CPG มะเร็งต่อมลูกหมาก

แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ จิ ฉยั และรกั ษา
โรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

บรรณาธิการ
• ดนยั มโนรมณ์
• ชศู กั ด์ิ ปรพิ ัฒนานนท์
• ปฐมพร ศิรประภาศิริ
• อาคม ชัยวรี ะวัฒนะ
• วรี วฒุ ิ อ่มิ สำ� ราญ

สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ
    กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉัยและรกั ษา
โรคมะเร็งต่อมลกู หมาก

บรรณาธกิ าร
ดนัย มโนรมณ์
ชูศกั ด ิ์ ปรพิ ัฒนานนท์
ปฐมพร ศิรประภาศริ ิ
อาคม ชยั วรี ะวฒั นะ
วรี วฒุ ิ อม่ิ สำ� ราญ
พิมพ์คร้ังท ่ี 1
จำ� นวนพมิ พ ์ 1,200 เลม่
จ�ำนวนหน้า 66 หนา้
สถานทีต่ ดิ ต่อ กลุ่มงานสนับสนุนวชิ าการ
สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
268/1 ถนนพระรามท ่ี 6 เขตราชเทว ี กรงุ เทพฯ 10400
โทรศัพท์ : 0 2202 6800 ต่อ 2237
โทรสาร  : 0 2644 9097
สงวนลขิ สทิ ธ์ิ
ISBN  978-974-422-848-2

พมิ พ์ท่ี
บรษิ ทั  โฆสติ การพิมพ ์ จ�ำกัด
373 ถนนจรัญสนทิ วงศ์ แขวงบางอ้อ เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700
โทร. 0 2424 8715 โทรสาร. 0 2879 7082

ค�ำนยิ ม

การจัดท�ำแนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก มีจุดมุ่งหมายท่ี
จะให้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก
ในประเทศไทย การจัดท�ำแนวทางให้ทันสมัยตามการเปลี่ยนแปลงขององค์ความรู้เทคโนโลยีทางการแพทย์
และบริบทของประเทศไทย โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เช่ียวชาญและผู้ทรงคุณวุฒิทางด้านโรคมะเร็งต่อม
ลูกหมากหลายสาขาวิชาชีพ ได้แก่ สมาคมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย และสมาคมเซลล์
วิทยาแห่งประเทศไทย ซึ่งเป็นท่ียอมรับว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหนึ่ง การใช้แนวทางฉบับนี้ใช้
ส�ำหรับสถานพยาบาลท่ีมีบุคลากรและทรัพยากรมีขีดความสามารถครบถ้วนและไม่สามารถน�ำไปใช้อ้างอิงกับ
การรักษาผู้ป่วยทุกรายโดยรวมได้ โดยให้แต่ละสถานพยาบาลพิจารณาน�ำแนวทางฉบับนี้ไปใช้ในการดูแลรักษา
ผู้ป่วยตามความเหมาะสมกับขีดความสามารถของสถานพยาบาลนั้นๆ ดังน้ันแนวทางเวชปฎิบัติน้ีจึงไม่อาจ
ใชเ้ ป็นเอกสารอา้ งอิงใดๆ ในทางกฎหมายได้

ขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนร่วมในการจัดท�ำหนังสือแนวทางฉบับน้ี และคณะท�ำงานยินดีรับ
ค�ำวจิ ารณต์ า่ งๆ ทจี่ ะชว่ ยใหห้ นงั สือไดร้ ับการพัฒนาและปรับปรุงแกไ้ ข อันจะเป็นประโยชน์ในการตรวจวินิจฉยั
และรักษาผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มลูกหมากในประเทศไทยตอ่ ไป

(ผชู้ ่วยศาสตราจารยน์ ายแพทย์ชศู ักด ิ์ ปรพิ ัฒนานนท)์

ค�ำนยิ ม

มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นโรคมะเร็งท่ีมีประเด็นต้ังแต่ความจ�ำเป็นในการคัดกรอง แนวทางการ
คัดกรอง จนถึงแนวทางการรักษา ซ่ึงโรคนี้เป็นโรคของทางเลือก ทุกระยะของโรคมีแนวทางการรักษามากกว่า
หน่ึง การจัดท�ำแนวทางส�ำหรับการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในประเทศไทยจึง
เป็นส่งิ จำ� เป็น

ทางสถาบันมะเร็งได้เป็นเจ้าภาพในการรวบรวมแพทย์สหสาขาและตัวแทนโรงพยาบาลทั้ง
โรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมาร่วมกันจัดท�ำแนวทางส�ำหรับการตรวจคัดกรอง
วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก เป็นโอกาสให้แพทย์ผู้เช่ียวชาญในสหสาขาได้มาร่วมกันถกแถลง
แลกเปลี่ยนความรู้และข้อจากัดในประเทศไทย และวางแนวทางร่วมกันในการตรวจหา จนถึงการรักษาผู้ป่วย
มะเร็งต่อมลูกหมากที่เหมาะสมกับผู้ป่วยในประเทศไทย จนเกิดเป็นแนวทางส�ำหรับการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย
และรกั ษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากฉบับนข้ี ้ึน

ขอขอบคุณทุกสถาบันมะเร็งที่ช่วยสนับสนุนในการจัดท�ำหนังสือแนวทางฯ ฉบับน้ี และหวังว่า
แนวทางฯ ฉบับน้ีจะได้รับการเผยแพร่และเป็นประโยชน์กับแพทย์และผู้เก่ียวข้องที่ร่วมกันในการตรวจและ
ดแู ลผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในประเทศไทยไม่มากกน็ ้อย



นายกสมาคมรงั สรี กั ษาและมะเรง็ วิทยาแหง่ ประเทศไทย

ค�านิยม

การจัดท�าแนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากเกิดจากความ
ร่วมมือของสมาคมวิชาชีพที่มีส่วนส�าคัญในการดูแลโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้แก่ ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่ง
ประเทศไทย ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมรังสี
รักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย และสมาคมเซลล์วิทยาแห่ง
ประเทศไทย ร่วมกันจัดท�าเน้ือหาส่วนใหญ่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ของงานวิจัยจากต่างประเทศ ประยุกต์
และปรับบางส่วนให้สอดคล้องกับบริบทของประเทศไทย โดยค�านึงถึงความเหมาะสมของทรัพยากรและ
บุคลากรทางการแพทย์ ผ่านการกล่ันกรองโดยผู้เชี่ยวชาญสาขาวิชาชีพดังกล่าวข้างต้น จนได้ข้อสรุปเป็น
แนวทางฉบับนี ้ และเปน็ แนวทางท่ีสามารถนา� ไปใช้ในเวชปฏิบัติในวงกวา้ งได ้ อยา่ งไรกต็ าม เน้ือหาของแนวทาง
ฉบับน้ี ย่อมไม่ครอบคลุมทุกบริบทของโรคมะเร็งต่อมลูกหมากจ�าเป็นท่ีแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยน�าไปปรับใช้ให้
เหมาะสมตอ่ ผปู้ ว่ ยแต่ละรายตอ่ ไป

ท้ายน้ี ต้องขอแสดงความช่ืนชมต่อผู้แทนของราชวิทยาลัยและสมาคมวิชาชีพต่างๆ ที่ยอม
เสียสละเวลาเข้าร่วมประชุม และผลักดันจนเป็นผลส�าเร็จ และแสดงให้เห็นถึงความร่วมมือในรูปแบบสหสาขา
วิชาชพี อันจะเปน็ ตวั อย่างทด่ี ตี ่อแพทยร์ ุ่นนอ้ งในการปฏบิ ตั งิ านเพื่อตอ่ สูก้ ับโรคมะเรง็ ตอ่ มลูกหมากตอ่ ไป

(รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์วิโรจน ์ ศรีอฬุ ารพงศ์)
นายกมะเร็งวทิ ยาสมาคมแหง่ ประเทศไทย

ค�ำนิยม

ตามท่ีคณะผู้จัดท�ำแนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก
ฉบับน้ีให้มีจุดมุ่งหมายเพ่ือให้เป็นแนวทางในการตรวจคัดกรอง วินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมทางเวชปฏิบัติ
ส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งทางการแพทย์ และบริบทของประเทศไทย โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เช่ียวชาญและ
ผู้ทรงคุณวุฒิทางด้านโรคมะเร็งต่อมลูกหมากหลายสาขาวิชาชีพจากราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
ราชวทิ ยาลยั รงั สีแพทยแ์ ห่งประเทศไทย ราชวทิ ยาลยั พยาธแิ พทยแ์ ห่งประเทศไทย สมาคมรังสรี ักษาและมะเรง็
วิทยาแห่งประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย และสมาคมเซลล์วิทยาแห่งประเทศไทยแล้วนั้น
ดิฉันในฐานะประธานราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทยต้องขอขอบคุณทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมในการจัดท�ำ
แนวทางฯที่มีคุณค่าและประโยชน์น้ีเป็นอย่างย่ิง โดยแต่ละสถานพยาบาลสามารถพิจารณาน�ำแนวทางฯ ฉบับนี้
ไปประยุกต์ปรับใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสมกับขีดความสามารถของสถานพยาบาลน้ันๆ แต่
อยา่ งไรกต็ าม แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ไม่อาจใชเ้ ปน็ เอกสารอ้างอิงใดๆ ในทางกฎหมายได้

ดิฉันขอขอบคุณทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมในการจัดท�ำแนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษา
โรคมะเร็งต่อมลูกหมากฉบับนี้ อีกคร้ังหน่ึงในความเสียสละและความต้ังใจ หวังว่าหนังสือแนวทางฉบับน้ีจะ
เป็นประโยชน์กบั การนำ� ไปประยกุ ต์ใชข้ องสถานพยาบาลในแตล่ ะแหง่ ของประเทศไทยตอ่ ไป

(รองศาสตราจารย์แพทย์หญงิ อัญชลี ชโู รจน์)
ประธานราชวิทยาลัยรังสแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย

การจัดท�ำแนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก มีจุดมุ่งหมายท่ี
จะใหม้ แี นวทางเวชปฏบิ ตั ิในการตรวจคดั กรอง วนิ จิ ฉยั และรกั ษาทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากใน
ประเทศไทย การจัดท�ำแนวทางฯ ให้ทันสมยั ตามการเปลี่ยนแปลงขององค์ความร้เู ทคโนโลยีทางการแพทย์ และ
บรบิ ทของประเทศไทย โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เช่ียวชาญและผทู้ รงคณุ วุฒิทางด้านโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก
หลายสาขาวิชาชีพ ได้แก่ ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย
สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย และสมาคมเซลล์วิทยา
แห่งประเทศไทย ซึ่งเป็นที่ยอมรับว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหน่ึง การใช้แนวทางฯฉบับนี้ใช้ส�ำหรับ
สถานพยาบาลที่มีบุคลากรและทรัพยากรมีขดี ความสามารถครบถ้วน และไม่สามารถน�ำไปใช้อา้ งองิ กบั การรกั ษา
ผู้ป่วยทุกรายโดยรวมได้ โดยให้แต่ละสถานพยาบาลพิจารณาน�ำแนวทางฯฉบับนี้ไปปรับใช้ในการดูแลรักษา
ผู้ป่วยตามความเหมาะสมกับขีดความสามารถของสถานพยาบาลนั้นๆ ดังน้ันแนวทางเวชปฏิบัตินี้จึงไม่อาจใช้
เปน็ เอกสารอา้ งอิงใดๆ ในทางกฎหมายได้

ขอขอบคุณทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมในการจัดท�ำหนังสือแนวทางฯ ฉบับน้ี และคณะท�ำงานยินดีรับ
คำ� วิจารณ์ต่างๆ ทีจ่ ะช่วยใหห้ นังสอื ไดร้ บั การพฒั นาและปรับปรุงแกไ้ ข อันจะเป็นประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัย
และรักษาผ้ปู ่วยมะเรง็ ต่อมลกู หมากในประเทศไทยตอ่ ไป


บรรณาธกิ าร
ดนัย มโนรมณ์
ชศู ักด ์ิ ปริพฒั นานนท์
ปฐมพร ศิรประภาศริ ิ
อาคม ชัยวรี ะวฒั นะ
วรี วฒุ ิ อิ่มสำ� ราญ

ตุลาคม 2560

Clinical practice guideline เป็นเพียงแนวทางในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย มิจ�ำเป็นต้องด�ำเนินการรักษาผู้ป่วยทุกรายตามแนวทางน ้ี
แตต่ อ้ งอยู่ในดุลยพินจิ ของแพทย์ทตี่ ้องดูแลผปู้ ่วยภายใตค้ วามสามารถและขอ้ จ�ำกัดตามภาวะวสิ ัยและพฤตกิ ารณท์ ี่มอี ยอู่ ยา่ งเหมาะสม

สารบญั

หนา้

Flow Chart แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็ง 11
ต่อมลกู หมาก

หมวดท ี่ 1  โรคมะเร็งระบาดวิทยา และการปอ้ งกัน 16

หมวดที่ 2  โรคมะเรง็ การคดั กรอง การวินจิ ฉยั มะเร็งตอ่ มลกู หมาก 18
2.1 การแบ่งระยะของโรค (Clinical Staging of Prostate Cancer) 18
2.2 แนวทางสำ� หรับการตรวจคัดกรองและการวนิ ิจฉยั ระยะแรก 19
(early detection) 19
2.3 การตดั ชิ้นเนื้อตอ่ มลูกหมากเพอ่ื สง่ ตรวจทางพยาธิวทิ ยา 20
2.4 การสง่ ตรวจและการรายงานผลทางพยาธิวทิ ยา 21
2.5 ขอ้ บ่งชี้ในการตัดชน้ิ เนือ้ ซ�ำ้ หลงั จากการตดั คร้งั แรกไมพ่ บมะเรง็ 21
2.6 Clinical staging 21
2.7 ผูป้ ว่ ยซึง่ ได้รบั การวินจิ ฉัยมะเรง็ ตอ่ มลูกหมากหลังการทำ� TUR-P
(transurethral resection of prostate)

หมวดที่ 3 การรักษามะเรง็ ตอ่ มลกู หมากเฉพาะที่ (localized prostate cancer) 22
3.1 การแบ่งกลุ่มผปู้ ่วย เพอ่ื ประกอบการพจิ ารณาการให้การรกั ษา 22
ในมะเรง็ เฉพาะท่ี (Localized disease)
3.2 การรักษาแบบเฝ้าระวังเชงิ รกุ (active surveillance) และการรกั ษา 22
แบบสังเกตอาการ (watchful waiting) มคี วามแตกตา่ งกัน
ตาราง 1 การเฝา้ ระวังเชิงรกุ (active surveillance) และการสังเกตอาการ
(watchful waiting)
3.3 การรักษาด้วยการผา่ ตัดตอ่ มลกู หมาก (radical prostatectomy, RP) 23
3.4 ผปู้ ่วย locally advanced disease ทไ่ี มเ่ หมาะสมกับการรกั ษาเฉพาะท่ ี 25
3.5 การรักษามะเรง็ ต่อมลูกหมาก ด้วยรงั สรี ักษา 25
3.6 การรักษามะเรง็ ต่อมลกู หมากเฉพาะทดี่ ว้ ยทางเลอื กอน่ื ๆ เชน่ 30
HIFU, cryotherapy

สารบญั

หนา้

หมวดท่ี 4 การรักษามะเร็งระยะลุกลาม (metastatic disease) 31
4.1 การรกั ษาตามเกณฑม์ าตรฐานคอื การรักษาด้วย androgen 31
deprivation therapy, ADT
4.2 ผลขา้ งเคียงของการรกั ษาด้วย ADT 32
4.3 ผู้ป่วยมะเร็งตอ่ มลกู หมากระยะลกุ ลามที่มีความเสีย่ งต่อกระดูกหัก 33
4.4 การติดตามผู้ปว่ ยซ่ึงได้รับการรกั ษาด้วย ADT 33
4.5 การรักษาดว้ ย ADT ร่วมกบั systemic chemotherapy 33
ในการรกั ษามะเร็งระยะลกุ ลามทีย่ ังตอบสนองกบั การรกั ษา Castration
(Docetaxel in castration sensitive prostate cancer)

หมวดท่ี 5 การรักษามะเร็งระยะ castrated resistant prostate cancer 35
5.1 การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพร่กระจายแบบ CRPC 35
(Castration Resistant Prostate Cancer)
5.2 ยาใช้ในการดูแลรกั ษาผู้ป่วยโรคมะเรง็ ตอ่ มลูกหมากชนดิ CRPC 37
เป็นขนานท่สี อง
5.3 การดแู ลรักษาผู้ปว่ ยโรคมะเรง็ ตอ่ มลูกหมากที่มีการกระจายไปยังกระดูก 39
5.4 ผลขา้ งเคียงของยา 42

ภาคผนวก 45

เอกสารอา้ งองิ 57

รายนามคณะผูจ้ ัดทำ� 65



11แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

Flow Chart
แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉัย และรกั ษา

โรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

12 แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

รูปท่ี 1

ผู้ชายอายุ 50-75 ปี และมี life expectancy > 10 ปี หรอื ผู้ชายอายุ 45 ปี แตม่ ีประวัติครอบครวั เปน็ CA Prostate

ตรวจ Digital rectal PSA < 4 → 6 mo.-12m

ปสั สาวะล�ำบาก IPSS score >8 Fu3 mo. Free PSA

PSA PSA 4-10 TRUS-Bx

Abnormal PSA Fu3 mo. PSA

UA PSA >10

TRUS-Bx

Benign High PIN Atypical Cancer

Focal M>u2ltisfoitceal
F/U PSA + DRE Extended pattern rebiopsy 6 mo

6-12 mo. ( >20 core)
PSA สงู หรือ Abnormail DRE

Multiparametric MRI

ไมพ่ บ Cancer Cancer

13แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลูกหมาก

รปู ที ่ 2
Low risk Prostate Cancer; cT1-T2a, PSA<10,Gleason score≤6, (ISUP grade1)

Life expectancy ≥ 10 years Apmrceetp-riMviboeiRdoipIcSsuyPrSvAe,illDaRnEce

RadicEaBlDRpeTrfoinositrtaiBtveOercaRtcTohhmyetyhrae+pr/ay-pyPLND evidence of progressive disease

Life expectancy < 10 years Watchful waiting

รปู ท ่ี 3
Intermediate risk; cT2b,PSA10-20, Gleason score 7, (ISUP grade 2-3)

Life expectancy ≥ 10 years BREBraadRciTch±ayAlthDpeDrTroeas(pf4tiyan-ti6aetmilcvoOtoeno)Rem±TByhrea+rcahPpyLtyhNeDrapy or
Life expectancy < 10 years watchful waiting

14 แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งต่อมลกู หมาก

รปู ที่ 4

LHoigchallryisakd, vCaTn2cce,; PcSTA3->T240,oGrlecaNs1o,nansycoPrSeA>, a7n(yISGUlePa4so-n5)(any ISUP)

Radical Prostatectomy plus PLND PSA undetectable • Observation or
PSA persistent • Adjuvant RT (no ADT) for pT3a-pT3b
OR positive node • Adjuvant RT (no ADT) for +margin
EEBBRRTT++ABRDraaTdchi(o2ytt-hh3eeyrrara)ppyy±ADT
Salvage RT ± ADT
OR (ดตู าราง biochemical
Watchful waiting recurrence ประกอบ
ADT or observation for patient • Observe
who not candidate for definitive • ADT, delay or immediate
therapy • RT in selected case and area

รูปท ี่ 5

Biochemical recurrence

PSA persistent after RP Study negative for metastasis •• ROTb s±e ArvDaTtioonr
••• AOLoDbcsTaelrvbaotnioenradiation
R>U0Pn.d2seunrtbges/cemtqaLubelentPrSisAinagfter EPCBCPvSSoXTanMARlseuAcdaasotPcniuoEabnonTlirnMg RtiIme
Study positive for metastasis

15แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

รูปท่ี 6

Metastasis prostate cancer
Biopsy (for CnBTseEewovsuancmleduaianasPt/gciSonMaAnonRsIis, de novo)

ConsideLrHcRhHeAmnadgooohbroniglLairesmHttneRorpdaHnlleuapsalornrfiaoctvanhragtitiheioaocinngntdihosrtmtohveogyrleuanmpy(eCAmBe)tastasis

รูปที่ 7

Castrated Resistant Protate Cancer, CRPC

Continue ADT

Non-Metastasis, M0CRPC Asymptomatic or minimal Symptom mCRPC
symptom mCRPC

• Antiandrogen • Abiraterone + prednisolone • Docetaxel + prednisolone Bone
• Ketoconazole plus steriod • Enzalutamide • Abiraterone + prednisolone metastasis
• Observation • Docetaxel + prednisolone • Enzalutamide without
• Antiandrogen • Antiandrogen visceral
• Ketoconazole plus steriod • Ketoconazole plus steriod met
• Observarion • Observation

Progressive disease Radium 223

Good performance status Poor performance status

• Abiraterone + prednisolone • Abiraterone + prednisolone

(ถ้ายงั ไมไ่ ดร้ ับมากอ่ น) (ถ้ายงั ไมไ่ ด้รบั มากอ่ น)

• re-challenge Docetaxel • Enzalutamide
• Enzalutamide • Ketoconazole plus steriod
• Cabazitaxel • Supportive and palliative care
• Ketoconazole plus steriod
• Supportive and palliative care

16 แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

หมวดท ่ี 1 ระบาดวิทยา และ การป้องกนั

ขอ้ สรุปสำ� หรบั อบุ ัติการณแ์ ละแนวทางส�ำหรบั ระบาดวิทยาและสาเหตุ

1.1 อันเนื่องด้วยโรคมะเร็งนับวันจะเป็นปัญหาส�ำคัญของโลก จากการท่ีมีแนวโน้มที่มากข้ึนจาก
สาเหตุหลายประการ ได้แก่ ประชาการมีอายุเฉลี่ยสูงข้ึน การเพ่ิมของประชากรมากขึ้น และท่ีส�ำคัญคือการ
เปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตของคนเอเชีย ด้านการบริ โภคอาหารที่เหมือนประเทศตะวันตก จากสถิติมะเร็งต่อม
ลูกหมากของประเทศอเมริกาเป็นอันดับหนึ่งของมะเร็งทั้งหมดมาหลายปี และในประเทศไทยเองก�ำลังจะก้าว
ขนึ้ ไปเปน็ สังคมผู้สงู อายุ ซ่งึ อายุนบั เปน็ ปจั จัยส�ำคญั ของโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

การรักษามะเร็งน้ัน เป้าหมายที่ส�ำคัญคือการรักษาให้หายขาดโดยมีผลกระทบต่อผู้ป่วยจากการ
รักษาให้น้อยที่สุด จึงต้องควรมีความรู้การรักษาและเทคนิคการผ่าตัดใหม่ ๆ ในการรักษาคนไข้ที่เหมาะสมและ
เป็นมาตราฐานท่ีมากสดุ

จากข้อมูลหนังสือ Cancer in Thailand ปี 2010-2012, มะเร็งตอ่ มลกู หมาก เป็นมะเรง็ อันดับ
ท่ี 4 ของมะเร็งเพศชายท้ังหมด คิดเป็น 7.1 ต่อประชากร 100,000 คนของมะเร็งเพศชายท้ังหมดและมี
อุบตั กิ ารณเ์ พิม่ มากขน้ึ เมื่ออายุมากข้ึน(1)

*ASR(age-standardized incident rate)

รูปท่ี 1  Leading Cancerin Thailand (อา้ งองิ จาก Cancer in Thailand vol.8 ; 2010-2012)(1)

17แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

1.2 ปัจจัยทางพันธุกรรมสัมพันธ์กับความเส่ียงของมะเร็งต่อมลูกหมากแต่ยังคงต้องการการ
ศึกษาเพ่ือน�ำมาปรับใช้ทางคลินิกส�ำหรับการตรวจคัดกรองส�ำหรับผู้มีความเส่ียงทางพันธุกรรมต่อมะเร็งต่อม
ลูกหมาก

1.3 ปจั จัยภายนอกหรือสิ่งแวดล้อมอาจมีผลกระทบต่อความเสยี่ งท่จี ะมคี วามกา้ วหนา้ ของโรค
1.4 ยากลุ่ม 5-alpha reductase inhibitor, Selenium หรอื วิตามิน E ไม่ไดร้ บั การรบั รองสำ� หรับ
การปอ้ งกนั มะเร็งตอ่ มลกู หมาก
1.5 การใช้ testosterone เสรมิ สำ� หรับผู้ปว่ ยซงึ่ พรอ่ งฮอร์โมนเพศชายไมเ่ พม่ิ ความเสย่ี งตอ่ มะเรง็
ต่อมลูกหมาก

ค�ำแนะน�ำ

ไม่มีค�ำแนะน�ำที่เฉพาะเจาะจงส�ำหรับการป้องกันโดยเฉพาะหรืออาหารท่ีช่วยลดความเส่ียงต่อ
มะเร็งต่อมลูกหมาก(2)

Levels of Evidence for Therapeutic Studies*
Level Type of evidence
1A Systematic review (with homogeneity) of RCTs
1B Individual RCT (with narrow confidence intervals)
1C All or none study
2A Systematic review (with homogeneity) of cohort studies
2B Individual Cohort study (including low quality RCT, e.g. <80% follow-up)
2C “Outcomes” research; Ecological studies
3A Systematic review (with homogeneity) of case-control studies
3B Individual Case-control study

4 Case series (and poor quality cohort and case-control study
5 Erexspeaerrct hopoirn“iofinrswt pitrhinocuitpleexsp”licit critical appraisal or based on physiology bench
*From the Centre for Evidence-Based Medicine, http://www.cebm.net.

รปู ที่ 2 Levels of Evidence for Therapeutic Studies

18 แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

หมวดท่ี 2 การคดั กรอง การวนิ ิจฉัย มะเรง็ ต่อมลูกหมาก

2.1 การแบง่ ระยะของโรค (Clinical Staging of Prostate Cancer)(3)
T - Primary tumor
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
T1 Clinically in apparent tumor not palpable or visible by imaging

T1a Tumor incidental histological finding in 5% or less of tissue resected
T1b Tumor incidental histological finding in more than 5% of tissue resected
T1c Tumor identified by needle biopsy (e.g. because of elevated prostate-specific antigen (PSA)
level)
T2 Tumor confined within the prostate
T2a Tumor involves one half of one lobe or less
T2b Tumor involves more than half of one lobe, but not both lobes
T2c Tumor involves both lobes
T3 Tumor extends through the prostatic capsule1
T3a Extracapsular extension (unilateral or bilateral) including microscopic bladder neck involvement
T3b Tumor invades seminal vesicle(s)
T4 Tumor is fixed or invades adjacent structures other than seminal vesicles: external sphincter,
rectum, levator muscles, and/or pelvic wall
N - Regional lymph nodes2
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
M - Distant metastasis
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Non-regional lymph node(s) M1b Bone(s) M1c another site(s)
หมายเหตุ
1.Invasion into the prostate apex or into (but not beyond) the prostate capsule is not classified as T3 but T2.
2.Regional nodes คือ common iliac, hypogastric, paraaortic, presacral, or perirectal lymph nodes

19แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

2.2 แนวทางส�ำหรบั การตรวจคัดกรองและการวนิ ิจฉัยระยะแรก (early detection)(4)

คำ� แนะน�ำ
กอ่ นตรวจ PSA แนะน�ำใหแ้ พทย์ ให้ค�ำแนะนำ� ในเรอื่ งประโยชน์ และปัจจยั เสี่ยง ใหก้ บั ผูป้ ่วยแตล่ ะคน
ให้ข้อเสนอกับผู้ป่วยตามกลุ่มความเส่ียงส�ำหรับการวินิจฉัยระยะแรกในผู้ป่วยซึ่งมีสุขภาพแข็งแรงและคาด
การวา่ จะมีอายตุ อ่ ไปอกี อยา่ งนอ้ ย 10 ปี
การตรวจคดั กรองมะเร็งตอ่ มลกู หมาก ประกอบด้วยการตรวจ serum PSA และการตรวจทางทวารหนกั
(digital rectal examination) เสมอ
ใหข้ อ้ เสนอส�ำหรบั การตรวจ PSA คร้ังแรกในผู้ปว่ ยซึง่ มคี วามเส่ยี งต่อมะเร็งต่อมลูกหมากเพ่มิ ข้ึน ไดแ้ ก่
• เพศชายอายุมากกว่า 50 ปี
• เพศชายอายมุ ากกวา่ 45 ปี และมปี ระวัติมะเร็งต่อมลูกหมากในครอบครัว
ควรหยุดการติดตามการคัดกรอง เมอื่ อายุผูป้ ว่ ย (life expectancy) เหลอื อยนู่ อ้ ยกว่า 10 ปี

2.3 การตัดชิน้ เนือ้ ตอ่ มลูกหมากเพ่ือสง่ ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา
2.3.1 ผปู้ ว่ ยทมี่ คี า่  PSA มากกวา่  4 ng/mL หรอื การตรวจทางทวารหนกั ผดิ ปกต ิ ควรไดร้ บั

คำ� แนะน�ำใหต้ ดั ชิน้ เนือ้ สง่ ตรวจ
2.3.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี คี า่  PSA มากกวา่  4 ng/mL และผลตรวจทางทวารหนกั พบวา่ ตอ่ มลกู หมากปกติ

กอ่ นแนะนำ� ผู้ป่วยใหท้ ำ� การตัดช้นิ เนื้อ แนะนำ� ใหแ้ พทย์พจิ ารณาตรวจ PSA ซ�ำ้ อกี ครั้ง ในอีก 4-6 สปั ดาห์โดย
งด prostate manipulation (เชน่ ตรวจทางทวารหนกั การสอ่ งกล้องทอ่ ปัสสาวะ) และตรวจปัสสาวะไมพ่ บการ
อกั เสบของระบบทางเดนิ ปัสสาวะ รวมท้ังตอ้ งแนะนำ� ผูป้ ว่ ยใหล้ ะเว้นจากการหลั่งน�้ำกาม 24 ชัว่ โมงด้วย

2.3.3 ในกรณที ค่ี า่  PSA นอ้ ยกวา่  4 ng/mL กม็ โี อกาสตรวจพบมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากได ้
ถึงแมว้ า่ โอกาสจะน้อยกต็ าม แนะน�ำใหแ้ พทยพ์ จิ ารณาตดั ช้นิ เนอ้ื ต่อมลูกหมากขนึ้ อยกู่ บั วจิ ารณญาณของแพทย์

2.3.4 ผู้ป่วยต้องได้รับค�ำแนะน�ำในเรื่องผลดีของการตรวจความเส่ียงของการเป็นมะเร็ง
และผลขา้ งเคยี งทอี่ าจจะเกดิ ขน้ึ หลงั การตดั ชนิ้ เนอื้ ทางทวารหนกั  ไดแ้ ก ่ ปสั สาวะปนเลอื ด, เลอื ดออกทวารหนกั ,
ต่อมลูกหมากอักเสบ ไข้สูงกว่า 38.5 องศาเซลเซียส, ปัสสาวะไม่ออก และการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่าง
รุนแรงและบางรายอาจก่อให้เกิดอันตรายถงึ แก่ชีวติ ได้

2.3.5 การสง่ ตรวจ pre-biopsy mpMRI ในปจั จบุ นั ยงั ไมเ่ ปน็ การตรวจมาตรฐานโดยทวั่ ไป
แตอ่ าจพจิ ารณาทำ� ในบางรายขน้ึ อยกู่ บั ดลุ ยพนิ จิ ของแพทย(์ 5,6) (ขอ้ บง่ ชก้ี ารตรวจ MRI อยู่ในหนา้ ที่ 27)

2.3.6 เคร่ืองมือตรวจมาตรฐานคือ Ultrasound-guided biopsy มี probe 3 ชนิด คือ
Trans-rectal Trans-perineal และ Trans-vaginal ซง่ึ ได้ผลไม่แตกตา่ งกัน ขึน้ อยู่กบั ความช�ำนาญของแพทย์
แนะนำ� ให้แพทย์ ใชย้ าชาเฉพาะที่ หรอื การดมยาสลบก็ได้

20 แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

2.3.7 ผปู้ ว่ ยทุกคนควรได้รับยาปฏชิ วี นะป้องกนั การตดิ เชื้อ (prophylaxis antibiotic)
2.3.8 การตดั ชนิ้ เนอื้ ตอ่ มลกู หมากแบบมาตรฐาน แนะนำ� ใหแ้ พทยต์ ดั ชน้ิ เนอ้ื ตอ่ มลกู หมาก
อยา่ งน้อย 10 ถงึ 12 ช้นิ บริเวณ peripheral zone (standard core biopsy) และมากหรอื น้อยชนิ้ กว่าน้ขี ึ้นอยู่
กบั ลกั ษณะทางคลินกิ และดุลยพินิจของแพทย์

2.4  การส่งตรวจและการรายงานผลทางพยาธวิ ิทยา
2.4.1. การสง่ ช้นิ เน้อื ตรวจทางพยาธวิ ิทยา(7)
การเตรียมส่งตรวจชิ้นเนื้อ แพทย์ผู้ส่งตรวจควรเขียนใบส่งตรวจท่ีมีข้อมูลครบถ้วน

เพ่ือให้พยาธิแพทย์มีข้อมูลเพียงพอในการประกอบการวินิจฉัย เช่น ข้อมูลผู้ป่วย (patient identification)
ชือ่ -นามสกุล อายุ เพศ เลขที่โรงพยาบาล (HN) ข้อมูลทางคลินกิ (clinical information) โดยสังเขป ผลการ
ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ  ชนดิ /ตำ� แหนง่  จำ� นวน/นำ�้ หนกั ของชนิ้ เนอื้  และชอื่ หตั ถการทท่ี ำ�
เปน็ ตน้

ชิ้นเน้ือที่ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ควรได้รับการแช่น้�ำยาเพื่อรักษาสภาพช้ินเน้ือ
(fixation) โดยการแช่ใน 10% Neutral buffered formalin โดยเร็วท่ีสุดเมื่อน�ำออกจากร่างกายผู้ป่วย
น�ำช้ินเนื้อใส่ในภาชนะท่ีระบุข้อมูลผู้ป่วย (patient identification) ชนิด/ต�ำแหน่งของชิ้นเนื้อ และจ�ำนวน
ชิ้นเนื้อ หรือน้�ำหนักของชิ้นเนื้อ บรรจุน้�ำยา 10% Neutral buffered formalin โดยปริมาณน�้ำยาท่ีใส่ควร
มากกว่าปริมาตรชิ้นเนื้อประมาณ 10 เท่า หรือ ให้ระดับน�้ำยาท่วมมิดชิ้นเน้ือในกรณีที่ชิ้นเน้ือมีขนาดใหญ ่
ปิดฝามดิ ชิด(8)

กรณีท่ีส่งชิ้นเน้ือชนิด radical prostatectomy ศัลยแพทย์ไม่ควรผ่าช้ินเน้ือดูก่อน
เพราะอาจท�ำให้การประเมิน surgical margin status ไมต่ รงกับความเป็นจรงิ

2.4.2. การรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อ(9)
พยาธิแพทย์จะรายงานผลการตรวจช้ินเนื้อต่อมลูกหมากท่ีได้จากการเจาะตรวจ 

(TRUS Biopsy) หรอื การตัดชิ้นเนือ้ จากการสอ่ งกล้อง (TURP; prostatic chips) ใน 4 ลกั ษณะ
2.4.2.1 Benign prostatic tissue: ตรวจไม่พบมะเรง็ ในชิน้ เน้อื ทสี่ ง่ ตรวจ
2.4.2.2 High-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN): ตรวจพบ

ความผดิ ปกตขิ องเซลล์ที่บุอยู่ ภายใน acini แตร่ ปู รา่ งของ acini ดังกลา่ วยังไม่ใช่ลกั ษณะของมะเรง็
2.4.2.3 Suspicious for malignancy เชน่ “Atypical acinar proliferation”

หรอื “Atypical glands” : ตรวจพบความผิดปกติของ acini ท่มี ลี ักษณะคล้ายมะเรง็ แตย่ งั ไม่สามารถใหก้ าร
วนิ ิจฉัยมะเร็งได้(10,11) (ดภู าคผนวกสว่ นพยาธวิ ทิ ยา หวั ข้อ Reporting, core biopsy specimen)

2.4.2.4 Adenocarcinoma, Gleason score : ตรวจพบมะเรง็ ใหม้ กี ารรายงานผล
margins ในการตรวจ radical prostatectomy specimen

21แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

- Positive margin: ตรวจพบเซลล์มะเรง็ ติดขอบช้ินเน้ือ
- Negative margin: ตรวจไมพ่ บเซลลม์ ะเร็งตดิ ขอบชน้ิ เนือ้ โดยอาจพบวา่
เซลลม์ ะเรง็ หา่ งออกจากขอบช้ินเนือ้ ในระยะเท่าใดก็ได(้ 7)
2.5 ขอ้ บง่ ชี้ในการตัดชน้ิ เนอื้ ซ้ำ� หลังจากการตดั คร้ังแรกไมพ่ บมะเรง็
2.5.1 คา่ PSA สูงข้ึนหรือเทา่ เดิม (rising and/or persistently elevated PSA)
2.5.2 Extensive (multiple biopsy sites มากกว่าสามชิ้น) high grade prostatic
intraepithelial neoplasia (HGPIN), ASAP
2.5.3 ก่อนตัดช้ินเนื้อซ�้ำ แพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจ mpMRI Prostate เพ่ือดูต�ำแหน่ง
จ�ำเพาะที่สงสัยจากการอ่านผลของ MRI และควรตัดช้ินเนื้อส่งตรวจในต�ำแหน่งท่ีสงสัยดังกล่าว แต่ mpMRI
ก็ไม่อาจบ่งบอกรอยโรคไดท้ ง้ั หมด (ขอ้ บง่ ชี้การตรวจ MRI อยู่ในหนา้ ท่ี 27)
2.5.4 Biomarkers ตัวอ่ืนนอกเหนือจาก PSA เช่น PCa3, pHi, 4Kscores เป็นต้น
ยังไม่มีข้อสรุปข้อเพ่อื ใชใ้ นการตรวจผปู้ ว่ ย ข้นึ อยู่กบั ดุลยพนิ ิจของแพทย์
2.5.5 ในปจั จบุ นั ยงั ไมม่ วี ธิ ซี ง่ึ สามารถตดั ชนิ้ เนอื้ ตอ่ มลกู หมากและวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก
ได้อย่างแม่นย�ำ 100%
2.6 Clinical staging
เพ่ือเป็นการประเมินขอบเขตของโรคก่อนให้การรักษา เครื่องมือที่ใช้ เช่น การตรวจ DRE,
serum PSA, bone scan, plain film, CT scan หรือ MRI ขนึ้ อย่กู ับดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์
2.7 ผู้ป่วยซ่ึงได้รับการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากหลังการท�ำ TUR-P (transurethral
resection of prostate)
เมื่อได้ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาว่าเป็นมะเร็งแล้ว แนะน�ำให้ผู้ป่วย เข้ารับการประเมินระยะ
ของโรค (clinical staging) เหมือนผูป้ ่วยอนื่ ๆ เชน่ การตรวจ PSA, bone scan, plain film, CT scan หรือ
MRI เมอ่ื ได้ clinical staging แลว้  การตดั สนิ การรักษาเพิม่ เติม ให้เปน็ ไปตามมาตรฐานของการรักษามะเร็ง
เฉพาะที่

22 แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งตอ่ มลูกหมาก

หมวดท่ี 3 การรักษามะเรง็ ต่อมลกู หมากเฉพาะที่
(localized prostate cancer)(4,12)



3.1 การแบ่งกลุ่มผู้ป่วย เพ่ือประกอบการพิจารณาการให้การรักษาในมะเร็งเฉพาะท ี่
(Localized disease)

ดงั น ี้
3.1.1 Low risk ผปู้ ่วยทมี่ ีความเสีย่ งตอ่ การลุกลามของมะเร็งต่�ำ (ดงั รปู 2)
PSA<10 ng/mL และ GS 6 (ISUP* grade 1) และ cT1-2a
3.1.2 Intermediate risk ผู้ปว่ ยทม่ี ีความเสี่ยงปานกลาง (ดงั รปู 3)
PSA 10-20 ng/mL หรอื GS 7 (ISUP grade 2/3) หรอื cT2b
3.1.3 High risk ผู้ป่วยทม่ี ีความเสีย่ งสงู ในการลกุ ลามของมะเร็ง (ดังรปู 4)
PSA >20 ng/mL หรือ GS >7 (ISUP grade 4/5) หรือ cT2c
3.1.4 Locally advanced ผปู้ ่วยท่ีมีการลกุ ลามเฉพาะทข่ี องมะเร็ง (ดงั รูป5)
any PSA, any GS cT3-4 หรอื cN1, any ISUP grade
*International Society of Urological Pathology

3.2 ในการตดิ ตามรกั ษาผปู้ ว่ ยกลมุ่ low risk ม ี 2 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ การรกั ษาแบบเฝา้ ระวงั เชงิ รกุ
(active surveillance) และการรกั ษาแบบสงั เกตอาการ (watchful waiting) มีความแตกตา่ งกนั ดังตารางท่ี 1

ตาราง 1  การเฝา้ ระวงั เชิงรกุ (active surveillance) และการสงั เกตอาการ (watchful waiting)

การเฝ้าระวังเชิงรุก การสงั เกตอาการ

เปา้ หมายการรักษา หายขาด ประคับประคอง

การตดิ ตามการรักษา ตามตารางนดั ซ่งึ ก�ำหนดไวล้ ่วงหน้า ตามอาการของผปู้ ่วย

การประเมิน/การตรวจเพ่มิ เตมิ -DRE, PSA ไม่มกี ารกำ� หนดลว่ งหนา้
-Re-biopsy
-mpMRI (ทางเลือก)

อายุซ่งึ คาดว่าจะเหลืออย่ขู องผ้ปู ว่ ย มากกวา่ 10 ปี นอ้ ยกวา่ 10 ปี

จดุ มงุ่ หมาย ลดหรอื ชะลอ ผลกระทบซ่ึงเกดิ ลดผลกระทบซงึ่ เกิดจากการ
จากการรกั ษาแบบ definitive ให้ รักษาใหน้ ้อยลง
น้อยลง

23แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

3.2.1 แพทย์อาจเสนอการรกั ษาแบบ active surveillance ส�ำหรับผปู้ ่วย Gleason 6,
< 2 - 3 positive cores with < 50% cancer ในทกุ positive core, a clinical T1c or T2a, a PSA < 10
ng/mL และ PSA density < 0.15 ng/mL/cc.

ในปัจจุบัน program active surveillance มีความหลากหลายขึ้นอยู่กับแต่ละ
สถาบัน รายละเอียดการติดตามผู้ป่วยยังไม่ข้อสรุปชัดเจน โดยทั่วไปการติดตามการรักษาควรประกอบด้วย
การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว ระดับ PSA และการตัดช้ินเน้ือต่อมลูกหมากซ้�ำ ผู้ป่วยควรได้รับค�ำแนะน�ำ
เกี่ยวกบั โอกาสทจี่ ะต้องได้รับการรกั ษาเพ่มิ เติม (definitive treatment) ในอนาคต

แพทย์ควรแนะน�ำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนการรักษาจาก active surveillance ไปเป็น
definitive treatment (radical prostatectomy or radiation therapy) เมื่อพบว่าผลการตัดช้ินเน้ือใหม่
Gleason score สูงข้ึน (โดยเฉพาะ Gleason pattern 4 หรือ 5) จ�ำนวน positive cores เพ่ิมขึ้น รวมทั้ง
ความยาว core involvement), หรอื T-stage progression

ตามขอ้ มลู ปจั จุบัน mpMRI ยังไม่สามารถทดแทนการท�ำ re-biopsy ได้
3.2.2 แพทย์อาจเสนอ การรักษาแบบ watchful waiting กับผู้ปว่ ยสูงอายุ มีโรคประจำ�
ตัวรา้ ยแรงหลายโรค และแพทย์ประเมินว่า ไม่สามารถรบั การผา่ ตัดใหญ่ หรอื รังสรี ักษา ได้

ในผู้ป่วยระยะลุกลามซ่ึงไม่มีการแพร่กระจาย (M0) ซ่ึงไม่ปรารถนาหรือไม่สามารถ
ได้รับการรกั ษาเฉพาะที่ PSA doubling time น้อยกวา่ 12 เดอื น และระดับ PSA มากกว่า 50 ng/mL อาจ
เสนอการรกั ษาด้วยการใชก้ ารตดั ฮอร์โมนเพศชาย (androgen deprivation therapy) กับผู้ปว่ ยแมไ้ ม่มีอาการ

เมื่อโรคเข้าสู่ระยะลุกลามหรือกระจายไปกระดูก แพทย์ควรใช้การรักษาแบบ 
androgen deprivation therapy เพอื่ ลดอาการขา้ งเคยี ง

3.3 การรกั ษาด้วยการผ่าตดั ตอ่ มลกู หมาก (radical prostatectomy, RP)
เปน็ การผา่ ตัดเพอ่ื เอา ต่อมลกู หมากและ seminal vesicle ท้งั สองขา้ งออก รวมท้งั เนื้อเยอ่ื ท่อี ยู่
รอบๆ และต่อมน้�ำเหลอื งในบรเิ วณอุง้ เชงิ กรานทงั้ สองข้าง (bilateral pelvic lymph node dissection)
เป้าประสงค์ท่ีส�ำคัญที่สุด คือการท�ำให้ผู้ป่วยหายจากโรคมะเร็ง โดยพยายามธ�ำรงการกลั้นปัสสาวะ และ
สมรรถภาพทางเพศให้กับผูป้ ่วยให้มากทส่ี ุดเทา่ ที่จะเป็นไปได้
ผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาชนดิ น ้ี ควรมอี ายซุ ง่ึ คาดวา่ จะเหลอื อย ู่ (life expectancy) มากกวา่  10 ป ี
ผู้ป่วยทีอ่ ายมุ าก มีแนวโน้มของการเกดิ ปญั หาการกลนั้ ปัสสาวะ (incontinence) สงู กว่าผู้ป่วยอายนุ ้อย
เทคนิคการผ่าตัดม ี 3 แบบ คอื Open Radical Prostatectomy, Laparoscopic RP และ
Robot-assisted RP ซึ่งไม่มีผลแตกต่างกันท้ังการหายของมะเร็ง positive margin, incontinence และ
erectile dysfunction แพทย์ควรเสนอการผ่าตัดตามความช�ำนาญและเหมาะสมให้กับผู้ปว่ ย

3.3.1 RP ในผู้ปว่ ยความเสยี่ งต�ำ่
แพทยค์ วรเสนอการรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั  ในผปู้ ว่ ยทคี่ าดวา่ จะม ี clinical progression

ซึ่งอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยในแง่การอยู่รอด (survival benefit) เน่ืองจากอุบัติการณ์แพร่กระจายไปยัง

24 แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

ต่อมน�้ำเหลืองในผู้ป่วยความเสี่ยงต่�ำมีน้อย ดังน้ันการผ่าตัด pelvic lymph node dissection ขึ้นอยู่กับ
ดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์

3.3.2 RP ในผปู้ ว่ ยความเสยี่ งปานกลาง
แพทยค์ วรแนะนำ� ผา่ ตดั และควรทำ� pelvic lymph node dissection ด้วย ยกเวน้

กรณีผู้ป่วยไม่เหมาะสมสำ� หรบั การผา่ ตดั
3.3.3 RP ในผูป้ ่วยความเส่ียงสงู และ locally advanced cancer
การเลือกผู้ป่วยเข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับความช�ำนาญของแพทย ์

โดยท่ัวไป ถ้าข้อมูลจากการตรวจร่างกาย และการตรวจทางรังสี พบว่ามะเร็งไม่ยึดติดกับ pelvic wall, ไม่
ลกุ ลามเขา้  urethral sphincter การรักษาด้วยการผ่าตัด RP ยังสามารถทำ� ได้ นา่ จะมปี ระโยชน์สำ� หรบั ผปู้ ่วย
และควรทำ� pelvic lymph node dissection ทุกราย

แพทยท์ ่ีมีความช�ำนาญ ควรเสนอการผา่ ตดั RP ในผปู้ ่วยความเสีย่ งสูง และ locally
advanced cancer และควรให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ป่วยว่า หลังการผ่าตัดอาจมีการรักษาเพ่ิมเติม เช่น รังสีรักษา
และ androgen deprivation therapy

ในกรณีผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดสามารถลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของ
มะเร็งต่อมลูกหมาก เช่น ปัสสาวะไม่ออก ปัสสาวะเป็นเลือด การติดเชื้อ และการผ่าตัดยังสามารถบอกระยะท่ี
แนน่ อนของโรค (staging)

3.3.4 การรักษาเพิม่ เตมิ หลังการผ่าตดั (adjuvant treatment)
- observation
- Adjuvant ADT ผู้ป่วยที่พบว่ามีการกระจายของมะเร็งจากการผ่าตัดเลาะต่อม

น้�ำเหลอื ง (pN+) ควรได้รับการรกั ษาดว้ ย androgen deprivation therapy
- Adjuvant radiotherapy การใช้รังสีรักษาหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีผลตรวจ

ทางพยาธิเป็น T3a-T3b, positive margin ชว่ ยท�ำใหเ้ พ่ิม biochemical progression-free survival แต่
ไม่ช่วยเพิ่ม cancer-specific survival แพทย์ควรให้ค�ำปรึกษาอย่างละเอียดกับผู้ป่วย ก่อนท่ีจะส่งไปรับการ
รกั ษาดว้ ยรงั สหี ลังผ่าตัด

3.3.5 การกลับมาเพิ่มค่าของ PSA (biochemical recurrence)
หมายถึงผู้ป่วยท่ีค่า PSA ลงไปถึงศูนย์หลังผ่าตัด (nadir PSA) และมีการเพิ่มค่า

มากกว่า 0.2 ng/mL ในระหว่างการติดตามการรักษา แพทย์ควรให้การตรวจรายละเอียดด้วย การท�ำ bone
scan และ CT scan หรือ MRI ในกรณีที่ไม่พบรอยโรคที่อวัยวะอื่น แสดงว่ายังเป็น localized disease
แพทย์ควรแนะน�ำให้ผู้ป่วยรับการรักษาด้วยการใช้รังสีรักษา (salvage radiotherapy) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ
การรกั ษาดว้ ย ADT ในกรณีท่แี พทยม์ เี ป้าหมายส�ำหรับ salvage lymphadenectomy อาจพจิ ารณาตรวจเพมิ่
เติมด้วย PET-CT เชน่ C-11, PSMA เปน็ ตน้

25แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตอ่ มลูกหมาก

3.4 ผู้ปว่ ย locally advanced disease ท่ีไมเ่ หมาะสมกับการรกั ษาเฉพาะที่ เชน่ การผ่าตัด
รักษาหรอื การรกั ษาด้วยรงั สี แพทย์อาจพิจารณาเลือกการรักษาด้วย ADT หรือพจิ ารณารักษาแบบสังเกตอาการ
(watchful waiting)

3.5 การรักษามะเรง็ ตอ่ มลูกหมาก ด้วยรังสรี กั ษา
3.5.1 บทบาทของรงั สีรกั ษาในมะเร็งตอ่ มลกู หมาก มีดงั นี้(1,3,4)
1. Definitive radiation: external beam radiation หรือ brachytherapy ในกรณี

ทย่ี งั มตี อ่ มลูกหมาก
2. Adjuvant radiation: เม่ือมคี วามเสี่ยงในการเกดิ  local recurrence หลงั ผ่าตัด

radical prostatectomy
3. Salvage radiation: เม่ือมี local recurrence หรือ detectable PSA

(>0.2 ng/ml) หลงั ผ่าตดั radical prostatectomy
4. Palliative radiation เพื่อบรรเทาอาการเฉพาะท่ีใน advanced/metastatic

disease
3.5.1.1 Definitive radiation:
โดยพิจารณาการรักษาตามกลุม่ ความเสี่ยงไดแ้ ก่
- กลุ่ม Low risk ทมี่ ี Life expectancy ≥10 ปี สามารถรกั ษาดว้ ยการฉาย
แสง (external beam radiation หรือการใส่แร่ (brachytherapy) ) โดย
ไมต่ อ้ งใหย้ าต้านฮอร์โมน (ADT)
- กลุ่ม Intermediate risk ท่ีมี Life expectancy ≥10 ปี สามารถรกั ษา
ด้วยการฉายแสง external beam radiation ± การใหย้ าตา้ นฮอร์โมน
6 เดอื น (short-term ADT) ± brachytherapy หรอื brachytherapy
อยา่ งเดยี ว
- กลุ่ม High risk สามารถรกั ษาดว้ ยการแสง external beam radiation
รว่ มกบั ใหย้ าตา้ นฮอร์โมน 2 ปี (long-term ADT) ± brachytherapy
- กล่มุ ท่ีมีมะเรง็ กระจายไปตอ่ มน�ำ้ เหลอื ง (any T, N1, M0) สามารถรกั ษา
ดว้ ยการแสง external beam radiation รว่ มกบั ใหย้ าตา้ นฮอร์โมน 2 ปี
(long-term ADT) หรอื ใช้ ADT alone ในผปู้ ว่ ยที่ไมส่ ามารถฉายแสงได้
3.5.1.2 Adjuvant radiation
พิจารณาฉายแสงหลังผ่าตัดโดยที่ ไม่รอให้มีการกลับเป็นซ�้ำของมะเร็ง

(adjuvant external beam radiation) ในกรณีท่ีมีความเสยี่ งในการเกดิ local recurrence ไดแ้ ก่มี positive
margin, extracapsular invasion, seminal vesicle invasion (pT3a & b) โดยให้รังสอี ยา่ งเดยี ว อาจไมต่ ้อง
ให้ ADT สว่ นกรณีทีม่ ี pelvic lymph node metastasis พิจารณาฉายแสงหลงั ผ่าตดั รว่ มกับให้ ADT(51-55)

26 แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

3.5.1.3 Salvage radiation
พจิ ารณาฉายแสง external beam radiation ± ใหย้ าต้านฮอร์โมน เมอื่ มี

local recurrence หลงั การผา่ ตัดโดยทยี่ งั ไม่มี distant metastasis โดยอาจจะมีแค่ biochemical failure หรอื
มี gross tumor ร่วมด้วย โดย definition ของ biochemical failure after radical prostatectomy จาก
AUA/ASTRO guideline 2013(56) และ EUA-ESTRO-SIOG guideline 2017 คอื two consecutive
rising PSA value that is >0.2 ng/ml(57)

3.5.1.4 Palliative radiation:
ใน advanced/metastatic disease เม่ือมีอาการเฉพาะท่ีต่างๆ เช่น pain,

bleeding, obstruction ส�ำหรับ wide-spread bone metastasis ที่มีอาการปวดสามารถพิจารณาใช้
radiopharmaceutical therapy ได้แก่ Strontium-89, Samarium-153, Radium-223

3.5.2 หลักการรักษาด้วยรงั สีรกั ษา (Principles of Radiation Therapy)
3.5.2.1 การรกั ษาหลกั ดว้ ยการฉายรงั สรี กั ษาภายนอก (Primary External Beam

Radiation Therapy)(3,4)
เทคนิคการฉายรังสีจากภายนอกในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากน้ัน ควร

ฉายรงั สดี ว้ ยเทคนคิ ขั้นสูงอยา่ งน้อยใชก้ ารฉายรังสแี บบสามมิติให้ได้ปริมาณรงั สีโดยรวมอยา่ งนอ้ ย 72 Gy หรอื
การฉายรังสีปรับความเข้มข้ันสูงโดยที่ปริมาณรังสีโดยรวมอยู่ที่ 75.6-79.2 Gy ส�ำหรับ conventional
fractions (1.8-2 Gy/F) ไปที่ต่อมลูกหมาก (อาจจะรวมหรือไม่รวม seminal vesicle ก็ได้) ในกรณีของ
กลุ่ม Low-risk แต่ในกลุ่ม Intermediate หรือ High risk อาจให้ปริมาณรังสีโดยรวมได้ถึง 81.0 Gy
เพือ่ เพม่ิ โอกาสการควบคุม PSA ให้ได้สูงขึ้น(1,58-64)

นอกจากนนั้ ยงั สามารถใชป้ รมิ าณรังสแี บบ moderate hypofractionations
(2.4-4 Gy/F) เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาได้ เพราะจากการศึกษาแบบสุ่มแล้วพบว่า ผลการรักษา
และผลข้างเคียงใกล้เคียงกันกับแบบ conventional fractions(64-69) แต่ส�ำหรับเทคนิคแบบ extreme
hypofractionations (> 6.5 Gy/F) ท้ังการฉายด้วยรังสีปรับความเข้ม (Intensity Modulated
Radiotherapy; IMRT) หรือฉายแบบรังสีศัลยกรรมบริเวณล�ำตัว (Stereotactic Body Radiotherapy;
SBRT) นั้น เป็นเทคนิคการรักษาแบบใหม่ ท่ีการศึกษายังคงเป็นจากสถาบันเดียว แต่ผลการศึกษาก็พบว่า
ผลการรักษาและผลขา้ งเคียง ใกลเ้ คียงกนั กบั แบบ conventional fractions(70-77)

ดังนั้นจึงสามารถเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาด้วยการฉายรังสีของ
มะเร็งต่อมลูกหมากได้ แต่ต้องมีความเช่ียวชาญท้ังทางเทคนิค, ฟิสิกส์, และทางคลินิกเป็นอย่างดี การฉาย
รังสีให้แม่นย�ำน้ันควรมีการเช็คต�ำแหน่งของต่อมลูกหมากในแต่ละวันโดยการใช้เทคนิค Image-guided
radiotherapy (IGRT) ได้แก่ CT, ultrasound, implanted fiducials, electromagnetic targeting/
tracking, หรอื endorectal balloon รว่ มด้วยเพือ่ เพมิ่ อตั ราการควบคุมโรคและลดผลข้างเคยี งจากการรกั ษา

27แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

ผู้ป่วย Low risk ไม่ต้องฉายรังสีครอบคลุมต่อมน�้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
และไม่ต้องให้ ADT ผู้ป่วย Intermediate risk ควรพิจารณาฉายรังสีบริเวณต่อมน้�ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
และพจิ ารณาให้ ADT เป็นเวลา 6 เดอื น ผูป้ ว่ ย high risk และ very high risk ควรจะไดร้ ับ neoadjuvant/
concomitant/adjuvant ADT เป็นเวลา 2 ปี ถ้าไม่มีโรคท่ีเป็นข้อห้ามของการให้ยาและอาจพิจารณาฉายรังสี
บรเิ วณตอ่ มน้�ำเหลืองในอ้งุ เชิงกราน(78-91)

3.5.2.2 การรกั ษาหลกั ดว้ ยการใสแ่ ร่ (Primary Brachytherapy)
การใสแ่ รแ่ บบการรกั ษาเดยี ว (monotherapy) เป็นข้อบง่ ชก้ี ารรกั ษาในกลมุ่

low risk และอาจจะบางรายในกลุ่ม intermediate risk ทีม่ ปี รมิ าตรไมม่ าก สำ� หรับในกลุ่ม Intermediate risk
พิจารณาการใสแ่ รร่ ว่ มกับการฉายรังสีภายนอก (40-50 Gy) อาจจะพิจารณาใหร้ ว่ มกับ ADT เปน็ เวลา 6 เดือน
แตส่ �ำหรบั ผปู้ ว่ ยในกล่มุ high risk พจิ ารณาการใส่แรร่ ว่ มกับการฉายรังสภี ายนอก (40-50 Gy) อาจจะพจิ ารณา
ใหร้ ว่ มกบั neoadjuvant/concomitant/adjuvant ADT เป็นเวลา 2 ปี(92)

ผู้ป่วยท่ีมีขนาดต่อมลูกหมากขนาดใหญ่มากหรือเล็กมาก, มีอาการปัสสาวะ
ลำ� บาก (high IPSS), หรอื เคยท�ำ Transuretheral resection of prostate (TURP) เป็นกลุ่มท่ีค่อนข้างยากใน
การใสแ่ ร่ เพราะอาจจะเพ่ิมผลข้างเคียงจากการใสแ่ ร่ได้ การให้ Neoadjuvant ADT อาจจะมีผลใหข้ นาดของ
ต่อมลูกหมากลดลงจนอยู่ในปริมาตรที่ยอมรับใหท้ �ำการใส่แร่ได้ แต่ต้องระมัดระวังเพราะอาจจะเพม่ิ ผลข้างเคยี ง
จากการให้ฮอร์โมนได้ ในบางรายปริมาตรของต่อมลูกหมากก็อาจจะไม่ลดลงหลังจากการได้รับยาฮอร์โมนแล้ว
กต็ าม

ดังน้ันการให้ยาน้ันควรมีการพิจารณาทั้งข้อดีและข้อเสีย ต้องมีการท�ำ
post-implant dosimetry เพื่อแสดงถึงคุณภาพของการใส่แร่ในแบบ low dose-rate ปริมาณรังสีท่ีแนะน�ำ
สำ� หรบั การรักษาดว้ ยการใสแ่ รแ่ บบเดยี ว (monotherapy) คอื 145 Gy สำ� หรับ Iodine-125, 125 Gy ส�ำหรบั
Palladium-103 และหากเป็นการให้การใส่แร่แบบเสรมิ หลงั การฉายรงั สีภายนอก 40-50 Gy ควรให้ 110 Gy
ส�ำหรับ Iodine-125, 90-100 Gy สำ� หรบั Palladium-103(93)

ส�ำหรับการรักษาโดยใช้ High dose rate brachytherapy มีการใช้แบบ
อย่างเดียวหรือแบบเสริมร่วมกับการฉายรังสีภายนอก โดยที่หากเป็นการรักษาเสริมน้ัน ปริมาณรังสีที่แนะน�ำ
ได้แก่ 13-15 Gy สำ� หรบั 1 ครั้ง, 8-11.5 Gy ตอ่ คร้งั ส�ำหรบั 2 ครั้ง, 5.5-6.5 Gy ต่อคร้ัง สำ� หรบั 3 ครั้ง,
หรอื 4-6 Gy ต่อคร้ัง สำ� หรับ 4 ครัง้ สำ� หรบั หากเป็นการรกั ษาอย่างเดียว ปรมิ าณรังสีท่ีแนะนำ� ได้แก่ 9.5 Gy
สำ� หรบั 4 ครั้ง, 10.5 Gy ตอ่ ครั้ง ส�ำหรบั 3 ครง้ั , 13.5 Gy ต่อครง้ั สำ� หรบั 2 ครัง้ , หรือ 19 Gy ตอ่ ครงั้ สำ� หรบั
1 ครั้ง(94-95)

การรักษาด้วย Permanent LDR หรือ Temporary HDR brachytherapy
สามารถใชร้ กั ษาในกลมุ่ ท่ีโรคกลบั เปน็ ซำ้� หลงั จากการฉายรงั สภี ายนอกหรอื การใสแ่ รม่ ากอ่ น (Salvage Therapy)
โดยปริมาณรังสีท่ีแนะน�ำได้แก่ 100-110 Gy สำ� หรบั LDR, หรอื 9-12 Gy ต่อคร้ัง สำ� หรับ 2 ครงั้ ใน HDR
ปรมิ าณรังสีนนั้ ขน้ึ อยกู่ บั ปริมาณรังสีครงั้ แรกที่ผปู้ ่วยไดร้ ับ(96-97)

28 แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

3.5.2.3 การรักษาด้วยการฉายรังสีหลังการผ่าตัด (Post-Prostatectomy
Radiation Therapy)

การพิจารณาส�ำหรับการให้การฉายรังสีหลังการผ่าตัดให้ใช้จากปัจจัย
อันได้แก่ nomograms, อายุ, โรคประจ�ำตัวร่วม, อาการ และผลทางพยาธิวิทยา, ระดับ PSA, และ PSA
doubling time (PSADT) โดยพิจารณาตามแนวทางการรักษาของ American Society for Therapeutic
Radiology and Oncology (ASTRO) AUA ซึ่งข้อบ่งชี้ที่มีข้อมูลสนับสนุนในการให้ทั้ง Adjuvant หรือ
Salvage Radiation คือกลุ่มท่ีมีปัจจัยเส่ียงตามผลพยาธิวิทยาหรือการท่ียังมีระดับ PSA ท่ีตรวจได้โดยท่ีไม่มี
การตรวจพบเจอโรคในต�ำแหนง่ อืน่ ๆ

ข้อบ่งชี้ส�ำหรับการให้รักษาแบบ Adjuvant Radiotherapy ได้แก่ pT3,
positive margin, หรือ seminal vesicle involvement ซึ่งผู้ป่วยที่มี positive margin เป็นข้อบ่งช้ีที่จะ
ได้ประโยชน์มากท่ีสดุ ในการฉายรงั สหี ลงั การผา่ ตดั  โดยการให้ควรพจิ ารณาให้ภายในหนงึ่ ปีหลังการผา่ ตัดและผล
ข้างเคยี งจากการผ่าตดั โดยเฉพาะเร่อื งของการกลั้นปัสสาวะดีขึ้น(51-55)

ข ้ อ บ ่ ง ชี้ ข อ ง   S a l va g e   R a d i o t h e r a p y   ร ว ม ถึ ง ผู ้ ป ่ ว ย ห ลั ง ผ ่ า ตั ด ท ี่
undetectable PSA แล้วตอ่ มาตรวจพบระดับ PSA ทเี่ พ่มิ ข้นึ >0.2 ng/ml สองครง้ั ติดตอ่ กัน การรักษาจะมี
ประสทิ ธภิ าพมากโดยเฉพาะในกลมุ่ ทมี่ รี ะดบั  PSA กอ่ นการรกั ษาตำ�่  (ไมเ่ กนิ  0.5 ng/ml) และ PSA doubling
time (PSADT) นาน(56-57)

ปริมาณรังสีท่ีแนะน�ำส�ำหรับ adjuvant/salvage radiotherapy หลังการ
ผ่าตัดคอื 64-72 Gy standard fractionation แต่หากมผี ลตรวจช้นิ เน้อื ยืนยนั วา่ โรคเป็นซ�้ำใหม่ควรพจิ ารณาให้
ปริมาณรงั สมี ากกวา่ ปริมาณดังกล่าวข้างตน้

ควรพิจารณาให้ ADT ร่วมกับการฉายรังสี Salvage Radiotherapy
ตามการศกึ ษา RTOG 9601 ในผปู้ ว่ ยทม่ี คี า่ PSA คงคา้ งหลงั การผา่ ตดั หรอื ระดบั PSA สงู เกนิ กวา่ 1.0 ng/mL
จะเริ่มการรักษาโดยให้ ADT (bicalutamide 150 mg วันละคร้ัง) เป็นเวลา 2 ปี และส่วนการศึกษา
GETUG-16 เปน็ การให้ LHRH agonist 6 เดอื นรว่ มกับ Salvage Radiotherapy ตำ� แหน่งการฉายรงั สีนนั้
คอื บรเิ วณ Prostate bed โดยทกี่ ารฉายรงั สีในบรเิ วณตอ่ มนำ้� เหลอื งในเชงิ กรานจะพจิ ารณาในบางรายเทา่ นน้ั (98-99)

3.5.2.4 Radiopharmaceutical Therapy
Radium-223 เป็น alpha-emitting radiopharmaceutical มีการศึกษา

แสดงวา่ สามารถเพ่ิมอัตราการรอดชีวิตในผู้ปว่ ย Castration-resistant metastatic prostate cancer ท่ีมีการ
ปวดจากการกระจายมาที่กระดูก (painful bone metastasis) โดยไม่มีมะเร็งกระจายไปยังอวัยวะอ่ืนท่ีไม่
สามารถให้ docetaxel ได้ โดยที่ Radium-223 ไม่สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีการกระจายไป
ยงั อวยั วะอนื่  หรอื มตี อ่ มนำ�้ เหลอื งโตกวา่  3-4 เซนตเิ มตร นอกจากนนั้  Radium-223 ยงั ตา่ งจาก betaemitting
radiopharmaceutical ตัวอื่นเช่น samarium 153, strontium 89 ท่ีสารสองตัวนี้ไม่สามารถเพ่ิมอัตราการ

29แนวทางการตรวจคัดกรอง วินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมาก

รอดชีวิตได้ คุณสมบัติของ Radium-223 คือการท�ำลาย double-strand DNA ท่ีมีรัศมีค่อนข้างสั้น มีผลให้
ผลขา้ งเคยี งของ Grade 3-4 hematologic toxicity ตำ�่  (Neutropenia – 2%, Thrombocytopenia – 3%,
Anemia – 6%)

Radium-223 ให้ทางเสน้ เลือดด�ำเดอื นละคร้ังเป็นเวลา 6 เดือน โดยก่อน
ใหย้ าครั้งแรก ผู้ป่วยควรมี absolute neutrophil count >= 1.5 x 109/L, Platelet count >= 100 x 109/L,
และระดับ haemoglobin >= 10 g/dL สว่ นในการให้ยาในคร้งั ต่อๆไป ผปู้ ว่ ยควรมี absolute neutrophil
count >= 1 x 109/L, Platelet count >= 50 x 109/L โดยอาจพจิ ารณาหยดุ ยาไดห้ ากมีการเลอื่ นการให้ยาไป
แล้ว 6-8 สปั ดาห์แต่ระดบั เลือดยงั ไม่สามารถเข้าสู่ระดบั ท่ยี อมรบั ได้ ไมน่ ยิ มใชร้ ่วมกับการใหเ้ คมีบ�ำบดั เพราะ
อาจมี myelosuppression มากได้

ผลขา้ งเคยี งท่ีไม่ใชท่ างเลือด (Non-hematologic side effects) ส่วนใหญ่
เปน็ ระดับนอ้ ย เช่น คลืน่ ไส้, อาเจียน, ทอ้ งเสยี เพราะ Radium-223 นน้ั มกี ารกำ� จดั ออกทางอุจจาระ การให้
Radium-223 ร่วมกับ denosumab หรอื zoledronic acid ไม่มีผลต่อการเพมิ่ อัตราการรอดชีวติ (100-102)

3.5.2.5 การฉายรงั สแี บบประคบั ประคอง (Palliative Radiotherapy)
ควรพจิ ารณาใชก้ ารฉายรงั สี 8 Gy ในหน่งึ คร้ังแทนการฉายรังสี 30 Gy ใน

10 คร้ัง ส�ำหรับกลุ่มไม่ใช่การกระจายไปที่กระดูก แต่หากผู้ป่วยมีการกระจายไปที่กระดูกเป็นจ�ำนวนมากแล้ว
พิจารณาให้ strontium 89 หรือ samarium 153 ร่วม หรอื ไม่รว่ มกับการฉายรังสีภายนอกก็ได(้ 103-106)

3.5.3 การตรวจตดิ ตามและการกลบั เปน็ ซ้�ำหลังการรักษาดว้ ยรังสี
การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยรังสี ควรเจาะ PSA ทุก 6-12 เดือน เป็นเวลา

5 ปี หลังจากน้นั ปีละ 1 ครง้ั  เกณฑข์ อง Biochemical failure หลังการรักษาด้วยรงั สอี ยา่ งเดียวหรือร่วมกับ
ยาต้านฮอร์ โมน (ADT) น้ันอิงตามเกณฑ์ของ RTOG-ASTRO (Radiation Therapy Oncology
Group – American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) Phoenix Consensus
ปี 2006 คือค่า PSA เพิ่มสูงข้ึนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ng/mL จากค่า PSA ที่ต�่ำที่สุดหลังการรักษา
(nadir PSA)(107)

ถ้าพบว่าผู้ป่วยมี Biochemical failure หรือพบความผิดปกติจากการตรวจ
ทางทวารหนกั  (DRE) หรอื มคี า่  PSA ทเี่ พม่ิ ขนึ้ ชดั เจนหลงั การรกั ษาดว้ ยรงั ส ี ควรประเมนิ เบอื้ งตน้ วา่ ผปู้ ว่ ยนน้ั
มีความเหมาะสมที่จะรักษาต่อด้วยการรักษาเฉพาะที่หรือไม่ เช่น มีสุขภาพแข็งแรง อายุน้อย มี Life
expectancy ≥ 10 ปี และ มีคา่ PSA < 10 ng/mL จากนนั้ ควรตรวจเพิม่ เติมเพื่อประเมนิ การกลบั เปน็ ซ้�ำของ
โรคดงั นี้ chest X- ray, bone scan, prostate MRI และอาจพจิ ารณาตรวจ abdominal/pelvic CT/MRI,
C-11 Choline PET/CT, TRUS biopsy

ถ้ารอยโรคยังคงอยู่เฉพาะที่ต่อมลูกหมาก ไม่มีการกระจายไปยังอวัยวะอ่ืน อาจ
พิจารณาให้การรักษาเฉพาะที่ เช่น การผ่าตัด, ฝังแร่ (Brachytherapy), Cryosurgery, High-intensity

30 แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลูกหมาก

focused ultrasound (HIFU) หรือจะตรวจติดตาม (Observation) ก็ได้ หากโรคมีการแพร่กระจายแล้ว
พจิ ารณาการรกั ษาโดยการให้ยา (Systemic treatment) ตอ่ ไป

3.6 การรักษามะเรง็ ตอ่ มลกู หมากเฉพาะทด่ี ้วยทางเลือกอนื่ ๆ เช่น HIFU, cryotherapy
ในปจั จุบนั ยงั ไม่ใชท่ างเลอื กมาตรฐานส�ำหรบั รกั ษามะเร็งเฉพาะท่ี

31แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ จิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมาก

หมวดที่ 4 การรักษามะเร็งระยะลกุ ลาม (metastatic disease)

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจร่างกายพื้นฐาน ร่วมกับการตรวจทางทวารหนัก นอกจากการตรวจค่า
PSA แล้ว แนะน�ำให้แพทย์ส่งตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาจได้จากการท�ำ Trans-rectal ultrasound
biopsy หรอื  ช้นิ เนอ้ื ที่ได้จาก TURP ควรตรวจ bone scan, plain film และ/หรือ CT scan/MRI เพ่ิมเตมิ
เพอ่ื ยนื ยันการกระจายของมะเรง็ ไปท่กี ระดูก หรืออวัยวะช่องทอ้ งอนื่ (visceral metastasis)

4.1 การรักษาตามเกณฑม์ าตรฐานคอื การรกั ษาดว้ ย androgen deprivation therapy,
ADT(12)

หมายถึงการใช้ยา (medical castration) หรือการผ่าตัด (surgical castration) เพอ่ื ลดหรือหา้ ม
การสรา้ งฮอร์โมนเพศชาย

มีรายละเอยี ดควรพิจารณา ดงั น้ี
4.1.1 LHRH agonist or antagonist (medical castration) และ bilateral orchiectomy

(surgical castration)
มีประสทิ ธผิ ลไมแ่ ตกต่างกนั มขี ้อดแี ละข้อเสียดงั นี้

Surgical castration Medical castration
การลดลงของ Testosterone ระดับฮอร์โมนเพศชายลดต�่ำลง ถา้ ระดบั ของ PSA หลงั การฉีด
อยา่ งรวดเรว็ ภายใน 24 ชัว่ โมง ไมล่ ดลง จำ� เป็นต้องเจาะเลือดเพ่อื
สามารถลดระดบั testosterone ประเมนิ ระดับ testosterone ว่าอยู่
ตำ่� กวา่ 50 ng/dL ตลอดชวี ิต ใน castrate level หรือไม่
Intermittent therapy ไมส่ ามารถท�ำได้ ถา้ ผปู้ ่วยตอบสนองต่อการรกั ษาได้
ดีอาจพิจารณาหยุดยาเป็นชว่ งๆ
ได้ (intermittent ADT) เพอ่ื ลด
ภาวะแทรกซอ้ นอนั เกิดเนื่องจาก
ขาดฮอร์โมน
ความจ�ำเปน็ ส�ำหรบั การรักษา ผา่ ตดั เพยี งคร้งั เดียว จ�ำเปน็ ต้องกลบั มาฉีดยาซ�้ำทกุ
ต่อเนือ่ ง 1 ถงึ 6 เดือน
ผลแทรกซอ้ นจากการผา่ ตัด อาจมผี ลแทรกซ้อนจากการผา่ ตัด ไม่มีการผา่ ตัด
มีผลกระทบต่อร่างกายและจติ ใจ
หลังการผ่าตัด
คา่ ใช้จา่ ย คา่ รักษาต�ำ่ คา่ รกั ษาสูง โดยเฉพาะยา
กลุ่ม LHRH antagonist

32 แนวทางการตรวจคัดกรอง วินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

4.1.2 การใช้ androgen blockade, CAB (medical or surgical castration combined
รว่ มกบั ยา antiandrogen) มีประโยชน์เพิม่ เพียงเล็กน้อย เมื่อเทยี บกบั castration อย่างเดยี ว

4.1.3 ผู้ป่วยที่ใช้ยา LHRH agonist ในครัง้ แรก ควรไดร้ ับยา antiandrogen (flutamide
250 mg TID, bicalutamide 50 mg. OD) ในระยะ 2-4 สัปดาห์แรก เพื่อป้องกันปัญหา flare-up
phenomenon ที่อาจเกิดกับผู้ป่วยที่มีการกระจายของมะเร็งไปท่ีกระดูกหลายต�ำแหน่ง แต่ไม่จ�ำเป็นต้องใช ้
antiandrogen ในกรณที แ่ี พทยเ์ ลอื กใช้ ยา LHRH antagonist

4.1.4 ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ยา finasteride หรือ dutasteride ร่วมกับ ADT
เพอื่ เป็น combined androgen blockade

4.1.5 ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชย้ า กลมุ่ non-steroidal antiandrogen (flutamide, bicalutamide)
เป็น monotherapy เพ่ือทดแทนการให้ ADT

4.1.6 ไม่แนะน�ำให้ใช้ยา steroidal antiandrogen (Cyproterone acetate, CPA)
เป็นการรักษาแบบ monotherapy ADT เน่ืองจากมีหลักฐานเชิงประจักษ์พบว่าผู้ป่วยมี overall survival
แย่กว่า LHRH analogue ผลข้างเคียงส�ำคัญของยากลุ่มนี้ คือ พิษต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด และพิษ
ต่อตบั

4.1.7 ระดับท่ีเรียกว่า castrated level of testosterone คือ ต่�ำกว่า 50 ng/dL
(1.7 nmol/L) ผู้ป่วยทุกคนควรจะมีระดับของ castrated testosterone ใน 1 สัปดาห์ หลัง surgical
orchiectomy หรือ 2-4 สัปดาห์หลัง medical castration ควรตรวจระดับฮอร์โมน testosterone หลังเริ่ม
การรกั ษา และตรวจเป็นครั้งคราวในระหว่างการรักษา แต่ควรให้ความส�ำคัญเม่ือผู้ป่วยมีค่า PSA สูงข้ึน หรือ
PSA failure หรอื เมอ่ื ผู้ป่วยเข้าสรู่ ะยะของ castrated resistant prostate cancer, CRPC

4.2 ผลขา้ งเคยี งของการรกั ษาดว้ ย ADT
ก่อนเร่ิมการรักษา แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบถึงผลข้างเคียงของการรักษาด้วย
ADT ซึ่งได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ (hot flushes) ความรู้สึกทางเพศลดลง (loss libido) ความผิดปกต ิ
ในการแขง็ ตวั ของอวยั วะเพศ (erectile dysfunction) การหดเลก็ ลงขององคชาต การลดลงของมวลกลา้ มเนอ้ื
truncal obesity อ่อนเพลีย ซึมเศร้า ผมร่วง มวลกระดูกลดลง (osteoporosis) insulin resistant อาจเพิ่ม
อุบัติการณ์ของโรคเบาหวาน และโรคหัวใจและหลอดเลือด อาการเหล่าน้ีมีต้นเหตุจากการลดลงของฮอร์โมน
เพศชาย และผลข้างเคียงเหล่านมี้ แี นวโน้มพบสงู ขน้ึ หลงั การรกั ษาในระยะยาว

เพอื่ ป้องกันหรือลดผลข้างเคยี งเหล่านี้ แพทยอ์ าจเสนอการรกั ษาใหผ้ ู้ปว่ ย ดังนี้
Delay ADT ใชใ้ นผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ metastasis prostate cancer ที่ไมม่ อี าการใดๆ ไมม่ คี วามเสย่ี งใน
เรอื่ ง pathologic fracture แพทย์ต้องให้ข้อมลู ผูป้ ่วยโดยละเอียด และมกี ารตดิ ตามอยา่ งใกล้ชดิ เม่อื มหี ลักฐาน
ของ clinical progression ต้องเร่มิ การรักษาทันที

33แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมาก

Intermittent ADT อาจเสนอให้ผู้ป่วยที่มีค่า PSA ลดลงหลังการรักษาด้วย ADT ต่�ำกว่า 4
ng/mL ในระยะเวลา 7 เดือน (ไม่ควรนานกว่า 9 เดือน เนอื่ งจากการผลิตฮอร์โมน testosterone จะไม่ฟ้นื )
หยุดการรักษาชั่วคราว แพทย์ต้องติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เมื่อค่า PSA สูงใหม่จนเกิน 10 ng/mL หรือ
รว่ มกับการมี clinical progression ต้องเร่ิมการรักษาด้วย ADT ใหมอ่ กี คร้งั (ค่า PSA เรม่ิ ต้นท่ีจะตัดสนิ ใจ
รกั ษาอกี คร้ังอาจต่ำ� กว่าน้ีอยูก่ บั ดลุ ยพนิ ิจของแพทย)์

4.3 ผู้ป่วยมะเร็งตอ่ มลกู หมากระยะลุกลามทมี่ คี วามเสี่ยงตอ่ กระดูกหัก
ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก ท่ีไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน อาจมาโรงพยาบาลด้วยปัญหาการ
กระจายของมะเร็งไปท่ีกระดูกสันหลัง กระดูก long bone กระดูกเชิงกราน อาจได้รับการดูแลเบื้องต้น
จากศัลยแพทย์กระดูกและข้อ ถ้ามีรอยโรคหลายๆ ต�ำแหน่ง มีความเส่ียงสูงในการเกิด skeletal related
event (SRE) ซึ่งรวมถึง pathologic fracture น�ำไปสู่ภาวะพิการอย่างถาวร ถ้ารอยโรคท่ีกระดูกเกิดจาก
มะเร็งตอ่ มลกู หมากลกุ ลาม ผ้ปู ่วยจำ� เปน็ ตอ้ งได้รบั การรักษาด้วย ADT อย่างเรง่ ด่วน
ในรายท่ียังไม่ไดผ้ ลช้ินเนอ้ื ของตอ่ มลูกหมากวา่ เป็นมะเร็งแพทย์ควรให้การประเมินเบ้อื งต้นทนั ท ี
เพื่อหาหลักฐานแวดล้อม ของการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้แก่ ค่า PSA ท่ีมากกว่า 100 ng/mL
ตรวจต่อมลกู หมากทางทวารหนกั พบต่อมลูกหมากแขง็ ทว่ั ไป (stony hard) ภาพรงั สกี ระดูกเปน็ osteoblastic
bone lesion หรอื ผลการตรวจพยาธวิ ทิ ยาของกระดูกหรืออวัยวะอืน่ บง่ ว่าเปน็ มะเร็งตอ่ มลกู หมาก
การใช้ LHRH antagonist เป็นทางเลือกท่ีได้ผลดี เน่ืองจากยังไม่ทราบผลพยาธิวิทยาต่อม
ลูกหมากและในบางกรณีผู้ป่วยยังไม่เหมาะสมส�ำหรับการผ่าตัด ในกรณีที่ ไม่มียา LHRH antagonist
ยากลุ่ม LHRH analogue plus antiandrogen ก็สามารถนำ� มาใชไ้ ด้
Surgical orchiectomy ได้ผลในการลดระดับ testosterone ได้เร็วท่ีสุด ควรพิจารณาท�ำเม่ือได้
ผลพยาธิวทิ ยาตอ่ มลูกหมากแลว้
ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถใช้ medical castration ได้ก็อาจพิจารณาท�ำ surgical castration
ไดเ้ ช่นกัน
เมื่อผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกดีข้ึนแล้ว แพทย์ควรเสนอให้ตัดช้ินเน้ือส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และ
เสนอทางเลือกในการรกั ษาดว้ ย ADT ระยะยาว ตามท่ีเห็นสมควรต่อไป
4.4 การตดิ ตามผู้ปว่ ยซึ่งไดร้ ับการรกั ษาดว้ ย ADT
แพทย์ควรติดตามการรักษาผูป้ ่วยด้วยการตรวจ physical examination, PSA, BUN, Cr, LFT,
Hb, FBS ทุก 3-6 เดือน เม่ือผลการตรวจพบว่าค่า PSA เพ่ิมมากข้ึนกว่าเดิมหรือมี clinical progression
ควรพิจารณาทำ� bone scan, chest x-ray, CT scan ตามความเหมาะสม
4.5 การรกั ษาดว้ ย ADT ร่วมกับ systemic chemotherapy ในการรักษามะเร็งระยะลกุ ลาม
ทยี่ งั ตอบสนองกบั การรกั ษา Castration (Docetaxel in castration sensitive prostate cancer)

34 แนวทางการตรวจคัดกรอง วินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

จากการศึกษาระดับ meta-analysis พบว่า การให้ ADT ร่วมกับ Docetaxel ในผู้ป่วย
ท่ีอยู่ในภาวะ castration sensitive prostate cancer สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้อย่างมีนัยส�ำคัญใน
กลุ่มที่เป็น metastatic disease เม่ือเทียบกับการรักษาด้วย ADT เพียงอย่างเดียว(13,14) โดยการเพ่ิมขึ้นของ
อัตราการรอดชีวิตนีจ้ ะเพิ่มอย่างชัดเจน ในกรณีที่เป็น extensive หรอื high volume metastasis (กระจาย
ไปท่ีอวัยวะภายในที่ส�ำคัญ เช่น ตับ ปอด และ/หรือ กระจายไปที่กระดูกตั้งแต่ 4 ต�ำแหน่งขึ้นไป โดยมีอย่าง
น้อยหน่ึงต�ำแหน่งท่ีกระจายไปเกินกว่ากระดูกเชิงกรานและกระดูกสันหลัง) ดังนั้น ในปัจจุบันจึงแนะน�ำให้
พิจารณาการใช้ ADT ร่วมกับ Docetaxel ในผู้ป่วยที่แข็งแรง (ECOG performance 0-1) และอยู่ใน
ภาวะ high volume metastasi เท่าน้ันโดยขนาดท่ีแนะน�ำ คือ Docetaxel 60-75 mg/m2 (โดยไม่ต้องใช้
ร่วมกับ prednisolone) การรักษาผ้ปู ่วยโรคมะเร็งต่อมลกู หมากชนิด CRPC ดว้ ยยาขนานทห่ี นงึ่ (13)


ชนิดของค�ำแนะนำ�
• มะเร็งชนิด high volume metastasis (ชนดิ ของคำ� แนะน�ำ 1)
• มะเร็งที่ไมเ่ ขา้ กบั ชนิด high volume metastasis (ชนิดของค�ำแนะนำ� 2B)
(node metastasis, only biological failure, low volume metastasis)

35แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

หมวดที่ 5 การรักษามะเรง็ ระยะ castrated resistant
prostate cancer


5.1 การรกั ษามะเรง็ ต่อมลกู หมากแบบ CRPC (Castration Resistant Prostate Cancer)

5.1.1 ผู้ป่วยที่จะได้รับการวนิ ิจฉยั CRPC ตอ้ งมีรายละเอียดดงั นี้
- มีค่า serum testosterone อยู่ในระดับ castrated คือน้อยกว่า 50 ng/dL หรือ 1.7
nmol/L ร่วมกบั ข้อใดข้อหน่ึง
- มกี ารเพ่มิ คา่ ของ PSA ตรวจติดตอ่ กัน 3 ครัง้ ติดต่อกัน หา่ งกนั อย่างนอ้ ยหน่งึ สัปดาหม์ คี ่า
PSA สูงกว่าค่า nadir ครง้ั ละรอ้ ยละ 50 และคา่ PSA สุดทา้ ยมากกว่า 2 ng/mL หรอื
- พบมี radiological progression มี new bone lesion เพ่ิมข้ึนมากกว่าหรือเท่ากับ 2
ต�ำแหนง่ หรือมกี ารแพรก่ ระจายไปยัง visceral organs
5.1.2 Non-metastatic CRPC (M0)
- แนะนำ� การเฝา้ ระวังโรคในผู้ป่วยท่ีมี PSA doubling time นานกว่า 10 เดือน เน่ืองจาก
ผู้ป่วยกลุ่มน้ีมีการด�ำเนินโรคช้า(15) การรักษาด้วยฮอร์ โมนเพิ่มเติม (Secondary hormone therapy)
ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มี PSA doubling time ส้ันกว่า 10 เดือน เนื่องจากเชื่อว่า androgen receptor
ยังเป็นกลไกหลักของการเติบโตของมะเร็งอยู่ ผู้ป่วยท่ีได้ combined androgen blockage ควรเลิกการรับยา
anti-androgen เพอื่ ดูการตอบสนองของโรคหลงั การถอนยา anti-androgen(16,17)
- การรกั ษาดว้ ยฮอร์โมนเพมิ่ เตมิ  เชน่  การใหย้ าตา้ นตวั รบั ฮอร์โมนเพศชาย (Anti-androgen)
ในผู้ป่วยท่ีตัดอัณฑะแล้ว หรือได้รับยาฉีดเพื่อลดฮอร์โมนเพศชาย (medical castration), การถอนยา
anti-androgen ในผู้ป่วยที่ได้รับ combined androgen blockage, Ketoconazole (adrenal enzyme
inhibitor) ร่วมกับ hydrocortisone, สเตอรอยด์ หรือ ฮอร์โมนเอสโตรเจน(18-20) อย่างไรก็ตาม การรักษา
ขา้ งต้นไมม่ ขี อ้ มลู วา่ สามารถเพ่มิ อตั ราการรอดชวี ิตได้
5.1.3 Metastatic CRPC (M1)
ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งไดร้ บั การตรวจระดบั ฮอร์โมน Testosterone วา่ อยู่ในระดบั นอ้ ยกวา่  <50 ng/dl
หรอื <1.7nmol/L และการรกั ษาแบบประคับประคองร่วมกบั การรกั ษาท่จี ะกลา่ วต่อไป(21)

5.1.3.1 มะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพร่กระจายแบบไม่มีการกระจายไปอวัยวะ
ภายใน (Non-visceral disease)

- Docetaxel, Enzalutamide และ Abiraterone ร่วมกบั Prednisolone
เปน็ ยาขนานทห่ี นงึ่ ท่ีได้รับการแนะนำ� ให้ใช้ในผ้ปู ว่ ย mCPRC

36 แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก

- Enzalutamide และ Abiraterone ร่วมกับ Prednisolone เป็นยาขนาน
ท่หี น่งึ ท่ีได้รับการแนะน�ำใหใ้ ช้ในผู้ปว่ ย mCPRC ท่ีไม่เคยไดร้ ับ docetaxel และไม่มอี าการ

- Abiraterone ควรทานในขณะทอ้ งวา่ งและใชร้ ว่ มกบั  prednisolone 5 mg
วันละสองคร้ังเพ่อื ลดอตั ราการเกิด apparent mineralocorticoid excess (AME) ซึ่งประกอบด้วย

1. ความดนั โลหติ สงู , ระดบั โปแตสเซยี มในเลอื ดตำ่� และอาการบวมนำ้� ทแ่ี ขนขา
การติดตาม

2. ความดนั โลหิตและเกลือแร่ในเลือดควรท�ำใหผ้ ้ปู ่วยที่ได้ abiraterone(22)
- Enzalutamide สามารถให้ได้พร้อมอาหารและไม่จ�ำเป็นต้องใช้
prednisolone รว่ มด้วย(23)
- Docetaxel ร่วมกับ Prednisolone เป็นการรักษาหลักของผู้ป่วยที่มี
อาการโดยปรกติมักจะไม่ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีการด�ำเนินโรคท่ีรวดเร็วหรือมี
การกระจายไปยังอวยั วะภายในแมว้ ่าจะไม่มีอาการ(24)
- Radium-223 เป็นยาท่ีแนะน�ำในผู้ป่วยท่ีมีการแพร่กระจายไปที่กระดูก
โดยมีอาการปวด กระดูกที่ ไม่มี โรคกระจายไปท่ีอวัยวะภายใน หรือมีข้อห้าม หรือทนต่อการรักษาด้วย
docetaxel ไม่ได้(25)
- การรักษาอื่นที่อาจพิจารณา เช่น anti-androgen, Ketoconazole ร่วม
กับ hydrocortisone, Prednisolone หรือ ฮอร์โมนเอสโตรเจน ไม่ควรให้หลังการให้ abiraterone เนื่องจาก
ยาทง้ั สองตัวยับยง้ั เอนไซม์ CYP17A1(22)

ชนดิ ของคำ� แนะนำ�
Docetaxel (ชนดิ ของคำ� แนะน�ำ 1)
Enzalutamide (ชนดิ ของค�ำแนะน�ำ 1)
Abiraterone + prednisolone (ชนดิ ของค�ำแนะนำ� 1)
Ra-223 (ชนิดของคำ� แนะนำ� 2B)

5.1.3.2 มะเรง็ ตอ่ มลกู หมากระยะแพรก่ ระจายแบบมกี ารกระจายไปอวยั วะภายใน
(Visceral disease)

- Docetaxel ร่วมกับ Prednisolone เป็นการรักษาหลักของผู้ป่วยที่มี
อาการและมีการกระจายไปอวยั วะภายใน

- Enzalutamide เปน็ ยาท่สี ามารถพิจารณาใช้ได้
- Abiraterone ยังไม่มีการศึกษาอย่างเป็นทางการในผู้ป่วยกลุ่มนี้แต่อาจมี
ประโยชน์ในผู้ป่วยท่ปี ฏเิ สธ docetaxel

37แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

- ไม่แนะน�ำการใช้ Radium-223 เนื่องจากเป็นยาที่ไม่สามารถเพิ่มอัตรา
การรอดชวี ติ ในผ้ปู ว่ ยทีม่ ีโรคกระจายไปท่อี วยั วะภายในหรอื ต่อมนำ�้ เหลอื งท่ีใหญ่กว่า 3 ซม.(26)

-   M i t o x a n t r o n e   อ า จ จ ะ ช ่ ว ย ล ด อ า ก า ร ใ น ผู ้ ป ่ ว ย ท่ี ไ ม ่ ส า ม า ร ถ ท น
docetaxel ได(้ 24,25,27)

ชนิดของค�ำแนะนำ� (ชนดิ ของคำ� แนะนำ� 1)
Docetaxel (ชนิดของค�ำแนะนำ� 2A)
Enzalutamide (ชนดิ ของคำ� แนะนำ� 2B)
Abiraterone + prednisolone (ชนดิ ของคำ� แนะน�ำ 2B)
Mitoxantrone

5.1.4 มะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพรก่ ระจายชนดิ เซลล์เลก็ (Small cell carcinoma of
prostate)

มะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพร่กระจายชนิดเซลล์เล็กควรนึกถึงในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ
การรักษาด้วยยาต้านฮอร์โมน ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงได้แก่ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากชนิด Gleason 9
หรอื 10 มะเรง็ ชนดิ นี้จะมคี า่ PSA ต�่ำเม่อื เทียบกับปรมิ าณโรคท่ีมาก(28) การสง่ ชิน้ เนือ้ ตรวจเพมิ่ เติมในตำ� แหนง่
โรคกระจายควรท�ำเพื่อยืนยันการวินจิ ฉัย small cell carcinoma ในผู้ป่วยทนี่ กึ ถึง(29)

โรคมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดเซลล์เล็กควรรักษาด้วยเคมีบ�ำบัด เช่น cisplatin/etoposide,
carboplatin/etoposide, docetaxel/carboplatin(30,31) เนื่องจากมะเร็งชนิดน้ีมีลักษณะทางคลินิกเหมือน
มะเร็งปอดชนดิ เซลลเ์ ล็ก

ชนดิ ของค�ำแนะน�ำ Cisplatin/etoposide (ชนิดของค�ำแนะน�ำ 2A)

5.2 ยาใชใ้ นการดแู ลรกั ษาผู้ป่วยโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากชนิด CRPC เปน็ ขนานทสี่ อง
5.2.1 หากผ้ปู ว่ ยเคยไดร้ ับยา Enzalutamide or Abiraterone มากอ่ น
- ยาขนานที่สองท่ีเหมาะสมมากที่สุดคือยาเคมีบ�ำบัด Docetaxel 60-75 mg/m2

with prednisolone q 3 weeks ในผ้ปู ่วยทร่ี า่ งกายแขง็ แรงเพยี งพอ(32)
- สารไอโซโทป Radium 223 เฉพาะในกล่มุ ผ้ปู ่วยมีการกระจายของโรคมะเรง็ ตอ่ ม

ลกู หมากไปทกี่ ระดูกเป็นหลักรว่ มกบั มอี าการปวดกระดูก โดยไมม่ รี อยโรคกระจายไปทีอ่ วยั วะภายใน และผปู้ ่วย
ไม่สามารถรับยาเคมีบ�ำบัด Docetaxel ได(้ 26)

- ไม่แนะน�ำการเปล่ียนชนิดของยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม่ (Enzalutamide,
Abiraterone with prednisolone) จากชนดิ หนง่ึ ไปเปน็ อีกชนิดน้นั เนือ่ งจากในขณะนย้ี งั ไมม่ ขี อ้ มูลการศกึ ษา
วจิ ยั แบบสุ่มทจ่ี ะชว่ ยสนบั สนุน

38 แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมาก

ชนดิ ของค�ำแนะน�ำ
Docetaxel (ชนดิ ของค�ำแนะนำ� 2A)

5.2.2 หากผปู้ ว่ ยเคยไดร้ บั ยา Docetaxel มากอ่ น
- ในขณะน้ียังไม่มีค�ำแนะน�ำท่ีแน่ชัดว่าหากผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากระยะ

กระจายชนิด CRPC ที่เคยได้รับยาเคมีบ�ำบัด Docetaxel เป็นยาขนานแรกมาก่อนและมีการก�ำเริบของ
โรคมะเรง็ ยาขนานทส่ี องน้นั ควรจะเปน็ ยาชนิดไหน โดยท่ียาที่สามารถเลอื กใช้ได ้ ไดแ้ ก่

1 ยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม่ Enzalutamide(23) หรือ Abiraterone with
prednisolone 10 mg/day(22)

2 ยาเคมบี ำ� บดั Cabazitaxel 20-25 mg/m2 IV q 3 week (แนะนำ� ขนาน 20 mg/m2)(33)
3 สารไอโซโทป Radium 223 เฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยมีการกระจายของโรคมะเร็ง
ตอ่ มลูกหมากไปที่กระดูกเพียงหลักโดยไม่มรี อยโรคที่อวยั วะภายใน(26)
4 ยาเคมบี �ำบดั Mitoxantrone การรักษามารถลดอาการของผูป้ ่วยได(้ 27, 32)
5 การใช้ยาเคมบี ำ� บดั Docetaxel (Docetaxel re-challange) อกี ครง้ั หากหยุดยา
เปน็ ระยะเวลานานกว่า 6 เดอื น(34)
6 ยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มเก่าก็อาจจะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาหากไม่
เคยได้รับยามาก่อน
- จากการศึกษาแบบสุ่มระยะท่ีสามพบว่ายาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม่
Enzalutamide หรือ Abiraterone สามารถยืดระยะเวลาการรอดชีวิตโดยเฉล่ียในกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็ง
ต่อมลูกหมาก ระยะกระจายชนิด CRPC ทีด่ อ้ื ต่อยาเคมีบ�ำบัด Docetaxel เปน็ ระยะเวลาสามเดือนเมอ่ื เทยี บ
กับยาหลอกอย่างมีนัยยะส�ำคัญทางสถิติ(22,23) ส�ำหรับยาเคมีบ�ำบัด Cabaxitaxel ขนาด 25 mg/m2 ก็ได้ม ี
การศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยลักษณะเดียวกัน และพบว่าสามารถเพิ่มระยะเวลารอดชีวิตโดยเฉล่ียสามเดือน
เปรยี บเทยี บกับยาเคมีบำ� บดั  Mitoxantrone อยา่ งมนี ยั ยะส�ำคญั ทางสถติ เิ ช่นกัน(33) ในขณะนย้ี ังไมม่ ีขอ้ มลู ทาง
คลนิ กิ ใดๆ อยา่ งแนช่ ดั ทจี่ ะเปน็ ปจั จยั ในการพจิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากระยะกระจายชนดิ CRPC ที่
ดอ้ื ตอ่ ยาเคมบี ำ� บดั  Docetaxel ควรจะไดร้ บั ยาตา้ นฮอร์โมนเพศชายกลมุ่ ใหม ่ Enzalutamide และ Abiraterone
หรอื ยาเคมีบำ� บดั  Cabazitaxel ดงั นน้ั การเลือกบรหิ ารยาอาจจะขึ้นกบั สภาพรา่ งกายความแข็งแรงผปู้ ่วยอาการ
จากโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก การที่มีหรือไม่มีการกระจายไปยังอวัยวะภายใน ผลการตอบสนองและผลข้างเคียง
จากการรกั ษาในอดตี แนวโน้มผลข้างเคียงที่อาจจะเกดิ ขน้ึ ในยาขนานที่สอง รวมถงึ ความตอ้ งการของผูป้ ่วย
- ยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม่ Abiraterone 1000 mg ต่อวันควรใช้คู่กับยา
prednisolone 10 mg ตอ่ วนั เพอ่ื ลดผลขา้ งเคียงของยาในแง่ hyper-corticosteroid จากทย่ี า Abiraterone
มีฤทธิ์ยับย้ัง CYP17A1 ในการศึกษาเปรียบเทียบยา Abiraterone กับยาหลอกในกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็ง
ต่อมลูกหมากระยะกระจายชนิด CRPC ที่เคยได้รับยาเคมีบ�ำบัด Docetaxel น้ันไม่ได้รวมกลุ่มผู้ป่วยที่มีการ

39แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งต่อมลกู หมาก

กระจายตวั ไปยงั อวัยวะภายในเข้าไว้ดว้ ย(14) ซ่ึงแตกตา่ งจากยา Enzalutamide 40 mg ต่อวนั ที่ไมม่ ีความจ�ำเป็น
ต้องใชค้ กู่ ับยา prednisolone และในการศึกษาเปรยี บเทียบกับยาหลอกนน้ั ได้รวมกลุม่ ผู้ปว่ ยท่มี กี ารกระจายไป
ยังอวัยวะภายในเขา้ ไวด้ ้วย(23)

5.3 การดแู ลรกั ษาผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลกู หมากทีม่ กี ารกระจายไปยังกระดกู
5.3.1 การดูแลรักษาและป้องกันการเกิด SRE (skeleton relate event) ของผู้ป่วย

โรคมะเร็งต่อมลูกหมากทีม่ กี ารกระจายไปยงั กระดูก
- Bisphosphonate เป็นยาที่มีโครงสร้างคล้ายกับ endogenous pyrophosphate

ซงึ่ เมื่อจบั กับ mineralized bone matrix แล้วจะไปยับยั้งการทำ� งานของเซลล์ osteoclast ในการสลายกระดกู
ยาในกลมุ่ นี้ ตัวที่ไดร้ บั การรับรองให้ใช้ในโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก คอื Zoledronate โดยมีข้อบ่งใช้ในกรณีทเี่ ป็น
โรคมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามท่ีดื้อต่อการรักษาแบบยับย้ังการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนจากอัณฑะ
(Metastatic castration resistant prostate cancer, mCRPC) A เท่านั้น ตามการศกึ ษาของ Fred Saad
และคณะ ซง่ึ เปน็ การศกึ ษาแบบสมุ่ และมกี ารกลมุ่ ควบคมุ (Randomized controlled trial) จากผปู้ ว่ ย 643 คน
พบวา่ ยา Zoledronate ชว่ ยลดอัตราการเกดิ Skeletal Related Events (SREs) ในผูป้ ว่ ยมะเร็งต่อมลกู หมาก
ทอี่ ยู่ในภาวะ mCRPC อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ เิ มอื่ เทยี บกบั ยาหลอก (ลดอตั ราการเกดิ  SREs จากรอ้ ยละ 44.2
เป็นรอ้ ยละ 33.2, P =.021)(35)

- ส่วนการใช้ยา Zoledronate ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในข้อบ่งชี้อ่ืนๆ อาทิ
การใช้เพื่อป้องกันการแพร่กระจายไปที่กระดูกในผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากระยะต้น หรือ ใช้เพื่อป้องกัน
SREs ในผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากระยะลุกลามท่ียังตอบสนองต่อการรักษาแบบยับยั้งการสร้างฮอร์โมน
แอนโดรเจนจากอัณฑะ (Castration sensitive prostate cancer, CSPC) นั้น ปัจจุบันยังไม่แนะน�ำให้ใช้
เนือ่ งจากไมส่ ามารถลดอตั ราการเกดิ SREs หรือลดอัตราการเสียชวี ิตได(้ 36,37)

- ขนาดและวิธีใช้ 4 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำ โดยปัจจุบันแนะน�ำให้ฉีด
ทุก 12 สัปดาห์ (ตามการศึกษาแบบสุ่มและมีการกลุ่มควบคุม พบว่า มีประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะ
SREs ไดเ้ ทยี บเท่ากบั การฉดี ทกุ 4 สปั ดาห)์ และแนะน�ำใหใ้ ชไ้ มเ่ กิน 2 ปี เน่ืองจากยังไม่มีขอ้ มลู ของประโยชน์
หลังการใชย้ าเกิน 2 ป(ี 38)

- สว่ นยาในกลุม่  bisphosphonate ตัวอื่นๆ อาทิ pamidronate นัน้  จากการศกึ ษา
แบบสมุ่ และมกี ารกลมุ่ ควบคมุ  2 การศกึ ษา พบวา่ ไมส่ ามารถลดอตั ราการเกดิ SREs ไดเ้ มอ่ื เทยี บกบั ยาหลอก(39)

- พิจารณาใช้ยา Denosumab 120 mg ทุก 4 สัปดาห์เพื่อเป็นการลดการเกิด
skeletal related events (SREs) แต่เป็นการรักษาทีม่ ีราคาแพงกว่า zoledronic acid(35,40)

- แนะน�ำให้รักษาสุขภาพช่องปากและหลีกเล่ียงการท�ำหัตถการทางทันตกรรมแบบ
invasive ในผู้ป่วยที่ได้รับยา zoledronic acid และ denosumab เพ่ือลดอัตราเสี่ยงที่จะเกิดการเน้ือกระดูก

40 แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตอ่ มลูกหมาก

ขากรรไกรตาย (osteonecrosis of jaw)(41) ถา้ ผูป้ ว่ ยที่เคยทำ� หัตการทางทนั ตกรรมแบบ invasive แนะนำ� ให้
ปรึกษาทันตแพทย์ให้แน่ใจว่าการรักษาได้จบลงแล้วและแผลหายดีแล้ว การให้แคลเซียมและวิตามินดีเสริมจะ
ชว่ ยลดอตั ราการเกิดภาวะแคลเซียมตำ่� จากการให้ยาได้

- ตอ้ งติดตาม creatinine clearance ทุกครัง้ ก่อนการให้ zoledronic acid การลด
ขนาดของ zoledronic acid ควรท�ำในผู้ป่วยท่ีมีไตบกพร่อง และห้ามให้ในผู้ป่วยที่มี creatinine clearance
<30 mL/min(42) Denosumab อาจจะให้ได้ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะการท�ำงานของไตบกพร่อง แต่ความเส่ียงของ
ภาวะแคลเซียมต�่ำหรือฟอสฟอรัสสูงจะมากขึ้น ซึ่งยังไม่มีการยืนยันข้อมูลความปลอดภัยของ denosumab
ในผู้ป่วยท่ีมี creatinine clearance <30 mL/min หรือผู้ป่วยที่ล้างไต มีการศึกษาในผู้ป่วย 55 รายท่ีมี
creatinine clearance <30 mL/min หรือก�ำลังล้างไต ขนาดของ denosumab ที่แนะน�ำคือ 60 mg
ทกุ  4 สปั ดาห(์ 43)

- การตรวจแคลเซียมในเลือดต้องท�ำก่อนและแก้ไขให้อยู่ในภาวะปรกติก่อนการให้
zoledronic acid และ denosumab
หมายเหตุ SRE (Skeleton-related events): ภาวะแทรกซอ้ นจากการกระจายของมะเร็งมาทีก่ ระดูก
ไดแ้ ก ่ - Pathological fracture: ภาวะกระดูกหักเนือ่ งจากการกระจายของโรคมะเรง็
- Spinal cord compression: ภาวะไขสันหลงั ถูกกดทับ
- Radiotherapy or surgery to bone: การไดร้ บั การฉายรงั สีหรอื ผา่ ตัดบรเิ วณกระดูก

โดยส่วนใหญ่มักท�ำในกรณีท่ีมีอาการปวด หรือ มีความเส่ียงต่อภาวะกระดูกหักจากการกระจาย
ของมะเร็งมาทก่ี ระดกู

5.3.2 ยาใชใ้ นการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากทมี่ กี ารกระจายไปยงั กระดกู
นอกเหนอื จาก bone modifying agent

- Radium-223 พิจารณาได้รับการแนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดกระดูกและ
ไม่มีโรคลุกลามไปอวัยวะภายใน แต่เป็นการรักษาที่มีราคาแพง และการรักษาด้วย Radium 223 ควรตรวจ
CBC ตามคำ� แนะน�ำของ FDA ก่อนเริ่มการรักษาด้วย Radium-223 คร้งั แรกและครงั้ ต่อๆ ไป(25) ไมแ่ นะนำ�
การให ้ Radium-223 รว่ มกบั การใหเ้ คมบี ำ� บดั เนอื่ งจากอาจจะกดไขกระดกู มากเกนิ ไป การรกั ษาดว้ ย Radium-223
สามารถใหร้ ว่ มกบั  zoledronic acid หรือ denosumab ได(้ 25)

- การใชส้ ารรงั สชี นดิ อน่ื เพอ่ื ลดอาการปวด เชน่ 89-Strontium หรอื 153-Samarium
สามารถให้ได้ในผู้ป่วยท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยเคมีบ�ำบัดและไม่สามารถฉายรังสีระงับอาการปวดเฉพาะ
จดุ ได้(44) การใชก้ ารรกั ษาดังกล่าวอาจจะกดไขกระดกู และอาจไม่สามารถให้ร่วมกับการรักษาดว้ ยเคมีบ�ำบดั ได้

41แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

ชนดิ ของคำ� แนะนำ�
Local Radiotherapy (ชนดิ ของคำ� แนะน�ำ 1)
Zoledronic acid (ชนดิ ของคำ� แนะนำ� 1)
Denosumab (ชนิดของคำ� แนะนำ� 2A)
Radium- 223 (ชนิดของคำ� แนะน�ำ 2A)
89 Sr หรือ 153Sm (ชนิดของค�ำแนะน�ำ 2B)
ขนาดยา
1. Docetaxel

- In Hormone sensitive disease : Dose 60-75 mg/m2 q 3 week 6cycles +
Prednisolone 10 mg/day
- In CRPC : Dose 60-75mg/m2 + Prednisolone 10 mg/day q 3week 6-10 cycles
2. Abiraterone
- In CRPC : Dose (250/tab) 4 tab/day + Prednisolone 10 mg/day
3. Enzalutamide
- Dose (40mg/capsule) 160 mg/day
4. Cabazitaxel
- Dose 20-25 mg/m2 + Prednisolone 10 mg/day q 3 week 10 cycles
5. Mitoxantrone
- Dose12 mg q 3 week
6. Zoledronic acid
- Prevent SRE Dose 4 mg IV q 3 months

- ในผู้ปว่ ยโรคมะเร็งตอ่ มลูกหมากระยะกระจายชนดิ  CRPC ท่เี คยตอบสนองกับยา
เคมีบ�ำบัด Docetaxel ในสูตรยาขนานแรกมาก่อน และหยุดยาจากสาเหตุอ่ืนๆ นอกเหนือจากก�ำเริบของโรค
มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นระยะเวลานานกว่าหกเดือน อาจจะสามารถให้ยาเคมีบ�ำบัด Docetaxel อีกคร้ังหนึ่งได้
ส�ำหรับยาเคมีบ�ำบัด Mitoxantrone แม้ว่าจากข้อมูลการศึกษาพบว่าไม่เพ่ิมระยะเวลาการรอดชีวิต แต่ยาเคมี
บำ� บัด Mitoxantrone สามารถช่วยบรรเทาอาการจากโรคมะเร็งต่อมลูกหมากได(้ 27,32)

- ส�ำหรับผู้ป่วยที่ร่างกายไม่แข็งแรงเพียงพอท่ีจะรับยาเคมีบ�ำบัดและไม่สามารถเข้า
ถึงยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม ่ การเลอื กใชย้ าตา้ นฮอร์โมนเพศชายกลมุ่ เกา่  เชน่  ketoclonazole หรอื การ
ใช้ prednisolone/dexamethasone ขนาดต�่ำอาจจะช่วยบรรเทาอาการจากโรคมะเร็งได้เช่นกัน โดยไม่เพ่ิม
ระยะเวลาการรอดชวี ิตจากโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมาก(19)

42 แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

ชนดิ ของคำ� แนะนำ� (ชนิดของคำ� แนะนำ� 1)
Cabazitaxel (ชนดิ ของค�ำแนะน�ำ 1)
Enzalutamide (ชนิดของคำ� แนะนำ� 1)
Abiraterone + prednisolone (ชนิดของคำ� แนะนำ� 2B)
Re-Challenge Docetaxel

5.4 ผลข้างเคียงของยา
- สำ� หรับผลขา้ งเคียงของยา Abiraterone ทีพ่ บบอ่ ยและส�ำคัญได้แก่ อาการออ่ นเพลยี รอ้ ยละ 39
ความดันโลหิตสูงร้อยละ 22 โดยท่ีเป็นระดับรุนแรงท่ีร้อยละ 4 ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่�ำร้อยละ 17 บวม
ปลายมือปลายเท้าที่ร้อยละ 28 และหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrium fibrillation ที่ร้อยละ 4(22) ดังน้ันหาก
เลือกใช้ยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม่ Abiraterone แพทย์ผู้รักษาควรเฝ้าระมัดระวังในการติดตามการ
ท�ำงานของหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติทางหลอดเลือดและหัวใจอยู่เดิม เฝ้าระวังภาวะ
โลหิตสูง และตรวจค่าโพแทสเซียมและฟอสเฟสในเลอื ดอยา่ งสมำ่� เสมอ
- สำ� หรบั ผลขา้ งเคยี งของยา Enzalutamide ทพ่ี บบอ่ ยและสำ� คญั ไดแ้ ก ่ อาการออ่ นเพลยี รอ้ ยละ 34
ปวดศีรษะร้อยละ 12 และชักเกร็งร้อยละ 0.6 ส�ำหรับผลข้างเคียงด้านความผิดปกติทางหลอดเลือดและหวั ใจ
ของยา Enzalutamide น้ันไม่แตกต่างจากยาหลอก(23) ดังน้ันควรหลีกเลี่ยงยาต้านฮอร์โมนเพศชายกลุ่มใหม่
Enzalutamide ในกลุ่มผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวัติชกั เกรง็ มาก่อน หรือมีการกระจายของโรคไปสมองท่ียังควบคมุ ไม่ได้
- ส�ำหรับผลข้างเคียงของยาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel ขนาด 25 mg/m2 ทุกสามสัปดาห์นั้นมี
รายงานวา่ พบภาวะเมด็ เลอื ดขาว (neutrophil) ต่�ำกวา่ 1000 /mm3 ได้สูงถึงรอ้ ยละ 83 และมีภาวะตดิ เชอื้ ใน
ขณะทีม่ เี ม็ดเลือดขาวต�่ำไดร้ อ้ ยละ 8
ดังนั้นอาจจะพิจารณาให้ยากระตุ้นเม็ดเลือดขาว G-CSF เพื่อป้องกันภาวะเม็ดเลือดขาวต�่ำใน
ผู้ป่วยกลุ่มเส่ียง นอกจากนี้ยาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel ยังมีผลข้างเคียงท้องเสียระดับรุนแรงได้ร้อยละ 6(33)
ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างยาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel ขนาด 25 mg/m 2 กับขนาด
20 mg/m2 ทุกสามสัปดาห์พบว่าระยะเวลาการรอดชีวิตของผู้ป่วยไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยยะส�ำคัญทางสถิติ
แต่การลดลงของค่า PSA และการลดขนาดรอยโรคมะเร็งในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel
ขนาด 25 mg/m2 ดีกว่าขนาด 20 mg/m2 อย่างมีนัยยะส�ำคัญทางสถิติ ในขณะท่ียาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel
ขนาด 20 mg/m2 พบว่ามีผลข้างเคียงทั้งในแง่ระดับเม็ดเลือดขาวต�่ำรุนแรงและภาวะติดเช้ือในขณะที่มี
เมด็ เลอื ดขาวตำ่� นอ้ ยกวา่ ขนาด 25 mg/m2 โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ทภี่ าวะเมด็ เลอื ดขาว (neutrophil) ตำ�่ กวา่ 500 /mm2
ลดลงจากร้อยละ 49 เป็นร้อยละ 21(33) ดังน้ันท้ังยาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel ขนาด 25 mg/m2 และขนาด
20 mg/m2 ทกุ สามสปั ดาหส์ ามารถเลอื กใชไ้ ดข้ ึ้นอยูก่ บั ความแขง็ แรงของผปู้ ่วย และความเสย่ี งตอ่ การที่จะเกดิ
ภาวะเม็ดเลือดขาวต่�ำ นอกจากน้ีควรหลีกเล่ียงยาเคมีบ�ำบัด Cabazitaxel ในผู้ป่วยท่ีมีการท�ำงานของตับ
บกพรอ่ ง

43แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

- และในกลุ่มผู้ป่วยมีการกระจายของโรคมะเร็งต่อมลูกหมากไปที่กระดูกเพียงหลักโดยไม่ม ี
รอยโรคท่ีอวัยวะภายใน โดยเฉพาะถ้ามีอาการจากรอยโรคที่กระดูก การเลือกใช้สารไอโซโทป Radium 223
จะสามารถช่วยบรรเทาอาการ และเพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิตมะเร็งต่อมลูกหมากได้ยาวนานกว่ายาหลอกเป็น
ระยะเวลาสามเดือนอย่างมีนัยยะส�ำคัญทางสถิติ ส�ำหรับผลข้างเคียงของ Radium 223 ที่พบได้บ่อยคือ
ภาวะเมด็ เลอื ดแดงต�่ำรอ้ ยละ 31 โดยทอ่ี ยู่ในระดบั รนุ แรงอยู่ท่รี อ้ ยละ 13 เกรด็ เลอื ดตำ�่ ร้อยละ 13 อยู่ในระดบั
รุนแรงทรี่ อ้ ยละ 6 และเม็ดเลือดขาวตำ่� ท่ีรอ้ ยละ 5(26)



45แนวทางการตรวจคดั กรอง วนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก

ภาคผนวก

46 แนวทางการตรวจคดั กรอง วินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งต่อมลกู หมาก

แนวทางวนิ ิจฉยั มะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก
โดยการตรวจดว้ ยคลน่ื แม่เหล็กไฟฟ้า พ.ศ. 2560

การตรวจดว้ ยคลนื่ แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ ของต่อมลกู หมาก (Multiparametric Magnetic Resonance
Imaging of the prostate, mpMRI Prostate)

1. ข้อพิจารณาการสง่ ตรวจคลนื่ แม่เหลก็ ไฟฟา้ ของตอ่ มลูกหมาก ในกรณตี ่างๆ
1.1. การส่งตรวจ pre-biopsy mpMRI สำ� หรบั วางแผนประกอบการตัดช้นิ เน้ือต่อมลกู หมาก

ในต�ำแหน่งจ�ำเพาะ ในปัจจุบันยังไม่เป็นการตรวจมาตรฐานโดยท่ัวไปแต่อาจพิจารณาท�ำในบางราย ข้ึนอยู่กับ
ดลุ ยพินิจของแพทย์

1.2. ในกรณีท่ีมีข้อบ่งช้ีต้องท�ำการตัดชิ้นเน้ือซ้�ำหลังจากการตัดคร้ังแรกไม่พบมะเร็ง ก่อนตัด
ชิ้นเน้ือซ้�ำ แพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจ mpMRI Prostate เพ่ือดูต�ำแหน่งจ�ำเพาะที่สงสัยจากรายงานผลตรวจ
ของ MRI และควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจในต�ำแหน่งที่สงสัยดังกล่าว แต่ mpMRI ก็ไม่อาจแสดงรอยโรคได้
ทงั้ หมด (Level of evidence 1a, เกรด A)

1.3. เพื่อเป็นการประเมินขอบเขตของโรคก่อนให้การรักษา (clinica staging) การตรวจ
mpMRI Prostate เป็นหนึ่งวิธีการตรวจในหลายวิธี ที่จะช่วยประเมินขอบเขตของโรค ท้ังนี้อาจพิจารณาท�ำ
ในบางรายขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ ตามสภาวะของผู้ป่วย โดยการตรวจ mpMRI Prostate จะช่วย
ประเมินระยะของโรคได้เฉพาะในส่วนต่อมลูกหมาก เนื้อเย่ือรอบต่อมลูกหมาก ต่อมน�้ำเหลืองและอวัยวะใน
อุ้งเชิงกราน รวมถึงส่วนกระดูกเชิงกรานเท่าน้ัน การประเมินการลุกลามของมะเร็งในส่วนอ่ืนๆ ของร่างกาย
อาจจ�ำเป็นตอ้ งท�ำการตรวจชนดิ อืน่  ๆ เพ่มิ เตมิ เช่น plain film, CT scan, bone scan เป็นตน้

1.4. การตรวจ mpMRI เป็นทางเลือกหนึ่ง เพื่อการเฝ้าระวังเชิงรุก (active surveillance)
ทงั้ นอ้ี าจพจิ ารณาทำ� ในบางรายขนึ้ อยกู่ บั ดลุ ยพนิ จิ ของแพทย ์ ตามสภาวะของผปู้ ว่ ย ตามขอ้ มลู ปจั จบุ นั  mpMRI
ยงั ไม่สามารถทดแทนการทำ� re-biopsy

1.5. เพ่ือเป็นการตรวจหารอยโรคการกลับเป็นซ�้ำในผู้ป่วยท่ีได้รับการผ่าตัดต่อมลูกหมาก
(radical prostatectomy) แล้วตรวจพบการกลับมาเพ่ิมคา่ ของ PSA (biochemical recurrence)

2. ขอ้ แนะน�ำเก่ียวกบั เทคนิคการตรวจดว้ ยคล่นื แม่เหล็กไฟฟา้
2.1. การตรวจ mpMRI ประกอบไปด้วยเทคนคิ ดังตอ่ ไปนี้
2.1.1 T2-weighted image (T2WI) ร่วมกบั Diffusion-weighted image (DWI)

และ apparent diffusion coefficient (ADC) ท่ี high b value ≥ 800 sec/mm2 และ T1-weighted image
(T1WI)

47แนวทางการตรวจคัดกรอง วินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งตอ่ มลูกหมาก

2.1.2 T1WI post intravenous gadolinium injection (Dynamic contrast
enhancement, DCE)

2.2. การสร้างภาพในแต่ละเทคนิคดังกล่าวข้างต้น ควรเป็นเทคนิคการสร้างภาพชนิดความ
ละเอียดสงู (high resolution) และครอบคลุมสว่ นของต่อมลกู หมากและอวัยวะในอุ้งเชงิ กราน (small field
of view)

2.3. ในแนว z-axis (craniocaudal coverage) ควรตอ้ งมีภาพการตรวจที่ครอบคลมุ ชอ่ งทอ้ ง
สว่ นลา่ งเพ่ือใชป้ ระเมนิ ต่อมน้ำ� เหลืองถึงต�ำแหนง่ abdominal aortic bifurcation

2.4. การตรวจ mpMRI อาจจะใช้ endorectal coil ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ โดยรังสีแพทย์จะ
พิจารณาจากคุณภาพของสัญญาณภาพที่ท�ำได้จากเคร่ือง MRI ในแต่ละเครื่องและความจ�ำเป็นของการตรวจ
ในแตล่ ะเทคนคิ

2.5. การตรวจ mpMRI Prostate ภายหลังจากการตัดชิ้นเนื้อสามารถท�ำได้ ท้ังน้ีรอยโรคท่ี
เป็นผลจากการตัดช้ินเนื้ออาจจะรบกวนการแปลผลภาพได้บ้าง โดยเฉพาะเกี่ยวกับการประเมินการลุกลามออก
นอกแคปซูล การเว้นระยะการตรวจ mpMRI หลังได้รับการตัดชิ้นเน้ือ ประมาณ 4 ถึง 6 สัปดาห์ จะช่วย
ลดผลกระทบดังกลา่ ว

3. หลักการแปลผลภาพการตรวจ mpMRI Prostate ด้วย Prostate Imaging and
Reporting Archiving Data System (PI-RADS)

3.1. คณะท�ำงานจาก American College of Radiology (ACR) และ European
Society of Urogenital Radiology (ESUR) และ AdMeTech Foundation ได้ร่วมกันสร้างแนวทางการ
ตรวจและการแปลผล mpMRI โดยในปี คศ. 2012 ไดป้ รบั ปรงุ PI-RADS เปน็ เวอร์ชั่น 2 โดยประเมนิ ผล
การตรวจเป็น 5-point scale ซึ่งจะบอกถึงความน่าจะเป็นว่าผลการตรวจ mpMRI น้ันๆ จะสัมพันธ์กับ
clinically significant prostate cancer มากนอ้ ยเพียงใด โดยการประเมินนี้พจิ ารณาจากข้อมลู mpMRI
เท่านน้ั ไมร่ วมขอ้ มูลในสว่ นอืน่  เชน่ ระดับคา่ ซีรัม่ PSA หรอื clinical cancer risk categories ขณะเดยี วกัน
ผลการประเมินน้ีไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพ่ือจะน�ำไปใช้ส�ำหรับเลือกวิธีการรักษาโดยตรง การเลือกวิธีการรักษา
ข้ึนกบั ดลุ ยพินิจของแพทยผ์ ู้ท�ำการรักษา

3.2 PI-RADS เวอร์ชัน่ 2 จ�ำแนกผลการประเมินออกเป็น 5 ระดับ ดงั นี้
1 : Very low (clinically significant cancer is highly unlikely to be present)
2 : Low (clinically significant cancer is unlikely to be present)
3 : Intermediate (the presence of clinically cancer is equivocal)
4 : High (clinically significant cancer is likely to be present)
5 : Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)

48 แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก

3.3. การประเมนิ PI-RADS จะให้น้�ำหนักการประเมินจากภาพ T2WI และ DWI เปน็ หลัก
สว่ นภาพ DCE จะเป็นตัวเสรมิ ดงั นี้

3.3.1. ในกรณีตรวจพบส่ิงผิดปกติอยู่ในต่อมลูกหมากส่วน peripheral zone (PZ)
การประเมินหลักจะใช้ภาพจากเทคนิค DWI ส�ำหรับลักษณะที่ตรวจพบจากเทคนิค DCE จะน�ำมาแปลผล
เฉพาะในกรณีท่ีส่ิงตรวจพบนั้นอยู่ในต่อมลูกหมากส่วน PZ และจัดเข้ากลุ่ม PI-RADS 3 จากการตรวจ
เทคนิค DWI (ตารางท่ี 1, 3 และ 4)

3.3.2. ในกรณีตรวจพบส่ิงผดิ ปกติอยู่ในตอ่ มลูกหมากส่วน transition zone (TZ) การ
ประเมนิ หลักจะใชภ้ าพจากเทคนิค T2WI โดยถ้าลกั ษณะทต่ี รวจพบจากเทคนคิ T2W จะน�ำมาแปลผลเฉพาะ
ในกรณีที่สิ่งตรวจพบนั้นอยู่ในต่อมลูกหมากส่วน PZ และจัดเข้ากลุ่ม PI-RADS 3 จากการตรวจเทคนิค
DWI (ตารางที่ 2 และ 5)

ตารางที่ 1  Peripheral zone (PZ) observation

DWI T2W DCE PI-RADS
1 Any Any 1
2 Any Any 2
Any - 3
3 Any + 4
Any Any 4
4 Any 5
5
“Any” หมายถงึ 1-5

ตารางที ่  2  Transition zone (TZ) observation

T2W DWI DCE PI-RADS
1 Any Any 1
2 Any Any 2
≤4 Any 3
3 5 Any 4
Any Any 4
4 Any Any 5
5
“Any” หมายถงึ 1-5

49แนวทางการตรวจคดั กรอง วินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก

ตารางท่ี 3  การประเมนิ PI-RADS จากภาพการตรวจเทคนิค DWI
Score Peripheral zone (PZ) or Transition zone (TZ)
1 No abnormality i.e., normal on ADC and high b-value DWI
2 Indistinct hypointense on ADC
3 Focal mildly/moderately hypointense on ADC and isointense/mildly
hyperintense on high b-value DWI
4 Focal markedly hypointense on ADC and markedly hyperintense on high
b-value DWI; < 1.5 cm in greatest dimension
5 Same as 4, but ≥ 1.5 cm in greatest dimension or definite extraprostatic
extension/ invasive behavior


ตารางท่ ี 4  การประเมิน PI-RADS จากภาพการตรวจเทคนคิ T2W ใน peripheral zone (PZ)

Score Peripheral zone (PZ)
1 Uniform hyperintense signal intensity normal
2 Linear or wedge-shape hypointensity or diffuse mild hypointensity, usually
indistinct margin
3 Heterogeneous signal intensity or non-circumscribed, rounded, moderate
hypointensity
4 Circumscribed, homogeneous moderate hypointense focus/ mass confined to
prostate and < 1.5 cm in greatest dimension
5 Same as 4, but ≥ 1.5 cm in greatest dimension or definite extraprostatic
extension/ invasive behavior

ตารางที ่ 5  การประเมิน PI-RADS จากภาพการตรวจเทคนคิ T2W ใน transition zone (TZ)
Score Transition zone (TZ)
1 Homogeneous intermediate signal intensity (normal)
2 Circumscribed hypointense or heterogeneous encapsulated nodules (BPH)
3 Heterogeneous signal intensity with obscured margins
Includes others that do not qualify as 2, 4, or 5
4 Lenticular or non-circumscribed, homogeneous, moderately hypointense,
and < 1.5 cm in greatest dimension
5 Same as 4, but ≥ 1.5 cm in greatest dimension or definite extraprostatic
extension/ invasive behavior