แนวทางเวชปฏิบัติทางทันตกรรมในผู้ป่วยโรคหัวใจ

สถาบนั สุขภาพเด็กแหง่ ชาติมหาราชินี หนา้ : 1/9

ระเบียบปฏบิ ตั ิเลขท:ี่ DEN-CPG-006 ฉบบั ที่: 6

เรอ่ื ง: แนวทางเวชปฏบิ ตั ทิ างทนั ตกรรมในผ้ปู ว่ ยโรคหวั ใจ วันที่: 1 สงิ หาคม 2562

กลมุ่ งาน: ทนั ตกรรม แผนกที่เก่ียวข้อง:

ผูจ้ ดั ทาํ : ทพญ.ประไพ ชณุ หคล้าย ผู้อนมุ ัติ: หัวหนา้ กลุ่มงานทนั ตกรรม

DEN8: ระบบงาน กระบวนการให้การบริการทางทนั ตกรรม

วตั ถุประสงค์

• เพื่อใช้เป็นแนวทางในการปฏบิ ตั ิของทันตแพทย์

• เพือ่ ใหค้ นไข้โรคหวั ใจรบั บริการทางทนั ตกรรมอย่างเปน็ ระบบ
ต่อเนอื่ งและปลอดภัย

นโยบาย

• ทันตแพทย์ทุกท่านทราบแนวทางเวชปฏิบัตทิ างทนั ตกรรมผู้ปว่ ยโรคหัวใจ
และสามารถใหก้ ารรักษา และสง่ ตอ่ อยา่ งถูกต้องเป็นระบบ

• ผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจได้รบั การรกั ษา ทางทนั ตกรรมจนสมบูรณแ์ ละปลอดภยั
ความรับผดิ ชอบ

• ทนั ตแพทย์
ข้อปฏิบตั ิ

1. ทันตแพทย์ควรซกั ประวัติทางการแพทย์ของผู้ปว่ ยเดก็ กอ่ นให้การรกั ษาทางทันตกรรม
เม่ือพบวา่ ผปู้ ่วยเปน็ โรคหัวใจควรปรกึ ษาแพทยป์ ระจาํ ตวั เด็กซ่ึงได้แก่ กมุ ารแพทย์
และ/หรอื แพทยโ์ รคหวั ใจเพื่อทราบขอ้ มลู ตอ่ ไปน้ี คอื การวนิ ิจฉัยโรค การดําเนนิ โรค
การพยากรณ์โรค การรักษา ยาท่ีผปู้ ว่ ยไดร้ บั และสภาวะของผู้ปว่ ยในขณะนัน้

2. ตรวจสุขภาพช่องปากและฟันของผ้ปู ว่ ยถา่ ยภาพรังสแี ละวินจิ ฉยั โรค
เพ่อื วางแผนการป้องกนั และรักษาทางทันตกรรม

3. ในการตรวจสขุ ภาพฟันคร้ังแรก
ทันตแพทยค์ วรเน้นเรอื่ งทันตกรรมปอ้ งกันโดยใหค้ าํ แนะนาํ เรื่อง
“การดูแลสขุ ภาพของชอ่ งปากและฟนั ในเดก็ ทารก” (Infant oral health care) ซึ่งไดแ้ ก่
- การตรวจสุขภาพช่องปากและฟนั
- การสอนผูป้ กครองทําความสะอาดฟัน ได้แก่ การเช็ดฟนั การแปรงฟัน
และใช้ไหมขัดซอกฟัน
- การให้คาํ แนะนาํ เรื่องการเล้ยี งดดู ว้ ยนมขวดใหถ้ กู วิธี
และการสร้างนิสยั ในการรับประทานทีถ่ กู ตอ้ ง
- การรบั ประทานฟลอู อไรดเ์ สรมิ
- การใหค้ าํ แนะนาํ มารดาหรอื ผู้เลี้ยงดูเดก็ รับการตรวจและรกั ษาสขุ ภาพฟนั แ
ละช่องปากทง้ั น้ีเพือ่ ลดจํานวน Mutans streptococci
ซ่งึ ทาํ ให้เด็กมีความเสี่ยงต่อโรคฟนั ผุ

ห น้ า 1 | 8

สําหรบั ผู้ปว่ ยเด็กทว่ั ไปมขี ้อแนะนําให้มาพบทนั ตแพทยค์ รง้ั แรกเมื่อฟนั น้ํานมซี่แรกนัน้ คือ
ประมาณ 6 เดือน อย่างช้าไมเ่ กนิ 12 เดือน แตก่ รณผี ู้ปว่ ยเดก็ โรคหวั ใจจัดอย่ใู นกลมุ่ high caries
risk มกั พบฟนั hypoplasia, hypocalcification และผ้ปู ว่ ยมกั ได้รับยาผสมนํา้ เชอ่ื ม (syrup)
เพ่ือรักษาอาการเจ็บปว่ ยที่เปน็ complications ของโรคหัวใจอย่เู ปน็ ประจํา
ดงั นั้นควรแนะนาํ ให้ผูป้ กครองรีบพาเด็กมาพบทันตแพทยโ์ ดยเร็ว (immediate referral)
ทงั้ นเ้ี พื่อรบั คาํ แนะนําในการดูแลสุขภาพฟนั และชอ่ งปากเสียแตเ่ น่ิน ๆ

4. ขอ้ ควรพิจารณาในการให้การรกั ษาทางทันตกรรม
- ใหก้ ารรกั ษาเป็น quadrant เพอ่ื สามารถทําฟนั ได้คร้งั ละหลายซี่
ทาํ ใหก้ ารรกั ษาเสร็จเร็วข้ึนและกาํ จัด infection ได้เรว็ ซง่ึ ช่วยลดโอกาสทจี่ ะเกดิ
endocarditis ได้ และลดจาํ นวนครั้งในการให้ antibiotic prophylaxia
ทาํ ให้ความเสยี่ งต่อการแพย้ าและด้ือยารวมทั้งคา่ ใชจ้ ่ายของผู้ปว่ ยลดลง
- ทนั ตแพทยจ์ ะใชย้ าชาเฉพาะท่ีเช่น 2% hidocaine HCI with epinephrine
1:100,000 ได้ไม่เกนิ 4.4มก./กก.
- ควรเปน็ painless dentistry เพอ่ื ลด Stress และ anxiety
- กรณีท่ตี อ้ งรักษาประสาทฟนั ควรเลอื กทาํ ในฟนั ทีม่ ี prognosis ดเี ท่านนั้
ฟันน้ํานม:
1. ทาํ pulpotomy ในกรณี mechanical exposure
2. ทํา pulpectomy ในกรณี caries exposure (vital pulp)
และควรทําในฟันท่ีสามารถขยายและอดุ คลองรากฟนั ได้ดี
3. กรณี chronic infection เช่น มี periapical pathology ควรถอน
และใส่ space maintainer
ฟันแท้: สามารถทาํ ได้เหมือน case ปกติ ยกเวน้
กรณีท่ผี ู้ปว่ ยจะตอ้ งรบั การผ่าตัดหวั ใจและมฟี ัน non vital หรอื ฟันที่ตอ้ ง
retreat ควรเลือกทาํ เฉพาะ case ทม่ี โี อกาส success เทา่ นนั้

นอกจากน้ีควรถ่ายภาพรงั สฟี ันท่ีได้รับการรกั ษาประสาทฟันเพอื่ ตดิ ตามผลการรักษาทุกปีแล
ะให้การรกั ษาแบบ complete case เพื่อกาํ จัด infection ให้หมด ทีส่ ําคญั คอื ผูป้ กครองตอ้ งเข้าใจ
ใหค้ วามร่วมมอื ในการรักษาและมา recall ตามกาํ หนด

- ใช้วธิ ีการปรบั พฤติกรรม (behavior shaping) ไดเ้ หมอื นปกติ
และมขี อ้ ควรพจิ ารณาดงั น้ี

Papoose board:
1. ใชต้ ามขอ้ บง่ ช้ี ตอ้ งขออนุญาตผู้ปกครองกอ่ นใช้และไมค่ วรรัดบรเิ วณ
หนา้ อกแน่นเกนิ ไป
2. ควรหลกี เลี่ยงการใช้ กรณี cyanotic case

Hand-Over-Mouth: ควรหลกี เล่ียงเพราะผู้ป่วยมีภาวะขาด O2 อยแู่ ล้ว
- ถา้ ผปู้ ว่ ยกลัวหรือมคี วามกงั วลใจ รว่ มมอื ไดน้ ้อย และเปน็ acyanotic case การทํา
conscious sedation จะชว่ ยใหผ้ ้ปู ว่ ยคลายความรสู้ กึ กลวั และกงั วลใจ
และสามารถใหค้ วามรว่ มมอื ได้มากขน้ึ อย่างไรกต็ ามควรอยู่
ในความดแู ลของแพทย์วสิ ัญญี

ห น้ า 2 | 8

มเี ครอ่ื งมอื และอุปกรณ์มาตรฐานสาํ หรบั ใช้ในการรกั ษา รวมทั้งมี back-up
emergency service
- ถ้าผ้ปู ่วยเปน็ acyanotic หรือ cyanotic case ทม่ี ีฟันผุชนดิ active หรอื
rampant และไมส่ ามารถให้ความรว่ มมอื ได้หรือรว่ มมอื ได้แต่นอ้ ยมาก
มคี วามกลวั หรอื มคี วามกังวลใจ
อาจพิจารณาให้การรักษาทางทันตกรรมรว่ มกับการดมยาสลบ (general
anesthesia) ทง้ั นี้ควรปรึกษาแพทยโ์ รคหวั ใจและวสิ ัญญีแพทย์
และควรทําการรกั ษาในโรงพยาบาลเทา่ นั้น
- ในการให้การรกั ษาผูป้ ว่ ยเด็กโรคหัวใจ ทนั ตแพทย์อาจพบปัญหา overprotective
parents อย่างไรกต็ ามการได้พดู คยุ อธบิ ายและตอบขอ้ สงสัยของผู้ปกครอง
(communication) จะช่วยใหผ้ ปู้ กครองมีความเข้าใจและไว้วางใจเราไดใ้ นที่สดุ
- ควรนดั ผู้ป่วยกลบั มาตรวจสขุ ภาพฟันและช่องปากทุก 3 เดอื น
เนื่องจากผ้ปู ่วยโรคหัวใจจัดอยูใ่ นกลมุ่ high caries risk
- ทันตแพทยค์ วร update ประวัตทิ างการแพทย์ของผปู้ ่วยเด็กทวั่ ไปทุก 6 เดอื น
เพอ่ื ทราบสภาวะทางร่างกายของผปู้ ว่ ยในขณะนั้น
ในกรณที ีผ่ ู้ปว่ ยเป็นโรคหัวใจซึ่งยังไม่แสดงอาการ และแพทย์มาตรวจพบวา่ ภายหลัง
เชน่ ตรวจพบเม่อื อายุ 3-4 ปี
ทันตแพทยจ์ ะทราบได้ทันทีจากการซักประวตั ิครงั้ ลา่ สดุ และสามารถให้
endocarditis prophylaxis สาํ หรับการรกั ษาทางทันตกรรมไดอ้ ยา่ งเหมาะสม

หมายเหตุ
1. AHA, 2007 แนะนําใหผ้ ู้ป่วยอมน้ํายาบ้วนปาก chlorhexidine gluconate หรอื
povidone iodine 15 มล. 30 วนิ าทีกอ่ นทาํ ฟัน
(สาํ หรบั ผ้ปู ่วยเดก็ ตอ้ งพจิ ารณาว่าผ้ปู ่วยอายุ >6 ปี
ซึ่งสามารถใชน้ ํา้ ยาบ้วนปากได้โดยไม่กลนื )
2. กรณีที่ผู้ป่วยไดร้ ับ anticoagulants เช่น heparin, warfarin ควรให้ oral หรอื IV
prophylaxis เทา่ นัน้ เนื่องจาก IM prophylaxis อาจทําใหเ้ กดิ hematoma ได้
3. กรณีที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับการผา่ ตัดหวั ใจ
ควรให้การรักษาทางทนั ตกรรมจนเสร็จสมบรู ณ์กอ่ นการผ่าตัดหัวใจ
4. กรณไี มไ่ ดใ้ ห้ prophylaxis ไวก้ อ่ น แต่มกี ารเปลี่ยนแปลงแผนการรกั ษา หรือเกิด
bleeding สามารถให้ antibiotics ภายใน 2 ชวั่ โมง แตต่ ้องไมเ่ กิน 4
ช่ัวโมงหลังทาํ หัตถการ

(เพ่มิ เติม)
ผปู้ ่วยท่ีไดร้ บั การ ผ่าตดั หัวใจมักจะได้รับยา anticoagulants เช่น heparin, warfarin

หรือแอสไพริน กรณีท่ีผ้ปู ่วยจาํ เปน็ ตอ้ งถอนฟัน ใหป้ รกึ ษาแพทยโ์ รคหวั ใจกอ่ นถอนฟัน
heparin เปน็ ยากนั เลือดแข็งตัวโดยยบั ยงั้ การเกาะติด และการรวมตวั กนั ของเกลด็ เลอื ด

heparin จะหมดฤทธิเ์ ร็วมากมีระยะเวลาคร่งึ ชีพ 1-3 ช่ัวโมง และมฤี ทธน์ิ าน 4-6 ชว่ั โมง

ห น้ า 3 | 8

warfarin เปน็ วิตามนิ K antagonist มโี ครงสรา้ งคล้ายคลงึ กบั วิตามิน K
ซ่ึงจะกดการสรา้ งปัจจัยสรา้ งลมิ่ เลือดทตี่ บั ยาจะออกฤทธ์ิประมาณ 8-10 ชั่วโมง
และมีฤทธเ์ิ ต็มทีป่ ระมาณ 36 ช่วั โมงหลงั ไดร้ บั ยา ยาจะออกฤทธ์ินาน 72 ช่วั โมงหลังจากหยดุ ยา
ดังนั้นในการวางแผนการรกั ษาผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ ับยานี้
ควรปรกึ ษาแพทย์ประจาํ ตัวผ้ปู ว่ ยและหยดุ ยาล่วงหนา้ 3 วัน

แอสไพรนิ เป็นยาทีท่ ําให้หนา้ ท่ขี องเกล็ดเลือดบกพรอ่ งในการเกาะกลมุ่ รวมตวั กนั
อุดปิดผนงั หลอดเลือดขนาดเล็กทม่ี ีการฉดี ขาด
โดยเฉพาะต้องระวงั เลือดหยดุ ยากในผู้ป่วยท่ีไดร้ ับแอสไพริน กอ่ นการทาํ ฟันหรือผา่ ตดั
แอสไพรนิ จะมผี ลตอ่ เกลด็ เลือดนาน 7 วนั ดังน้ันก่อนการรักษาทาง
ทนั ตกรรมควรปรึกษาแพทยป์ ระจาํ ตัวผู้ป่วยและหยุดยาลว่ งหนา้ 7 วนั

กรณีทตี่ ้องดมยาสลบทาํ ฟัน และผ้ปู ว่ ยมีฟนั ต้องถอนเกิน 10 ซข่ี ้ึนไป
1.ต้องสง่ ตรวจ blood group และ admit ผู้ปว่ ย
2.ตอ้ งเตรยี มขอเลอื ดจากห้องเลือดไว้ด้วย

แนวทางปฏิบัตทิ างทนั ตกรรมในผู้ป่วยเด็กท่ีมโี รคหวั ใจ
ผูป้ ่วยท่ีมีประวตั ิโรคหวั ใจ

History - Medical ยาทกี่ ินประจาํ อยู่ ExaminDaetniotnal p-reGveennetrioaln
- Dental
-- - Oral - OHL,diet
counseling --
- X-ray Medical consultation
- Lab inest-iกgaารtiวoินnิจฉัยโรค, การดาํ เนินโรค, การพยากรณโ์ รค --

-การรักษ--า
และยาท่ผี ้ปู ว่ ยได้รับรวมถึงสภาวะของผู้ป่วยในปจั จุบนั
-การเตรียมผ้ปู ว่ ยกอ่ นการรกั ษาทางทันตกรรม

High risk category Moderate risk category

ลดหรอื หยุดยา ห น้ า 4 | 8
Anticoagulants และ/หรอื
Antiplatelet กอ่ นถอนฟัน

IE prophylaxis ตาม AHA Dental management No prophylaxis
Follow up

American Heart Association (AHA) guideline 2007 ไดแ้ นะนําใหม้ ีการใช้ยาปฏชิ ีวนะ
เพ่ือปอ้ งกนั การเกิด IE ก่อนทําหตั ถการทางดา้ นช่องปาก และฟนั

แตพ่ จิ ารณาให้เฉพาะผู้ปว่ ยทมี่ คี วามเส่ยี งตอ่ การเกิด bacterial endocarditis สูง
ซึง่ มลี ักษณะดงั ต่อไปน้ี

- ผู้ปว่ ยหลงั ผา่ ตดั เปล่ียนลิน้ หวั ใจเทียม

- เคยมีประวัตกิ ารเกิด IE มาก่อน (infective endocarditis)
- ภาวะโรคหัวใจพกิ ารแตก่ าํ เนดิ ต่อไปน้ี

Ø ภาวะหัวใจพิการแตก่ ําเนดิ ชนิดเขียว (cyanosis) ที่สามารถผา่ ตัดแกไ้ ขได้

รวมทั้งผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การทํา palliative shunt และ conduits
Ø 6 เดอื นแรกหลงั การผา่ ตัด หรอื ทาํ หตั ถการแก้ไข

ภาวะผดิ ปกตขิ องหัวใจพกิ ารแต่กาํ เนิด แบบหายขาด
ชนดิ ท่ีมีการใสห่ รอื ฝงั วสั ดเุ ทยี ม หรืออุปกรณเื สรมิ

ไมว่ า่ จะโดยผา่ ตดั หรอื สอดใสโ่ ดยการสวนหัวใจกต็ าม
Ø การซอ่ มรรู ่ัวของภาวะหวั ใจพิการแต่กําเนิด

แต่ยงั เหลือความผิดปกตทิ ่บี รเิ วณหรอื ใกล้บรเิ วณท่ีมฝี งั อปุ กรณเ์ ทียมเปิดรูร่ั

วนน่ั

ห น้ า 5 | 8

Endocarditis prophylaxis recommended:
Ø การถอนฟัน
Ø การรกั ษาโรคปริทนั ต์ได้แก่ งานศลั ยป์ ริทันต์ การขดู หินนํา้ ลาย การเกลารากฟัน (root

planing) การตรวจร่องลกึ ปรทิ ันต์และการเรยี กผูป้ ่วยกลับมาตรวจซ้ํา (probing and
recall maintenance)
Ø การใสร่ ากเทียม และการใสฟ่ ันท่หี ลุดจากเบา้ ฟนั เขา้ ท่ี (reimplantation)
Ø การรกั ษารากฟันท่ีอาจมกี ารขยายคลองรากฟนั เกนิ ปลายราก การผ่าตดั ปลายรากฟนั
(endodontic surgery)
Ø การใส่ antibiotic fitters หรอื strips ใตเ้ หงือก
Ø การใส่ orthodontic band ยกเวน้ การติด bracket
Ø การฉดี ยาชาเฉพาะที่แบบ intraligamentary
Ø การทาํ ความสะอาดฟัน หรอื รากเทยี มท่คี าดวา่ จะมเี ลือดออก

Endocarditis prophylaxis not recommended:
Ø งานทนั ตกรรมบูรณะ (operative & prosthodontic) ท้ังท่ีใชแ้ ละไม่ใช้ cord

แยกเหงือก*
Ø การฉดี ยาชาเฉพาะท่ี ยกเวน้ แบบ intraligamentary
Ø การรกั ษารากฟัน (เฉพาะภายในคลองรากฟนั ) การใส่ post และ build up
Ø การใสแ่ ผน่ ยางก้ันน้ําลาย
Ø การตัดไหม
Ø การใส่ฟนั ปลอม และการใสเ่ ครื่องมือจัดฟันแบบถอดได้
Ø การพิมพ์ปาก
Ø การเคลอื บฟลอู อไรด์
Ø การถา่ ยภาพรังสภี ายในชอ่ งปาก
Ø การปรับเคร่อื งมือจัดฟนั
Ø การหลดุ ของฟันนาํ้ นมตามธรรมชาติ
*หมายเหตุ ทันตแพทยอ์ าจพิจารณาให้ antibiotic prophylaxis ถ้ามเี ลอื ดออกมา

ห น้ า 6 | 8

PROPHYLACTIC REGIMENS(AHA, 1997)

SITUATION AGENT REGIMEN

Standard general prophylaxis Amoxicillin Adults:2.0 g

Children: 50 mg/kg

Orally 1 hour before procedure

Unable to take oral medications Ampicillin Adults: 2.0 g

Children: 50 mg/kg

IM or IV within 30 minutes

Before procedure

(IM= intramuscularly.

IV= intravenously.)

Allergic to penicillin Clindamycin Adults: 600 mg

OR Chlidren: 20 mg/kg

Orally 1 hour before procedure

Cepalexin* Adults: 2.0 g

Or cefadroxill* Children: 50 mg/kg

OR Orally 1 hour before procedure

Azithromycin Adults: 500 mg

Or clarithromycin Children: 15 mg/kg

Orally 1 hour before procedure

Allergic to penicillin and Clindamycin Adults: 600 mg

Unable to take oral OR Children: 20 mg/kg
medications Cefazolin* IV within 30 minutes before
procedure

Adults: 1.0 g

Children: 25 mg/kg

IM or IV within 30 minutes before

procedure

หมายเหต*ุ ไม่ควรใช้ cephalosporins ในผปู้ ่วยที่มีประวัติแพ้ penicillin ชนิด immediate-type

hypersensitivity reaction (urticaria, angioedema, anaphylaxis) ปรมิ าณยาทเ่ี ด็กควรได้รับ

ตอ้ งไม่มากกวา่ ขนาดท่ใี ช้ในผู้ใหญ่

การ Premedication เดก็ โรคหัวใจกอ่ นทาํ ฟนั 1 ช่ัวโมง

Amoxicillin 50 mg/kg Amoxicillin Syrup 125 mg/5cc Amoxicillin 250 mg/cab
10 kg 4 ช้อนชา 2 cab
15 kg 6 ช้อนชา 3 cab
20 kg 8 ช้อนชา 4 cab

ห น้ า 7 | 8

25 kg 10 ช้อนชา 5 cab

กรณแี พ้ Penicillin

Erythromycin 20 g/kg Erythromycin 125 mg/5cc Erythromycin 250 mg/tab
10 kg 2 ชอ้ นชา 1 tab
15 kg 2.5 ชอ้ นชา -
20 kg 3.5 ชอ้ นชา -
25 kg 4 ชอ้ นชา 2 tab

Reference

หนงั สอื อา้ งองิ

1. อรสา ไวคกุล, จริ พันธ์ พันธว์ ุฒิกร, วชั รี จังศิริวัฒนธํารง การวางแผนการรักษาทาง
ทนั ตกรรมในผปู้ ว่ ยทีม่ ีโรคทางระบบ ฉบับพิมพ์คร้ังท่ี 1 มนี าคม 2537 หนา้ 50-64

2. ชมรมทนั ตกรรมสําหรับเดก็ แห่งประเทศไทย Medical และ Dental Management
ในเดก็ ท่ีมโี รคทางระบบ หน้า 1-15

3. Dajani, A.S.,et.: Prevention of Bacterial Endocaditis: Recommendation by
the American Heast Association. J AM Dent Assoc, 128:1142-1151,1997.

ห น้ า 8 | 8