NOTIFICACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y PRÓXIMOS EVENTOS
¡Felicitaciones! Su empleador ha elegido a proporcionarle a usted un plan preventivo y de bienestar, de
Cobertura Esencial Mínimo a través de FreedomCare. Como puede saber, según la nueva ley de la
asistencia médica, quieren que el Acto de Cuidado Económico, los ciudadanos estadounidenses y los
residentes legales tengan la asistencia médica o paguen una multa federal. Esta pena se conoce como el
mandato individual cuidado asequible de la ley. Este plan de prevención y bienestar, de cobertura
esencial mínimo va a satisfacer plenamente el mandato individual, y no estarán sujetos a multas ni
sanciones (hasta $975 para 2015)!
Recibiendo este paquete, usted es elegible para la cobertura y ha sido inscrito a través de su empleador.
Ahora tiene la oportunidad de participar en un período de inscripción abierta donde puede revisar la
cobertura esencial mínimo para usted y comprar productos adicionales voluntarios tales como:
x Un Plan de Valor Mínimo
x Seguro Dental
x Seguro de la Visión
x Seguro de Vida
x Seguro de Discapacidad
x Atención Activa (cáncer, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, condiciones
críticas, hospital y accidente)
Como empleado, los beneficios de salud disponibles para usted representan un componente importante
de su paquete de compensación. También, proporcionan protección importante para usted y su familia.
El plan ofrece beneficios preventivo y bienestar, como también una serie de opciones de cobertura de
salud. Su paquete de inscripción contiene información sobre su plan de salud de cobertura esencial
mínimo. Un resumen de beneficios y cobertura (SBC), que incluye información importante sobre su
opción de cobertura esencial mínimo, está a su disposición en un formato estándar para ayudar a
comparar entre sus opciones. La SBC está disponible en la web en www.freedomcarebenefits.com/sbc.
Una copia en papel esta también disponible, de forma gratuita, llamando al 1-844-657-1575.
Si usted está interesado en aprender más acerca de su cobertura esencial mínimo o inscribirse en
cualquiera de los productos voluntarios adicionales, o si desea rechazar la cobertura esencial mínimo,
simplemente llame al centro de inscripción de lunes a viernes de 9:00AM – 9:00PM EST al numero, 1-
844-300-6497. Cobertura de dependientes es ofrecido a un costo adicional y satisfacera su mandato
individual. Si tiene cualquier pregunta, por favor llame al centro de inscripción de FreedomCare de lunes
a viernes de 9:00AM – 9:00PM EST al 1-844-300-6497. Representantes que hablan Español están
disponibles.
Para mantenerlo saludable,
FreedomCare
* Rechazando la cobertura sin la cobertura subsecuente en otra parte, podría ser sujeto a penas según el Acto de
Cuidado Económico.
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Preguntas Frecuentes acerca de FreedomCare
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¿TENGO QUE CONTAR CON LA COBERTURA DEL SEGURO DE SALUD?
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¿EXISTEN CONSECUENCIAS POR NO CONTAR CON ALGUNA COBERTURA?
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PENALIDADES DE IMPUESTOS ŹŽ ^ĂŶĐŝſŶ&ŝũĂĞŶſůĂƌĞƐ DĄdžŝŵŽƉŽƌ&ĂŵŝůŝĂ WŽƌĐĞŶƚĂũĞĚĞ/ŶŐƌĞƐŽ
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¿CÚAL ES CANTIDAD DE LA SANCIÓN MENSUAL, SI NO CUENTO CON UNA COBERTURA ADECUADA?
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¿CÓMO PUEDO INVESTIGAR SI SOY ELEGIBLE PARA MEDICAID O MEDICARE?
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¿POR QUÉ MI EMPLEADOR ESTÁ INSCRIBIENDO A LOS EMPLEADOS EN UNA COBERTURA ESENCIAL
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Cuenta Familiar de Telesalud
Además de su Plan de Cobertura mínimo Esencial,
su empleador ha elegido a inscribirlo/a en un plan
de familia telesalud.
El programa de telesalud le dará acceso a los
médicos y terapeutas con licensia en cualquier
momento y desde cualquier lugar por vídeo o
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tratar de cumplir con el calendario de citas, el
gasto de crecientes costos del cuidado de la salud y
a obtener ayuda cuando lo necesite.
Aspectos más destacados de su cuenta
familiar de telesalud:
1. Médicos y terapeutas con licencia que hablan español y
bilingüe estaran disponibles bajo demanda 24/7/365.
2. Sea prescribido una receta necesaria y recójala en la
farmacia de su opción.
3. Sin costo adicional, sin cita, sin poder viajar, y no tener
que esperar horas para llamar o video chat con medicos
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Condiciones comunes tratadas por su cuenta familiar telesalud:
• Síntomas de gripe • Insomnio • Alergias
• Infección del Oído ͻƌŽŶƋƵŝƟƐ • Dolar de Garganta
• Dolor de Cabeza • Diarnea • Picaduras y mordedura de insecto
• La ceraciónes Leves • Náusea ͻŽŶŐĞƐƟſŶEĂƐĂů
• Deshidratación • Picazón en los Ojos • Piojo
• Tos • Infecciones de la Piel • Vómito
• estre ñimiento • Escoriación • Acné
• Sarpullido • Infeccion sinusal • Infecciones Respiratorios
ͻŽůŽƌĞƐƌƟĐƵůĂƌĞƐ • Infeccion del Tracto Urinario • y mucho mas!
Guía de Inscripción
Manteniéndote Saludable
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Bienvenido a FreedomCare
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FreedomCare Guía de Inscripción Page 1
Plan de Cobertur a Esencial Minimo
Usted tal vez no sabe, pero bajo la nueva Ley de Salud, Ley de Asistencia Asequible, esta requerido
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• Inmunización ͻdžĄŵĞŶĞƐĚĞsŝƐŝſŶ • Evaluaciones de Salud Oral
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FreedomCare Guía de Inscripción Page 2
Plan de Cobertura Esencial Minimo
BENEFICIOS COBERTURA BENEFICIOS COBERTURA BENEFICIOS COBERTURA
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FreedomCare Guía de Inscripción Page 3
Su tarjeta de membresía
Después de inscribirse en FreedomCare, recibirá su Llame a éste número para hablar con un
ƚĂƌũĞƚĂĐŽŵŽƐĞĚĞƚĂůůĂĂĐŽŶƟŶƵĂĐŝſŶ͘^ƵƚĂƌũĞƚĂ ĂŐĞŶƚĞĚĞƐĞƌǀŝĐŝŽƐƉĂƌĂŵŝĞŵďƌŽƐ͘
ĐŽŶƟĞŶĞĚĂƚŽƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƐƉĂƌĂůŽĐĂůŝnjĂƌĂƐƵĚŽĐƚŽƌ͕
ƐƵƉůĂŶĞŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶƉĂƌĂƐƵĚŽĐƚŽƌͬƉƌŽǀĞĞĚŽƌ͘ Llame a éste número parahablar conel
Asegúrese de presentar su tarjeta de ID de ƐĞƌǀŝĐŝŽĚĞĂƐŝƐƚĞŶĐŝĂĚĞůĂĨĂƌŵĂĐŝĂ͘
ŵĞŵďƌĞƐşĂ&ƌĞĞĚŽŵĂƌĞĐƵĂŶĚŽƌĞĐŝďĂĂƚĞŶĐŝſŶĚĞ
ůŽƐƉƌŽǀĞĞĚŽƌĞƐƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚĞƐ͘
Plan: MEC - Minimum Essential Coverage Member Services: 844-657-1575
Pharmacy Services: 844-657-1575
Employer Name
For Provider Use Only
Group #: 2014000 Discount Prescriptions
Name: John A Doe Provider should verify eligibility before providing treatment.
Member ID#: 2014000XXXXX PCN PHXD Provider Services: 844-798-4878
RxBin 610268 Mail completed claim forms to
RxGRP FREEDOM
Red Rock Management Services, LLC
To locate a participating provider please visit our website at 5130 South Fort Apache #215-365
www.redrockmanagementservices.com or call 844-657-1575. Las Vegas, NV 89148
>ŽĐĂůŝĐĞĂƵŶƉƌŽǀĞĞĚŽƌ͘
Frontal WŽƐƚĞƌŝŽƌ
ŚŽƌĂƋƵĞƐĂďĞĐſŵŽƐƵƉĂƋƵĞƚĞĚĞďĞŶĞĮĐŝŽƐƉĂƚƌŽĐŝŶĂĚŽƐƉŽƌ
ĞŵƉůĞĂĚŽƌĞƐƚĞƉƵĞĚĞŶĚĂƌĂƵŶĞƐƟůŽĚĞǀŝĚĂŵĄƐƐĂůƵĚĂďůĞLJĚĞ
ĐſŵŽƐĞŚĂŶĐƵŵƉůŝĚŽƉůĞŶĂŵĞŶƚĞƐƵŵĂŶĚĂƚŽƉƵĞĚĞĐĞŶƚƌĂƌƐĞ
ĞŶĐŽƐĂƐŵĄƐŝŵƉŽƌĂŶƚĞƐĞŶůĂǀŝĚĂ͘
ŵďŽƐ&ƌĞĞĚŽŵĂƌĞLJƌĞĐŽŶŽĐĞƌƋƵĞƐƵĞŵƉůĞĂĚŽƌƉƵĞĚĞĞƐƚĂƌ
ŝŶƚĞƌĞƐĂĚŽĞŶůĂƐĐŽďĞƌƚƵƌĂƐĂĚŝĐŝŽŶĂůĞƐĚĞĂƚĞŶĐŝſŶĚĞƐĂůƵĚƉĂƌĂ
ƵƐƚĞĚLJƐƵĨĂŵŝůŝĂ͘>ĂƐƉĄŐŝŶĂƐƐŝŐƵŝĞŶƚĞƐƐĞĚĞƐĐƌŝďĞŶůĂƐĐŽďĞƌƚƵƌĂƐ
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FreedomCare Guía de Inscripción WĂŐĞϰ
ĞŶĞĮĐŝŽƐDĠĚŝĐŽƐ>ŝŵŝƚĂĚŽƐ
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ŽďĞƌƚƵƌĂƐLJĐŽƐƚŽƐƉƵĞĚĞŶǀĂƌŝĂƌƉŽƌƌĞŐŝſŶ͘ Estándar Superior Elite
$76.78 $96.94
Primas Bisemanales $51.54
$10 $10
Estancia Hospitalaria Diaria $10
Primer Estancia Hospitalaria Up to Up to Up to
$5,000 $7,000 $9,000
Año Civil para cada persona Asegurada y no superará $9000. Horario de Estancia Hospitalaria: 1 día -$1,000; 2
días -$2,000; 3 días -$3,600; 4 días -$5,400; 5 días –$7,200; 6 días - $9,000. $400 $1,000 $1,000
Compensación de Pago Total
debido a una Lesión o Enfermedad. Pagable una vez por Año Civil por asegurado. El primer día de hospitalización $150 $150
EJEMPLO $500 $500
Compensación de Lesión Hospitalaria N/A
$400
residente de cama en un Hospital como resultado de una Lesión cubierta por hasta 365 días por un Período de
Hospitalización.
Unidad de Cuidados Intensivos
estancia en UCI. $100 $50 $50
Enfermera Privada
debido a una Lesión o Enfermedad. N/A $200 $200
$75
Accidente de Emergencia $75 $1,000
que es evaluada dentro de 72 horas por un Médico en un Cuarto de Hospital de Emergencias o un Consultorio
Médico. El pago se hará por hasta cuatro tratamientos de Cuidado de Emergencias en un Año Civil por cada
categoría asegurada {4 para empleado, 4 para cónyuge, y un total de 4 para todos los hijos).
Enfermedad Ambulatoria
tratamiento en un cuarto de Hospital de emergencia. El pago se hará por hasta cuatro Enfermedades cubiertas Up to Up to Up to
en un Año Civil por categoría asegurada {4 para empleado, 4 para cónyuge, y un total de 4 para todos los hijos). $1,000 $1,000 $3,000
Quirúrgico
un Médico asociado con el procedimiento Quirúrgico. (Si más de una cirugía es realizada a la misma vez, solo un Up to Up to Up to
$1,000 $1,000 $3,000
Sangre/Plasma; {4) Quemaduras; {5) Dislocaciones; {6) Heridas Oculares; (7) Fracturas; {8) Ruptura de Disco; {9)
Muerte & Desmembración Accidental N/A EE: $10,000 EE: $30,000
SP: $5,000 SP: $15,000
si la Lesión ocurre mientras es un pasajero de pago en un transporte común.) También proporciona un pago CH: $5,000 CH: $5,000
total por Desmembración o Pérdida de Vista irrevocable resultado de una Lesión cubierta dentro de 90 días que
ocurrió esa Lesión. Up to Up to Up to
$100 $200 $200
de Salud; cuando realizado en un Hospital, Centro Quirúrgico o consultorio Médico y ordenado por un Médico
debido a una lesión o enfermedad indicada.
FreedomCare Guía de Inscripción Page 5
Plan Minimum Value
A usted se le esta ofreciendo un plan de salud hƐƚĞĚƟĞŶĞƵŶƉůĂnjŽĚĞϭϱĚşĂƐůĂďŽƌĂďůĞƐƉĂƌĂ
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Para obtener más información sobre la inscripción en el Plan
Minimum Value, llame al 844-300-6497 (número gratuito)
FreedomCare Guía de Inscripción Page 6
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Deducible Coseguro De Bolsillo
Red Fuera de Red Red Fuera de Red Red Fuera de Red
Cobertura médica y $6,400 No Cubierto 100% 0% $6,400 No Cubierto
prescripión Red -
BENEFICIOS MÉDICOS MAYORES Fuera de Red
No Cubierto
PPO (Organización de Proveedores Preferi- Deducible
dos) No Cubierto
Visita a Consultorio Médico (por visita) PCP, Deducible
Urgencias, y Especialista
No Cubierto
Cobertura de Medicamento Deducible Not Covered
No Cubierto
(Genérico & de Marca Preferida Solamente) Deducible No Cubierto
No Cubierto
Todos los Servicios Intrahospitalarios Deducible
Servicios Ambulatorios de Comportamiento Deducible
de Salud Mental y Trastorno de Drogadic-
ción
Imágenes (TC/TEP, IRM) Deducible No Cubierto
No Cubierto
Terapia del Habla de Rehabilitación Deducible No Cubierto
Terapia Ocupacional y Fisioterapia de Reha- Deducible No Cubierto
bilitación
No Cubierto
Servicios de Laboratorio Profesionales y Deducible No Cubierto
Ambulatorios Not Covered
Page 6 No Cubierto
No Cubierto
Deducible
Ilimitado
Centro de Enfermería Especializado Deducible
Tarifa de Instalación Ambulatoria
(e.g. Centro Quirúrgico Ambulatorio) Deducible
Cirugía Ambulatoria Servicios Médicos/ Deducible
Quirúrgicos
Ilimitado
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Información de Contacto
Servicios de Miembros
Médicos
Para preguntas de su plan de coberturas, ordenar
su tarjeta de miembro, o preguntas relacionadas
sobre cargos, por favor visite nuestra página web:
www.redrockmanagementservices.com o llamar
a Servicio al Cliente 1-844-657-1575.
Para localizer un proveedor médico dentro de
nuestro servicios, por favor visite nuestra página
web www.redrockmanagementservices.com, o
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Para un proveedor fuera de nuestra lista de
servicios, el proveedor deberá llamar a
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Dental
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Tarjeta de Descuento para Recetas
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Plan: MEC - Minimum Essential Coverage
Employer Name
Group #: 2014000 Discount Prescriptions ŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶĨĂƌŵĂĐĠƵƟĐŽ
Name: John A Doe
PCN PHXD
Member ID#: 2014000XXXXX RxBin 610268
RxGRP FREEDOM
To locate a participating provider please visit our website at
www.redrockmanagementservices.com or call 844-657-1575.
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FreedomCare Guía de Inscripción Page 9
ĞŶĞĮĐŝŽƐĂŹĂĚŝĚŽƐ
Cuenta familiar teléfono medico
Con teléfono medico, toda su
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lugar, por video o teléfono.
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3. Sin costo para sus empleados por la llamada o video chat.
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• Acné • Alergias
• Asma • Bronquitis
• Gripe y resfriado • Estreñimiento
• Diarrea • Infección del oído
• Fiebre • Dolor de cabeza
• Picaduras de insectos • Dolor de las articulaciones
• Náusea • Sarpullido
• Sinusitis • Dolor de garganta
• ITU • ¡Y más!
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ĂĐĞƌĐĂĚĞŶƵĞƐƚƌŽƐƉůĂŶĞƐ͗
844-300-6497 (telefono gratuito)
Si usted necesita este folleto traducido a otro idioma, por favor, llame FreedomCare en 800-589-6383.
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M.L.F. Inc.: MEC Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos de la póliza o los
documentos del plan en www.freedomcarebenefits.com o llamando al 1-800-589-6383.
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué importa?
Vea la tabla en la página 2 para sus costos por los servicios que este plan cubre.
¿Cuál es el deducible $0 individual / $0 familia
general? (Dentro de la red)
¿Hay otros deducibles No. No es necesario que alcance los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla
para servicios No. que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que cubre este plan.
específicos? Este plan no tiene límite de No hay límite en cuánto podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo
¿Hay un límite para los desembolso. de los servicios cubiertos. Sin embargo, este plan sólo cubre servicios preventivos que serán
gastos de mi bolsillo? No. totalmente cubiertos por el plan. Si usted busca tratamiento que no es un servicio preventivo, el
¿Cuáles son los gastos Sí. Para una lista de proveedores plan no cubrirá los gastos relacionados con el tratamiento.
que no se incluyen para preferidos, visite
el límite de desembolso? www.redrockmanagementservice No es aplicable porque no hay ningún límite de desembolso en sus gastos.
¿Hay un límite anual s.com o llame a 1-844-657-1575.
general para lo que paga No. La tabla en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por los servicios cubiertos
el plan? Sí. específicos, como consultas a la oficina del médico.
Si usted usa un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará
¿Este plan usa todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, que su médico o el
proveedores dentro de la hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los
red? planes utilizan el término dentro de la red preferido y participante para proveedores en su red.
Vea la tabla en la página 2 para aprender cómo este plan paga por diferentes tipos de
¿Necesito una proveedores.
derivación para ver a un Puede consultar al especialista que usted desee sin necesidad de permiso de este plan. Sin
especialista? embargo, este plan sólo cubre servicios preventivos que por lo general no incluye tratamiento
¿Hay algún servicio que de un especialista. Si usted busca tratamiento que no es un servicio preventivo, el plan no
el plan no cubra? cubrirá los gastos relacionados con el tratamiento.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 4. Consulte la póliza
o los documentos del plan para más información sobre los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. 1 de 7
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una hospitalización es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad
puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red le cobra por una hospitalización $1,500 y la cantidad aprobada
es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
Este plan lo alienta a usar proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes usted usa usted usa
---ninguno---
Si visita la Consulta con su médico de cabecera para tratar una proveedores proveedores
clínica o condición o enfermedad dentro de la red fuera de la red ---ninguno---
consultorio del Consulta con un especialista
proveedor médico Consulta con otro proveedor de la salud No cubierto No cubierto A menos que sea para servicios preventivos
No cubierto No cubierto Usted sólo es elegible para servicios
Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de No cubierto No cubierto preventivos fuera de la red (cuidado
sangre) preventivo) si el servicio preventivo no es
Sin cargo No cubierto proporcionado por un proveedor en la red.
Si tiene que hacerse una Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de
evaluación sangre) No cubierto No cubierto A menos que sea para servicios preventivos
No cubierto No cubierto
Imágenes (TAC/PET, resonancia magnética) A menos que sea para servicios preventivos
$0 para medicamentos No cubierto Todos los medicamentos recetados no
Si necesita un Medicamentos genéricos preventivos. pagados por el plan están disponibles con
medicamento para su Medicamentos de marca preferida No cubierto descuento del precio de venta por menor con
enfermedad o condición Medicamentos de marca no preferida $0 para medicamentos el uso de la tarjeta de descuento RX
preventivos. No cubierto Todos los medicamentos recetados no
Para más información pagados por el plan están disponibles con
sobre la cobertura de $0 para medicamentos descuento del precio de venta por menor con
medicamentos llame al preventivos. el uso de la tarjeta de descuento RX
www.rxvalet.com. Todos los medicamentos recetados no
pagados por el plan están disponibles con
descuento del precio de venta por menor con
el uso de la tarjeta de descuento RX
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. 2 de 7
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
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M.L.F. Inc.: MEC Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes usted usa usted usa
Medicamentos especiales Para más información, llame a la empresa de
Si tiene una cirugía proveedores proveedores descuento RX. La información de contacto se
ambulatoria Cuota del hospital (centro de cirugía ambulatoria) dentro de la red fuera de la red encuentra en la tarjeta.
Si necesita atención Tarifa del médico/cirujano ---ninguno---
inmediata Servicios de la sala de emergencias $0 para medicamentos No cubierto ---ninguno---
Transporte médico de emergencia preventivos. ---ninguno---
Si lo admiten al hospital Cuidado urgente No cubierto ---ninguno---
Cuota del hospital (habitación) No cubierto No cubierto ---ninguno---
Si tiene problemas Tarifa del médico/cirujano No cubierto No cubierto ---ninguno---
psiquiátricos, de Servicios ambulatorios de salud mental y de conducta No cubierto ---ninguno---
conducta o de abuso de Servicios de hospitalización de salud mental y de No cubierto No cubierto ---ninguno---
sustancias conducta No cubierto No cubierto
Servicios ambulatorios de abuso de sustancias No cubierto No cubierto ---ninguno---
Si está embarazada Servicios de hospitalización de abuso de sustancias No cubierto No cubierto
Cuidados prenatales y posparto No cubierto ---ninguno---
Si necesita servicios de Parto y todos los servicios de hospitalización No cubierto No cubierto ---ninguno---
recuperación u otras Cuidado de la salud en el hogar A menos que sea para servicios preventivos
necesidades especiales Servicios de rehabilitación No cubierto No cubierto ---ninguno---
Servicios de habilitación No cubierto ---ninguno---
Si su hijo necesita Cuidado de enfermería especializada No cubierto No cubierto ---ninguno---
servicios dentales o de la Equipo médico duradero No cubierto No cubierto ---ninguno---
vista Cuidado de hospicio No cubierto No cubierto ---ninguno---
No cubierto No cubierto ---ninguno---
Consulta ocular No cubierto No cubierto ---ninguno---
Anteojos No cubierto No cubierto ---ninguno---
Consulta dental No cubierto No cubierto ---ninguno---
No cubierto No cubierto ---ninguno---
No cubierto No cubierto
No cubierto No cubierto
No cubierto No cubierto
No cubierto
No cubierto
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Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más servicios excluidos)
Acupuntura Dispositivos auditivos Servicios de enfermería privada
Cirugía bariátrica Infertilidad Cuidado rutinario ocular (Adultos)
Atención quiropráctica Atención a largo plazo Cuidado rutinario de los pies
Cirugía cosmética Atención de no emergencia cuando viaje fuera de Programas de pérdida de peso
Cuidado dental (Adultos)
los Estados Unidos
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios)
Consulte los documentos de su póliza o plan
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le
permitan mantener su cobertura médica. Tales derechos pueden ser por duración limitada y requerirán el pago de una prima, que puede ser notablemente
mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Además puede haber otras limitaciones en sus derechos de continuidad de cobertura.
Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al 1-888-624-6268. También
puede ponerse en contacto con su departamento de seguros estatal, con la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del
departamento de trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de salud y servicios humanos
de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323, extensión 61565, o visitando www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Red Rock Management Services llamando al 1-844-798-4878 o visitando
www.redrockmanagementservices.com, o póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de
trabajo llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa/healthreform. Si usted es un participante o beneficiario en un plan de salud
patrocinado por el empleador, póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo visitando
www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-3272.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. 4 de 7
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
¿Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que
califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60%
(valor actuarial). Esta cobertura médica no cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios en diferentes idiomas:
Spanish (Español) Para obtener asistencia en Español, llame al 1-844-798-4878.
––––––––––––––––Para leer ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, continúe a la siguiente página.–––––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. 5 de 7
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
M.L.F. Inc.: MEC Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de Tener un bebé Control de diabetes tipo 2
cobertura:
(parto normal) (control rutinario de una condición bajo
Estos ejemplos le muestran cómo el plan control)
cubriría los servicios en diferentes situaciones. Cantidad debida al proveedor: $7,540
Úselos para tener una idea de cuánta cobertura El plan paga $40 Cantidad debida al proveedor: $5,400
económica podría obtener el paciente si El paciente paga $7,500 El plan paga $100
estuviera cubierto bajo los distintos planes. El paciente paga $5,300
Esta no es una Ejemplos de los costos: $2,700 Ejemplos de los costos: $2,900
herramienta de El costo del hospital (madre) $2,100 Medicamentos $1,300
cálculo de Atención obstetra rutinaria Equipo e insumos médicos
costos. El costo del hospital (bebé) $900 Visitas al consultorio y $700
Anestesia $900 procedimientos médicos
No use estos ejemplos para Análisis de laboratorio $500 Educación $300
calcular los costos reales de su Medicamentos $200 Análisis de laboratorio $100
plan. Los servicios médicos que Radiografías $200 Vacunas y otros servicios $100
usted reciba y los precios Vacunas y otros servicios $40 Total $5,400
pueden ser distintos a los Total $7,540
mencionados en los ejemplos. El paciente paga: $0
El paciente paga: $0 Deducibles $0
Para información importante Deducibles $0 Copagos $0
sobre estos ejemplos, consulte la Copagos $0 Coseguro $5,300
página siguiente. Coseguro $7,500 Límites o exclusiones $5,300
Límites o exclusiones $7,500 Total
Total
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. 6 de 7
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Ejemplos de cobertura
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Qué conceptos se suponen de ¿Qué muestra el ejemplo de ¿Puedo usar los ejemplos de
estos ejemplos de cobertura? cobertura? cobertura para comparar los planes?
Para cada ejemplo de tratamiento, el Ejemplo de
Los costos no incluyen las primas. cobertura muestra cómo se suman los Sí. Al leer el Resumen de beneficios y
Los ejemplos de costos están basados en los deducibles, copagos y coseguros. También
muestran cuáles son los gastos que tendrá que cobertura para otros planes, vera los mismos
promedios nacionales provenientes del pagar usted porque no están cubiertos o porque el ejemplos de cobertura. Al comparar los planes,
Departamento de Salud y Servicios Humanos pago es limitado. marque la casilla de “El paciente paga” en cada
de los EE. UU. y que no son específicos para ejemplo. Cuanto más bajo sea el número,
una zona geográfica o un plan en particular. ¿El ejemplo de cobertura predice mis mayor será la cobertura ofrecida por el plan.
La condición del paciente no es una necesidades?
condición excluida ni preexistente. ¿Debo considerar otros costos al
Todos los servicios y tratamientos empezaron y No. Los tratamientos que mencionamos son comparar planes?
terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún sólo ejemplos. El tratamiento que usted podría Sí. Un costo importante es la prima que usted
miembro cubierto por este plan. recibir para esta condición puede ser distinto
Los gastos de bolsillo están basados solamente según el consejo de su médico, su edad, la paga. Por lo general, cuanto más baja sea la
en el tratamiento de la condición mencionada gravedad de su caso y otros factores. prima, mayores serán los gastos de su bolsillo,
en el ejemplo. como deducibles, copagos y coseguros.
El paciente recibió todos los servicios de ¿El ejemplo de cobertura predice mis También debe tener en cuenta las
proveedores dentro de la red del plan. Si el gastos futuros? contribuciones a cuentas tales como las
paciente hubiese recibido servicios de Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos
proveedores fuera de la red, los costos No. Los ejemplos de cobertura no son de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de
hubieran sido más altos. Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan
herramientas de cálculo de costos. Usted no con los gastos de bolsillo.
puede usar el ejemplo para estimar el costo del
cuidado de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. 7 de 7
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos de la póliza o los
documentos del plan en www.freedomcarebenefits.com o llamando al 1-800-589-6383.
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué importa?
Usted debe pagar todos los gastos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan
¿Cuál es el deducible $ 6,550 Individual/$13,100 comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Revise su póliza o
general? documento del plan para ver cuando el deducible vuelve a comenzar (generalmente, pero
Familia no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla en la página 2 para la cantidad que debe pagar por
¿Hay otros deducibles No se aplica a cuidado los servicios cubiertos después de que usted alcance el deducible.
para servicios preventivo en la red. No es necesario que alcance los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla
específicos? que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que cubre este plan.
¿Hay un límite para los No. El límite de desembolso es lo máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura
gastos de mi bolsillo? (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda
¿Cuáles son los gastos Sí. $ 6,550 a planear gastos médicos.
que no se incluyen para Individual/$13,100 Familia
el límite de desembolso? Primas y cuidado de la salud que A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan hacia el límite de desembolso.
¿Hay un límite anual este plan no cubre.
general para lo que paga La tabla en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por los servicios cubiertos
el plan? No. específicos, como consultas a la oficina del médico.
Si usted usa un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará
¿Este plan usa Sí. Para una lista de proveedores todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, que su médico o el
proveedores dentro de la preferidos, visite hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los
red? www.redrockmanagementservice planes utilizan el término dentro de la red preferido y participante para proveedores en su red.
s.com o llame a 1-844-657-1575. Vea la tabla en la página 2 para aprender cómo este plan paga por diferentes tipos de
¿Necesito una proveedores.
derivación para ver a un No. No una derivación para ver
especialista? a un especialista dentro de la Puede consultar al especialista que usted desee sin necesidad de permiso de este plan.
¿Hay algún servicio que red.
el plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte la póliza
o los documentos del plan para más información sobre los servicios excluidos.
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Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una hospitalización es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad
puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red le cobra por una hospitalización $1,500 y la cantidad aprobada
es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
Este plan lo alienta a usar proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes usted usa usted usa
---ninguno---
Consulta con su médico de cabecera para proveedores proveedores
tratar una condición o enfermedad dentro de la red fuera de la red ---ninguno---
Sin cargo después No cubierto
Si visita la Consulta con un especialista de alcanzar el ---ninguno---
clínica o Consulta con otro proveedor de la salud deducible No cubierto ---ninguno---
consultorio del Sin cargo después ---ninguno---
proveedor médico de alcanzar el No cubierto Se recomienda autorización previa para
deducible procedimientos de alta tecnología/alto
Si tiene que hacerse Exámenes de diagnóstico (radiografías, Sin cargo después No cubierto costo.
una evaluación análisis de sangre) de alcanzar el
deducible No cubierto
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre) Sin cargo No cubierto
Imágenes (TAC/PET, resonancia Sin cargo después
magnética) de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
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Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes
usted usa usted usa Todos los medicamentos recetados no
Medicamentos genéricos pagados por el plan están disponibles
proveedores proveedores con descuento del precio de venta por
Si necesita un Medicamentos de marca preferida menor con el uso de la tarjeta
medicamento para dentro de la red fuera de la red Caremark RX.
su enfermedad o
condición $0 para medicamentos Pague 100% en la Todos los medicamentos recetados no
preventivos; para todos farmacia de venta pagados por el plan están disponibles
Para más información los demás por menor y con descuento del precio de venta por
sobre la cobertura de medicamentos presente un menor con el uso de la tarjeta
medicamentos visite cubiertos, el costo total formulario de Caremark RX
www.caremark.com del medicamento es reclamo completado
responsabilidad de la a Red Rock Todos los medicamentos recetados no
Medicamentos de marca no preferida persona cubierta hasta Management pagados por el plan están disponibles
que se haya alcanzado Services. con descuento del precio de venta por
el deducible anual. menor con el uso de la tarjeta
Pague 100% en la Caremark RX
$0 para medicamentos farmacia de venta
preventivos; para todos por menor y
los demás presente un
medicamentos formulario de
cubiertos, el costo total reclamo completado
del medicamento es a Red Rock
responsabilidad de la Management
persona cubierta hasta Services.
que se haya alcanzado
el deducible anual. Pague 100% en la
farmacia de venta
$0 para medicamentos por menor y
preventivos; para todos presente un
los demás formulario de
medicamentos reclamo completado
cubiertos, el costo total a Red Rock
del medicamento es Management
responsabilidad de la Services.
persona cubierta hasta
que se haya alcanzado
el deducible anual.
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes usted usa Para más información, llame a
usted usa Caremark. La información de
Medicamentos especiales proveedores contacto se encuentra en su tarjeta
proveedores fuera de la red Caremark RX.
Si tiene una cirugía Cuota del hospital (centro de cirugía Pague 100% en la
ambulatoria ambulatoria) dentro de la red farmacia de venta ---ninguno---
por menor y ---ninguno---
Tarifa del médico/cirujano $0 para medicamentos presente un ---ninguno---
preventivos; para todos formulario de ---ninguno---
Servicios de la sala de emergencias los demás reclamo completado ---ninguno---
medicamentos a Red Rock ---ninguno---
Si necesita atención Transporte médico de emergencia cubiertos, el costo total Management ---ninguno---
inmediata del medicamento es Services.
responsabilidad de la No cubierto
Cuidado urgente persona cubierta hasta
que se haya alcanzado No cubierto
Si lo admiten al Cuota del hospital (habitación) el deducible anual.
hospital Tarifa del médico/cirujano No cubierto
Sin cargo después
de alcanzar el No cubierto
deducible
Sin cargo después No cubierto
de alcanzar el
deducible No cubierto
Sin cargo después No cubierto
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
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M.L.F. Inc.: MVP Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes usted usa
Servicios ambulatorios de salud mental y de usted usa ---ninguno---
Si tiene problemas conducta proveedores ---ninguno---
psiquiátricos, de Servicios de hospitalización de salud mental proveedores fuera de la red ---ninguno---
conducta o de abuso y de conducta No cubierto ---ninguno---
de sustancias Servicios ambulatorios de abuso de dentro de la red ---ninguno---
sustancias No cubierto ---ninguno---
Si está embarazada Servicios de hospitalización de abuso de Sin cargo después
sustancias de alcanzar el No cubierto
deducible
Cuidados prenatales y posparto Sin cargo después No cubierto
de alcanzar el
Parto y todos los servicios de hospitalización deducible No cubierto
Sin cargo después
de alcanzar el No cubierto
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
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Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos Servicios que podría necesitar Sus costos si Sus costos si Limitaciones y excepciones
comunes usted usa
usted usa ---ninguno---
Cuidado de la salud en el hogar proveedores ---ninguno---
proveedores fuera de la red ---ninguno---
Servicios de rehabilitación No cubierto ---ninguno---
dentro de la red ---ninguno---
Si necesita servicios Servicios de habilitación No cubierto ---ninguno---
de recuperación u Cuidado de enfermería especializada Sin cargo después ---ninguno---
otras necesidades de alcanzar el No cubierto ---ninguno---
especiales deducible ---ninguno---
Sin cargo después No cubierto
Equipo médico duradero de alcanzar el
deducible No cubierto
Cuidado de hospicio Sin cargo después
de alcanzar el No cubierto
Si su hijo necesita Consulta ocular deducible
servicios dentales o Anteojos Sin cargo después No cubierto
de la vista de alcanzar el
deducible No cubierto
Consulta dental Sin cargo después
de alcanzar el No cubierto
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
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Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
M.L.F. Inc.: MVP Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más servicios excluidos)
Acupuntura Dispositivos auditivos Cuidado rutinario de los pies
Cirugía cosmética Atención a largo plazo Programas de pérdida de peso
Cuidado dental (Adultos) Cuidado rutinario ocular - Adultos
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios)
Cirugía bariátrica Infertilidad (algunos servicios excluidos) Servicios de enfermería privada
Atención quiropráctica La mayoría de la cobertura fuera de los Estados
Unidos
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su
cobertura médica. Tales derechos pueden ser por duración limitada y requerirán el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que la prima que usted paga
mientras está cubierto por el plan. Además puede haber otras limitaciones en sus derechos de continuidad de cobertura.
Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al 1-888-624-6268. También puede ponerse en
contacto con su departamento de seguros estatal, con la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del departamento de trabajo de los EE. UU.
llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de salud y servicios humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323, extensión
61565, o visitando www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Red Rock Management Services llamando al 1-844-657-1575 o visitando
www.redrockmanagementservices.com, o póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo llamando al
1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa/healthreform. Si usted es un participante o beneficiario en un plan de salud patrocinado por el empleador, póngase en
contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo visitando www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-3272.
¿Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que califique como
“cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima.
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Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
M.L.F. Inc.: MVP Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial).
Esta cobertura médica cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios en diferentes idiomas:
Spanish (Español) Para obtener asistencia en Español, llame al 1-844-657-1575.
––––––––––––––––Para leer ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, continúe a la siguiente página.–––––––––––––––––––––
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Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
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M.L.F., Inc. Valor Mínimo– Plan de Salud de Grupo Período de Cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que el plan cubre y los costos correspondientes Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de Plan: “PPO”
Eventos médicos Servicios que podría Su costo si utiliza Su costo si utiliza Limitaciones y
comunes necesitar Excepciones
proveedores dentro proveedores fuera
Si necesita medicamentos Medicamentos genéricos Ninguna.
para tratar su enfermedad o de la red de la red Ninguna.
padecimiento. Insulina (diabetes) 0% Coaseguro después de No Cubierto.
Para mayor información haber llegado al deducible Ninguna.
visite: Medicamentos especiales y de
www.rxvalet.com. cierta marca 0% Coaseguro después de No Cubierto. Ninguna.
Medicamentos preventivos haber llegado al deducible No Cubierto. Ninguna.
0% Coaseguro después de No Cubierto. Ninguna.
haber llegado al deducible
No se cubre si no es
Sin Costo. emergencia.
Ninguna.
En caso de cirugía Cuota del hospital (centro de 0% Coaseguro después de No Cubierto. Ninguna.
ambulatoria cirugía ambulatoria) haber llegado al deducible No Cubierto. Ninguna.
Ninguna.
Tarifa del médico y/o cirujano 0% Coaseguro después de Ninguna.
haber llegado al deducible Ninguna.
Ninguna.
Servicio de la sala de No se cubre si no es emergencia:
emergencias 0% Coaseguro después de haber llegado al deducible
Si necesita atención médica Transporte médico de 0% Coaseguro después de haber llegado al deducible
inmediata emergencia
Cuidado Intensivo 0% Coaseguro después de No Cubierto.
haber llegado al deducible No Cubierto.
Si necesita hospitalización Cuota del hospital (habitación) 0% Coaseguro después de No Cubierto.
Tarifa del médico y/o cirujano haber llegado al deducible No Cubierto.
0% Coaseguro después de No Cubierto.
Si tiene problemas Servicios ambulatorios de salud haber llegado al deducible No Cubierto.
psiquiátricos, de conducta o mental y de conducta 0% Coaseguro después de
de abuso de sustancias haber llegado al deducible
Hospitalización por salud
mental y de conducta 0% Coaseguro después de
haber llegado al deducible
Servicio ambulatorio por abuso
de sustancias 0% Coaseguro después de
haber llegado al deducible
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Para mayor información acerca de la terminología de este documento, favor de consultar el glosario. Usted puede ver el Glosario
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M.L.F., Inc. Valor Mínimo– Plan de Salud de Grupo Período de Cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que el plan cubre y los costos correspondientes Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de Plan: “PPO”
Eventos médicos Servicios que podría Su costo si utiliza Su costo si utiliza Limitaciones y
comunes proveedores dentro proveedores fuera Excepciones
necesitar
de la red de la red Ninguna.
Hospitalización por abuso de 0% Coaseguro después de No Cubierto.
sustancias haber llegado al deducible Los gastos por complicación de
Cuidado prenatal y de posparto 0% Coaseguro después de No Cubierto. parto están incluidos. Visitas
haber llegado al deducible prenatales y ciertas pruebas de
Si está embarazada sangre prenatales, al igual que la
prueba de detección e
Parto y los servicios de 0% Coaseguro después de No Cubierto.
hospitalización haber llegado al deducible No Cubierto. intervención de tabaquismo
Cuidado de salud en el hogar estarán cubiertas bajo el Cuidado
0% Coaseguro después de
Si tiene problemas haber llegado al deducible Preventivo.
psiquiátricos, de conducta o
de abuso de sustancias y Servicios de rehabilitación 0% Coaseguro después de No Cubierto. Ninguna.
necesita servicios de haber llegado al deducible No Cubierto.
recuperación u otras Servicios de habilitación Ninguna.
necesidades especiales 0% Coaseguro después de
Si necesita servicios de Cuidado especializado de haber llegado al deducible Ninguna.
recuperación u otras enfermería
necesidades especiales Equipo o instrumental médico 0% Coaseguro después de No Cubierto. Ninguna.
haber llegado al deducible No Cubierto.
Cuidado de hospicio Ninguna.
0% Coaseguro después de
haber llegado al deducible Ninguna.
0% Coaseguro después de No Cubierto. Ninguna.
haber llegado al deducible
No Cubierto.
Examen de la vista No Cubierto. No Cubierto.
Lentes o anteojos No Cubierto.
Si su hijo/hija necesita Chequeo dental No Cubierto.
servicios dentales o de la
vista No Cubierto.
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en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
M.L.F., Inc. Valor Mínimo– Plan de Salud de Grupo Período de Cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que el plan cubre y los costos correspondientes Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de Plan: “PPO”
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios NO cubiertos por su plan (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o su póliza para más servicios no cubiertos o excluidos)
• Acupuntura • Cirugía estética • Cuidado dental
• Cuidado Auditivo • Tratamientos por infertilidad • Cuidado neuropático
• Cuidado rutinario de la vista • Cuidado rutinario de los pies
• Atención de no emergencia cuando viaja
fuera de los Estados Unidos
• Programas para la pérdida de peso
Otros Servicios Cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o su póliza para obtener otros servicios cubiertos y sus precios.)
• Aborto • Cirugía bariática • Quiropráctico
• Diálisis • Tratamiento psiquiátrico y por abuso de sustancias • Trasplante de órganos
• Servicios privados de enfermería
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protección para mantener su
cobertura médica. Tales derechos pueden estar vigentes por un límite de tiempo y requerirán el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que
la prima que usted paga mientras está cubierto por este plan. Además, puede haber otras limitaciones en sus derechos de continuidad de cobertura. Para
obtener mayor información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese al 1-800-589-6383. También puede ponerse en contacto
con el departamento estatal de seguros, la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del departamento de trabajo de los Estados
Unidos, llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
llamando al 1-877-267-2323 extensión 61565 o visitando www.cciio.cms.gov
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una resolución de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre
sus derechos, éste aviso, o necesita ayuda, comuníquese al: 1-844-657-1575 o con la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del
departamento de trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444EBSA (3272) o visitando www.dol.gov/ebsa/healthreform.
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Para mayor información acerca de la terminología de este documento, favor de consultar el glosario. Usted puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
M.L.F., Inc. Valor Mínimo– Plan de Salud de Grupo Período de Cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que el plan cubre y los costos correspondientes Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de Plan: “PPO”
¿Este plan de salud proporciona una Cobertura Mínima Esencial?
La ley “ACA – Affordable Care Act” (Obamacare), requiere que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que califique
como una “Cobertura Mínima Esencial”. Este plan no proporciona la cobertura mínima esencial requerida por el gobierno.
¿Este plan de salud cumple con la norma de Valor Mínimo Estándar?
La ley “ACA – Affordable Care Act” (Obamacare), requiere el cumplimiento de la norma de Valor Mínimo Estándar proporcionado por los beneficios de
su plan de salud. El Valor Mínimo Estándar es del 60% (valor actuarial). Este plan o póliza si cumple con el Valor Mínimo Estándar.
Diferentes Idiomas Disponibles a su servicio:
Español: Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-589-6383.
También ponemos a su disposición esta información en Tagalo, Chino y Navajo, llamando al 1-800-586353.
–––––––––––––––––––––– Para ver ejemplos sobre como éste plan paga por los servicios en una situación médica, favor de leer la próxima página. –––––––––––––––––––
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Para mayor información acerca de la terminología de este documento, favor de consultar el glosario. Usted puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
M.L.F., Inc. Valor Mínimo– Plan de Salud de Grupo Período de Cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que el plan cubre y los costos correspondientes Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de Plan: “PPO”
Ejemplos de cobertura: Tener un bebe Control de diabetes tipo 2
Estos ejemplos le muestran como el plan cubrirá (parto normal) (control rutinario de una condición bajo
los servicios en diferentes situaciones. Usted control)
puede utilizarlos para ver cuánta protección
financiera se le proporciona a un paciente Adeudo con proveedores: $7,540 Adeudo con proveedores: $5,400
cuando tiene cubertura con distintos planes. El plan pagará $ 40 El plan pagará $100
El paciente pagará $ 7,500 El paciente pagará $5,300
Esto no
es una Desglose de costos: $2,700 Desglose de costos: $2,900
herramienta Costo de hospital (madre) $2,100 Medicamentos $1,300
de cálculo Atención rutinaria del ginecólogo Equipo y productos médicos
No utilice estos ejemplos Costo del hospital (bebe) $900 Visitas al consultorio y $700
para calcular los costos Anestesia $900 procedimientos médicos
reales de su plan. Sus Pruebas de laboratorio $500 Educación $300
servicios médicos reales y los Medicamentos $200 Análisis de Laboratorio $100
costos correspondientes, Radiografías $200 Vacunas y otros servicios $100
serán diferentes a estos Vacunas y otros servicios Total $5,400
ejemplos. preventivos $40
Para obtener información Total El paciente pagará: $5,300
importante sobre estos 7,540 Deducible $0
ejemplos, consulte la Copago $0
siguiente página. El paciente pagará: $ 7,150 Coaseguro $0
Deducible $0 Exclusiones
Copago $0 Total $5,300
Coaseguro $0
Exclusiones
Total $7,150
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M.L.F., Inc. Valor Mínimo– Plan de Salud de Grupo Período de Cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que el plan cubre y los costos correspondientes Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de Plan: “PPO”
Questions and answers about the Coverage Examples:
Situaciones que asumimos al ¿Que muestran los ejemplos? ¿Puedo utilizar los ejemplos de
ver los ejemplos de cobertura: cobertura para comparar los
Por cada tratamiento, los ejemplos de planes?
• Los costos no incluyen primas. cobertura le ayudan a ver como el deducible,
• Los ejemplos de costos están basados en el copago y el coaseguro pueden Si. Al leer el Resumen de Beneficios y
incrementar el costo. También le muestran los
promedios a nivel nacional gastos que usted pagará, ya sea por falta de Cobertura para otros planes, verá los
proporcionados por entidades cobertura o por que el pago es limitado. mismos ejemplos. Al comparar los planes,
gubernamentales de Estados Unidos marque la casilla “el paciente paga” en cada
como la “HHS”(departamento de salud) ¿Los ejemplos de cobertura ejemplo. Cuanto más bajo sea el número,
y no según el área geográfica o un plan predicen mis necesidades? mayor será la cobertura ofrecida por el
en particular. plan.
• La condición del paciente no es No. Los tratamientos que mencionamos
considerada como condición excluida o ¿Debo considerar otros costos
preexistente. son solo ejemplos. El tratamiento que al comparar planes?
• Todos los servicios y tratamientos usted podría recibir para esta enfermedad,
empezaron y terminaron en el mismo puede ser distinta según lo establecido por Si. Un costo importante es la prima que
periodo de cobertura. su doctor, su edad y la gravedad de su caso,
• No hay otros gastos médicos para ningún entre otros factores. usted paga. Por lo general, cuanto más baja
miembro cubierto por este plan. sea la prima, mayores serán los gastos de su
• Los gastos extras están basados ¿Los ejemplos de cobertura bolsillo, como deducibles, copagos y
solamente en el tratamiento de la predicen mis futuros gastos? coaseguros. También deber tener en
condición mencionada en el ejemplo. consideración las contribuciones como
• El paciente recibió todos los servicios No. Los ejemplos de cobertura no son Cuentas de Ahorros de Salud “HSA”,
del proveedor dentro de la red del plan. Acuerdos Flexibles de Gastos “FSA” o las
Si el paciente hubiese recibido servicios herramientas de cálculo de costos. Usted Cuentas de Reembolsos Médicos “HRA”
de proveedores fuera de la red, los no puede usar el ejemplo para estimar el que lo ayudarán con los gastos a
costos hubieran sido más altos. costo del cuidado de una condición real. El desembolsar por su cuenta.
ejemplo es únicamente para fines
informativos y de comparación. Sus costos
reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio de los proveedores de
servicios y del reembolso que el plan
autorice.
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THE MLF, INC. T/A LABOR FINDERS
CAFETERIA PLAN
SUMMARY PLAN DESCRIPTION
Introduction
MLF, Inc. t/a Labor Finders sponsors the MLF, Inc. t/a Labor Finders Cafeteria Plan (the "Cafeteria Plan") that allows
eligible Employees to choose from a menu of different benefits paid for with pre-tax dollars. (Such plans are also
commonly known as "salary reduction plans" or "Section 125 plans").
This Summary Plan Description ("SPD") describes the basic features of the Cafeteria Plan, how it generally operates
and how Employees can gain the maximum advantage from it.
PLEASE NOTE: This SPD is for general informational purposes only. It does not describe every detail of the Cafeteria
Plan. If there is a conflict between the Cafeteria Plan documents and this SPD, then the Cafeteria Plan documents will
control.
Cafeteria Plan
CAF Q-1. How do I pay for MLF, Inc. t/a Labor Finders benefits on a pre-tax basis?
You may elect to pay for benefits on a pre-tax basis by entering an election with the Employer. At the Employer's option,
this may be done with a traditional "paper" salary reduction agreement or it may be done in electronic form. Whatever
medium is used, it shall be referred to as a Salary Reduction Agreement for purposes of this SPD.
If you elect to pay for benefits on a pre-tax basis, you agree to a salary reduction to pay for your share of the cost of
coverage with pretax funds instead of receiving a corresponding amount of your regular pay that would otherwise be
subject to taxes.
Example CAF Q-1(a): Sally is paid an annual salary of $30,000. Sally elects to pay for $2,000 worth of benefits for the
Plan Year on a pre-tax basis. By doing so, she is electing to reduce her salary, and therefore also her taxable income,
by $2,000 for the year to $28,000.
From then on, you must pay contributions for such coverage by having that portion deducted from each paycheck on a
pre-tax basis (generally an equal portion from each paycheck, or an amount otherwise agreed to or as deemed
appropriate by the Plan Administrator).
Example CAF Q-1(b): Using the same facts from Example Q-1(a), suppose Sally is paid 26 times a year (bi-weekly).
Because she has elected $2,000 in benefits, she will have $76.92 deducted from each paycheck for the year ($2,000
divided by 26 paychecks equals $76.92).
CAF Q-2. What benefits may be elected under the Cafeteria Plan?
The Cafeteria Plan includes the following benefit plans:
The Premium Payment Component permits an Employee to pay for his or her share of contributions for insurance plans
with pretax dollars. Under the MLF, Inc. t/a Labor Finders Cafeteria Plan, these benefits may include:
* Accident
* Accidental Death & Dismemberment
* Bridge
* Dental
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* Disability
* Group Term Life
* Hospital Indemnity
* Specific Disease or Condition
* Medical
* Vision
If you select any or all of these benefits, you will likely pay all or some of the contributions; the Employer may contribute
some or no portion of them. The applicable amounts will be described in documents furnished separately to you as
necessary from time to time.
The Employer may at its own discretion offer cash in lieu of benefits for participants who do not choose benefits. If the
Employer does choose this option, participants will be informed through other communications.
CAF Q-3. Who can participate in the Cafeteria Plan?
Employees who are working 0 hours per week or more are eligible to participate in the Cafeteria Plan following 60 days
of employment with the Employer, provided that the election procedures in CAF Q-5 are followed.
An "Employee" is any individual who the Employer classifies as a common-law employee and who is on the Employer's
W-2 payroll.
Please note: "Employee" does not include the following:
(a) any leased employee (including but not limited to those individuals defined as leased employees in Code § 414(n)) or
an individual classified by the Employer as a contract worker, independent contractor, temporary employee, or casual
employee for the period during which such individual is so classified, whether or not any such individual is on the
Employer's W-2 payroll or is determined by the IRS or others to be a common-law employee of the Employer;
(b) any individual who performs services for the Employer but who is paid by a temporary or other employment or
staffing agency for the period during which such individual is paid by such agency, whether or not such individual is
determined by the IRS or others to be a common-law employee of the Employer;
(c) any employee covered under a collective bargaining agreement;
(d) any individual considered "self-employed" by the IRS because of an ownership interest in MLF, Inc. t/a Labor
Finders;
CAF Q-4. What tax savings are possible under the Cafeteria Plan?
You may save both federal income tax and FICA (Social Security/Medicare) taxes by participating in the MLF, Inc. t/a
Labor Finders Cafeteria Plan.
Example CAF Q4(a): Suppose Sally pays 15% in federal income taxes for the year. With an annual salary of $30,000,
that could mean as much as $4,500 in federal income taxes, plus $2,295 in FICA taxes (calculated at 7.65% of income).
But by electing $2,000 of cafeteria plan benefits for the year, Sally lowers her income by $2,000, meaning she is only
taxed on $28,000. This comes out to $4,200 in income tax plus $2,142 in FICA tax. That's a $453 tax savings for the
year.
(Caution: This example is intended to illustrate the general effect of "pre-taxing" benefits through a cafeteria plan. It
does not take into account the effects of filing status, tax exemptions, tax deductions and other factors affecting tax
liability. Furthermore, the amount of the contributions used in this example is not meant to reflect your actual
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contributions. It is also not intended to reflect specifically upon your particular tax situation. You are encouraged to
consult with your accountant or other professional tax advisor with regard to your particular tax situation, especially with
regard to state and local taxes.)
CAF Q-5. When does participation begin and end in the Cafeteria Plan?
After you satisfy the eligibility requirements, you can become a Participant on the first day of the next calendar month by
electing benefits in a manner such as described in CAF Q-1. An eligible Employee who does not elect benefits will not
be able to elect any benefits under the Cafeteria Plan until the next Open Enrollment Period (unless a "Change in
Election Event" occurs, as explained in CAF Q-7).
An Employee continues to participate in the Cafeteria Plan until (a) termination of the Cafeteria Plan; or (b) the date on
which the Participant ceases to be an eligible Employee (because of retirement, termination of employment, layoff,
reduction of hours, or any other reason). However, for purposes of pre-taxing COBRA coverage for Health Insurance
Benefits, certain Employees may be able to continue eligibility in the Cafeteria Plan for certain periods. See CAF Q-8
and CAF Q-12 for more information about this as information about how termination of participation affects your
Benefits.
CAF Q-6. What is meant by "Open Enrollment Period" and "Plan Year"?
The "Open Enrollment Period" is the period during which you have an opportunity to participate under the Cafeteria Plan
by electing to do so. (See Q-5.) You will be notified of the timing and duration of the Open Enrollment Period, which for
any new Plan Year generally will occur during the quarter preceding the new Plan Year.
The Plan Year for the MLF, Inc. t/a Labor Finders Cafeteria Plan is the period beginning on December 01 2015 and
ending on November 30 2016.
CAF Q-7. Can I change my elections under the Cafeteria Plan during the Plan Year?
Except in the case of HSA elections, you generally cannot change your election to participate in the Cafeteria Plan or
vary the salary reduction amounts that you have selected during the Plan Year (this is known as the "irrevocability rule").
Of course, you can change your elections for benefits and salary reductions during the Open Enrollment Period, but
those election changes will apply only for the following Plan Year.
However, there are several important exceptions to the irrevocability rule, many of which have to do with events in your
personal or professional life that may occur during the Plan Year.
Here are the exceptions to the irrevocability rule:
1. Leaves of Absence
You may change an election under the Cafeteria Plan upon FMLA and non-FMLA leave only as described in CAF Q-14.
2. Change in Status.
If one or more of the following Changes in Status occur, you may revoke your old election and make a new election,
provided that both the revocation and new election are on account of and correspond with the Change in Status (as
described in item 3 below). Those occurrences that qualify as a Change in Status include the events described below,
as well as any other events that the Plan Administrator, in its sole discretion and on a uniform and consistent basis,
determines are permitted under IRS regulations:
* a change in your legal marital status (such as marriage, death of a Spouse, divorce, legal separation, or annulment);
* a change in the number of your Dependents (such as the birth of a child, adoption or placement for adoption of a
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Dependent, or death of a Dependent);
* any of the following events that change the employment status of you, your Spouse, or your Dependent and that affect
benefits eligibility under a cafeteria plan (including this Cafeteria Plan) or other employee benefit plan of you, your
Spouse, or your Dependents. Such events include any of the following changes in employment status: termination or
commencement of employment; a strike or lockout; a commencement of or return from an unpaid leave of absence; a
change in worksite; switching from salaried to hourly-paid, union to non-union, or full-time to part-time (or vice versa);
incurring a reduction or increase in hours of employment; or any other similar change that makes the individual become
(or cease to be) eligible for a particular employee benefit;
* an event that causes your Dependent to satisfy or cease to satisfy an eligibility requirement for a particular benefit
(such as an employee's child covered as a dependent by an accident or health plan who turns 27 during the taxable
year); or
* a change in your, your Spouse's, or your Dependent's place of residence.
3. Change in Status - Other Requirements.
If you wish to change your election based on a Change in Status, you must establish that the revocation is on account of
and corresponds with the Change in Status. The Plan Administrator, in its sole discretion and on a uniform and
consistent basis, shall determine whether a requested change is on account of and corresponds with a Change in
Status. As a general rule, a desired election change will be found to be consistent with a Change in Status event if the
event affects coverage eligibility.
In addition, you must satisfy the following specific requirements in order to alter your election based on that Change in
Status:
* Loss of Spouse or Dependent Eligibility; Special COBRA Rules. For Health Insurance Benefits, a special rule governs
which type of election changes are consistent with the Change in Status. For a Change in Status involving your divorce,
annulment, or legal separation from your Spouse, the death of your Spouse or your Dependent, or your Dependent's
ceasing to satisfy the eligibility requirements for coverage, you may elect only to cancel the accident or health benefits
for the affected Spouse or Dependent. A change in election for any individual other than your Spouse involved in the
divorce, annulment, or legal separation, your deceased Spouse or Dependent, or your Dependent that ceased to satisfy
the eligibility requirements would fail to correspond with that Change in Status.
However, if you, your Spouse, or your Dependent elects COBRA continuation coverage under the Employer's plan
because you ceased to be eligible because of a reduction of hours or because your Dependent ceases to satisfy
eligibility requirements for coverage, and if you remain a Participant under the terms of this Cafeteria Plan, then you may
in certain circumstances be able to increase your contributions to pay for such coverage. See CAF Q-12.
* Gain of Coverage Eligibility Under Another Employer's Plan. For a Change in Status in which you, your Spouse, or
your Dependent gains eligibility for coverage under another Employer's cafeteria plan (or qualified benefit plan) as a
result of a change in your marital status or a change in your, your Spouse's, or your Dependent's employment status,
your election to cease or decrease coverage for that individual under the Cafeteria Plan would correspond with that
Change in Status only if coverage for that individual becomes effective or is increased under the other Employer's plan.
4. Special Enrollment Rights. In certain circumstances, enrollment for Health Insurance Benefits may occur outside
the Open Enrollment Period, as explained in materials provided to you separately describing the Health Insurance
Benefits. When a special enrollment right explained in those separate documents applies to your Medical Insurance
Benefits, you may change your election under the Cafeteria Plan to correspond with the special enrollment right. Special
enrollments may also be available as a result of a loss of eligibility for Medicaid or for coverage under a state children's
health insurance program (SCHIP) or as a result of eligibility for a state premium assistance subsidy under the plan from
Medicaid or SCHIP.
5. Certain Judgments, Decrees, and Orders. If a judgment, decree, or order from a divorce, separation, annulment, or
custody change requires your child (including a foster child who is your Dependent) to be covered under the Health
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Insurance Benefits, you may change your election to provide coverage for the child. If the order requires that another
individual (such as your former Spouse) cover the child, then you may change your election to revoke coverage for the
child, provided that such coverage is, in fact, provided for the child.
6. Medicare or Medicaid. If you, your Spouse, or your Dependent becomes entitled to (i.e., becomes enrolled in)
Medicare or Medicaid, then you may reduce or cancel that person's accident or health coverage under the Medical
Insurance Plan. Similarly, if you, your Spouse, or your Dependent who has been entitled to Medicare or Medicaid loses
eligibility for such coverage, then you may elect to commence or increase that person's accident or health coverage.
7. Change in Cost. If the cost charged to you for your Health Insurance Benefits significantly increases during the Plan
Year, then you may choose to do any of the following: (a) make a corresponding increase in your contributions; (b)
revoke your election and receive coverage under another benefit package option (if any) that provides similar coverage,
or elect similar coverage under the plan of your Spouse's employer; or (c) drop your coverage, but only if no other
benefit package option provides similar coverage. Coverage under another employer plan, such as the plan of a
Spouse's or Dependent's employer, may be treated as similar coverage if it otherwise meets the requirements of similar
coverage.) If the cost of Health Insurance significantly decreases during the Plan Year, then the Plan Administrator may
permit the following election changes: (a) if you are enrolled in the benefit package option that has decreased in cost,
you may make a corresponding decrease in your contributions; (b) if you are enrolled in another benefit package option
(such as the HMO option under the Medical Insurance Plan), you may change your election on a prospective basis to
elect the benefit package option that has decreased in cost (such as the PPO option under the Medical Insurance Plan);
or (c) if you are otherwise eligible, you may elect the benefit package option that has decreased in cost on a prospective
basis, subject to the terms and limitations of the benefit package option.
For insignificant increases or decreases in the cost of benefits, however, the Plan Administrator will automatically adjust
your election contributions to reflect the minor change in cost.
The Plan Administrator generally will notify you of increases or decreases in the cost of Health Insurance benefits.
8. Change in Coverage. You may also change your election if one of the following events occurs:
* Significant Curtailment of Coverage. If your Health Insurance Benefits coverage is significantly curtailed without a loss
of coverage (for example, when there is an increase in the deductible under the Medical Insurance Benefits), then you
may revoke your election for that coverage and elect coverage under another benefit package option that provides
similar coverage. (Coverage under a plan is significantly curtailed only if there is an overall reduction of coverage under
the plan generally loss of one particular physician in a network does not constitute significant curtailment.) If your Health
Insurance Benefits coverage is significantly curtailed with a loss of coverage (for example, if you lose all coverage under
the option by reason of an overall lifetime or annual limitation), then you may either revoke your election and elect
coverage under another benefit package option that provides similar coverage, elect similar coverage under the plan of
your Spouse's employer, or drop coverage, but only if there is no option available under the plan that provides similar
coverage. (The Plan Administrator generally will notify you of significant curtailments in Medical Insurance Benefits
coverage.
*Addition or Significant Improvement of Cafeteria Plan Option. If the Cafeteria Plan adds a new option or significantly
improves an existing option, then the Plan Administrator may permit Participants who are enrolled in an option other
than the new or improved option to elect the new or improved option. Also, the Plan Administrator may permit eligible
Employees to elect the new or improved option on a prospective basis, subject to limitations imposed by the applicable
option.
*Loss of Other Group Health Coverage. You may change your election to add group health coverage for you, your
Spouse, or your Dependent, if any of you loses coverage under any group health coverage sponsored by a
governmental or educational institution (for example, a state children's health insurance program or certain Indian tribal
programs).
* Change in Election Under Another Employer Plan. You may make an election change that is on account of and
corresponds with a change made under another employer plan (including a plan of the Employer or a plan of your
Spouse's or Dependent's employer), so long as (a) the other cafeteria plan or qualified benefits plan permits its
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participants to make an election change permitted under the IRS regulations; or (b) the Cafeteria Plan permits you to
make an election for a period of coverage (for example, the Plan Year) that is different from the period of coverage
under the other cafeteria plan or qualified benefits plan, which it does.
For example, if an election to drop coverage is made by your Spouse during his or her Employer's open enrollment, you
may add coverage under the Cafeteria Plan to replace the dropped coverage.
9. Intention or Need to Obtain Coverage though a Marketplace Established under the Affordable Care Act.
You may revoke your Health Insurance Benefits coverage mid-Plan Year if either one of the following applies:
* You are seeking to enroll yourself and any other related individuals in coverage to be obtained through a Marketplace.
* You have experienced a reduction of hours and reasonably expect to be working less than 30 hours for the
foreseeable future and will seek coverage to be obtained through a Marketplace.
CAF Q-8. What happens if my employment ends during the Plan Year or I lose eligibility for other reasons?
If your employment with the Employer is terminated during the Plan Year, then your active participation in the Cafeteria
Plan will cease and you will not be able to make any more contributions to the Cafeteria Plan for Insurance Benefits.
See CAF Q-12 for information on your right to continued or converted group health coverage after termination of your
employment.
For purposes of pre-taxing COBRA coverage for Health Insurance Benefits, certain Employees may be able to continue
eligibility in the Cafeteria Plan for certain periods. See CAF Q-12.
If you are rehired within the same Plan Year and are eligible for the Cafeteria Plan, then you may make new elections,
provided that you are rehired more than 30 days after you terminated employment. If you are rehired within 30 days or
less during the same Plan Year, then your prior elections will be reinstated.
If you cease to be an eligible Employee for reasons other than termination of employment, such as a reduction of hours,
then you must complete the waiting period described in CAF Q-3 before again becoming eligible to participate in the
Plan.
CAF Q-9. ***RESERVED***
CAF Q-10. How long will the Cafeteria Plan remain in effect?
Although the Employer expects to maintain the Cafeteria Plan indefinitely, it has the right to amend or terminate all or
any part of the Cafeteria Plan at any time for any reason. It is also possible that future changes in state or federal tax
laws may require that the Cafeteria Plan be amended accordingly.
CAF Q-11. What happens if my claim for benefits is denied?
Insurance Benefits
The applicable insurance company will decide your claim in accordance with its claims procedures. If your claim is
denied, you may appeal to the insurance company for a review of the denied claim. If you don't appeal on time, you will
lose your right to file suit in a state or federal court, as you will not have exhausted your internal administrative appeal
rights (which generally is a prerequisite to bringing a suit in state or federal court). For more information about how to file
a claim and for details regarding the medical insurance company's claims procedures, consult the claims procedure
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applicable under that plan or policy, as described in the plan document or summary plan description for the Insurance
Plan.
Appeals.
If your claim is denied in whole or part, then you (or your authorized representative) may request review upon written
application to the "Committee" (the Benefits Committee that acts on behalf of the Plan Administrator with respect to
appeals). Your appeal must be made in writing within 180 days after your receipt of the notice that the claim was denied.
If you do not appeal on time, you will lose the right to appeal the denial and the right to file suit in court. Your written
appeal should state the reasons that you feel your claim should not have been denied. It should include any additional
facts and/or documents that you feel support your claim. You will have the opportunity to ask additional questions and
make written comments, and you may review (upon request and at no charge) documents and other information
relevant to your appeal.
Decision on Review.
Your appeal will be reviewed and decided by the Committee or other entity designated in the Plan in a reasonable time
not later than 60 days after the Committee receives your request for review. The Committee may, in its discretion, hold a
hearing on the denied claim. Any medical expert consulted in connection with your appeal will be different from and not
subordinate to any expert consulted in connection with the initial claim denial. The identity of a medical expert consulted
in connection with your appeal will be provided. If the decision on review affirms the initial denial of your claim, you will
be furnished with a notice of adverse benefit determination on review setting forth:
* the specific reason(s) for the decision on review;
* the specific Plan provision(s) on which the decision is based;
* a statement of your right to review (upon request and at no charge) relevant documents and other information;
* if an internal rule, guideline, protocol, or other similar criterion is relied on in making the decision on review, then a
description of the specific rule, guideline, protocol, or other similar criterion or a statement that such a rule, guideline,
protocol, or other similar criterion was relied on and that a copy of such rule, guideline, protocol, or other criterion will be
provided free of charge to you upon request; and
* a statement of your right to bring suit under ERISA § 502(a) (where applicable).
CAF Q-12. What is "Continuation Coverage" and how does it work?
COBRA
If you have elect Health Insurance Benefits under this Plan, you may have certain rights to the continuation of such
benefits after a "Qualifying Event" (e.g., a termination of employment). See Appendix B of this SPD for a detailed
description of your rights to "continuation coverage" under COBRA.
USERRA
Continuation and reinstatement rights may also be available if you are absent from employment due to service in the
uniformed services pursuant to the Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act of 1994 (USERRA).
More information about coverage under USERRA is available from the Plan Administrator.
CAF Q-13. How will participating in the Cafeteria Plan affect my Social Security and other benefits?
Participating in the Cafeteria Plan will reduce the amount of your taxable income, which may result in a decrease in your
Social Security benefits and/or other benefits which are based on taxable income. However, the tax savings that you
realize through Cafeteria Plan participation will often more than offset any reduction in other benefits. If you are still
unsure, you are encouraged to consult with your accountant or other tax advisor.
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CAF Q-14. How do leaves of absence (such as under FMLA) affect my benefits?
FMLA Leaves of Absence.
If the Employer is subject to the federal Family and Medical Leave Act of 1993 and you go on a qualifying leave under
the FMLA, then to the extent required by the FMLA your Employer will continue to maintain your Health Insurance
Benefits on the same terms and conditions as if you were still active (that is, your Employer will continue to pay its share
of the contributions to the extent that you opt to continue coverage). Your Employer may require you to continue all
Medical Insurance Benefits coverage while you are on paid leave (so long as Participants on non-FMLA paid leave are
required to continue coverage). If so, you will pay your share of the contributions by the method normally used during
any paid leave (for example, on a pre-tax salary-reduction basis).
If you are going on unpaid FMLA leave (or paid FMLA leave where coverage is not required to be continued) and you
opt to continue your Insurance Benefits, then you may pay your share of the contributions in one of three ways: (a) with
after-tax dollars while on leave; (b) with pretax dollars to the extent that you receive compensation during the leave, or
by pre-paying all or a portion of your share of the contributions for the expected duration of the leave on a pre-tax salary
reduction basis out of your pre-leave compensation, including unused sick days and vacation days (to pre-pay in
advance, you must make a special election before such compensation normally would be available to you (but note that
prepayments with pre-tax dollars may not be used to pay for coverage during the next Plan Year); or (c) by other
arrangements agreed upon by you and the Plan Administrator (for example, the Plan Administrator may pay for
coverage during the leave and withhold amounts from your compensation upon your return from leave).
If your Employer requires all Participants to continue Insurance Benefits during the unpaid FMLA leave, then you may
discontinue paying your share of the required contributions until you return from leave. Upon returning from leave, you
must pay your share of any required contributions that you did not pay during the leave. Payment for your share will be
withheld from your compensation either on a pre-tax or after-tax basis, depending on what you and the Plan
Administrator agree to.
If your Health Insurance coverage ceases while you are on FMLA leave (e.g., for non-payment of required
contributions), you will be permitted to re-enter such Benefits, as applicable, upon return from such leave on the same
basis as when you were participating in the Plan before the leave or as otherwise required by the FMLA. You may be
required to have coverage for such Benefits reinstated so long as coverage for Employees on non-FMLA leave is
required to be reinstated upon return from leave.
If you are commencing or returning from FMLA leave, then your election for non-health benefits provided under this
Plan, if any, will be treated in the same way as under your Employer's policy for providing such Benefits for Participants
on a non-FMLA leave (see below). If that policy permits you to discontinue contributions while on leave, then upon
returning from leave you will be required to repay the contributions not paid by you during leave. Payment will be
withheld from your compensation either on a pre-tax or after-tax basis, as agreed to by the Plan Administrator and you
or as the Plan Administrator otherwise deems appropriate.
Non-FMLA Leaves of Absence.
If you go on an unpaid leave of absence that does not affect eligibility, then you will continue to participate and the
contribution due from you (if not otherwise paid by your regular salary reductions) will be paid by pre-payment before
going on leave, with after-tax contributions while on leave, or with catch-up contributions after the leave ends, as
determined by the Plan Administrator. If you go on an unpaid leave that does affect eligibility, then the Change in Status
rules will apply.
Premium Payment Benefits
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PREM Q-1. What are "Premium Payment Benefits"?
As described in CAF Q-1, if you elect Premium Payment Benefits you will be able to pay for your share of contributions
for Insurance Benefits with pre-tax dollars by electing to do so. Because the share of the contributions that you pay will
be with pre-tax funds, you may save both federal income taxes and FICA (Social Security) taxes. See Q-4.
PREM Q-2. How are my Premium Payment Benefits paid?
As described in CAF Q-1 and in PREM Q-1, if you select an Insurance Plan described in CAF Q-2, then you may be
required to pay a portion of the contributions. When you complete the Election Form/Salary Reduction Agreement, if you
elect to pay for benefits on a pre-tax basis you agree to a salary reduction to pay for your share of the cost of coverage
(also known as contributions) with pre-tax funds instead of receiving a corresponding amount of your regular pay that
would otherwise be subject to taxes. From then on, you must pay a contribution for such coverage by having that portion
deducted from each paycheck on a pre-tax basis (generally an equal portion from each paycheck, or an amount
otherwise agreed to or as deemed appropriate by the Plan Administrator).
The Employer may contribute all, some, or no portion of the Premium Payment Benefits that you have selected, as
described in documents furnished separately to you from time to time.
Miscellaneous
MISC Q-1
What are my ERISA Rights?
The Cafeteria Plan is not an ERISA welfare benefit plan under the Employee Retirement Income Security Act of 1974
(ERISA). The SPDs of the various benefits components of the Plan will describe your rights under ERISA, if applicable,
under that component.
Regardless, a participant in the Cafeteria Plan, you are entitled to certain rights and protections under ERISA. ERISA
provides that all participants shall be entitled to:
* Examine, without charge, at the Plan Administrator's office and at other specified locations (such as worksites) all
documents governing the Plan, including insurance contracts, and a copy of the latest annual report (Form 5500 Series),
if any, filed by the Plan with the U.S. Department of Labor and available at the Public Disclosure Room of the Employee
Benefits Security Administration;
* Obtain, upon written request to the Administrator, copies of documents governing the operation of the Plan, including
insurance contracts and collective bargaining agreements, and copies of the latest annual report (Form 5500 Series)
and updated summary plan description. The Plan Administrator may make a reasonable charge for the copies); and
* Receive a summary of the Plan's annual financial report, if any. The Plan Administrator is required by law to furnish
each participant with a copy of this summary annual report.
COBRA and HIPAA Rights. You have a right to continue your Health Insurance Plan coverage for yourself if there is a
loss of coverage under the plan as a result of a qualifying event. You or your dependents may have to pay for such
coverage. Review this SPD and the documents governing the plan on the rules governing your COBRA continuation
coverage rights.
HIPAA Privacy Rights. Under another provision of HIPAA, group health plans are required to take steps to ensure that
certain "protected health information" (PHI) is kept confidential. You may receive a separate notice from the Employer
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