หนังสือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง-2563

(ด้านหน้า) ส.ถ. / ผ.ถ. 1/8
หนังสือแจ้งเหตุทีไ่ มอ่ าจไปใชส้ ิทธิเลอื กตั้ง (ส่วนที่ ๑)

เขียนท…ี่ …………………………….
วนั ท่ี……..เดอื น ....................... พ.ศ. ๒๕63
เรยี น นายทะเบยี นอำเภอ/นายทะเบยี นทอ้ งถิ่น
ขา้ พเจา้ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)...................................................................................
เลขประจำตัวประชาชน  -  -  -  -  อายุ .......... ปี
อยู่บา้ นเลขท่.ี ................หม่ทู …ี่ ……..ตรอก……….………..ซอย……..……..….…..ถนน ....................…....ตำบล/แขวง
………..…………………..อำเภอ/เขต…………………..…………..จงั หวดั .........................................
ขอแจง้ ว่าข้าพเจา้ มีเหตทุ ี่ไม่อาจไปใช้สิทธเิ ลือกตั้ง.......................................................................
ในวันที่ .......... เดอื น .............................. พ.ศ. ....................... เนอ่ื งจาก

 (1) มกี ิจธุระจำเป็นเร่งดว่ นทต่ี อ้ งเดินทางไปพื้นทห่ี า่ งไกล
 (2) เจ็บปว่ ย และไมส่ ามารถเดนิ ทางไปใช้สิทธเิ ลือกตั้งได้
 (๓) เป็นคนพิการหรือทุพพลภาพ หรือผสู้ งู อายุและไมส่ ามารถเดนิ ทางไปใชส้ ิทธเิ ลือกตั้งได้
 (4) เดินทางออกนอกราชอาณาจกั ร
 (5) มีถ่ินทอ่ี ยหู่ ่างไกลจากที่เลอื กตัง้ เกินกว่าหนึ่งร้อยกโิ ลเมตร
 (6) ไดร้ ับคำสัง่ จากทางราชการให้ไปปฏบิ ตั หิ น้าทน่ี อกเขตเลือกต้งั
 (7) มเี หตุสุดวสิ ยั หรอื เหตอุ น่ื ...............................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าขอ้ ความดงั กล่าวข้างตน้ เป็นความจริงทกุ ประการ

(ลงชอ่ื )…………………………………………………..ผ้แู จง้ เหตุ
(.......................................................)

 (สว่ นที่ ๒)
*ตัดตามเส้นนี้

หนังสือตอบแบบผลการพิจารณาการแจ้งเหตุ

เรยี น ................................................................... (ผแู้ จง้ เหตุ)

บา้ นเลขท่ี…….…..หมทู่ …ี่ ………. ตรอก…………………..ซอย…………….…………..
ถนน..…………………ตำบล/แขวง………………….….อำเภอ/เขต……………………
จังหวดั …………………….………… รหัสไปรษณยี ์………………………………………..

สำหรับผแู้ จง้ เหตุกรอกขอ้ ควำมเพ่ือจ่ำหนำ้ ซองถึงตวั ผแู้ จง้ เหตเุ อง

ส.ถ. / ผ.ถ. 1/8

(ดา้ นหลงั )

(ส่วนที่ ๑)

บันทกึ ของผ้อู ำนวยการการเลือกตงั้ ประจำ....................................................

วนั ท่ี……..เดือน…………………..พ.ศ……...

ได้ตรวจสอบแลว้ ผู้แจง้ มีช่ืออยู่ในบญั ชีรายช่ือผู้มสี ิทธเิ ลือกต้งั หน่วยท่ี…………………………………
เขตเลอื กต้ังท…ี่ ………….…หมู่ท่ี…………. ตำบล/แขวง…………………….……… อำเภอ/เขต……………………….……….
จังหวดั ……………………………… พิจารณาเหตุทแ่ี จ้งแลว้

 มีเหตุผลอันจำเปน็ เพียงพอ
 ไมม่ เี หตุผลอนั จำเป็นเพียงพอ
 แจง้ ให้ผแู้ จ้งทราบ เม่ือวันที่…………เดือน………………………พ.ศ. .....………….

ลงชอ่ื …………………………….………………..
(…………………………….……………….)

นายทะเบียนอำเภอ/ทอ้ งถิน่ ……………………………………………..
ทำการแทนผอู้ ำนวยการการเลือกตงั้ ประจำ (........................................................)

 (สว่ นท่ี ๒)
*ตดั ตามเสน้ น้ี
สำหรับบคุ คลรับแจ้งเหตุ
หนังสือแจ้งผลการพิจารณาการแจง้ เหตุ

ตามที่ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) …………………………………………….ไดแ้ จ้งเหตุทีไ่ มอ่ าจไปใช้สิทธิ
เลือกตงั้ .................................................................. ในวันท่ี .... เดอื น .............................. พ.ศ. ........... นัน้

ได้พิจารณาแลว้ เหน็ วา่
 มเี หตุผลอันจำเป็นเพียงพอ
 ไมม่ ีเหตุผลอันจำเปน็ เพียงพอ

จึงเรยี นมาเพื่อทราบ

ลงชือ่ ………………………………………….……..
(………….…………………………………….)

นายทะเบยี นอำเภอ/ท้องถ่ิน…………………………..
ทำการแทนผอู้ ำนวยการการเลอื กตงั้ ประจำ (..............................................................)

ตัวอยา่ ง ส.ถ. / ผ.ถ. 1/8
(ด้านหนา้ ) (ส่วนที่ ๑)

หนงั สือแจง้ เหตุทไ่ี ม่อาจไปใชส้ ิทธิเลอื กตั้ง

เขยี นท่ี 11/11 อ.เมือง จ.อุทัยธานี
วันที่..14..เดือน..ธันวาคม..พ.ศ. ๒๕63
เรยี น นายทะเบยี นอำเภอเมืองอุทยั ธานี
ขา้ พเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)…………….….รักษ์อุทัย พัฒนาอทุ ัย......................................
เลขประจำตัวประชาชน 1 – 1111 – 11111 – 11 - 1 อายุ 35 ปี อย่บู ้านเลขที่ 11/11 หมู่ที่
1 .ตรอก……….-……..ซอย……..……-.….…..ถนน ...............-....…....ตำบล/แขวง อุทัยใหม่ อำเภอ/เขต เมอื ง
อุทยั .จงั หวดั อทุ ยั ธานี
ขอแจ้งวา่ ขา้ พเจา้ มีเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลอื กตั้ง ส.อบจ อุทัยธานี และนายก อบจ.อุทัยธานี
ในวันท่ี 20 เดอื น ธนั วาคม พ.ศ. 2563 เนือ่ งจาก

 (1) มกี ิจธุระจำเป็นเร่งด่วนท่ตี อ้ งเดนิ ทางไปพนื้ ทห่ี ่างไกล
 (2) เจบ็ ปว่ ย และไม่สามารถเดนิ ทางไปใช้สิทธิเลือกตั้งได้
 (๓) เปน็ คนพิการหรือทุพพลภาพ หรือผสู้ งู อายุและไม่สามารถเดนิ ทางไปใชส้ ิทธิเลอื กตงั้ ได้
 (4) เดนิ ทางออกนอกราชอาณาจักร
 (5) มถี ิ่นทอี่ ย่หู า่ งไกลจากท่ีเลอื กต้งั เกินกวา่ หนงึ่ ร้อยกิโลเมตร
 (6) ไดร้ บั คำสั่งจากทางราชการใหไ้ ปปฏิบัติหนา้ ที่นอกเขตเลือกตงั้
 (7) มเี หตุสดุ วิสยั หรอื เหตอุ ืน่ ...............................

ขา้ พเจ้าขอรับรองว่าขอ้ ความดังกล่าวข้างตน้ เป็นความจรงิ ทุกประการ

(ลงชื่อ) รักอุทยั พัฒนาอุทยั ผูแ้ จง้ เหตุ
( นายอทุ ยั พัฒนาอุทยั )

 (ส่วนที่ ๒)
*ตัดตามเสน้ นี้

หนังสอื ตอบแบบผลการพิจารณาการแจง้ เหตุ

เรยี น นายอุทัย พฒั นาอุทยั (ผู้แจ้งเหตุ)

บา้ นเลขท่ี 11/11 หมทู่ ี่ 1 ตรอก…………-………..ซอย……………-.…………..
ถนน..………-…………ตำบล/แขวง อทุ ยั ใหม่ อำเภอ/เขต เมอื งอทุ ัย .
จงั หวดั อทุ ัยธานี รหสั ไปรษณีย์ 61000

สำหรับผแู้ จง้ เหตุกรอกขอ้ ควำมเพ่ือจำ่ หนำ้ ซองถึงตวั ผแู้ จง้ เหตุเอง

ตวั อย่าง ส.ถ. / ผ.ถ. 1/8
(ดา้ นหลัง) (ส่วนที่ ๑)

บนั ทึกของผูอ้ ำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ องค์การบรหิ ารส่วนจังหวดั อุทยั ธานี

วนั ท่ี……..เดือน…………………..พ.ศ……...

ได้ตรวจสอบแล้วผูแ้ จง้ มชี อื่ อยใู่ นบญั ชีรายชอื่ ผมู้ สี ทิ ธเิ ลือกตง้ั หน่วยท่ี…………………………………
เขตเลือกต้ังท…ี่ ………….…หม่ทู ่ี…………. ตำบล/แขวง…………………….……… อำเภอ/เขต……………………….……….
จังหวัด……………………………… พจิ ารณาเหตุท่ีแจ้งแลว้

 มเี หตุผลอันจำเป็นเพยี งพอ
 ไม่มีเหตุผลอนั จำเป็นเพียงพอ
 แจง้ ใหผ้ ูแ้ จง้ ทราบ เม่ือวนั ท่ี…………เดือน………………………พ.ศ. .....………….

ลงช่ือ…………………………….………………..
(…………………………….……………….)

นายทะเบียนอำเภอ/ทอ้ งถ่ิน……………………………………………..
ทำการแทนผ้อู ำนวยการการเลือกต้ังประจำ (........................................................)

 (สว่ นท่ี ๒)
*ตดั ตามเส้นนี้
สำหรับบคุ คลรับแจ้งเหตุ
หนังสือแจง้ ผลการพิจารณาการแจ้งเหตุ

ตามที่ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) …………………………………………….ได้แจง้ เหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิ
เลือกต้ัง.................................................................. ในวนั ที่ .... เดอื น .............................. พ.ศ. ........... นัน้

ได้พิจารณาแล้วเห็นวา่
 มีเหตผุ ลอันจำเป็นเพยี งพอ
 ไมม่ เี หตุผลอนั จำเป็นเพียงพอ

จึงเรยี นมาเพ่ือทราบ

ลงชื่อ………………………………………….……..
(………….…………………………………….)

นายทะเบียนอำเภอ/ทอ้ งถิ่น…………………………..
ทำการแทนผู้อำนวยการการเลอื กตัง้ ประจำ (องค์การบริหารสว่ นจังหวัดอุทัยธานี)