Swiss Cheese จัดทำ โดย: นายจิราภิวัฒน์ สิริลริภัสกุล ม.4/2 เลขที่ 4
หนังสือเล่มนี้ (E-book) เป็นส่วนหนึ่งของรายวิชา ห้อง สมุดและการค้นคว้า เป็นหนังสือที่อธิบายเกี่ยวกับทฤษฎี Swiss Cheese และบอกเกี่ยวกับแง่มุมต่าง ๆ ของ ทฤษฎี Swiss Cheese เพื่อนำ ไปใช้ประโยชน์ในชีวิต ประจำ วันรวมถึงป้องกันการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดได้ ผู้จัดทำ มีความหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะมีประโยชน์ต่อผู้อ่าน ไม่มากก็น้อย คำ นำ ผู้จัดทำ นายจิราภิวัฒน์ สิริลริภัสกุล ม.4/2 เลขที่ 4 A
คำ นำ Aสารบัญ B Swiss Cheese คืออะไร 1ความเป็นมาของ Swiss Cheese 2ปัจจัยที่ทำ ให้เกิดความเสี่ยง 3หลักการพิจารณาความเสี่ยง 4 Swiss Cheese กับ อุบัติเหตุ 5 Swiss Cheese กับ Covid-19 6ประสิทธิผลของ Swiss Cheese 8บรรณานุกรม Cภาคผนวก Dสารบัญ B
Swiss Cheese คืออะไร เป็น model ที่เปรียรีบเทียบมาจากแผ่นชีสเพราะในทุกแผ่นชีส จะมีรูอากาศอยู่ ซึ่งซึ่แสดงให้เห็นถึงกระบวนการในการเกิดความ เสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุหรือรืสิ่งที่เกิดจากความผิดพลาด เพื่อ แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ ที่เกิดขึ้นเกิดจากกระบวนการ ขั้นขั้ตอน ระบบ ( Latent Error ) มากกว่าตัวบุคคล ( Active Error) และแสดงให้เห็นความ เชื่อมโยงของการเกิดความเสี่ยงว่าเกิดจากระบบ ขั้นขั้ตอนการ ปฏิบัติใดบ้าง 1
แนวคิด “โมเดลเนยแข็งสวิส” มาจากศาสตราจารย์ด้าน จิตวิทยาชื่อ เจมส์ รีสัรี สัน (James Reason) มหาวิทยาลัยแมน เชสเตอร์ ที่เขียนไว้ในหนังสือ Human Error เกี่ยวกับ อุบัติเหตุร้าร้ยแรงที่เคยเกิดขึ้นมา เช่น การระเบิดของกระสวย อวกาศ และการระเบิดของโรงงานไฟฟ้าปรมาณูเชอร์โร์นบิล แนวคิดนี้เป็นที่รู้จัรู้ จักกันในนามของ “โมเดลเนยแข็งสวิสเรื่อรื่ง อุบัติเหตุ” แต่ละช่องโหว่ของแผ่นเนยแข็ง คือ “ความผิด พลาด” เมื่อความผิดพลาดเกิดการสะสมขึ้นมา ก็นำ ไปสู่ อุบัติเหตุที่ร้าร้ยแรงต่อมาโมเดลเนยแข็ง สวิสกลายมาเป็นโมเดล ที่ใช้ในการวิเคราะห์และบริหริารความ เสี่ยงในด้านการบิน การบริกริารสาธารณสุข และการให้บริกริาร ฉุกเฉิน ฯลฯ แนวคิดนี้เปรียรีบเทียบระบบการทำ งานในด้านต่างๆ ของมนุษย์เรา เป็นเหมือนกับแผ่นเนยแข็งสวิส ที่แนบติดกันอยู่ หลายแผ่น ความเสี่ยงจะลดน้อยลง เมื่อช่องโหว่ในแผ่นเนย แข็งไม่ได้อยู่ในตำ แหน่งจุดเดียวกัน ช่องโหว่หรือรืจุดอ่อนในแผ่น เนยแข็งแผ่นหนึ่ง ไม่สามารถทำ ให้เกิดความล้มเหลว เพราะจะ ถูกเนยแข็งอีกแผ่นที่อยู่ถัดไปมากั้นกั้ ไว้ ความเป็นมาของ Swiss Cheese 2
1. ความผิดพลาดที่แท้จริงริ ( Active Error ) คือความเสี่ยงที่เกิด จากผู้ปฏิบัติงานที่ให้บริกริารกับผู้ป่วย เช่น ความพลั้งเผลอ ความ ผิดพลาดที่ไม่ตั้งตั้ ใจ เป็นต้น 2. ความผิดพลาดที่แฝงอยู่ ( Latent Error ) คือความเสี่ยงที่ เกิดจากกระบวนการหรือรืระบบที่เราได้วางไว้นั้นนั้มีจุดอ่อน เช่น นโยบายที่ถ่ายทอดลงมา วิธีการปฏิบัติงานที่วางไว้มีจุดอ่อน การ สื่อสารที่ขาดประสิทธิภาพ การวางแผนการดูแลที่ไม่รัดรักุม เป็นต้น 3. สถานการณ์ที่เอื้อต่อการผิดพลาด เช่น 3.1 ไม่ได้ทำ ในสิ่งที่กำ หนดไว้ คือความเสี่ยงที่เกิดจากผู้ให้บริกริาร ปฏิบัติต่อผู้รับรับริกริาร เช่น การปฏิบัติงานที่ไม่ระมัดระวัง ทำ ในสิ่งที่ ไม่ได้กำ หนดไว้ในการปฏิบัติงาน, มีการเปลี่ยนขั้นขั้ตอนใหม่ แต่ยังไม่ ได้จัดทำ เป็นเอกสาร ผู้ปฏิบัติงานทำ จนเคยชิน 3.2 ช่วงเวลาที่เกิดขึ้น ความเสี่ยงที่มีเวลามาเป็นตัวส่งเสริมริ ให้เกิด ขึ้น เช่น การขึ้นเวร, ช่วงเวลาที่วิกฤติต่างๆ 3.3 ผลลัพธ์ของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น คือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นตาม ระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสที่จะเกิด หรือรืเกิดแล้วส่งผลก ระทบที่รุนแรงต่อผู้ป่วย 3.4 การทำ ให้โอกาสที่จะเกิดความสี่ยงลดลงหรือรืเพิ่มขึ้น เช่น การ ปรับรั ปรุงกระบวนการการทำ งาน การไม่ปรับรั ปรุง 3.5 ปัจจัยอื่นๆ เช่น ภาระงาน สภาพแวดล้อมในการทำ งาน เครื่อรื่ง มือที่ใช้ในการทำ งาน การอบรม การฝึกสอน เป็นต้น ปัจจัยที่ทำ ให้เกิดความเสี่ยง 3
1. หากพิจารณาดี ๆ กระบวนการในการเกิดความเสี่ยงเกิดจากระบบ ขั้นขั้ตอน กระบวนการการทำ งานเป็นส่วนใหญ่ สำ หรับรัตัวบุคคลนั้นนั้เกิดจากความผิดพลาด พลั้ง เผลอไม่ตั้งตั้ ใจ ในกรณีที่บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่วางไว้ ก็ควรตั้งตั้คำ ถามกับ บุคลากรว่า " ทำ ไมถึงไม่สามารถทำ ได้ " เพราะเมื่อบุคลากรตอบ เราจะพบว่าสาเหตุนั้นนั้ เกิดจากระบบด้วยกันทั้งทั้สิ้น 2. ในภาพของขั้นขั้ตอนการเกิดความเสี่ยงนั้นนั้จะพบว่า ขั้นขั้ตอน กระบวนการในการ ทำ งานในแต่ละขึ้นตอน ( เปรียรีบเหมือนแผ่น Cheese แต่ละแผ่นที่มีรู )ยังคงมีรอย รั่วรั่หรือรืมีโอกาสในการพัฒนาเสมอไม่ว่าจะเป็น ขั้นขั้ตอนกระบวนการในการทำ งานยังมี จุดอ่อนอยู่หรือรืยังวางระบบการป้องกันยังไม่ดีพอ ถ้ากล่าวถึงตัวบุคลากร ก็มีสาเหตุ เกิดจากความรู้ไรู้ม่เพียงพอหรือรืระบบการประเมิน การเฝ้าระวัง การแก้ไข การป้องกันมี ความรู้ไรู้ม่เพียงพอ เราจะกำ หนดมาตรการการป้องกัน ในแต่ละขั้นขั้ตอนอย่างไร และ แต่ละคนจะดักจับความเสี่ยงไม่ให้เกิดขึ้นได้อย่างไร เป็นต้น 3. การที่ขั้นขั้ตอน กระบวนการทำ งาน ระบบ ยังมีจุดอ่อนหรือรืรอยรั่วรั่อยู่ การบริหริาร จัดการความเสี่ยงควรใช้เทคนิคเชิงรุก มากกว่าเชิงรับรันั่นนั่คือค้นหา ทบทวน และคาด การณ์ว่าระบบ ขั้นขั้ตอน กระบวนการจะมีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงอะไรบ้าง อะไรที่คาด ว่าจะเป็นสาเหตุ และนำ สาเหตุนั้นนั้มากำ หนดมาตรการในการป้องกัน ซึ้งซึ้จะมี ประสิทธิภาพในการป้องกันมากกว่าเชิงรับรัคือ เกิดแล้วจึงนำ มากำ หนดมาตรการในการ ป้องกัน 4. การปฏิบัติงานของบุคลากรในองค์กรนั้นนั้ ไม่มีใครที่อยากจะทำ ผิด ทำ พลาด ทุกคน ตั้งตั้ ใจที่จะทำ งานให้ดี มีประสิทธิภาพ มุ่งมั่นมั่ที่จะทำ ให้ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บป่วยที่เป็น อยู่ แต่ขั้นขั้ตอน ระบบ สถานการณ์ที่เกิดขึ้นชักนำ ให้เกิดสิ่งที่ไม่ต้องการขึ้น ดังนั้นนั้การที่ เราแก้ไขที่ตัวบุคคลคือการตำ หนิ และกล่าวโทษ ไม่มีประโยชน์ใดๆ ซ้ำ ร้าร้ยความเสี่ยงมี โอกาสที่จะเกิดซ้ำ จึงต้องแก้ไขที่ระบบเป็นสำ คัญ 5. ยามที่เกิดความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ขึ้นต้องทบทวน กระบวนการ ขั้นขั้ตอนในการทำ งานว่ามีจุดอ่อน โอกาสในการพัฒนาอยู่ตรงจุดใดของ ขั้นขั้ตอนเพื่อนำ มาสู่การหาสาเหตุ และกำ หนดมาตรการในการป้องกัน นั่นนั่คือ 5.1 ค้นหาให้ได้ว่า ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นนั้นนั้เกิด จากโรคอะไรหรือรืกระบวนการทำ งานใด ประเด็นความเสี่ยงอะไร ช่วงเวลาใด หน่วยงาน ที่เกิดขึ้น 5.2 หาให้พบว่าขั้นขั้ตอนสำ คัญ: กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการใดที่ทำ ให้เกิด ความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 5.3 ให้บุคลากรที่อยู่ในเหตุการณ์นั้นนั้ช่วยบอกเล่าความจริงริความต้องการ สิ่งที่ ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำ นวยความสะดวกอะไรบ้าง สิ่งที่ช่วยในการตัดสินใจใน ขณะนั้นนั้คืออะไร 5.4 การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเราจะเชื่อมโยงระบบงานสำ คัญอะไร ทีมใดจะมาช่วยเพื่อ ให้เห็นภาพของการแก้ไขเชิงระบบ 5.5 เราจะออกแบบระบบงานใหม่ จะทำ อย่างไร จะควบคุมกระบวนการและประเมิน ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นอย่างไร หลักการพิจารณาความเสี่ยง 4
Swiss Cheese กับ อุบัติเหตุ ชีสแต่ละแผ่นก็เปรียรีบเหมือนมาตรการการป้องกัน สมมติว่ามีงานหนึ่งมีมาตรการป้องกัน 6 อย่างแสดงว่ามีแผ่น ชีสทั้งทั้หมด 6 แผ่นซ้อซ้นกันอยู่ ถ้าชีสแต่ละแผ่นทำ หน้าที่ของตัว เองได้อย่างถูกต้อง รูบนแผ่นชีสก็จะไม่ตรงกัน แต่ในความเป็น จริงริแล้ว ความล้มเหลวของมาตรการการป้องกันก็จะไม่เกิด พร้อร้มกันและไม่เกิดในที่เดียวกัน ดังนั้นนั้อุบัติเหตุจึงมักไม่ค่อย เกิดขึ้น แต่ถ้าทุกมาตรการเกิดความบกพร่อร่งขึ้นพร้อร้มกันและ เกิดในที่เดียวกันแสดงว่ารูบนแผ่นชีสทุกแผ่นตรงกัน นั่นนั่ หมายความว่าอุบัติเหตุได้เกิดขึ้นแล้ว อย่างเช่น เคสอุบัติเหตุ ทางการบิน ซึ่งซึ่ โดยปกติแล้วเครื่อรื่งบินมีความปลอดภัยสูงมาก เพราะมีมาตรการความปลอดภัย แต่เมื่อไรก็ตามมาตรการ ความปลอดภัยเกิดจุดบกพร่อร่งพร้อร้ม ๆ กันและเกิดในที่ เดียวกัน ก็จะนำ ไปสู่อุบัติเหตุได้ 5
บทความของ The New York Times ชื่อ The Swiss Cheese Model of Pandemic Defense บอกว่า ในการ รับรัมือกับการแพร่รร่ะบาดของโรคทางเดินหายใจ อย่างไวรัสรั โค วิด-19 แม้มาตรการป้องกันที่เรียรีกว่า “โมเดลเนยแข็งสวิส” (The Swiss Cheese Model)จะไม่ทำ ให้เกิดความปลอดภัย อย่างสมบูรณ์ 100% แต่ก็เป็นมาตรการที่ช่วยรักรัษาชีวิตคนเรา โมเดลนี้ยอมรับรัว่า ไม่มีมาตรการใดมาตรการหนึ่งที่สมบูรณ์ ใน การต่อสู้กับการแพร่รร่ะบาด แต่ละมาตรการเปรียรีบเหมือนแผ่ นบางๆของเนยแข็งสวิส แต่ละแผ่นเนยแข็ง ล้วนมีจุดอ่อนและ ช่องโหว่ เมื่อผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์พูดถึงการเอาชนะโค วิด-19 ก็จะอ้างถึงมาตรการป้องกันแบบโมเดลเนยแข็งสวิส การเปรียรีบเทียบมาตรการรับรัมือโควิด-19 เหมือนกับ “เนยแข็ง สวิส” ทำ ให้เราเข้าใจง่ายขึ้นเกี่ยวกับมาตรการต่างๆ ที่ใช้ป้องกัน การแพร่รร่ะบาดของโควิด-19 มาตรการป้องกัน แต่ละมาตรการ ที่ช่วยป้องกันการแพร่รร่ะบาด ก็เหมือนกับแต่ละแผ่นของเนย แข็งสวิส มาตรการป้องกันของแต่ละอย่าง มีความไม่สมบูรณ์ มีช่องโหว่ เหมือนเนยแข็งสวิสที่มีรูโหว่ หากช่องโหว่นั้นนั้มาอยู่ใน ตำ แหน่งแนวเดียวกัน ความเสี่ยงของการติดเชื้อจากการแพร่ ระบาด จะเพิ่มมากขึ้น Swiss Cheese กับ Covid-19 6
Swiss Cheese กับ Covid-19 ซึ่งซึ่เมื่อมีการใช้มาตรการป้องกันหลายอย่างมารวมกัน เช่น การเว้น ระยะห่างทางสังคม การสวมหน้ากาก การล้างมือ การตรวจเชื้อกับ ติดตามเชื้อ การระบายอากาศ และการให้ข่าวสารของรัฐรัจะช่วยลด ความเสี่ยงจากการแพร่รร่ะบาดลงได้อย่างมาก เหมือนกับแผ่นเนย แข็งสวิสหลายแผ่นถูกนำ มาซ้อซ้นๆกัน วัคซีนซีก็เป็นอีกหนึ่งมาตรการ ป้องกัน เหมือนกับแผ่นเนยแข็งสวิสอีกแผ่นหนึ่ง ดร. จูเลีย เกอร์เร์บอร์ดิร์ ดิง (Julia Gerberding) ผู้บริหริารของ บริษัริ ษัทยา Merck กล่าวว่า “จากนั้นนั้ ไม่นาน เราจะได้สร้าร้งสิ่ง กีดขวางที่ผ่านทะลุไม่ได้ขึ้นมา และคุณก็จะสามารถเอาชนะการแพร่ ระบาดของไวรัสรั ได้” แต่ทว่า การที่จะเอาชนะโควิด-19 ได้นั้นนั้จะต้อง อาศัยมาตรการป้องกันทั้งทั้หมด ไม่ใช่มาตรการเพียงอย่างใดอย่าง หนึ่ง เมื่อมีวัคซีนซี 300 ล้านโดสขึ้นมาทันทีทันใด ทำ ให้เราเกิดความ ชะล่าใจ จนคิดไปว่าสามารถกลับไปทำ งาน และใช้ชีวิตตามปกติ แต่ ไม่มีทางที่สถานการณ์ที่เข้าใจกันแบบนี้ จะเกิดขึ้นได้ในเร็วร็วัน ส่วน บิลล์ ฮานาจ (Bill Hanage) ผู้เชี่ยวชาญด้านระบาดวิทยาของฮาร์ วาร์ดร์กล่าวถึงแนวคิดโมเดลเนยแข็งสวิสว่า ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ส่วนที่เป็นความรับรัผิดชอบของแต่ละคน เช่น การเว้นระยะห่าง ทางสังคม หรือรืการสวมหน้ากาก เป็นต้น และส่วนที่เป็นความรับรั ผิดชอบร่วร่มกัน เช่น การตรวจและติดตามเชื้อ การแจ้งข่าวสารและ การสนับสนุนการเงินของรัฐรั 7
ประสิทธิผลของ Swiss Cheese ตามโมเดล Swiss Cheese มาตรการที่ใช้ป้องกันไม่ให้เกิดความ ล้มเหลว คือการสร้าร้งสิ่งขวางกั้นกั้แผ่นเนยแข็งสวิสแต่ละแผ่น จะ ทำ หน้าที่ดังกล่าว ส่วนช่องโหว่ในแผ่นเนยแข็งสวิสคือ จุดอ่อนที่มี อยู่ในแต่ละภาคส่วนของระบบทั้งทั้หมด ตัวระบบเองจะทำ ให้เกิด ความล้มเหลวขึ้นมา เมื่อช่องโหว่ในเนยแข็งแต่ละแผ่น อยู่ใน ตำ แหน่งที่สอดคล้องกัน ทำ ให้สิ่งที่เป็นอันตรายสามารถผ่านทะลุได้ ตลอดแผ่นเนยแข็ง เอียน แม็กเคย์ (Ian M. MacKay) นักไวรัสรัวิทยา มหาวิทยาลัย ควีนสแลนด์ ออสเตรเลีย ยกตัวอย่างว่า การสวมหน้ากากคือแผ่น เนยแข็งแผ่นหนึ่ง ที่ทำ หน้าที่เป็นสิ่งกีดขวางการแพร่รร่ะบาดของโค วิด-19 หน้ากากช่วยลดความเสี่ยงที่จะติดเชื้อจากคนอื่น แต่หาก สวมใส่ไม่ดี หรือรืหน้ากากไม่มีคุณภาพ สิ่งเหล่านี้คือ “ช่องโหว่” ของ แผ่นเนยแข็ง ดังนั้นนั้เพื่อให้เกิดความปลอดภัยมากที่สุด จึงต้องใช้ แผ่นเนยแข็งมากขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้ช่องโหว่ของแต่ละมาตรการ อยู่ในตำ แหน่งเดียวกัน ป้องกันไม่ให้ไวรัสรัหลุดออกแพร่รร่ะบาดได้ เอียน แม็กเคย์ กล่าวให้คำ แนะนำ ว่า บทเรียรีนจากเดือนมีนาคม เป็นต้นมา การเว้นระยะห่างเป็นมาตรการป้องกันที่ได้ผลมากที่สุด เพราะไวรัสรั ไม่สามารถเดินทางได้เอง การเว้นระยะห่างจากคนอื่น ทำ ให้เราสามารถหลีกเลี่ยงการสัมผัสโดยตรงและจากละอองฝอย หลังจากนี้ เราก็มาพิจารณาเรื่อรื่งการอยู่ภายในสถานที่แห่งใดแห่ง หนึ่ง เช่น รถโดยสาร โรงยิม ที่ทำ งาน หรือรืภัตตาคาร เพราะเรารู้ว่รู้ ว่า ละอองลอย (aerosol) ของโควิด-19 ทำ ให้คนเราสามารถติดเชื้อ ได้ และตัวละอองลอยเป็นสาเหตุทำ ให้เหตุการณ์ใดหนึ่ง เกิดการ ระบาดครั้งรั้ใหญ่ 8
เด็กการบิน. (2022, September 7).แนวคิดโมเดลเนยแข็งสวิส มาจากศาสตราจารย์ด้าน จิตวิทยาชื่อ เจมส์ รีสัรี สัน มหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์.ร์ [Image].Blockdit.https: //www.blockdit.com/posts/63189e63c16f9 d511f45a294 CrimeTime TH. (2021, August 30). การปะทะกันของสอง ยักษ์ใหญ่ KLM vs PANAM [Video].Youtube. https://youtu.be/WsbFy4Hf5pY?si=cNn97c3mXMfzrs3 ปรีดีรี ดีบุญซื่อซื่ . (11 ธันวาคม 2020). ความสำ เร็จร็ของ “โมเดลเนย แข็งสวิส” มาตรการ หลายชั้นชั้เพื่อรับรัมือโควิด-19. Thaipublica.https://thaipublica.org/2020/ 12/pridi218/ ห้องเรียรีนความเสี่ยง. (2021, August 30). Swiss Cheese Model [Image].Facebook. https://m.facebook.com/story.php? story_fbid==1497437683893644&mibextid บรรณานุกรม C
ภาคผนวก D
ข้อมูลผู้จัดทำ นายจิราภิวัฒน์ สิริลภัสกุล ม.4/2 เลขที่ 4