide por el retardo de la división celular. Depósitos de
hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz.

24

Tema 7 · Anemias megaloblásticas

Etiología (MIR) • Eliminación B12 normal: déficit alimenticio.
• Eliminación B12 baja: déficit de absorción.
• Déficit alimenticio: dietas vegetarianas estrictas.
Si existe déficit de absorción se administra B12 + factor intrín-
• Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neo- seco. Si la eliminación urinaria se normaliza indica anemia
plasias,... perniciosa; si sigue baja se deberá a otras causas: altera-
ciones ileales, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia
• Alteraciones de la absorción (las más frecuentes). pancreática.

- Déficit de factor intrínseco: anemia perniciosa (es la más Tratamiento
frecuente), gastrectomía total (MIR) o parcial.
• De la enfermedad de base.
- Malabsorción intestinal: resección ileal, enfermedad de
Crohn, esteatorrea. • Vitamina Bd1e2 (intramuscular) (MIR 17, 16): se observa un
aumento reticulocitos en 3-5 días y la hemoglobina se
- Enfermedad de Immerslund-Gräsbeck (déficit congénito
de receptores ileales para el factor intrínseco). suele normalizar en 4-6 semanas. La vitamina Bq1u2enlao suele
pautarse por vía oral porque lo más frecuente es causa
- Infestación por bacterias (H. pylori) o parásitos (botriocéfa-
lo –Diphyllobothrium latum–). del déficit sea la alteración de la absorción de la misma.

- Fármacos: inhibidores de la bomba de protones, neomici- Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer
na, colchicina, colestiramina, anticonceptivos, metotrexa- (MIR)
to, trimetroprim,...
Concepto
- Alcohol.
Causa más frecuente de déficit de vitamina B12 en la práctica
- Insuficiencia pancreática exocrina. clínica. Se relaciona con una gastritis atrófica de origen autoin-
mune que produce un déficit de factor intrínseco que da lugar
• Alteración de la utilización: inactivación por el óxido nitroso a una ausencia de absorción de la vitamina (MIR).
de la anestesia.

Clínica Epidemiología

La médula ósea y el sistema nervioso compiten por la escasa Adultos, >60 años y de razas nórdicas. Puede asociarse a enfer-
vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastor- medades autoinmunes, sobre todo tiroideas.
nos neurológicos graves con anemia leve (MIR).

• Hematológicas: anemia, pancitopenia (si larga evolución).

• Digestivas (cambios megaloblásticos en las células de Patogenia
las mucosas): glositis atrófica de Hunter (inflamación de
la mucosa lingual, depapilación y sensibilidad dolorosa), Producción de autoanticuerpos contra las células parieta-
malabsorción. les (los más frecuentes dan lugar a una gastritis atrófica y
aclorhidria) y contra el factor intrínseco (los más específicos
• Neurológicas (por trastorno de la mielinización en la que producen un déficit de absorción de vitamina B12). La gastri-
interviene la vitamina). tis atrófica puede llegar a producir una anemia ferropénica
(MIR).
- Polineuropatías: lo más frecuente.

- Degeneración combinada subaguda medular (la más Clínica
característica) (MIR): cursa como un síndrome medular
posterolateral (clínica de afectación de primera motoneu- Síndrome anémico (lento y larvado), clínica neurológica (dege-
rona junto con alteración de la sensibilidad vibratoria y neración combinada subaguda de la médula) y glositis.
propioceptiva).

- Demencia reversible: puede aparecer en fases avanzadas

(descartar siempre déficit de vitamina B12 en personas con Diagnóstico
demencia).
• Nivel sérico de B12 ↓ (con ácido fólico normal).
Diagnóstico
• Se acepta el diagnóstico si existen anticuerpos anticélulas
1. Determinación dneovrmitaalmesin(aMBIR12):sénriviceale,sanuonrqmuealeloss: nive- parietales (en el 80% de pacientes) y/o antifactor intrínseco
les pueden ser 200- (60%).

1200 pg/ml. • Megaloblastosis en la médula ósea: normalmente no se
realiza aspirado de médula ósea para el diagnóstico.
2. Aumento de ácido metilmalónico y homocisteína en
plasma (MIR). • Prueba de Schilling (patrón típico): no se realiza actualmente.
Absorción disminuida de B12 que se corrige al añadir factor
El test de Schilling ya no se utiliza en el diagnóstico de la intrínseco. Mediante el test de Schilling podemos diferenciar
anemia por déficit de B12. Consiste en administrar B12 por vía entre anemia por malabsorción a nivel del íleon o por
oral y cuantificar su eliminación urinaria para diagnosticar la ausencia de factor intrínseco (FI).
causa del déficit:

25

Manual AMIR · Hematología

Tratamiento meses si cesa el aporte –por eso es más frecuente que el déficit
aVniteammiiana(MBI1R2).inLtarasmalutesrcaucliaorn, ecsonneuinrdoelópgeincadsenyclaiagdaestlrigtirsaadtoródfie- de B12–) y en los eritroblastos.
ca no revierten a pesar del tratamiento. El tratamiento se debe
realizar de por vida. Es aconsejable asociar ácido fólico. Etiología

Evolución • Disminución del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo
La anemia perniciosa se considera una lesión preneoplásica (causa más frecuente de macrocitosis en nuestro medio, con/
(aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico), por lo que sin anemia (MIR)),...
se debe realizar una vigilancia periódica de la mucosa gástrica
(gastroscopia anual o bianual). • Aumento de necesidades: embarazo (sobre todo en el
3.er trimestre) y enfermedades con recambio celular exce-
7.3. Anemia por déficit de folato sivo: psoriasis (enfermedad cutánea exfoliativa), anemias
hemolíticas crónicas (hipereritropoyesis), hipertiroidismo,
Es la causa más frecuente de anemia megaloblástica. neoplasias,...

Metabolismo del ácido fólico • Malabsorción: enteropatías (esteatorrea, neoplasias), fárma-
cos (anticonvulsivantes, barbitúricos, anticonceptivos),...
El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales, animales
(hígado, riñones) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno y, • Alteraciones metabólicas: inhibición de la enzima dihidrofo-
principalmente, en el yeyuno. El ácido fólico o folato (forma lato reductasa (metotrexato, cotrimoxazol,...), antagonistas
inactiva) se activa en el interior de la célula intestinal gracias a de las purinas y pirimidinas (6-mercaptopurina,..).
la acción de las enzimas folato reductasas, transformándose en
ácido folínico o tetrahidrofólico (forma activa), que pasa a la • Aumento de las pérdidas: hepatopatía crónica, hemodiálisis,
circulación. Se almacena en el hígado (reservas durante 3 o 4 enteropatía pierde proteínas,...

Clínica

Clínica similar al ndeéfuicriotldóegivciatasm(MinaIRB1123p, e9r2o).generalmente sin
manifestaciones

FUENTE DÉFICIT DE VITAMINA B12 DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
RESERVAS Carne, pescado, huevo Vegetales, frutos secos
ABSORCIÓN
CAUSA MÁS FRECUENTE 3-6 años 3-4 meses (déficit más frecuente)
Duodeno y yeyuno
CLÍNICA EXTRAHEMATOLÓGICA Íleon. Necesita de: Alcoholismo
• Factor intrínseco y acidez gástrica
NIVELES SÉRICOS • Enzimas pancreáticas Puede dar clínica digestiva
HOMOCISTEÍNA pero no neurológica
ÁCIDO METILMALÓNICO Anemia perniciosa
DIAGNÓSTICO ↓ o normales (6-20 ng/mL)
TRATAMIENTO Digestiva: ↑
• Glositis atrófica -
• Malabsorción
↓ Folato intraeritrocitario
Neurológica:
• Polineuropatía Ácido fólico v.o.
• Degeneración combinada subaguda medular
• Demencia reversible

↓ o normales (200-1200 pg/mL)

↑

↑

Anticuerpos:
• Anti-célula parietal (más S)
• Anti-factor intrínseco (más E)

Vitamina B12 i.m. + ácido fólico v.o.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre la anemia por déficit de vitamina B12 y la anemia por déficit de ácido fólico.
26

Tema 7 · Anemias megaloblásticas

Recuerda... Tratamiento
Folato intraeritrocitario: 150-700 ng/ml
• Ácido fólico v.o.: 1 mg/día (aunque se dan 5 mg/d, que es
Folato sérico: 6-20 ng/ml lo que contienen los comprimidos).

Diagnóstico • Si malabsorción: dar ácido fólico oral y, si no hay respuesta,
dar ácido folínico parenteral (que es la forma activa, 1 mg/d).
• Megaloblastosis (mediante aspirado de MO): normalmente
no se suele realizar un aspirado de médula ósea. • Si ingesta de fármacos que alteran las enzimas folato reduc-
tasas: dar ácido folínico oral o parenteral. Se administra ácido
• ↓ folato intraeritrocitario (<100 ng/ml) ± ↓ folato sérico (<3 fólico de forma profiláctica a embarazadas, prematuros y
ng/ml): el ácido fólico sérico está influido por las fluctua- enfermos con anemias hemolíticas crónicas (situaciones con
ciones diarias de la dieta. El folato intraeritrocitario es un hiperconsumo de ácido fólico que puede producir una crisis
indicador real de los depósitos celulares de folato porque no megaloblástica).
atraviesa la membrana eritrocitaria.

• Aumento de homocisteína plasmática (MIR).

27

Tema 8
Anemias hemolíticas

Autores: Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Miguel Lorenzo Hernández, H. Clínico
de Valencia (Valencia).

Enfoque MIR - Si la hemólisis es intravascular: hemoglobinuria, hemoside-
Es importante que tengas claro las diferencias entre la anemia rinuria.
hemolítica intravascular y extravascular y las alteraciones de
laboratorio típicas. Las anemias hemolíticas más preguntadas son, - Si la hemólisis es extravascular: esplenomegalia, ictericia,
por orden, las anemias hemolíticas inmunes, la hemoglobinuria litiasis biliar.
paroxística nocturna, y anemias congénitas como la esferocitosis, la
drepanocitosis y las talasemias. - Si la hemólisis es crónica: ↓ Folato sérico por hiperconsumo.
• Aumento de la eritropoyesis:
8.1. Características generales
- ↑ reticulocitos (= hemorragias) (MIR).
El término de anemias hemolíticas agrupa a un conjunto de - Frotis de SP: macrocitosis, policromasia, poiquilocitosis,
trastornos en los que se produce una destrucción acelerada de
los hematíes, con disminución de su supervivencia (<120 días). leucocitosis, trombocitosis.
Como mecanismo compensatorio para garantizar el adecuado - Hiperplasia de la serie roja en médula ósea (= hemorragias).
transporte de oxígeno a los tejidos se produce un aumento de
la eritropoyesis. Este aumento puede ser de hasta ocho veces 8.2. Clasificación
el nivel basal, de modo que puede haber una hemólisis impor-
tante sin que llegue a haber una anemia (estado hemolítico Alt. membrana Esferocitosis hereditaria:
compensado). Si el nivel de destrucción es mayor que la capaci- colelitiasis, ↑ CHCM
dad de la médula ósea para regenerar, aparecerá una anemia.
Los pacientes con estados hemolíticos compensados crónicos Eliptocitosis hereditaria
pueden desarrollar una anemia severa si se produce: Trastornos de la permeabilidad
• Una infección por parvovirus B19 (crisis aplásica o de
ANEMIAS Enzimopatías Déficit de G6P-DH: favismo
eritroblastopenia aguda): la más frecuente de las tres. HEMO- (alto poder oxidante)
• Un aumento brusco de la destrucción de hematíes en el bazo LÍTICAS
CONGÉ- Déficit de piruvato-kinasa
por estimulación del sistema mononuclear fagocítico por NITAS Trastornos del metabolismo
infecciones,... (crisis hemolítica).
• Un agotamiento de las reservas de folato secundario al de los nucleótidos
aumento de la eritropoyesis (crisis megaloblástica).
↓ síntesis cadenas:
Figura 1. Esquitocitos en la anemia traumática. Talasemias (n.º hematies: normal)
Alt. hemoglobina

Cadenas defectuosas:
anemia de células falciformes

ANEMIAS Extra- Factores extrínsecos:
HEMO- corpusculares Hiperesplenismo
LÍTICAS
ADQUI- Intra- Anticuerpos: hemólisis inmunes
RIDAS corpusculares Mecánicos: microangiopáticos
(PTT, SHU, CID): esquistocitos
Efecto tóxico (infecciones, quími-
cos, trastornos metabólicos...)

Anomalías de la membrana:
acantocitosis

Hemoglobinuria
paroxística nocturna

Tabla 1. Clasificación de las anemias hemolíticas.

Los signos biológicos de hemólisis son (MIR 12, 92; MIR 12, 94): Por el mecanismo:

• Aumento de la destrucción celular (MIR 10, 103). • Corpusculares o intrínsecas: defecto del hematíe. Ejemplo:
- Aumento de bilirrubina indirecta y LDH. anemias hemolíticas hereditarias (p. ej., talasemias (MIR)).
- Descenso de haptoglobina.

28

Tema 8 · Anemias hemolíticas

• Extracorpusculares o extrínsecas: defecto externo al hematíe. Figura 2. Esferocitosis hereditaria.
Ejemplo: anemias hemolíticas adquiridas (excepto la hemog-
lobinuria paroxística nocturna, que es intracorpuscular). Casos clínicos (MIR 13, 93; MIR)
Esplenomegalia
Con la excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna
todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extra- Anemia con CHCM ↑
corpusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un Ictericia, litiasis biliar
defecto intrínseco del mismo.
• Diagnóstico:
Por el lugar:
- Anemia hemolítica con esferocitos (no son patognomó-
• Intravascular. nicos de la enfermedad): los esferocitos también pueden
verse en algunas anemias inmunohemolíticas por IgG.
• Extravascular: principalmente en el bazo. Ejemplo: anemia
hemolítica autoinmune por IgG (MIR). - VCM normal o ↓ (microesferocitosis), CHCM ↑ (MIR)
(porque al existir una disminución de la superficie del
Por la duración: hematíe hay, relativamente, mayor concentración de
hemoglobina en cada uno).
• Agudas: suelen ser intravasculares y cursan con hemoglobi-
nuria (orinas oscuras), anemia e ictericia. - Prueba de la fragilidad osmótica: aumento de
la fragilidad de la membrana con hemólisis en
• Crónicas: suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, soluciones hipotónicas. Se previene añadiendo
esplenomegalia y colelitiasis por el aumento de la destruc- al medio glucosa.
ción de hemoglobina.
• Tratamiento:
8.3. Anemias hemolíticas congénitas
- Esplenectomía (MIR 15, 77): se realiza en caso de que la
1. Alteraciones de la membrana eritrocitaria intensidad de la anemia, el curso clínico de la enfermedad
o la gravedad de las complicaciones lo hagan necesario.
Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski- Es mejor esperar a que el paciente tenga 5 o 6 años y
Chauffard) (MIR 19, 96) hay que realizar previamente una vacunación correcta
(antineumocócica y antihaemophilus) debido al riesgo de
Es la causa más frecuente de hemólisis crónica congénita infecciones graves. Suelen tener muy buena respuesta.
en la raza blanca y la anemia hemolítica congénita por altera-
ción de la membrana eritrocitaria más frecuente (MIR). - Ácido fólico: para prevenir crisis megaloblásticas por
agotamiento de las reservas de folato por la hemólisis
• Patogenia: se produce por un defecto en las proteínas del crónica.
citoesqueleto del hematíe (espectrina, anquirina, banda 3 y
proteína 4,2), lo que debilita la unión del citoesqueleto a la Eliptocitosis hereditaria
doble capa lipídica y disminuye su estabilidad, con pérdida
del material lipídico. Como consecuencia de ello, disminuye Es una enfermedad autosómica dominante en la que existe
la relación superficie/volumen del hematíe y éste adquiere una alteración de la espectrina que determina la morfología
forma esférica (esferocito). Además, existe una alteración de elíptica u ovalada característica. La expresividad clínica es
la permeabilidad para el sodio y el potasio y se produce una variable, pero en un alto porcentaje es asintomática. El test de
activación en los sistemas de transporte iónico, produciendo fragilidad osmótica es normal.
una pérdida del contenido de potasio y agua intraeritrocita-
rios. La pérdida de la membrana lipídica y la deshidratación Estomatocitosis congénitas
aumentan de forma típica la CCHM. Los hematíes deshidra-
tados, con pérdida de membrana y alteración de la forma Tres formas clínicas:
quedan atrapados en los sinusoides esplénicos y se rompen
(hemólisis).

• Clínica: es un cuadro caracterizado por signos de hemólisis
con o sin anemia. Los síntomas suelen aparecer desde los
primeros años de vida, pero en ocasiones se manifiestan
tardíamente (en la adolescencia o de adulto). Podemos
encontrar ictericia conjuntival, colelitiasis, esplenomega-
lia, alteraciones del desarrollo óseo (cráneo “en cepillo”,
polidactilia,...), úlceras maleolares por alteración del retorno
venoso,... La anemia suele tolerarse bien.

Puede complicarse con crisis hemolíticas, crisis aplásicas o
crisis megaloblásticas.

29

Manual AMIR · Hematología

• Síndrome Rh nulo: síndrome hemolítico crónico, general- enzima, dando una cifra más alta que la real), hematíes
mente intenso. con inclusiones o cuerpos de Heinz. Los antecedentes de
ingesta de fármacos o de habas son de gran ayuda para el
• Hidrocitosis congénita: es superponible a la esferocitosis diagnóstico (fíjate bien para las preguntas en forma de caso
congénita moderada pero mucho más rara. Presentan clínico).
alteración de la permeabilidad de la membrana (entra agua • Tratamiento: evitar la exposición a desencadenantes y
y sodio) con aumento de la fragilidad osmótica eritrocitaria. administrar ácido fólico en la anemias crónicas para evitar
Existe una CHCM baja por dilución de la hemoglobina. su déficit. Se realizarán transfusiones cuando la situación lo
requiera. La esplenectomía sólo es beneficiosa en un número
• Xerocitosis congénita: se produce por exceso de permea- limitado de casos.
bilidad al sodio y al potasio, que genera una pérdida del
contenido acuoso del hematíe. Los hematíes están deshidra- B. TRASTORNOS DE LA VÍA DE LA GLUCÓLISIS ANAEROBIA
tados con una CHCM alta.
Déficit de piruvato-quinasa
Figura 3. Estomatocitos. Se caracterizan por tener una banda central clara
alargada, con forma de boca (estoma). • Concepto: es la más frecuente de este grupo. Se transmite
de forma autosómica recesiva. El déficit de esta enzima pro-
2. Alteraciones del metabolismo del hematíe o duce una alteración de la capacidad energética del eritrocito,
enzimopatías dificultando la formación o la utilización de ATP.

A. TRASTORNOS DE LA VÍA DE LA GLUCÓLISIS AEROBIA • Diagnóstico: determinación de la actividad enzimática.
• Tratamiento: sintomático y administración de ácido fólico
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
para prevenir la aparición de crisis megaloblásticas. En caso
• Concepto: es la enzimopatía más frecuente (MIR) y su pre- de anemia moderada o intensa se han observado respuestas
valencia está relacionada con áreas de paludismo endémico. parciales a la esplenectomía.
Tiene una herencia ligada al cromosoma X.
C. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS NUCLEÓTIDOS
• Fisiopatología: el déficit de esta enzima produce una
pérdida del poder reductor del hematíe frente a la acción de Déficit de pirimidina-5’-nucleotidasa
sustancias oxidantes del interior eritrocitario o del exterior. Se produce una degradación incompleta del ARN intraeritro-
Como consecuencia, la hemoglobina se desnaturaliza y citario degenerado, que precipita y da lugar a un punteado
precipita en forma de cuerpos de Heinz, aumenta la rigidez basófilo.
y disminuye la deformabilidad eritrocitaria (MIR). *El punteado basófilo también lo podemos encontrar en las
talasemias y en la intoxicación por plomo.
• Clínica: este déficit es asintomático hasta que el organismo
entra en contacto con algún agente de alto poder oxidante y Exceso de adenosindesaminasa
se produce una crisis de hemolisis intravascular con fiebre, Disminuye la síntesis de ATP en el hematíe.
ictericia y hemoglobinuria. Algunos de estos agentes oxidan-
tes son: favismo –ingesta o inhalación de polen de habas, 3. Alteraciones en las cadenas de globina
alcachofas o guisantes–, infecciones (sobre todo, neumonía
bacteriana), fiebre, cetoacidosis o fármacos (MIR) –sulfa- Las alteraciones de la hemoglobina (Hb) se producen por muta-
midas, cloranfenicol, antipalúdicos, nitrofurantoína,...–. Las ciones genéticas que dan lugar a:
crisis son menos frecuentes en mujeres (MIR).
• Disminución de la síntesis de las cadenas de la globina:
Con menor frecuencia puede cursar como un síndrome talasemias. Herencia autosómica recesiva.
hemolítico crónico.
• Defectos estructurales de la globina: hemoglobinopatías
• Diagnóstico: determinación de la actividad de la enzima estructurales.
(no realizar durante las crisis hemolíticas porque existe un
aumento de reticulocitos que poseen más cantidad de En el hematíe adulto existen, en condiciones normales, varios
tipos de hemoglobina: un 97% de hemoglobina A1 (formada
por dos cadenas alfa y dos beta: α2, β2), 2% de hemoglobina
A2 (α2, δ2) y 1% de hemoglobina F –fetal– (α2, γ2).

Estructura de la hemoglobina
Globina (parte proteica): cadenas α, β, δ, γ

Hemo: protoporfirina + Fe++ (ferroso)

30

Tema 8 · Anemias hemolíticas

Figura 4. Molécula de hemoglobina. - Clínica: se manifiesta a partir de los 6-8 meses, que es
cuando la Hb F debe ser sustituida por la adulta (Hb A1).
A. DISMINUCIÓN DE LA SÍNTESIS DE Presentan esplenomegalia (a veces gigante), hepatome-
CADENAS DE GLOBINA: TALASEMIAS galia variable y alteraciones óseas (sobre todo en cráneo
–“en cepillo”– y cara –implantación anómala de los
βtalasemias dientes–).

Se producen por sustitución de una o varias bases nitrogena- - Diagnóstico: anemia hemolítica crónica severa con micro-
das con defectos en la transcripción, maduración o traducción citosis e hipocromía, ↑ reticulocitos (pero no tanto como
de ARNm. Dentro de ésta, podemos distinguir la talasemia correspondería por el grado de anemia). Morfología de
menor y la mayor. sangre periférica: anisopoiquilocitosis (alteración de forma
y tamaño) con eliptocitos, dacriocitos y punteado basófilo
• Talasemia menor, heterocigota o rasgo talasémico: es (MIR), eritroblastos. Electroforesis de Hb: Hb A1 ↓ - Hb A2
la más frecuente en el área mediterránea (MIR) y suele ser ↑, ↓ ó N - Hb F ↑ (60-98% de toda la Hb).
asintomática. Se debe a una disminución de la síntesis de
cadenas β. En el laboratorio existirá un número de hematíes - Tratamiento.
normal o aumentado, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microcítica
(p↓Vr-eCcHMisba↓At)r2ae↑tahlemipvieoecn(rMtoomI(RMa1(I0HR,)C.1ME0l42↓)5)-.%HElbedceFtrnlooofsormhreijasolisseddneeeulHn5ba0: %pHab.reNAjoa1 • Transfusiones con quelación del hierro.
de talasémicos serán sanos, el 50% tendrán una talasemia
menor y el 25% una talasemia mayor (MIR). • Esplenectomía si hiperesplenismo.

• Fármacos antidrepanocíticos (hidroxiurea, butirato,
5-azacitidina): inducen la síntesis de cadenas γ con ↑ Hb
F. Los hematíes con gran cantidad de Hb F tienen una
vida media mayor y la anemia mejora.

• Trasplante de médula ósea.

• Consejo genético. El mejor método de screening del
estado heterocigoto es el estudio de los índices corpus-
culares (VCM, HCM,...) (MIR).

Cadena γ Exceso
Cadena α cadenas α Cadena β

Hb F (α2γ2) Falta de
Alta afinidad producción

por el O2 Precipitación

Hemólisis Aborto
hematíes s.p. intramedular
eritroblastos

CCHM ADE HbA2 Ictericia

TALASEMIA MENOR N o ↓ N ↑ Esplenomegalia Eritropoyesis
Hiperesplenismo ineficaz
ANEMIA FERROPÉNICA ↓ ↑ ↓

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la talasemia menor y la ferropenia (MIR). Anemia

Recuerda... Hipoxia tisular Absorción Fe Transfusión
EPO hematíes
Se debe sospechar rasgo talasémico ante anemias
muy microcíticas (VCM habitualmente entre 60-80). Hiperplasia
eritroide m.o.
Son las más microcíticas de las anemias.

• Talasemia mayor, homocigota o anemia de Cooley. Deformidad ósea, fracturas Hemocromatosis
Hipermetabolismo Endocrinopatía
Gota
Hepatopatía
Necesidades ácido fólico Cardiopatía

- Patogenia: ausencia de cadenas β y por tanto descenso Figura 5. Etiopatogenia de la talasemia mayor.
severo de Hb A1 con aumento de la síntesis de cadenas α
(eHnbeAl 2inytHerbioFr).dEestlaoss cadenas α son insolubles y precipitan
hematíes (cuerpos de Heinz, como α-talasemias

en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), por lo Es la alteración genética más frecuente en la población mun-
dial pero es rara en nuestro medio. Se producen como conse-
que se produce una eritropoyesis ineficaz con hemólisis

intramedular.

31

Manual AMIR · Hematología

cuencia de la disminución o ausencia de la síntesis de una o polímeros de Hb S en el interior del hematíe (falciformación) y
varias cadenas α de la globina (↓ Hb A y Hb F). La gravedad su posterior precipitación hacen que éste pierda elasticidad y
clínica varía. adquiera forma de hoz.

Figura 6. Cuerpos de inclusion de Hb H. α-talasemia. Clínica
La clínica es muy variable y va desde formas asintomáticas
• Rasgo silente (MIR): asintomático, ausencia (delección) de (rasgo falciforme) hasta casos severos (homocigotos). El inicio
un solo gen. Sólo detectable a través de estudios familiares. de las manifestaciones clínicas se produce una vez pasados los
4-6 meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina
• α-talasemia menor o rasgo α-talasémico: ausencia fetal durante el periodo neonatal. Se caracteriza por:
de dos de los cuatro genes de las cadenas α. El patrón • Síndrome anémico.
electroforético es normal aunque puede detectarse dismi- • Fenómenos de oclusión vascular.
nución de Hb A2.
- Crisis vasooclusivas (agudas): pueden ocurrir en hueso,
• Hemoglobinopatía H: ausencia de tres de los cuatro genes mesenterio, cerebro,... y ser espontáneas o secundarias
de las cadenas α. Se forman tetrámeros de cadena beta que (a infecciones, frío, fiebre,...). Producen mucho dolor y su
precipitan en el hematíe en forma de cuerpos de inclusión de frecuencia de aparición se relaciona con la concentración
hemoglobina H (β4) dando al hematíe una imagen multipun- de Hb S y Hb F.
teada similar a “pelotas de golf”. Asocian hemólisis crónica
y esplenomegalia. - Microinfartos (crónicos): suelen ser más frecuentes los
infartos subclínicos, sobre todo en riñón (hipostenuria),
• Hemoglobina de Bart (hidropesía fetal): es incompatible huesos, piel (úlceras maleolares), cerebro, pulmón, cora-
con la vida (muerte intraútero o poco después del nacimien- zón,... Puede llegar a producirse un hipoesplenismo por
to). Existe ausencia absoluta de cadenas α, con formación de infartos esplénicos repetidos, favoreciendo las infecciones
tetrámeros de cadena gamma (γ4). por gérmenes encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae).

B. SÍNTESIS DE CADENAS DEFECTUOSAS • Infecciones de repetición: la principal causa es el hipoes-
plenismo. La sepsis neumocócica es la causa más frecuente
Hemoglobinopatías estructurales de muerte en estos niños y también pueden tener osteo-
Se pueden clasificar en hemoglobinopatías con: mielitis, casi siempre por bacterias del género Salmonella
• Inestabilidad molecular con precipitación intraeritrocitaria de (MIR). Los eritrocitos portadores de Hb S son resistentes a la
infección por P. falciparum, que causa malaria.
la Hb (Hb inestables).
• Aumento o disminución de la afinidad por el oxígeno o Diagnóstico
Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y
de la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos (Hb HbA (60%) en los casos heterocigotos o solo HbS, sin HbA en
estables). los homocigotos. La hemoglobina fetal suele estar aumentada
• Alteración de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatías en ambos casos. La prueba de inducción a la falciformación
S, C,... Las más frecuentes. es positiva.
• Frotis sanguíneo: células falciformes, cuerpos de Howell-Jolly
Hemoglobinopatía S, drepanocitosis o
anemia de células falciformes (MIR 17, 17; MIR 09, 109) (también pueden estar presentes en la asplenia (MIR) y en
las anemias megaloblásticas), cuerpos de Heinz.
Mecanismo
La sustitución del ácido glutámico por valina en la posición Figura 7. Drepanocitos (células falciformes).
6 de la cadena β de la hemoglobina, lleva a la formación de
la llamada hemoglobina S, que es inestable. El acúmulo de

32

Tema 8 · Anemias hemolíticas

Diagnóstico
El principal método diagnóstico es la prueba de la antiglobulina
(o test de Coombs) (MIR 15, 78; MIR 12, 71; MIR):

Figura 8. Cuerpos de Heinz. Hematíes “sensibilizados”

Recuerda... Antiglobulina humana
Cuerpos de Heinz (gránulos de Hb precipitada): (reactivo de Coombs)

Déficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Aglutinación
Talasemias
Figura 9. Test de Coombs.
Drepanocitosis
• Prueba de la antiglobulina directa (PAD): demuestra
Tratamiento la presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie
eritrocitaria mediante una antiglobulina polivalente –antian-
• Exanguinotransfusión. ticuerpos humanos– (suero de Coombs). Para realizarla basta
• Transfusión de concentrados de hematíes. con mezclar los hematíes del paciente con la antiglobulina
• Crisis vasooclusivas: hidratación (para evitar la falciforma- polivalente (suero de Coombs): si existe autoanticuerpo y/o
complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos se
ción), analgesia con opioides (muy doloroso), fármacos producirá una aglutinación visible (prueba positiva).
antidrepanocíticos que aumentan la síntesis de Hb F y dis-
minuyen la polimerización de la Hb S (hidroxiurea, butirato, • Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI): primero se
azacitidina, citarabina). incuba el plasma o suero del paciente con eritrocitos lavados
• Prevención y tratamiento precoz de las infecciones. para conseguir su sensibilización y luego se realiza una PAD
Vacunación contra gérmenes encapsulados. convencional. En definitiva, se detectan los anticuerpos
• La esplenectomía no tiene valor, a diferencia de otras libres en el suero o plasma.
anemias hemolíticas congénitas.
Clasificación
8.4. Anemias hemolíticas adquiridas Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos:
• Autoinmunes (los más frecuentes): el anticuerpo va dirigido
Hiperesplenismo
contra antígenos de los hematíes del paciente por:
El bazo es el encargado de eliminar las células circulantes de
la sangre cuando finalizan su ciclo vital. Además “limpia” las
células de determinados defectos para que conserven su perma-
nencia en la circulación. Cuando aumenta de tamaño (espleno-
megalia), también aumentan sus funciones (hiperesplenismo),
por lo que aumenta la retención de células sanguíneas.
Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensión
portal, infecciones, síndrome linfoproliferativo, enfermedades
de depósito, colagenosis,... La principal manifestación de este
fenómeno es la anemia, pero puede asociar otras citopenias.
El tratamiento es el de la causa que lo produce. La esplenecto-
mía raramente está indicada como tratamiento de primera línea.

Anemias hemolíticas inmunes

Patogenia
La anemias hemolíticas inmunes se producen por la acción
de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antígenos (Ag)
eritrocitarios.

33

Manual AMIR · Hematología

- Trastorno en la regulación del sistema inmune. • Tratamiento:

- Reacción cruzada por similitud con otros antígenos. - Etiológico:

- Acción de agentes externos que modifican los antígenos • Si idiopática → prednisona. En casos refractarios o
del hematíe. intolerancia a corticoides: esplenectomía y, si fracasan
ambos, dar otros inmunosupresores (azatioprina, ciclo-
• Aloinmunes: anticuerpos desarrollados por embarazos o fosfamida).
transfusiones sanguíneas y dirigidos contra antígenos pre-
sentes en los hematíes fetales o en los transfundidos, respec- • Si secundaria → tratamiento de la enfermedad de base
tivamente. Ejemplo: reacciones hemolíticas postransfusionales, (± corticoides, esplenectomía o inmunosupresores).
enfermedad hemolítica del recién nacido.
- Sintomático:
Anticuerpos Lo más frecuente
calientes Extravascular (bazo) • Si anemia muy grave → transfusiones (son menos
rentables de lo habitual por la acción de los anticuerpos).
IgG (sistema Rh)
Por anticuerpos fríos
AUTO- Enfermedad por aglutininas frías
INMUNE (crioaglutininas) Los anticuerpos fríos se unen al hematíe a temperaturas bajas
(0-20 ºC) y producen hemólisis intravascular. Se distinguen dos
Anticuerpos fríos cuadros clínicos diferentes:
(intravascular) Hemoglobinuria paroxística a frigo-
re: IgG (sistema P), asociada sífilis • Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas
o antecedentes de infección vírica frías): 20-30%: la hemólisis es intravascular y está mediada
por IgM policlonal o monoclonal (en las crónicas) que
ALO- Reacción hemolítica postransfusión actúa contra antígenos del sistema Ii (Ag de la membrana),
INMUNE Enfermedad hemolítica del recién nacido anticuerpos con capacidad aglutinante y hemolizante a
temperaturas entre 0 a 20 ºC. Se puede presentar de dos
Hapteno Penicilina y otros antibióticos maneras:
(adsorción) Hemólisis extravascular
- Aguda: en niños y adultos jóvenes, casi siempre tras un
Inmunocomplejos Hemólisis intravascular (C3d) proceso viral. Se manifiesta como fiebre, cefalea, vómitos,
FÁRMACOS (la menos diarrea, hemoglobinuria,... Suele ser autolimitado con reso-
lución espontánea. Ejemplo: infecciones por Mycoplasma
frecuente) pneumoniae –contra el antígeno I–, mononucleosis infecciosa
–contra el antígeno i–, sífilis, listeriosis, endocarditis.
Autoinmune α-metildopa
Hemólisis extravascular (IgG) - Crónica: la más frecuente. Principalmente se da en mayo-
res de 70 años. Se manifiesta como una anemia moderada
Tabla 3. Clasificación de las anemias hemolíticas inmunes. con ictericia y esplenomegalia. Si se exponen al frío pue-
den hacer crisis hemolíticas (acrocianosis, hemoglobinuria).
A. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Puede ser:

Por anticuerpos calientes • Idiopática: en personas de edad avanzada.

Es el tipo de anemia hemolítica autoinmune más frecuente • Secundaria a neoplasia.
(70-80%) y predomina en mujeres.
- Sistema linfoide: mieloma múltiple, enfermedad de
• Etiología: Waldenström,...

- Idiopática (50-60%). - Carcinomas metastásicos (pulmón, colon,...).

- Secundaria a síndromes linfoproliferativos (sobre todo, El diagnóstico se basa en la aparición de la antiglobulina
leucemia linfática crónica –LLC–, enfermedad de Hodgkin), directa positiva (debida al complemento: C3d), título de
mieloma múltiple, colagenopatías (LES), adenocarcinomas, crioglobulinas elevado en suero, hematíes en rouleaux por
fármacos, colitis ulcerosa,... aglutinación (desaparece a temperatura ambiente).

• Patogenia: los autoanticuerpos, de clase IgG, actúan a la Sólo se tratan los pacientes sintomáticos (corticoides u
temperatura corporal (37 ºC) y suelen adherirse al sistema Rh otros inmunosupresores). Es muy importante la profilaxis
del hematíe a través del complemento. evitando la exposición al frío. Si es secundaria, además, hay
que tratar la enfermedad de base. Los inmunosupresores y
• Clínica: hemólisis extravascular (en el bazo) de intensi- los recambios plasmáticos (para eliminar los anticuerpos) tie-
dad variable (desde hemólisis crónica a crisis hemolíticas). nen una eficacia transitoria. Si se realizan transfusiones (poco
Síndrome de Evans: anemia hemolítica autoinmune Coombs frecuente), los concentrados de hematíes tienen que estar
positiva más trombopenia inmune. lavados para eliminar anticuerpos y hay que transfundirlos
lentamente a temperatura corporal (37 ºC).
• Diagnóstico: prueba de la antiglobulina directa positiva
(por IgG o IgG-C3b). En el suero del paciente también se • Hemoglobinuria paroxística a frigore (enfermedad de
encuentran mediante antiglobulina indirecta un anticuerpo Donath-Landsteiner): <1%: produce una hemólisis intra-
que reacciona con todos los hematíes del panel eritrocitario vascular mediada por IgG que actúa contra el sistema P (Ag
(MIR). de membrana) del hematíe. La IgG se fija a los hematíes a
baja temperatura (0-20 ºC) y los lisa a temperatura corporal

34

Tema 8 · Anemias hemolíticas

(37 ºC), por eso se le llama hemolisina bifásica. Se asocia a • Hemólisis por valvulopatías: hemólisis intravascular por
la sífilis terciaria (MIR) y a viriasis (gripe, rubéola, virus de estenosis o insuficiencia aórtica, fístulas arteriovenosas o vál-
Epstein-Barr). La clínica se caracteriza por escalofríos, fiebre, vulas artificiales (sobre todo, aórticas). En el frotis aparecen
dolor lumbar, cefalea, orinas oscuras (hemoglobinuria) tras esquistocitos (hematíes fragmentados). Se da tratamiento de
exposición al frío en pacientes con antecedentes de infec- soporte con suplementos de hierro y ácido fólico.
ción vírica.
El diagnóstico se realiza mediante una prueba de la antiglo- • Hemólisis microangiopática (MIR 18, 10; MIR): es carac-
bulina directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso terística la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
autolimitado que regresa con sólo calentar al paciente, por periférica. Entre las principales causas se encuentran:
lo tanto es importante evitar la exposición al frío. Si precisa,
se dará soporte transfusional. - Púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome hemolíti-
co-urémico (ver manual de Nefrología).
B. ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNE
- Coagulación intravascular diseminada.
Reacción hemolítica postranfusional (MIR)
Se produce por incompatibilidad ABO, Rh o de otros sistemas, - Hipertensión maligna (ver manual de Cardiología y
de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO, Cirugía Cardiovascular).
IgG si Rh u otros) dirigidos contra antígenos de los hematíes
transfundidos. - Prótesis valvulares mecánicas (ver manual de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular).
Enfermedad hemolítica del recién nacido
(Ver manual de Pediatría) - Carcinomas diseminados.

Anemia hemolítica por fármacos Anemias hemolíticas por gérmenes y parásitos
Suponen el 13-18% de las anemias hemolíticas inmunes.
Muchos fármacos pueden dar una PAD positiva sin que haya Las infecciones pueden producir anemia hemolítica por distin-
una reacción hemolítica acompañante. tos mecanismos:
(Ver tabla 4)
• Parasitación directa del hematíe: malaria, babesiosis,...
Anemias hemolíticas no inmunes
• Inducción de hiperesplenismo: malaria, esquistosomiasis,...
Anemias hemolíticas mecánicas
Existen varias formas clínicas: • Inmune: mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae, babesiosis...

• Hemoglobinuria de la marcha: hemólisis intravascular por • Liberación de toxinas: infección por Clostridium.
traumatismos mecánicos asociados al ejercicio físico intenso
(kárate, carreras prolongadas). Suele ser leve y no requiere • Alteración de la superficie celular: Haemophilus influenzae.
tratamiento.
Anemias hemolíticas por agentes químicos

Plomo, arsénico, cobre (enfermedad de Wilson), fármacos
(anfotericina B), venenos de serpientes...

Anemias hemolíticas por trastornos metabólicos

Ciertos trastornos metabólicos congénitos o adquiridos hacen
que determinadas sustancias del organismo se depositen en la
membrana del hematíe, alterando su deformidad. Algunos
ejemplos son: hepatopatías, insuficiencia renal, hiperlipoprotei-

HAPTENO INMUNOCOMPLEJOS AUTOINMUNE

(ADSORCIÓN) (ESPECTADOR INOCENTE)

FÁRMACOS Penicilina, cefalosporinas, Cefalosporinas, estreptomicina, α-metildopa, interferón-α,
PAD eritromicina isoniacida, sulfamidas, … fludarabina,...

ANTICUERPO + (IgG/C3b) + (C3d) + (IgG)

CLÍNICA Reacciona con el fármaco (que está Reacciona con el fármaco (que está Es un autoAc (Ac contra Ag del
TRATAMIENTO unido a la membrana eritrocitaria y unido a proteínas de membrana y el hematíe, normalmente el grupo Rh)

actúa como hapteno) complejo actúa como neoAg)

Hemólisis extravascular (en el bazo) Hemólisis intravascular Hemólisis extravascular (en el bazo)
Puede asociar IRA o CID Retirar el fármaco
Retirar el fármaco
A veces: corticoides Retirar el fármaco

PAD: Prueba de la Antiglobulina Directa. IRA: Insuficiencia Renal Aguda. CID: Coagulación Intravascular Diseminada.
Tabla 4. Anemias hemolíticas por fármacos.

35

Manual AMIR · Hematología

nemias. En la hepatopatía alcohólica se puede producir una o mesentérica (sospechar ante dolor abdominal sin causa
hemólisis aguda con ictericia y dolor abdominal tras el abuso aparente). Es común y característica la trombosis de las venas
de alcohol o de grasas, es el llamado síndrome de Zieve. suprahepáticas o síndrome de Budd-Chiari (MIR) (tiene
muy mal pronóstico).
Recuerda...
El síndrome de Zieve es también conocido como Diagnóstico

el síndrome de las 3H: • Citometría de flujo (de elección): es la prueba más
Hemólisis, fiable y de elección para el diagnóstico (MIR). Confirma la
Hepatopatía e ausencia de proteínas CD55 y CD59 (se utilizan anticuerpos
Hiperlipemia anti-CD55 y anti-CD59). Permite distinguir tres poblaciones
celulares según tengan déficit total, parcial o expresión
Hemoglobinuria paroxística nocturna normal de dichas proteínas (células HPN tipo III, tipo II y tipo
I, respectivamente).
Concepto
• Otras.
Es una enfermedad adquirida clonal causada por una mutación
de las células hematopoyéticas (mutación del gen PIG-A). - Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG): muy disminui-
Se caracteriza por: das o ausentes (MIR) (= LMC).

• Hemólisis crónica intravascular: debida a un aumento - Reticulocitos aumentados (recuerda que es típico de las
de la sensibilidad de los hematíes al complemento (MIR) (al anemias hemolíticas).
estar disminuido o ausente un anclaje de la membrana de
los hematíes, no se pueden fijar ciertas proteínas –CD55, Casos clínicos (MIR)
CD59– que, en condiciones normales, inhiben la acción del
complemento sobre la membrana). Pancitopenia
Hemólisis intravascular
• Pancitopenia (por destrucción de la membrana de hema- FAG disminuida o ausente, ausencia de CD55-CD59
tíes, leucocitos y plaquetas).
Tratamiento
• Episodios recurrentes de trombosis (por liberación de
factores procoagulantes al destruirse las plaquetas). • Del síndrome anémico: sales de hierro (recuerda que pueden
producir una crisis hemolítica) y transfusiones (siempre
El nombre de nocturna viene de que, en un principio, se creía transfundir hematíes lavados).
que las crisis sólo se producían por la noche (porque existe una
tendencia a la acidosis, que activa al complemento). • De la hemólisis: se puede tratar con corticoides y/o andró-
genos. Es muy importante la prevención y el tratamiento de
Clínica los factores desencadenantes de los brotes. En caso de crisis,
hiperhidratar para evitar el fracaso renal.
Suele manifestarse en adultos (30-50 años) y es de curso
crónico con brotes. Podemos encontrar manifestaciones muy • De la pancitopenia: Globulina antitimocítica (ATG).
variables:
• De las trombosis: tratamiento con anticoagulantes orales
• Por la hemólisis intravascular. con trombólisis previa, si no hay contraindicación. Hay que
tomar medidas preventivas en caso de situaciones de riesgo
- Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria. (encamamiento,...).

- Ferropenia (por pérdidas urinarias). • Eculizumab (MIR 17, 229): anticuerpo monoclonal que
actúa inhibiendo la fracción C5 del complemento. Al inhibir
- Insuficiencia renal: se produce en caso de hemoglobinuria la acción del complemento, se consigue frenar la hemólisis y
persistente o, en episodios agudos e intensos, por necrosis las complicaciones derivadas de ella. Hoy en día se considera
tubular aguda. el tratamiento de elección. Como efectos adversos se han
descrito infecciones graves por meningococo; por ello, es
- Esplenomegalia moderada. obligada la vacunación antimeningocócica antes de iniciar
tratamiento.
- Existen multitud de factores que pueden desencadenar
crisis hemolíticas: • El único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores
hematopoyéticos, ya que es la única forma de erradicar el
Infecciones, transfusiones, vacunas, cirugía, estrés, mens- clon patológico.
truación, tratamiento con hierro (porque aumenta la for-
mación de hematíes y, con ellos, la hemólisis), gestación,... Evolución

• Por las citopenias: pueden llevar a infecciones y hemorragias. La supervivencia media es de 10-15 años y la principal causa
de mortalidad (50%) es la trombosis junto con la pancitopenia
• Por las trombosis o embolias: pueden aparecer en lugares progresiva. Pueden evolucionar a una anemia aplásica (15%),
poco usuales como las venas hepáticas, porta, cerebrales síndrome mielodisplásico (3-5%) o leucemia aguda (1-5%).

36

SERIE BLANCA

Tema 9
Leucemias agudas

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid).

Enfoque MIR • Factores físicos: radiaciones ionizantes.
• Factores químicos: alquilantes (melfalán, clorambucil),
Apréndete las características más importantes de cada tipo de leu-
cemia. El tratamiento de la LAM-M3 (promielocítica) con ATRA lo benceno (p. ej., industria del calzado), cloranfenicol, inmu-
preguntan mucho y también la neuroprofilaxis en las LAL. Estúdiate nosupresores (postrasplantados renales).
bien los factores pronósticos. • Enfermedades hematológicas preleucémicas: sobre
todo los SMD, aunque también otras hemopatías como
Concepto las NMPc. Las leucemias secundarias a otras hemopatías
suelen ser leucemias agudas mieloblásticas y tienen muy mal
Proliferación neoplásica clonal de células precursoras incapaces pronóstico.
de madurar (blastos) en médula ósea que produce un descen- • Tratamiento previo con agentes antineoplásicos.
so de las células normales de las tres series hematopoyéticas
(pancitopenia), con posterior invasión de sangre periférica y Clasificación
otros tejidos. Las leucemias agudas suponen un 3% de las
neoplasias y el 50% de todas las leucemias. Leucemias Agudas Mieloblásticas –LAM–
80% en adultos y 20% en niños.
VALORES NORMALES (X 109/L) Clasificación FAB:

Leucocitos: 4,5-11,5 Monocitos: 0,15-0,9 • M0: leucemia aguda mieloblástica con mínima diferencia-
Neutrófilos: 2,5-7,5 Basófilos: 0,01-0,15 ción mieloide.
Eosinófilos: 0,05-0,5
Linfocitos: 1,3-4 • M1: leucemia aguda mieloblástica sin maduración.
• M2: leucemia aguda mieloblástica con maduración.
Tabla 1. Valores normales de la serie blanca. • M3: leucemia aguda promielocítica.
• M4: leucemia aguda mielomonocítica.
Etiología • M5:

• Factores genéticos: enfermedades hereditarias que cursan - M5a: leucemia aguda monoblástica.
con alteraciones cromosómicas (fragilidad o inestabilidad) - M5b: leucemia aguda monocítica.
como la anemia de Fanconi, síndrome de Down (aumento • M6: eritroleucemia.
del riesgo 10-20 veces de leucemias linfoblásticas), ataxia- • M7: leucemia aguda megacarioblástica.
telangiectasia, síndrome de Klinefelter o síndrome de Bloom.
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
• Factores infecciosos: el virus de Epstein-Barr (VEB) está
relacionado con LAL-L3, el HTLV-1 está relacionado con la
leucemia T del adulto.

37

Manual AMIR · Hematología

AB Leucemias Agudas Linfoblásticas –LAL–
20% en adultos y 80% en niños.
Figura 1. Frotis de leucemia aguda promielocítica (LAM M3). A. Blastos con
núcleo hendido. B. Bastones de Auer. • Clasificación FAB.
- L1: leucemia aguda de blastos pequeños.
- L2: leucemia aguda de blastos grandes.
- L3: leucemia aguda tipo Burkitt (citoplasma vacuolado y
muy basófilo). Relacionada con el VEB.

INMUNOHISTOQUÍMICA

MORFOLOGÍA MIELO- ESTERASA PAS CITOGENÉTICA
PEROXIDASA
t(8;21) (MIR)
M 0 Muy indiferenciada t(15;17)

M 1 Muy indiferenciada M4Eo: inv (16)
t(9;11)
M2 Blastos granulares +++ +
Bastones de Auer CITOGENÉTICA
t(9;22)
Blastos con t(4;11)
t(1;19)
M3 núcleo hendido, +++ + + t(8;14)

hipergranulación,

bastones de Auer

(MIR 12, 97)

Monoblastos y

M4 mieloblastos ++ +++ ++
M4Eo: ↑ eosinófilos
M.O.

M 5 Monoblastos +++ ++

M 6 Eritroblastos ++

M7 Blastos +
indiferenciados

*M4Eo: variante eosinófila de la M4 (aumento de eosinófilos).
Tabla 2. Clasificación de las leucemias mieloblásticas.

INMUNOHISTOQUÍMICA

MORFOLOGÍA MIELO- ESTERASA PAS
PEROXIDASA

L1 Blastos pequeños +++
uniformes

Blastos grandes ++
L 2 con nucléolos

grandes irregulares

Blastos grandes
L 3 con citoplasma

basófilo y vacuolas

t(9;22) = cromosoma Filadelfia.
Tabla 3. Clasificación de las leucemias linfoblásticas.

38

Tema 9 · Leucemias agudas

• Clasificación según marcadores inmunológicos (por citome- Casos clínicos (MIR)
tría de flujo). Clínica: sangrado (encías,...)
- Linfoblásticas de origen B: se dividen en Pro-B, Común, LAB: Leucocitosis con blastos
Pre-B y Madura. Las más importantes son la LAL-B Dx definitivo: médula ósea (aspirado/biopsia)
Común, que se caracteriza por expresar típicamente
el marcador CD10 (CALLA), y la LAL-B Madura, que Diagnóstico
expresa inmunoglobulinas Kappa o Lambda y que se
corresponde con la L3 (LAL o LNH BURKITT) con blastos • Sangre periférica.
hipervacuolados PAS negativos con positividad para la
tinción de rojo al aceite y con translocación típica t(8;14) - Leucocitosis (= blastos) con presencia de hiato leucémico
con sobreexpresión de c-myc. (es decir, no existen células en estadios madurativos inter-
- Las linfoblásticas de origen T: son menos frecuentes que medios): el hemograma puede ser normal al inicio (10%)
las LAL de origen B. o no objetivarse blastos (leucemia aleucémica).

Figura 2. Frotis de leucemia aguda linfoblástica L3 (tipo Burkitt). Blastos gran- - Anemia, neutropenia y trombopenia.
des de citoplasma basófilo con vacuolas que dan aspecto de “cielo estrellado”.
- ↑ lisozima en sangre y orina en la M4 y M5: puede produ-
(Ver tabla 3 en la página anterior) cir daño tubular renal.

Clínica - Cuerpos o bastones de Auer (gránulos primarios anorma-
les con forma de palillo), típicos de la M3.
• Síndrome anémico.
• Neutropenia, lo que conlleva riesgo elevado de infección. • Médula ósea: hipercelular con >20% blastos y disminución
• Trombopenia (MIR). de los elementos celulares normales. A veces no se obtiene
• Infiltración de tejidos por células leucémicas. muestra porque la médula está empaquetada (frecuente en
la M3) o porque existe fibrosis (M7).
- Hepatoesplenomegalia.
- Adenopatías. • Citoquímica: las LAM suelen ser mieloperoxidasa positiva.
- Sistema nervioso central. Especialmente en las LAL.
- Timo (masa mediastínica): LAL-T. • Inmunofenotipo (por citometría de flujo). Como norma
- Piel y encías: variantes M4 y M5. orientativa, los CD más comunes son:
- Hueso (dolor óseo) y partes blandas: es típico a nivel
- Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD5, CD8, CD2,
de la órbita, son los llamados sarcomas granulocíticos o CD7, TCR.
cloromas.
- Testículos (más frecuente en niños). - Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20, CD22, FMC7, Ig.
• Coagulación intravascular diseminada (CID): es característica
de la M3 (MIR 12, 97), sobre todo tras iniciar el tratamiento - Marcadores de linfocitos NK: CD56+ con CD3-.
(es menos frecuente si se utilizan derivados del ácido retinoi-
co y desaparece en 48 horas). Se produce como consecuen- - Marcadores mieloides: CD13, CD14 (monocítico), CD15,
cia de la liberación de material tromboplastínico de las CD33 y mieloperoxidasa, CD41 o CD61 para megacarioci-
células leucémicas. También se observa en la M4. tos y glicoforina para serie eritroide.

- Marcadores de células inmaduras (células progenitoras y
blastos tumorales): CD34, TdT (en linfocitos).

- Otros: CD10 (CALLA) se detecta en las LAL-B común entre
otras entidades.

• Citogenética y biología molecular: existen alteraciones
cromosómicas hasta en el 80% de los casos (MIR). Son de
buen pronóstico: la traslocación t(8,21) en la M2 (MIR), la
inversión –inv(16)– en la variante eosinófila (Eo) de la M4 y
la traslocación t(15,17) en la M3, que da lugar al gen híbrido
PML-RARα (MIR).

Tratamiento

El objetivo es destruir las células neoplásicas, alcanzar la remi-
sión completa (ausencia de manifestaciones clínicas, normali-
zación de las tres series rojas en sangre periférica y presencia
de <5% de blastos en médula ósea), y evitar la recidiva.

Tratamiento de las leucemias agudas mieloblásticas

• Tratamiento de inducción: arabinósido de citosina más
daunorrubicina o idarrubicina (antraciclinas).

39

Manual AMIR · Hematología

• Tratamiento de postinducción (consolidación + intensifica- Leucemias agudas mieloblásticas
ción): una vez alcanzada la remisión completa existen varias
modalidades de tratamiento para prevenir la recidiva: El pronóstico suele ser peor que en las LAL. Se consideran fac-
tores de mal pronóstico (MIR):
- Quimioterapia.
• Edad >60 años.
- Alo-TPH.
• Variantes M0, M5, M6 y M7.
• Tratamiento de soporte: transfusiones de hematíes y pla-
quetas, antibioterapia para profilaxis o tratamiento, factores • Leucocitosis intensa (>50.000).
de crecimiento de colonias granulocíticas (G-CSF).
• Alteraciones citogenéticas distintas de la t(8,21), t(15,17) e
• La variante promielocítica (M3) es el único subtipo que tiene inv(16).
un tratamiento específico, con ácido todo-transretinoico
(ATRA = all-transretinoic acid) (MIR), un derivado del ácido • Respuesta completa con más de dos ciclos de quimioterapia.
retinoico, asociado a quimioterapia convencional (MIR). En
los últimos años el tratamiento de la LAM-M3 intenta curar • >20% de blastos en médula ósea tras un ciclo de quimio-
la enfermedad con esquemas “libres de quimioterapia”; en terapia.
este sentido, existen esquemas muy eficaces que combinan
ATRA con trióxido de arsénico (ATO). • Persistencia de Enfermedad Mínima Residual por inmunofe-
notipo tras inducción o consolidación.
• Agentes hipometilantes: azacitidina y decitabina.
Indicados en pacientes frágiles, no candidatos a quimiotera- • Leucemias secundarias (a un síndrome mielodisplásico,...).
pia intensiva.
FAVORABLE DESFAVORABLE
Las recidivas tienen mal pronóstico (la mayoría asientan en
la médula ósea). La localización más frecuente de las recidi- LAM primaria LAM secundaria
vas extramedulares es el sistema nervioso central (meningitis Niños y adultos jóvenes
leucémica). Adultos >60 años
Leucocitos normales
Tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas LMA promielocítica (M3) Leucocitosis intensa (>50.000)

• Tratamiento de inducción: vincristina, prednisona, y eosinófila (M4Eo) LMA indiferenciada (M0);
L-asparaginasa y daunorrubicina. monocítica (M5b); eritroide (M6);
t(8;21)
• Tratamiento de postinducción (consolidación, intensifi- t(15,17) megacarioblástica (M7)
cación y mantenimiento): se persigue reducir la leucemia inv(16)
residual en pacientes en remisión completa. Modalidades: Anomalías 3q
CD2+ CD19+ Anomalías 5 o 7
- Quimioterapia: durante 2-3 años. Respuesta completa con un Anomalías 11q
Cariotipo complejo
- Alo-TPH. ciclo de quimioterapia Reordenamientos MLL
Duplicación gen FLT3
• Profilaxis intratecal con metotrexate, Ara-C y esteroides NPM (Nucleofosmina)
(MIR): para prevenir las recidivas meníngeas. A veces CD7+ CD34+
asocia radioterapia. Se inicia en la inducción y se realiza en
cada ciclo (MIR). Con la profilaxis se ha conseguido que el Respuesta con dos o más
porcentaje de recidivas meníngeas disminuya del 50 al 5% ciclos de quimioterapia
actual.
>20% de blastos en MO tras
• Nuevos tratamientos en LAL: en los últimos años, han un ciclo de quimioterapia
surgido muchas alternativas terapéuticas en LAL. Algunas Persistencia de Enfermedad
se añaden a la quimioterapia convencional para mejorar la Mínima Residual por
tasa de respuesta (como los inhibidores de tirosín-kinasa en inmunofenotipo tras la
la LAL con cromosoma Filadelfia), y otras se están utilizando inducción o consolidación
como tratamiento de rescate en las LAL en recaída o refrac-
tarias: blinatumumab (anti-CD19), CART cells, etc. Tabla 4. Factores pronósticos en la leucemia mieloide aguda (MIR 10, 108).

Pronóstico Leucemias agudas linfoblásticas (MIR)

El factor pronóstico que tiene mayor importancia en relación Son factores de buen pronóstico la LAL pre-B o B común, la
con el aumento de la supervivencia es la obtención de una presencia de <5% de blastos en médula ósea tras 2 semanas
remisión completa. de tratamiento y la hiperdiploidía (>50 cromosomas).
Se consideran factores de mal pronóstico:

• Edad: niños <1 y >10 años, adultos >30 años.

• Sexo masculino.

40

Tema 9 · Leucemias agudas

• Presencia de adenopatías, masas o visceromegalias. FAVORABLE DESFAVORABLE

• Infiltración del sistema nervioso central. EDAD Niños 1-9 años Niños <1 año o >10 años
Adultos 16-30 años Adultos >30 años
• Leucocitos >50000/mm3.
SEXO Femenino (LAL infantil) Masculino
• Inmunofenotipo: LAL-B no común o CALLA negativa (CD10-),
LAL-T no cortical. LEUCOCITOS <50.000 niños >100.000 niños
<25.000 adultos >25.000 adultos
• Alteraciones citogenéticas: t(9,22) –cromosoma Filadelfia– o
reordenamiento bcr-abl, 11q23, t(4,11), hipodiploidía (<46 FENOTIPO PreB ProT
cromosomas). CALLA + ProB
CALLA -
• Mutación IKAROS.
Hiperdiploidía Hipodiploidía
• Respuesta lenta al tratamiento: >10% de blastos en médula (>50 cromosomas) (<46 cromosomas)
ósea tras 2 semanas de tratamiento o ausencia de respuesta Índice DNA>1,15
tras 4-5 semanas de tratamiento. t(9;22) (BCR/ABL)
t(12;21) t(4;11) (ALL1/AF4) o
CITO- reordenamientos MLL
GENÉTICA Cariotipo complejo

RESPUESTA Rápida Lenta
AL TRATA- Baja Alta o persistente

MIENTO
ENFER-
MEDAD
RESIDUAL

Tabla 5. Factores pronósticos en la leucemia linfoblástica aguda.

41

Tema 10
Síndromes mielodisplásicos

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid).

Enfoque MIR de Perls (MIR)). Es el síndrome mielodisplásico más benigno
Son muy frecuentes los casos clínicos. Presta atención a las caracte- (MIR).
rísticas del síndrome 5q-.
• Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB).
Concepto
• Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogé- (AREB-t): la variedad de peor pronóstico.
neo de enfermedades clonales de la célula madre pluripoten-
cial o stem cell (MIR), caracterizadas por: • Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC): monocitosis en
• Alteraciones morfológicas de las células (dishemopoyesis). sangre periférica.
• Citopenias.
• Edades avanzadas (>50 años), ligero predominio en varones. (Ver tabla 1 en la página siguiente)
• Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblástica.
Recuerda...
Etiología Sideroblastos en anillo (MIR):

Tratamiento isoniacida
Intoxicación alcohólica aguda

Saturnismo
Síndrome mielodisplásico

• Idiopático (90%). Clasificación OMS
• Secundario (10%) (MIR 10, 109). En la clasificación actual de la OMS se introducen una serie de
cambios importantes:
- Genéticos: anemia de Fanconi, síndrome de Bloom,...
- Adquiridos: fármacos (citostáticos (MIR), isoniacida –alte- 1. La entidad AREB-t DESAPARECE al considerarse como
LEUCEMIA AGUDA toda aquella entidad con mas de un
ra el metabolismo de la piridoxina–), radiaciones, SIDA, 20% de blastos (realmente la AREB-t tiene el mismo pro-
enfermedades inflamatorias, neoplasias (frecuente tras el nóstico y se trata igual que una LAM).
tratamiento de un mieloma múltiple).
2. Se introduce una entidad nueva llamada síndrome 5q-
Muchos de estos SMD asocian trastornos en la síntesis del hem que corresponde a un síndrome mielodisplásico de buen
y de las porfirinas que producen una eritropoyesis ineficaz, un pronóstico típico de mujeres que cursa con trombocitosis
aumento del depósito de hierro celular (exceso relativo) y pre- y megacariocitos unilobulados. El tratamiento se hace con
cursores eritroides anormales en médula ósea (aumento de Lenalidomida (MIR 16, 94).
sideroblastos en anillo).
3. La LMMC pasa a formar parte de una nueva enti-
Casos clínicos (MIR) dad intermedia llamada Síndromes Mieloproliferativos/
Edad avanzada Mielodisplásicos.

Alt. morfológicas sangre periférica (Ver tabla 2 en la página siguiente)
Anemia macrocítica/Vitamina B12 y fólico normales
Clínica
Dx: aspirado de médula ósea
El curso de estas enfermedades suele ser indolente y progresivo.
Clasificaciones
• Síndrome anémico.
Clasificación FAB • Infecciones.
• Trastornos hemorrágicos (por la trombopenia).
• Anemia refractaria simple (ARS). • Otros: síndrome constitucional, hemosiderosis (por depósito
• Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA): depó-
de hierro, sobre todo en la ARSA).
sito de hierro de forma anular alrededor del núcleo (tinción

42

Tema 10 · Síndromes mielodisplásicos

SANGRE ANEMIA ARS ARSA AREB AREB-T LMMC
PERIFÉRICA MONOCITOS + + + + +
<1 <1 <1
MÉDULA ÓSEA (X 109/L) Indiferente ≥1
BLASTOS <1% <1% <5% <5%
BLASTOS <5% <5% 5-20% ≥5% <20%
BASTONES DE AUER No No 21-30% No
DISMIELOPOYESIS No
SIDEROBLASTOS Sí Sí Sí Sí/No Sí
EN ANILLO Sí
≤15% >15% Indiferente Indiferente
Tabla 1. Clasificación de los SMD por la FAB. Indiferente

BLASTOS SP BLASTOS MO SIDEROBLASTOS DISPLASIA
<5% EN ANILLO
AR SIMPLE <1% <5% ≤15% Sólo eritroide
AR SIDEROBLÁSTICA <1% >15% Sólo eritroide
<5%
CITOPENIA <1% Indiferente Al menos de 2 líneas
REFRACTARIA 5-10% hematopoyéticas
CON DISPLASIA 1-10% 11-20%
MULTILINEAL 11-20% Indiferente Indiferente
<5% Indiferente Indiferente
AREB <5% <5% Indiferente Sólo 1 línea
TIPO 1 <1%
TIPO 2
SÍNDROME 5Q- (MIR)
SMD
INCLASIFICABLE

Tabla 2. Clasificación de los SMD por la OMS.

Diagnóstico (MIR 09, 107)

Debe sospecharse ante todo paciente (especialmente anciano)

con anemia (sobre todo macrocítica) dcoenlavintaomrminaalidBa12d,.fólico
y hormonas tiroideas dentro del rango

• Sangre periférica:

- Anemia normocítica o macrocítica, diseritropoyesis con
alteraciones funcionales (p. ej., trastornos enzimáticos).

- Leucopenia (excepto en la LMMC, que existe leucocitosis
y monocitosis) con alteraciones morfológicas (disgranulo-
poyesis) como hipogranulación (o pseudo-pelger) y déficits
enzimáticos (fosfatasa alcalina,..).

Figura 1. Médula mielodisplásica. - Trombopenia con distrombopoyesis (micro-megacarioci-
tos) y alteraciones funcionales. El síndrome 5q- cursa
con trombocitosis (MIR).

43

Manual AMIR · Hematología

• Médula ósea: normo o hipercelular (a veces, hipocelular). SMD de alto riesgo o secundario
Diseritropoyesis, disgranulopoyesis y distrombopoyesis. Ante
la sospecha de un SMD hay que realizar un aspirado para • Pacientes <65 años: TPH. Es el único tratamiento curativo.
descartarlo (MIR).
• Pacientes >65 años (no candidatos a TPH): tratamiento de
• Citogenética (50% de casos): algunas se relacionan con un soporte (transfusiones, antibióticos…). En casos seleccio-
curso clínico agresivo (trisomía 7, trisomía 8). nados con aceptable estado general y <30% de blastos en
M.O. se utiliza la 5-azacitidina s.c (5-AZA) (MIR 12, 95).
Índice pronóstico para síndromes mielodisplásicos-IPSS
(MIR 17, 97) La mayoría de pacientes son ancianos y/o presentan mal estado
general, lo que impide utilizar el trasplante y la QT intensiva
Utiliza el porcentaje de blastos en médula ósea, el cariotipo y (tratamientos más eficaces).
la presencia de citopenias. La puntuación de estas categorías
se suma y define 4 grupos de riesgo: Diagnóstico
Establecer el pronóstico
• Riesgo bajo: 0 puntos. Definir la necesidad terapéutica

• Riesgo intermedio-1: 0,5-1 punto.

• Riesgo intermedio-2: 1,5-2 puntos.

• Riesgo alto: ≥2,5 puntos.

PUNTUACIÓN BLASTOS EN CARIOTIPO N.º DE Objetivo: Objetivo: Objetivo:
MO (%) CITOPENIAS (*) curación prolongar la supervivencia, paliación
mejorar la calidad de vida Tratamiento
de soporte
0 <5 Bueno (normal, 0-1 Trasplante con/sin 5-azacitidina
-Y, del[5q], 20q-) tratamiento previo Otras

0,5 5-10 Intermedio 2-3 Figura 2. Algoritmo de manejo del síndrome mielodisplásico.
(otros)

1,0 - Malo (complejo Pronóstico
o cromosoma 7)
Los principales factores pronósticos son el porcentaje de blas-
1,5 11-20 tos en médula ósea, el cariotipo y el grado de citopenia. La
AREB-t es la de peor pronóstico (es una leucemia aguda con
2,0 21-30 >20% blastos) (MIR). Un tercio de los casos evolucionan a una
leucemia aguda, que suele ser mieloblástica (recuerda que las
MO = médula ósea. leucemias agudas secundarias tienen peor pronóstico que las
*Las definiciones de citopenias son: Hb <10 g/dl, neutrófilos <1.800/μl, pla- de novo).
quetas <100.000/μl.

Tabla 3. Índice pronóstico para síndromes mielodisplásticos (MIR 17, 97).

Tratamiento Recuerda...

SMD de bajo riesgo Debemos sospechar un SMD en todo anciano
con anemia y VCM elevado.
• Soporte transfusional (hematíes, plaquetas): se realiza que-
lación de hierro con nuevos quelantes orales (desferasirox) Ni en el SMD ni en la talasemia mayor se debe dar hierro.
para evitar la sobrecarga debido al gran número de transfu- En ocasiones incluso, es aconsejable el uso de quelantes como el
siones. desferasirox para evitar su acúmulo por las transfusiones repetidas.

• Factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocí-
ticas (G-CSF) y eritropoyetina (EPO).

44

Tema 11
Neoplasias mieloproliferativas crónicas

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clínic (Barcelona). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Francisco Manuel Martín Domínguez,
H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Enfoque MIR • Síntomas inespecíficos: prurito generalizado (por ↑ de
Los NMPC más preguntados son la policitemia vera, sobre todo, y niveles de histamina), sudoración nocturna, pérdida de peso
la leucemia mieloide crónica. Debes tener claro los rasgos comunes (hipermetabolismo), gota, epigastralgias.
y las diferencias entre cada uno de ellos. También preguntan el
diagnóstico diferencial entre PV y poliglobulias secundarias. • Trombosis arteriales y venosas por la hiperviscosidad
sanguínea. Ejemplo: trombosis de las venas suprahepáticas
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC) son un grupo (hepatomegalia dolorosa con ascitis).
heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la prolifera-
ción clonal de una o varias series hematopoyéticas debido a la • Hemorragias: consecuencia de la alteración de la función
mutación de la célula madre pluripotencial. Las entidades reco- plaquetaria.
nocidas dentro de este grupo son (MIR 09, 233):
• Insuficiencia vascular periférica: enrojecimiento, cianosis,
• Policitemia vera (PV): predomina la proliferación de la serie roja. eritromelalgia, dolor de reposo en piernas y pies que empeo-
ra por la noche.
• Leucemia mieloide crónica (LMC): predomina la serie blanca.
La más frecuente. • Síntomas neurológicos: por disminución del flujo sanguí-
neo por hiperviscosidad, trombosis y hemorragias. Presentan
• Trombocitemia esencial (TE): predomina la serie megacario- cefalea, acúfenos, vértigo, hipertensión arterial,...
cítica.
En la exploración física pueden presentar eritrosis (coloración
• Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idiopática: predomi- rojiza de la cara), esplenomegalia (30-60%) –a diferencia de las
na la formación de tejido fibroso. poliglobulias secundarias– (MIR) y hepatomegalia (25%).

En general, se producen en edades medias de la vida, sin Casos clínicos (MIR)
causa conocida y el único tratamiento curativo es el trasplante Hb, hto y masa eritrocitaria ↑
de progenitores hematopoyéticos (TPH). No obstante, suelen
ser patologías de larga supervivencia y el tratamiento médico EPO ↓
consigue mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Por ello, SatO2 ≥92%
dada la morbimortalidad relacionada con el TPH alogénico, su
empleo en estas patologías es anecdótico y no se considera en Recuerda...
ningún caso la primera línea de tratamiento. La eritromelalgia es una enfermedad contraria al Raynaud:
crisis de hiperemia y dolor tras exposición al calor, con sudoración
11.1. Policitemia vera (MIR 09, 111) y parestesias. La clínica mejora con el frío. Se trata de un trastorno
benigno que no precisa de tratamiento, salvo evitar la exposición al
Definición calor. Aparece en edades medias de la vida y se asocia a trastornos
hematológicos como la policitemia vera o trombocitemia esen-
La policitemia vera (enfermedad de Vázquez-Osler) es un cial (MIR 14, 31), en los que el tratamiento con aspirina es útil.
NMPC resultado de la proliferación anómala de una célula
madre pluripotencial que da lugar a: Pruebas complementarias

• Hemopoyesis clonal de hematíes, leucocitos y plaquetas, • Laboratorio.
predominando con mucho la hiperplasia eritroide: aumento - Serie roja: ↑ n.º hematíes, Hb y Hto con VCM ↓ (ferropenia
de la masa eritocitaria, de la hemoglobina (Hb) y del por ↑ de eritropoyesis).
hematocrito. - Serie blanca: ↑ leucocitos (80% de casos), sobre todo de
los neutrófilos.
• Disminución secundaria de la eritropoyetina (MIR) (lo que - Serie megacariocítica: ↑ plaquetas con alteración de la
permite diferenciarla de las poliglobulias secundarias). función plaquetaria.
- Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH.
Clínica - Niveles de eritropoyetina bajos o normales.

En muchos casos es asintomática (hallazgo casual en una ana-
lítica de control).

45

Manual AMIR · Hematología

• Médula ósea: hiperplasia de las tres series, con predominio FASE CARACTERÍSTICAS
de la eritroide. ASINTOMÁTICA
Esplenomegalia, eritrosis aislada,
• Mutación de JAK-2: recientemente se ha descrito una FASE trombocitosis aislada
mutación en esta proteína que permite el crecimiento de SINTOMÁTICA
las colonias eritroides en ausencia de EPO. Esta mutación Manifestaciones clínicas
se detecta en más del 95% de las policitemias vera y en FASE INACTIVA
ninguna de las eritrocitosis secundarias, siendo un arma Menor necesidad de sangrías
diagnóstica esencial y una diana terapéutica. o quimioterapia

Criterios diagnósticos de la OMS (MIR 13, 96) FASE DE El 10-20% de pacientes a los meses o años
AGOTAMIENTO del diagnóstico presentan ↓ de la masa
CRITERIOS MAYORES (METAPLASIA
MIELOIDE POST- eritrocitaria por fibrosis medular progresiva
1. Hemoglobina >16,5 g/dL en hombres, >16,0 g/dL en mujeres POLICITÉMICA) Supervivencia mediana de 3 años
ó Hematocrito >49% en hombres/ Hematocrito >48% en
mujeres o masa eritrocitaria aumentada. LMA* El 50% sin fase de agotamiento previa

2. Biopsia de médula ósea que demuestre una hipercelularidad Supervivencia mediana sin tratamiento: 2 años
trilineal (panmielosis), para la edad del paciente, con prolifera- Supervivencia mediana con tratamiento: 10-15 años
ción prominente eritroide, granulocítica y megacariocítica, con
megacariocitos maduros de aspecto pleomórfico. *Excepcionalmente evoluciona a una leucemia aguda linfoblástica. Es más
frecuente si ha llevado tratamiento con citostáticos (busulfán, clorambucil,...).
3. Presencia de la mutación JAK2V617F u otra mutación activa-
dora de JAK2, como las del exón 12. Tabla 2. Fases evolutivas de la policitemia vera.

CRITERIOS MENORES Poliglobulias

1. Eritropoyetina sérica por debajo del valor de referencia normal. Se denomina poliglobulia o eritrocitosis al exceso de masa eri-
trocitaria total del organismo: varón>36 ml/kg y mujer>32 ml/
Para el diagnóstico se requiere la presencia de los 3 criterios mayores o la pre- kg. El aumento de glóbulos rojos de tamaño normal produce
sencia de los dos primeros criterios mayores junto el criterio menor. un aumento de la masa o volumen eritrocitario, que ocasiona
hiperviscosidad sanguínea, dificultad de flujo intravascular y
Tabla 1. Criterios de la OMS 2016 para el diagnóstico de la Policitemia Vera. disminución del aporte de oxígeno a los tejidos.

Tratamiento Recuerda...

En casos leves: sangrías (flebotomías) para mantener un ↑ apropiado de EPO: ocurre en situaciones de hipoxemia arterial
hematocrito alrededor del 42-45% (MIR). Las sangrías permi- (saturación <92%). El tabaco es la causa más frecuente de poliglo-
ten, al principio, disminuir la viscosidad y normalizar la masa bulia y produce un aumento de la concentración de carboxihemo-
eritrocitaria. Posteriormente, además de reducir la masa eritro- gfluombianna,mináesfidceaz2p0acriagatrrarinllsopsoartladríaO2t.iePnoernlocitfraanstod,elohsemsuojegtloosbiqnuae
citaria, producen un déficit de hierro que impide el aumento
rápido de la masa de los hematíes. Tanto las flebotomías como más altas (MIR).
el déficit de hierro asociado, producen una trombocitosis reac-
tiva, que no se correlaciona con las trombosis. Una de las diferencias fundamentales entre la policitemia vera
En casos graves (si gran sintomatología): QT citorreductora y las poliglobulias secundarias es que, en la primera, existe
(hidroxiurea). leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Para diferenciar
Recientemente se ha aprobado el ruxolitinib (inhibidor de la PV de una poligobulia secundaria a insuficiencia respiratoria,
JAK2) para el tratamiento de casos resistentes o intolerantes a la prueba más importante es la saturación arterial de oxígeno
tratamiento convencional con sangrías e hidroxiurea. (MIR).

Evolución El tratamiento de las poliglobulias secundarias son las sangrías
cuando el hematocrito es superior al 60% en varones y al 55%
La principal causa de muerte es la trombosis (1/3 de casos), en mujeres.
sobre todo venosas (al igual que en la HPN) y también las
hemorragias. (Ver tablas 3 y 4 en la página siguiente)

46

Tema 11 · Neoplasias mieloproliferativas crónicas

VALORES DE SERIE ROJA INDICATIVOS DE ERITROCITOSIS 11.2. Leucemia mieloide crónica (importante)

HOMBRE MUJER Casos clínicos (MIR)
Leucocitosis con células inmaduras/maduras
HEMATÍES >5,90 >5,10
(X 1012/L) >0,50 >0,45 Esplenomegalia
HEMATOCRITO >17,5 >15,3 t(9,22)/reordenamiento bcr-abl

(L/L) Definición
HEMOGLOBINA
La leucemia mieloide crónica es un NMPC clonal caracterizado
(G/DL) por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada
leucocitosis. Es la neoplasia mieloproliferativa crónica más fre-
Normal 45% Eritrocitosis 55% cuente (15% de todas las leucemias) y es característica la pre-
Tabla 3. Eritrocitosis. sencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.

POLI- ↑ de la concentración de hematíes debido a una Clínica (MIR)
GLOBULIA disminución del volumen plasmático: microcitosis
RELATIVA (ß talasemia minor), síndrome Gaisböck o pseu- Puede ser un hallazgo casual en una analítica (asintomático
O FALSA en el 50% de los pacientes) o tener manifestaciones clínicas:
doeritrocitosis de estrés o policitemia espuria
(MIR), hemoconcentración (deshidratación), • Constitucionales: debidos al hipermetabolismo secundario
a la mieloproliferación (disnea de esfuerzo, astenia, fiebre,
feocromocitoma suprarrenal, HTA,... sudoración,...).

Poliglobulia P. vera • Hepatoesplenomegalia por infiltración (en >90% de
primaria Otras casos) que produce molestias abdominales: suele guardar
relación con el número de leucocitos.
Poliglobulia ↑ apropiado de EPO:
secundaria hipoxia sistémica: Además puede acompañarse de un síndrome anémico y
diátesis hemorrágica, dolores óseos, hiperuricemia con cólicos
(MIR) • Enf. cardiovascular, renales o gota,...
(2.ª al ↑ de
respiratoria (EPOC) Diagnóstico
eritro-
poyetina) • Altura • Laboratorio.
- Disminución de enzimas como la fosfatasa alcalina granu-
• Hemoglobinopatías con locitaria (FAG ↓) –igual que en la HPN–, mieloperoxidasa,
lactoferrina,...
↑ afinidad O2 - Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH (igual que en
• Tabaco el resto de NMPC).
POLI-
GLOBULIA • Hipoxia renal: hidronefrosis, • Sangre periférica (MIR 11, 85).
- Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia y con ausencia de
VERDA- poliquistosis hiato (es decir, presencia de células en todos los estadios
DERA madurativos: promielocitos, mielocitos, metamielocitos, a
↑ inapropiado de EPO: neoplasias: diferencia de las leucemias agudas, donde hay blastos).
• Carcinoma renal (el más frecuen- Además: basófilos, eosinófilos, blastos y monocitos.
- Serie roja: anemia normocítica-normocrómica.
te) (MIR), hemangioblastoma - Serie megacariocítica: suele aparecer trombocitosis
cerebeloso, hepatocarcinoma, (MIR 19, 101).
carcinoma de ovario, mioma
uterino, feocromocitoma • Médula ósea: hipercelular con una relación mieloide/
• Postrasplante renal eritroide 10:1 (normal 2-3:1). Blastos <5%.

Otras:
• Exceso de corticoides o andrógenos
• EPO exógena (MIR)

Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las policitemias.

47

Manual AMIR · Hematología

• Citogenética de médula ósea: presencia del cromosoma FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Filadelfia (95% de casos), reflejo de la translocación 9:22 Edad avanzada
(MIR), que produce la unión del oncogén bcr del cromo-
soma 22 con el oncogén abl del cromosoma 9. Como Esplenomegalia gigante
consecuencia se obtiene un híbrido anormal: bcr/abl, que Anemia severa
da lugar a la síntesis de una proteína (p210) con actividad
tirosin-kinasa aumentada (MIR). El cromosoma Filadelfia en ↑↑ células blancas en sg. periférica
la LMC está presente en las células de la serie mieloide, en Trombocitosis severa (700 x 109/l)
los precursores de las otras dos series y en los linfocitos (20% ↑↑ blastos en sg. periférica y m.o
de casos), sobre todo B (MIR). Aparición de nuevas alteraciones citogenéticas

• Biología molecular: reordenamiento bcr/abl positivo Tabla 5. Factores desfavorables en la leucemia mieloide crónica.
(MIR 19, 101) (puede ser positivo en aquellos con el
cromosoma Filadelfia negativo). 11.3. Trombocitemia esencial

Evolución Definición

• Fase crónica (95% al diagnóstico). El curso habitual de la Es un NMPC caracterizado por una hiperplasia megacariocítica
LMC suele ser una fase crónica de 3-4 años seguida de una en médula ósea con aumento de plaquetas en sangre periférica.
fase más agresiva o de transformación.
Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial de la
• Fase de aceleración (40-45% de LMC). Se caracteriza por OMS (MIR 14, 32; MIR)
la aparición de fiebre y/o sudoración nocturna inexplicables,
dolores óseos persistentes, aumento de la hepatoespleno- CRITERIOS MAYORES
megalia, basofilia, aumento del porcentaje de blastos en
médula ósea y sangre periférica (pero <15-20%) o aparición 1. Trombocitosis persistente ≥ 450x109/L.
de nuevas anomalías cromosómicas (trisomía 8, 19...).
2. Biopsia medular con predominio de megacariocitos maduros
• Fase blástica o de leucemia aguda –LA– (en el 60% de y de gran tamaño con núcleo hiperlobulado, sin incremento
pacientes). El 80% evolucionan a LA mieloblástica y el 20% a significativo o desviación a la izquierda de la granulopoyesis
LA linfoblástica. Esta leucemia, al ser secundaria a otro proceso, o de la eritropoyesis y muy frecuentemente incremento de la
es más agresiva que las de aparición de novo y, a diferencia de reticulina (MF1).
éstas, la LA mieloblástica no presenta cuerpos de Auer.
3. No evidencia, según criterios diagnósticos de la OMS, de la
Tratamiento policitemia vera (PV), mielofibrosis primaria (MFP), leucemia
mieloide crónica (LMC), síndrome mielodisplásico (SMD) u
• Tratamiento de primera línea: imatinib, nilotinib o dasa- otra neoplasia mieloide.
tinib (inhibidores de la tirosín-kinasa p210) (MIR 17, 96; MIR),
de forma indefinida. Imatinib se utiliza más por su menor 4. Demostración de la mutación JAK2V617F, CALR o MPL.
precio, y porque nilotinib y dasatinib pueden usarse como
segunda línea tras fracaso con imatinib. CRITERIOS MENORES
1. Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de
• Tratamiento de segunda línea: en pacientes refractarios
o intolerantes a imatinib se emplean inhibidores de tirosín- trombocitosis reactiva.
kinasa más potentes: nilotinib, dasatinib.
El diagnóstico de trombocitemia esencial requiere el cumplimiento de los 4
• TPH (alotrasplante): es el único tratamiento curativo (elimina criterios mayores o de los primeros 3 mayores y del criterio menor.
el clon Filadelfia positivo) y se obtienen mejores resultados
si se realiza en los dos primeros años de la enfermedad, en Tabla 6. Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial de la OMS (2016).
jóvenes (≤40 años) y en fase crónica (MIR).
Para el diagnóstico de la trombocitemia esencial es fundamental
• Interferón alfa (± Arabinósido de Citosina o Ara-C): en descartar el resto de neoplasias mieloproliferativas crónicas (MIR).
desuso, salvo en pacientes embarazadas.
Clínica
• Terapia de soporte: citostáticos (hidroxiurea, busulfán,
ciclofosfamida), transfusiones, leucoféresis (si hay muchos Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las trombosis,
leucocitos), irradiación esplénica, alopurinol (para la sobre todo, y las hemorragias (por alteración de la función
hiperuricemia),... plaquetaria). No existe relación entre la cifra de plaquetas y la
gravedad de las complicaciones trombóticas.
La supervivencia media desde el diagnóstico es de 5-7 años.
La fase BLÁSTICA tiene mal pronóstico (supervivencia media
de 4-6 meses), sobre todo si se transforma en una LA mie-
loblástica.
Se denomina remisión citogenética completa a la desaparición
del cromosoma Filadelfia (en los pacientes que lo presentaban).

48

Tema 11 · Neoplasias mieloproliferativas crónicas

• Trombosis. 11.4. Mielofibrosis idiopática o
metaplasia mieloide agnogénica
- SNC: infarto cerebral, accidente isquémico transitorio
(AIT),... Definición

- Corazón: infarto agudo de miocardio (IAM), angina,... Es un NMPC clonal caracterizado por una intensa fibrosis de
la médula ósea, hematopoyesis extramedular y leucoeritro-
- Sistema vascular periférico. blastosis en sangre periférica, no atribuibles a ninguna causa
conocida. Aparece en personas de edad media y su etiología es
• Grandes vasos: claudicación intermitente, trombosis. desconocida. Es la más rara de todas las neoplasias mielopro-
liferativas crónicas. Existe presencia simultánea en sangre de
• Pequeños vasos. elementos inmaduros eritroides y mieloides, y en poco tiempo
se desarrolla pancitopenia.
- Eritromelalgia.
Fisiopatología
- Isquemia digital.
• Abortos. Inicialmente se produce una proliferación de megacariocitos en
• Hemorragias: sobre todo en tubo digestivo (mucosas). médula ósea que, con su muerte, hacen que se liberen factores
• Esplenomegalia secundaria a infiltración o hemopoyesis estimuladores de fibroblastos responsables de la mielofibro-
sis. Además se liberan sustancias, como el factor 4 plaquetario,
extramedular. que impiden la degradación del tejido conjuntivo.
El tejido fibroso desplaza las células germinales pluripotenciales
Excepcionalmente puede evolucionar a una leucemia aguda a otros órganos como el hígado y el bazo, con hematopoyesis
(<1% de casos). extramedular (metaplasia mieloide).

Diagnóstico Proliferación de megacariocitos en médula ósea

• Laboratorio: trombocitosis. Además: ↑ de ácido úrico, B12, Con su muerte: liberación Liberación de sustancias
LDH y potasio (igual que todos NMPC). Agregación plaque- de factores estimuladores que impiden degradación
tar anormal.
de fibroblastos del tejido conjuntivo
• Sangre periférica y médula ósea: el tamaño y el volumen
de las plaquetas pueden estar alterados (hipogranulación, Mielofibrosis
atipias).
Hematopoyesis extramedular
• Mutación JAK-2: se detecta en casi la mitad de los casos de (metaplasia mieloide): hígado, bazo
TE y parece diferenciar a un subgrupo de TE con una evolu-
ción desfavorable, parecida a los casos de policitemia vera, Reacción leucoeritroblástica
con mayor clínica de trombo-hemorragia y mayor tendencia
a la fibrosis o leucemización. Figura 1. Etiopatogenia de la metaplasia mieloide.

• Otras mutaciones: recientemente se han descrito otras Clínica
mutaciones distintas a JAK2, como la mutación en el gen
CALR o MPL. Una tercera parte de los pacientes están asintomáticos al
diagnóstico.
Tratamiento
• Síndrome anémico.
• Hidroxiurea: citostático que inhibe la síntesis de DNA. Es el • Síndrome constitucional (por el hipermetabolismo secunda-
fármaco de primera línea. Se cree que tiene cierto riesgo
leucemógeno (3,5-10% de casos). rio a la mieloproliferación).
• Esplenomegalia importante por metaplasia mieloide (>90%)
• Anagrelide (disminuye la proliferación de megacariocitos):
se utiliza en pacientes refractarios o intolerantes a hidroxiu- (MIR) (ver figura 2 en la página siguiente): produce
rea. Cardiotóxico. molestias abdominales.
• Hepatomegalia (50%): produce hipertensión portal y ↑ de la
• Interferón alfa (ausencia de efecto leucemógeno, por lo esplenomegalia.
que también se usa en jóvenes). • Lesiones óseas esclerosas por la fibrosis medular (25-50%),
sobre todo en regiones proximales de huesos largos y en
• Antiagregantes plaquetarios (AAS): no trata la tromboci- esqueleto axial.
temia esencial, sino que se utiliza para reducir la incidencia
de trombosis.

Recuerda...
No se realiza esplenectomía porque
aumentaría la trombocitosis (recuerda que la esplenectomía
es una causa de trombocitosis reactiva).

49

Manual AMIR · Hematología

Figura 2. Radiografía de abdomen en la que se aprecia esplenomegalia Diagnóstico diferencial
(MIR 18, 33). Aunque las pruebas recomendadas para valorar si existe esple-
nomegalia son la ecografía abdominal y la TC. Esta imagen fue preguntada en Es muy importante descartar otras causas de mielofibrosis:
un examen MIR real.
• Otras neoplasias mieloproliferativas crónicas (PV, LMC, TE).
Diagnóstico • Síndromes mielodisplásicos.
• Mielofibrosis aguda: leucemia aguda megacarioblástica
• Sangre periférica (SP) (MIR 11, 84).
- Anemia, dacriocitos o hematíes en lágrima. (M7).
- Síndrome leucoeritroblástico. • Infiltración medular por neoplasia hematológica (linfoma no
- Leucopenia-leucocitosis; trombopenia-trombocitosis.
- ↑ de ácido úrico, B12 y LDH (igual que todos los NMPC). Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, mastocitosis, tricoleuce-
mia) o sólida (cáncer de mama, próstata).
• Médula ósea: el aspirado suele ser seco (sin grumo) debido • Otras entidades con fibrosis reactiva: TBC diseminadas, LES,
a la intensa fibrosis. Con la biopsia se observan fibras colá- Paget óseo,...
genas y reticulínicas.
PANCITOPENIA + ESPLENOMEGALIA
• Alteraciones citogenéticas (las más frecuentes: 13q-,
20q, +8). Hemoglobinuria paroxística nocturna
Mielofibrosis
Tricoleucemia

Linfomas no Hodgkin
Cirrosis con hipertensión portal

Leishmaniasis
Enfermedad de Gaucher

Tabla 7. Pancitopenia + esplenomegalia. Diagnóstico diferencial (MIR 14, 231).

Tratamiento

• Pacientes asintomáticos: abstención terapéutica.
• Pacientes sintomáticos.

- Hidroxiurea: sólo se usa en la primera fase proliferativa,
para controlar la proliferación (leucocitosis, trombocito-
sis,...). Posteriormente la tendencia es a la pancitopenia y
no se usa.

- Trasplante de médula ósea: es el único tratamiento defini-
tivo.

- Ruxolitinib: fármaco recientemente aprobado para mie-
lofibrosis secundarias y para mielofibrosis primaria con
anemia y esplenomegalia masiva.

- Tratamiento de soporte: transfusiones, esplenectomía (si
gran esplenomegalia).

Pronóstico

Se consideran factores de mal pronóstico: síndrome constitu-
cional, hemoglobina <10 g/dl, leucopenia o leucocitosis inten-
sa, blastos en SP ≥1% y anomalías genéticas. Las causas más
frecuentes de muerte son las infecciones, las hemorragias y los
accidentes vasculares.

Figura 3. Aspecto de la médula en la mielofibrosis.

50