มาตรฐานการพยาบาล SEPTIC SHOCK 65

กลมุ่ ภารกจิ ด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หนา้ : 1/15

ระเบยี บปฏิบัตเิ ลขที่ : WI-ICU-PICU-038 ปรับปรุงครัง้ ท่ี : ทุก 1 ปี

เร่อื ง : แนวทางปฏิบตั ิการพยาบาลผปู้ ่วย Septic shock วันบังคบั ใช้ : 1 มนี าคม 2565
วันท่ีปรับปรงุ : 21 กมุ ภาพนั ธ์ 2565

แผนก : งานการพยาบาลผู้ป่วยหนกั กมุ ารเวชกรรม แผนกท่เี ก่ียวข้อง : ผปู้ ่วยใน / กลุ่มภารกิจดา้ นการพยาบาล

ผ้จู ัดทา : นางอัญชลี อินทะเสน หัวหนา้ หอผปู้ ่วยหนกั กมุ ารเวชกรรม และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบรกิ ารพยาบาล
กลุ่มงานการพยาบาลผู้ปว่ ยหนกั

ผ้รู ับผิดชอบ ผ้อู นุมัติ

( นางสาวปัญญา เถ่ือนดว้ ง ) ( นางสาวปัญญา เถ่อื นด้วง )
หัวหนา้ กลุ่มงานการพยาบาลผ้ปู ่วยหนัก รกั ษาการในตาแหน่งหวั หนา้ พยาบาล

1

แนวทางปฏบิ ตั ิการพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ีภาวะSeptic shock

ภาวะช็อกจากการติดเช้อื ในกระแสเลอื ด(Septic shock) เปน็ ภาวะวิกฤตทสี่ าคญั และส่งผลคุกคามต่อชีวิต โดยมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงถึงร้อยละ62-73.9 ดังน้ันการ
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด การวินิจฉัยและให้การรักษาท่ีถูกต้องรวดเร็ว จะลดความรุนแรงของอวัยวะล้มเหลว ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการเสียชีวิตของ
ผปู้ ว่ ยได้ ซ่ึงพยาบาลเป็นหนง่ึ ในทมี สขุ ภาพทมี่ ีบทบาทสาคัญในการประเมินและคัดกรองผูป้ ่วยท่มี ภี าวะช็อกจากการติดเช้อื ในกระแสเลือด

1.วัตถปุ ระสงค์
1. เพือ่ ใหผ้ ้ปู ว่ ยปลอดภยั จากภาวะชอ็ กจากการตดิ เช้ือในกระแสเลอื ด
2. เพ่ือใหผ้ ปู้ ่วยได้รบั การดูแลถูกต้องตามมาตรฐาน

2. ขอบเขต
ระเบียบปฏบิ ัตินใ้ี ชก้ บั ผู้ป่วยท่ีมีภาวะชอ็ กจากการติดเชือ้ ในกระแสเลือด(Septic shock)

3. นยิ ามศพั ท์
การพยาบาลหมายถงึ การดูแล ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อน และฟ้นื ฟใู ห้บรรเทาจากอาการหรือโรคที่เป็นอยู่
Septic shock หมายถึงภาวะช็อกทีเ่ กดิ จากการติดเชื้อในกระแสเลอื ดเกดิ จากพษิ ของแบคทีเรียแกรมบวก- ลบ เชื้อรา เช้อื ไวรัส ริคเกตเซยี ส่วนมากเกิดจากแบคทเี รยี

แกรมลบ

4. เอกสารอา้ งอิง
โกษา สดุ หอมและคณะ. 2561. Smart Practice in Pediatric Emergency. พิมพ์คร้ังท่ี1. พิษณโุ ลก: โรงพิมพ์ การพิมพด์ อทคอม.
ดสุ ิต สถาพรและคณะ. 2554. Critical Care Medicine: MAKE IT EASY. พิมพ์คร้ังที่1. กรุงเทพฯ: บริษัท บยี อนด์ เอน็ เทอร์ไพรซ์ จากดั .
อนันต์ โฆษิตเศรษฐและคณะ. 2556. เวชบาบัดวกิ ฤตในเด็ก. พมิ พ์คร้ังที่ 1 กรุงเทพฯ: บริษัทหนงั สือดวี ัน จากัด.
อรุณวรรณ พฤทธพิ ันธ์ุและคณะ. 2552. เวชบาบดั วกิ ฤตในเดก็ . พิมพ์ครั้งท1่ี . กรงุ เทพฯ: บริษทั หนงั สอื ดีวัน จากดั .
Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med
2013;14:686-93.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10

2

5. หน้าท่คี วามรับผดิ ชอบ
พยาบาลวิชาชพี ปฏิบตั ิตามแนวทางและวางแผนการพยาบาลดูแลผู้ปว่ ยทม่ี ีภาวะชอ็ กจากการตดิ เชื้อในกระแสเลือด(Septic shock) รวมทงั้ ให้คาแนะนาและบนั ทึก
อาการได้อย่างถูกต้องและครอบคลมุ

6. เป้าหมาย
1. ผู้ปว่ ยทม่ี ีภาวะช็อก จากการติดเช้ือในกระแสเลือด (Septic shock) ได้รบั การดูแลตามแนวทางปฏิบัติ
๒. ผปู้ ว่ ยและญาตมิ ีความรูใ้ นการดูแลตนเองจากภาวะตดิ เช้ือในกระแสเลือดและมีความพึงพอใจ

7. ตัวชี้วดั ตัวชวี้ ัดย่อย เป้าหมาย

ตวั ช้วี ดั 1.การได้รบั ยาปฏิชวี นะภายใน 1 ชั่วโมง 1.การไดร้ บั ยาปฏชิ ีวนะภายใน 1 ชวั่ โมง > รอ้ ยละ 90
1.ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย(เฉพาะโรค) 2.การได้รับการเจาะ H/C กอ่ นใหย้ าปฏิชีวนะ 2.การไดร้ บั การเจาะ H/C กอ่ นใหย้ าปฏิชวี นะ> รอ้ ยละ
3.การไดร้ ับ fluid resuscitation 20 kg/hr ใน 1 ช่วั โมงแรก 90
4.ไมเ่ กดิ ภาวะอวยั วะอ่นื ล้มเหลว 3.การได้รับ fluid resuscitation 20 kg/hr
5.ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ ับยา levophed ใน 1 ช่วั โมงแรกมากกว่ารอ้ ยละ 90
๔.ไมเ่ กิดภาวะอวยั วะอนื่ ลม้ เหลวรว่ ม
4.อัตราการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา
levophed = 0

2.การบรรเทาจากความทุกข์ทรมาน ไมเ่ กิดความเจ็บปวดจากการทาหตั ถการ ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับการประเมินความเจ็บปวดและไดร้ บั การ
บรรเทาจากความทุกข์ทรมานจากความเจบ็ ปวด
มากกว่าร้อยละ 90

3.การได้รบั ข้อมลู และการเรียนรู้ 1.ผ้ปู ่วยและญาตไิ ดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั สถานที่ ชอ่ื แพทย์ พยาบาล ๑.ผปู้ ่วยและญาติทราบข้อมูลเกีย่ วกับสถานท่ี ชื่อแพทย์
สทิ ธิตา่ งๆ กฎระเบยี บการปฏิบัติตัวขณะรบั การรกั ษา พยาบาล สทิ ธติ า่ งๆ กฎระเบียบการปฏิบตั ิตัวขณะรับการ

3

2.ผปู้ ว่ ยได้รบั ความรเู้ ก่ียวกับความเจบ็ ป่วย การดาเนนิ โรค การรักษา รักษา = ๑๐๐ %
ท่จี ะได้รับและทางเลือกในการรักษา การปฏบิ ตั ติ วั ที่เหมาะสมกับโรค ๒.ผูป้ ่วยและญาตริ บั ทราบข้อมลู เก่ยี วกับโรคทีเ่ ป็น=

๑๐๐ %

4.ความสามารถในการดูแลตนเอง ผู้ปว่ ยและญาตไิ ด้รบั ข้อมลู การป้องกันการติดเชือ้ ในร่างกายกอ่ นเกิด ผู้ปว่ ยสามารถดูแลตนเองในการป้องกันการตดิ เช้ือใน
5.การเสรมิ พลัง ความพงึ พอใจ
การตดิ เช้อื กระแสเลือด ร่างกายได้

ใหผ้ ู้ปว่ ยสามารถประเมินตนเองและมารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล ผปู้ ว่ ยสามารถเขา้ ถึงบริการก่อนเกิดภาวะช็อก
ก่อนเกิดภาวะช็อก

4

แนวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีภาวะSeptic shock

(ม.1)การประเมนิ ปญั หาฯ (ม.2)การวนิ ิจฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏิบัตกิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมินผล
ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)
-ปลอดภัยจากภาวะ
ระยะแรกรับ 1. มีภาวะชอ็ กเนื่องจากการติด 1.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ 1. ประเมินค้นหาแหลง่ ติดเชอ้ื และ ช็อก
จดั เตรยี มอุปกรณ์ เครื่องมือพิเศษ -สญั ญาณชพี อยู่ใน
1.พยาบาลวชิ าชพี ประเมินปัญหาและความ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด ช็อก ทางการแพทย์ที่จาเป็นสาหรับใช้ เกณฑ์ปกติ
กบั ผปู้ ่วย
ต้องการแรกรับเมอื่ ผ้ปู ่วยมาถึงหอผู้ป่วย ขอ้ มูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมิน 2. ประเมนิ ภาวะวกิ ฤตฉกุ เฉนิ
ความเสย่ี ง ปัญหา และบนั ทึก
ทันที  Conscious change ซึม  Consciousปกติ สัญญาณชพี อาการและอาการ
2.วินจิ ฉยั ความรนุ แรง ความเรง่ ด่วน แสดงทกุ 15 นาที-1ชั่วโมง ตาม
กระสบั กระสา่ ย ไมร่ ู้สกึ ตัว  Temp 36.5-37.4c สภาพผปู้ ว่ ย
ในการแก้ไขปญั หา รายงานแพทย์ และให้  Temp >38.5 c Or <36.5c 3.ช่วยเหลือแก้ไข ภาวะวกิ ฤติ
การพยาบาลทนั ทเี พือ่ บรรเทา ความรุนแรง  WBC ค่าปกติ ฉกุ เฉนิ และอาการรบกวนต่างๆ
3.ประเมนิ ปัญหาความ ตอ้ งการ/pain  WBC ผิดปกตติ ามเกณฑช์ ่วง ของผูป้ ว่ ย
score แรกรับตามแบบบนั ทกึ ประวตั แิ ละ อายุ  Systolic Blood 4. ดแู ลใหส้ ารนา้ ชนิด Isotonic
การประเมินภาวะสุขภาพ (MR2) โดยการ Pressure ปกตใิ นแตล่ ะ solution หรอื colloid 20ml/kg
รวบรวมข้อมูล จากผปู้ ่วย/ญาติ OPD card อายุ1ด-1ปี >17500 Or <6000 ชว่ งอายุ ทางหลอดเลือดดาอย่างรวดเร็ว
ใบสง่ ตอ่ การรกั ษาผล การตรวจต่าง ๆ ตอ้ ง อายุ2ปี-5ปี >15500 Or ตามแผนการรักษา
ประเมนิ อาการสาคัญ ประวัตเิ จบ็ ป่วย <6000 อาย6ุ ปี-12ปี >13500 Or  การหายใจปกติตามช่วง 5.ดแู ลให้ยากระต้นุ ความดันโลหิต
ปจั จบุ ัน ประวัตเิ จ็บป่วยในอดีต การตรวจ <4500 อายุ ตามแผนการรักษา เฝา้ ระวังภาวะ
ร่างกายตามระบบที่เก่ียวข้อง ยาทใ่ี ชใ้ น อาย1ุ 3ปี-15ปี>13500 Or vasoconstriction และ ภาวะ
ปจั จบุ นั <4500  Heart Rateปกตติ าม extravasation
4.รวบรวมข้อมลู เกีย่ วกบั การ ประเมนิ ภาวะ ชว่ งอายุ 6.ประเมินและบนั ทึกระดับความ
สุขภาพ (11 แบบแผน กอร์ดอน) ผลการ  Systolic Blood Pressure
ตรวจร่างกาย ผลการตรวจทาง ตา่ กว่าปกตติ ามเกณฑช์ ว่ ง  Capillary fill time <
หอ้ งปฏบิ ัติการ หลังรับผ้ปู ่วย อายุ 2 sce
-ระยะแรกรับ(ตอ่ )
อาย1ุ ด-1ปี < 80 mmHg  Urine output
อายุ2ปี-5ปี < 94 mmHg >0.5ml/kg/hr
อายุ6ปี-12ปี <105 mmHg
อายุ13ปี-15ปี <117 mmHg  CVP 8-12 mmHg

 Blood lactate <๒
mg/dl

5

(ม.1)การประเมนิ ปัญหาฯ (ม.2)การวนิ จิ ฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)
5.รวบรวมขอ้ มูลเกี่ยวกับแบบแผนการ
ดาเนนิ ชวี ิต การรบั รู้ ตอ่ ความเจ็บปว่ ย  Cyanosis Apnea O2sat รสู้ กึ ตวั
ภาวะ สขุ ภาพ ความเชอื่ วัฒนธรรม <95% 7.จัดทา่ นอนหงายราบขณะมีภาวะ
เศรษฐกิจ ค้นหา care giver และแหลง่ ชอ็ ก
ประโยชน์ดา้ นสขุ ภาพใน ชุมชน เพื่อใชใ้ น  Respiratory rate ผดิ ปกติ 8.ประเมินปสั สาวะทุก 1ช่วั โมง
การวางแผน จาหน่าย ตามเกณฑ์ช่วงอายุ ขณะมภี าวะชอ็ กและทุก4ชัว่ โมง
อายุ1ด-1ปี > 34 ครัง้ / เม่ือพน้ ภาวะช็อกเม่อื พบปัสสาวะ
ออกน้อยกวา่ 0.5 ml/kg/hr
นาที รายงานแพทยท์ นั ที
อายุ2ป-ี 5ปี > 22คร้ัง/นาที 9.วัดCVP ทกุ 1ช่ัวโมงKeep 8-12
อายุ6ปี-12ปี > 22 ครั้ง/ mmHg
10.ประเมนิ Capillary fill time
นาที Keep<2 sce
อาย1ุ 3ปี-15ปี > 18 คร้ัง/นาที 11.เจาะและตดิ ตามผล blood
lactate keep < 4 mg/dl
 HR ผิดปกติตามเกณฑ์ช่วง 12.ดูแลการใหย้ าปฏิชวี นะตาม
อายุ แผนการรักษาทนั ทีพรอ้ มติดตาม
เฝ้าระวงั การเกิดอาการข้างเคียง
อายุ1ด-1ปี >180 or <90ครั้ง/ 13.ลดปจั จยั สง่ เสริมใหผ้ ู้ปว่ ยเกดิ
นาที ภาวะตดิ เชือ้ เพิ่มข้ึน โดยใหก้ าร
อายุ2ป-ี 5ปี >140 or <70ครัง้ / พยาบาลยดึ หลกั Aseptic
นาที technique
อาย6ุ ปี-12ปี >130 or <60ครงั้ / 14.ประสานงานกับทมี สหสาขาเพอื่
นาที ช่วยเหลือแกไ้ ขภาวะฉุกเฉิน และ
อายุ13ปี-15ปี>110 or <60ครัง้ /
นาที

 Capillary fill time > 2 sce

 Urine out put <

6

(ม.1)การประเมินปญั หาฯ (ม.2)การวนิ ิจฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ตั ิการพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ระยะแรกรบั (ต่อ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

0.5ml/kg/hr ปอ้ งกันความเส่ยี งตา่ งๆท่ีอาจเกดิ
กับผู้ปว่ ย
 Blood lactate > 4 mg/dl

 Warm shock คอื คลาชีพจร
แรง ปลายมือปลายเท้าอนุ่
,wide pulse pressure,SBP
ปกติ

 Cold shock คอื pulse เบา
เร็ว , ปลายมือปลายเท้าเยน็ ,
pulse pressure แคบ < 20
mmHg

7

(ม.1)การประเมินปญั หาฯ (ม.2)การวินจิ ฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ระยะแรกรบั (ต่อ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

2. เส่ียงตอ่ ภาวะเน้อื เย่ือขาด 1.เพื่อป้องกันการเกดิ ภาวะ 1.ประเมนิ ภาวะเซลล์ขาดออกซิเจน 1.สญั ญาณชพี ปกติ

ออกซิเจน เน่อื งจากปริมาณเลอื ด เน้ือเยื่อขาดออกซเิ จน โดยประเมนิ V/S ,การหายใจ, 2.ระดับความรสู้ กึ ตัว

ทีส่ บู ฉดี ออกจากหัวใจใน 1 นาที 2.เพ่อื เพมิ่ ปริมาณเลือดท่สี ูบฉีด ระดบั ความรูส้ กึ ตวั ,O2sat, คา่ ปกติ ไม่สบั สน

ลดลง จากภาวะชอ็ ก ออกจากหวั ใจใน1นาที blood gas, กระสับกระสา่ ย

ขอ้ มูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมนิ 2.ตดิ ตามผล CXR 3.ไมพ่ บอาการ

 Cyanosis O2sat <95%  ไม่มีอาการหายใจหอบ 3.ดูแลใหม้ กี ารระบายอากาศของ cyanosis
ระบบทางเดินหายใจ เช่น Suction 4.O2sat >95%
 หายใจผิดปกติ Apnea เหนอ่ื ย , จัดposition ศรี ษะสงู 30-45
องศา หรือจัดทา่ นอนหงายราบ
 Respiratory rate  Respiratory rate ขณะมีภาวะชอ็ กได้
ผดิ ปกตติ ามช่วงอายุ ปกติ 4.ดูแลให้ไดร้ บั O2อยา่ งเพยี งพอ
อาย1ุ ด-1ปี > 34 ครงั้ /นาที ตามแผนการรักษา
อายุ2ปี-5ปี > 22ครง้ั /นาที  Blood gas ปกติ 5.ลดความต้องการในการใช้O2โดย
อาย6ุ ปี-12ปี >22 ครงั้ /นาที พกั บนเตยี ง ลดการทากิจกรรม
อาย1ุ 3ปี-15ปี >18 คร้งั /นาที  O2sat >95% 6.ประเมนิ V/S ,BP,ทกุ 15 นาที-1
ชม.
 Conscious change 7.ดแู ลให้เลือดสูบฉดี ออกจากหัวใจ

 Blood gasคา่ Paco2
>45 mmHg

3.ญาติวิตกกงั วลเก่ยี วกบั อาการ เพิ่มขึ้น โดยดูแลใหย้ ากระตุน้ หวั ใจ
เจบ็ ปว่ ยที่รนุ แรงและมผี ลคุกคาม On dopamine 10 mcg/kg/min
ตอ่ ชีวติ ของผ้ปู ว่ ย On epinephrine 0.05 - 0.3
ขอ้ มลู สนับสนนุ mcg/kg/min
8.ดูแลใหไ้ ดร้ บั สารนา้ ทางหลอด
 ญาติมีสหี น้าวิตกกังวล เลือดดารวดเรว็ 20ml/kg

8

(ม.1)การประเมินปญั หาฯ (ม.2)การวนิ ิจฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ตั ิการพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ระยะแรกรับ(ต่อ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

โศกเศร้า รอ้ งไห้ -เพ่ือใหผ้ ู้ป่วยและครอบครัว 1.ประเมนิ ระดับความวิตกกงั วล -ผูป้ ่วยและญาติมสี ี
 ซักถามเกีย่ วกบั อาการ คลายความวติ กกังวล
โดยประเมนิ จากพฤติกรรมที่ หน้าผอ่ นคลาย
ผูป้ ว่ ยตลอด ซ้าๆ เกณฑ์การประเมนิ
 ญาติมสี ีหน้ายมิ้ แย้ม แสดงออกเช่นสหี น้า การถอน -พกั ผอ่ นได้
คลายความวิตกกงั วล
 มีความเข้าใจอาการ หายใจ กระสบั กระส่าย
ของผู้ปว่ ย แผนการ
รกั ษาของแพทย์ 2.ลดความวิตกกงั วล โดยสรา้ ง

สมั พนั ธภาพทดี่ ีกบั ผู้ป่วยและ

ครอบครัว ระบายความรสู้ ึก

3.ให้การพยาบาลโดยการเคารพใน

สทิ ธิความเปน็ บุคคลของผ้ปู ่วย

4.ให้ผปู้ ่วยและครอบครวั มีสว่ นรว่ ม

ในการวางแผนการพยาบาล

5.ตอบสนองความต้องการด้านจิต

วิญญาณของผปู้ ว่ ยเช่น อนญุ าตให้

ผ้ปู ่วยและญาตสิ วดมนต์ ทา

พธิ ีกรรมตามหลกั ศาสนาได้

6.แนะนาวธิ ีที่ลดความวิตกกังวล

แนะนาแหล่งประโยชน์แก่

ครอบครัวและผู้ป่วย

9

(ม.1)การประเมนิ ปญั หาฯ (ม.2)การวนิ จิ ฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ตั ิการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล
ระยะต่อเนอ่ื ง ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)
-อณุ หภมู ิร่างกาย
1.ไม่สขุ สบายเนื่องจากมีไข้ -เพอ่ื ให้ผูป้ ่วยสุขสบายและ 1.ประเมนิ ภาวะไข้ทุก 4 ชั่วโมง 36.5-37.4 C
อณุ หภมู ริ า่ งกายปกติ 2. สอนและแนะนาเรื่องการเชด็ ตัว -พกั ผอ่ นได้
ขอ้ มลู สนับสนนุ เกณฑ์การประเมนิ ลดไข้ให้แกญ่ าติ ถา้ ผูป้ ่วยมีอาการ
 T> 37.5 C หนาวสน่ั ให้ความอบอ่นุ ก่อนเมื่อ
 มีอาการหนาวสน่ั  T36.5-37.4 C หายจากอาการหนาวส่ันแล้วจงึ เช็ด
 มีอาการปวดตาม ตัวด้วยนา้ อุ่น
กล้ามเนือ้  ผ้ปู ่วยรู้สกึ สุขสบายไม่ 3.วางZero pack หรือผ้าเย็นที่
 บน่ ปวดศีรษะ มีอาการปวดศรี ษะ หนา้ ผาก ตามข้อพบั ตามรา่ งกาย
และ ปวดกล้ามเน้ือ เพอื่ ชว่ ยระบายความร้อนออกจาก
ร่างกาย
4.ดูแลใหไ้ ด้รบั สารน้า สารอาหาร
ตามแผนการรักษา
5.ดูแลใหไ้ ด้รบั ยาลดไขแ้ ละยา
Antibiotic ตามแผนการรักษา
6.ประเมินภาวะไขห้ ลังเชด็ ตัว/ให้
ยาลดไข้

10

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินจิ ฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏิบตั กิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมินผล
ระยะต่อเน่อื ง(ตอ่ ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

2.มโี อกาสเกิดภาวะไมส่ มดุลของ -ผู้ป่วยมภี าวะสมดุลของสารน้า 1.สังเกตอาการเหง่ือออกผิดปกติ -ไมม่ ีอาการแสดงของ
สารนา้ และอเิ ล็คโตรลัยท์
ขอ้ มลู สนับสนุน และอิเล็คโตรลยั ท์ในรา่ งกาย อ่อนเพลีย ปากแห้ง เพ่ือประเมิน ภาวะขาดสารนา้ และ

 ออ่ นเพลีย ไม่มีแรง เกณฑ์การประเมิน ภาวะขาดน้า ไม่สมดุลของ

 เบ่ืออาหารหรอื NPO  แขน ขามีแรงมากขน้ึ 2.สังเกตประเมินอาการแสดงภาวะ อิเล็คโตรลยั ท์
โพแทสเซ่ียมตา่ เช่น คล่ืนไส้ -ผลตรวจ
 ผลตรวจBlood  ผลตรวจBlood
electrolyteผิดปกติ ท้องอืด อ่อนแรง หัวใจเต้นผิด electrolyteปกติ
electrolyte
 บวม ปกติ Na 136- 146 mmol/L จังหวะ เพอ่ื รายงานแพทย์
K 3.5- 5.1 mmol/L ช่วยเหลอื ได้ทนั ทว่ งที
Cl 101-109 mmol/L 3.ดูแลใหส้ ารน้าและสารอาหาร
CO2 21-31 mmol/L อยา่ งถูกต้องตามแผนการรกั ษา
Ca 8.5 -10.5 mg/dL 4.บันทกึ ปริมาณน้าที่ไดร้ บั และขบั
PO4 2.5-4.5 mg/dL ออกจากรา่ งกายทุก 8 ชม.
Mg 1.8-2.6 mg/dL 5.ติดตามผลการตรวจคา่ อเิ ล็คโตร
ลัยท์
 ไม่บวม 6.สงั เกตลักษณะสี จานวนปัสสาวะ

Sp.gr. 1.010-1.030 ถา้ ต่าหรอื สงู

กว่ารายงานแพทยท์ นั ที

11

(ม.1)การประเมนิ ปญั หาฯ (ม.2)การวนิ จิ ฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมินผล
ระยะต่อเนือ่ ง(ตอ่ ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

3.มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อน -ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนจาก 1.ประเมนิ ภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ ผ้ปู ่วยปลอดภยั จาก

ตา่ งๆ เนอ่ื งจากเกิดภาวะชอ็ ก การเกิดภาวะช็อก ดงั นี้ ภาวะแทรกซ้อน

ขอ้ มลู สนบั สนนุ เกณฑ์การประเมิน -ประเมนิ การเกดิ ภาวะไตวาย

-ผล CXR พบ infiltration -ผล CXR P ไม่พบ infiltration เฉียบพลนั โดย บนั ทึกจานวนนา้ เข้า

เพมิ่ ขึน้ เพ่มิ ขน้ึ ออกทุก1ชม.

-RR ตามค่าปกติ -V/S ปกติ สังเกต ลักษณะ สีของปัสสาวะ

ตามช่วงอายุ -ผลการตรวจทาง ติดตามผลตรวจทางหอ้ งทาง

อาย1ุ ด-1ปี < 34 ครั้ง/ ห้องปฏบิ ตั ิการปกติ หอ้ งปฏิบัตกิ ารได้แก่ BUN Cr ท่ี

นาที -Urine ออกอยูใ่ นค่าปกติตาม สูงขึน้ คา่ Na ในปสั สาวะจะลดลง

อายุ2ป-ี 5ปี < 22ครง้ั /นาที น้าหนักตัว 1-4 ml/kg/hr -ประเมนิ การเกิดกลุ่มอาการหายใจ

อายุ6ปี-12ปี < 22 ครั้ง/ ลาบาก

นาที วัดสัญญาณชีพอย่างนอ้ ยทกุ 1 ชม.

อาย1ุ 3ปี-15ปี < 18 คร้ัง/นาที โดยสงั เกตการหายใจว่าไมม่ ีอาการ

-ฟงั ปอดพบเสยี งผดิ ปกติ หอบเหนือ่ ย ฟังเสียงปอดปกติ ไม่มี

crepitation เสียง Crepitation

-Urine ออกน้อยกว่า 0.5 สังเกตอาการและอาการแสดงของ

ml/kg/hr ภาวะขาดออกซเิ จน

-ตดิ ตามผลตรวจทาง

ห้องปฏบิ ัตกิ าร โดยภาพถ่ายรังสไี ม่

มลี ักษณะของ Infiltration คา่ กา๊ ซ

ในเลือดแดงปกติ

-ประเมินภาวะการเกิดลิ่มลือดใน

หลอดเลอื ดกระจายทั่วไป

12

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวนิ ิจฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏิบตั กิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ระยะต่อเนื่อง(ต่อ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

3.มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น -สงั เกตอาการการเกดิ เลือดซึมตาม
ต่างๆ เนอ่ื งจากเกิดภาวะชอ็ ก รอยแผล หรอื ตาแหน่งทม่ี ีการสอด
(ตอ่ ) คาอุปกรณ์เข้าไปในรา่ งกาย สังเกต
อาการจ้าเลือด
-ติดตามผลตรวจทาง
หอ้ งปฏบิ ตั ิการ ไดแ้ ก่ ค่า Hct.
ลดลง ค่า PT PTT เพม่ิ ขนึ้ ค่า Plt.
ลดลง
2.ดแู ลปริมาณเลอื ดทสี่ ูบฉีดออก
จากหัวใจใน1นาทเี พมิ่ ข้ึน เพื่อ
ส่งเสรมิ ให้อวยั วะต่างๆของรา่ งกาย
ได้รบั เลอื ดเลีย้ งอยา่ งเพียงพอไม่
เกิดภาวะเลือดขาดออกซเิ จน

13

(ม.1)การประเมนิ ปญั หาฯ (ม.2)การวินจิ ฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏิบตั ิการพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ระยะจาหน่าย ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

บดิ า มารดาขาดความรู้ในการ --เพ่ือให้บิดามารดาและมารดา 1.ประเมนิ ความพร้อมในการดแู ล -ผู้ปว่ ยและญาติมี
ดูแลผูป้ ว่ ยหลังกลับบ้าน สามารถดแู ลผ้ปู ่วยเม่ือกลบั ไป ตนเองของผู้ปว่ ยและญาติผู้ดูแล ความรแู้ ละสามารถ
อยู่ทบี่ า้ นได้ 2.แนะนาการปฏิบตั ิตัวเก่ยี วกับการ ตอบคาถามเก่ียวกับ
ข้อมลู สนบั สนุน เกณฑ์การประเมนิ ป้องกนั การตดิ เช้ือ เช่นการดูแล การปฏบิ ตั ติ วั ได้
1.บิดามารดา บอกวา่ เมือ่ กลับ 1.บดิ า มารดา สามารถบอก รกั ษาความสะอาดของรา่ งกาย การ ถกู ต้อง
บา้ นกลัวดูแลบตุ รได้ไม่ถูกต้อง แนวทางการดูแลบตุ รตามหลัก รับประทานอาหารท่ีมีประโยชน์
2.บิดามารดาแสดงสหี น้าและ D METHOD ไดถ้ กู ต้อง สะอาด ปรงุ สุกใหม่
ทา่ ทางวิตกกังวล 2.บิดา มารดา สามารถบก 3.แนะนาการรับประทานยาตาม
3.ผู้ป่วยตอ้ งรับประทานยา อาการทคี่ วรมาพบแพทย์ได้ แพทย์ส่ัง
ต่อเนื่องและถูกต้อง ต้องมาตรวจ ถกู ต้อง 4.แนะนาการมาตรวจตามนดั
ตามนดั อย่างเครง่ ครดั 5.แนะนาการสงั เกตอาการผดิ ปกติ
ที่ตอ้ งมาพบแพทย์ก่อนนัด เชน่ ไข้
สูง ไอ หอบเหนื่อย เป็นตน้
แนะนาการดแู ลสุขภาพของผ้ปู ่วย
ให้กบั บิดา มารดา โดยใช้หลักการ
D-METHOD ได้แก่
D - Diagnosis ให้ความรู้เร่ืองโรค
ที่เป็นอยู่ถึงสาเหตุ อาการ การ
ปฏบิ ัติตวั ที่ถูกตอ้ ง
M - Medicine แนะนาการใช้ยาที่
ต น เ อ ง ไ ด้ รั บ อ ย่ า ง ล ะ เ อี ย ด
สรรพคุณของยา ขนาด วิธีใช้ ข้อ
ควรระวังในการใช้ยา ตลอดจนการ

14

(ม.1)การประเมินปญั หาฯ (ม.2)การวินิจฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ตั ิการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล
ระยะจาหน่าย(ต่อ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

สังเกตภาวะแทรกซ้อนรวมท้ังข้อ
ห้ามการใช้ยาด้วย
E - Environment การจัดการ
ส่ิงแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับ
ภาวะสุขภาพให้เหมาะสมกับภาวะ
สุขภาพการให้ข้อมูลเก่ียวกับการ
จัดการปัญหาด้านเศรษฐกิจ บาง
รายอาจจะต้องฝึกฝนอาชีพใหม่
เป็น
T - Treatment ทักษะที่เป็นตาม
แ ผ น ก า ร รั ก ษ า เ ช่ น ก า ร ท า แ ผ ล
รวมถึงการเฝ้าสังเกตอาการตนเอง
และแจง้ ใหพ้ ยาบาลทราบ

H - Health การส่งเสริม ฟื้นฟู
สภาพทางด้านร่างกายและจิตใจ
ต ล อ ด จ น ก า ร ป้ อ ง กั น
ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
O - Out patient การมาตรวจ
ต า ม นั ด ก า ร ติ ด ต่ อ ข อ ค ว า ม
ช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้
บ้าน ในกรณีเกิดภาวะฉุกเฉิน
ตลอดจนการส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับ

15

(ม.1)การประเมนิ ปญั หาฯ (ม.2)การวินิจฉัย (ม.3)การวางแผน การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล (ม.6)การประเมนิ ผล
ระยะจาหน่าย(ต่อ) ทางการพยาบาล การพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11)

การดแู ลตอ่ เนือ่ ง
D - Diet การเลือกรับประทาน
อาหารเหมาะสมกับโรคหลกี เลี่ยง
หรืองดอาหารท่ีเปน็ อนั ตรายต่อ
สขุ ภาพ