ความเห็น ........................................................................................... ........................................................................................... ลงชื่อ................................................. (นายวุฒิชัย เพ็งสอน) หัวหน้ากลุ่มบริหารทั่วไป ความเห็น ........................................................................................... ........................................................................................... ลงชื่อ................................................. (นายสาโรจน์ ตัณฑพาทย์) ผู้อำนวยการโรงเรียนอนุบาลห้วยคต หมายเหตุ ถ้านักเรียนกระทำความผิดอีก ข้าพเจ้ายินดีที่จะย้ายสถานศึกษาทันที ลงชื่อ................................................. (...............................................) ผู้ปกครองนักเรียน แบบบันทึกทำทัณฑ์บนนักเรียน ที่ ........../........... โรงเรียนอนุบาลห้วยคต ตำบลห้วยคต อำเภอห้วยคต จังหวัดอุทัยธานี61170 วันที่.................เดือน........................................พ.ศ................... เรียน ผู้อำนวยการโรงเรียนอนุบาลห้วยคต ข้าพเจ้า.............................................................เป็นผู้ปกครองของ........................................ .......... นักเรียนชั้น ม......../.........ปีการศึกษา................ได้มาพบงานป้องกันและแก้ไขความประพฤติกลุ่มบริหารทั่วไป ในวันที่...........เดือน...........................พ.ศ..............ด้วยนักเรียนชื่อ......................................... .................... เป็นนักเรียนในความปกครองของข้าพเจ้าได้ฝ่าฝืนระเบียบข้อบังคับของโรงเรียน เรื่อง..................................... ......................................สมควรได้รับโทษ ตัดคะแนนความประพฤติจำนวน....................คะแนน คะแนน คงเหลือ..................คะแนน และขอทำทัณฑ์บนไว้กับงานป้องกันและแก้ไขความประพฤติ กลุ่มบริหารทั่วไป ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะว่ากล่าวตักเตือนนักเรียนชื่อ...................................................................... ไม่ให้ฝ่าฝืนระเบียบข้อบังคับของโรงเรียนอนุบาลห้วยคต ถ้าหากยังฝืนระเบียบข้อบังคับของโรงเรียนอีกข้าพเจ้า ยินยอมให้โรงเรียนพิจารณาโทษ ตามระเบียบของโรงเรียนอนุบาล ตามสมควรแก่ความผิด ข้าพเจ้าให้สัญญาไว้ ณ วันที่...............เดือน.........................................................พ.ศ............... ..... ลงชื่อ.................................................นักเรียน ลงชื่อ.................................................ผู้ปกครอง ลงชื่อ...........................................ครูประจำชั้น (..............................................) ลงชื่อ.............................................ครูประจำชั้น (...............................................)