CPG มะเร็งตับและท่อน้ำดี

แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั
และรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี

บรรณาธกิ าร

อาคม ชัยวรี ะวัฒนะ เสาวคนธ์ ศุกรโยธิน
อนันต์ กรลักษณ์ ธีรวุฒิ คูหะเปรมะ

สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ช่ือหนงั สือ : แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งตบั และท่อนำ้ ดี
ISBN : 978-616-11-0634-8

ปที ี่พิมพ ์ : พมิ พค์ รั้งที่ 1 พ.ศ. 2548 จำนวน 1,000 เลม่
พมิ พค์ ร้ังที่ 2 พ.ศ. 2554 จำนวน 1,000 เล่ม

พิมพท์ ี่ : โรงพิมพ์สำนักงานพระพทุ ธศาสนาแห่งชาติ
314-316 ถนนบำรงุ เมือง ป้อมปราบฯ กทม. 10100
โทร. 0 2223 3351, 0 2223 5548

สถานทีต่ ิดต่อ : กลุม่ งานสนบั สนนุ วชิ าการ
สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
268/1 ถนนพระรามท่ี 6 เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400
โทรศพั ท์ : 0-2354-7025 ตอ่ 2205
โทรสาร : 0-2644-9097

คำน
ำ







การจดั ทำแนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ นำ้ ดี มจี ดุ มงุ่ หมาย


ที่จะให้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการคัดกรอง การตรวจวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยมะเร็งตับ

และมะเร็งท่อนำ้ ดีในประเทศไทย การจัดทำแนวทางฯ ฉบบั นเ้ี ป็นการทบทวนครงั้ ท่ี 2 ซงึ่ ไดท้ บทวนและ


ปรบั ปรุงใหท้ นั สมัยทุก 2 ปี เน่อื งจากองค์ความร้แู ละเทคโนโลยีทางการแพทย์ และบรบิ ทของประเทศไทย


มกี ารพัฒนาปรับเปลี่ยนอย่างรวดเร็ว โดยสถาบนั มะเร็งแห่งชาตทิ ำหน้าท่ีเป็นแกนกลางในการประสานงาน

และวางแผนการดำเนนิ การจดั ทำแนวทางฯ โดยไดเ้ ชญิ ประธานจากราชวทิ ยาลยั ศลั ยแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย


ราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคม


แห่งประเทศไทย สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหาร


แห่งประเทศไทย และสมาคมรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทยร่วมเป็นคณะทำงาน ซ่ึงเป็นท
ี่

ยอมรับว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหนึ่ง การใช้แนวทางฯน้ีอาจขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์


ผู้ดูแลรักษาและสภาพของผ้ปู ว่ ยตลอดจนปจั จยั อ่นื ๆ ด้วย ดังนัน้ แนวทางเวชปฏิบัตฉิ บับน้ีจึงไม่ควรใช้เปน็


เอกสารอ้างองิ ใดๆ ในทางกฎหมาย





ขอขอบคุณทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมในการจัดทำหนังสือแนวทางฯ เล่มนี้ และคณะทำงานยินด
ี

รับคำแนะนำ คำวิจารณ์ต่างๆ ท่ีจะช่วยให้หนังสือได้รับการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไข อันจะเป็นประโยชน์


ในการตรวจคัดครองวินิจฉัย และรกั ษาผู้ปว่ ยมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดีในประเทศไทยตอ่ ไป








คณะทำงาน


มีนาคม 2554

สารบัญ หนา้

1

ชนิดของคำแนะนำ 3
4
มะเร็งตบั (Hepatocellular Carcinoma) 7
แผนภูมแิ สดงแนวทางการดูแลรกั ษามะเรง็ ตับ 14
แนวทางการตรวจคดั กรอง และวินจิ ฉยั มะเร็งตับของประเทศไทย 16
แนวทางการวนิ ิจฉยั มะเรง็ ตบั ด้วยรงั สีวินจิ ฉัย 22
แนวทางการรักษามะเร็งตบั ด้วยศัลยกรรม 25
แนวทางการรักษามะเร็งตับด้วยยาเคมบี ำบัด 28
แนวทางการรกั ษามะเร็งตบั ด้วยรงั สีรกั ษา 38
แนวทางการรกั ษามะเรง็ ตับดว้ ยรังสรี ่วมรกั ษา
แนวทางการจดั ระยะโรคมะเรง็ ตับ 41
42
มะเรง็ ท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma) 44
แผนภมู ิแสดงแนวทางการดูแลรักษามะเรง็ ท่อนำ้ ดี 47
แนวทางการตรวจคดั กรองและวินิจฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ้ ดีของประเทศไทย 49
แนวทางการวินิจฉยั มะเรง็ ท่อน้ำดดี ว้ ยรังสีวินิจฉยั 58
แนวทางการรักษามะเร็งท่อนำ้ ดดี ว้ ยศลั ยกรรม 65
แนวทางการรักษามะเร็งท่อนำ้ ดีด้วยกลอ้ งสอ่ งตรวจทอ่ นำ้ ดีและตบั ออ่ น 67
แนวทางการรักษามะเรง็ ทอ่ น้ำดีด้วยยาเคมบี ำบัด 68
แนวทางการรักษามะเร็งทอ่ นำ้ ดีด้วยรังสรี กั ษา 72
แนวทางการรักษามะเรง็ ท่อน้ำดีด้วยรงั สีร่วมรกั ษา
แนวทางการจัดระยะโรคมะเร็งท่อนำ้ ด ี 75
76
การตรวจทางพยาธิวิทยาของเซลลแ์ ละชิ้นเนือ้ มะเร็งตับและท่อน้ำด ี 78
แผนภมู ิแนวทางการเตรียมและการวนิ ิจฉยั ทางเซลลพ์ ยาธิวทิ ยา 83
แนวทางการวนิ จิ ฉยั มะเร็งตบั และมะเรง็ ท่อน้ำดจี ากส่งิ เจาะดูด 85
แนวทางการตรวจช้ินเนอ้ื ตบั จากการผ่าตัด
แนวทางการรายงาน การวินิจฉยั มะเรง็ ตบั ปฐมภูมจิ ากชน้ิ เนอ้ื

หนา้
ภาคผนวก 93
ตารางที่ 1 Child-Pugh Scoring System 94
ตารางท่ี 2 Karnofsky index 94
ตารางที่ 3 ECOG performance status 95
Hepatocellular Carcinoma: Ultrasound and Computed Tomographic Findings 96
การตรวจมะเร็งตบั ด้วยเครอ่ื งตรวจคล่ืนแม่เหล็กไฟฟา้ ในภาวะตับแข็ง 104
Cholangiocarcinoma: Ultrasound and Computed Tomographic Findings 121
Magnetic Resonance Imaging Findings of Cholangiocarcinoma 126

รายนามคณะผจู้ ดั ทำหนังสอื แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรักษา 133
โรคมะเร็งตบั และท่อน้ำดี



ชนิดของคำแนะนำ (Categories of Consensus)

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการจัดทำคู่มือแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง ท่ีคณะทำงานฯได้
จดั ทำขนึ้ นนั้ ยดึ ถอื พนื้ ฐานจากการศกึ ษา วจิ ยั และความเหน็ พอ้ งของคณะผเู้ ชยี่ วชาญ โดยชนดิ ของคำแนะนำ
ประกอบด้วย 2 สว่ นประกอบทสี่ ำคญั คอื ระดับความม่นั ใจของหลักฐาน (strength of evidence) และระดับ
ความเหน็ หรือฉนั ทามติ (consensus) ของคณะผ้เู ชี่ยวชาญ ดงั น้ี

ชนดิ ของ คำแนะนำ คณุ ภาพของหลักฐาน ระดบั ความเห็นหรือฉนั ทามติของคณะ
ผเู้ ช่ียวชาญ

1 สูง ทศิ ทางเดยี วกัน

2A ตำ่ กวา่ ทิศทางเดยี วกนั

2B ตำ่ กวา่ ไมไ่ ปในทศิ ทางเดยี วกนั

3 ไมม่ ี มีความเห็นขดั แย้งมาก

ชนิดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดบั น้ี ไดจ้ ากหลกั ฐานคุณภาพสูง (เช่นจาก randomized clinical trials
หรือ meta-analysis) ร่วมกับคณะผู้เชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน

โดยผู้เช่ียวชาญส่วนมากสนับสนุนคำแนะนำน้ี และอาจมีผู้เช่ียวชาญบางท่าน

ไม่ออกความเห็น
ชนดิ คำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดบั น้ี ไดจ้ ากหลกั ฐานที่มีคณุ ภาพ ที่ตำ่ กวา่ ชนิดคำแนะนำ 1 (เชน่
จาก การศกึ ษา phase II หรอื การศกึ ษาชนดิ Cohort ขนาดใหญ่ หรอื ประสบการณ์

ผเู้ ชย่ี วชาญหรอื retrospective studies จากประสบการณ์การรักษาผปู้ ว่ ยจำนวน

มากของผเู้ ช่ยี วชาญ) รว่ มกับคณะผเู้ ชี่ยวชาญมฉี นั ทามตใิ นทศิ ทางเดียวกัน
ชนิดคำแนะนำ 2B : คำแนะนำระดบั นไี้ ดจ้ ากหลกั ฐานทม่ี คี ณุ ภาพตำ่ กวา่ 1 หรอื 2A และคณะผเู้ ชย่ี วชาญ
มคี วามเหน็ ไมไ่ ปในทศิ ทางเดยี วกนั วา่ คำแนะนำนค้ี วรนำไปใช้ คำแนะนำนหี้ ลกั ฐาน

ไมส่ ามารถสรปุ ได้ โดยแตล่ ะสถาบนั อาจมวี ธิ กี ารรกั ษาแตกตา่ งกนั ได้ ถงึ แมค้ วามเหน็

ของคณะผเู้ ชย่ี วชาญไมไ่ ปในทศิ ทางเดยี วกนั แตไ่ มม่ คี วามเหน็ ทขี่ ดั แยง้ กนั อยา่ งมาก

ดังน้ันชนิดคำแนะนำ 2B ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมอาจสามารถเลือกวิธีปฏิบัติ

ไดม้ ากกว่า 1 วิธีข้นึ กบั หลกั ฐานทางคลินกิ ทีม่ ี

แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งตับและท่อนำ้ ดี 1

ชนดิ คำแนะนำ 3 : คำแนะนำระดบั นค้ี ณะผ้เู ช่ียวชาญมคี วามเห็นขัดแยง้ มากซ่งึ คำแนะนำระดบั 3 นี้
ตอ้ งมีผ้เู ช่ียวชาญมากกวา่ หรือเทา่ กับ 2 คน เห็นพ้องในคำแนะนำ ความขดั แย้ง
ในความเหน็ หรอื คำแนะนำนอี้ าจเกดิ จากหลกั ฐานทไ่ี ดน้ น้ั ยงั ไมไ่ ดม้ กี ารเปรยี บเทยี บ
โดย randomized trial ดังนน้ั ชนิดคำแนะนำระดับ 3 ผู้ประกอบวชิ าชีพเวชกรรม
ควรพจิ ารณาขอ้ มลู ในบทความ ซ่งึ จะกล่าวถงึ ความคดิ เห็นทแ่ี ตกตา่ งกนั
หมายเหต ุ โดยคำแนะนำจะเปน็ ชนิดแนะนำ 2A ยกเวน้ จะระบไุ ว้เป็นชนิดอืน่

2 แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อน้ำดี

มะเรง็ ตับ
(Hepatocellular Carcinoma)

แผนภมู ิแสดงแนวทางการดแู ลรกั ษามะเรง็ ตับ
แนวทางการตรวจคดั กรอง และวินจิ ฉัยมะเร็งตับของประเทศไทย
แนวทางการวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ตบั ดว้ ยรงั สวี นิ จิ ฉยั
แนวทางการรกั ษามะเรง็ ตบั ด้วยศลั ยกรรม
แนวทางการรกั ษามะเร็งตบั ดว้ ยยาเคมบี ำบัด
แนวทางการรกั ษามะเรง็ ตบั ดว้ ยรงั สรี ักษา
แนวทางการรกั ษามะเรง็ ตับดว้ ยรังสรี ว่ มรักษา
แนวทางการจัดระยะโรคมะเร็งตบั

แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อน้ำดี 3

4 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ น้ำดี HMeapnaatgoecmelelunltarofCarcinoma Curative Yes Surgical Yes Hepatic
intent consideration resection

No No RFA
Tumor
Scale Major No m eDtiasstatanst is No ablation
0-2 vascular
invasion**

Child-Pugh ECOG Yes Yes TACE
A or B* Performance Systemic
therapy
status

HCC Systemic
Scale therapy or
3-4 Supportive care

or
Clinical Trial

Yes Supportive
care

Child-Pugh Tumor: single > 5 cm or > 3 lesion (each > 3 cm) or NO OLT
C Vascular invasion or metastasis or Tumor
Performance status scale 3-4 ablation

*Consider in patient with portal hypertension and thrombocytopenia
**Main portal vein and/or IVC involvement-detected by imaging studies eg. ultrasonography, CT, MRI
RFA : Radiofrequency ablation, TACE : Transarterial chemoembolization, OLT : Orthotopic liver transplantation

Rupture of Hepatocellular Carcinoma

แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อนำ้ ดี 5 Presentation Work up Treatment

Sudden epigastric or Abdominal paracentesis Immediate management
right hypochondriac pain - Blood-stained ascites Hemodynamic resuscitation
Signs of peritonitis with - Unclotted blood Consider blood replacement,
abdominal distension Ultrasonography: hyperechoic correction of coagulopathy
Hypovolemic Shock area around tumor Cardiovascular monitoring
CT scan*
Angiography

* Suggestive signs of rupture of hepatocellular carcinoma: Hypervascular mass, Mass closed to liver
capsule, Protusion mass, Subtle rim enhancement (enucleation sign), Densely enhancing peripheral rim
with marginal break, Extravasation of contrast media, Intraperitoneal free fluid.

6 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ น้ำดี Rupture of Hepatocellular Carcinoma

Unstable Conservative treatment if
hemodynamic Moribund patient
Malignant cachexia
Immediate Terminal liver failure Unstable
management Terminal event hemodynamic
Emergency surgery
Packing
Absolute ethanol injection or tumor
ablation
Resection or debridement of rupture
tumor
Hepatic artery ligation (optional)

Transarterial embolization
(TAE)/TACE

Stable Assessment Consider elective
hemodynamic (US, CT, MRI) surgery

แนวทางการตรวจคัดกรอง และวนิ จิ ฉัยมะเรง็ ตับ
ของประเทศไทย

มะเรง็ ตบั ชนดิ Hepatocellular carcinoma (HCC) เปน็ โรคทมี่ คี วามสำคญั ทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในประชากร
ท่วั โลก จากขอ้ มูลขององคก์ ารอนามัยโลก (WHO) รายงานวา่ พบมากเปน็ อันดับ 5 คดิ เป็นร้อยละ 5.6
ของมะเร็งท้ังหมด โดยพบในผู้ชายมากกว่าหญิง 2-4 เท่า ในปี พ.ศ.2543 พบอุบัติการณ์ของผู้ป่วย
มะเรง็ ตบั ใหมท่ ว่ั โลกประมาณ 564,000 คนตอ่ ปี(1) ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญป่ ระมาณ 271,500 คนอยใู่ นทวปี เอเชยี
(จากประเทศจนี 221,000 คนและญป่ี นุ่ 33,000 คน) สำหรบั ในสหรัฐอเมริกาและประเทศในทวีปยุโรป
พบประมาณ 11,500 คนและ 50,000 คนตามลำดบั และมผี เู้ สยี ชวี ติ จากมะเรง็ ตบั ทว่ั โลกสงู ถงึ 549,000 คน
จากรายงานของกระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทยปี พ.ศ.2551 พบวา่ โรคมะเรง็ ตับเปน็ สาเหตุของการ
เสยี ชีวติ และเจ็บป่วยเร้ือรงั จากสาเหตกุ ารตายกอ่ นวัยอันควรเป็นอนั ดบั 1 และเป็นมะเร็งท่พี บบ่อยอันดบั 1
ในผูช้ ายและอันดับ 5 ในผู้หญงิ (2)

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดมะเร็งตับได้แก่โรคตับแข็งจากทุกๆ สาเหตุ จากการดื่มสุราและ
ทเ่ี ปน็ ปญั หาสำคญั ทวั่ โลกคอื จากไวรสั ตบั อกั เสบทงั้ ชนดิ บแี ละซี (3) จากการสำรวจพบวา่ ประเทศไทยมปี ระชากร
ดมื่ สรุ าหรอื เครอ่ื งดมื่ ทม่ี แี อลกอฮอลม์ ากเปน็ อนั ดบั 5 ของโลก (4) นอกจากนป้ี ญั หาไวรสั ตบั อกั เสบบเี ปน็ ปญั หา
สำคัญ พบว่ามีคนไทยเป็นพาหะนำโรคน้ีกว่า 6 ล้านคน และมากกว่าคร่ึงของเด็กแรกเกิดที่ติดเชื้อ
จากแม่ ซึ่งจะกลายเป็นพาหะหรือตับอักเสบเร้ือรัง หลายรายจะเสียชีวิตด้วยโรคตับแข็งหรือมะเร็งตับ
กอ่ นอายุ 50 ป(ี 5)

ถึงแม้ว่าในปัจจุบันแนวทางการวินิจฉัยและวิธีการรักษามะเร็งตับจะก้าวหน้าไปมาก แต่อัตรา
การเสียชีวิตของผู้ป่วยยังสูง และส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกมักอยู่ในระยะท้ายของโรค ดังนั้น
ทางสถาบนั มะเร็งแห่งชาติร่วมกบั ผทู้ รงคณุ วฒุ ิและแพทย์ผูเ้ ชี่ยวชาญในสาขาต่างๆ ของประเทศไทย ไดแ้ ก่
แพทยผ์ เู้ ช่ยี วชาญทางโรคตับ และสมาคมโรคทางเดนิ อาหารแห่งประเทศไทย แพทยผ์ ูเ้ ชย่ี วชาญทางมะเรง็
และเคมีบำบัด ศลั ยแพทย์ รังสแี พทย์ และพยาธแิ พทย์ ไดร้ ะดมความรู้ ความคดิ เห็นและสรปุ เปน็ “แนวทาง
ในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับของประเทศไทย” โดยอาศัยแนวทางในการวินิจฉัย และรักษา
ผู้ป่วยมะเร็งตับจากต่างประเทศ เพ่ือให้เหมาะสมและเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับ
ของประเทศไทย

แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี 7

หลกั การและเหตผุ ลในการตรวจคัดกรองและการเฝา้ ระวังโรคมะเร็งตบั
(Screening and surveillance)

องคก์ ารอนามยั โลก (World Health Organization; WHO) ไดก้ ำหนดหลกั เกณฑใ์ นการทำแนวทาง
ในการตรวจคัดกรองและการเฝา้ ระวงั โรค โดยโรคดังกลา่ วต้องมีเงอ่ื นไขท่สี ำคญั ดงั น้ี (7)
1. เป็นปญั หาทางสาธารณสขุ สำคัญของประชากร
2. สามารถบอกกลมุ่ เสย่ี งได้
3. การดำเนินโรคใชเ้ วลาพอควร ซ่งึ สามารถตรวจคดั กรองไดก้ ่อนทจ่ี ะมีอาการทางคลนิ ิก
4. วธิ กี ารตรวจต้องค้มุ คา่ ปลอดภยั ค่าใช้จา่ ยไมส่ ูงและเปน็ ท่ียอมรบั
5. ถา้ วินิจฉยั ไดต้ ้งั แต่ระยะเรมิ่ ตน้ สามารถรักษาหายขาดและเพมิ่ อตั รารอดชวี ติ

โรคมะเร็งตับเข้าเกณฑ์ดังกล่าวถึง 4 ข้อแรก ดังนั้นจึงเป็นที่ยอมรับทั่วโลกในการทำแนวทาง
ในการตรวจคดั กรองและการเฝ้าระวงั โรคมะเรง็ ตบั

กลมุ่ เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตบั
Recommendation 1 กลมุ่ เสยี่ งทีค่ วรไดร้ บั การตรวจคดั กรองหาโรคมะเรง็ ตบั (6) ได้แก่

1. ผปู้ ว่ ยโรคตบั แขง็ ทง้ั เพศหญงิ และชาย (ชนดิ ของคำแนะนำ 2A) ปจั จยั เสย่ี ง
ต่อการเกิดมะเร็งตับมีหลายอย่าง ได้แก่ โรคตับแข็งจากทุกสาเหตุ สุรา
ไวรัสตับอักเสบบีและซี สารพิษอะฟลาท๊อกซิน ภาวะธาตุเหล็กสะสมที่ตับ
โรคทางพนั ธกุ รรมและเมตาบอลกิ ตา่ งๆ ฯลฯ พบวา่ รอ้ ยละ 80 ของมะเรง็ ตบั
เกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง ในขณะที่อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งตับจาก
โรคตับอ่ืนๆ ท่ยี งั ไมเ่ ป็นตบั แข็งพบวา่ อบุ ัตกิ ารณ์ไมส่ ูงมากนกั
2. ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเร้ือรังที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบีหรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัส
ตบั อกั เสบบตี ง้ั แตแ่ รกคลอดหรอื วยั เดก็ และยงั ไมม่ โี รคตบั แขง็ แตม่ คี วามเสย่ี ง
ตอ่ มะเรง็ ตบั สงู ในเพศชาย อายมุ ากกวา่ 45 ปี และผหู้ ญงิ อายมุ ากกวา่ 50 ปี
และมีประวตั มิ ะเร็งตับในครอบครัว
3. ผู้ปว่ ยโรคไวรสั ตบั อักเสบซีเรอ้ื รงั ท่มี ี fibrosis stage 3 และ 4 ควรได้รบั
การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งตบั

วธิ กี ารและระยะเวลาการตรวจเฝ้าระวังมะเรง็ ตับ
Recommendation 2 วิธีการตรวจเฝ้าระวังหาโรคมะเร็งตับควรทำในประชากรกลุ่มท่ีมีความเสี่ยง

ต่อมะเร็งตับโดยตรวจเลือดหาค่า Alfa-fetoprotein (AFP) ร่วมกับการทำ
ultrasonography (US) ทุก 6 เดือน(6, 8) (ชนดิ ของคำแนะนำ 2A)

8 แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี

ปจั จบุ นั การตรวจวนิ จิ ฉยั โรคมะเรง็ ตบั มคี วามกา้ วหนา้ มาก โดยทว่ั ไปอาศยั การตรวจ tumor markers
รว่ มกบั การตรวจทางรงั สแี ละ/หรอื การตรวจชน้ิ เนอื้ ตบั tumor markers ทส่ี ำคญั ไดแ้ ก่ ไดแ้ ก่ Alfa-fetoprotein
(AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และคา่ ทใี่ ช้วินจิ ฉัยมะเรง็ ตบั ถา้ มากกว่า 200 ng/ml สว่ น tumor markers
อ่นื ๆ ทอ่ี ยู่ในระหวา่ งการศกึ ษาและมแี นวโนม้ อาจจะช่วยวินิจฉัยมะเร็งตบั ได้แก่ des-gamma carboxypro-
thrombin, lens culinaris agglutinin-reactive AFP, human hepatocyte growth factor และ insulin-like
growth factor-1 เป็นตน้
การตรวจทางรังสีมีหลายวธิ ี ไดแ้ ก่ การทำ ultrasonography (US), computer tomography (CT),
magnetic resonance imaging (MRI), angiography และ positron emission tomography (PET scan)
ฯลฯ
วิธีท่ียอมรับและเลือกใช้ในการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับท่ัวโลกในปัจจุบัน ได้แก่การตรวจ AFP
รว่ มกับ US ทกุ 6 เดอื น ในประชากรกลมุ่ เส่ยี งตอ่ การเกิดมะเร็งตับ

แนวทางการตรวจเฝา้ ระวังและวนิ จิ ฉยั โรคมะเรง็ ตับ
Recommendation 3 แนวทางการตรวจเฝ้าระวังและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับในกลุ่มเส่ียงสูง เมื่อตรวจ

เฝ้าระวงั มะเร็งตบั ในกลุ่มเส่ยี งโดยการทำ US รว่ มกับ AFP หลงั พบกอ้ นในตบั
ใหป้ ฏิบตั ิดงั น้ี(9,10)

1. กรณีตรวจพบกอ้ นโดย US ให้พจิ ารณา (แผนภมู ทิ ่ี 1) ดงั นี้

1.1 US พบก้อนขนาดนอ้ ยกว่า 1 เซนติเมตร
ให้ตดิ ตามผล US ทกุ 3-4 เดือน ถา้ ไมม่ ีการเปล่ยี นแปลงของก้อน
ใน 2 ปี กลบั ไปเฝา้ ระวงั ทกุ 6 เดือน แทน ถ้าก้อนมขี นาดใหญ่ขึ้น
ใหด้ ูข้อ 1.2

1.2 US พบกอ้ นขนาด 1-2 เซนติเมตร และผลการตรวจด้วย CT
และ MRI พบว่า
1.2.1 ผลการตรวจ CT และ MRI เขา้ ไดก้ บั HCC ทง้ั 2 วธิ ี ใหว้ นิ จิ ฉยั
และให้การรักษาแบบ HCC
1.2.2 ผลการตรวจ CT และ MRI เขา้ ไดก้ บั HCC เพยี งวธิ เี ดยี ว หรอื
ไมเ่ หมอื นเลยจากท้งั 2 วธิ ี แนะนำทำ FNA และให้การรักษา
ถ้าผลเป็น HCC ถ้าไม่ใช่ HCC ให้ติดตามทุก 3 เดือน
อาจพิจารณา FNA ซำ้ ถ้าสงสัย

แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ น้ำดี 9

1.3 US พบกอ้ น ขนาดมากกวา่ 2 เซนตเิ มตร และผลการตรวจดว้ ย CT
หรอื MRI พบว่า
1.3.1 มลี กั ษณะ Typical vascular pattern หรอื AFP > 200 ng/ml
สามารถวนิ ิจฉัยและใหก้ ารรักษาแบบ HCC ไดเ้ ลย
1.3.2 มลี กั ษณะ Atypical vascular pattern พจิ ารณาทำ FNA กอ่ น
2. กรณีตรวจ US ไม่พบก้อน ใหพ้ จิ ารณาคา่ AFP ดงั น้ี
2.1 คา่ AFP ปกติ ใหต้ รวจติดตามผล US และ AFP ทุก 6 เดือน
2.2 คา่ AFP สงู กว่าค่าปกติ (> 200 ng/ml) หรอื ค่า AFP เพิม่ สูงอยา่ ง
ชัดเจนในระหว่างการตรวจติดตามผลใหท้ ำ CT หรือ MRI
2.2.1 ถ้าไม่พบความผิดปกติให้ตรวจติดตามผล US และ AFP
ทกุ 3 เดือน
2.2.2 ถ้าตรวจพบก้อนใหพ้ ิจารณาตามขอ้ 1

การรักษาผูป้ ่วยมะเร็งตบั
Recommendation 4 การรกั ษาผูป้ ่วยมะเร็งตับ

Recommendation 4.1 ก่อนที่จะตัดสินใจให้การรักษาควรประเมินสภาวะความรุนแรงของโรคตับ ขนาด
และระยะของโรคมะเร็งตับ สภาพของผปู้ ่วย และ cost-effectiveness
- สภาวะความรนุ แรงของโรคตบั วา่ มภี าวะโรคตบั แขง็ หรอื ไม่ และถา้ มโี รคตบั แขง็
อยใู่ นระยะใด (Child-Pugh Scoring System A-C) (ภาคผนวก-ตารางท่ี 1)
- สภาพของผ้ปู ว่ ย ได้แก่ Karnofsky index หรอื performance status
(ภาคผนวก-ตารางท่ี 2) และโรคประจำตวั อ่นื ๆ
- ขนาดและระยะของโรคมะเร็งตับ ปัจจุบันมีเกณฑ์วินิจฉัยระยะความรุนแรง
ของมะเร็งตับหลายอย่างท่ีนิยมใช้แพร่หลาย(11-12) ได้แก่ เช่น Okuda
classification, Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Group classification,
French classification, TNM classification, Chinese University Prognostic
Index (CUPI) classification

10 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อนำ้ ดี

แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี 11 แผนภมู ิท่ี 1 : Mass on surveillance ultrasound in cirrhotic patient

From Hepatology 2005 ; 42 (5) : 1217(24)

References :

1. Bosch FX, Ribes J, Cleries R, Diaz M. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver
Dis. 2005; 9:191-211.
2. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข.สถิติสาธารณสุข พ.ศ. 2551.
กรงุ เทพฯ โรงพมิ พ์องค์การสงเคราะหท์ หารผา่ นศกึ ; 2551.
3. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening. Semin Liver
Dis. 2005; 25:143-54.
4. แนวคิดและสถานการณ์ความม่ันคงของมนุษย์ในสังคมไทย.การศึกษาและพัฒนามาตรฐานและตัวชี้วัด
ความมน่ั คงของมนุษย.์ กระทรวงการพัฒนาสงั คมและความมนั่ คงของมนษุ ย์ 2547.
5. Mericam l, Guan R, Amarapuka D, et al. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries.
J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15: 1356-61.
6. Ryder SD. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)
in adults. Gut.2003; 52(Suppl 3): iii1-8.
7. Meissner Hl, Smith RA, Rimer BK, et al. Promoting cancer screening: learning from experience.
Cancer. 2004; 101: 1107-7
8. Sala M, Varela M, Forner A, Bruix J. Early diagnosis lf liver cancer. Gastroenterol Hepatol.
2005; 28: 292-7
9. Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol. 2005;
40: 225-35.
10. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma.
Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study
of the Liver. J Hepatol. 2001; 35: 421-30.
11. Sala M, Forner A, Varela M, Bruix J. Prognostic prediction in patients with hepatocellular
carcinoma. Semin Liver Dis. 2005; 25: 171-80.
12. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison
of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology. 2005; 41: 707-16.
13. Fuster J, Charco R, Llovet JM, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma.
Transpl lnt. 2005; 18:278-82
14. Llovet JM, Sala M. Non-surgical therapies of hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2005; 17: 505-13
15. Sala M, Llovet JM, Vilana R, et al. lnitial response to percutaneous ablation predicts survival
in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2004; 40: 1352-60.

12 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อนำ้ ดี

16. Poon RT, Ngan H, Lo CM. et al: Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular
carcinoma and postresection intrahepatic recurrence. J Surg Oncol. 2000; 73:109-14.
17. Camma C, Schepis F, Orlando A, et al: Transarterial chemoembolization for unresectable
hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized Controlled trials. Rediology.
2002; 224:47-54.
18. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular
carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology. 2003; 37:429-42.
19. Bruix J, Sala M, Llovet JM. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology.
2004; 127 (5 Suppl 1):S179-88.
20. Lai EC, Lo CM, Fan ST, et al: Postoperative adjuvant chemotherapy after curative resection
of hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Arch Surg. 1998; 133:183-8.
21. Yamamoto M, Arii S, Sugahara K, et al: Adjuvant oral chemotherapy to prevent recurrence
after curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg. 1996; 83:336-40.
22. Llove JM, Mas X, Aponte JJ, et al: Cost effectiveness of adjuvant therapy for hepatocellular
carcinoma during the waiting list for liver transplantation. Gut. 2002; 50:123-8.
23. Thomas MB, Zhu AX. Hepatocellular carcinoma: the need for progress. J Clin Oncol.
2005; 23:2892-9.
24. Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology 2005;
42 : 1208-1236.

แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ นำ้ ดี 13

แนวทางการวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ตับด้วยรังสวี ินจิ ฉยั

1. ลักษณะทางรังสีวิทยาของก้อนเนื้องอกท่ีพบร่วมกับภาวะตับแข็ง (Cirrhotic nodules) และมะเร็งตับ
(Hepatocellular carcinoma) จากการตรวจ Ultrasound (US) Computed Tomography (CT) และ
Magnetic Resonance Imaging (MRI) ให้ศกึ ษาไดใ้ นภาคผนวก
2. ในกรณีท่ผี ูป้ ว่ ยมีอาการและอาการแสดง สงสัยว่าจะเปน็ มะเร็งตับ ให้ทำการสง่ ตรวจ CT หรอื MRI
3. เทคนิคการตรวจ มดี งั น้ี
1) Conventional ultrasound
i. ผู้ทำการตรวจควรเป็นรังสีแพทย์หรืออยู่ภายใต้การควบคุมการตรวจของรังสีแพทย์ หรือ
อาจเป็นแพทย์ทีไ่ ดร้ บั การฝึกอบรมการตรวจ US เพ่มิ เติม
ii. ในกรณีที่การตรวจ US ทำได้ยากหรืออาจจะให้ข้อมูลไม่ครบถ้วน เช่นผู้ป่วยรูปร่างอ้วน
หรือตับมขี นาดเล็กมาก แนะนำใหต้ รวจเพมิ่ เติมดว้ ย CT หรอื MRI
2) Computed Tomography ควรตรวจด้วยเคร่ือง Spiral CT โดยเทคนิคการตรวจควรประกอบ
ไปด้วย
i. Non-enhanced scan
ii. Multiphasic scans อย่างน้อยตอ้ งมี arterial phase ทเ่ี วลาประมาณ 25 ถงึ 35 วินาที
หลงั จากฉีดสารทึบรังสีทางหลอดเลอื ดดำ และ portal phase ทเ่ี วลาประมาณ 70 ถงึ
90 วนิ าที
iii. Delayed scan อาจจะให้ข้อมูลเพ่มิ เติม สามารถทำไดท้ ีเ่ วลาประมาณ 3 ถงึ 5 นาที
iv. Slice thickness < 5 มิลลเิ มตร
3) Magnetic Resonance Imaging
i. Pulse sequences ประกอบด้วย
1. In-phase และ out-of-phases GRE T1W
2. T2W หรอื T2W fat suppression
3. Heavily T2W (option)
4. Pre-enhanced GRE T1W fat suppression

14 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตบั และท่อน้ำดี

5. Dynamic post contrast enhanced GRE T1W fat suppression
a. Dynamic scans อย่างน้อยตอ้ งมี arterial phase ทเ่ี วลาประมาณ 25 ถึง 35 วนิ าที
และ portal phase ท่ีเวลา 70 ถึง 90 วินาที
b. Delayed scan ท่ี 5 ถงึ 10 นาที (option)
c. ในกรณีไมแ่ น่ใจเรือ่ ง lesion enhancement ให้ทำภาพ subtraction
หมายเหตุ: - สำหรบั MRI contrast อาจพิจารณาใช้ extracellular gadolinium หรอื tissue-specific
contrast (เชน่ Primovist) กไ็ ด้
- หากใช้ Primovist ตอ้ งเพิ่ม hepatic parenchymal phase ที่ เวลา 15-20 นาที หลังฉีด
Primovist ด้วย
4. ขอ้ แนะนำการรายงานผล
1) Ultrasound
i. บอกพยาธสิ ภาพเดมิ ของอวยั วะตบั เชน่ มภี าวะตบั แขง็ หรอื ไม่ หรอื ภาวะ portal hypertension
หรอื มนี ำ้ ในชอ่ งทอ้ งหรือไม่
ii. ข้อมูลเกี่ยวกับก้อนผิดปกติ ทั้งในแง่ จำนวน ขนาด ขอบเขต echo pattern และ
ตำแหน่งของกอ้ น
iii. ข้อมูลเกีย่ วกับ vascular involvement
iv. ขอ้ มูลเกยี่ วกับ bile duct involvement
2) CT และ MRI
i. บอกพยาธสิ ภาพเดมิ ของอวยั วะตบั เชน่ มภี าวะตบั แขง็ หรอื ไม่ หรอื ภาวะ portal hypertension
หรือมีนำ้ ในชอ่ งทอ้ งหรอื ไม่
ii. ขอ้ มลู เกย่ี วกบั กอ้ นผดิ ปกติ ทงั้ ในแง่ จำนวน ขนาด ขอบเขต density หรอื signal intensity
และตำแหน่งของกอ้ น
iii. บอก enhancement pattern
iv. ข้อมูลเกี่ยวกับ vascular involvement
v. ขอ้ มูลเกี่ยวกับ bile duct involvement
vi. ขอ้ มลู เกี่ยวกบั จำนวน ขนาด ตำแหนง่ ของตอ่ มน้ำเหลอื ง
vii. ขอ้ มลู เกยี่ วกบั distant metastasis

แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตบั และทอ่ นำ้ ดี 15

แนวทางการรักษามะเรง็ ตบั ดว้ ยศัลยกรรม

บทนำ

Hepatocellular carcinoma (HCC) เป็นมะเรง็ ปฐมภูมทิ ่ีพบมากทส่ี ดุ ของตับ เป็นมะเร็งที่พบมาก
อนั ดบั หา้ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 5.6 ของมะเรง็ ทงั้ หมด(1) พบในเพศชายมากกวา่ เพศหญงิ ประมาณ 4 เทา่ มผี ปู้ ว่ ย
เสยี ชวี ติ จากมะเรง็ ตบั ปฐมภมู ทิ ว่ั โลกปลี ะไมต่ ำ่ กวา่ หนงึ่ ลา้ นคน และเปน็ สาเหตกุ ารตายอนั ดบั สามในเพศชาย
และอนั ดบั สใี่ นเพศหญงิ ของสาเหตกุ ารตายจากมะเรง็ ทงั้ หมด อบุ ตั กิ ารณข์ องผปู้ ว่ ยใหมท่ ว่ั โลกสงู ถงึ ประมาณ
560,000 คนตอ่ ปี โดยประมาณครง่ึ หนงึ่ เปน็ ผปู้ ว่ ยในทวปี เอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใตแ้ ละทวปี แอฟรกิ าตะวนั ออก
ทง้ั นเี้ นอื่ งจากปจั จยั เสยี่ งทสี่ ำคญั คอื ไวรสั ตบั อกั เสบบี และซี การดมื่ สรุ าและภาวะตบั แขง็ ในประเทศไทยนนั้
จากสถติ ทิ รี่ วบรวมโดยสถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ พบอบุ ตั กิ ารณข์ องโรคมะเรง็ ตบั HCC เปน็ อนั ดบั หนง่ึ ในเพศชาย
และอนั ดับสามในเพศหญิง รองจากมะเรง็ ปากมดลูกและเตา้ นม
ในชว่ งเวลาทผ่ี า่ นมา อตั ราการตายของผปู้ ว่ ย HCC ยงั สงู อยู่ มกี ารพยากรณโ์ รคทไี่ มด่ ี เนอื่ งจากมะเรง็
ชนดิ นมี้ ลี กั ษณะการแบง่ ตวั เตบิ โตเรว็ การแพรก่ ระจายเขา้ สเู่ สน้ เลอื ด การเกดิ กอ้ นมะเรง็ มากกวา่ หนงึ่ ตำแหนง่
และมกั จะเกิดมะเร็งในตบั ท่เี ปน็ ตบั แข็ง ปจั จัยดงั กล่าวสง่ ผลใหก้ ารรักษาด้วยวิธตี ่าง ๆ ไม่ได้ผลดีเทา่ ทีค่ วร
ในชว่ งระยะเวลาสบิ ปที ผ่ี า่ นมา มกี ารพฒั นาเทคนคิ การรกั ษาดว้ ยวธิ ตี า่ ง ๆ อยา่ งมาก การรกั ษาดว้ ย
วิธีไม่ผา่ ตดั เชน่ การฉดี แอลกอฮอลลเ์ ขา้ สกู่ ้อนมะเรง็ ผ่านทางผวิ หนงั (percutaneous ethanol injection),
การทำลายกอ้ นมะเร็งดว้ ยความรอ้ น (thermal ablation) และการรักษาด้วยวิธใี ส่สารเคมีบำบัดเฉพาะท่แี ละ
อุดเสน้ เลอื ดท่เี ลี้ยงก้อนมะเร็ง (transarterial chemoembolization) ได้นำมาใช้รักษาผู้ปว่ ย HCC มากขนึ้
อยา่ งมาก ซง่ึ แนวทางการรกั ษาเปน็ การรกั ษาแบบบรรเทา (palliative measures)(2) แตใ่ นปจั จบุ นั HCC ทมี่ ี
ขนาดกอ้ นเลก็ บางรายกอ็ าจสามารถหายขาดไดจ้ ากการรกั ษาดว้ ยวธิ ดี งั กลา่ ว อยา่ งไรกต็ ามวธิ กี ารรกั ษามะเรง็
HCC ทสี่ ามารถหวงั ผลให้หายขาด (curative treatment) ทไี่ ด้ผลดีทีส่ ดุ คือการผา่ ตดั (surgical resection)
แตม่ ปี ระมาณรอ้ ยละ 20 ของผปู้ ว่ ย HCC เทา่ นน้ั ทอ่ี ยใู่ นสภาพเหมาะสมตอ่ การผา่ ตดั รกั ษา(2) ในอนาคตจะมี
จำนวนผู้ป่วยท่ีเหมาะสมต่อการผ่าตัดมากข้ึนเน่ืองจากมีความตระหนักในการตรวจคัดกรองหาผู้ป่วย HCC
ในระยะเรมิ่ ตน้ มากขน้ึ

การผ่าตัดตบั รักษา HCC
การเลือกผูป้ ่วย

การเลอื กผปู้ ว่ ยทเ่ี หมาะสมเปน็ สงิ่ สำคญั ทส่ี ดุ ตอ่ ผลของการผา่ ตดั รกั ษา สง่ิ สำคญั สง่ิ แรกคอื การสบื คน้
ดว้ ยการตรวจทางรงั สที ดี่ ี เชน่ ultrasonography, spiral computed tomography (spiral CT) และ magnetic
resonance imaging (MRI) โดยร่วมกบั การฉีดสารทบึ แสงพเิ ศษในบางราย ซึง่ เป็นการประเมินจำนวนและ
ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง การลุกลามของเส้นเลือดภายในตับ และสภาพของตับทางกายวิภาค เป็นต้น(3,4)

16 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งตบั และทอ่ นำ้ ดี

ส่ิงต่าง ๆ เหล่านี้เป็นปัจจัยที่ศัลยแพทย์ต้องคำนึงถึงการวางแผนก่อนการผ่าตัด ขนาดของก้อนมะเร็ง
ที่เหมาะสมต่อการผ่าตัดมักไมเ่ กนิ 5 เซนตเิ มตร เพราะพบวา่ โอกาสเกดิ ก้อนอ่ืน ๆ (daughter nodules)
รว่ มดว้ ยและโอกาสการตดั กอ้ นออกไมห่ มดจะมมี ากถ้าขนาดมะเร็งมากกวา่ 5 เซนติเมตร(5) อย่างไรกต็ าม
จากการศึกษาพบว่าขนาดของก้อนมะเร็งไม่ใช่ปัจจัยสำคัญในการบอกพยากรณ์โรคเพียงอย่างเดียว
บางครง้ั พบวา่ ขนาดของมะเรง็ ทม่ี ากกวา่ 10 เซนตเิ มตร กย็ งั เหมาะสมตอ่ การผา่ ตดั โดยเฉพาะในกรณที ไี่ มม่ ี
ปัจจัยอื่น ๆ ท่ีไม่เหมาะสมร่วมด้วย เพราะไม่มีการรักษาแบบบรรเทาชนิดอ่ืนท่ีให้การรักษาท่ีดีต่อมะเร็ง
กอ้ นใหญ่ ๆ ได(้ 6) โดยสรปุ ขอ้ หา้ มในการผา่ ตดั มะเรง็ ตบั (hepatic resection) เมอ่ื พจิ ารณากอ้ นมะเรง็ ไดแ้ ก่
มะเร็งตบั ที่มกี ารแพรก่ ระจายไปยังเส้นเลอื ดสำคญั เชน่ main portal vein หรอื inferior vena cava หรอื
right atrium, มะเรง็ ทแ่ี พรไ่ ปยงั อวยั วะอน่ื ๆ เชน่ ปอด ตอ่ มนำ้ เหลอื ง กระดกู เปน็ ตน้ (ชนดิ ของคำแนะนำ 1)
โดยทั่วไปการผ่าตัดตบั ทไ่ี มม่ ีภาวะตับแขง็ สามารถตัดเนื้อตับออกไดม้ ากถึงรอ้ ยละ 70 เนอื่ งจาก
ประมาณร้อยละ 70-80 ของมะเร็งตับเกดิ ในภาวะตับแข็งหรือโรคตบั เรอื้ รัง ดังนัน้ การประเมินการทำงาน
ของตบั (liver function reserve) เป็นส่งิ ที่สำคญั มากอีกอยา่ งหนึ่งเพ่อื หลีกเลีย่ งการเกดิ ตบั วายหลงั ผา่ ตัด
(postoperative liver failure) การประเมนิ ดว้ ย Child-Pugh Scoring System (ภาคผนวก-ตารางที่ 1) เปน็ สงิ่ ที่
ใชก้ ันอยา่ งแพรห่ ลาย(7) ใน Child class A และ class B ควรเหลอื เนือ้ ตับ (liver volume) อยา่ งนอ้ ย
รอ้ ยละ 40-50 และ 70-80 ตามลำดบั สว่ น class C ไมส่ ามารถตดั ตบั ไดแ้ ละถอื วา่ เปน็ ขอ้ หา้ มในการผา่ ตดั ตบั
(ชนดิ ของคำแนะนำ 1) อยา่ งไรกต็ ามไมว่ า่ ตบั แขง็ Child class ใดกย็ งั มโี อกาสการเกดิ ตบั วายหลงั ผา่ ตดั ได้
การพิจารณาผู้ป่วยเป็นราย ๆ และการดแู ลผู้ปว่ ยหลงั ผา่ ตดั อย่างใกล้ชิดจึงมคี วามสำคัญอย่างมาก
ในบางสถาบันมีการประเมินการทำงานของตับโดยวิธีอื่น ๆ เช่น ในประเทศญี่ปุ่นมีการใช้
indocyanine green (ICG) clearance test ในการประเมนิ การทำงานของตบั กอ่ นการผา่ ตดั (8,9) (แผนภมู ทิ ี่ 2)
โดยพจิ ารณาปรมิ าณของสาร ICG ในเลอื ดภายหลงั ฉดี เขา้ เสน้ เลอื ดไปแลว้ 15 นาทใี นผปู้ ว่ ยทมี่ คี า่ bilirubin
ปกติและไม่มีภาวะของ ascites ในภาวะตับแข็งจะมีการขับถ่ายสาร ICG ทางน้ำดีไม่ได้ดีทำให้มีระดับ
สาร ICG ในเลอื ดที่ 15 นาทสี ูงจึงไม่เหมาะตอ่ การผ่าตัดตับออกไปมาก

แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี 17

แผนภูมทิ ่ี 2 การประเมนิ การทำงานของตับโดย indocyanine green (ICG) clearance test

Ascites

No or controlled Not controlled

Total bilirubin

Normal 1.1-1.5 mg/dl 1.6-1.9 mg/dl >2.0 mg/dl
ICG15 Limited resection Enucleation N ot indicated for hepatectomy

Normal 10 - 19 % 20 - 29 % 30 - 39 % >40 %

Trisegmentectomy Left/Right Subsegmentectomy Limited resection Enucleation
Bisegmentectomy hepatectomy

นอกจากนค้ี วรคำนงึ ถึงสภาวะของผู้ปว่ ย (performance status) ร่วมด้วยเสมอ ซึง่ สามารถประเมนิ
ไดต้ ามเกณฑข์ อง Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ภาคผนวก-ตารางที่ 3) พจิ ารณาการ
ผา่ ตดั ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี scale 0-2 สว่ นผปู้ ว่ ยทม่ี ี scale 3-4 ไมเ่ หมาะสมตอ่ การผา่ ตดั (ชนดิ ของคำแนะนำ 1)
เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งตับมักจะมีภาวะตับแข็งร่วมด้วยจึงทำให้ปริมาณของเน้ือตับที่สามารถผ่าตัด
ออกได้มีจำกัด และปริมาณเน้ือตับส่วนที่เหลือหลังการผ่าตัดตับออกมีความสำคัญต่ออัตราการตาย
ของผปู้ ว่ ย ดงั นน้ั จงึ มีวิธกี ารเพอื่ เพมิ่ ปริมาณเน้ือตับสว่ นทเี่ หลอื ภายหลังการผ่าตดั (future remnant liver)
โดยการอุดเสน้ เลอื ด portal vein ของตบั ท่ีต้องการจะผา่ ตดั เอาออก วธิ ี portal vein embolisaton (PVE)
จะทำในระยะกอ่ นผา่ ตดั (preoperative) เซลลต์ บั ในกลบี ทที่ ำ PVE จะเกดิ ภาวะ apoptosis และเปน็ ผลทำให้
เซลลต์ บั ในกลบี ทไ่ี มไ่ ดร้ บั PVE มกี ารแบง่ ตวั เพมิ่ ขน้ึ อยา่ งมาก สง่ ผลทำใหเ้ กดิ hyperplasia ของตบั สว่ นทเี่ หลอื
(future remnant liver)
PVE สามารถทำไดโ้ ดย transileocolic venous approach, transhepatic contralateral approach
หรอื transhepatic ipsilateral approach โดยทว่ั ไป จะพจิ ารณา PVE ในผู้ป่วยทม่ี ี predicted functional
liver remnant นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 20 และ 40 ในผ้ปู ว่ ยทม่ี ีตับปกติและมภี าวะ severe fibrosis หรือ cirrhosis
ตามลำดับ

18 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งตบั และท่อน้ำดี

ปจั จัยของการผา่ ตดั

ขอบเขตของการผ่าตดั (extent of resection) ขอบแนวตัดก้อนมะเร็ง (surgical resection) และ
perioperative transfusion เปน็ 3 ปจั จัยหลักท่สี ำคญั ทมี่ ีการศกึ ษากันมามาก
หลักการผา่ ตดั มะเร็งตบั เพื่อหวงั ผลหายขาด (curative) พจิ ารณาดังน้ี
1. พยายามใหไ้ ดข้ อบแนวตดั กอ้ นมะเรง็ (extent of resection ) อยา่ งนอ้ ยมแี นวตดั ทด่ี ี 1 เซนตเิ มตร
รอบก้อน
2. พยายามตดั ให้ไดต้ ามกายวภิ าคของตับ (anatomical resection)
3. พยายามใหม้ ีการเสยี เลอื ดระหวา่ งผา่ ตัดน้อยท่ีสดุ โดยใชเ้ ทคนิคในการผา่ ตัดต่าง ๆ เช่น hepatic
vascular inflow occlusion, lowering central venous pressure เป็นตน้ ทั้งน้ีอาจรว่ มกบั
การใชเ้ ครือ่ งมอื ชว่ ยในการผา่ ตดั เช่น intraoperative ultrasound (เพอื่ การวางแผนการผา่ ตดั
หลกี เลยี่ งเสน้ เลอื ดใหญส่ ำคญั ), ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler
เปน็ ตน้

การปลูกถา่ ยตับสำหรบั มะเรง็ ตับ (Liver transplantation for HCC)

เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งตับส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์เมื่อโรคลุกลามมากแล้วและหรือมีตับแข็งร่วมด้วย
มากจึงไม่สามารถรกั ษาดว้ ยการผา่ ตัดได้ การรักษาโดยการปลูกถา่ ยตบั (liver transplantation) จงึ เป็นการ
รักษาอีกวิธีหนึ่งซ่ึงมีข้อดีคือ เป็นการตัดตับเดิมออกทั้งหมด ลดโอกาสการกลับเป็นใหม่ของโรค และ
ยังสามารถรกั ษาภาวะตบั แข็งดว้ ย(10-12)

เกณฑก์ ำหนดผู้ปว่ ยมะเรง็ ตับท่เี หมาะสมต่อการปลกู ถา่ ยตบั (ชนิดของคำแนะนำ 1) ไดแ้ ก่
1. กอ้ นมะเร็งก้อนเด่ยี วทม่ี ขี นาดเล็กกว่า 5 เซนติเมตร
2. กอ้ นมะเรง็ ทม่ี หี ลายกอ้ นตอ้ งมจี ำนวนไมเ่ กนิ 3 กอ้ นและแตล่ ะกอ้ นมขี นาดเลก็ กวา่ 3 เซนตเิ มตร
3. ไม่มี vascular invasion
4. ไมม่ กี ารแพรก่ ระจายไปอวยั วะอื่น
ปัจจบุ ันยงั ไม่มกี ารศกึ ษาแบบ prospective randomized controlled trial เปรยี บเทียบผลการรักษา
ระหวา่ งการผา่ ตดั ตบั (liver resection) กบั การปลกู ถา่ ยตบั (liver transplantation) ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ภาวะ
ภายหลงั การผ่าตัดของผูป้ ว่ ยท้งั สองกลุ่มมขี ้อแตกต่างกนั คือในผปู้ ว่ ยที่ทำ liver resection อาจจะมีปัญหา
ตบั วาย (liver failure) จากภาวะตบั แขง็ ปญั หาการดำเนนิ โรคตบั แขง็ มากขน้ึ การกลบั มาเปน็ ซำ้ (recurrence)
ของโรคมะเรง็ ในเนื้อตบั ส่วนทีเ่ หลอื ส่วนในผู้ป่วยทไ่ี ด้รบั การรักษาด้วย liver transplantation อาจพบปัญหา
การไม่ทำงานของตับใหม่ (graft dysfunction/rejection), การติดเชื้อ (infection) และการเกิดใหม่ของ
โรคมะเรง็ ซ่ึงดำเนนิ โรคไดเ้ รว็ จากยากดภูมิค้มุ กัน (immunosuppression)

แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ น้ำดี 19

จากสาเหตุท่ีมีจำนวนผู้บริจาคอวัยวะจำนวนน้อย และการรอรับบริจาคตับอาจจะนานมากกว่า
6-10 เดือน ดังน้ันการพิจารณาการปลูกถ่ายตับในมะเร็งตับจะเหมาะสมในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็ง
Child-Pugh class C ทไ่ี มส่ ามารถผา่ ตดั (liver resection) ได้ ในผปู้ ว่ ยทกี่ ารทำงานของตบั ยงั ดอี ยู่ และมะเรง็
อยู่ใน lobe ใด lobe หนึ่ง การทำ liver resection หรือการรกั ษาด้วยวธิ ีอน่ื ทเี่ ทียบเทา่ น่าจะเปน็ การรกั ษาท่ี
เหมาะสมเปน็ อนั ดบั แรก ผปู้ ว่ ยทม่ี เี นอื้ งอกขนาดใหญไ่ มค่ วรทำการปลกู ถา่ ยตบั นอกจากจะสามารถ downstage
มะเร็งได้โดยวิธี chemoembolization หรอื local ablation ก่อน

20 แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและท่อน้ำดี

References :

1. Bosch FX, Ribes J, Borras J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999;
19:271-85.
2. Poon RTP, Fan ST, Tsang F, Wong J. Locoregional therapies for hepatocellular carcinoma:
A critical review from the surgeon’s perspective. Ann Surg 2002;235:466-86.
3. Hirai K, Ono N, Tanikawa K. MRI in hepatocellular carcinoma-correlation with USG, CT
angiography. J Med Imag 1990;10:1299-304.
4. Karl RC, Morse SS, Halpert RD, Clark RA. Preoperative evaluation of patients for liver resection.
Ann Surg 1993;217:226-32.
5. Akriviadis EA, Llovet JM, Efremidis SC, et al. Hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1998;85:
1319-31.
6. Poon RTP, Fan ST, Wong J. Selection criteria for hepatic resection in patients with
hepatocellular carcinoma > 10 cm in diameter. J Am Coll Surg 2002;194:592-602.
7. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, Blumgart LH. An analysis of 412 cases of hepatocellular
carcinoma at a Western center. Ann Surg 1999;229:790-9.
8. Hemming AW, Scudamore CH, Shacklrton CR, et al. Indocyanine green clearance as a predictor
of successful hepatic resection in cirrhotic patients. Am J Surg 1992;163:515-8.
9. Lau H, Man K, Fan ST, Yu WC, Lo CM, Wong J. Evaluation of preoperative hepatic function
in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1997;84:1255-9.
10. Penn I. Hepatic transplantation for primary and metastatic cancers of the liver. Surgery
1991;110:726-34.
11. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P, Schwartz M. Treatment of hepatocellular carcinoma associated
with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann Intern Med 1998;129:643-53.
12. Bismuth H, Majno PE, Adam R. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver
Dis 1999;19:311-22.

แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ นำ้ ดี 21

แนวทางการรกั ษามะเร็งตบั
ด้วยยาเคมบี ำบัด

ข้อบ่งช้ี

ผ้ปู ว่ ย Hepatocellular carcinoma ทยี่ ังมีสภาพรา่ งกายแข็งแรง Performance status ECOG 0-1
เป็น Locally advanced disease ท่ไี ม่สามารถทำ TACE และหรอื regional therapyได้ มโี รคท่ีแพรก่ ระจาย
ไปอวยั วะอน่ื มกี ารทำงานของตบั ทด่ี ี (Child A) สว่ นผทู้ ม่ี สี ภาพรา่ งกายไมแ่ ขง็ แรง (ECOG 2-4) หรอื มกี าร
ทำงานของตับแย่มาก (Child B หรอื C) ควรแนะนำให้รักษาตามอาการ (ชนิดของคำแนะนำ 2)

ทางเลอื กในการใชย้ ารักษา

1. Systemic chemotherapy การให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งตับมีอัตราการตอบสนองต่ำ
และในภาพรวมจะไม่พบว่าช่วยยืดระยะเวลารอดชีวิตอย่างมีนัยสำคัญเม่ือเทียบกับยาหลอก แต่ถ้าคัดเลือก
ให้เฉพาะผู้ป่วยท่ีมีร่างกายแข็งแรงและการทำงานของตับค่อนข้างดี ก็อาจช่วยลดขนาดก้อนในตับ
ทำใหบ้ รรเทาอาการจากก้อนในตบั ได้ โดยมากนยิ มให้เป็นยาขนานเดียว (single agent) เชน่ Doxorubicin,
Cisplatin หรือยาเคมีบำบัดตัวอ่ืน (ตารางท่ี 1) ซ่ึงผลการศึกษาในตารางเป็นการศึกษาระยะท่ีสอง
อัตราการตอบสนองของ Doxorubicin อาจดูค่อนข้างดี แต่ในทางปฏิบัติอาจคาดหวังอัตราการตอบสนอง
จากยานี้ได้เพียงร้อยละ 10-15 ข้อจำกัดของการใช้ยา Doxorubicin คือต้องปรับลดขนาดยาตามระดับ
total bilirubin และควรงดใชถ้ ้า total bilirubin มากกวา่ 2.5 mg/dl ไม่มขี อ้ มลู ทีด่ ีพอจะบอกไดว้ า่ ยาตัวใด
มีประสิทธิภาพสูงสุด การใช้ยาต้ังแต่สองขนานขึ้นไปร่วมกัน อาจช่วยเพ่ิมอัตราตอบสนองบ้างแต่จะทำให้
อาการข้างเคียงเพิ่มมากกว่าการใช้ยาเด่ียว โดยไม่สามารถเพ่ิมระยะเวลารอดชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ
(ตารางที่ 2)
2. Targeted therapy ยาตัวแรกในกลุ่มนี้ที่มีรายงานการศึกษาในโรคมะเร็งตับ คือ Sorafenib
เมอ่ื ใหใ้ นผปู้ ว่ ยผวิ ขาวทม่ี รี า่ งกายแขง็ แรงและมกี ารทำงานของตบั ดี (Child A) พบวา่ เพมิ่ ระยะเวลารอดชวี ติ
ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (10 เดือน เมื่อเทียบกับยาหลอก 8 เดือน)(1) การศึกษาแบบเดียวกัน
เมอ่ื มาทำในประชากรกลมุ่ Asian-Pacific พบวา่ เพมิ่ ระยะเวลารอดชวี ติ อยา่ งมนี ยั สำคญั ทางสถติ เิ ชน่ เดยี วกนั
(Median survival 6.5 เดอื น เทยี่ บกบั 4.2 เดอื นในกลมุ่ ทไี่ ดย้ าหลอก)(2) แตย่ งั ไมม่ รี ายงานขอ้ มลู การศกึ ษา
เปรียบเทียบยา Sorafenib กับยาเคมีบำบัดในแง่อัตราการตอบสนองและระยะเวลารอดชีวิต มีแต่ข้อมูล
เบอื้ งตน้ วา่ เมอื่ ให้ Sorafenib รว่ มกบั ยา Doxorubicin จะชว่ ยใหม้ อี ตั ราการตอบสนองทส่ี งู ขน้ึ และมรี ะยะเวลา
รอดชีวติ เพิ่มขน้ึ เมือ่ เทยี บกบั การให้ยา Doxorubicin เพียงอย่างเดียว ปัจจุบนั ยา Sorafenib กำลังอย่ใู น
ระหวา่ งการพจิ ารณาโดยคณะกรรมการของสำนกั งานอาหารและยาของประเทศไทยสำหรบั ขอ้ บง่ ชใ้ี นการรกั ษา
โรคมะเรง็ ตบั ในอนาคตถา้ ไดร้ บั อนมุ ตั จิ ากคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทยแลว้ คาดวา่ นา่ จะใชใ้ น
ขอ้ บง่ ช้ีเดยี วกบั การให้ยาเคมีบำบดั ตามทเ่ี ขียนในแนวทางเวชปฏบิ ัติบทนี้

22 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตับและท่อน้ำดี

ตารางที่ 1 ยาเคมีบำบัดทีม่ รี ายงานการศกึ ษาในโรคมะเรง็ ตับ

Investigator Drug (single agent) No. of patients Objective response

Johnson 1978 Doxorubicin 44 32%
Chlebowski 1984 Doxorubicin 52 11%
Dunk 1985 Mitoxantrone 22 27%
Melia 1983 VP-16 24 18%
Falkson 1987 Cisplatin 35 17%
Lozano 2000 Capecitabine 37 13%

ตารางท่ี 2 การใชย้ าเคมีบำบดั ต้ังแตส่ องขนานขนึ้ ไป

Investigator Regimen Objective response rate

Patt et al. 1999 5-FU IFN Cisplatin Doxo 20%
Lee et al. 2004 Cisplatin/Doxorubicin 19%
Louafi et al. 2007 Gemcitabine/Oxaliplatin 18%

แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตับและทอ่ น้ำดี 23

References :

1. Liovet J, Ricci S, Mazzarferro RV, et al. Sorafenib improves survival in advanced hepatocellular
carcinoma: Results of a phase III randomized placebo-controlled trial. (SHARP trial). N Engl
J Med 2008.
2. Cheng A, Kang Y, Chen Z, et al. Efficacy and safty of sorafinib in patients in the Asian-Pacific
region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet Onco 2009; 10 : 25-34.

24 แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งตับและทอ่ น้ำดี

แนวทางการรักษามะเรง็ ตบั ดว้ ยรังสรี ักษา

ในอดีตการใช้รังสีรักษาสำหรับมะเร็งตับมีข้อจำกัด เนื่องจากตับเป็นอวัยวะท่ีทนรังสีได้น้อยและ
การกำหนดขอบเขตของรอยโรคไม่ได้ชัดเจนเหมือนในปัจจุบัน ประกอบกับตับมีการเคล่ือนไหวตามจังหวะ
การหายใจและเทคนิคการฉายรังสียังไม่พัฒนาดีพอ ทำให้รังสีรักษามีบทบาทน้อยในการรักษามะเร็งตับ
จากข้อมูลของการศึกษาหลายๆการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการฉายรังสีเฉพาะส่วนของตับโดยการใช้เทคนิค
พเิ ศษ เชน่ การฉายรงั สแี บบสามมติ ิ (3DCRT with or without TACE)(1,2,4,7,8,9,10,12) Organimmobilization/
Tracking, Image-guided radiation therapy (IGRT), Stereotactic Radiotherapy ประกอบกบั การเลอื ก
ผปู้ ว่ ยทเ่ี หมาะสม(10,11) สามารถใหป้ รมิ าณรงั สไี ดม้ ากขนึ้ โดยทผ่ี ลแทรกซอ้ นอยใู่ นเกณฑท์ ยี่ อมรบั ได(้ 3,7,10,11,12)
โดยการตอบสนองอยใู่ นเกณฑท์ น่ี า่ พอใจ ทง้ั นก้ี ารตอบสนองตอ่ รงั สจี ะมากขน้ึ ตามปรมิ าณรงั สที ใ่ี ช(้ 2,3,6,11,13,14)
นอกจากน้ีจากหลายการศึกษาพบว่าการใช้รังสีรักษาร่วมกับ arterial infusion ของเคมีบำบัดกลุ่ม
fluorodeoxyuridine ให้ผลการรกั ษาเป็นทนี่ ่าพอใจ (2,8,9,10,13,14,15)

ข้อบง่ ชี้ของการใช้รังสีรักษาเพื่อเป็นทางเลือกสำหรับการรกั ษามะเร็งตับไดแ้ ก่

1. Focal or Solitary large unresectable HCC
2. ผูป้ ว่ ยทีล่ ้มเหลวจากการรักษาโดยวิธี TACE
3. ผูป้ ว่ ยที่มี Obstructive jaundice
4. Pressure effect ที่ทำให้เกดิ Portal vein thrombosis
5. ใชร้ ่วมกับการรักษาด้วยวธิ ี TACE และ Percutaneous ablation therapy
6. ใช้ในการบรรเทาอาการเฉพาะทอ่ี ันเกดิ จากการแพรก่ ระจายของมะเร็งตบั ไปยงั อวยั วะต่างๆ

ข้อห้ามในการใช้รงั สรี กั ษาในผู้ปว่ ยมะเรง็ ตับ ได้แก่

1. Child class C liver cirrhosis
2. Prolonged ICG retention (ยกเวน้ ในรายทเ่ี นื้อตับอยู่ในบรเิ วณทไ่ี ดร้ บั รังสีน้อยมาก)
3. Prior upper abdominal radiation to normal tissue tolerance
4. Diffuse tumor distribution

แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งตับและท่อนำ้ ดี 25

References :

1. Cheng HS, Lin YM, Chuang VP, et al. A pilot study of 3DCRT in unresectable HCC.
J Gastroentero hepatol 1999; 1025-33.
2. Cheng JC, Chuang VP, Cheng HS, et al. Local radiotherapy with or without transcatheter arterial
chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Int J Radiat
Oncol Bio Phys 2000; 47: 435-42.
3. Dawson LA, McGinn CJ, Normolle D, et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic
artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies. L Clin Oncol 2000;
18:2210-8.
4. Matsuzaki Y, Powerful radiotherapy for hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol
1999; 14: 941-5.
5. NCCN practice guidelines in Oncology 2009; v2: HCC5-HCC6.
6. Park HC, Seong J, Han KH, et al. Dose-response relationship in local radiotherapy for
hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 150-5.
7. Park, W.; Lim do, H.; Paik, S. W.; Koh, K. C.; Choi, M. S.; Park, C. K.; Yoo, B. C.; Lee, J. E.;
Kang, M. K.; Park, Y. J.; Nam, H. R.; Ahn, Y. C., and Huh, S. J. Local radiotherapy for patients
with unresectable hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Mar 15; 61(4):
1143-50.
8. Quin J, Feng GS, Vogl T. Combined interventional therapies of hepatocellular carcinoma.
World J Gastroenterol 2003; 9: 1885-91.
9. Robertson JM, Lawrence TS, Dworzanin LM, Andrews JC, Walker S and Kessler ML,et al.
Treatment of primary hepatobiliary cancers with conformal radiation therapy and regional
chemotherapy, J. Clin. Oncol. 1993; 11:1286-93.
10. Seong, J.; Park, H. C.; Han, K. H.; Chon, C. Y.; Chu, S. S.; Kim, G. E., and Suh, C. O. Clinical
results of 3-dimensional conformal radiotherapy combined with transarterial chemoembolization
for hepatocellular carcinoma in the cirrhotic patients. Hepatol Res. 2003 Sep; 27(1):30-5.
11. Seong, J.; Park, H. C.; Han, K. H., and Chon, C. Y. Clinical results and prognostic factors
in radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 158 patients.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Feb 1; 55(2):329-36.
12. Tokuuye K, Sumi M, Kagam Y, et al. Radiotherapy for hepatocellular carcinoma. Strahenther
Onkol 2000; 176: 406-10.

26 แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเร็งตบั และทอ่ นำ้ ดี

13. Wang, Y.; Jin, Y., and Zhang, Z.et al.Radiotherapy and intra-arterial chemotherapy of locally
advanced hepatocellular carcinoma. Analysis of prognostic factors. Cancer Radiother. 2000
May-2000 Jun 30; 4(3):191-6.
14. Wu, D. H.; Liu, L., and Chen, L. H. Therapeutic effects and prognostic factors in three-dimensional
conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for
hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2004 Aug 1; 10(15): 2184-9.
15. Zeng, Z. C.; Tang, Z. Y.; Fan, J.; Zhou, J.; Qin, L. X.; Ye, S. L.; Sun, H. C.; Wang, B. L.; Yu, Y.;
Wang, J. H., and Guo, W. A comparison of chemoembolization combination with and without
radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer J. 2004 Sep-2004 Oct 31;
10(5):307-16.

แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อน้ำดี 27

แนวทางการรกั ษามะเร็งตับด้วยรงั สรี ว่ มรกั ษา

Transarterial Chemoembolization (TACE)

การรักษาด้วยวิธี TACE เป็นการรักษาประคับประคองโรค hepatocellular carcinoma (HCC)
ท่ีใชบ้ ่อยมากทีส่ ุด ในบางสถาบนั เรยี กการรกั ษาวธิ ีนีว้ า่ transcatheter oily chemoembolization (TOCE)
ซ่ึงเป็นการรกั ษาแบบเดยี วกัน

ขอ้ ห้ามในการทำ TACE

1. Complete main and/or both portal vein thrombosis(1)
2. Severe hepatic impairment (Child C)
3. Total bilirubin > 3 mg/dl (without correctable biliary obstruction)(2)

ขน้ั ตอนในการรกั ษาด้วยวิธี TACE

ผปู้ ว่ ยตอ้ ง admit เขา้ มาในโรงพยาบาลเพอื่ เตรยี มตวั (ทำความสะอาดบรเิ วณขาหนบี เจาะเลอื ดตรวจ
liver function test, BUN, creatinine, CBC และ coagulogram) และงดอาหารและน้ำ 6 ช่ัวโมงกอ่ นทำการ
รกั ษา
การรกั ษาเรมิ่ ดว้ ยการสอดสายสวนผา่ นหลอดเลอื ดแดงทข่ี าหนบี เขา้ ไปยงั หลอดเลอื ดแดง celiac artery
ตามดว้ ยการฉดี สดี หู ลอดเลอื ดแดงของตบั และหลอดเลอื ดดำพอรท์ ลั (Portal vein) หลงั จากนน้ั กจ็ ะสอดสาย
สวนเข้าไปยังแขนงของหลอดเลือดแดงท่ีไปเลี้ยงก้อนมะเร็งในตับ ตามด้วยการฉีดยาเคมีบำบัด เช่น
Mitomycin C, 5-Fluouracil, Epirubicin hydrochloride, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เป็นต้น
ท่ีผสมกบั สาร iodized oil or other particles ผ่านสายสวนเขา้ ไปทางหลอดเลอื ดแดงของตบั ทำให้ยาถกู ฉดี
เขา้ กอ้ นโดยตรง นอกจากนยี้ งั สามารถทำ การอดุ หลอดเลอื ดแดงทไ่ี ปเลยี้ งกอ้ นมะเรง็ โดยการใช้ gelatin sponge
(หรอื สารอดุ หลอดเลอื ดชนดิ อนื่ เช่น polyvinyl alcohol, embosphere, DC bead)(3) เพอื่ เพิม่ ความเขม้ ขน้
ของยาเคมใี นกอ้ นมะเรง็ และตดิ คา้ งอยใู่ นกอ้ นมะเรง็ ไดน้ านมากขน้ึ ตลอดจนลดอาการขา้ งเคยี งของยาเคมไี ด้
หลงั การรกั ษาผปู้ ว่ ยตอ้ งนอนราบบนเตยี งอกี 6-8 ชว่ั โมงเพอ่ื ปอ้ งกนั เลอื ดออกทข่ี าหนบี และเฝา้ ระวงั
อาการแทรกซอ้ นทอี่ าจเกดิ ขึน้ ได้
ในปจั จบุ นั ถา้ กอ้ นมะเรง็ ไมใ่ หญม่ ากนกั สามารถทำ segmental TACE เพอ่ื รกั ษาตบั สว่ นดไี วใ้ หม้ าก
ท่ีสุด ด้วยการใช้สายสวนขนาดเล็ก (microcatheter) สอดผ่านสายสวนขนาดปกติเข้าไปใกล้ก้อนมะเร็ง
ใหม้ ากทสี่ ุด ซ่งึ ถ้ากอ้ นมะเรง็ ขนาดไม่เกิน 3 เซนตเิ มตร segmental TACE จะให้ผลใกลเ้ คยี งกับการผ่าตัด

28 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี

นอกจากน้ียงั สามารถทำ TACE รว่ มกบั การรกั ษาแบบอ่นื ได้อีกดว้ ย เช่น radiofrequency ablation
หรือ tumor ablation อ่นื ๆ ซ่ึงจากการศกึ ษาพบว่าการรกั ษาทงั้ สองชนิดจะเสริมกนั ทำให้ผลการรกั ษาดีกว่า
การรักษาแบบหนึ่งแบบใดเพยี งอยา่ งเดียว

ภาวะแทรกซ้อน (4)

1. Postembolization syndrome ผปู้ ว่ ยจะมีไขต้ ำ่ ๆ ครัน่ เนอ้ื ครั่นตัว อาจจะมีปวดมวนท้องเล็กนอ้ ย
มักจะเป็น 1-3 วันหลงั การรักษา
2. ติดเช้อื ในกระแสเลอื ด
3. ไตวายเฉียบพลัน
4. ตับวายเฉยี บพลนั
5. เลือดออกใต้ผิวหนงั บริเวณท่สี อดสายสวนหลอดเลอื ด

การตดิ ตามผลการรักษา

การตดิ ตามผลการรักษาทำได้โดยการตรวจเลือดดคู ่า serum alpha-fetoprotein (AFP) และทำ CT
scan of upper abdomen หรือ MRI of liver หลังจากการทำ TACE ถา้ ยังมี viable tumor เหลอื อย่กู จ็ ะนัด
มาทำการรักษาซ้ำในระยะเวลา 4-8 สปั ดาห์

ผลการรักษา

พบว่าอัตราการตายของเนื้อเยื่อมะเร็งข้ึนกับปริมาณการจับของ lipiodol บนก้อนมะเร็งนั้น
รอ้ ยละ 60-80 ของผปู้ ว่ ยหลงั ทำการรกั ษา ก้อนมะเรง็ จะมีขนาดคงท่ีหรือเล็กลง และมปี รมิ าณ AFP ลดลง
(4) ส่วนอัตราการรอดชวี ติ ของผปู้ ว่ ยในระยะเวลา 3 ปีประมาณ รอ้ ยละ 55-78

References :

1. Pentecost MJ, Daniels JR, Teitelbaum GP, et al. Hepatic chemoemembolization: safty with portal
vein thrombosis. J Vasc Intervent Radiol 1993;4:347-351.
2. Charnsangvej C. Chemoembolization of liver tumors. Semin Interv Radiol 1997;14:305-311.
3. Solomon B, Soulen MC, Baum RA, et al. Hepatocellular carcinoma treated with CAM/Ethiodol?
PVA chemoembolization: evaluation of survival and biologic and morphologic response in a US
population. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10: 793-8.
4. Soulen MC. Chemoembolization of liver tumors. Semin Interv Radiol 1997;14:305-11.

แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัยและรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี 29

Radiofrequency Ablation (RFA)

คือการสอดเข็มผ่านทางผิวหนังเข้าไปในตับ แล้วให้ความร้อนผ่านเข็มเข้าไปทำลายเน้ือเย่ือมะเร็ง
ทำใหเ้ กิดภาวะเนอ้ื ตายในก้อนมะเรง็ ตามมา

ข้อห้ามหรอื ข้อจำกดั ในการรักษา

ปัญหาท่ที ำให้ผู้ป่วยท่มี ีก้อนมะเร็งขนาดเลก็ ในตับไมส่ ามารถรกั ษาด้วยวิธี RFA ไดม้ กั สบื เนื่องจาก
การท่ตี ำแหน่งของก้อนเนื้ออยู่ในตำแหน่งทีไ่ มส่ ามารถสอดเข็ม RF ผา่ นเข้าไปในตับได้อยา่ งปลอดภยั เช่น
มีลำไส้ ทางเดินน้ำดี หรือเส้นเลือดใหญ่ขวาง หรือก้อนเน้ืออยู่ใน Caudate lobe หรืออาจเป็นข้อจำกัด
จากการทกี่ อ้ นเนอ้ื อยใู่ กลห้ ลอดเลอื ดใหญเ่ กนิ ไปจนอาจทำใหค้ วามรอ้ นจากการทำ RFA ไมส่ งู พอทจ่ี ะทำลาย
มะเรง็ ไดอ้ ย่างมปี ระสิทธิภาพ
ผู้ป่วยท่ีมีภาวะท้องมานอย่างมากก็อาจเป็นอุปสรรคประการหนึ่งท่ีทำให้เกิดความเสี่ยงจากภาวะ
เลอื ดออกในชอ่ งทอ้ งเนอ่ื งจากไมส่ ามารถหา้ มเลอื ดไดด้ เี ชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะ coagulopathy อยา่ งรนุ แรง
จนไม่สามารถแกไ้ ขได้

ขัน้ ตอนในการรักษาด้วยวธิ ี RFA

ผู้ป่วยมักจะได้รับการตรวจว่าเป็นมะเร็งตับด้วยวิธีทางรังสีเพื่อวินิจฉัยและวางแผนการรักษา
มากอ่ น เชน่ การตรวจอลั ตราซาวด์ CT scan หรอื MRI นอกจากนน้ั การวนิ จิ ฉยั อาจทำโดยวธิ กี ารตรวจหาระดบั
AFP ในเลอื ด หรอื การทำ liver biopsy รว่ มกบั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ำคญั คอื การเจาะเลอื ดดรู ะดบั
PT, PTT และ platelet
ขณะทำ โดยมากจะใชก้ ารฉีดยาชาเฉพาะทรี่ ่วมกับการให้ IV sedation เพอ่ื ระงบั อาการปวดระหวา่ ง
การให้พลังงานความร้อน การฉีดยาปฏิชีวนะเพ่ือป้องกันการติดเชื้อมีความจำเป็น โดยเฉพาะเพื่อป้องกัน
การติดเช้อื ในระบบทางเดนิ นำ้ ดี (1)
การแทงเข็ม RF ซึง่ มีขนาดต้งั แต่ 17-13 G ผา่ นผิวหนังจะยึดหลกั ให้ผ่านเนอ้ื ตบั โดยไมใ่ หผ้ ่าน
อวยั วะสำคญั เชน่ หลอดเลอื ดขนาดใหญ่ ทางเดนิ นำ้ ดี หรอื ถงุ นำ้ ดี ลำไสเ้ ลก็ ตอ่ มหมวกไต หรอื ไต โดยอาศยั
เครื่องมอื ทางรงั สวี ินิจฉัยเปน็ ระบบนำทาง เช่น อลั ตราซาวด์ และเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์
การให้ความร้อนหลังจากที่ได้วางตำแหน่งปลายเข็มในก้อนเน้ือแล้วจะมีเทคนิคท่ีแตกต่างกัน ทั้งน้ี
ขนึ้ กบั ชนดิ ของเขม็ ขนาดและรปู รา่ งของกอ้ นเนอื้ ตลอดจนความถนดั ของผทู้ ำการรกั ษา โดยจะมหี ลกั สำคญั
เหมอื นกนั โดยพยายามใหเ้ กดิ การตายใหค้ รอบคลมุ กอ้ นเนอื้ มากทสี่ ดุ อยา่ งนอ้ ย 1 เซนตเิ มตร มากกวา่ ขนาด
เสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางของกอ้ นเนอื้ (เชน่ กอ้ นขนาด 1 เซนตเิ มตร จะทำใหเ้ กดิ เนอื้ ตาย 2 เซนตเิ มตร) ในกรณที ต่ี อ้ ง
ทำการรกั ษากอ้ นเนือ้ มากกวา่ 1 กอ้ น ก็อาจมีความจำเปน็ ทีจ่ ะต้องแทงเข็มผา่ นเนอ้ื ตับมากกวา่ 1 ครั้ง
เขม็ RF บางชนดิ สามารถทำการหา้ มเลอื ดตรงบรเิ วณทม่ี กี ารแทงเขม็ ผา่ นผวิ ตบั ได้ ซง่ึ เราเรยี กวา่ วธิ ี tract ablation
ภายหลงั การรกั ษาผปู้ ่วยมกั จะตอ้ งได้รบั การดูแลภายในโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 คืน เพ่อื ดูอาการ
โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนในวันแรก คอื การตกเลอื ดในชอ่ งทอ้ ง และอาการปวดบริเวณรอยเข็ม

30 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตบั และทอ่ น้ำดี

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซอ้ นพบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 9.8-12(2,3) สว่ นมากเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นทไี่ มร่ นุ แรงและเกดิ ขน้ึ
ใน 1-2 วนั แรก เชน่ ปวดแผล ไขต้ ำ่ ๆ หลงั ทำ หรอื มกี ารตกเลอื ดเพยี งเลก็ นอ้ ย ภาวะแทรกซอ้ นทรี่ นุ แรงพบได้
ประมาณรอ้ ยละ 4(4) เชน่ การตบี ตนั ของทางเดนิ นำ้ ดี การตดิ เชอื้ ของทางเดนิ นำ้ ดใี นตบั การตดิ เชอื้ ในชอ่ งทอ้ ง
และภาวะเลอื ดออกในชอ่ งทอ้ งทตี่ อ้ งมกี ารใหเ้ ลอื ดทดแทน ในระยะยาวมกั มคี ำถามเกย่ี วกบั โอกาสในการเกดิ ก
ารกระจายของกอ้ น (tumor seeding) ตามแนวการแทงเขม็ RF นนั้ พบไดน้ อ้ ยกวา่ ทค่ี ดิ มาก มรี ายงานทท่ี ำ
ในผปู้ ว่ ยมากกว่า 1,300 ราย ซง่ึ ได้รับการรักษาด้วยวธิ ี RFA ในก้อนเนื้อมากกวา่ 2,500 กอ้ น พบ tumor
seeding เพียง 12 ราย ซงึ่ คิดเปน็ ร้อยละ 0.9 เทา่ นัน้ (5)

การติดตามผลการรักษา

มกั จะใชว้ ิธีการผสมผสาน เช่น การตรวจวัดระดบั AFP ในเลือดร่วมกบั การตรวจทางรังสวี นิ จิ ฉยั
โดยเฉพาะเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ MRI ส่วนมากมักจะทำประมาณ 4 สัปดาห์ภายหลังการรักษา
โดยจะตรวจดูเนื้อตาย หรือหลอดเลือดท่ีเลี้ยงบริเวณก้อน เปรียบเทียบกับภาพทางรังสีวินิจฉัยที่ได้ตรวจ
ไวก้ อ่ นหนา้ นนั้ (6,7) สว่ นการใช้ PET/CT ในการตดิ ตามผลใหค้ วามแมน่ ยำคอ่ นขา้ งสงู แตป่ ญั หาอยทู่ คี่ วามไว
ของการตรวจพบมะเร็ง หรือการจับตัวของสารเภสัชรังสี พบเพียงคร่ึงหนึ่งของผู้ป่วยเท่าน้ัน(6) การใช้
อลั ตรา้ ซาวด์ ไม่สามารถบอกได้ว่า บริเวณทเ่ี หน็ ภายหลงั การรักษาเป็นเนอื้ ท่ีตายแล้ว หรือยังมเี ซลล์มะเร็ง
หลงเหลืออยู่

ผลการรกั ษา

มรี ายงานจากประเทศญป่ี นุ่ ซง่ึ ทำการศกึ ษาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั กวา่ 600 ราย พบวา่ การรกั ษาดว้ ยวธิ ี RFA
ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยมโี อกาสอยรู่ อดนานกวา่ 1-4 ปี ถงึ รอ้ ยละ 95, 86, 78 และ 38 ตามลำดบั (4) ขณะทร่ี ายงานจาก
สถาบัน MD Anderson ในประเทศสหรฐั อเมริกา พบว่าอตั ราการรอดชีวิตนานกวา่ 5 ปี ถงึ รอ้ ยละ 55.4
โดยมอี ัตรากลับเป็นซำ้ เพียงร้อยละ 4.6 (3)
การศกึ ษาเปรียบเทียบกบั การผา่ ตัดท่ที ำในประเทศเกาหลี(8) พบว่าการรกั ษาดว้ ยวธิ ี RFA ช่วยให้
ผูป้ ว่ ยมอี ัตราการรอดชีวิตเทา่ กับการผา่ ตัด และมโี อกาสเกดิ การกระจายของมะเร็งตบั เทา่ ๆ กนั การศกึ ษาท่ี
เปน็ การศึกษาเปรียบเทียบชนดิ randomized control trial (RCT) ซ่งึ ทำในยโุ รปโดย Lencioni และคณะ (9)
พบวา่ อัตราการรอดชวี ติ ภายหลงั การรกั ษาด้วยวธิ ี RFA ที่ 1 ปี เท่ากบั ร้อยละ 97 และที่ 3 ปี เทา่ กบั
ร้อยละ 72 ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาต่ำกว่าการผ่าตัดมาก เช่นเดียวกับผลการศึกษาด้วย
วธิ ี RCT ในประเทศจีน(10,11) พบว่าอตั ราการรอดชวี ติ ท่ี 1-4 ปี เท่ากับร้อยละ 94.4, 79.8, 68.6
และ 65.9 ตามลำดบั ซง่ึ ไมม่ คี วามแตกตา่ งกบั ผลการรกั ษามะเรง็ ตบั ดว้ ยวธิ ผี า่ ตดั ทงั้ ในมะเรง็ ตบั ขนาดเลก็ กวา่
3 เซนตเิ มตร และขนาดระหว่าง 3-5 เซนติเมตร ในขณะท่ภี าวะแทรกซ้อนท่ีรนุ แรงพบได้สงู กว่าในผู้ป่วย
กลมุ่ ที่ได้รบั การผา่ ตัด

แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตบั และทอ่ น้ำดี 31

References:

1. Venkatesan AM, Gervais D, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of primary
and metastatic hepatic tumors: current concepts and review of the literature. Sem Intervent
Radiol 2006;23:73.
2. Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects of radiofrequency
ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg 2005;92:1248.
3. Chandrajit PR, Izzo F,Marra P, et al. Significant Long-Term Survival After Radiofrequency
Ablation of Unresectable Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Ann Surg Oncol
2005;12(8):616.
4. Tateishi R, Shiina S, Teratani T. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular
carcinoma: An analysis of 1000 cases.Cancer 2005;103(6):1201.
5. Livraghi T,Lazzaroni S, Meloni F,Solbiati S. Risk of tumour seeding after percutaneous
radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2005;92(7):856.
6. Hellman RS, Krasnow AZ, Sudakoff GS. PET for Staing and assessment of tumor response of
hepatic malignancies. Sem Intervent Radiol 2006;23:21-32.
7. Kim SW, Lim HK, Kim YH et al., Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation:
spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23:107-21.
8. Hong SN, Lee SY, Moon SC, et al. Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and
surgery in patients with small hepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function.
J Clin Gastroenterol 2005;39(3):247.
9. Lencioni and Crocetti. A case-control study comparing the two treatment modalities in patients
with small uninodular hepatocellular carcinomas (HCC) and well-compensated liver cirrhosis.
Presented at Annual Scientific meeting.
10. Min SC, Jin OL, Yun Z, et al. A Prospective Randomized Trial comparing percutaneous
ablative therapy and partial hepatectomy for small HCC: a randomized controlled trial.
Annal Surg 2006;243:321.
11. Lu, et al. Resection vs Percutaneous Thermal ablation in early HCC; RCT. Natl Med J
China 2006.

32 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตบั และทอ่ น้ำดี

Percutaneous ethanol injection (PEI)

เปน็ วธิ กี ารรกั ษามะเรง็ ตบั โดยการฉดี ethanol ทมี่ คี วามเขม้ ขน้ มากกวา่ รอ้ ยละ 95 ไปทกี่ อ้ นมะเรง็ ตบั
เพอื่ ทำลายเซลลม์ ะเรง็ ตบั โดยอาศยั imaging เชน่ CT หรอื US เพอื่ ชว่ ยในการเหน็ ภาพขณะทแ่ี ทงเขม็ ผา่ น
ผวิ หนงั ไปที่กอ้ นมะเรง็
กลไกการทำลายเซลลม์ ะเรง็ ตบั เกดิ จาก ethanol จะไปทำใหเ้ กดิ cell dehydration, vascular occlusion
เกิด coagulation necrosis ทนั ที ตามด้วย fibrosis ของก้อนมะเร็ง

ขอ้ บง่ ชีใ้ นการรักษา

กอ้ นมะเรง็ มขี นาดเลก็ กวา่ 3 เซนตเิ มตร และมีจำนวนไม่เกนิ 3 ก้อน

ข้อห้ามในการรกั ษา

1. Ascites
2. Coagulopathy ท่ีไม่สามารถแกไ้ ขได้
3. Extrahepatic metastasis

ข้อจำกดั ในการรกั ษา

การฉดี ethanol มักไมไ่ ดผ้ ลถ้าก้อนมะเร็งมขี นาดใหญ่ เพราะต้องใชป้ ริมาตรของ ethanol มากขน้ึ
และตวั กอ้ นมะเรง็ มกั มี septation, necrosis และ fibrosis ทำให้การกระจายของ ethanol ในกอ้ นมะเร็งไมด่ ี
เทา่ ทค่ี วร นอกจากนน้ั กอ้ นมะเรง็ ตอ้ งสามารถตรวจพบไดด้ ว้ ย US ในกรณที ใ่ี ช้ US เปน็ imaging guidance
และถ้าก้อนมะเร็งอยตู่ ดิ diaphragm จะทำใหแ้ ทงเขม็ ยากขึ้น

ข้นั ตอนในการรกั ษาดว้ ยวิธี PEI (1-4)

วธิ กี ารการฉดี ethanol เขา้ กอ้ นมะเรง็ ใช้ CT หรอื US เปน็ ตวั นำทางชว่ ยในการแทงเขม็ ไปทก่ี อ้ นมะเรง็
โดยใชเ้ ขม็ ยาว 9-20 เซนตเิ มตร ขนาดเขม็ 20-22 gauge แลว้ ฉดี ethanol (ทม่ี คี วามเขม้ ขน้ มากกวา่ รอ้ ยละ 95)
ไปทก่ี อ้ นมะเรง็ จนไดป้ รมิ าณตามตอ้ งการ จากนน้ั กอ่ นนำเขม็ ออก ควรคาเขม็ ไว้ 1-2 นาที เพอื่ ปอ้ งกนั ไมใ่ ห้
ethanol ท่คี า้ งในเข็มไหลออกไปถูก peritoneum เพราะจะทำให้ปวดมาก
ปรมิ าตรของ ethanol ท่ฉี ดี คำนวณจากสูตร
V = 4/3 p (0.5 + r)3 มิลลลิ ติ ร
V = ปริมาตรของ ethanol ทใ่ี ช้ฉีด
r = รัศมีของก้อนมะเร็ง
ควรฉดี ethanol ครัง้ ละ 2-10 มิลลลิ ิตร และสามารถฉีดซำ้ ได้ 2-3 ครง้ั ในแตล่ ะสัปดาห์

แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี 33

การติดตามผปู้ ่วยหลังการรักษา

ควรติดตามผลการรักษาดว้ ยค่า AFP (alpha-fetoprotein) ภาพ CT scan หรอื MRI หลังฉดี
ethanol ครบ 1 เดอื น และหลงั จากน้นั ทกุ 4-6 เดอื น
ภาพทป่ี รากฏใน CT scan หลงั การรกั ษา จะพบวา่ มะเรง็ ทเี่ กดิ เนอ้ื ตายจากการฉดี ethanol จะปรากฏ
เป็นก้อนท่มี ี low attenuation ไมม่ ี contrast enhancement ถา้ มี contrast enhancement แสดงว่ายังมี
viable tumor (1,3,4) อยู่ทบ่ี ริเวณน้นั กต็ อ้ งทำการฉีด ethanol ซ้ำ ถา้ คา่ serum AFP ลดลงเร่อื ยๆ แสดงวา่
การรกั ษาไดผ้ ลดี

ภาวะแทรกซ้อน (1-4)

Minor complication ได้แก่ ปวดทอ้ ง, ไข้, alcohol intoxication
Major complication พบได้ 2.8% ได้แก่ intraperitoneal hemorrhage, ascites, pleural effusion,
hepatic decompression or failure, hepatic infarction

ผลการรักษา

กอ้ นมะเรง็ ตับท่ีมขี นาดเลก็ กว่า 5 เซนติเมตร ไดผ้ ล complete ablation ร้อยละ 70-75 (3)
จากการศกึ ษาในยโุ รป(4) พบผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ทม่ี ขี นาดเลก็ กวา่ 5 เซนตเิ มตร รว่ มกบั Child A cirrhosis
พบอตั ราการรอดชวี ิตใน 1, 3 และ 5 ปี เทา่ กับรอ้ ยละ 98, 79 และ 47 ตามลำดับ แตถ่ ้ามมี ะเร็งตบั
หลายก้อน และแต่ละกอ้ นมีขนาดใหญไ่ มเ่ กิน 5 เซนตเิ มตร รว่ มกบั Child A cirrhosis อตั ราการรอดชวี ติ
ใน 1, 3 และ 5 ปี เปน็ รอ้ ยละ 94, 68 และ 36 ตามลำดบั
จากการศกึ ษาในประเทศญป่ี นุ่ (5-7) พบวา่ ผปู้ ว่ ยทม่ี กี อ้ นมะเรง็ ขนาดเลก็ กวา่ 3 เซนตเิ มตร พบอตั รารอดชวี ติ
ในเวลา 1, 3 และ 5 ปี เทา่ กบั รอ้ ยละ 95-96, 72-73, และ 48-51 ตามลำดบั หลงั จากทำการรกั ษาแลว้
พบว่ามีอัตราการเกิดโรคซ้ำทีต่ ำแหนง่ เดมิ (local recurrence) ประมาณ 33% (8)

สรุป

วธิ กี ารฉดี ethanol เขา้ ไปเพอ่ื ทำลายเซลลม์ ะเรง็ ตบั สามารถทำไดง้ า่ ย ไมม่ คี วามยงุ่ ยากในเรอื่ งเครอื่ งมอื
สามารถทำซำ้ ไดห้ ลายครง้ั คา่ ใชจ้ า่ ยไมส่ งู มภี าวะแทรกซอ้ นตำ่ และผลการรกั ษาอยใู่ นเกณพด์ ี แมจ้ ะไมด่ เี ทา่
RF ablation
อาจใช้การฉีด ethanol เข้าไปท่ีก้อนมะเร็งตับร่วมกับการรักษาด้วยวิธี RF ablation ในกรณีที่
กอ้ นมะเรง็ อยู่ใกลก้ ับถงุ น้ำดี หรอื ทางเดนิ อาหาร เชน่ ลำไส้ได้

34 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ นำ้ ดี

References :

1. M. Ebara, K. Kita, N. Sugiura, M. Yoshikawa, et al. Therapeutic effect of percutaneous ethanol
injection (PEI) on small hepatocellular carcinoma. Evaluation with CT, Radiology 1995:195,
371-7.
2. Lencioni, R., Pinto, F., Armillotta, N., et al. Long-term results of percutaneous ethanol injection
therapy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: A European experience. Eur. Radiol.1997:
7, 514-9.
3. Lee MJ Mueller, Steven L. Dawson, et al. Percutaneous Ethanol Injection for the Treatment
of Hepatic Tumors: Indications, Mechanism of Action, Technique, and Efficacy. AJR 1995;
164:215-20.
4. Livraghi, T., Giorgio, A., Mann, G., et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients:
long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 1995:197, 101-8.
5. Shiina, S., Tagawa, K., Niwa, Y., et al. Percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular
carcinoma: results in 146 patients. Am. J. Roentgenol. 1993:160, 1023-8.
6. Tanikawa K. Multidisciplinary treatment of hepatocellular carcinoma. In Tobe T. Kameda H, (eds):
Primary liver cancer in Japan,Tokyo : Springer-Verlag : 1992; pp 327-34
7. Okuda K. Intratumor ethanol injection. J Surg Oncol 1993: 3 (suppl): 97-9
8. Khan KN, Yatsuhashi H, Yamasaki K, et al. Prospective analysis of risk factors for early intrahepatic
recurrence of hepatocellular carcinoma following ethanol injection. J Hepatol 2000; 32: 269-78.

แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัยและรักษาโรคมะเร็งตับและทอ่ นำ้ ดี 35

Portal Vein Embolization (PVE)

เป็นการรักษาเสริมเพ่ือช่วยเพ่ิมโอกาสในการผ่าตัดให้กับผู้ป่วย ใช้ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีก้อนมะเร็ง
อยูใ่ นตบั กลบี ใดกลบี หนึ่ง และตบั อกี กลบี หนึง่ มีขนาดเลก็ จนศลั ยแพทย์ไมแ่ นใ่ จว่า ถา้ ผ่าตดั เอาตบั กลบี ทีม่ ี
ก้อนมะเรง็ ออกไปแลว้ ตับส่วนทเ่ี หลืออย่จู ะทำงานพอหรอื ไม่
หลักการ คือการอดุ ก้ันหลอดเลือด portal vein ของตบั กลบี ที่มกี ้อนมะเร็งอยู่ เลือดจากระบบ portal
ซึง่ มี extrahepatic hepatocyte growth factor อยมู่ ากก็จะไปยังตบั กลีบท่ไี มม่ ีก้อนมะเรง็ อยเู่ ท่านนั้ จะมผี ล
ทำใหต้ บั กลีบทีไ่ ม่มีก้อนมะเรง็ อยูม่ ขี นาดโตขนึ้ และตับกลีบทม่ี กี อ้ นมะเรง็ อยูจ่ ะมขี นาดเล็กลง (1-4)

ข้อบง่ ชใ้ี นการทำ PVE (5,6)

1. ปรมิ าตรตบั สว่ นทเ่ี หลอื หลงั ผา่ ตดั (Future Liver Remnant) นอ้ ยกวา่ 20% ในผปู้ ว่ ยทเ่ี นอ้ื ตบั ปกติ
2. ปรมิ าตรตบั สว่ นที่เหลือหลังผา่ ตดั (Future Liver Remnant) น้อยกว่า 30% ในผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รับ
ยาเคมมี าก่อน
3. ปรมิ าตรตบั สว่ นทเ่ี หลอื หลงั ผา่ ตดั (Future Liver Remnant) นอ้ ยกวา่ 40% ในผปู้ ว่ ยทม่ี ตี บั แขง็

ขอ้ หา้ มในการทำ PVE (5,6)

1. Uncorrectable coagulopathy and thrombocytopenia
2. Moderate to severe portal hypertension
3. Portal vein thrombosis
4. Tumor in future liver remnant

ขั้นตอนในการรักษาดว้ ยวิธี PVE

การทำ PVE สามารถทำได้ 2 วธิ ี วธิ แี รกคอื การทำในขณะผา่ ตดั เพอ่ื หา ileocolic vein แลว้ สอดสายสวน
ผา่ น ileocolic vein ขน้ึ ไปยงั right หรอื left portal vein อกี วธิ หี นง่ึ คอื การสอดสายสวนผา่ นผวิ หนงั เขา้ ไปยงั
right หรอื left portal vein โดยตรง (5,6) ซง่ึ วธิ ที ส่ี องนม้ี คี วามรนุ แรงของการรกั ษาและผลขา้ งเคยี งนอ้ ยกวา่
สารทใ่ี ช้อดุ หลอดเลือดในการทำ PVE มีหลายชนดิ เช่น gelfoam, polyvinyl alcohol, metallic coil
และ glue ซ่งึ จากการศกึ ษาพบวา่ ได้ผลไม่แตกตา่ งกนั (5,6)

36 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และทอ่ นำ้ ดี

References :

1. Imamura H, Shimada R, Kubota M, Matsuyama Y, Nakayama A, Miyagawa S, et al. Preoperative
portal vein embolization: an audit of 84 patients. Hepatology 1999; 29: 1099-105.
2. Azoulay D, Castaing D, Krissat J, Smail A, Hargreaves GM, Lemoine A, et al. Percutaneous
portal vein embolization increases the feasibility and safety of major liver resection for
hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 2000;232: 665-72.
3. Kawasaki S, Imamura M, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical
resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary
drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003; 238: 84-92.
4. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, Regimbeau JM, Santoro R, Vilgrain V, et al. Portal vein
embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg 2003; 237:208-17.
5. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future
prospects. Br J Surg 2001; 88: 165-75.
6. Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN, Charnsangavej C, Morello FA, Ahrar K, et al. Transhepatic
portal vein embolization : anatomy, indications, and technical considerations. Radiographics 2002;
22: 1063-76.

แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ น้ำดี 37

แนวทางการจัดระยะโรคมะเร็งตบั

การจัดระยะโรคมะเรง็ ตบั มีหลายรปู แบบ ดงั ตารางท่ี 1-6 โดยมขี ้อแนะนำให้ใชT้ NM classification
ในการจดั ระยะโรคและรายงานผลการรักษา แตส่ ามารถใช้ Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)
classification มาจดั ระยะของโรคเพ่ือประเมนิ ก่อนการรกั ษาและชว่ ยพยากรณโ์ รค
ตารางที่ 1 Okuda Staging

Negative Positive

Tumor size <50% of liver >50% of liver
Ascites Absent Present
Serum albumin >3 g/dl <3 g/dl
Bilirubin <3 mg/dl >3 mg/dl

Okuda I : No positive factor; Okuda II : 1 or 2 positive factors; Okuda III : 3 or 4 positive factors.

ตารางท่ี 2 The BCLC Staging Classification

Staging Tumor Status Liver Functional status
P ST Tumor OSktaugdea
Stage A: early HCC
AA 12 00 SSiinnggllee II anNPbooornrmtoparaolmlrhtaabyllipliberhuiryltbipreiuennbrstiineonnsiaonndand
A 3 0 Single I Portal hypertension and
abnormal bilirubin
A 4 0 3 tumors <3 cm I-II Child-Pugh A-B
SSStttaaagggeee DCB ::: ieanndtevdra-mnsect aedgdiaetHeHCHCCCC C 13-0-24 * eVLVxaaatrssrgaccehuuellaamprrauiitlnnticivvnaao ssdiiuoolnnar oorr IIII----IIIIIIII CChhiilldd--PPuugghh AA--BB
Stage D : end-stage HCC spread* III Child-Pugh C*
Any

SSttaaggee CA :a Antd Blea:stAlol nceritcerriitaerisah*ou:ldPSbTe f1u-lf2illeodr. vascular invasion / extrahepatic spread.
Stage D : At least one criteria : PST 3-4 or Okuda stage III / Child-Pugh C.
PST= performance Scale (0: normal activity,1: symptoms but nearly fully ambulatory, 2: some bed time, but needs
to be in bed in less than 50% of normal daytime, 3: needs to be in bed greater than 50% of normal day time,
4 : Unable to get out of bed)

38 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตับและท่อนำ้ ดี

ตารางที่ 3 French Classification

Weight 0 1 2 3
<80
Karnofsky index1 (%) >80 >50

Serum bilirubin (mmol/l) <50

Serum alkaline-phosphatase (ULN2) <2 >2

Serum alpha-fetoprotein (mg/l) <35 >35

Portal obstruction (ultrasonography) no yes

1 Karnofsky score >80% : complete autonomy of the patient.
2 ULN: upper limit of normal range.

ตารางที่ 4 Definitions of TNM

Primary Tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
TO No evidence of primary tumor
T1 Solitary tumor without vascular invasion
T2 Solitary tumor with vascular invasion or multiple tumors none more than 5 cm
T3a Multiple tumors more than 5 cm
T3b Single tumor or multiple tumors of any size involving a major branch of the portal vein or hepatic vein
T4 Tumor (s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder with perforation of
visceral peritoneum

Regional Lymlph Nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph nade metastasis
N1 Regional lymph nade metastasis

Distant Metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

ANATOMIC STAGE/PROGNOSTIC GROUPS
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage IIIA T3a N0 M0
Stage IIIB T3b N0 M0
Stage IIIC T4 N0 M0
Stage IVA Any T N1 M0
Stage IVB Any T Any N M1

แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี 39

ตารางท่ี 5 Weight of the Six Prognostic Factors in the Chinese University Prognostic Index

Variable Weight (CUPI score)a

TNM
I and II -3
IIIa and IIIb -1
IVa and IVb (reference) 0
Asymptomatic disease on presentation -4
Ascites 3
AFP > 500 ng/ml 2
TB (mmol/L)
< 34 (reference) 0
34-51 3
> 52 4
ALP > 200 IU/L 3

CUPI : Chinese University Prognostic Index; AFP: a-fetoprotein; TB. Total bilirubin; ALP: alkaline
phosphatase.
aCUPI score : Summation of the weights of TNM staging + asymptomatic disease on presentation + ascites
+ AFP + TB + ALp (low-risk group, CUPI score < 1; intermediate risk group, CUPI score = 2-7;
high-risk group, CUPI score > 8). For instance, the estimated survival for a patient diagnosed
with TNM stage IIIb hepatocellular carcinoma with ascites, AFP 10,000 ng/mL, TB 20 mmol/L
and ALP 100 IU/L is calculated as follows. (-1) + (0) + (3) + (2) + (0) + (0) = 4. The patient
belongs to the intermediate risk group, with a median survival of 3.7 months (95% confidence
interval, 3.1-4.3 months)

ตารางท ่ี 6 Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) classification of hepatocellular carcinomas

Variables 0 Scores 2

A 1 C
Uninodular and
Child-Pugh score Extension <50% B Massive or
Tumor morphology Multinodular and Extension 50%
<400 Extension <50%
No
AFP (ng/dL) >400
Portal vein thrombosis Yes

40 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งตบั และท่อน้ำดี

มะเร็งทอ่ นำ้ ดี
(Cholangiocarcinoma)

แผนภมู ิแสดงแนวทางการดแู ลรกั ษามะเร็งท่อน้ำดี
แนวทางการตรวจคดั กรองและวินิจฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ้ ดขี องประเทศไทย
แนวทางการวนิ ิจฉยั มะเร็งทอ่ น้ำดีด้วยรงั สีวนิ จิ ฉยั
แนวทางการรกั ษามะเร็งท่อน้ำดีดว้ ยศลั ยกรรม
แนวทางการรักษามะเรง็ ทอ่ น้ำดีดว้ ยกล้องสอ่ งตรวจท่อน้ำดีและตบั ออ่ น
แนวทางการรกั ษามะเรง็ ท่อน้ำดดี ้วยยาเคมบี ำบดั
แนวทางการรักษามะเรง็ ท่อนำ้ ดีดว้ ยรงั สรี ักษา
แนวทางการรกั ษามะเรง็ ทอ่ น้ำดีด้วยรังสรี ว่ มรักษา
แนวทางการจัดระยะโรคมะเร็งทอ่ นำ้ ดี

แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งตับและท่อนำ้ ดี 41

42 แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตบั และท่อน้ำดี Intrahepatic Cholangiocarcinoma



PRESENTATION WORKUP PRIMARY TREATMENT

Resectable Surgery Curative Intent
History & Physical Palliative Intent
examination
Abdominal pain Suspicious Intrahepatic Chest x-ray Unresectableb SAubplaptoivretivtehecraarpey
FAebvdeormoinfaul nmknaosws n origin Cholangiocarcinoma U/S Clinical trial
Dyspepsia + weight loss CT Scana or MRI
in Native E-sarn * Liver function tests
Surgical consultation
Consider CEA
CCoonnssiiddeerr CAAFP19-9
Metastasisb Supportive care หรือ
Clinical trial หรือ
Palliative Radiotherapyc

a : พิจารณา Spiral CT scan
b : Histopathological diagnosis before considering treatment options
c : พจิ ารณาเฉพาะ Metastatic Site เชน่ Bone metastasis, Brain metastasis เพอื่ บรรเทาอาการ
* E-sarn : Northern-East ประชากรภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื

Extrahepatic Cholangiocarcinoma



PRESENTATION WORKUP PRIMARY TREATMENT

History & Physical examination Resectable Surgical Exploration Unresectableb
Chest x-ray Resectable Surgery
Pain Suspicious CT or MRI Unresectableb Biliary drainage
Jaundice Extrahepatic Consider Cholangiographya Metastasisb Surgical bypass Supportive Care หรอื
Abnormal LFT Cholangiocarcinoma Consider CEA Stent Clinical trial
Obstruction sign Consider CA 19-9 External drainage
แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ ตับและทอ่ นำ้ ดี 43 or abnormality Liver function tests Biliary drainage Supportive Care หรือ
on Ultrasound Surgical Consultation Surgical bypass Clinical trial หรอื
Bile cytology or Histopathology Stent Palliative Radiotherapyc
Serologic tests completed External drainage
Consider PTBDd

a : Cholangiography เช่น MRCP, ERCP or PTC
b : Histopathological diagnosis before considering treatment options
c : พจิ ารณาเฉพาะ Metastatic Site เช่น Bone metastasis, Brain metastasis เพือ่ บรรเทาอาการ
d : พิจารณา PTBD ในผ้ปู ว่ ยบางรายทม่ี คี ่า total bilirubin มากกว่า 10 mg % ข้นึ ไป