Topik 5_Hemorrhage and Shock

Hemorrhage and Shock

Hasil pembelajaran

Diakhir sesi syarahan, pelajar akan dapat:

1. Menyatakan definisi haemorrhage & shock.
2. Menerangkan jenis haemorrhage & shock.

3. Menerangkan kaedah mengawal perdarahan.
4. Menerangkan pengurusan pesakit dengan

haemorrhage & shock.

5. Menerangkan manifestasi klinikal bagi renjatan.
6. Menerangkan rawatan bagi pesakit yang mengalami

renjatan.
7. Menerangkan perawatan pesakit dengan renjatan.

Definisi

Haemorrhage (Perdarahan):

Kehilangan darah akibat dari kerosakan salur darah.

Shock (Renjatan):

Keadaan kecemasan dimana organ dan tisu badan
tidak menerima bekalan darah yang mencukupi.

Etiologi Perdarahan

1. Trauma / kemalangan / pembedahan

 Koyakkan pada dinding salura darah.

2. Penyakit

 Congenital ( platelet defect , Coagulation factor
defects)

 Acquired (Sepsis, DIC/ Disseminated
Intravascular Coagulation)

Jenis Perdarahan

• Amount of loss --minor/major
• Acute/chronic
• Arterial/venous/capillary/mixed
• Localized/diffuse
• External/ internal
• Overt/occult

Jenis Perdarahan

1. Perdarahan Arteri
• Berwarna merah cerah.
• Darah memancut (spurting) mengikut irama jantung.

2. Perdarahan Vena
• Berwarna merah gelap.
• Steady flow.

3. Perdarahan Kapilari
• Oozing from raw surface.

Kesan dari perdarahan

Bergantung kpd:
• Amaun darah yang hilang

• Compensatory mechanism

• Keadaan kesihatan

Control of External

Bleeding

Acronyms DEPA
• D: Direct Pressure
• E: Elevation
• P: Pressure dressing
• A: Arterial pressure points

Control of External
Bleeding (samb.)

Direct Pressure:

Gloved hand direct
pressing on the
bleeding point

9

Control of External
Bleeding (samb.)

Elevation:

Raise extremity
above the level of the

heart

10

Control of External
Bleeding (samb.)

Pressure Dressing:

Use bandage to
secure dressing in place

11

Control of External
Bleeding (samb.)

Arterial Pressure Points
• Upper extremity:

– Brachial
– Radial
• Lower extremity:
– Femoral
– Popliteal

12

Epitaksis

Etiologi
• Fractured skull
• Facial injuries
• Sinusitis, other URIs
• High BP
• Clotting disorders
• Digital insertion (nose

picking)

Pengurusan Epistasis

Sit up, lean forward
Pinch nostrils together
Keep in sitting position
Keep quiet
Apply ice over nose (15 min)

Can result in life-threatening blood loss!

Jenis Shock

1. Hypovolemic shock
2. Cardiogenic shock
3. Anaphylactic shock
4. Septic/Septisemia shock
5. Neurogenic shock

Hypovolemic Shock

Definisi:
• kehilangan volum darah dari tubuh badan.

• Terjadi bila volum intravaskular < 15%.
• Etiologi:

severe vomitting, severe diarrhea,
diabetes insipidus, diabetes mellitus
Kebakaran, severe bleeding

Hypovolemic Shock (samb.)

Kehilangan Kurang venous Kurang cardiac
volum darah return output

Tekanan darah
rendah

Perfusi tisu
berkurangan

Peringkat Hypovolumic

Shock

Peringkat 1:
• Kehilangan volum darah sehingga 15% (750mls)

• Compensated dengan tindakan vasokonstriksi.

• Blood pressure kekal normal.
• Normal respiratory rate
• Pallor of the skin
• Slight anxiety

Peringkat Hypovolumic

Shock (samb.)

Peringkat 2: Hypvolemia
• Kehilangan darah 15-30% (750 - 1500mls)
• Cardiac output tidak dapat dikekalkan dengan

arterial constriction.
• Tachycardia >100bpm
• Increased respiratory rate
• Blood pressure maintained
• Increased diastolic pressure
• Sweating from sympathetic stimulation
• Mildly anxious/Restless

Peringkat Hypovolumic

Shock (samb.)

Peringkat 3: Hypovolemia
• Kehilangan darah 30-40% (1500 - 2000mls)
• Systolic BP ≤ 100mmHg or less
• Tachycardia >120 bpm
• Tachypnoea >30 bpm
• Alteration in mental status (Anxiety, Agitation)
• Sweating with cool, pale skin

Peringkat Hypovolumic
Shock (samb.)

Peringkat 4: Hypovolemic Shock
• Kehilangan darah > 40% (>2000mls)
• Extreme tachycardia with weak pulse
• Pronounced tachypnoea
• Decreased systolic blood pressure of 70 mmHg or

less
• Decreased level of consciousness
• Skin is sweaty, cool, and extremely pale

Cardiogenic Shock

• jantung tidak dapat mengepam darah yang
mencukupi ke otot jantung dan organ lain.

Etiologi:
1. Coronary cardiogenic (kecerederaan otot miokardium

/AMI)
2. Non coronary cardiogenic (Keadaan yeng

menyebabkan stres kepd otot miokardium/
hypoxemia due to hypovolemia/ Valvular damage
dll)

Cardiogenic Shock

Kurang kontraksi
jantung

Kurang cardiac
output

Kongesi Pulmonari Kurang perfusi ke Kurang perfusi otot
tisu sistemik miokardum

Septic Shock

• Kecederaan/kerosakan organ akibat dari tindakbalas
tubuhbadan terhadap infeksi (bacteremia/ sepsis).

Faktor risiko:
• Immunosuppression
• Malnutrisi
• Prosedur invasif
• Penyakit kronik

Septic Shock

Kemasukan Tindakbalas Maldistribution of
mikroorganisma inflamatori blood volume

Sitokinin di Kurang venous
bebaskan return

Ketelapan dinding Vasodilatasi Kurang cardiac
Kapilari meningkat output

Kurang perfusi
tisu

Anaphylactic Shock

• Anaphylactic shock: Reaksi teruk oleh tubuh badan
selepas pendedahan terhadap alergen berulangkali.

Etiologi:
• Reaksi alahan kepada ubat,
• Transfusion reaction
• makanan, sengatan serangga.

Anaphylactic Shock

Pendedahan Penghasilan Reaksi sistemik Maldistribution of
kepada alergen antibodi antigen-antibodi blood volume

histamin Pembebasan Kurang venous
bradikinin bahan vasoaktif return

Ketelapan dinding vasodilatasi Kurang cardiac
Kapilari meningkat output

Kurang perfusi tisu

Anaphylactic Shock

• pembebasan histamin yg meluas menyebabkan
pembengkakan (edema), pengecutan bronkiol,
kegagalan jantung dan kolaps peredaran darah.

Ciri-ciri:
• Hypotension
• Respiratory distress
• Cardiac arrest

Anaphylaxis:

Manifestasi Klinikal

Mild reaction Moderate reaction Severe reaction

Fullness in mouth and Tambahan kepada mild Bronkospasma
throat reactian:
Nasal congestion
Periorbital swelling flushing Laryngeal edema
Pruritus
sneezing Bronkospasm Severe dyspnea,

Eye tearing Airway edema Cyanosis

Dyspnea, Hypotension

cough & wheezing Seizure,cardiac arrest.

Neurogenic Shock

• Hilang keseimbangan antara rangsangan simpatetik
dan parasimpatetik.

• Rangsangan simpatetik: muscle constrict
• Rangsangan parasimpatetik: muscle relax.
• Parasimpatetik > simpatetik: menyebabkan hipotensi.

Etiologi:
• spinal cord injury,
• head injury, spinal anesthesia.

Neurogenic Shock

Ransangan
parasimpatetik

Vasodilatasi

Hypotension

Kurang tisu
perfusi

Peringkat renjatan

1. Compensatory (peringkat 1)
2. Progressive (peringkat 2)
3. Irreversible (peringkat 3)

Klinikal manifestasi

Findings Peringkat 1 Peringkat 2 Peringkat 3
Tekanan normal SBP < 80-90mmHg Perlu bantuan ubatan
darah Memerlukan fluids untuk kekalkan BP
recuscitation
Heart rate >100 > 150 Tidak tentu @ asistole
Resp rate > 20 rapid but shallow Memerlukan intubation &
PaCo2 < 35mmHg PaO2 < 80mmHg mekanikal ventilasi
PaCO2 > 45mmHg
kulit Cold, clammy Mottled, petechiae Jaundis
Urine output kurang < 0.5ml/kg/hr Anuric memerlukan
dialisis
Status mental confuse lethargic Unconcious

Acid base Respiratory alkalosis Metabolic acidosis Metabolic acidosis
balance

Pengurusan Shock

1. Fluids replacement.
2. Vasoactive medication
3. Nutritional support

Fluids Replacement

a. Crystalloids

 Solusi berelektrolit yang bebas bergerak diantara ruang
interstitial dan intravaskular.

 Solusi yang biasa digunakan bersifat isotonik (mempunyai
kepekatan elektrolit sama seperti dalam cecair ekstraselular).

 Cth: 0.9% sodium chloride, Ringer’s lactated
 Kelebihan: Mudah didapati dan murah.
 Kelemahan:

 Diperlukan dalam volum yang banyak.
 Pesakit berisiko dapat pulmonari edema.

Fluids Replacement

b. Colloid

 Seakan protin plasma
 Mempunyai molekul yang besar dan tidak dapat melalui kapilari

membran.
 Volum kekal dalam intravaskular.
 Cth: Albumin 5% @ 25%, Dextran, Hemasel
 Kelebihan: syntetic plasma expander.
 Kelemahan:

 Mahal.
 Prolong bleeding and clotting time.

Vasoactive medication

 Digunakan apabila fluids replacement tidak dapat
mengekalkan tekanan darah.

a. Inotropik

 Cth: Dobutamin,Dopamine, Ephineprine, Primacor.
 Tindakan: Meningkatkan kontraktiliti jantung, meningkatkan

kardiak output.
 Kelemahan: meningkatkan permintaan oksigen jantung

Vasoactive medication

b. Vasodilator (samb.)

 Cth: Nitroglycerin, Nitroprusside

 Tindakan: Mengurang permintaan oksigen jantung.

 Kelemahan: hipotensi

c. Vasopressor

 Cth: Noradrenaline, Dopamine, Vasopresin
 Tindakan: meningkatkan tekanan darah dengan

vasokonstriksi.

Nutritional Support

 Nutritional supplemen dimulakan dalam masa
24jam kemasukan ke ICU.

 Nutrition secara oral @ parenteral (TPN).
 Jenis TPN:

1. Periferal Parenteral Nutrition: IV Perferal

 Lipids, Elektrolit, Trace Element, Dextrose 5%

2. Central Parenteral Nutrition: IV Central

 Lipids, Elektrolit, Trace Element, Dextrose 10%

Pengurusan Spesifik

Cardiogenic Shock

1. Oksigen
2. Pain control
3. Hemodynamic monitoring
4. Ujian Makmal
5. Fluid Therapy
6. Ubatan vasoaktif
7. Alat sokongan mekanikal

Oksigen

• Berikan 2 – 6 L/min melalui nasal.
• Monitor pulse oximetri bagi memastikan saturasi

oksigen >95%.
• ABG dilakukan bagi menentukan keperluan oksigen

mencukupi.
• Oksigen tambahan bergantung kepada keputusan

ABG.

Pain Control

• IV Morphine diberikan
• Naloxone antidot utuk morphine.
Tindakan morphine:

Mengurangkan chest pain.
Dilates blood vessel.
Mengurangkan beban kerja otot miokardium dan

permintaan terhadap oksigen.
Sedative dan mengurangkan anxieti pesakit.

Hemodynamic monitoring

• Untuk ases respons terhadap rawatan.
• Pesakit dimasukkan ke ICU.
• Jenis hemodynamic monitroing:

1. Arterial blood pressure
2. Arterial blood gases
3. Pulmonary arterial pressure.
4. Central venous pressure

Ix/ Ujian Makmal

• Cardiac enzymes level:

1. CK-MB Peningkatan menunjukkan
2. Tropinin T miokardial damage

• 12leads ECG

– ST segment elevation jika terdapat myocardial
damage.

Alat Sokongan Mekanikal

Implantation of Left Ventricular Intra-aortic Balloon Pump
Assist Device

Pengurusan Spesifik

Septic Shock

Kenalpasti dan singkirkan punca infeksi:

 Keluarkan laluan potensi kemasukan infeksi. (IV
line, CBD, CVC).

 Lakukan spesimen kultur (darah, sputum, urin,
wound).

 drain abscesses, debride wounds.
 Berikan broadspectrum antibiotik (erythromycin)

dengan arahan doktor.

Pengurusan Spesifik

Anaphylactic Shock
• Alihkan antigen penyebab.
• Ubatan:

1. Vasopressor : Epinephrine s/c 1:1000 then IV
infusion.

2. Anti-histamines: IV Diphenhydramine, IM
Chlorpheniramine.

3. Corticosteroid: IV hydrocorticone
4. Bronchodilator (Aminophylline) if patient has

histamine induced bronchospasms

Tanggungjawab jururawat

1. Terapi cecair gantian:

 Cecair gantian seperti yang diarahkan.
 Cecair gantian dalam keadaan yang baik dan

selamat.
 Kenalpasti komplikasi lebihan cecair gantian.

1. CVP dalam lingkungan yang normal (4-12cmH2O / 2-
6mmHg).

2. Manifestasi klinikal acute pulmonary oedema : crackles
sound, dyspnea, CVP meningkat, frothy sputum.

3. Urin output.

Tanggungjawab jururawat:

(samb.)

2. Vasoactive medication:

 Ubatan yang betul mengikut dos yang diarahkan.
 Cara pemberian yang selamat (continuous

infusion).
 Tanda vital dalam lingkungan yang normal.

Tanggungjawab jururawat:

(samb.)

3. Nutritional support:

 TPN seperti yang diarahkan.
 Kaedah pemberian TPN yang aseptik.
 Pemerhatian dalam pemberian TPN. (Blood

glucose)