KETERANGAN PENGISIAN
PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
NO URAIAN ISI
(1) Nomor surat pernyataan
(2) Nama lengkap yang menyatakan
(3) Alamat lengkap yang menyatakan
(4) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang diterima
(5) Tanggal kontrak penelitian
(6) Nomor kontrak penelitian
(7) Judul penelitian, sesuai SK penerima bantuan
(8) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sesuai kontrak
(9) Nama kota/kabupaten, tanggal penandatanganan
(10) Sama dengan nomor (2)
43
LAMPIRAN IV:
Contoh Berita Acara
Pembayaran
KOP DIREKTORAT JENDERAL SESUAI KETENTUAN TATA NASKAH DINAS
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Pada hari ini ......................... (1) tanggal ................................ (2) bulan ................. (3) tahun
dua ribu dua puluh dua antara yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .................................................................................................................. (4)
NIP : .................................................................................................................. (5)
Jabatan : PPK Satker Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama
Alamat : Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Kota
Jakarta Pusat DKI Jakarta
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : .................................................................................................................. (6)
NIP : .................................................................................................................. (7)
Jabatan : .................................................................................................................. (8)
Alamat : .................................................................................................................. (9)
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melakukan pembayaran Bantuan ...........................................
(10) Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Nomor .................................. (11)
dan Perjanjian/Kontrak Nomor ...................................... (12).
2. PIHAK KEDUA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KESATU,
dengan rincian sebagai berikut:
a. Judul penelitian .................................................................................................................. (13)
b. Jumlah total dana yang telah diterima ...................................................................
( )....................................................................................... (14)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU, ............................................................... (15)
Direktorat Pendidikan Tinggi PIHAK KEDUA,
Keagamaan Islam Penerima Bantuan
Pejabat Pembuat Komitmen
tanda tangan Materai tanda tangan
Rp.10.000,-
................................................................ (17) ................................................................ (16)
44
KETERANGAN PENGISIAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
NO URAIAN ISI
(1) Diisi dengan hari penandatangan
(2) Diisi dengan tanggal penandatangan
(3) Diisi dengan bulan penandatangan
(4) Nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen, tanpa gelar, pangkat,
golongan
(5) Nomor Induk Pegawai Pejabat Pembuat Komitmen
(6) Nama penerima bantuan sesuai SK Penetapan Penerima Bantuan
(7) Nomor Induk Pegawai Penerima, jika ada
(8) Jabatan penerima bantuan
(9) Alamat penerima bantuan
(10) Diisi dengan nama klaster bantuan yang terkait
(11) Nomor Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan
Tinggi Keagamaan Islam
(12) Nomor Perjanjian/Kontrak antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam dan Penerima Bantuan
(13) Judul penelitian, sesuai SK penerima bantuan
(14) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima
(15) Nama kota/kabupaten, tanggal penandatanganan Berita Acara Serah
Terima
(16) Sama dengan nomor (6)
(17) Sama dengan nomor (4)
45
LAMPIRAN V: Contoh
Kuitansi Bukti
Penerimaan Uang
KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG
Nomor : ........................................................................................................................... (1)
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Jenderal
Islam Kementerian Agama RI
Banyaknya Uang : ........................................................................................................................... (2)
Untuk Pembayaran : Bantuan ..................................................................................................... (3)
Judul Penelitian : ........................................................................................................................... (4)
Disahkan Oleh, .................................................................. (5)
Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pendidikan Tinggi Penerima Bantuan
Keagamaan Islam
Materai tanda tangan
tanda tangan Rp.10.000,- .................................................................. (6)
........................................................ (7)
KETERANGAN PENGISIAN
KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG
NO URAIAN ISI
(1) Nomor kuitansi, sesuai ketentuan Tata Naskah Dinas
(2) Diisi dengan jumlah angka dan huruf Bantuan yang diterima
(3) Diisi dengan nama klaster bantuan yang terkait
(4) Diisi sesuai dengan judul penelitian dalam SK
(5) Nama kota/kabupaten, tanggal penandatanganan kuitansi bukti
penerimaan uang
(6) Nama lengkap penerima bantuan, tanpa gelar
(7) Nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen, tanpa gelar, pangkat,
golongan, dan Nomor Induk Pegawai
46
LAMPIRAN VI:
Contoh Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..……………………………..………….…………….……… (1)
Alamat : ………..……………………………..………….…………….……… (2)
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Nomor ………………………..…..…. (3) Tahun 2021 tentang
………………………………………………………….………… (4) dan Surat Perjanjian
tentang Pelaksanaan Bantuan ………………………………………..….. (5) Nomor
…..…....….. (6) mendapatkan anggaran penelitian sebesar …………………….(7)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami telah menerima pembayaran untuk biaya kegiatan penelitian
meliputi:
NO URAIAN JUMLAH
1 …………………………………………. (8) …………………….……. (9)
JUMLAH …………….........……. (10)
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, dipergunakan untuk pelaksanaan
kegiatan penelitian sebagaimana tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………………..………. (11)
Penerima Bantuan
Materai tanda tangan
Rp.10.000,-
.................................................... (12)
47
KETERANGAN PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
NO URAIAN ISI
(1) Diisi nama penerima, sesuai SK penetapan penerima bantuan
(2) Diisi alamat penerima, sesuai SK penetapan penerima bantuan
(3) Diisi dengan Nomor SK penetapan penerima bantuan
(4) Diisi dengan tentang sesuai nomor SK penetapan penerima bantuan
(5) Diisi sesuai klaster bantuan penelitian terkait
(6) Diisi degan nomor Surat Perjanjian
(7) Diisi dengan jumlah nominal bantuan sesuai SK penetapan penerima
bantuan
(8) Diisi dengan judul penelitian sesuai SK penetapan penerima bantuan
(9) Diisi dengan jumlah nominal bantuan sesuai SK penetapan penerima
bantuan
(10) Diisi dengan jumlah bantuan yang relevan
(11) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian berkas
(12) Sama dengan nomor (1)
48
LAPORAN HASIL PENELITIAN
(JENIS PENELITIAN)
TAHUN ANGGARAN 2022
JUDUL PENELITIAN
Tim Peneliti:
Nama A : Koordinator
Nama.B : Anggota
Nama C : Anggota
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (P3M)
STAIN BENGKALIS
2022
48
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan penelitian yang berjudul “JUDUL PENELITIAN”, merupakan laporan
akhir pelaksanaan penelitian yang dilakukan oleh “NAMA PENELITI”, dan telah
memenuhi ketentuan dan kriteria penulisan laporan akhir penelitian sebagaimana yang
ditetapkan oleh Pusat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat P3M STAIN Bengkalis.
Bengkalis, Desember 2022
Peneliti,
NAMA
LENGKAP
& GELAR
NIP.
Mengetahui;
Koordinator Penelitian dan Jurnal, Kepala P3M,
………………………………….. ……………………………………..
NIDN……………
NIDN……………………………..
49
PERNYATAAN BEBAS PLAGIASI
Yang bertanda
tangan di bawah
ini; Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Judul penelitian “TULIS JUDUL PENELITIAN DI SINI” merupakan karya
orisinal saya.
2. Jika di kemudian hari ditemukan fakta bahwa judul, hasil atau
bagian dari laporan penelitian saya merupakan karya orang lain
dan/atau plagiasi, maka saya akan bertanggung jawab untuk
mengembalikan 100% dana hibah penelitian yang telah saya
terima, dan siap mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
serta bersedia untuk tidak mengajukan proposal penelitian kepada
P3M STAIN Bengkalis selama 2 tahun berturut-turut.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bengkalis, Desember
2022
Yang Menyatakan,
Materai Rp. 10000
NAMA LENGKAP &
GELAR
NIP.
50
Laporan Keuangan (RAB dan realisasi Anggaran)
Contoh Realisasi Anggaran
REALISASI DANA KEGIATAN
PENELITIAN PEMBINAAN/ PENINGKATAN KAPASITAS
Konsep Pendidikan Anak Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40
Tahun 2021
NO URAIAN Rp JUM LAH
1 Rp 90.000
Pembayaran Cetak Spanduk 2x1 FGD Analisa Teori Penelitian Konsep Pendidikan Anak
2 Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40 1.800.000
Pembayaran Honor Narasumber FGD Analisa Teori Penelitian Konsep Pendidikan Anak
Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40
3 Pembayaran Honor Moderator FGD Analisa Teori Penelitian Konsep Pendidikan Anak Rp 650.000
Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan IsaAyat 16-40 1.500.000
1.600.000
Pembayaran Transportasi Lokal Peserta FGD Analisa Teori Penelitian Konsep Pendidikan
4 Anak Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16- Rp 90.000
1.800.000
40
Pembayaran Nasi Kotak dan Snack untuk peserta 30 orang peserta, 1 orang narasumber, Rp
5 1 moderator FGD Analisa Teori Penelitian dengan Judul Konsep Pendidikan Anak Dalam
Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40
Pembayaran Cetak Spanduk 2x1 FGD Analisa Hasil Penelitian Konsep Pendidikan Anak
6 Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40 Rp
Pembayaran Honor Narasumber FGD Analisa Hasil Penelitian Konsep Pendidikan Anak
7 Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40 Rp
8 Pembayaran Honor Moderator FGD Analisa Hasil Penelitian Konsep Pendidikan Anak Rp 650.000
Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Ayat 16-40 1.500.000
1.500.000
Pembayaran Transportasi Lokal Peserta FGD Analisa Hasil Penelitian Konsep Pendidikan 2.500.000
9 Anak Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16- Rp
360.000
40
Pembayaran Nasi Kotak dan Snack untuk peserta, Narasumber dan Moderator FGD 960.000
10 Analisa Hasil Penelitian dengan Judul Konsep Pendidikan Anak Dalam Keluarga Single Rp 15.000.000
Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40
Pembayaran Cetak Buku sebanyak 50 Eksampler Penelitian dengan Judul Konsep Rp
11 Pendidikan Anak Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Rp
Isa Ayat 16-40
Pembayaran Penggandaan dan Jilid 4 Eksampler Penelitian dengan Judul Konsep
12 Pendidikan Anak Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan
Isa Ayat 16-40
Pembayaran Pembelian ATK yang terdiri atas Kertas HVS A4 sebanyak 4 Rim, Tinta Rp
13 Printer Epson 4 Warna, Pena Signo 12 Buah, Materai 10000 10 buah, dan Map 5 buah Rp
Penelitian dengan Judul Konsep Pendidikan Anak Dalam Keluarga Single Parent
Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40
TOTAL
Terbilang: Limabelas Juta Rupiah
Bengkalis, Desember 2021
Peneliti,
Kepala P3M
Dr. Imam Ghozali, M.Pd Dra. Robi'ah, M.Pd.I
NIDN. 2001017404 NIDN. 2007106602
51
Conto Rab
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PENELITIAN PEMBINAAN/ PENINGKATAN KAPASITAS
Konsep Pendidikan Anak Dalam Keluarga Single Parent Berdasarkan Kajian Kisah Maryam dan Isa Ayat 16-40
Tahun 2021
No Jenis Kegiatan Volume Frekuensi Satuan Harga Jumlah
A. Pra Kegiatan
Rp 5.550.000
FGD Analisa Teori 1 2 JPL Rp 900.000 Rp 1.800.000
1 Honor Narasumber 1 1 OK Rp 650.000 Rp
2 Honor Moderator 30 1 OK Rp 50.000 Rp 650.000
3 Transportasi Lokal Peserta 32 1 OK Rp 35.000 Rp 1.500.000
4 Nasi Kotak 32 1 OK Rp 15.000 Rp 1.120.000
5 Snack
480.000
B. Pelaksanaan
FGD Analisa Hasil Penelitian Rp 5.450.000
1 Honor Narasumber
2 Honor Moderator 1 2 JPL Rp 900.000 Rp 1.800.000
3 Transportasi Lokal Peserta 1 1 OK Rp 650.000 Rp 650.000
4 Nasi Kotak 30 1 OK Rp 50.000 Rp
5 Snack 30 1 OK Rp 35.000 Rp 1.500.000
30 1 OK Rp 15.000 Rp 1.050.000
C. Pasca Pelaksanaan
1 Cetak Buku 450.000
D. ATK Rp 2.500.000
1 Kertas HVS A4 50 1 Exp Rp 50.000 Rp 2.500.000
2 Tinta Printer Epson 4 Warna
3 Pena Signo 4 Rp 1.500.000
4 Materai 10000 4 1 Rim Rp 55.000 Rp 220.000
5 Map 9 1 bh Rp 95.000 Rp 380.000
6 Penggandaan dan Jilid 10 1 bh Rp 25.000 Rp 225.000
7 Spanduk (2x1) 5 1 bh Rp 11.000 Rp 110.000
4 1 bh Rp 5.000 Rp 25.000
2 1 jilid Rp 90.000 Rp 360.000
Total 2 Bh Rp 45.000 Rp 180.000
Rp 15.000.000
Bengkalis, Desember 2020
Peneliti
Robi'ah, M.Pd.I
NIDN. 2007106602
52
Format Rab
Pada tahapan Pra Penelitian, beberapa aktivitas yang dapat dianggarkan, antara lain; (a) penyusunan dan
penggandaan instrumen penelitian, (b) pembahasan desain operasional dan instrumen penelitian, (c)
coaching pengumpulan data penelitian, (d) pembelian bahan habis pakai untuk penunjang pelaksanaan
penelitian, dan kegiatan lain yang dilaksanakan sebelum penelitian dilaksanakan. Sementara, pada tahapan
pelaksanaan penelitian, beberapa aktivitas yang dapat dianggarkan, antara lain adalah; (1) transportasi
pengumpulan data, (2) uang harian pengumpulan data, (3) akomodasi/penginapan dalam rangka
pengumpulan data, (4) transportasi responden/key informans, dan kegiatan lain yang dilaksanakan pada
saat penelitian dilaksanakan. Sedangkan pada tahapan pasca pelaksanaan penelitian, beberapa aktivitas
yang dapat dianggarkan adalah, (1) inputing dan pengolahan data, (2) penyusunan draf laporan, (3)
diskusi/pembahasan draf laporan, (4) penggandaan laporan, dan kegiatan lain yang dilaksanakan pada saat
penelitian/kegiatan selesai dilaksanakan.
NO JENIS KEGIATAN VOL FREK SATUAN HARGA KETERANGAN
A. Pra Kegiatan Penelitian awal/pre eliminary
Belanja Bahan
Belanja Perjalanan Terdiri dari konsumsi, ATK,
photocopy bahan, dll
B Pelaksanaan
Terdiri dari trasnportasi ke
Belanja Bahan lokasi (PP), uang harian, uang
Belanja Perjalanan penginapan, transport lokal
C Pasca Pelaksanaan
Kegiatan terdiri dari:
penyusunan instrumen, uji
coba instrument, perjalan
pengumpulan data, rapat-
rapat analisa data, FGD
Triangulasi dll
Terdiri dari konsumsi, ATK,
photocopy bahan, dll
Terdiri dari transportasi ke
lokasi (PP), uang harian, uang
penginapan, transport lokal.
Terdiri dari ekspose hasil
penelitian, publikasi hasil
penelitian, pembuatan dummy
buku, penggandaan dan
pencetakan, serta pengiriman
Belanja Bahan Terdiri dari konsumsi ATK,
Belanja Perjalanan photocopy bahan, dll
Terdiri dari transportasi ke
lokasi (PP), uang harian, uang
penginapan, transport lokal
53