รายงานการวิจัย รายวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ชุมชน ความร้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลู ูกและสาเหตุของการเลือกรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกของ นักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม Knowledge of Cervical Cancer and Acceptability of a Human Papillomavirus Vaccine among Female Medical Students in Siam University โดย นางสาวศุภชาดา จันทร์เจ้าฉาย รหัสนักศึกษา 5806300001 นางสาว อภิชญา วัฒนปรีชานนท์ รหัสนักศึกษา 5806300008 นางสาว สมฤดี นันทะจุราโภ รหัสนักศึกษา 5706300005 เสนอ ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์เฉลิม วราวิทย์ แพทย์หญิงสิริรัตน์ ลิมกุล นายแพทย์ประเสริฐ ประกายรุ้งทอง อาจารย์ยุพา สุทธิมนัส ปี การศึกษา 2563 ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิก โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ความร้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลู ูกและสาเหตุของการเลือกรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกของ นักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม Knowledge of Cervical Cancer and Acceptability of a Human Papillomavirus Vaccine among Female Medical Students in Siam University โดย นางสาวศุภชาดา จันทร์เจ้าฉาย รหัสนักศึกษา 5806300001 นางสาว อภิชญา วัฒนปรีชานนท์ รหัสนักศึกษา 5806300008 นางสาว สมฤดี นันทะจุราโภ รหัสนักศึกษา 5706300005 ปี การศึกษา 2563 ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิก โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยา ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ก ชื่อโครงการ ความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกและสาเหตุของการเลือกรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม ผู้ด าเนินการวิจัย 1. นางสาว ศุภชาดา จันทร์เจ้าฉาย 2. นางสาว อภิชญา วัฒนปรีชานนท์ 3. นางสาว สมฤดี นันทะจุราโภ หน่วยงาน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ปี พ.ศ. 2563 บทคัดย่อ การศึกษาครั้งนี้เป็ นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบภาคตัดขวาง เพื่อศึกษาความรู้เกี่ยวกับมะเร็ง ปากมดลูกและสาเหตุของการเลือกรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกในนักศึกษาแพทย์หญิง มหาวิทยาลัยสยาม และเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม กับ กลุ่มที่ไม่เคยได้รับวัคซีน กลุ่มประชากรคือ นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 1-6 มหาวิทยาลัยสยาม จ านวน 169 คน เก็บรวบรวมข้อมูลโดยใช้แบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ ที่ผ่านการตรวจสอบความตรงตาม เนื้อหาจากผู้เชี่ยวชาญ 3 ท่าน และน าผลการพิจารณามาหาค่าความสอดคล้องของวัตถุประสงค์และ เนื้อหา สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล ได้แก่ ร้อยละ และ unpaired t-test ผลการวิจัย พบว่า กลุ่มที่เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็มและกลุ่มที่ไม่เคยได้รับวัคซีน มี ความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกไม่แตกต่างกัน (p-value > 0.05) ซึ่ง ในกลุ่มเคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับตัววัคซีน และสมัครใจรับการฉีดวัคซีนเอง คิดเป็ นร้อยละ 84.71 และครอบครัวพาไปฉีดวัคซีน โดยตัวของนักศึกษาแพทย์เองไม่ได้มีความรู้ เกี่ยวกับวัคซีนมาก่อน คิดเป็ นร้อยละ 15.29 ขณะที่กลุ่มผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก มี ความคิดที่จะฉีดวัคซีนภายใน 6 เดือนต่อจากนี้ แต่ไม่ว่าง หรือยังไม่ได้หาโรงพยาบาลที่จะฉีด คิดเป็ น ร้อยละ 54.76 และไม่มีความเร่งรีบที่จะได้รับวัคซีน (ไม่รับวัคซีนภายใน 6 เดือนต่อจากนี้) คิดเป็ นร้อย ละ 45.29 ค าส าคัญ มะเร็งปากมดลูก วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ข Research Title Knowledge of cervical cancer and acceptability of a Human Papillomavirus vaccine among female Medical students in Siam University Researcher 1. Miss Supachada Chanchaochai 2. Miss Apichaya Wattanapreechanon 3. Miss Somrudee Nantajurapo OrganizationFaculty of Medicine, Siam University Year 2020 Abstract This cross-sectional descriptive study was conducted to assess the knowledge of cervical cancer and acceptability of Human Papilloma Virus (HPV) vaccine among female medical students of Siam university. Population was 169 for first to sixth years female medical students of Siam university. Data were obtained using an electronic questionnaire. The questionnaire was tested content validity and Index of item-objective congruence (IOC) by three specialists. Knowledge questionnaire data were analyzed using percentage and unpaired t-test. The results revealed that there is no differential knowledge of cervical cancer and acceptability of Human Papilloma Virus (HPV) vaccine between the group of medical students who have ever received at least one dose of vaccine and never have received vaccine. (p-value > 0.05) 84.71% of medical students have ever received at least one dose of vaccine receive knowledge of vaccine and volunteer to receive injection and 15.29% of parents who immunize their children and they did not have knowledge of vaccine before. While 54.76 of medical student never have received vaccine consider to get vaccine within the next 6 months but they are busy or haven't found hospital to get vaccinated and 45.29% are not urgency to injection (don’t have vaccine within 6 month) Keyword : Cervical cancer, Human Papillomavirus vaccine, HPV vaccine ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ค กิตติกรรมประกาศ วิจัยฉบับนี้ส าเร็จลุล่วงได้ด้วยความกรุณาจาก ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์ เฉลิม วราวิทย์ และ อาจารย์ยุพา สุทธิมนัส อาจารย์ที่ปรึกษาโครงงานวิจัยที่ได้ให้ค าเสนอแนะ แนวคิด ตลอดจนแก้ไข ข้อบกพร่องต่างๆมาโดยตลอด จนโครงงานวิจัยเล่มนี้เสร็จสมบูรณ์ คณะผู้วิจัยขอกราบขอบพระคุณเป็ น อย่างสูงไว้ ณ ที่นี้ สุดท้ายนี้ขอขอบคุณนักศึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ที่ให้ความร่วมมือเป็ นอย่าง ยิ่งในการตอบแบบสอบถามและเก็บรวบรวมข้อมูลในการท าวิจัย จนท าให้โครงงานวิจัยส าเร็จลุล่วงไป ได้ ศุภชาดา จันทร์เจ้าฉาย อภิชญา วัฒนปรีชานนท์ สมฤดี นันทะจุราโภ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ง สารบัญ หน้า บทคัดย่อภาษาไทย ก บทคัดย่อภาษาอังกฤษ ข กิตติกรรมประกาศ ค สารบัญ ง สารบัญตาราง ฉ สารบัญภาพ ช บทที่ 1 บทน า 1 ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหา 1 ค าถามงานวิจัย 2 วัตถุประสงค์ 3 สมมติฐานการวิจัย 3 ขอบเขตงานวิจัย 3 ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง 3 นิยายศัพท์ 3 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 4 ระยะเวลาในการด าเนินการวิจัย 4 บทที่ 2 เอกสาร และงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 6 ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับงานวิจัย 7 การทบทวนงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 22 กรอบแนวคิดงานวิจัย 28 บทที่ 3 วิธีด าเนินการวิจัย 29 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง 29 เครื่องมือการวิจัย 29 การสร้างและหาคุณภาพเครื่องมือการวิจัย 29 การเก็บรวบรวมข้อมูล 33 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
จ สารบัญ(ต่อ) หน้า การวิเคราะห์ข้อมูลและสถิติที่ใช้ 33 บทที่ 4 ผลการวิจัย 35 ผลการประเมินความเข้าใจเรื่องมะเร็งปากมดลูก 35 บทที่ 5 สรุปผลการวิจัย อภิปรายผล และข้อเสนอแนะ 43 สรุปผลการวิจัย 43 อภิปรายผลการศึกษา 44 ข้อเสนอแนะ 44 บรรณานุกรม 46 ประเทศไทย 46 ต่างประเทศ 46 ภาคผนวก ภาคผนวก ก รายนามผู้ทรงคุณวุฒิ 47 ภาคผนวก ข เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย 49 ภาคผนวก ค ภาพประกอบการท าวิจัย 54 ประวัติผู้วิจัย 61 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ฉ สารบัญตาราง ตารางที่ หน้า 1.9 แสดงระยะเวลาในการด าเนินวิจัย 4 3.1 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนข้อมูลส่วนบุคคล 30 3.2 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนแบบสอบถาม 30 ความเข้าใจเรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก 3.3 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนความเข้าใจ 31 เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 3.4 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนสาเหตุการรับวัคซีน 32 ส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม 3.5 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนสาเหตุการไม่รับวัคซีน 32 ของผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 4.1 ตารางแสดงผลร้อยละของความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก 38 4.2 ตารางคะแนนเปรียบเทียบความเข้าใจเรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกของคนที่เคยฉีด 39 วัคซีนย่างน้อย 1 เข็ม กับผู้ที่ไม่เคยรับวัคซีนมะเร็งปากมดลูกในแต่ละชั้นปี 4.3 ตารางแสดงผลร้อยละของความรู้เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 40 4.4 ตารางคะแนนเปรียบเทียบความเข้าใจเรื่องวัคซีนโรคมะเร็งปากมดลูกของคน 40 ที่เคยฉีดวัคซีนย่างน้อย 1 เข็ม กับผู้ที่ไม่เคยรับวัคซีนมะเร็งปากมดลูกในแต่ละชั้นปี ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ช สารบัญภาพ ภาพที่ หน้า 4.1 แผนภูมิแท่งแสดงจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามแต่ละชั้นปี การศึกษา 35 4.2 แผนภูมิแท่งแสดงจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม 36 แต่ละชั้นปี การศึกษาที่เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็มและไม่เคยได้รับวัคซีน 4.3 แผนภูมิแท่งแสดงจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่เคยและ 37 ไม่เคยได้รับความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 4.4 แผนภูมิแท่งแสดงสาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกัน 41 มะเร็งปากมดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม 4.5 แผนภูมิแท่งแสดงสาเหตุการไม่รับวัคซีนของผู้ที่ยังไม่ได้รับ 42 วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ค-1 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 1 55 ค-2 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 2 56 ค-3 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 2 (ต่อ) 57 ค-4 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 3 58 ค-5 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 3 (ต่อ) 59 ค-6 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 4 60 ค-7 ตัวอย่างแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ส่วนที่ 5 60 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
1 บทที่ 1 บทน า 1.1 ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหาที่วิจัย มะเร็งปากมดลูกเป็ นปัญหาสาธารณสุขที่ส าคัญ ซึ่งแต่ละปี มีผู้ป่ วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูก รายใหม่ ประมาณ 500,000 คน โดยมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 50 คือประมาณ 250,000 คนต่อปี (World Health Organization, 2010) โดยประเทศที่ก าลังพัฒนาพบอัตราการเกิดและอัตราการเสียชีวิตมากกว่า ประเทศที่พัฒนาแล้ว ในประเทศไทย มะเร็งปากมดลูกพบมากเป็ นอันดับสองรองจากมะเร็งต้านม จาก ข้อมูลล่าสุดของสถาบันมะเร็งแห่งชาติในช่วงปี 2553-2555 พบว่า อัตราการเกิดอุบัติการณ์ของ โรคมะเร็งปากมดลูก เฉลี่ยเท่ากับ 14.4 ต่อแสนประชากรหญิง หรือเป็ นสาเหตุการป่ วยของหญิงไทย เฉลี่ยประมาณปี ละ 6,426 ราย และเป็ นสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงไทยประมาณ 2,000 รายต่อ ปีโดยพบว่าผู้หญิงไทยอายุ 45-70 ปี เป็ นกลุ่มอายุที่ป่ วยเป็ นมะเร็งปากมดลูก สาเหตุของมะเร็งปาก มดลูกเกิดจากหลายปัจจัย เช่น การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย การมีคู่นอนหลายคน การมีคู่นอนที่ เคยมีเพศสัมพันธ์กับคนอื่นหลายคน และการมีภูมิคุ้มกันร่างกายที่ลดลง สาเหตุส าคัญของการเกิดมะเร็ง ปากมดลูกในผู้หญิงทัวโลก คือ การติดเชื ่ ้อไวรัสที่มีชื่อว่า Human Papilloma Virus หรือเชื้อไวรัสเอชพี วี (HPV) ที่เนื้อเยื่อบุผิวปากมดลูก ท าให้เซลล์บริเวณปากมดลูกเจริญผิดปกติและเปลี่ยนเป็ นมะเร็งปาก มดลูกในที่สุด อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ HPV พบได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแสดงใดๆ หรือเป็ น โรคหูดหงอนไก่ หรือมีการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูก จนกระทังพัฒนาเป็ นมะเร็งปากมดลูก เชื ่ ้อ HPV มีหลากหลายสายพันธุ์การติดเชื้อสายพันธุ์16 และ 18 พบว่าเป็ นสาเหตุท าให้เกิดการ เปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูกและพัฒนาเป็ นมะเร็งปากมดลูกได้มากที่สุด กลุ่มที่มีอัตราการเกิดโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์สูงสุดได้แก่ กลุ่มวัยรุ่นและเยาวชนที่มีอายุระหว่าง 15-24 ปี หรือ ผู้หญิงที่มี เพศสัมพันธ์แล้ว ท าให้พบว่าผู้ป่ วยโรคมะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่จะอยู่ในช่วง 35-50 ปีเนื่องจาก ระยะเวลาการติดเชื้อจนกระทังป่ วยเป็ นโรคนั ่ ้นใช้เวลานานนับ 10 ปี ในการป้องกันขั้นปฐมภูมิของ มะเร็งปากมดลูก คือควรไปรับการฉีดวัคซีน ส่วนในการป้องกันระดับทุติยภูมิเพื่อลดการเกิด โรคมะเร็ง คือการไปรับการตรวจคัดกรองและการรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ปัจจุบันวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV มีสองชนิดคือ วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6/11/16/18 และ วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์16/18 เชื้อ HPV สายพันธุ์6 และ 11 เป็ น ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
2 สาเหตุของการเกิดโรคหูดหงอนไก่ ส่วนสายพันธุ์16 และ 18 เป็ นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก วัคซีน ทั้งสองชนิดได้รับการรับรองประสิทธิภาพและความปลอดภัยจาก The U.S Food and Drug Administration (FDA) ประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อปี พ.ศ. 2549วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV เหมาะส าหรับวัยรุ่นและเยาวชนที่ยังไม่เคยได้รับเชื้อ HPV หรือยังไม่เคยผ่านการมีเพศสัมพันธ์ ในแต่ ละประเทศก าหนดช่วงอายุที่เหมาะสมของวัยรุ่นและเยาวชนที่ควรจะได้รับวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV แตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับระบาดวิทยาของเชื้อและพฤติกรรมทางเพศของวัยรุ่นและเยาวชนใน ประเทศนั้นๆ ส าหรับประเทศไทยวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ อาหารและยา ในปี พ.ศ. 2550 ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยและสมาคมมะเร็งนรีเวชไทย แนะน าให้วัยรุ่นและเยาวชนหญิงที่มีอายุระหว่าง 11-26 ปี และยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์รับการฉีดวัคซีน ป้องกันการติดเชื้อ HPV จากที่กล่าวมาข้างต้นนี้ จะเห็นได้ว่าการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกเป็ นสิ่งส าคัญมากใน การช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งปากมดลูก โดยช่วงอายุที่แนะน าให้ฉีด คือ 11-26 ปี ซึ่งนักศึกษาแพทย์ หญิงมหาวิทยาลัยสยามส่วนใหญ่มีอายุอยู่ในช่วงดังกล่าว จากการส ารวจในเบื้องต้นมีทั้งผู้ที่เคยได้รับ วัคซีนและยังไม่เคยได้รับวัคซีน คณะผู้วิจัยจึงอยากทราบถึงจ านวนนักศึกษาที่ได้รับและยังไม่ได้รับ วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก และอยากทราบถึงความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกและวัคซีน ป้องกันมะเร็งปากมดลูก รวมถึงสาเหตุที่รับและยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกของนักศึกษา แพทย์หญิงแต่ละคน 1.2 ค าถามงานวิจัย 1.2.1 จ านวนของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่ได้รับและยังไม่ได้รับวัคซีนมะเร็ง ปากมดลูก 1.2.2 นักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม มีความรู้ความเข้าใจเรื่องมะเร็งปากมดลูกและ วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกหรือไม่ 1.2.3 สาเหตุที่รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามคือ อะไร 1.2.4 สาเหตุที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัย สยามคืออะไร ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
3 1.3 วัตถุประสงค์ของงานวิจัย 1.3.1 เพื่อทราบจ านวนของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่ได้รับและยังไม่ได้รับ วัคซีนมะเร็งปากมดลูก 1.3.2 เพื่อศึกษาความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ของนักศึกษา แพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม 1.3.3 เพื่อเปรียบเทียบความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ของ นักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกกับยังไม่ได้รับ วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 1.3.4 เพื่อศึกษาสาเหตุการได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกของนักศึกษาแพทย์หญิง มหาวิทยาลัยสยาม 1.4 สมมติฐานการวิจัย 1.4.1 ความรู้ความเข้าใจเรื่องมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกแตกต่างกัน ในนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่ได้รับกับไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 1.5 ขอบเขตงานวิจัย 1.5.1 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 1-6 มหาวิทยาลัยสยาม ที่ศึกษาในปี การศึกษา 2563 จ านวน 169 คน 1.6 ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง 1.6.1 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 1-6 มหาวิทยาลัยสยาม 1.6.2 นักศึกษาแพทย์ อาจารย์แพทย์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยามชั้นปี ที่ 5 1.7 นิยามศัพท์ 1.7.1 มะเร็งปากมดลูก หมายถึง มะเร็งที่เกิดขึ้นบริเวณมดลูก ซึ่งมีสาเหตุเกิดจากเชื้อ HPV 1.7.2 วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก หมายถึง วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกทั้ง 2 ชนิดด้วยกัน ได้แก่ ชนิด 2 สายพันธุ์ และชนิด 4 สายพันธุ์ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
4 1.7.3 ผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก หมายถึง ผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปาก มดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม 1.7.4 ความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก หมายถึง ความรู้เกี่ยวกับสาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การ รักษา และการป้องกันมะเร็งปากมดลูก 1.8 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากงานวิจัย 1.8.1 ท าให้ทราบถึงสาเหตุของการรับและไม่รับวัคซีนของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัย สยาม 1.8.2 เพื่อให้ตระหนักถึงความส าคัญในการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 1.9 ระยะเวลาในการด าเนินการวิจัย ตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2562 ถึงเดือนเมษายน 2563 ตารางที่1.9 แสดงระยะเวลาในการด าเนินวิจัย ล าดับ ชื่อเรื่อง ตุลาคม 2562 พฤศจิกายน 2562 ธันวาคม 2562 มกราคม 2563 กุมภาพันธ์ 2563 มีนาคม 2563 เมษายน 2563 1 เขียนโครงร่างงานวิจัย x 2 ศึกษาความรู้และงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง x 3 ตั้งวัตถุประสงค์ x 4 ก าหนดกลุ่มเป่ าหมาย x 5 เขียนกรอบแนวคิด x 6 ตั้งสมมุติฐาน x ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
5 7 เขียนบทที่ 1 x 8 เขียนบทที่ 2 x 9 เขียนบทที่ 3 วิธีด าเนินการศึกษา x 10 สร้างแบบสอบถาม x 11 ปรึกษาอาจารย์ที่ปรึกษาเพื่อปรับปรุงแก้ไข x 12 น าแบบสอบถามไปทดสอบ x 13 ปรับปรุงแก้ไขและหาความเที่ยง x 14 น าไปใช้กับกลุ่มเป้าหมาย x x x 15 รวบรวมข้อมูล x 16 บทที่ 4 วิเคราะห์ข้อมูล x x 17 บทที่ 5 สรุปผลและอภิปราย x 18 ข้อเสนอแนะ x 19 บรรณานุกรม x 20 ภาคผนวก x ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
6 บทที่2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ผู้วิจัยได้ศึกษาเรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก ได้ศึกษาเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง โดยมี รายละเอียดหัวข้อดังต่อไปนี้ 1. สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก 2. การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก 3. ลักษณะทางคลินิก 4. พยาธิวิทยา 5. วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก 6. การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก 7. การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก 8. การวินิจฉัยแยกโรค 9. การรักษา 10. วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูก 11. การป้องกันมะเร็งปากมดลูก 12. วัคซีนมะเร็งปากมดลูก ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
7 2.1 ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับงานวิจัย มะเร็งปากมดลูกเป็ นมะเร็งที่พบเป็ นอันดับ 2 ของมะเร็งในสตรีทัวโลกรองมาจากมะเร็งเต้านม ่ แต่เป็ นสาเหตุของการเสียชีวิตของสตรีเป็ นอันดับ 3 ในการเสียชีวิตจากมะเร็งของสตรีทัวโลกรองมา่ จากมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอด ในปัจจุบันมีการศึกษาทางการแพทย์ยืนยันแล้วว่าสาเหตุส าคัญของ มะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ที่ปากมดลูก องค์ความรู้ดังกล่าวนี้มี ความส าคัญอย่างมากในการพัฒนาวิธีการป้องกันมะเร็งปากมดลูก ผนวกกับความก้าวหน้าในการผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีและยาเคมีบ าบัดท าให้ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกมีโอกาสรอดชีวิตสูงขึ้น มี ภาวะแทรกซ้อนลดลงและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น 2.1.1 สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก จากหลักฐานทางไวรัสวิทยา ทางชีววิทยาโมเลกุล ทางคลินิก และทางระบาดวิทยา พบว่า สาเหตุส าคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ชนิดก่อมะเร็ง จากการ ตรวจชิ้นเนื้อมะเร็งปากมดลูกของผู้ป่ วย 22 ประเทศ จ านวนมากกว่า 1,000 ราย รวมทั้งจากประเทศไทย โดยตรวจด้วยวิธี polymerase chain reaction (PCR) พบว่าตรวจพบ DNA ของเชื้อ HPV สูงถึงร้อยละ 99.7(2) การติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูง(high-risk) หรือชนิดก่อมะเร็ง(oncogenic)โดยเฉพาะการติด เชื้อแบบฝังแน่น(persistent) ที่ปากมดลูก เป็ นขั้นตอนส าคัญของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ส่วน ใหญ่ของการติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศจะเกิดจากการมีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายที่มีเชื้อ HPV ซึ่งส่วน ใหญ่จะไม่มีอาการทั้งในผู้หญิงและในผู้ชาย มะเร็งปากมดลูกจึงเป็ นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการมี เพศสัมพันธ์ จากการที่เชื้อ HPV เป็ นสาเหตุจ าเพาะของมะเร็งปากมดลูก สาเหตุหรือปัจจัยอื่น ๆ ของมะเร็ง ปากมดลูกเป็ นปัจจัยที่ท าให้ปากมดลูกมีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มากขึ้นหรือง่ายขึ้น เช่น การมีคู่นอน หลายคน การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย หรือการตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อย เป็นต้น ปัจจัยนอกจากนี้เป็ น เพียงปัจจัยส่งเสริม (predisposing factors) หรือปัจจัยร่วม (co-factors) ที่ท าให้การติดเชื้อ HPV คืบหน้า หรือด าเนินโรคต่อไปจนเป็ นมะเร็งปากมดลูกได้ ปัจจัยเหล่านี้อาจกล่าวได้ว่าเป็ นปัจจัยเสี่ยง (risk factors) ของการเป็ นมะเร็งปากมดลูก หรือท าให้เป็ นมะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับ สตรีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็ น 3 ชนิดใหญ่ ๆ คือ ปัจจัยเสี่ยง ทางนรีเวช ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ ายชาย และปัจจัยอื่น ๆ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
8 1. ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช 1. การมีคู่นอนหลายคน 2. การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย 3. การตั้งครรภ์หรือมีลูกหลายคน 4. การมีประวัติเป็ นกามโรค 5. การรับประทานยาคุมก าเนิดเป็ นเวลานาน 6. การไม่มารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก 2. ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ ายชาย 1. สตรีที่มีสามีเป็ นมะเร็งขององคชาต 2. สตรีที่แต่งงานกับชายที่เคยมีภรรยาเป็ นมะเร็งปากมดลูก 3. ผู้ชายที่เคยเป็ นกามโรค 4. ผู้ชายที่มีประสบการณ์ทางเพศตั้งแต่อายุน้อย 5. ผู้ชายที่มีคู่นอนหลายคน 3. ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ 1. การสูบบุหรี่ 2. ภาวะภูมิคุ้มกันต ่า 3. สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต ่า 4. พันธุกรรม 5. การขาดสารอาหารบางชนิด 2.1.2 การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ขั้นตอนส าคัญของการรักษาผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูก คือ การวินิจฉัย และการตรวจประเมินระยะ ของมะเร็ง ซึ่งประกอบด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิ วิทยา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจทางรังสี นอกจากเป็นการประเมินระยะของมะเร็งแล้ว ยังเป็ นการตรวจหาภาวะแทรกซ้อน และโรคประจ าตัวของผู้ป่ วย ก่อนที่จะวางแผนการรักษาที่ เหมาะสมต่อไป ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
9 2.1.3 ลักษณะทางคลินิก อาการของผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกจะมากหรือน้อยขึ้นกับระยะและลักษณะของก้อนมะเร็ง มะเร็งในระยะเริ่มแรกจะไม่มีอาการผิดปกติ แต่อาจตรวจพบจากการตรวจคัดกรอง การท า Pap smear และการตรวจด้วยคอลโปสโคป ร่วมกับการท า biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา อาการที่อาจจะพบใน ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ 1. การตกเลือดทางช่องคลอด (vaginal bleeding) เป็ นอาการที่พบได้มากที่สุดประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่ วยที่มีอาการ ลักษณะของการตกเลือดอาจจะเป็ น เลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบ เดือน (intermenstrual bleeding) เลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ (postcoital bleeding) ตกขาวปนเลือด (bloody leukorrhea) เลือดออกสด ๆ เป็ นก้อนเลือด หรือเลือดออกหลังวัยหมดระดู(postmenopausal bleeding) ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่เลือดจะออกบ่อยและนาน บางครั้งเหมือนมีเลือดระดูออกมากและ นานผิดปกติ ถ้าเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมะเร็งฉีกขาด เลือดจะออกตลอดเวลาจนผู้ป่ วยซีดหรือช็อคได้ ในประเทศไทยสตรีที่มีเลือดออกผิดปกติหลังวัยหมดระดู ต้องท าการตรวจภายในเพื่อวินิจฉัยแยก โรคมะเร็งปากมดลูกกอนที่จะท าการสืบค้นหาสาเหตุของการตกเลือดต่อไป ่ การตกเลือดทางช่องคลอดพบได้บ่อยในก้อนมะเร็งแบบงอกจากผิวปากมดลูก (exophytic tumor) ถ้า มีการติดเชื้อ anaerobic bacteria ร่วมด้วยจะมีเลือดออกปนหนองมีกลิ่นเหม็นรุนแรงมาก ถ้าก้อนมะเร็ง อุดตันรูปากมดลูกท าให้เลือดระดูไหลออกไม่ได้ มดลูกจะมีขนาดโตขึ้นจากการมีเลือดคังอยู่ในโพรง่ มดลูก เรียกว่า “hematometra” ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วยจะกลายเป็ นหนองในโพรงมดลูก เรียกว่า “pyometra” 2. อาการในระยะหลังเมื่อมะเร็งลุกลามมากขึ้น 2.1 ถ้ามะเร็งลุกลามไปที่เนื้อเยื่อข้างปากมดลูก (parametrium) จนถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน (pelvic sidewall) จะไปกดเบียดอวัยวะที่ อยู่ระหว่างนั้น ได้แก่ 2.1.1 ท่อไต เกิดอาการของทางเดินปัสสาวะอุดตันจนไตบวมน ้า (hydronephrosis) และไตข้างนั้นหยุดท างาน ถ้าไตหยุดท างานทั้ง 2 ข้างจะมีอาการของภาวะไตวาย ได้ ภาวะไต บวมน ้าจะวินิจฉัยได้จากการท า intravenous pyelogram (IVP) ซึ่งเป็ นการสืบค้นเพื่อก าหนด ระยะของมะเร็งปากมดลูก ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
10 2.1.2 หลอดเลือดและหลอดน ้าเหลือง ถ้าอุดตันผู้ป่ วยจะมีอาการขาบวมและต่อม น ้าเหลืองโต โดยเฉพาะต่อมน ้าเหลืองข้างมดลูก (parametrial nodes) ซึ่งจะคล าได้จากการ ตรวจภายใน และการตรวจทางทวารหนัก 2.1.3 เส้นประสาทและกระดูก ผู้ป่ วยจะมีอาการปวดรุนแรงมากบริเวณหลัง ก้นกบ และต้นขา 2.2 ถ้ามะเร็งลุกลามไปทางด้านหน้าของปากมดลูกไปยังกระเพาะปัสสาวะอาจจะมีอาการถ่าย ปัสสาวะเป็ นเลือด ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย หรือปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดตลอดเวลา ซึ่ง จะพบในกรณีที่มะเร็งลุกลามทะลุจนเกิดรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) การลุกลามของมะเร็งไปยังกระเพาะปัสสาวะจะตรวจได้จากการส่องกล้องตรวจกระเพาะ ปัสสาวะ(cystoscopy)ซึ่งเป็ นการสืบค้นเพื่อก าหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก 2.3 ถ้ามะเร็งลุกลามไปทางด้านหลังของปากมดลูกไปยังล าไส้ตรง (rectum) อาจจะมีอาการถ่าย อุจจาระเป็ นเลือด ถ่ายอุจจาระบ่อย ถ่ายล าบาก หรือท้องผูก เลือดออกทางทวารหนัก หรืออุจจาระออก ทางช่องคลอดตลอดเวลา ซึ่งจะพบในกรณีที่มะเร็งลุกลามทะลุจนเกิดรูรั่ว ระหว่างล าไส้ตรงกับช่อง คลอด (rectovaginal fistula) การลุกลามของมะเร็งไปที่ไส้ตรงจะตรวจได้จากการตรวจทางทวารหนัก (rectal examination) การส่องกล้องตรวจล าไส้ตรง (proctoscopy) และการสวนแบเรียม ตรวจทางรังสี (barium enema) 2.4 ถ้ามะเร็งลุกลามลงมาตามผนังช่องคลอดอาจมีเลือดออกหรือคล าได้ก้อนทางช่องคลอด 2.5 ถ้ามะเร็งลุกลามออกไปนอกเชิงกราน 2.5.1 การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ปอด ผู้ป่ วยอาจไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ อาจมี อาการไอแห้ง ๆ หรือไอเป็ นเลือด ปอดเป็ นอวัยวะนอกเชิงกรานที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจาย ไปได้มากที่สุดโดยไปตามกระแสเลือด 2.5.2 การแพร่กระจายไปที่กระดูก ที่พบมากที่สุด คือ กระดูกสันหลังบริเวณเอวข้อที่ 5 (L5) ผู้ป่ วยจะมีอาการปวดหลังรุนแรง ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกระยะสุดท้ายจะมีอาการซีด น ้าหนักลด ผอมแห้ง อ่อนเพลีย และมีอาการของ ภาวะไตวายหรือยูรีเมีย (uremia) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
11 2.1.4 พยาธิวิทยา มะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่มาจาก squamous epithelium และ glandular epithelium พยาธิวิทยา ของมะเร็งปากมดลูกแบ่งตามชนิดของเซลล์มะเร็งออกเป็ น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ(6) 1. Squamous cell carcinoma ได้แก่ 1.1 Microinvasive squamous cell carcinoma 1.2 Invasive squamous cell carcinoma 1.3 Verrucous carcinoma 1.4 Warty (condylomatous) carcinoma 1.5 Papillary squamous cell (transitional) carcinoma 1.6 Lymphothelioma – like carcinoma 2. Adenocarcinoma ได้แก่ 2.1 Mucinous adenocarcinoma Endocervical type Intestinal type Signet –ring type 2.2 Endometrioid adenocarcinoma 2.3 Endometrioid adenocarcinoma with squamous metaplasia 2.4 Clear cell adenocarcinoma Minimal deviation adenocarcinoma Endocervical type (adenoma malignum) Endometrioid type 2.5 Well –differentiated villoglandular adenocarcinoma 2.6 Serous adenocarcinoma 2.7 Mesonephric carcinoma 3. Epithelial tumors ชนิดอื่นๆได้แก่ 3.1 Adenosquamous carcinoma 3.2 Glassy cell carcinoma 3.3 Clear cell adenosquamous carcinoma ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
12 3.4 Mucoepidermoid carcinoma 3.5 Adenoid cystic carcinoma 3.6 Adenoid basal carcinoma 3.7 Typical carcinoid tumor 3.8 Atypical carcinoid tumor 3.9 Large cell neuroendocrine carcinoma 3.10Small cell carcinoma 3.11Undifferentiated carcinoma ลักษณะของก้อนมะเร็งมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกจะอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป (transformation zone) แล้วจึงขยายลุกลามออกไปที่ปากมดลูกส่วนอื่น ลักษณะของก้อนมะเร็งปาก มดลูกขึ้นกับ อัตราการเจริญเติบโตของก้อนมะเร็ง ปริมาณเลือดที่มาหล่อเลี้ยง ต าแหน่งเริ่มแรกที่เป็ น มะเร็ง ระยะเวลาที่เป็ นมะเร็ง ความดุร้ายของเซลล์มะเร็งในการลุกลามหรือแพร่กระจาย ภูมิคุ้มกันของ เนื้อเยื่อปากมดลูกในการยับยั้งการลุกลามของเซลล์มะเร็ง และทิศทางการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง ว่าเป็ นแบบแทรกซึม (infiltrative) หรือแบบงอกขึ้นจากผิวเยื่อบุ (exophytic) หรือทั้ง 2 อย่าง ลักษณะของก้อนมะเร็งปากมดลูก (gross appearance) แบ่งออกเป็ น 2 แบบใหญ่ ๆ คือ 1.แบบงอกขึ้นจากผิวเยื่อบุปากมดลูก (exophytic type) มะเร็งปากมดลูกแบบ exophytic มักวินิจฉัยได้ง่ายจากการตรวจด้วยตาเปล่า เป็ นแบบที่พบได้ บ่อยที่สุด อาจจะมองเห็นเป็ นก้อนมะเร็งผิวขรุขระคล้ายดอกกะหล ่า (cauliflower mass) หรือนิ้วมือเล็ก (polypoid mass) ก็ได้ มะเร็งปากมดลูกชนิดนี้มักมีเนื้อเปื่ อยยุ่ย เลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส หรือเมื่อมี เพศสัมพันธ์ ถ้าก้อนมะเร็งเกิดขึ้นภายในปากมดลูก (endocervix) จะถ่างขยายปากมดลูกออกไปจนปาก มดลูกป่ องออกคล้ายถังเบียร์ (barrel-shaped) ได้ 2.แบบแทรกซึมเข้าไปในเนื้อปากมดลูก (infiltrative หรือ endophytic type) มะเร็งอาจจะ ลุกลามท าลายเนื้อปากมดลูกจนแหว่งเป็ นแผลลึก (ulcerative type) ได้ มะเร็งปากมดลูกแบบ infiltrative ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กมากอาจมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ดูคล้าย ปากมดลูกปกติ ท าให้วินิจฉัยโรคผิดพลาดได้ ถ้าตรวจภายในไม่ละเอียด ถ้าไม่มีแผลลึกผู้ป่ วยอาจจะไม่ มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเลย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
13 2.1.5วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามประกอบด้วยขั้นตอนและหลักการส าคัญ ดังนี้ 1. การตรวจภายในพบก้อนมะเร็งปากมดลูกชัดเจน ซึ่งต้องยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยการท า biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ก่อนที่จะวางแผนการรักษาต่อไป 2. การตรวจทางเซลล์วิทยา หรือผล Pap smear ผิดปกติ ซึ่งต้องท าการตรวจภายในดูปากมดลูก อย่างละเอียด ถ้าไม่พบความผิดปกติต้องตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไปร่วมกับการท า biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา 3. หัตถการอื่น ๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ 1. การขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) 2. การตัดปากมดลูกออกด้วยห่วงไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure ,LEEP) 3. การตัดปากมดลูกออกเป็ นรูปกรวยด้วยมีด ( cold knife conization, CKC) 2.1.6การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกมี 3 ทาง คือ 1. การลุกลามโดยตรง (direct invasion) ไปยังเนื้อเยื่อใกล้เคียง ได้แก่ 1. ด้านข้างไปยังเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก(parametrium) ซึ่งแบ่งออกเป็ น 1. ด้านหน้าคือ vesicocervical ligaments และ vesicovaginal ligaments 2. ด้านข้างคือ cardinal ligaments ซึ่งยึดระหว่างด้านข้างของปากมดลูก กับผนังด้านข้างของเชิงกราน ภายในเนื้อเยื่อนี้มีต่อมน ้าเหลือง ท่อ น ้าเหลือง เส้นเลือด และท่อไต parametrium ด้านข้างเป็ นด้านที่ มะเร็งปาก มดลูกลุกลามมามากที่สุด 3. ด้านหลังคือ uterosacral ligaments และ rectouterine ligaments 2. ด้านบนเข้าไปในโพรงมดลูกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและขึ้นไปถึงตัวมดลูก ได้ มักพบในกรณีที่รอยโรคอยู่ภายในปากมดลูก 3. ด้านหน้าเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจท าให้ผู้ป่ วยถ่ายปัสสาวะเป็ นเลือด และเกิดรูรั่วได้ 4. ด้านหลังเข้าไปในล าไส้ตรง อาจท าให้ถ่ายอุจจาระเป็ นเลือดและเกิดรูรั่วได้ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
14 5. ด้านล่างลงมาในผนังช่องคลอด การลุกลามของมะเร็งปากมดลูกขึ้นไปในเยื่อบุโพรงมดลูกมักตรวจพบหลังจากผ่าตัดมดลูก ออกมาแล้ว แม้ว่าการลุกลามดังกล่าวจะมีผลต่อการพยากรณ์โรค แต่ก็ไม่มีผลต่อการเลือกวิธีการรักษา จึงไม่ได้น ามาพิจารณาในการแบ่งระยะของมะเร็ง 2. การแพร่กระจายทางหลอดน ้าเหลือง (lymphatic spreading) เริ่มแรกจะไปตามท่อ น ้าเหลืองและต่อมน ้าเหลืองในพารามีเทรียมก่อน แล้วจึงแพร่กระจายไปยังต่อม น ้าเหลืองกลุ่มอื่น ๆ ต่อไป อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปยังต่อมน ้าเหลืองขึ้นกับ ขนาดของก้อนมะเร็ง และระยะ ของมะเร็ง ดังตารางที่ 4 การแพร่กระจายของมะเร็ง ปากมดลูกไปยังต่อมน ้าเหลือง แบ่งออกได้ 2 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มปฐมภูมิคือต่อมน ้าเหลืองกลุ่มแรกที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไป ก่อนที่จะแพร่กระจายไปยังต่อมน ้าเหลืองกลุ่มทุติยภูมิได้แก่ต่อมน ้าเหลือง parametrial, obturator, hypogastric, external iliac และ presacral 2. กลุ่มทุติยภูมิ ได้แก่ ต่อมน ้าเหลือง common iliac ,inguinal และ para-aortic โดยทัวไปการแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกจะไปยังกลุ่มปฐมภูมิก ่ อนที่จะไปยังกลุ่มทุติย ่ ภูมิ การแพร่กระจายไปยัง par-aortic lymph nodes โดยไม่แพร่กระจายไปยัง pelvic lymph nodes พบ เพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ถ้ามะเร็งแพร่กระจายไปยัง pelvic lymph nodes จะมีโอกาสแพร่กระจายไปที่ para-aortic lymph nodes ได้สูงถึง 1 ใน 4 หรือร้อยละ 25 จึงต้องเลาะต่อมน ้าเหลืองบริเวณนี้ด้วย ถ้า ตรวจพบว่ามะเร็งแพร่กระจายไปที่ pelvic lymph nodes ในขณะผ่าตัด 3. การแพร่กระจายทางกระแสเลือด (hematogenous spreading) มักพบในระยะท้าย ๆ ของมะเร็ง เมื่อมะเร็งลุกลามออกนอกเชิงกราน ถ้าเซลล์มะเร็งลุกลามเข้าไปในเส้นเลือด การพยากรณ์โรค จะไม่ดี การแพร่กระจายของมะเร็งทางกระแสเลือด มักพบร่วมกับการแพร่กระจายไปที่ต่อมน ้าเหลือง ด้วย อวัยวะที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายทางกระแสเลือดมากที่สุด คือ ปอด 2.1.7การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกเป็ นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก เรียกว่า “clinical staging” ซึ่งสหพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics หรือ FIGO) ได้ก าหนดขึ้นและปรับปรุงล่าสุดในปี พ.ศ.2552 โดยแบ่งออกเป็ น 4 ระยะ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
15 การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกตามข้อก าหนดของสหพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา นานาชาติ (FIGO) ปี พ.ศ.2552 ระยะ I มะเร็งจ ากัดอยู่ภายในปากมดลูกเท่านั้น การลุกลามไปที่ตัวมดลูกไม่น ามาก าหนดระยะ ของมะเร็งปากมดลูก ระยะ IAมะเร็งระยะลุกลามที่ตรวจพบโดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เท่านั้น ถ้าเห็นรอย โรคชัดเจน แม้ว่าจะมีการลุกลามเพียงเล็กน้อยให้ก าหนดเป็ นมะเร็งระยะ IB การลุกลามของมะเร็งลงไป ในสโตรมา (stroma) มีความลึก ≤ 5.0 มม. และความกว้าง ≤7.0 มม. ระยะ IA1การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก ≤3.0 มม. และความกว้าง ≤ 7.0 มม. ระยะ IA2การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก> 3.0 มม.แต่ ≤ 5.0 มม.และความกว้าง ≤7.0 มม. ระยะ IBมะเร็งจ ากัดอยู่ภายในปากมดลูก หรือรอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าระยะ IA ระยะ IB1 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด ≤4.0 ซม. ระยะ IB2 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด > 4.0 ซม. ระยะ II มะเร็งลุกลามออกนอกปากมดลูกแต่ไม่ถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน มะเร็งลุกลามช่อง คลอดแต่ลงมาไม่ถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด ระยะ IIAไม่มีการลุกลาม parametrium ชัดเจน แบ่งออกเป็ น2 ระยะย่อย คือ ระยะ IIA1 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด ≤ 4.0 ซม. ระยะ IIA2 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด >4.0 ซม. ระยะ IIB มีการลุกลาม parametrium ชัดเจน ระยะ III มะเร็งลุกลามถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน การตรวจทางทวารหนักไม่พบช่องว่าง ระหว่างก้อนมะเร็งกับผนังด้านข้างของเชิงกราน หรือ มะเร็งลุกลามถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของ ช่องคลอด ถ้ามีภาวะไตบวมน ้า(hydronephrosis)หรือไตไม่ท างาน(nonfunctioning kidney)ให้ ก าหนดอยู่ในระยะ III ยกเว้นว่าเกิดจากสาเหตุอื่น ระยะ IIIAมะเร็งลุกลามไม่ถึงผนังด้านข้างของเชิงกรานแต่ลงมาถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของ ช่องคลอด ระยะ IIIBมะเร็งลุกลามถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน และ/หรือ มีภาวะไตบวมน ้าหรือไต ไม่ท างาน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
16 ระยะ IVมะเร็งลุกลามออกไปนอกอุ้งเชิงกราน หรือลุกลามเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือไส้ตรง ภาวะเยื่อบุบวมบุลลัส (bullous edema)ไม่ถือว่าเป็ นระยะ IV ระยะ IVAมะเร็งแพร่กระจายไปที่อวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะและล าไส้ตรง ระยะ IVBมะเร็งแพร่กระจายไปที่อวัยวะห่างไกลเช่น ปอด และต่อมน ้าเหลืองในช่องท้อง ตรวจและการสืบค้นที่ FIGO ก าหนดให้ท าในการแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกได้แก่ 1. การตรวจร่างกายทัวไป คล าต่อมน ่ ้าเหลืองบริเวณคอ แอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า และบริเวณขา หนีบ 2. การตรวจภายใน การตรวจทางช่องคลอดและทางทวารหนัก (rectovaginal examination) ตรวจดูและคล าบริเวณปากมดลูก ประเมินลักษณะและขนาดของก้อนมะเร็ง รวมทั้งประเมิน การลุกลามของมะเร็งที่ผนังช่องคลอดและparametrium การตรวจทางทวารหนัก จะช่วย ประเมินขนาดของก้อนมะเร็งโดยรวม และการลุกลามได้แม่นย ากว่าการตรวจ parametrium ทางช่องคลอด 3. การสืบค้นอื่น ๆ ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) การถ่ายภาพรังสีโครงกระดูก (skeletal x-ray) การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy)การส่องกล้องตรวจล าไส้ ตรง (proctoscopy) การท าintravenous pyelogram และการสวนตรวจทวารด้วยแบเรียม (barium enema) 4. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ชิ้นเนื้ออาจจะได้มาจาก การท าcervical biopsy การท าbiopsyโดยใช้คอลโปสโคปชี้น า (colposcopically-directed biopsy) การท าendocervical curettage และการตัดปากมดลูกออกเป็ นรูปกรวยด้วยมีด (knife conization) ห่วงไฟฟ้า (electrical loop) หรือเลเซอร์ (laser) 5. การสืบค้นที่ FIGO ถือว่าข้อมูลที่ได้จากการสืบค้นเหล่านี้ไม่เปลี่ยนแปลงระยะของมะเร็งปาก มดลูก แต่มีประโยชน์ในการประเมินการแพร่กระจายของมะเร็ง ขนาดของก้อนมะเร็งและการ วางแผนดุแลรักษา เนื่องจากการสืบค้นเหล่านี้ไม่สามารถท าได้ทุกสถาบัน ได้แก่ lymphangiography ,arteriography, venography, laparoscopy, ultrasonography, computerized tomography และ magnetic resonance imaging 6. มะเร็งปากมดลูกชนิด microinvasive adenocarcinoma ให้แบ่งระยะเหมือน squamous cell carcinoma ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
17 2.1.8การวินิจฉัยแยกโรค การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกต้องได้จากการท า biopsy เพื่อตรวจยืนยันทางพยาธิวิทยาก่อนให้ การรักษา การวินิจฉัยแยกโรคส าหรับรอยโรคบริเวณปากมดลูกที่อาจท าให้ดูคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก จากการตรวจด้วยตาเปล่า ได้แก่ 1. หูดหงอนไก่ (condyloma acuminata) 2. เยื่อบุต่อมยื่นออกมาด้านนอก (cervical eversion หรือ ectopy) 3. ปากมดลูกอักเสบจากการติดเชื้อต่าง ๆ ที่ท าให้ปากมดลูกบวมแดงคล้ายมะเร็ง เช่น แผลริมอ่อน (chancroid) เชื้อหนองใน (gonococcal cervicitis) พยาธิใบไม้ในช่องคลอด (trichomonas cervicitis) เชื้ออมีบา (amebic cervicitis) และเชื้อวัณโรค (tuberculous cervicitis) เป็ นต้น 4. มะเร็งที่ลุกลามมาจากอวัยวะใกล้เคียง เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ มะเร็งช่อง คลอด มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ และมะเร็งไส้ตรง เป็ นต้น 5. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากที่อื่น เช่น มะเร็งต่อมน ้าเหลือง (lymphoma) 6. ภาวะอื่น ๆ ที่พบน้อย ได้แก่endometriosis, choriocarcinoma, และการตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (cervical pregnancy) เป็ นต้น 2.1.9การรักษา การรักษาผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามโดยทัวไปแล้วขึ ่ ้นกับ 1. ระยะของมะเร็ง การผ่าตัดใช้รักษาผู้ป่ วยในระยะที่ I และระยะที่ IIA บางรายส่วนรังสีใช้รักษา ได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก มักใช้ในระยะที่ IIB ขึ้นไปและระยะที่ I และ IIA ที่มีข้อบ่ง ห้ามในการผ่าตัด 2. อายุ สุขภาพ หรือโรคประจ าตัวของผู้ป่ วย ถ้าอายุน้อยและเป็ นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I ถึง ระยะ IIA นิยมรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์การท างานของรังไข่และผนังช่องคลอด ถ้ามีโรค รุนแรงที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดในผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I ถึง IIA จะเลือกรักษาด้วย รังสี 3. ความต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ซึ่งพิจารณาเฉพาะในระยะ IA และ IB บางรายเท่านั้น 4. ความพร้อมของสถาบันและความสามารถของแพทย์ผู้ดูแลรักษา ได้แก่ อุปกรณ์การรักษาด้วย รังสี ธนาคารเลือด วิสัญญีแพทย์ และศักยภาพของแพทย์ในการผ่าตัดมะเร็ง เป็ นต้น ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
18 2.1.10วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูก แบ่งออกเป็ น 4 วิธี ตามระยะของมะเร็ง ได้แก่ 1. การผ่าตัด (surgical treatment) ใช้ส าหรับมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I เป็ นส่วนใหญ่และในระยะ ที่ IIA บางราย 2. รังสีรักษา (radiation therapy) ใช้รักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก 3. เคมีบ าบัด (chemotherapy) ใช้รักษาในระยะลุกลามมาก (advanced stage) และในกรณีที่มะเร็ง กลับเป็ นซ ้า (recurrent tumor) ที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น 4. การรักษาร่วม (combined treatment) โดยใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น การให้เคมีบ าบัดพร้อมกับรังสีรักษา เรียกว่า “concurrent chemoradiation” ปัจจุบันเป็ นวิธี มาตรฐานในการรักษาผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามที่จะรักษาด้วยรังสี ซึ่งแนะน าให้ยาเคมีบ าบัด ร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา การให้ยาเคมีบ าบัดก่อนการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานเช่น ก่อนผ่าตัด เรียกว่า “neoadjuvant chemotherapy” มีจุดประสงค์เพื่อท าให้ก้อนมะเร็งเล็กลงหรือ ระยะของมะเร็งลดลงท าให้สามารถผ่าตัด ได้(operable)และอาจจะช่วยท าลายเซลล์มะเร็งที่เริ่มแพร่กระจายและยังมีขนาดเล็ก (micrometastasis) ประสิทธิผลของการให้ยาเคมีบ าบัดก่อนผ่าตัดอาจจะสูงขึ้นจากการที่ยาสามารถไปออกฤทธิ์ได้มากขึ้น เพราะยังไม่มีการรบกวนเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมะเร็ง การให้รังสีรักษาเมื่อพบว่ามะเร็งแพร่กระจายออกไปนอกปากมดลูกหลังการผ่าตัด เรียกว่า “adjuvant radiation therapy” ซึ่งปัจจุบันจะให้ยาเคมีบ าบัดร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา การให้ยาเคมีบ าบัดก่อนหรือหลังรังสีรักษา ปัจจุบันไม่นิยมใช้รักษามะเร็งปากมดลูก เพราะไม่ได้ท าให้ ประสิทธิผลของการรักษาสูงขึ้น และอาจมีผลเสียต่อการรักษา 2.1.11การป้องกันมะเร็งปากมดลูก การป้องกันมะเร็งปากมดลูกมีจุดประสงค์หลักเพื่อลดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่ วย และการ เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก การป้องกันแบ่งออกเป็ น 3 ระดับคือ 1.การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) คือ การหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือลดปัจจัยเสี่ยงของ มะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการป้องกันไม่ให้ปากมดลูกติดเชื้อ HPV เช่น การละเว้นการมีเพศสัมพันธ์ การ ใช้ถุงยางอนามัยคุมก าเนิด การซื่อสัตย์ต่อคู่นอนโดยการมีคู่นอนคนเดียวและหลีกเลี่ยงคู่นอนที่มี คู่นอนหลายคน และ การฉีด HPV vaccine เพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ HPV ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
19 2.การป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) คือ การตรวจหาและรักษาความผิดปกติในระยะ เริ่มแรกของการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเรียกว่าระยะก่อนมะเร็ง (precancerous) หรือระยะก่อนลุกลาม (pre-invasive) ได้แก่ การตรวจทางเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology) หรือ Pap smear ซึ่งเป็ นการ ตรวจหาความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกที่เป็ นผลจากการติดเชื้อ HPV เพื่อท าการสืบค้นและรักษา ไม่ให้ด าเนินโรคเป็ นมะเร็งปากมดลูก การตรวจหาเชื้อ HPV สายพันธุ์ก่อมะเร็งที่ปากมดลูก หรือ HPV DNA testing เป็ นการตรวจหา ขั้นตอนแรกสุดของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการติดเชื้อ HPV การตรวจวิธีอื่น ๆ เช่น การตรวจด้วยน ้าส้มสายชู เป็ นต้น การป้องกันทุติยภูมินี้เป็ นการตรวจหาความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูกหลังจากมีการติด เชื้อ HPV แล้ว ซึ่งแต่ละวิธีมีความแม่นย า ความไว ข้อดีและข้อด้อยแตกต่างกัน 3.การป้องกันตติยภูมิ (tertiary prevention) คือ การรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อให้ผู้ป่ วยหายจาก โรค และการรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่ วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี 2.1.12วัคซีนมะเร็งปากมดลูก เชื้อ HPV ประกอบด้วยสายโมเลกุลของ DNA ประมาณ 8,000 คู่ เรียงตัวกันเป็ นรูปวงกลม อยู่ภายในเปลือกหุ้มโปรตีน (capsid) ปัจจุบันเชื้อ HPV มีมากกว่า 100 สายพันธุ์แต่มีสายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคมะเร็ง 25 สายพันธุ์ได้แก่ สายพันธุ์ที่ 6,11,16,18,31,33,35,39,40,42,43,44,45,51,52,54,56,58,59,61, 68,72,73,81 และ 82 โดย HPV ชนิดที่มีความเสี่ยงสูง ที่เป็ นสาเหตุท าให้เกิดโรคมะเร็ง คือ สาย พันธุ์ ที่ 16 และ 18 วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV เป็ นวัคซีนที่มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง ในการป้องกัน การเกิดโรคมะเร็งที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ HPV โดยหลังจากการฉีดวัคซีนจะกระตุ้นให้ร่างกาย สร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ HPV ได้ดีกว่าการติดเชื้อ HPV ตามธรรมชาติ ใช้ได้ทั้งเพศชายและเพศ หญิง ปัจจุบันประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา และออสเตรเลีย ก าหนดนโยบายให้วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV เป็ นวัคซีนพื้นฐานของเด็กชายและเด็กหญิงอายุ 11-12 ปี องค์การอนามัยโลกได้ยืนยันว่าวัคซีน ป้องกันเชื้อ HPV จะมีส่วนช่วยป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้รวดเร็วขึ้นและมีประสิทธิภาพสูง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
20 ส่วนในประเทศไทยวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ได้รับการรับรองจากส านักงานคณะกรรมการ อาหารและยาเมื่อวันที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ.2555 ซึ่งได้กล่าวถึงหลักการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรค กลไก การป้องกันการติดเชื้อ และชนิดของวัคซีน ดังต่อไปนี้ 1. หลักการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV เมื่อมีการติดเชื้อ HPV ในร่างกาย เชื้อ HPV จะกระตุ้นให้ร่างกายมีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน 2 ระบบ คือ 1.1 ภูมิคุ้มกันผ่านเซลล์ (cell mediated immunity; CMI) เกิดขึ้นเมื่อเชื้อ HPV เข้าไปใน เซลล์ ร่างกายจะมีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันโดยผ่านทางเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ลิมโฟไซด์หรือที่เซลล์ (T lymphocyte or T cell) ซึ่งจะสร้างตัวรับรู้แอนติเจน (antigen)แบบจ าเพาะบนเยื่อหุ้มเซลล์โดยตัว รับรู้เหล่านี้จะมีลักษณะจ าเพาะต่อไวรัสสายพันธุ์เดียวกันกับชนิดที่มีการติดเชื้อนั้น จากนั้นจะแบ่งเซลล์ แบบไมโตซีสเพื่อเพิ่มจ านวนทีเซลล์ให้มากขึ้นแล้วเคลื่อนที่ไปต่อสู้กับเชื้อไวรัสที่เข้ามาในร่างกาย 1.2 ภูมิคุ้มกันผ่านทางแอนติบอดี้ (antibody or humoral mediated immunity ; HMI) ได้แก่ พลาสม่าเซลล์ (plasma cell) แอนติบอดี้หรืออิมมูโนโกลบูลิน (antibody or immunoglobulin) และ เซลล์ความจ า (memory cell) กล่าวคือเมื่อมีการติดเชื้อ HPV (antigen ; Ag) ร่างกายจะมีการ ตอบสนองทางภูมิคุ้มกันผ่านทางแอนติบอดี้โดยเริ่มจากการกระตุ้นของโปรตีน (protein L1) ที่ เปลือกหุ้มเชื้อ HPV ท าให้ร่างกายสร้างแอนติบอดี้จากบีลิมโฟไซต์หรือบีเซลล์ (B lymphocyte or B Cell) ไปจับกับ HPV (Ag) เกิดเป็ นสารประกอบเชิงซ้อนแอนติบอดี้-แอนติเจน (antibodyantigen complex) ที่ผิวของเยื่อหุ้มเซลล์ของบีลิมโฟไซต์ท าให้บีลิมโฟไซต์แบ่งเซลล์เพิ่มจ านวนมาก ขึ้น แล้วจึงเปลี่ยนจากบีลิมโฟไซต์เป็ นพลาสม่าเซลล์ที่สามารถผลิตแอนติบอดี้จ าเพาะได้ มากกว่า ในขณะที่เป็ นลิมโฟไซต์แอนติบอดี้ที่หลังจากพลาสม่าเซลล์ ( ่ IgM,IgG,IgG3,IGE,IgA) จะ เข้าไปท าลาย HPV โดยการติดเชื้อครั้งแรก ร่างกายสร้างแอนติบอดี้จะใช้ระยะเวลา 5-10 วัน และ ครั้งที่สองจะกระตุ้นทาง memory B Cell จะใช้เวลาสั้นกว่าครั้งแรก โดยร่างกายสร้างแอนติบอดี้ใน ครั้งที่สองใช้ระยะเวลา 1-3 วัน จะได้แอนติบอดี้ที่มากกว่าและอยู่นานกว่า 2. ชนิดของวัคซีน HPV ปัจจุบันวัคซีน HPV ที่ใช้ในประเทศไทย มี3 ชนิด คือ วัคซีน สองสายพันธุ์ วัคซีนสี่สายพันธุ์ และวัคซีนเก้าสายพันธุ์ 2.1 วัคซีนสองสายพันธุ์ (bivalent HPV vaccine) สามารถป้องกันเชื้อ HPV ได้ 2 สาย พันธุ์ คือ HPV 16 และ 18 มีชื่อการค้าว่า Cervarix® ผลิตจากยีน L1 ของเชื้อ HPV ซึ่งน าไปสร้างใน แบคคิวโลไวรัส (baculovirus)แล้วไปสกัดให้บริสุทธิ์ และจับตัวกันเองเป็ นอนุภาคคล้ายไวรัส (virus like particle ; VLP) ดังนั้น วัคซีนชนิดนี้จึงประกอบด้วย VLP ของ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
21 เชื้อ HPV 16 และ HPV 18 อย่างละ 20 ไมโครกรัมผสมกับสารกระตุ้นภูมิคุ้มกัน adjuvant เรียกว่า ASO4 ซึ่งประกอบด้วย monophosphoryl lipid (MPL) จะช่วยกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันให้เร็วและแรง ขึ้น สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณร้อยละ 70 2.2 วัคซีนสี่สายพันธุ์ (quadrivalent HPV vaccine) สามารถป้องกันเชื้อ HPV ได้ 4 สายพันธุ์ คือ HPV 6, 11, 16 และ 18 มีชื่อการค้าว่า Gardasil® เป็ นวัคซีนที่ป้องกันเชื้อ HPV ชนิด 16, 18, 6 และ 11 ซึ่งเป็ นเชื้อ HPV ชนิดที่มีความเสี่ยงมากที่สุดที่เป็ นสาเหตุหลักของการเกิดโรคมะเร็ง จาก การศึกษา พบว่า วัคซีนชนิดนี้จะช่วยกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันให้เร็วและแรงขึ้น สามารถป้องกัน มะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งทวารหนักได้ร้อยละ 90, 70 และ 78 ตามล าดับ 2.3 วัคซีนเก้าสายพันธุ์(9-valent HPV vaccine) เป็ นวัคซีนชนิดใหม่ล่าสุดที่รวมวัคซีน ที่ป้องกันเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงและชนิดความเสี่ยงปานกลางไว้ด้วยกัน สามารถป้องกันเชื้อ HPV ได้9 สายพันธุ์คือ HPV 6, 11,16, 18, 31, 33, 45,52และ58 มีชื่อการค้าว่า Gardasil® 9 ซึ่ง คณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (FDA)ได้รับรองประสิทธิภาพวัคซีนชนิดนี้ว่า สามารถ ป้องกันมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ประมาณร้อยละ 90 ป้องกันมะเร็งทวาร หนักได้ประมาณ ร้อยละ 80 ภูมิคุ้มกันจากวัคซีนต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อ จ านวน 3 เข็มในเวลา 6 เดือน ภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นสูงสุด ในเดือนที่ 7 หรือ 1 เดือนหลังได้รับเข็มที่ 3 ระดับแอนติบอดี้ จากการฉีดวัคซีนจะสูงกว่าการติดเชื้อตาม ธรรมชาติ 50 -100 เท่า ข้อควรรู้เกี่ยวกับวัคซีน คือ 1. ความสามารถในการป้องกันการติดเชื้อจะเกิดขึ้นภายใน 1 เดือน หลังจากได้รับวัคซีนป้องกัน เชื้อ HPV ครบ 3 เข็ม และเพื่อให้ได้รับประโยชน์สูงสุดจึงควรได้รับวัคซีนป้องกัน เชื้อ HPV ตั้งแต่ยังไม่เคยติดเชื้อ HPV มาก่อน นันคือ ควรฉีดก ่่อนการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก 2. ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ในเพศชาย คือ อายุ 9-26 ปี และในเพศหญิง คือ อายุ 13-26 ปี 3. วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้ทุกสายพันธุ์ เนื่องจากวัคซีน ป้องกันเชื้อ HPV มีความสามารถในการป้องกันการติดเชื้อ HPV เฉพาะสายพันธุ์ที่ท าวัคซีน ป้องกันเชื้อ HPV เท่านั้น ถ้าการติดเชื้อ HPV เป็ นการติดเชื้อจาก HPV สายพันธุ์อื่นที่อยู่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
22 นอกเหนือจากที่มีในวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ชนิดที่ฉีด ก็ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้อย่าง สมบูรณ์ ดังนั้น แม้ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ครบแล้ว ยังควรจะได้รับการตรวจคัด กรองโดยการท า pap smear ปากมดลูกและปากทวารหนักอย่างสม ่าเสมอ 4. วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ไม่สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่ ไม่เกี่ยวข้องกับ เชื้อ HPV เช่น เริม หนองใน เอดส์ เป็ นต้น 5. การฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ท าเพื่อป้องกัน ไม่ใช่การรักษา ดังนั้น ถ้ามีหูดหงอนไก่ และ รอยโรคก่อนมะเร็งปากทวารหนัก จะต้องได้รับการรักษา ข้อห้ามการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV 1. ผู้ที่มีภาวะ Hypersensitivity ต่อสารประกอบในวัคซีน เช่น ยีสต์ และ adjuvant ชนิดต่างๆ 2. ผู้ที่มีอาการที่บ่งชี้ว่าเคยมีภาวะ Hypersensitivity หลังจากการฉีดวัคซีนเข็มแรก 2.2 งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 2.2.1 งานวิจัยภาษาไทย 1. อติญาณ์ ศรเกษตริน และคณะ (2561) ศึกษางานวิจัยกึ่งทดลองโดยมีวัตถุประสงค์ เปรียบเทียบเฉลี่ยความรู้ เจตคติ ก่อนและหลังเข้าร่วมโปรแกรมการสอนสุขศึกษาเรื่องมะเร็งปากมดลูก และร้อยละการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกในกลุ่มตัวอย่างคือนักเรียนหญิง ชั้นประถมศึกษาปี ที่ 5 จังหวัดสุราษฎร์ธานี สุ่มตัวอย่างแบบเจาะจง จ านวน 30 คน ด าเนินการวิจัยโดยใช้โปรแกรมการสอน สุขศึกษาเรื่องมะเร็งปากมดลูก ประยุกต์ใช้ทฤษฎีการจัดการเรียนรู้การสะท้อนคิด เก็บรวบรวบข้อมูล โดยใช้แบบทดสอบความรู้ แบบวัดเจตคติ และตรวจสอบการฉีดวัคซีน ผลการวิจัยพบว่าพบว่าคะแนน เฉลี่ยความรู้ของนักเรียนในการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก หลังเข้าร่วมโปรแกรมการสอนสุข ศึกษาเรื่องมะเร็งปากมดลูก (M=0.84, SD=0.07) สูงกว่าก่อนเข้าร่วมโปรแกรมการสอนสุขศึกษาเรื่อง มะเร็งปากมดลูก (M=0.68, SD=0.11) อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ .01 คะแนนเฉลี่ยเจตคติของ นักเรียนในการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก หลังเข้าร่วมโปรแกรมการสอนสุขศึกษาเรื่องมะเร็ง ปากมดลูก (M=3.87, SD=0.39) สูงกว่าก่อนเข้าร่วมโปรแกรมการสอนสุขศึกษาเรื่องมะเร็งปากมดลูก (M=3.64, SD=0.40) อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ ที่ระดับ .05 และการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ของนักเรียนหญิงชั้นประถมปี ที่ 5 หลังเข้าร่วมโปรแกรมการสอนสุขศึกษาเรื่องมะเร็งปากมดลูกพบว่า เข้ารับการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก คิดเป็ นร้อยละ 100 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
23 2. อาจินต์ สงทับ (2560) ศึกษาเชิงกึ่งทดลอง เพื่อศึกษาประสิทธิผลของโปรแกรมส่งเสริม ความรู้และทัศนคติต่อเชื้อฮิวแมนแพพพิลโลมาไวรัส (เชื้อเอชพีวี) มะเร็งปากมดลูก และวัคซีนป้องกัน มะเร็งปากมดลูก และการยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ของนักเรียนระดับมัธยมศึกษาตอน ปลาย จังหวัดตรัง กลุ่มตัวอย่าง คือนักเรียนระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย จังหวัดตรัง ที่ก าลังเรียนภาค การศึกษาที่ 1 ปี การศึกษา 2558 จ านวน 300 คน สุ่มตัวอย่างแบบหลายขั้นตอน แบ่งกลุ่มตัวอย่างเป็ น 2 กลุ่มคือ กลุ่มทดลอง จ านวน 150 คน และกลุ่มเปรียบเทียบจ านวน 150 คน ผลการทดลองพบว่ากลุ่ม ทดลองมีความรู้เกี่ยวกับเชื้อเอชพีวีมะเร็งปากมดลูก และวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกในระดับสูง เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 19.34 เป็ นร้อยละ 81.33 อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ (p<0.05) ส่วนกลุ่มเปรียบเทียบมี ความรู้ก่อนและหลังการทดลองไม่แตกต่างกัน หลังการทดลองสัดส่วนของกลุ่มทดลองที่มีทัศนคติเชิง บวกเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 48.00 เป็ นร้อยละ 73.33 ในขณะที่สัดส่วนทัศนคติของกลุ่มเปรียบเทียบไม่มี ความแตกต่างกัน หลังการทดลองพบว่ากลุ่มทดลองมีความต้องการในการได้รับการฉีดวัคซีนเพิ่มขึ้น จากร้อยละ32.00 เป็ นร้อยละ 84.00 ส่วนกลุ่มเปรียบเทียบมีความต้องการในการได้รับการฉีดวัคซีน ลดลง จากร้อยละ 34.00 เป็ นร้อยละ 22.33 และหลังการทดลอง พบว่า กลุ่มทดลองมีความรู้ ทัศนคติ และความต้องการในการได้รับการฉีดวัคซีนแตกต่างจากกลุ่มเปรียบเทียบอย่างมีนัยน าคัญทางสถิติ (p<0.05) 3. โชติระวี อินจ าปา และ รัตน์ศิริ ทาโต (2557) ศึกษาวิจัยสหสัมพันธ์เชิงท านาย เพื่อศึกษาการ ยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งจากเชื้อ HPV ในชายรักชาย เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างความรู้เกี่ยวกับ เชื้อ HPV ความชอบทางเพศที่เป็ นฝ่ ายรับ จ านวนคู่นอน การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV การ รับรู้ความรุนแรงของโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ HPV การรับรู้ประโยชน์ของวัคซีน HPV การรับรู้ อุปสรรคการฉีดวัคซีน HPV การได้รับค าแนะน า และการยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งจากเชื้อ HPV ใน ชายรักชาย กลุ่มตัวอย่าง คือ ชายรักชายที่มีอายุระหว่าง 18-59 ปี จ านวน 259 คน คัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง ด้วยการสุ่มแบบเป็ นระบบ รวบรวมข้อมูลโดยใช้แบบสอบถาม ผลการศึกษาพบว่า ชายรักชายมีการ ยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งจากเชื้อ HPV ในระดับสูง ความรู้เกี่ยวกับเชื้อ HPV การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ HPV การรับรู้ความรุนแรงของโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ HPV การรับรู้ประโยชน์ของวัคซีน HPV และการได้รับค าแนะน า มีความสัมพันธ์ทางบวกกับการยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งจากเชื้อ HPV จ านวนคู่นอน ความชอบทางเพศที่เป็ นฝ่ ายรับ และการรับรู้อุปสรรคการฉีดวัคซีน HPV ไม่มี ความสัมพันธ์กับการยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งจากเชื้อ HPV การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
24 การรับรู้ประโยชน์ของวัคซีน HPV ความรู้เกี่ยวกับเชื้อ HPV และการรับรู้ความรุนแรงของโรคที่เกิด จากการติดเชื้อ HPV สามารถร่วมท านายการยอมรับวัคซีนป้องกันมะเร็งจากเชื้อ HPV ในชายรักชายได้ ร้อยละ 33.6 4. ทวิภัค หาญค าภา (2556) การวิจัยครั้งนี้เป็ นการวิจัยแบบ Case Control Retrospective Study มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาปัจจัยท านายการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกจากการติดเชื้อ HPV ใน นักเรียนหญิงระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย เขตกรุงเทพมหานคร โดยใช้แนวคิดแบบแผนความเชื่อ ทางด้านสุขภาพของ Becker (1974) กลุ่มตัวอย่างแบ่งเป็ น 2 กลุ่ม 1) กลุ่มควบคุม เป็ น บิดา มารดาหรือ ผู้ปกครองของนักเรียนหญิงที่ก าลังศึกษาระดับมัธยมศึกษาตอนปลายที่ยังไม่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน เชื้อ HPV จ านวน 290 คน และ 2) กลุ่มศึกษา เป็ น บิดา มารดาหรือผู้ปกครองของนักเรียนหญิงที่ก าลัง ศึกษาระดับมัธยมศึกษาตอนปลายที่รับการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV อย่างน้อย 1 เข็ม จ านวน 110 คน คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างโดยคัดเลือกโรงเรียนมา 5 โรงเรียนและสุ่มห้องเรียนในแต่ละชั้น ม.4, ม.5 และ ม. 6 มาชั้นละ 3 ห้อง เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยเป็ นแบบสอบถามจ านวน 7 ชุด ประกอบด้วย 1) แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล 2) แบบสอบถามความเชื่อที่ผิดเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนที่มีต่อพฤติกรรม ทางเพศ 3) แบบสอบถามการรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการเป็ นโรคมะเร็งปากมดลูก 4) แบบสอบถามการรับรู้ ความรุนแรงของโรคมะเร็งปากมดลูก 5) แบบสอบถามการรับรู้ประโยชน์ของวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV 6) แบบสอบถามการรับรู้อุปสรรคของการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อHPV และ 7) แบบสอบถาม การประเมินการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกจากการติดเชื้อ HPV ได้ผ่านการตรวจความตรงตาม เนื้อหาโดยผู้ทรงคุณวุฒิจ านวน 5 คน โดยแบบสอบถามส่วนที่ 2, 3, 4, 5 และ6 มีค่าดัชนีความตรงเชิง เนื้อหา เท่ากับ .80, 1.00, .80, 1.00, และ 1.00 ค่าสัมประสิทธิ์ แอลฟาของครอนบาค เท่ากับ .70, .75, .60, .74 และ .70 ตามล าดับ วิเคราะห์ข้อมูลโดยค่าความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยท านายระหว่างกลุ่มโดยใช้สถิติ Independent t- test และสถิติการจ าแนกกลุ่มด้วย Model Logistic Regression ผลการวิจัยสรุปได้ดังนี้ ปัจจัยที่สามารถ ท านายการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกจากเชื้อ HPV ในนักเรียนหญิงระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย เขตกรุงเทพมหานคร ได้อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ .05 มี 3 ปัจจัยคือ การรับรู้ความรุนแรงของ โรคมะเร็งปากมดลูก (OR = 2.98) การรับรู้ประโยชน์ของวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV (OR= 2.60) และการรับรู้อุปสรรคของการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV (OR= 0.22) ส่วนปัจจัยด้าน การรับรู้ โอกาสเสี่ยงต่อการเป็ นโรคมะเร็งปากมดลูก (OR = 0.87) ความเชื่อที่ผิดเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนที่มีต่อ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
25 พฤติกรรมทางเพศ (OR= 0.87) และระดับการศึกษา ของบิดา มารดาหรือผู้ปกครอง (OR =1.36) พบว่า ไม่สามารถท านายการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกจากเชื้อ HPV ได้ สมการถดถอยโลจิสติค สามารถท านายการน าบุตรหลานเข้ารับการฉีดวัคซีนได้ถูกต้องร้อยละ 32.70 และท านายกลุ่มที่ไม่รับ การฉีดวัคซีนได้ถูกต้องร้อยละ 93.40 โดยเฉลี่ยแล้วสามารถท านายได้ถูกต้องร้อยละ 76.80 5. พนิดา จันทโสภีพันธ์ และคณะ (2554) ศึกษาพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV และมะเร็ง ปากมดลูก และศึกษาความรู้เกี่ยวกับการติดเชื้อ HPV และมะเร็งปากมดลูกของ นักศึกษาหญิงในจังหวัด เชียงใหม่ ผู้วิจัยเก็บข้อมูลโดยใช้แบบสอบถามแบบออนไลน์ และเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบตามสะดวก และสโนว์บอล (convenience and snowball) กลุ่มตัวอย่างเป็ นนักศึกษาหญิง อายุระหว่าง 18-24 ปี ใน จังหวัดเชียงใหม่ จ านวน 417 คน ผลการวิจัยพบว่ากลุ่มตัวอย่างมีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศต่อการติดเชื้อ HPV สูง โดยร้อยละ 39.8 ของกลุ่มตัวอย่างเคยมีเพศสัมพันธ์และมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกอายุน้อยที่สุด คือ 13 ปี ในจ านวนนี้มีเพียงร้อยละ 18.1 ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ ในจ านวนกลุ่ม ตัวอย่างทั้งหมด มีเพียง 6 คนเท่านั้น ที่เคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV ร้อยละ 53 ไม่เคยทราบเกี่ยวกับวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV กลุ่มตัวอย่างมีความรู้เกี่ยวกับการติดเชื้อ HPV และมะเร็งปากมดลูกปานกลาง โดยมีคะแนนความรู้เฉลี่ย7.84 (SD = 3.98, range 0-15) 2.2.2 งานวิจัยภาษาอังกฤษ 1. จูลิโอ อีดูอาโด โกแมส เพอร์เรียรา และคณะ (2562) ศึกษาเรื่องความรู้และการยอมรับวัคซีน HPV ในผู้ประกอบวิชาชีพทางด้านสุขภาพ ในรัฐเอเคอร์ทางตะวันตกของอเมซอน โดยท าการศึกษา แบบ cross-sectional study เก็บข้อมูลโดยการตอบค าถามเกี่ยวกับ HPV และวัคซีน HPV กลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้ประกอบวิชาชีพทางด้านสุขภาพในศูนย์ดูแลระบบสุขภาพสตรีและเด็ก (Health Care System for Women and Children; SASMC) จ านวน 196 คน ประกอบไปด้วย แพทย์ 76 คน คิดเป็ น 39.8% และผู้ ประกอบวิชาชีพทางด้านสุขภาพอื่นๆ 120 คน คิดเป็ น 61.2% จากการศึกษาพบว่า แพทย์มีความรู้มาก ขึ้นในเรื่อง มะเร็งปากมดลูกเป็ นสาเหตุหลักของมะเร็งในผู้หญิง เพียงเรื่องเดียวอย่างมีนัยส าคัญทาง สถิติ(p<0.001) และมีสัดส่วนเป็ น 0.88 ส่วนในเรื่องความรู้คลินิกเกี่ยวกับ HPV มีสัดส่วนของค าตอบที่ ถูกต ่าในทุกค าถาม ซึ่งไม่มีความแตกต่างกันในระหว่างกลุ่ม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
26 2. เฟอร์แนนเดส และคณะ (2561) ศึกษาเรื่องทัศนคติของนักศึกษาหญิงเมืองออตตาวา ประเทศ แคนาดา ต่อการฉีดวัคซีนมะเร็งปากมดลูก โดยท าการศึกษาแบบ crooss-sectional survey กลุ่มตัวอย่าง คือ นักศึกษาหญิงมหาวิทยาลัยออตตาวา จ านวน 401 คน พบว่าผู้เข้าร่วมวิจัย 49% เคยฉีดวัคซีนป้องกัน มะเร็งปากมดลูกแล้วอย่างน้อย1ครั้ง ทัศนคติต่อวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยรวมของผู้เข้าร่วม วิจัยทั้งหมดเป็ นไปในเชิงบวก โดยกลุ่มที่เคยรับวัคซีนมีทัศนคติที่ดีต่อวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก มากกว่ากลุ่มที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีน ประมาณครึ่ งหนึ่งของกลุ่มที่ยังไม่รับวัคซีนมีความสนใจที่จะฉีด วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกในอนาคต อุปสรรคอย่างแรกของการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ของกลุ่มที่ไม่รับวัคซีน คือ ขาดความรู้เกี่ยวกับตัววัคซีน ตามมาด้วยผลข้างเคียงของวัคซีน และ ค่าใช้จ่ายของการวัคซีนตามล าดับ เมื่อแบ่งนักศึกษากลุ่มที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ออกเป็ น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มนักศึกษาที่ตั้งใจจะฉีดวัคซีนกับกลุ่มนักศึกษาที่ไม่คิดที่จะฉีดวัคซีน พบว่ากลุ่ม นักศึกษาที่ตั้งใจจะฉีดวัคซีนมีทัศนคติที่ดีต่อวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกดีว่า และมีแนวโน้มที่จะท า ตามที่แพทย์แนะน า 3. โมโฟโล และคณะ (2561) ศึกษาเรื่องความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก วัคซีนป้องกันมะเร็ง ปากมดลูก และการป้องกันของนักศึกษาปี หนึ่งที่อาศัยอยู่ในหอพักมหาวิทยาลัยฟรีเสตท โดย ท าการศึกษาแบบ cross-sectional survey กลุ่มตัวอย่าง คือ นักศึกษาหญิงมหาวิทยาลัยฟรีเสตทอายุ ระหว่าง 18 - 25 ปี เก็บข้อมูลโดยการให้ตอบแบบทดสอบ มีผู้ตอบแบบทดสอบทั้งหมด 373 คน พบว่า นักศึกษาส่วนมาก (85.8%) รู้ว่ามะเร็งปากมดลูกมีต้นก าเนิดมาจากปากมดลูก แต่มีเพียงแค่ 15.4% ที่รู้ว่า เกิดจากไวรัส นักศึกษาที่รู้ว่า HPV เป็ นไวรัสที่ก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูกมีอยู่ 62.5% รู้ว่า HPV สามารถติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกันมีอยู่ 81.1% และรู้ว่ามีวัคซีนที่ป้องกันการติดเชื้อ HPV มีอยู่ 73.1% อย่างไรก็ตาม 62.0% รู้ว่าวัคซีนมีขายในแอฟริกาใต้ และมีเพียง 31.0% ที่รู้ว่าวัคซีนไม่ มีค่าใช้จ่าย 4.มัดดา โทรฮา และคณะ (2561) ศึกษาเรื่องการประเมินความรู้และทัศนคติต่อการติดเชื้อและ การฉีดวัคซีนของมนุษย์ papillomavirus (HPV) ในหมู่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพและประชาชน ทัวไปในสโลวีเนีย ท าการศึกษาโดยใช้ ่ 5 ข้อความที่ถูกออกแบบมาเพื่อประเมินความคิดเห็นของ ผู้เข้าร่วมในการฉีดวัคซีน HPV และความล่าช้าในการฉีดวัคซีน, ความสัมพันธ์ของการฉีดวัคซีน HPV กับความเสี่ยงของพฤติกรรมทางเพศ, ความปลอดภัยของวัคซีน HPV, ความกุมารแพทย์และผู้เชี่ยวชาญ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
27 ทางด้านเวชศาสตร์โรงเรียนส าคัญของแหล่งข้อมูลอินเตอร์เน็ต, ความส าคัญของวัคซีน HPV ใน เด็กผู้ชาย ผู้เข้าร่วมการวิจัยจะถูกถามถึงความรู้สึกเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยในแต่ละข้อความ ผลการ ส ารวจ จ านวน 605 คน ประกอบด้วยนักศึกษาแพทย์จ านวน 259 คน ผู้ปกครองของนักเรียน ประถมศึกษาปี ที่ 6 จ านวน 103 คน กุมารแพทย์และผู้เชี่ยวชาญทางด้านเวชศาสตร์โรงเรียน จ านวน 21 คน นรีแพทย์ จ านวน 34 คน และสตรีที่มาเยี่ยมคลินิกผู้ป่ วยนอกของนรีเวชวิทยา จ านวน 85 คน พบว่า กุมารแพทย์และผู้เชี่ยวชาญทางด้านเวชศาสตร์โรงเรียนมีความรู้และความเชื่อมันสูงสุด นักศึกษาแพทย์ ่ มักมีทัศนิติที่ดีต่อการฉีดวัคซีน HPV ถึงแม้ว่าต้องการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับความปลอดภัยวัคซีน HPV และผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพบางคนและประชาชนทัวไปมีความไม่แน่ใจเกี่ยวกับวัคซีน ่ HPV 5. เดนิส เลเต ไมอา มอนเตโร และคณะ (2561) ศึกษาเรื่องความรู้เกี่ยวกับวัคซีนเอชพีวี (HPV vaccine) ในนักศึกษามหาวิทยาลัย โดยท าการศึกษาแบบ cross-sectional study เก็บข้อมูลโดยการตอบ แบบสอบถาม มีผู้เข้าร่วมวิจัยทั้งหมด 301 คน โดยมีนักศึกษาแพทย์จาก UERJ และ UNIFESO 202 คน แบ่งเป็ น นักศึกษาแพทย์ปี 1(M1) 101คน นักศึกษาแพทย์ปี 6(M2) 101 คน และนักศึกษาคณะอักษร ศาสตร์จาก UERJ 99 คน แบ่งเป็ น นักศึกษาปี 1(L1) 50 คน นักศึกษาปีสุดท้าย(L2) 49 คน พบว่า M1 มี ผู้ได้รับวัคซีน 21% แบ่งเป็ น หญิง 29.7% ชาย 5.4% M2 มีผู้ได้รับวัคซีน 16% แบ่งเป็ น หญิง 21.3% ชาย 7.5% โดยนักศึกษาแพทย์หญิงมีความสนใจในการรับวัคซีนมากกว่านักศึกษาแพทย์ชาย (หญิง M1=85.1%,M2=8-% และ ชาย M1=56.2%,M2=20.5%) ส่วนในนักศึกษาคณะอักษรศาสตร์มีแต่ผู้หญิง ที่ได้รับวัคซีน (L1=6.5%, L2=22.2%) โดยนักศึกษาหญิงคณะอักษรศาสตร์มีความสนใจในการรับ วัคซีนมากกว่านักศึกษาชาย (หญิง L1=76%,L2=65% และ ชาย L1=47%,L2=40%) เมื่อเปรียบเทียบจาก เพศ พบว่าผู้หญิงมีอัตราการได้รับวัคซีนและความสนใจในการรับวัคซีนมากกว่าผู้ชายอย่างมีนัยส าคัญ ทางสถิติ (p<0.001, p=0.004ตามล าดับ) และนักศึกษาชายส่วนใหญ่มีความรู้เกี่ยวกับวัคซีนเอชพีวีน้อย กว่านักศึกษาหญิง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
28 2.3 กรอบแนวคิดงานวิจัย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
29 บทที่ 3 วิธีด าเนินการวิจัย วิจัยเรื่องความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกและสาเหตุของการเลือกรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปาก มดลูกของนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยาม เป็ นการศึกษาภาคตัดขวางเชิงพรรณนา (Crosssectional descriptive study) เก็บข้อมูลจากการตอบแบบสอบถามอิเล็กทรอนิคของนักศึกษาแพทย์หญิง ชั้นปี ที่ 1-6 มหาวิทยาลัยสยาม ปี การศึกษา 2563 จ านวน 169 คน 3.1 ประชากร 3.1.1 เกณฑ์การคัดเลือกประชากร 3.1.1.1 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 1-6 มหาวิทยาลัยสยามปี การศึกษา 2563 3.1.2 เกณฑ์การคัดออก: ไม่มี 3.2 เครื่องมือการวิจัย 3.2.1 แบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ (electronic questionnaire) ประกอบด้วย 4 ส่วน ดังนี้ 3.2.1.1 ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล 3.2.1.2 ส่วนที่ 2 แบบสอบถามความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก 3.2.1.3 ส่วนที่ 3 แบบสอบถามความรู้เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 3.2.1.4 ส่วนที่ 4 แบบสอบถามสาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกัน มะเร็งปากมดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม 3.2.1.5 ส่วนที่ 5 แบบสอบถามสาเหตุการไม่รับวัคซีนของผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีน ป้องกันมะเร็งปากมดลูก 3.3 การสร้างและหาคุณภาพเครื่องมือการวิจัย 3.3.1 ตรวจสอบความตรงตามเนื้อหา (Content validity) โดยให้ผู้เชี่ยวชาญจ านวน 3 ท่าน คือ สูตินรีแพทย์ 2 ท่านและแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1 ท่าน ตรวจสอบความตรงของเนื้อหาและภาษาที่ใช้แล้วน ามาปรับปรุงแก้ไข ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
30 เกณฑ์การพิจารณาข้อค าถามใช้เกณฑ์ตัดสินความเห็นพ้องของผู้เชี่ยวชาญในการให้คะแนน -1, 0, 1 และน าผลการพิจารณามาหาค่าความสอดคล้องของวัตถุประสงค์และเนื้อหา (Index of itemobjective congruence หรือ IOC) และน าแบบสัมภาษณ์มาปรับปรุง แก้ไขให้เหมาะสมตามค าแนะน า ของผู้เชี่ยวชาญ ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาในแต่ละตัวแปรมีรายละเอียด ดังตางราง ตารางที่3.1 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนข้อมูลส่วนบุคคล ข้อค าถาม ผู้เชี่ยวชาญ SUM(x) IOC 1 2 3 1.ชั้นปี การศึกษา 1 1 1 3 1 2.เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็มหรือไม่ 1 1 1 3 1 3.เคยได้รับความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 1 1 1 3 1 ตารางที่3.2 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนความเข้าใจเรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก ข้อค าถาม ผู้เชี่ยวชาญ SUM(x) IOC 1 2 3 1.สาเหตุของโรคมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV type 16,18 1 1 1 3 1 2.การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV 1 1 1 3 1 3.การมีคู่นอนหลายคนเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV 1 1 1 3 1 4.การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก 1 1 1 3 1 5.ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกมักจะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือเลือดออก ขณะมีเพศสัมพันธ์ 1 1 1 3 1 6.ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกมักจะมีสารคัดหลังกลิ่ ่นเหม็นออกทางช่องคลอด 1 1 1 3 1 7.ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกบางรายไม่มีอาการแสดงใดๆ 1 1 1 3 1 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
31 8.วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่การตรวจภายใน และการตรวจทางเซลล์ วิทยา (pap smear) 1 1 1 3 1 9.การฉีดวัคซีน HPV เป็ นการป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก 1 1 1 3 1 10.การตรวจ Pap smear เป็ นวิธีการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 1 1 1 3 1 ตารางที่3.3 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนความเข้าใจเกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ข้อค าถาม ผู้เชี่ยวชาญ SUM(x) IOC 1 2 3 1.วัคซีน HPV มี 3 ชนิด คือ 2สายพันธุ์, 4สายพันธุ์, 9สายพันธุ์ 1 1 1 3 1 2.วัคซีน HPV 2 สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 16, 18 1 1 1 3 1 3.วัคซีน HPV 4สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18 1 1 1 3 1 4.วัคซีน HPV 9สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 1 1 1 3 1 5.วัคซีน HPV 4 และ 9 สายพันธุ์ สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ชนิดไม่ก่อมะเร็ง ซึ่งเป็ นสาเหตุของโรคหูดที่อวัยวะเพศ 1 1 1 3 1 6.การฉีดวัคซีน HPV สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9 ปี ขึ้นไป 1 1 1 3 1 7.ช่วงอายุ 9-14 ปี ฉีดวัคซีน HPV 2 เข็ม ห่างกัน 6 เดือน 1 1 1 3 1 8.ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 15 ปี ขึ้นไป ต้องฉีดวัคซีน HPV 3 เข็ม 1 1 1 3 1 ศ 9.การฉีดวัคซีน HPV สามารถฉีดได้ทั้งหญิงและชาย 1 1 1 3 1 ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
32 ตารางที่3.4 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนสาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีน ป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม ข้อค าถาม ผู้เชี่ยวชาญ SUM(x) IOC 1 2 3 ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับตัววัคซีน และสมัครใจรับการฉีดวัคซีนเอง 1 1 1 3 1 ครอบครัวพาไปฉีดวัคซีน โดยตัวของท่านเองไม่ได้มีความรู้เกี่ยวกับวัคซีนมาก่อน 1 1 1 3 1 โรงเรียน/มหาลัย/สถานที่ท างานเคยให้ฉีดวัคซีน 1 1 1 3 1 อื่นๆ (โปรดระบุ…….) 1 1 1 3 1 ตารางที่3.5 ผลการทดสอบความตรงตามเนื้อหาส่วนสาเหตุการไม่รับวัคซีนของผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีน ป้องกันมะเร็งปากมดลูก ข้อค าถาม ผู้เชี่ยวชาญ SUM(x) IOC 1 2 3 มีความคิดที่จะฉีดวัคซีนภายใน 6 เดือนต่อจากนี้ แต่ไม่ว่าง หรือยังไม่ได้หา โรงพยาบาลที่จะฉีด 1 1 1 3 1 ไม่มีความเร่งรีบที่จะได้รับวัคซีน (ไม่รับวัคซีนภายใน 6 เดือนต่อจากนี้) 1 1 1 3 1 ไม่ตระหนักถึงประโยชน์ของวัคซีน(ไม่มีความรู้หรือมีความรู้น้อยเกี่ยวกับวัคซีน ป้องกันมะเร็งปากมดลูก) 1 1 1 3 1 มีปัญหาทางด้านการเงิน 1 1 1 3 1 อื่นๆ (โปรดระบุ…….) 1 1 1 3 1 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
33 3.4 การเก็บรวบรวมข้อมูล แบบสอบถามเพื่อใช้ในการวิจัยครั้งนี้ คณะผู้วิจัยสร้างขึ้นโดยมีขั้นตอนในการสร้างดังต่อไปนี้ 1. ศึกษาเอกสาร ข้อมูลหนังสือ และวารสารต่างๆ เพื่อที่จะน ามาออกแบบแบบสอบถาม ในการวิจัยครั้งนี้เพื่อที่จะได้ครอบคลุมกับเนื้อหาและกรอบความคิดในการวิจัยครั้งนี้ 2. ร่างแบบสอบถาม 3. ตรวจสอบความสอดคล้องของแบบสอบถามโดยคณะอาจารย์ที่ปรึกษา 4. ปรับปรุงแบบสอบถามตามค าแนะน าของคณะอาจารย์ 5. จัดท าแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ และน าแบบสอบถามไปใช้กับนักศึกษาแพทย์หญิง มหาวิทยาลัยสยาม จ านวน 169 คน 3.5 การวิเคราะห์ข้อมูลและสถิติที่ใช้ การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยท าเคราะห์ข้อมูลจากแบบสอบถามอิเล็กทรอนิกส์ที่ได้รับกลับคืนมา โดย ใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ส าเร็จรูปมาวิเคราะห์ข้อมูลซึ่งมีรายละเอียดในการวิเคราะห์ข้อมูลดังนี้ 3.5.1 ส่วนที่1 ข้อมูลส่วนบุคคล เก็บข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ตอบแบบสอบถามได้ค่าออกมาเป็ นจ านวนตัวเลขจริง ร้อย ละ แสดงสัดส่วนออกมาเป็ นแผนภูมิแท่ง 3.5.2 ส่วนที่ 2 แบบสอบถามความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยของกลุ่มที่เคยได้รับวัคซีนกับไม่เคยได้รับวัคซีนโดยใช้ unpair t-testดูว่ามีความแตกต่างกันหรือไม่ 3.5.3 ส่วนที่3 แบบสอบถามความรู้เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยของกลุ่มที่เคยได้รับวัคซีนกับไม่เคยได้รับวัคซีนโดยใช้ unpair t-test ดูว่ามีความแตกต่างกันหรือไม่ 3.5.4 ส่วนที่ 4 แบบสอบถามสาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปาก มดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม เก็บข้อมูลสาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่าง น้อย 1 เข็มออกมาเป็ นจ านวนตัวเลขจริง ร้อยละแสดงสัดส่วนออกมาเป็ นแผนภูมิแท่ง 3.5.5 ส่วนที่ 5 แบบสอบถามสาเหตุการไม่รับวัคซีนของผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็ง ปากมดลูก ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
34 เก็บข้อมูลสาเหตุการไม่รับวัคซีนส าหรับผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก อย่างน้อย 1 เข็มออกมาเป็ นจ านวนตัวเลขจริง ร้อยละแสดงสัดส่วนออกมาเป็ นแผนภูมิแท่ง สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล ผู้วิจัยน าผลที่ได้จากการประมวลผลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ส าเร็จรูปมาวิเคราะห์ข้อมูล สรุปผลและน าเสนอในรูปของตารางประกอบการบรรยาย ส่วนสถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล มีดังนี้ 1. การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา (Descriptive Statistics Analysis) โดยใช้ตาราง แจกแจง ความถี่ (Frequency) ร้อยละ (Percentage) แสดงสัดส่วนออกมาเป็ นแผนภูมิวงกลม 2. การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงอนุมาน (Inferential Statistics Analysis) โดยใช้ unpaired t-test เพื่อ เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยของกลุ่มที่เคยได้รับวัคซีนกับไม่เคยได้รับวัคซีมีความแตกต่างกัน หรือไม่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
35 บทที่4 ผลการวิจัย 4.1 ผลประเมินความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก 4.1.1 ข้อมูลส่วนบุคคล 4.1.1.1 ชั้นปี การศึกษา จากการศึกษาพบว่า มีจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่ร่วมการท า แบบสอบถาม ดังนี้ นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 1 จ านวน 30 คิดเป็ นร้อยละ 17.75 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 2 จ านวน 31 คิดเป็ นร้อยละ 18.34 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 3 จ านวน 34 คิดเป็ นร้อยละ 20.12 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 4 จ านวน 30 คิดเป็ นร้อยละ 17.75 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 5 จ านวน 29 คิดเป็ นร้อยละ 17.16 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 6 จ านวน 15 คิดเป็ นร้อยละ 8.88 ภาพที่4.1 แผนภูมิแท่งแสดงจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามแต่ละชั้นปี การศึกษา 0 5 10 15 20 25 ชั้นปี ที่ 1 ชั้นปี ที่ 2 ชั้นปี ที่ 3 ชั้นปี ที่ 4 ชั้นปี ที่ 5 ชั้นปี ที่ 6 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
36 4.1.1.2 จ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงเคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็มและไม่เคยได้รับ วัคซีน จากการศึกษาพบว่า นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 1 จ านวน 30 คน เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม คิดเป็ น ร้อยละ 46.67ไม่เคยได้รับวัคซีน คิดเป็ นร้อยละ 53.33 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 2 จ านวน 31คน เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม คิดเป็ น ร้อยละ 45.16ไม่เคยได้รับวัคซีน คิดเป็ นร้อยละ 54.84 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 3 จ านวน 34คน เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม คิดเป็ น ร้อยละ 41.18ไม่เคยได้รับวัคซีน คิดเป็ นร้อยละ 58.82 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 4 จ านวน 30คน เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม คิดเป็ น ร้อยละ 60ไม่เคยได้รับวัคซีน คิดเป็ นร้อยละ 40 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 5 จ านวน 29คน เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม คิดเป็ น ร้อยละ 55.17ไม่เคยได้รับวัคซีน คิดเป็ นร้อยละ 44.83 นักศึกษาแพทย์หญิงชั้นปี ที่ 6 จ านวน 15คน เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม คิดเป็ น ร้อยละ 60ไม่เคยได้รับวัคซีน คิดเป็ นร้อยละ 40 ภาพที่4.2 แผนภูมิแท่งแสดงจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามแต่ละชั้นปี การศึกษา ที่เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็มและไม่เคยได้รับวัคซีน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
37 4.1.1.3 จ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงที่เคยและไม่เคยได้รับความรู้เรื่องโรคมะเร็งปาก มดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก จากการศึกษาพบว่า นักศึกษาแพทย์หญิงที่เคยได้รับความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกัน มะเร็งปากมดลูก จ านวน 169 คน คิดเป็ นร้อยละ 100 และไม่มีนักศึกษาแพทย์หญิงไม่เคยรับ ความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ภาพที่4.3 แผนภูมิแท่งแสดงจ านวนนักศึกษาแพทย์หญิงมหาวิทยาลัยสยามที่เคยและไม่เคยได้รับความรู้เรื่อง โรคมะเร็งปากมดลูกและวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก 4.1.2 ความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก จากการศึกษาความเข้าใจเรื่องมะเร็งปากมดลูก พบว่านักศึกษาแพทย์หญิง มหาวิทยาลัยสยามมี ความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูก เรื่องที่มากได้สุด ได้แก่ การมีคู่นอนหลายคนเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV คิดเป็ นร้อยละ 98.22 รองลงมาคือ ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกบางรายไม่มีอาการแสดงใดๆ การฉีด วัคซีน HPV เป็ นการป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก และ การตรวจ Pap smear เป็ นวิธีการคัดกรอง มะเร็งปากมดลูก คิดเป็ นร้อยละ 94.67 รองลงมาคือผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกมักจะมาด้วยอาการเลือดออก ทางช่องคลอดหรือเลือดออกขณะมีเพศสัมพันธ์คิดเป็ นร้อยละ 93.50 รองลงมาคือสาเหตุของโรคมะเร็ง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
38 ปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV type 16,18 คิดเป็ นร้อยละ 93.49 รองลงมาคือผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูก มักจะมีสารคัดหลังกลิ่ นเหม็นออกทางช่องคลอด คิดเป็ นร้อยละ ่ 87.67 รองลงมาคือการมีเพศสัมพันธ์ ตั้งแต่อายุน้อยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV คิดเป็ นร้อยละ 86.39 และน้อยที่สุดคือการสูบบุหรี่เพิ่ม ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก คิดเป็ นร้อยละ 49.11 จากตารางคะแนนเฉลี่ยที่ได้ เมื่อน ามาเปรียบเทียบโดยใช้ unpaired t-test พบว่าทั้งสองกลุ่มมี ความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกไม่แตกต่างกัน (p-value > 0.05) ตารางที่4.1 ตารางแสดงผลร้อยละของความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก ค าถาม ใช่ (ร้อยละ) ไม่ใช่/ไม่ แน่ใจ (ร้อยละ) 1.สาเหตุของโรคมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV type 16,18 93.49 6.51 2. การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV 86.39 13.61 3. การมีคู่นอนหลายคนเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV 98.22 1.76 4.การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก 49.11 50.89 5. ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกมักจะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือเลือดออก ขณะมีเพศสัมพันธ์ 93.50 6.51 6. ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกมักจะมีสารคัดหลังกลิ่ ่นเหม็นออกทางช่องคลอด 87.67 12.43 7. ผู้ป่ วยมะเร็งปากมดลูกบางรายไม่มีอาการแสดงใดๆ 94.67 5.33 8. วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การตรวจภายใน และ การตรวจทางเซลล์วิทยา (pap smear) 91.72 8.28 9. การฉีดวัคซีน HPV เป็ นการป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก 94.67 5.33 10. การตรวจ Pap smear เป็ นวิธีการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 94.67 5.33 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
39 ตารางที่4.2 ตารางคะแนนเปรียบเทียบความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกของคนที่เคยฉีดวัคซีนย่างน้อย 1 เข็ม กับผู้ที่ไม่ เคยรับวัคซีนมะเร็งปากมดลูกในแต่ละชั้นปี ชั้นปี ค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้เกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก เคยฉีดวัคซีน ไม่เคยฉีดวัคซีน 1 7.71 7.31 2 8.36 7.94 3 8.71 8.15 4 9.67 9.83 5 10 10 6 10 10 4.1.3 ความรู้เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก จากการศึกษาความเข้าใจเรื่องวัคซีนโรคมะเร็งปากมดลูก พบว่านักศึกษาแพทย์หญิง มหาวิทยาลัยสยามมีความรู้เรื่องวัคซีน HPV 2 สายพันธุ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 16, 18 มากที่สุด คิดเป็ นร้อยละ 87.57 รองลงมาคือวัคซีน HPV 4สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18 คิดเป็ นร้อยละ82.84 รองลงมา คือเรื่องวัคซีน HPV 4 และ 9 สายพันธ์ุุ สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ชนิดไม่ก่อมะเร็ง ซึ่งเป็ น สาเหตุของโรคหูดที่อวัยวะเพศ คิดเป็ นร้อยละ 80.47 รองลงมาคือเรื่องวัคซีน HPV 9สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 คิดเป็ นร้อยละ 70.41 รองลงมาคือเรื่องวัคซีน HPV มี 3 ชนิด คือ 2สายพันธุ์, 4สายพันธุ์, 9สายพันธุ์ คิดเป็ นร้อยละ 68.05 รองลงมาคือเรื่อง ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 15 ปี ขึ้นไป ต้องฉีดวัคซีน HPV 3 เข็ม คิดเป็ นร้อยละ 67.46 รองลงมาคือเรื่อง ช่วงอายุ 9-14 ปี ฉีดวัคซีน HPV 2 เข็ม ห่างกัน 6 เดือน คิดเป็ นร้อยละ 66.86 รองลงมาคือเรื่องการฉีดวัคซีน HPV สามารถฉีดได้ทั้ง หญิงและชาย คิดเป็ นร้อยละ 63.91 และ การฉีดวัคซีน HPV สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9 ปี ขึ้นไป คิดเป็ น ร้อยละ 63.31 จากตารางคะแนนเฉลี่ยที่ได้ เมื่อน ามาเปรียบเทียบโดยใช้ unpaired t-test พบว่าทั้งสองกลุ่มมี ความรู้เกี่ยวกับวัคซีนมะเร็งปากมดลูกไม่แตกต่างกัน (p-value > 0.05) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
40 ตารางที่4.3 ตารางแสดงผลร้อยละของความรู้เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ค าถาม ใช่ (ร้อยละ) ไม่ใช่/ไม่แน่ใจ (ร้อยละ) 1.วัคซีน HPV มี 3 ชนิด คือ 2สายพันธุ์, 4สายพันธุ์, 9สายพันธุ์ 68.05 31.95 2.วัคซีน HPV 2 สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 16, 18 87.57 12.43 3.วัคซีน HPV 4สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18 82.84 17.16 4.วัคซีน HPV 9สายพันธ์ ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 70.41 29.59 5.วัคซีน HPV 4 และ 9 สายพันธุ์สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ชนิดไม่ก่อมะเร็ง ซึ่งเป็นสาเหตุ ของโรคหูดที่อวัยวะเพศ 80.47 19.53 6.การฉีดวัคซีน HPV สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9 ปี ขึ้นไป 63.31 36.69 7.ช่วงอายุ 9-14 ปี ฉีดวัคซีน HPV 2 เข็ม ห่างกัน 6 เดือน 66.86 33.14 8.ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 15 ปี ขึ้นไป ต้องฉีดวัคซีน HPV 3 เข็ม 67.46 32.54 9.การฉีดวัคซีน HPV สามารถฉีดได้ทั้งหญิงและชาย 63.91 36.09 ตารางที่4.4 ตารางคะแนนเปรียบเทียบความรู้เรื่องวัคซีนโรคมะเร็งปากมดลูกของคนที่เคยฉีดวัคซีนย่างน้อย 1 เข็ม กับ ผู้ที่ไม่เคยรับวัคซีนมะเร็งปากมดลูกในแต่ละชั้นปี ชั้นปี ค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก เคยฉีดวัคซีน ไม่เคยฉีดวัควีน 1 5.29 5.00 2 4.71 5.53 3 6.57 4.4 4 7.61 7.08 5 7.81 7.46 6 8.56 8.33 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
41 4.1.4 สาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม จากการศึกษาพบว่า นักศึกษาแพทย์หญิงที่ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับตัววัคซีน และสมัครใจ รับการฉีดวัคซีนเอง จ านวน 72 คน คิดเป็ นร้อยละ 84.71 ครอบครัวพาไปฉีดวัคซีน โดยตัวของนักศึกษา แพทย์หญิงเองไม่ได้มีความรู้เกี่ยวกับวัคซีนมากอน จ านวน ่ 13 คน คิดเป็ นร้อยละ 15.29 และไม่มี นักศึกษาแพทย์หญิงที่เคยฉีดวัคซีนจากโรงเรียน มหาวิทยาลัย หรือสถานที่ท างานเคยให้ฉีดวัคซีน ภาพที่4.4แผนภูมิแท่งแสดงสาเหตุการรับวัคซีนส าหรับผู้ที่เคยรับวัคซีนป้องกัน มะเร็งปากมดลูกอย่างน้อย 1 เข็ม 4.1.5 สาเหตุการไม่รับวัคซีนของผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก จากการศึกษาพบว่า นักศึกษาแพทย์หญิงที่มีความคิดที่จะฉีดวัคซีนภายใน 6 เดือนต่อ จากนี้ แต่ไม่ว่าง หรือยังไม่ได้หาโรงพยาบาลที่จะฉีด จ านวน 46 คิดเป็ นร้อยละ 54.76 นักศึกษาแพทย์ หญิงที่ไม่มีความเร่งรีบที่จะได้รับวัคซีน (ไม่รับวัคซีนภายใน 6 เดือนต่อจากนี้) จ านวน 38 คน คิดเป็ น ร้อยละ 45.29 ทั้งนี้ไม่มีนักศึกษาแพทย์หญิงที่ไม่ตระหนักถึงประโยชน์ของวัคซีน (ไม่มีความรู้หรือมี ความรู้น้อยเกี่ยวกับวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก หรือมีปัญหาทางด้านการเงิน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม