Domisili-Gereja

UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN GLODOK

SURAT KETEMNGAN i

Nornor : A1 il27 . l . gt3 1. 73r. gg. I OW/ - l. 7 S 1 . Z 1 IZO I T

TENTANG

KETERANGAN DOMISILI TEMPAT IBADAH
A.N. PGDPPAROKI SANTA MARIA CIE FATIMATOASEBIO

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap ABIS FERNANOO

b. Tempat / tanggal lahir Gesturi, tB April 1943
Jenis Kelamin
Laki - Laki
d. Agama I Kewarganegaraan
KatholikjWNA
e. Passport
YAs2s4237
f. Alamat Jl. Cempaka Putih Raya No.42 RT 012 RW 004 Keturahan Cempaka
Putih Barat Keeamatan Cempalta Putih Kola AdministrasiJekarta Pusai

- -Berdasarkan Surat Pemyataan Keabsehan Dan Kebenaran Dokumen I Pengakuan yang bersangkutan tanggal 17

Juli 2017 Kelurahan Glodok Nomor Tanggal dan/atau Surat Pernyataan Tempat KedudukanlDomisili
tUasnaghgaa/lB-adbaanhUwsaayhaan/RgumbaarhsalnbgakdualhanTaandgaglaalh20peJmuliilik2A/d1i7redkatunr/PpeenngaenloglgauKnoginjaplwekasb
Usafr-a / Perkantoran Nomor -
tersebut dibawah ini : rumah ibadah sebagaimana

a. Nama PGDP PAROKI SANTA MARIA DE FATIMATOASEBIO
b. NPWP 02.988.536.5{37.000
, c. Klasifikasi
d. Alamat Keagamaan Tempat lbadah
e. Status Bangunan
Jl. Kemenanganll No.47 RT 008 RlA, 002 Kelurahan Glodok
f. Akta Pendirian Kecamatan Tarnansari Kota Administrasi Jakarta Barat
Milik Sendiri
g. AktaPerubahan
h. Jumlah Karyawan Narna Notaris VI KAR IAT APOSTOI}K DJAKARTA
Nomor & TanggalAkta 305186-TS155 & 14 $eptember 1955
66/2006 & 16 Februari 2006
Nomor & Tgl. Keptusuan
MenteriAgama HANNYWATI GUNAWAN, S.H
Nama Notaris 55 & 13 April20t6

Nomor & TanggalAkta
7 (Tujuh) 0rang

surat keterangan ini berlaku sampai dengan 20 Juli 2022. surat keterangan ini bukan merupakan Rekomendasi
menjatankarikesiaran / r"rrl., p"*lik / penangsuns
i*a*w,a:b':yus:ai[h,a,,wJarji:b^mTefml:iltik1i tlz_inyojtprerraJsfiot1nall 1/ blzfiln:hR:rurm"aTh tnatian oan hairs meme"ri,ri'r"i"rij#'#;tilX

parundang-undangan iainnya yang berkaitan dengan kegiaian J usa,hra I Rumah lbadah tersebut.

/dAbmlitiepnteRgraynskbauaauftmlannankgdagakadhanutikantleanbtlimngdakaaduetnkadracihibnasSepnaturihadlharaaaakmkntru./i.ekK/klbedeiebbeittbeaeenartrrakataaarannt/lakmggnnaaaenPnnlaemdD/njeaapgonbsemggaynaaitagsniairDlpiikksieunRearaanatundstmusiryiPaieanaheknynanigtl-,baayabniakndeienmyracgsiuhaa,anunimlniginikMaauaddkotaraaadunnpeseSlsetniubdepyraea*eakanlnteubsKmnpaeeineenatylnenaaairrymi/snamb&kgnuaaiaunldnknalaaJilTnuoapaoei-*rmgrrsipa."aGtarnufidtdftogiguanuRnusyn*uIa"gnmanl,utagajphaupebwnliuebncasratelbauadmhkaayyuahaan.rannyinnaggi

Demkian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergnrnakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 21 JuIi 2017
Ka. Unit P6laksana Pelayanan Terpadu Satu pintu

Kelurahan Glodok

ZAINURI
NrP. 1 966081 51 S93121 002