buku pribadi siswa

BUKU PRIBADI SISWA

(CUMMULATIVE RECORD)

.

NAMA : .............................................
NIS : .............................................
TAHUN PELAJARAN : .............................................

PHOTO
3×4

I. DATA PRIBADI

Catatan : A. Identitas
- Buku pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama
1. Nama Lengkap : ...................................................................
mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah
tersebut. 2. Nama Panggilan : ...................................................................
- Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan
acuan untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan 3. Jenis Kelamin : ...................................................................
selanjutnya atau dalam perkembangan siswa.
4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................... / .......................................

5. Agama : ...................................................................

6. Suku Bangsa : ...................................................................

7. Masuk Ke Sekolah Ini : tanggal : .......................................

Catatan khusus siswa : Status sebagai : a. Siswa Baru
........................................................................................................................
........................................................................................................................ b. Pindahan
........................................................................................................................
........................................................................................................................ 8. Asal Sekolah : ...................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................ B. Data Tempat Tinggal
........................................................................................................................
........................................................................................................................ 1. Alamat Asal : ..........................................................................

..........................................................................

Nomer Telp / HP : ..................................

Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai

b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan

c. luar kota

Mengetahui : Amuntai, ..... ..................... 201... 2. Alamat Sekarang : ..........................................................................
Kepala Sekolah Guru Pembimbing
..........................................................................

Nomer Telp / HP : ..................................

Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai

b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan

.................................... .................................... c. luar kota
NIP. NIP.
3. Jarak Rumah Dengan Sekolah : ........ km

4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :

a. Jala kaki d. Naik taksi / ojek

b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi

c. Naik sepeda motor f. Lainnya sebutkan :

d. Diantar orang tua .......................................

5. Tempat tinggal di :

a. Rumah Sendiri d. Rumah nenek / kakek

b. Rumah dinas e. Kamar kost

c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan

......................................

6. Tinggal bersama dengan :

a. Ayah dan ibu kandung e. Nenek / kakek 2. Catatan perkembangan negatif siswa

b. Ayah kandung dan ibu tiri f. Saudara kandung No Tanggal Catatan perkembangan positif keterangan
siswa
c. Ayah tiri dan ibu kandung g. Sendiri

d. Ayah kandung saja f. Wali

(.............................)

e. Ibu kandung saja g. Lainnya sebutkan :

......................................

7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :

a. Tembok beton d. Bambu

b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan

c. Kayu .......................................

8. Alat / Fasilitas yang dimiliki (centang fasilitas yang ada)

(......) Kamar sendiri (......) Ruang belajar sendiri

(......) Perpustakaan keluarga (......) Radio / TV / parabola

(......) Ruang tamu (......) Ruang makan sendiri

(......) Almari pribadi (......) Almari es

(......) gitar / piano alat musik (......) Sepeda

(......) Komputer / laptop / LCD (......) Sepeda Motor

(......) Kompor / kompor gas (......) Mobil

Berlangganan surat kabar / majalah (tulis namanya) :
a. Surat kabar / majalah : ..............................................................
b. Surat kabar / majalah : ..............................................................

C. Data Keluarga Ayah Ibu Wali
1. Data orang tua / wali
No Uraian
1 Nama

2 Tanggal lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Suku bangsa

7 Alamat

C. Catatan / Keadaan Lain Siswa 2. Anak ke ....... dari ....... bersaudara.
3. Saudara kandung
3. Catatan perkembangan positif siswa
Anak Nama Tanggal Jenis Kandung Pekerjaan Kawin /
No Tanggal Catatan perkembangan positif keterangan ke Lahir Kelamin / tiri / sekolah belum
siswa
tingkat

D. Keadaan Jasmani

1. Tinggi badan : ........ cm

2. Berat badan : ........ kg

3. Golongn darah : ........

4. Bentuk mata : .....................................................

5. Bentuk muka : .....................................................

6. Rambut : a. Lurus

b. Keritiing

c. Bergelombang

Warna rambut : .....................................................

7. Warna kulit : .....................................................

8. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak

Sebutkan : .....................................................

9. Memakai kacamata : ya / tidak

Kelainan : a. Minus : ........

b. Plus : ........

c. Silinder : ........

10. Sakit yang sering di derita :

a. .............................................................

b. .............................................................

c. .............................................................

d. .............................................................

11. Pernah mengalami sakit keras : B. Catatan Home Visit HOME VISIT I
TANGGAL
No Jenis penyakit Pada Obname Obname di Rumah Sakit HARI
usia / tidak YANG DITEMUI HASIL WAWANCARA
LATAR BELAKANG
TINDAK LANJUT

E. Penguasaan Bahasa HARI HOME VISIT II TINDAK LANJUT
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia : YANG DITEMUI TANGGAL
a. Menguasai LATAR BELAKANG
b. Cukup Menguasai HASIL WAWANCARA
c. Kurang Menguasai
d. Tidak Menguasai HARI HOME VISIT III TINDAK LANJUT
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : ................................... YANG DITEMUI TANGGAL
3. Bahasa daerah yang dikuasai : LATAR BELAKANG
(......) Bahasa Banjar HASIL WAWANCARA
(......) Bahasa Dayak
(......) Bahasa Jawa
(......) Bahasa Ambon
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
4. Bahasa asing yang dikuasai :
(......) Bahasa Inggris
(......) Bahasa Arab
(......) Bahasa Mandarin
(......) Bahasa Jerman
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................

F. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita
1. Hobby :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
e. ......................................................

III. DATA BIMBINGAN 2. Aktivitas yang sering dilakukan setelah sekolah :
a. ......................................................
A. Catatan Konseling Siswa b. ......................................................
c. ......................................................
NO TANGGAL PERMASALAHAN PENYELESAIAN d. ......................................................

3. Cita – cita : ......................................................

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya bagi informasi dalam menunjang
kepentingan pendidikan dan meraih keberhasilan dalam belajar serta
dalam meraih cita-cita.

Mengetahui Amuntai, ......................................
Orang tua / wali Siswa

( ...................................... ) ( ...................................... )

II. KEADAAN PENDIDIKAN C. Masalah Belajar
1. Kegiatan belajar dirumah :
A. Pelajaran Yang Disukai dan Yang Tidak Disukai a. Rutin / Tidak (coret yang tidak perlu)
1. Pelajaran yang disukai waktu SD b. Dilaksanakan setiap : (......) Sore
a. ..................................... (......) Malam
Alasan : ....................................................................................... (......) Pagi
b. ..................................... 2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar
Alasan : ....................................................................................... a. ......................................................................................................
2. Pelajaran yang tidak disukai waktu SD b. ......................................................................................................
a. ..................................... c. ......................................................................................................
Alasan : ....................................................................................... d. ......................................................................................................
b. ..................................... e. ......................................................................................................
Alasan : ....................................................................................... 3. Hambatan / gangguan yang dihadapi dalam belajar
a. ......................................................................................................
B. Prestasi Yang Pernah Diperoleh Waktu SD b. ......................................................................................................
Menjuarai Kompetisi / Kejuaraan c. ......................................................................................................
d. ......................................................................................................
Raihan tahun / e. ......................................................................................................
prestasi kelas
No Nama Kejuaraan Tingkat D. Catatan Prestasi Yang Diperoleh Selama SMP

Kompetisi / Kejuaraan / Lomba yang diikuti selama SMP

No Nama Kejuaraan Tingkat Raihan tahun /
prestasi kelas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10