Buku Prosedur dan Tipe Timpanoplasti : - Timpanoplasti underlay - Timpanoplasti dengan mastoidektomi dinding utuh Penulis Dr.dr.Zulfikar Naftali,Sp.T.H.T.B.K.L, Subsps Oto (K),Msi.Med Editor Dr.dr.Zulfikar Naftali,Sp.T.H.T.B.K.L, Subsps Oto (K),Msi.Med
Penyusun: Dr.dr. Zulfikar Naftali,Sp.THT-KL(K),Msi.Med 27 hal + vi
PERSEMBAHAN Buku ini diterbitkan untuk beliau berdua: 1. Prof.Dr.dr.Suprihati,Sp.THT-KL(K),Msc. 2.dr.Yuslam Samihardja, PAK, Sp.THT-KL(K). ii
KATA PENGANTAR Alkhamdulillah, atas berkat rahmat Alloh SWT, Prosedur dan Tipe Timpanoplasti bisa diterbitkan. Karya tulis ini ditujukan untuk teman sejawat dokter spesialis THT dan residen THT yang tertarik dalam tindakan dibidang Otologi. Prosedur tindakan berdasarkan modul otologi ini berisi step by step disertai gambar-gambar agar memudahkan residen THT dan sejawat THT untuk mengeti prosedur operasi di bidang otologi. Diharapkan, dengan memahami prosedur operasi tersebut, bisa meminimalkan risiko atau kompliasi operasi. Penulis Email: [email protected]
DAFTAR ISI Halaman Persembahan…………………………………………………………..........ii Analisis Pembelajaran. …………………………………………………....iii Kata Pengantar …………………………………………………………….iv Daftar Isi …………………………………………………………………...v Daftar Gambar ……………………………………………………………..vi Pokok Bahasasn Timpanoplasti a. Pendahuluan……………………………………………………………4 b. Penyajian……………………………………………………………….5 1.Tympanoplasti underlay………………………………………………5 2.Timpanoplasti dengan mastoidektomi didnding utuh………………..26 1
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1.1. Tipe timpanoplasti……………………………………………………….5 Gambar 1.2. Otoskopi pasien OMSK benigna………………………………………...7 Gambar 1.3. Tepi perforasi di lukai………………….………………….…………….7 Gambar 1.4 Infiltrasi pehacain………………………………………………………..8 Gambar 1.5 Insisi bentuk C …………………………………………………………...9 Gambar 1.6. Kontrol perdarahan …………………………………………………......10 Gambar 1.7. Identifikasi fasia parietalis ……………………………………………...10 Gambar 1.8. Fasia temporalis tampak putih cemerlang ……………………………....11 Gambar 1.9. Insisi horisontal sejajar fasia temporalis ……………..………………....11 Gambar 1.10. Insisi horisontal di tepi inferior fasia ………………………………….12 Gambar 1.11. Fasia dikeringkan ……………………………………………...............12 Gambar 1.12. Identifikasi dinding posterior CAE ……………………………………13 Gambar 1.13. Insisi mengikuti kelengkungan dinding posterior CAE ……………….13 Gambar 1.14. Insisi diperdalam untuk persiapan jabir timpanomeatal flap ………….14 Gambar 1.15. Elevasi kulit CAE dimulai dari Spina henle …………………………..14 Gambar 1.16. Elevasi Anulus timpani ………………………………………………..15 Gambar 1.17 Identifikasi nervus korda timpani ………………………………….…..16 Gambar 1.18. Identifikasi maleus, stapes dan round windouw ……………….……...16 Gambar 1.19. Identifikasi maleus, stapes dan round windouw ……………….………17 Gambar 1.20. Identifikasi dafragma timpani……………………………………...…..17 Gambar 1.21. Granulasi-oedem di maleus…….……………………………………...18 Gambar 1.22. Erosi prosesu longus inkus……………………………………...……..18 Gambar 1.23. Osikuloplasi inkus……………………………………......................…19 Gambar 1.24. Penempatan fasia…………………………………………………...…19 Gambar 1.25. Fasie menyusuri dinding CAE……………………………………...…20 Gambar 1.26. Fasia diangkat sampai menempel kulit CAE……………….……...….20 Gambar 1.27. Gelfoam mengisi kavum timpani…………………………………...…21 Gambar 1.28. Kavum timpani diisi secukupnya…………………………………...…21 Gambar 1.29. Fasia temporalis diturunkan mendekati maleus………………….........22 Gambar 1.30. Jabir timpanomeatal flap dikembalikan semula…………………..…..23 Gambar 1.31.Jabir timpanometal flap dikembalikan semula…………………...……23 Gambar 1.32. Kanalis akustikus eksternus diisi gelfoam …..………...……………...24 Gambar 2.1. Infiltrasi pehacain 1: 1……………………………………...…………..27 Gambar 2.2. Membuat marker insisi…………………………….……………...……28 Gambar 2.3. Insisi lapis demi lapis………………………….………………...……..28 Gambar 2.4. Injeksi pehacain untuk memisahkan fasia temporalis………...………..29 Gambar 2.5 Insisi untuk pemisahan fasie temporalis…………..…………...……..29 Gambar 2.6. Fasia temporalis dikeringkan………………………………………….30 Gambar 2.7. Spina henle berupa tonjolan lurus……………….……………...……...31 Gambar 2.8. Spina henle berupa garis bergelombang………………………...……..31 v
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI A. PENDAHULUAN Otitis media kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah lebih dari 2 bulan, terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis Media Supuratif Kronik terdiri dari 2 tipe yaitu: OMSK tanpa Kolesteatoma ( tipe tubotimpani/ tipe mukosa/ tipe aman) dan OMSK dengan Kolesteatoma (tipe atikoantral, tipe tulang/ tipe bahaya). Proses peradangan terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral, jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe ini tidak terdapat kolesteatoma, terdiri atas fase tenang (kering) dan fase aktif. Sebailiknya pada OMSK tipe atikoantral atau tipe bahaya, perforasi terletak di marginal (posterosuperior) atau terletak di atik serta sering menimbulkan komplikasi baik intrakranial maupun ekstrakranial. Kompliasi intrakranial meliputi: abses ekstradural, trombofleblitis sinus sigmoid, abses otak, hidrosefalus otikus, meningitis, dan abses subdural. Komplikasi ekstrakranial terdiri dari ekstratemporal dan intratemporal. Komplikasi Intratemporal meliputi: mastoiditis, petrositis, labirinitis, paresis fasialis, fistula labirin Ekstratemporal yaitu abses subperiosteal. Komplikasi lain dapat terjadi jauh dari telinga tengah seperti abses parafaring, abses retrofiring dan sindroma foramen Jugular. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam penegakan diagnosis inflamasi telinga tengah yaitu kultur dan tes resistensi sekret telinga tengah, foto polos mastoid (posisi Schuller) atau HRCT mastoid, CT Scan kepala (jika curiga komplikasi intrakranial) dan audiometri nada murni. 1
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI B. PENYAJIAN 1.Timpanoplasti Underlay Istilah timpanoplasti pertama kali digunakan oleh Wullstein pada tahun 1953 untuk tindakan operasi rekonstruksi pendengaran telinga tengah yang mengalami kerusakan akibat infeksi telinga kronis. Definisi Menurut American Academy of Otolaryngology and Ophtlamology subcomitee on conservation of hearing 1965 timpanoplasti adalah prosedur operasi memperbaiki sistem konduksi suara dengan atau tanpa penanduran membran timpani. Gambar 1.1 timpanoplasti. A adalah gambar timpanoplasti tipe I; B timpanoplasti tipe II; C adalah gambar timpanoplasti tipe III; D timpanoplasti tipe IV, dan E adalah gambar timpanoplasti tipe V Timpanoplasti dibagi menjadi 5 berdasarkan Wullstein yaitu: 1. Timpanoplasti tipe 1 adalah memperbaiki membran timpani dengan kondisi tulang pendengaran normal. Disebut juga dengan miringoplasti 2. Timpanoplasti tipe 2 adalah rekonstruksi membran timpani pada keadaan tanpa handle maleus, graft diletakkan pada sisa maleus dan 2
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI long process of the incus 3. Timpanoplasti tipe 3 adalah rekonstruksi membran timpani keadaan maleus dan inkus tidak ada, graft diletakkan pada stapes yang intak dan mobile 4. Timpanoplasti tipe 4 adalah graft diletakkan diatas stapes footplate 5. Timpanoplasti tipe 5 dilakukan fenestra canalis semisirkularis lateral karena stapes terfiksasi. Indikasi Operasi - Perforasi membran timpani disertai kerusakan osikel dengan gangguan pendengaran konduksi. Kontraindikasi - Keganasan pada telinga luar dan tengah - Infeksi pseudomonas di telinga tengah pada penderita diabetes - Komplikasi intrakranial akibat infeksi telinga - Pada telinga yang pendengaran lebih baik secara bermakna - Relatif: OMSK eksaserbasi akut, otitis eksterna kronis, disfungsi tuba, batuk kronis Persiapan operasi - Pemeriksaan telinga dengan otoskop dan atau mikroskop - Pemeriksaan audiometri - Pemeriksaan foto polos mastoid Schuller atau HRCT scan Mastoid untuk evaluasi mastoid Teknik Operasi 1 Tindakan ini menggunakan anastesi umum, namun dapat dilakukan dengan anestesi lokal jika terdapat kontraindikasi untuk anastesi umum. 2 Tepi perforasi dibuang atau dibuat luka baru 3
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.2. Otoskopi pasien OMSK benigna Triming atau membuat luka baru di tepi perforasi merupakan langkah awal pada prosedur timpanoplasti. Triming mengguanakan sharp pick, dengan arah melingkar sepanjang tepi perforasi (Gambar 1.1 dan 1.2). Gambar 1.3.Tepi perforasi dilukai 3 Dilakukan jabir timpanomeatal untuk evaluasi telinga tengah, membersihkan jaringan patologi di telinga tengah dan rekonstruksi semua osikel. 4
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Pembuatan jabir timpanomeatal bisa melalui liang teliga (trans kanal) atau dari retroaurikula. Buku ini menggunakan teknik retroaurikula agar akses evaluasi ke telinga tengah lebih mudah, terlebih pada liang telinga yang berbelok atau tipe “S”. Disamping itu, fasia yang digunakan adalah fasia temporalis yang diambil melalui insisi retroaurikula juga. Dimulai dari infiltrasi pehacain1:1 di subkutis dilanjukan dengan insisi lapis demi lapis mulai dari kutis dan sub kutis daerah retroaurikula. Insisi berbentuk huruf “C” melingkari retraurikula dari setinggi linea temporalis sampai ke ujung mastoid, dengan jarak 0,5-1 cm dari sulkus aurikula. Setiap pasien mempunyai karakter kulit yang berbeda-beda, ada kulit yang “tebal” disertai dengan jaringan lemak yang “tebal” juga, sebaliknya ada kulit yang tipis dengan jaringan lemak yang sedikit pula. Ketika insisi dilakukan, identifikasi kutis, jaringan lemak, fasia parietalis dan fasia temporalis perlu dilakukan dengan cermat (gambar 1.3 dan 1.4). Gambar 1.4.Infiltrasi pehacain 1:1 Insisi dan identifkasi jaringan kutis-sub kutis tersebut, 5
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI disertai dengan mengontrol perdarahan yang terjadi. Fasia temporalis mudah dikenali dari warnanya yang putih mengkilat dan minim sekali pembuluh darah, sedangkan fasia parietalis warna cenderung kemerahan oleh karena kaya akan pembuluh darah (gambar 1.5-7). Gambar 1.5. Insisi bentuk C Prosedur atau teknik pengambilan fasia temporalis sebagai berikut: insisi horisontal sepanjang linea temporalis dengan pisau nomer 15 dan pinset, kemudian fasia dielevasi/diangkat sesuai dengan luas yang diinginkan. Fasia dikeringkan di suhu ruangan atau di jepit dengan alat agar cepat kering (Gambar 1.8-10). 6
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.6. Kontrol perdarahan Gambar 1.7. Identifikasi fasia parietalis 7
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.8. Fasia temporalis tampak putih cemerlang Gambar 1.9.Insisi horisontal sejajar fasia temporalis 8
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.10. Insisi horisontal di tepi inferior fasia Setelah pengambilan fasia temporalis selesai, selanjutnya adalah pembuatan jabir timpanomeatal atau timpanomeatal flap. Pertama kali, dilakukan identifikasi dinding posterior CAE dilanjutkan dengan insisi sirkuler mengikuti arah kelengkungan dinding tersebut (Gambar 1.11dan 1.12). Gambar 1.11. Fasia dikeringkan 9
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.12. Identifikasi dinding posterior CAE Gambar 1.13. Insisi mengikuti kelengkungan dinding posterior CAE 10
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.14. Insisi diperdalam untuk persiapan jabir timpanomeatal flap Sesuai dengan kelengkungan dinding posterior CAE, kulit posterior “diangkat” menggunakan freer sampai terlepas dari tulang CAE posterior. Pelepasan kulit diperlebar ke arah ke medial sampai mengangkat seluruh anulus timpani, tindakan ini bisa dilakukan dengan menggunakan round knife. Sampai tahap ini, pembuatan jabir timpanomeatal flap sudah selesai (gambar 1.14 dan 1.15). Gambar 1.15. Elevasi kulit CAE dimulai dari Spina henle 11
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 1.16. Elevasi Anulus timpani Kita dapat mengdentifikasi mikroanatomi telinga tengah dengan baik apabila perdarahan minimal dan jabir timpanometal bisa dielevasi maksimal. Organ telinga tengah yang pertama kali diidentifikasi adalahnervus korda timpani, yang terletak ada di antara prosesus longus maleus dan prosesus longus inkus. Letak korda timpani bisa digunakan untuk memprediksi nervus fasialis pars mastoid/pars vetikal. Oleh karena itu, segala manuver/tindakan di sekitar korda timpani harus ekstra hati-hati untuk mencegah trauma nervus fasialis (Gambar 1.16). Beberapa pasien OMSK benigna menunjukkan adanya oedem atau jaringan granulasi di korda timpaninya Tindakan pembersihan jaringan granulasi perlu kehati-hatian agar tidak mencederai indra perasa lidah tersebut. Setelah korda timpani, operator mengidentifikasi prosesus longus maleus, prosesus longus inkus, stapes, promontorium, diafragma timpani dan tuba esutachius 12
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Beberapa kasus menunjukkan adanya lilitan jaringan granulasi di maleus sampai erosi prosesus longus inkus. Kita wajib membersihkan semua osikula dari jaringan patologis dan melakukan osikuloplasti apabila diperlukan (gambar 1.20-21) Pembebasan prosesus longus maleus membutuhkan beberapa alat seperti forsep sudut 90o yang membelok arah kanan dan kiri (gambar 1.20). Apabila terdapat erosi osikula, kita dapat melakukan osikuloplasti menggunakan kartilago tragus. Kata osikuloplasti dalam buku ini di terjemahkan sebagai pembuatan “osikula” baru yang fungsi utama adalah menyambung kedua sisi yang mengalami erosi. Sebagai contoh, buku ini menggambarkan kartilago yang berubah menjadi prosesu longus inkus oleh karena tererosi jaringan patologis 4. Tandur membran timpani diambil dari fasia temporalis atau perikondrium tragus. Fasia temporalis diposisikan menempel di dinding posterior CAE. Round knife digunakan untuk “mendorong” fasia temporalis sepanjang dinding posterior CAE sampai masuk ke kavum timpani. Setelah fasia temporalis “sampai” ke telinga tengah, kemudian “diangkat” menjauhi maleus (gambar 1.25). Tujuannya untuk persiapan pengisian gelfoam di kavum timpani. Sebagai tambahan, proses ini bisa mudah dan cepat apabila perdarahan terkendali. Lapang pandang yang “kering” memudahkan operator untuk bermanuver. Hipotensi terkendali, 90/60 mmHg merupakan tensi yang ideal jika tidak ada riwayat hipertensi. 5. Telinga tengah diisi dengan gelfoam untuk mencegah terjadinya adesi antara fasia temporalis dengan mukosa telinga tengah. proses pengisian kavum timpani menggunakan gelfoam. Oleh karena volume kavum timpani bervariasi, maka jumlah gelfoam yang diperlukan berbeda-beda tiap orang. Secara “subyektif’, fasia temporalis yang sudah menonjol merupakan tanda kalo gelfoam sudah cukup. 13
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI 6. Graft membran timpani diletakkan secara underlay/inlay/ onlay Istilah underlay dalam buku mempunyai arti bahwa fasia temporalis di letakkan dimedial sisa membran timpani-anulus timpani tetapi di anterior maleus penderita. Setelah kavum timpani terisi gelfoam, membran timpani diturunkan (gambar 1.28). Kata “diturunkan” berarti fasia temporalis yang tadinya menempel di jabir timpanomeatal flap, di rubah posisinya sehingga menempel di maleus. 7. Kanalis akustikus eksternus diisi dengan gelfoam. Sebelum kanalis akustikus eksternus diisi dengan gelfoam, beberapa prosedur perlu dilakukan terlebih dahulu. Kulit dinding posterior liang telinga (jabir timpanomeatal flap) didorong ke posterior agar menempel kembali ke dinding liang telinga (gambar 1.29). Setelah itu, kulit dinding superior (jabir timpanomeatal flap) juga dikembalikan ke tempat semula (gambar 1.30). Setelah kulit dinding posterior dan superior liang telinga dikembalikan ke tempat semula, langkah selanjutnya adalah mengisi liang telinga dengan gelfoam. Jumlah gelfoam yang diperlukan berbeda-beda tergantung volume liang telinga. Perawatan Poscaoperasi - Pemberian antibiotik sistemik - saat pemulangan pasien disesuaikan dengan kondisi medis yang dievaluasi operator - Luka jahitan retroaurikula dibuka pada hari ke 7 atau setelah luka operasi kering - Tampon liang telinga diangkat 7-14 hari pasca operasi (tergantung operator). Bila ditemukan tanda infeksi, tampon liang telinga harus diangkat lebih awal. 14
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Daftar Pustaka 1.Tos, M. Mannual of Middle Ear Surgery, Vol. 2, Thieme Medical Publishers Inc. New York, 1993, 96-105 2.Johnson, GD; Simple Mastoid Operation, dalam GlascockShambaugh’s Surgery of the Ear, 5th edition, BC Decker Inc. Ontario, 2003, 487-97. 3.Frootko,NJ.Reconstruction of the middle ear in: Scott Brown’s Otolaryngology, Vol.3, 6th edition, Butterworth Heinemann, Oxford, 1997, 3/11/1-25. 4.Dornhoffer JL, Gluth MB. Reconstruction of the Tympanic Membrane and Assicular Chain. In Hirsch RJ, Jackler RK editors. 5.Bailey's Head and Neck Surgery - Otolaryngology. Philadelpia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1184-1198. 6.Sanna M, Sunose H, Mancini F, Russo A, Taibah A, Flacioni M. Middle ear and mastoid microsurgery.2 nd Ed. Thieme: New York. 2012 15
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI 2. Timpanoplasti dengan Mastoidektomi Dinding Utuh A. Definisi Mastoidektomi dinding utuh dengan timpanoplasti adalah tindakan mastoidektomi dengan mempertahankan dinding posterior liang telinga disertai dengan tindakan rekonstruksi telinga tengah (timpanoplasti). Mastoidektomi dinding utuh dengan timpanoplasti atau canal wall up/closed tympanoplasty terdiri dari tahapan operasi mastoidektomi sederhana, atikotomi posterior (epitimpanotomi), dan timpanotomi posterior. B. Ruang Lingkup Terdapat OMSK yaitu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otore) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Juga dapat dilakukan pada eksplorasi kasus mastoiditis koalesen yang tidak memberikan respons baik dengan terapi konservatif. C.Indikasi Operasi · OMSK tipe aman, dengan perforasi menetap lebih dari 3 bulan dengan keadaan keluar cairan berulang dan gangguan pendengaran · Mastoiditis koalesen · Abses subperiosteal retroaurikula · Kolesteatoma pada anak atau pada kolesteatoma (terbatas di kavum timpani) dengan mastoid yang pneumatisasi baik · Implantasi koklea · Dekompresi N facialis · Glomujugular kelas B · · Atelektasis grade IV dan V D.Kontra Indikasi (relatif) Operasi - Kasus telinga kondisi only hearing ear - Kasus telinga yang sakit pendengarannya lebih baik, sedangkan kontralateral tidak dapat ditolong dengan alat bantu dengar 16
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI - Pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan pembedahan ( pasien dengan ASA 4 di bidang anestesi) - Keadaan yang tidak memungkinkan dilakukan perawatan pascaoperasi dengan baik (pasien ICU dengan riwayat abses otogenik). D. Pemeriksaan Penunjang - Audiometri nada murni, dapat disertai audiometri tutur - Foto polos mastoid (Schuller) atau HRCT scan mastoid (jika memungkinkan) - Kultur dan tes sensitivitas sekret telinga tengah sebelum operasi E. Teknik Operasi 1 Digunakan anestesi umum, anestesi lokal dilakukan jika ada kontra indikasi. 2 Dapat dilakukan insisi retroaurikular atau endaural. Insisi retroaurikular memberikan paparan lapangan operasi yang lebih baik. Buku ini memilih insisi retroaurikular sehingga lebih mudah mengeksplore kavum timpani. Sebelum insisi dimulai, dilakukan injeksi sub kutis menggunakan pehacain 1:1 sejumlah 1-2 ampul (Gambar 2.1 ) Gambar 2.1.infitrasi pehacain 1:1 (kanan) 17
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 2.2.Membuat marker insisi (kanan) Gambar 2.3.insisi lapis demi lapis kutis-sub kutis (kanan) Insisi dilakukan 0,5 cm dari sulkus aurikula, melingkar seperti bentuk huruf C, mulai dari setinggi tegmen sampai tip mastoid. Insisi dilakukan lapis demi lapis mulai dari kutis, sub kutis jaringan ikat sampai menemukan fasia temporalis (Gambar 2.3). 3 Dilakukan pengambilan fasia temporalis 18
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 2.4.Injeksi pehacain untuk memisahakan fasia temporalis dari muskulus temporalis (kanan) Fasia temporalis mudah dikenali oleh dari warna dan teksturnya. Fasia ini melapisi muskulus temporalis dan terdiri dari lapisan superfisial dan profunda. Injeksi pehacain terkadang perlu di lakukan untuk melepaskan dan “mengangkat” fasia dari muskulus tersebut (Gambar 2.4) Gambar 2.5.insisi-pemisahan fasia temporalis (kanan) Setelah fasia temporalis “terangkat” dan terlepas dari muskulus temporalis, dilakukan pengambilan fasia tersebut. Teknik atau cara untuk mempermudah pengambilan, dimulai dari insisi horisontal sepanjang inferior muskulus temporalis, kemuadian insisi 19
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI melingkar menyesuaikan dengan ukuran yang akan di kehendaki (Gambar 2.5) Gambar 2.6. fasia temporalis dikeringkan Diameter atau besarnya fasia yang diperlukan sangat bervariasi, tergantung dari berbagai faktor antara lain diameter perforasi, kondisi sisa membran timpani, ada tidaknya plak miringosklerosis dan diameter liang telinga. Secara umum, diamter fasia temporalis kira-kira 1,5-2 kali dari membran timpani pasien. Setelah fasia terambil dari tempatnya, dikeringkan dahulu sebelum digunakan dalam timpanoplasti. Sebagai catatan, cara mengeringkan bisa dengan dibiarkan di udara terbuka atau dijepit menggunakan alat (Gambar 2.6) 4 Bor korteks mastoid dengan landmark segitiga Mc Ewen, dengan mengidentifikasi dinding posterior liang telinga, linea temporalis dan spina Henle. . Spina Henle merupakan marker penting dalam semua tipe tindakan telinga baik mastoidektomi maupun timpanoplasti. Lokasi spina henle menunjukkan batas supero-posterior dari CAE yang berdekatan dengan tegmen timpani. Gambar 2.7. 2.8 dan 2.9 menunjukan variasi ukuran dari spina henle. 20
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 2.7. Spina henle berupa tonjolan berbentuk garis lurus (kiri) Gambar 2.8 Spina henle berupa tonjolan berbentuk garis bergelombang (kiri) 21
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Gambar 2.9. Spina henle berupa tonjolan yang menutupi sebagian liang telinga (kiri). Pasien tertentu mempunyai spina henle dengan ukuran “besar”, bahkan sampai menutupi sebagian liang telinga. Operator bisa membuang sebagian atau seluruh spina henle jika di rasa mengganggu proses suatu prosedur telinga. Gambar 2.10. Identifikasi segitiga Mc.Ewen sebagai titik awal bor mastoid (Kiri). Segitiga Mc.Ewen merupakan segita imaginer yang digunakan sebagai titik awal dan titik aman dimulainya semua jenis prosedur mastoidektomi. Arah mata bor dalam bor korteks mastoid bisa dimulai dari segetiga tersebut, bergerak ke inferior sepanjang dinding posterior CAE. Arah mata bor bisa diulang-ulang sambil bergerak ke posterior. (Gambar 2.10). Bor korteks mastoid dengan aarah seperti gambar 6e tersebut diperdalam dan diperluas dengan memperhatikan struktur penting yaitu :dinding liang ditelinga (anterior), tegmen timpani (superior) dan sinus sigmoid (posterior). Filosofi dalam tindakan bor korteks mastoid ini, dilarang membuat “kavitas” seperti “lubang sumur”. 22
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Filosofi tersebut dapat diartikan sebagai “ kavitas” yang kita buat harus landai di semua batas (anterior, auperior dan posterior) dengan kedalaman yang sama (Gambar 2.11). Gambar 2.11. Arah mata bor dalam tindakan mastoidektomi (Kiri). Kavitas mastoid yang “landai” memudahkan operator menemukan aditus ad antrum. Ruangan yang menghubungkan mastoid dengan kavitas timpani tersebut, terletak di pertemuan garis linea temporalis dengan garis sepanjang dinding posterior tersebut. 5 Identifikasi aditus ad antrum, fosa inkudis, solid angle dan N. Fasialis pars vertikal. Bila ada jaringan patologis/ jaringan granulasi dibersihkan 6. Identifikasi inkus, inkudimaleolar join dan maleus serta periksa mobilitas osikel dan patensi aditus ad antrum. Bila perlu dilakukan timpanotomi posterior. Tindakan timpanotomi posterior dilakukan apabila ada jaringan patologis di mesotimpani tetapi operator kesulitan dalam menjangkaunya baik dari antrum maupun liang telinga. Sebelum 23
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI melakukan timpanotomi posterior, perlu mengidentifikasi KSS lateral, nervus fasialis pars vertikal, prosesus brevis inkus-incus buttres dan dinding posterior liang telinga. Tindakan bor dilakukan pada resesus fasialis, suatu daerah dengan batas anterior adalah korda timpani-dinding posterior CAE; batas posterior yaitu KSS lateral, nervus fasialis pars vertikal dan batas superior adalah prosesus brevis inkus-incus buttres Sebagai catatan, penggunan diamond burr dalam timpanotomi posterior tersebut sangat dianjurkan. Hal ini untuk mencegah kerusakan di organ sekitar resesus fasialis. Apabila timpanotomi posterior dilakukann dengan “benar”, kita dapat mengindentifikasi beberapa organ seperti inkudostapedial join/junction, promontorium, round windouw dan muskulus stapedius). Jaringan patologis di sekitar organ tersebut dibersihkan sebaik mungkin. Kita juga bisa memeriksa mobilitas osikula menggunakan peak lurus maupun peak bengkok. 7. Pasang tandur yang sudah disiapkan dengan salah satu teknik pemasangan tandur (inlay, underlay, overlay, inlay-underlay), sesuai dengan tipe timpanoplasti yang dilakukan dan dilakukan fiksasi dengan gel foam Sebelum melakukan pemasangan tandur, gambar 2.24 menggambarkan prosedur awal yang harus di lalui (dibahas lengkap di bab timpanoplasti). Pertama kali, kita melakukan elevasi timpanomeatal flap menggunakan round knife menyusuri dinding posterior liang telinga sampai mengangkat anulus timpani. Setelah timpanomeatal flap (jabir timpanomeatal flap) dan anulus timpani terangkat, operator bisa mengidentifikasi korda timpani, Prussak’s space, maleus, inkudostapedial join, isthmus timpani dan sinus timpani. Jaringan patologis di organ penting tersebut bisa di bersihkan untuk mmpermudah pemasangan fasia temporalis nantinya. Sebagai catatan, ukuran dan lokasi korda timpani sangat beragam. Korda timpani biasanya ada di “akhir” liang telinga sehingga mudah dilihat, bebrapa kasus menunjukkan lokasinya menjorok ke medial sehingga sulit diidentifikasi. Sama halnya dengan korda timpani, ukuran panjang prosesus longus maleus juga berbeda-beda, ada yang ujungnya jauh dari hipotimpani ada juga 24
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI yang menempel sampai sel hipotimpani. Hal ini perlu mendapat perhatian oleh karena oedem mukosa yang berlebihan bisa menempel ke ujung prosesus maleus dengan tipe “panjang”tersebut Fasia temporalis yang sudah dipersiapkan di tahap sebelumnya, kita ‘rebahkan” menempel di dinding posterior liang telinga kemudian didorong masuk ke kavum timpani dengan round knife. Gambar 2.26 menunjukkan posisi fasia temporalis yang diletakkan underlay. Teknik underlay yang dimaksud adalah fasia di letakkan di posterior jabir timpanomeatal -anulus timpani-sisa membran timpani tetapi di anterior osikula. Sebagai tambahan, fasia temporalis “wajib menutupi “Prussak’s space untuk mencegah terjadinya kolesteatom akuisita sekunder Apabila terdapat lumina endoskopi 30o , operator perlu mengevaluasi isthmus timpani. Apabila terdapat jaringan patologis di isthmus tersebut dapat dibersihkan agar aerasi ke epitimpani bisa terjaga. Kavum timpani diisi dengan gelfoam dengan cara mengangkat sebagian fasia temporalis. Tujuan tindakan ini yaitu mencegah terjadinya adhesi fasia temporalis dengan mukosa telinga tengah.Disamping itu, pemberian gelfoam ke dalam cavum timpani untuk “mempertahankan” fasia temporalis di tempatnya (Gambar 2.28). Setelah gelfoam “cukup” memenuhi kavum timpani, fasia temporalis di kembalikan ke tempat semula. Catatan penting di tahap ini adalah fasia temporalis harus “menutupi” secara “melingkar” sehingga tidak ada celah. Sebelum meletakkan antibiotik di liang telinga, jabir timpanomeatal /flap timpanomeatal dikembalikan ke tempat “semula”. Round kinfe digunakan untuk menekan dinding posterior CAE agar jabir timpanomeatal flap menempel lagi ke pars kartilago dan pars oseus - Diletakkan tampon antibiotik di liang telinga - Luka operasi ditutup dengan jahitan lapis demi lapis 25
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI Daftar Pustaka 1 Johnson, J.T, Rosen C.A. Bailey’s Head and Neck SurgeryOtolaryngology. Fifth edition. Volume two. Lippincott Williams & Wilkins. 2014 2. Lee K..J. Infections of the Temporal Bone in Essential Otolaryngology. 12th edition. McGraw Hill. 2019 3. Flint, P.W, Haughey B.H, Lund V.J, Niparko J.K, Richardson M.A, Robbins K.T, Thomas J.R. Chronic Otitis Media Mastoiditis and Petrositis in Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Seventh Edition. Volume two. Mosby Elsevier. 2020 4. Gulya, A.J, Minor L.B, Poe D.S. Pathology and Clinical Course of the Inflammatory Disease of the Middle Ear in Glasscock-Shambaugh Surgery of the Ear. Sixth edition. Peoples’s Medical Publishing House-USA. 2010 5. Brackmann, D.E, Shelton C, Arriaga M.A. Complication of Surgery for Chronic Otitis Media in Otologic Surgery. Third edition. Saunders Elsevier. 2010 6. Helmi, Otitis Medis Supuratif Kronis, Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2005, 147-150 7. Sanna M, Sunose H, Mancini F, Russo A, Taibah A, Flacioni M. Middle ear and mastoid microsurgery.2nd Ed. Thieme: New York. 201 26
BUKU PROSEDUR DAN TIPE TIMPANOPLASTI 27