The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by Watchara Minami, 2022-07-23 05:06:06

2ฤทธิชัย

2ฤทธิชัย

สมดุ สุขภาพประจาตวั ของลกู จา้ ง

ที่ทางานเกี่ยวกบั ปัจจยั เส่ียง

ตามกฎกระทรวงกาหนดหลกั เกณฑ์
และวิธีการตรวจสุขภาพของลูกจา้ ง
และส่งผลการตรวจแก่พนกั งานตรวจแรงงาน พ.ศ. ๒๕๔๗

ชื่อ นายฤทธิชยั นามสกุล พรหมชาติ .

ชื่อสถานประกอบกจิ การ บริษทั เอส.เอส.การสุรา จากดั

รัฐมนตรีวา่ การกระทรวงแรงงานออกกฎกระทรวง กาหนดหลกั เกณฑแ์ ละวิธีการตรวจสุขภาพลูกจา้ ง
และส่งผลการตรวจแก่พนกั งานตรวจแรงงาน พ.ศ. ๒๕๔๗ โดยกาหนดใหน้ ายจา้ งจดั ใหม้ ีสมุดสุขภาพประจาตวั
ของลกู จา้ งท่ีทางานเกี่ยวกบั ปัจจยั เสี่ยงตามแบบท่ีอธิบดีประกาศกาหนด และใหน้ ายจา้ งบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพ
ของลกู จา้ งในสมุดสุขภาพประจาตวั ของลกู จา้ งตามผลการตรวจของแพทยท์ ุกคร้ังที่มีการตรวจสุขภาพ

งานเกยี่ วกบั ปัจจัยเส่ียง หมายความว่า งานท่ลี กู จ้างทาเกยี่ วกบั
๑. สารเคมีอนั ตรายตามท่ีรัฐมนตรีประกาศกาหนด
๒. จุลชีวนั เป็นพษิ ซ่ึงอาจเป็นเช้ือไวรัส แบคทีเรีย รา หรือสารชีวภาพอ่ืนตามท่ีรัฐมนตรีประกาศกาหนด
๓. กมั มนั ตภาพรังสี
๔. ความร้อน ความเยน็ ความส่นั สะเทือน ความกดดนั บรรยากาศ แสงสวา่ ง เสียง หรือสภาพแวดลอ้ มที่อาจเป็น
อนั ตราย ท้งั น้ี ตามที่รัฐมนตรีประกาศกาหนด

ประวตั สิ ่วนตวั

ชื่อ-นามสกุล นายฤทธิชยั พรหมชาติ .วนั เดือน ปี เกิด 31 May 79 .

เพศ  ชาย  หญิง

วนั ท่ีเขา้ ทางาน 16 Nov 02 .

๑. เลขท่ีบตั รประจาตวั ประชาชน 3-349700124-24-1 .

๒. ท่ีอยตู่ ามบตั รประจาตวั ประชาชน เลขท่ี ,20/4 หมู่ - ซอย - ถนน เทศบาล 2 .

ตาบล (แขวง) พิบลู อาเภอ(เขต) พิบลู มงั สาหาร . จงั หวดั อุบลราชธานี รหสั ไปรษณีย์

34110

โทรศพั ท์ 062-9138008ที่อยทู่ ี่สามารถติดต่อได้ เลขท่ี ,20/4 หมู่ - ซอย -

ถนน เทศบาล 2 . ตาบล (แขวง) พิบลู อาเภอ(เขต) พิบูลมงั สาหาร . จงั หวดั

อบุ ลราชธานี . รหสั ไปรษณีย์ 34110 โทรศพั ท์ 062-9138008

๓. สถานประกอบกิจการ บริษทั เอส.เอส.การสุรา จากดั เลขที่ 101 หมู่ 8 . ซอย - -

.ถนน สถิตยน์ ิมานกาล ตาบล (แขวง) แก่งโดม .

อาเภอ(เขต) สวา่ งวีระวงศ์ . จงั หวดั อุบลราชธานี รหสั ไปรษณีย์ 34190 .

โทรศพั ท์ 0-4542-6532 .

ประวตั ิการทางาน

ประวตั ิการทางานต้งั แต่อดีตถึงปัจจุบนั

ช่ือสถานประกอบ ประเภทกิจการ ลกั ษณะงานทท่ี า ระยะเวลาท่ีทา ปัจจยั ที่เสี่ยงตอ่ สุขภาพ มี/ใชอ้ ปุ กรณ์
กิจการ/แผนก (วนั /เดือน/ปี - ป้องกนั
ผลิตสุรา วนั /เดือน/ปี ) อนั ตราย
เอส.เอส.การสุรา/ (ระบชุ นิด)
บรรจุสุรา คุมเครื่องบรรจุสุรา 16 Nov 02 ความร้อน,เสียงดงั ,
แสงสวา่ ง,โซดาไฟ เอียร์ปลก๊ั
,หมึกยงิ วนั ท่ี เอียมฟั

ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วย

๑. เคยป่ วยเป็นโรคหรือมีอาการบาดเจ็บ

๑.๑ เมื่อปี พ.ศ. .

๑.๒ เมื่อปี พ.ศ. .

๑.๓ เม่ือปี พ.ศ. .

๑.๔ เมื่อปี พ.ศ. .

๑.๕ เม่ือปี พ.ศ. .

๑.๖ เม่ือปี พ.ศ. .

.

.

.

๒. มีโรคประจาตวั หรือโรคเร้ือรังหรือไม่

 ไมม่ ี  มี ระบุ ความดนั สูง หวั ใจโต มีภาวะหยดุ หายใจขณะนอน

.

.

๓. เคยไดร้ ับการผา่ ตดั หรือไม่

 ไม่เคย  เคย ระบุ - .

.

๔. เคยไดร้ ับภมู ิคุม้ กนั โรคกรณีเกิดโรคระบาด หรือเพ่อื ป้องกนั โรคติดตอ่ หรือไม่

 ไมเ่ คย  เคย ระบุ วคั ชีนโควิด-19

.

๕. ประวตั ิการเจ็บป่ วยของสมาชิกในครอบครัว (เช่น มะเร็ง โลหิตจาง วณั โรค เบาหวาน หอบหืด ภมู ิแพ้ เป็นตน้ )

 ไมม่ ี  มี ระบคุ วามสมั พนั ธแ์ ละโรค

๕.๑ ความสัมพนั ธ์ โรค -

๕.๒ ความสมั พนั ธ์ โรค .

๕.๓ ความสมั พนั ธ์ โรค .

๕.๔ ความสัมพนั ธ์ โรค .

๕.๕ ความสมั พนั ธ์ โรค .

๕.๖ ความสมั พนั ธ์ โรค .

.

.

.

๖. ปัจจุบนั มียาท่ีจาเป็นตอ้ งรับประทานเป็นประจาหรือไม่

 ไม่มี  มี ระบุ มี .

๗. มีประวตั ิการแพย้ าหรือไม่ .
.
 ไมม่ ี  มี ระบุ เพนนิซิลิน
.
๘. เคยสูบบหุ รี่บา้ งหรือไม่ มี .
.
 ไมเ่ คย .
.
 เคยและปัจจุบนั ยงั สูบอยปู่ ริมาณ - มวน/วนั .
.
 เคยแต่เลิกแลว้ ระยะท่ีเคยสูบนาน - ปี เดือน .
.
ปริมาณขณะก่อนเลิก - มวน/วนั .
.
๙. เคยด่ืมสุรา เบียร์ หรือเคร่ืองด่ืมที่มีแอลกอฮอลบ์ า้ งหรือไม่

 ไมเ่ คย

 โดยปกติด่ืมนอ้ ยกวา่ ๑ คร้ัง ต่อสัปดาห์

 ดื่ม ๑ คร้ังต่อสปั ดาห์

 ดื่ม ๒ – ๓ คร้ังต่อสปั ดาห์

 ด่ืมมากกวา่ ๓ คร้ัง ต่อสปั ดาห์

 เคยแตเ่ ลิกแลว้ ระยะเวลาท่ีด่ืมนาน ปี เดือน

๑๐. เคยเสพยาเสพติดหรือสารเสพติดใดๆ บา้ งหรือไม่

 ไม่เคย  เคย ระบุ ไมเ่ คย

.

๑๑. ขอ้ มูลทางสุขภาพอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ 2561 .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเมื่อเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ที่ตรวจสุขภาพ 24 สิงหาคม 2561 .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ นพ.ปิ ตลุ า เลา้ ศิริมงคล .
.
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ว.41577
..
ช่ือหน่วยงานที่ตรวจสุขภาพ บ.ฮิวแมนทชั เฮลท์ ลาโบราทอร่ี จากดั
.
ต้งั อยเู่ ลขท่ี 251/5 หมทู่ ี่ 6 แขวง หลกั สี่ เขต บางแค กรุงเทพ 10160 .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั 91 กิโลกรัม ความสูง 170 เซนติเมตร .
mm.Hg .
ดชั นีมวลกาย 31.49 ความดนั โลหิต 130 .
.
ชีพจร 90 คร้ัง/นาที

๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผิดปกติ ระบุ

ผิดปกติ

.

๑.๓ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ

ผลตรวจ CBC: ปกติ / Urine Analysis : ปกติ

น้าตาลในเลือด: ปกติ

ระดบั ไขมนั ในเลือดสูงเลก็ นอ้ ย : ควรหลีกเล่ียงอาหารไขมนั สูงและออกกาลงั กายสม่าเสมอ

กรดยรู ิคในเลือด : ปกติ / การทางานของไต: ปกติ / การทางานของตบั : ปกติ

-/

.

.

.

. . ……………

๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เส่ียงของงาน

๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง เอก็ ซเรยท์ รวงอก .

ผลการตรวจ ปกติ .

๒.๒ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพการไดย้ นิ .

ผลการตรวจ -

๒.๓ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพความจุปอด .

ผลการตรวจ ปกติ

๒.๔ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพสายตาอาชีวอนามยั .

ผลการตรวจ ปกติ

.๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือมือ .

ผลการตรวจ ปกติ

๒.๖ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือขา .

ผลการตรวจ ปกติ .

๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือหลงั .

ผลการตรวจ ปกติ .

๒.๘ ปัจจยั เส่ียง คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ .

ผลการตรวจ การนาไฟฟ้าหวั ใจดา้ นซา้ ยผดิ ปกติ : ควรพบแพทย์

.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ 2/2562 .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเมื่อเปลี่ยนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ 13 สิงหาคม 2562 .

ชื่อแพทยผ์ ตู้ รวจ นพ.ปิ ตลุ า เลา้ ศิริมงคล .

เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ว.41577 .

ชื่อหน่วยงานที่ตรวจสุขภาพ บ.ฮิวแมนทชั เฮลท์ ลาโบราทอรี่ จากดั

ต้งั อยเู่ ลขท่ี 251/5 หมู่ 6 ซอย - ถนน - แขวง หลกั สี่ กรุงเทพ 10187 .

๓. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป

๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้

น้าหนกั 92 กิโลกรัม ความสูง 170 เซนติเมตร

ดชั นีมวลกาย 31.83 ความดนั โลหิต 110 mm.Hg

ชีพจร 92 คร้ัง/นาที

๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ .

ปกติ .

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .

ผลตรวจ CBC: ปกติ / Urine Analysis : ปกติ /

น้าตาลในเลือด: ปกติ

. ระดบั ไขมนั ในเลือดสูงเลก็ นอ้ ย : ควรหลีกเลี่ยงอาหารไขมนั สูงและออกกาลงั กายสม่าเสมอ

กรดยรู ิคในเลือด : ปกติ / การทางานของไต: ปกติ

การทางานของตบั : ปกติ/ -

// .

.

ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เส่ียงของงาน

๒.๑ ปัจจยั เส่ียง เอก็ ซเรยท์ รวงอก .

ผลการตรวจ X-ray: ปกติ .

๒.๒ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพการไดย้ นิ .

ผลการตรวจ หูซา้ ย: ปกติหูซา้ ย: ปกติ / หูขวา: ปกติ .

-

๒.๓ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพความจุปอด .
.
ผลการตรวจ ความจุปอด: ปอดจากดั การขยายตวั เลก็ นอ้ ย/ ควรออกกาลงั กายสม่าเสมอ .
.
. .
.
๒.๔ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพสายตาอาชีวอนามยั

ผลการตรวจ ปกติ

๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือมือ

ผลการตรวจ กลา้ มเน้ือมือต่า : ควรออกกาลงั กายสม่าเสมอ

๒.๖ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือขา
ผลการตรวจ กลา้ มเน้ือขาต่า : ควรออกกาลงั กายสม่าเสมอ

๒.๗ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ สมรรถภาพกลา้ มเน้ือหลงั
กลา้ มเน้ือหลงั ต่า : ควรออกกาลงั กายสม่าเสมอ
๒.๘ ปัจจยั เส่ียง
ผลการตรวจ .
. คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ
การนาไฟฟ้าหวั ใจผิดปกติ

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังท่ี 3/2565 .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปลี่ยนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ที่ตรวจสุขภาพ 14 กนั ยายน 2563 .
.
ชื่อแพทยผ์ ตู้ รวจ นพ.ปิ ตลุ า เลา้ ศิริมงคล .
.
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ว.41577 .

ชื่อหน่วยงานที่ตรวจสุขภาพ บ.ฮิวแมนทชั เฮลท์ ลาโบราทอร่ี จากดั .

ต้งั อยเู่ ลขที่ 251/5 หมู่ 6 ซอย - ถนน - แขวง หลกั ส่ี กรุงเทพ 10187 .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั 98 กิโลกรัม ความสูง 98 เซนติเมตร

ดชั นีมวลกาย 33.91 ความดนั โลหิต 140 mm.Hg

ชีพจร 90 คร้ัง/นาที

๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผิดปกติ ระบุ

ผิดปกติ .

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ

CBC: ปกติ / Urine Analysis : ปกติ / น้าตาลในเลือด: ปกติ

ระดบั ไขมนั ในเลือด :ปกติ / กรดยรู ิคในเลือด: ปกติ

การทางานของไต: ปกติ / การทางานของตบั : ปกติ

0 / มะเร็งทางเดินอาหาร : ปกติ / มะเร็งต่อมลูกหมาก : ปกติ

ไวรัสตบั อกั เสบ บี: ปกติ/

.

๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เสี่ยงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพการไดย้ นิ
ผลการตรวจ ปกติ / . .
- . .
๒.๒ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพความจุปอด . .
ผลการตรวจ ปกติ .
๒.๓ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพสายตาอาชีวอนามยั . .
ผลการตรวจ ปกติ .
๒.๔ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือมือ
ผลการตรวจ กลา้ มเน้ือมือต่า .
๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือขา
ผลการตรวจ กลา้ มเน้ือขาต่า
๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือหลงั
ผลการตรวจ ปกติ
๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ
ผลการตรวจ การนาไฟฟ้าหวั ใจผิดปกติ
๒.๘ ปัจจยั เสี่ยง
ผลการตรวจ

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังท่ี 4/2564 .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปลี่ยนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ 25 กนั ยายน 2564 .

ชื่อแพทยผ์ ตู้ รวจ นพ.ปิ ตลุ า เลา้ ศิริมงคล .

เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ว.41577 .

ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ บ.ฮิวแมนทชั เฮลท์ ลาโบราทอรี่ จากดั .

ต้งั อยเู่ ลขที่ 251/5 หมู่ 6 ซอย - ถนน - แขวง หลกั สี่ กรุงเทพ 10187 .

๑. ตรวจสุขภาพทว่ั ไป

๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้

น้าหนกั 96 กิโลกรัม ความสูง 170 เซนติเมตร

ดชั นีมวลกาย 33.22 ความดนั โลหิต 146 mm.Hg

ชีพจร 94 คร้ัง/นาที

๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ .

ผดิ ปกติ .

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ

ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือก(CBC): ปกติ / Urine Analysis: ปกติ .

น้าตาลในเลือด FBS : ปกติ / กรดยรู ิคในเลือด: ปกติ . การทางานของไต: ปกติ / การ

ทางานของตบั : ปกติ .

- / มะเร็งทางเดินอาหาร : ปกติ .

มะเร็งต่อมลูกหมาก: ปกติ /

.

.

๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เส่ียงของงาน

๒.๑ ปัจจยั เส่ียง เอก็ ซเรยท์ รวงอก .

ผลการตรวจ X-ray : ปกติ .

๒.๒ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพการไดย้ นิ .
-
ผลการตรวจ การไดย้ นิ : ปกติ/ -
.
๒.๓ ปัจจยั เส่ียง สมรรถภาพความจุปอด
.
ผลการตรวจ -
.
๒.๔ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพสายตาอาชีวอนามยั .

ผลการตรวจ ผิดปกติ / การมองเห็นชดั ระยะใกลผ้ ิดปกติ .

๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือมือ .

ผลการตรวจ กลา้ มเน้ือมือ : กลา้ มเน้ือมือต่ากวา่ เกณฑ์

๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือขา

ผลการตรวจ - .

๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง สมรรถภาพกลา้ มเน้ือหลงั

ผลการตรวจ - .

๒.๘ ปัจจยั เส่ียง คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ

ผลการตรวจ การนาไฟฟ้าหวั ใจดา้ นซา้ ยผดิ ปกติควรพบแพทย์

.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .
.
เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .
.
ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน เซนติเมตร
mm.Hg
ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต)
.
จงั หวดั โทรศพั ท์ .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง .
.
ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต .
.
ชีพจร คร้ัง/นาที .
.
๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เส่ียงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .
.
เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .
.
ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน เซนติเมตร
mm.Hg
ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต)
.
จงั หวดั โทรศพั ท์ .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง .
.
ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต .
.
ชีพจร คร้ัง/นาที .
.
๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เสี่ยงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .
.
เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .
.
ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน เซนติเมตร
mm.Hg
ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต)
.
จงั หวดั โทรศพั ท์ .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง .
.
ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต .
.
ชีพจร คร้ัง/นาที .
.
๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เสี่ยงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .
.
เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .
.
ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน เซนติเมตร
mm.Hg
ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต)
.
จงั หวดั โทรศพั ท์ .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง .
.
ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต .
.
ชีพจร คร้ัง/นาที .
.
๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เสี่ยงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .
.
เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .
.
ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน เซนติเมตร
mm.Hg
ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต)
.
จงั หวดั โทรศพั ท์ .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง .
.
ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต .
.
ชีพจร คร้ัง/นาที .
.
๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เสี่ยงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .
.
ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .
.
เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .
.
ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน เซนติเมตร
mm.Hg
ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต)
.
จงั หวดั โทรศพั ท์ .
.
๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป .
.
๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้ .
.
น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง .
.
ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต .
.
ชีพจร คร้ัง/นาที .

๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ

๑.๓ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เสี่ยงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

คร้ังที่ .

ตรวจคร้ังแรก ตรวจเม่ือเปล่ียนงาน

ตรวจประจาปี ตรวจเฝ้าระวงั ตามความจาเป็น

วนั ท่ีตรวจสุขภาพ .

ช่ือแพทยผ์ ตู้ รวจ .

เลขท่ีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม .

ช่ือหน่วยงานท่ีตรวจสุขภาพ .

ต้งั อยเู่ ลขที่ หมู่ท่ี ถนน .

ตาบล(แขวง) อาเภอ(เขต) .

จงั หวดั โทรศพั ท์ .

๑. ตรวจสุขภาพทวั่ ไป

๑.๑ ผลตรวจเบ้ืองตน้

น้าหนกั กิโลกรัม ความสูง เซนติเมตร

ดชั นีมวลกาย ความดนั โลหิต mm.Hg

ชีพจร คร้ัง/นาที

๑.๒ ผลการตรวจร่างกายตามระบบ

 ปกติ  ผดิ ปกติ ระบุ .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

๑.๓ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ .
.
๒. ตรวจสุขภาพตามปัจจยั เส่ียงของงาน .
๒.๑ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .

๒.๒ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๓ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๔ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๕ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๖ ปัจจยั เสี่ยง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๗ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
๒.๘ ปัจจยั เส่ียง .
ผลการตรวจ .
.
.
.

ผลการตรวจสุขภาพ

บันทกึ ความเหน็ ของแพทย์ ก่อนให้ลกู จ้างกลบั เข้าทางาน
กรณลี ูกจ้างซึ่งทางานเกย่ี วกบั ปัจจยั เสี่ยงหยดุ งานต้ังแต่ 3 วนั ทางานติดต่อกนั ขนึ้ ไป

วนั ท่ี .
แพทยผ์ ใู้ หค้ วามเห็น .
ความเห็นของแพทย์ (ระบุรายละเอียด) .
.
วนั ที่ .
แพทยผ์ ใู้ หค้ วามเห็น
ความเห็นของแพทย์ (ระบุรายละเอียด) .
.
วนั ที่ .
แพทยผ์ ใู้ หค้ วามเห็น .
ความเห็นของแพทย์ (ระบุรายละเอียด) .

วนั ท่ี .
แพทยผ์ ใู้ หค้ วามเห็น .
ความเห็นของแพทย์ (ระบุรายละเอียด) .
.
. .
๒.๓ ปัจจยั เสี่ยง
. .
ผลการตรวจ .
. .
.
.

.
ตรวจ

วจ รวจ
ปัจจยั เสี่ยง

บันทึกเกยี่ วกบั การบาดเจบ็ หรือเจบ็ ป่ วยเน่ืองจากการทางานและสาเหตุ

ระดบั ความรุนแรง

วนั /เดือน/ปี ส่วนของร่างกาย สาเหตุของการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย ทพุ พลภาพ สูญเสีย ทางานไม่ไดช้ ว่ั คราว
ท่ีบาดเจบ็ อวยั วะ หยดุ งาน หยดุ งาน
บางส่วน
หรือการเจ็บป่ วย เกิน ไม่เกิน
๓ วนั ๓ วนั


Click to View FlipBook Version