แบบคัดกรองประเภทต่าง ๆ

ค่มู อื แบบประเมนิ พฒั นาการ แบบคัดกรองเดก็ พิเศษแตล่ ะประเภท

นางสาวกนกวรรณ มณีนลิ รหสั นกั ศกึ ษา6181101001
นางสาวกิตวิ รรณ สาเหล้ รหัสนกั ศกึ ษา6181101019

สาขาการศึกษาปฐมวัย
คณะครุศาสตร์

มหาวทิ ยาลัยราชภัฏนครศรธี รรมราช

คานา

คู่มือแบบประเมินพัฒนาการ แบบคัดกรองเด็กแต่ละประเภทจัดทา
ขึ้นเพื่อใช้เป็นแนวทางประกอบการประเมินพัฒนาการเด็กเกี่ยวกับด้าน
ร่างกาย อารมณ์ จิตใจ สังคม สติปัญญา แบบประเมินความฉลาดทาง
อารมณ์ และคัดกรองเดก็ แต่ละประเภททงั้ หมด 9 ประเภท

ผู้จัดทาได้จัดทาคู่มือแบบประเมินพัฒนาการ แบบคัดกรองเด็กแต่
ละประเภทจากการรวบรวมข้อมูลจากแหล่งความรู้ต่าง ๆ ทั้งหนังสือ และ
อินเตอร์เน็ตผู้จัดทาหวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือฉบับนี้จะเป็นประโยชน์แก่ผู้อ่าน
ไม่มากก็นอ้ ย

คณะผู้จดั ทา

สารบญั หนา้

เรอ่ื ง 1
3
แบบคัดกรองบุคคลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ 5
แบบคัดกรองบุคคลที่มคี วามบกพรอ่ งทางการพดู และภาษา 9
แบบคัดกรองทมี่ ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ 11
แบบคดั กรองท่ีมีความบกพร่องทางการเห็น 14
แบบคดั กรองบุคคลท่มี คี วามบกพร่องทางสติปญั ญา
แบบคัดกรองบุคคลทีม่ ีความบกพร่องทางร่างกาย 17
หรือการเคล่ือนไหว หรอื สุขภาพ 20
แบบคัดกรองบุคคลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางออทสิ ติก
แบบคดั กรองบุคคลทม่ี คี วามบกพร่องทางพฤตกิ รรม 23
หรอื อารมณ์ 24
แบบประเมินพฒั นาการดา้ นร่างกาย 25
แบบประเมินพฒั นาการดา้ นอารมณ์ จติ ใจ 26
แบบประเมินพฒั นาการทางสงั คม 27
แบบประเมินพฒั นาการดา้ นสติปัญญา 31
แบบประเมินพฒั นาการ
แบบประเมนิ ความฉลาดทางอารมณ์

แบบคดั กรองเดก็ แต่ละประเภท

๒ ประเมนิ ครงั้ ที่ ............................

แบบคดั กรองบุคคลที่มีความบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ

ชอื่ -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)...............................................................
วัน เดือน ปี เกิด.........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดอื น
ระดบั ช้ัน.......................................... วัน เดือน ปี ทป่ี ระเมนิ .........................................

คำช้ีแจง
๑ แบบคดั กรองฉบับนีเ้ ปน็ แบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นนั้
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ
โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ
ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี
และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้
เกิดความชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผู้คดั กรองควรจะมอี ย่างน้อย ๒ คนข้นึ ไป

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
๑ ไมห่ ันศรี ษะหาเสยี งเม่อื เรยี กชอ่ื จากขา้ งหลงั
๒ ไม่ตอบสนองหรือหนั ไปมองท่ีมาของเสยี งซ่งึ เกิดอยู่รอบๆ ห้อง
๓ มักใชท้ า่ ทางในการสอ่ื ความหมายกับผู้อนื่ ไม่ใช้ภาษาพูด
๔ ออกเสียงในระดับเดียวกนั แต่ไม่เป็นคำ
๕ ในการสนทนาจะมองปากหรือจอ้ งหน้าจ้องตาผู้พูดตลอดเวลา
๖ ตอบไม่ตรงคำถามหรือไมต่ อบคำถาม
๗ พูดตามหรือเลียนเสยี งพูดไม่ได้
๘ เปน็ หรือเคยเป็นโรคหนู ำ้ หนวก
๙ การแสดงออกทางพฤติกรรมในชีวติ ประจำวนั ท่สี ่งเสียงดังมากกว่าปกติ เช่น

การเดินลงส้นเท้า การรับประทานอาหารโดยชอ้ นกระทบจาน เปน็ ตน้

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน

ควรให้การช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้แพทย์ตรวจ

วนิ ิจฉัยต่อไป

ผลการคดั กรอง  ไม่พบความบกพรอ่ ง
 พบความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพม่ิ เตมิ
............................................................................................................................. .......................................
............................................................................................ ........................................................................

ลงชอ่ื ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่.ี .................................(ผู้คัดกรอง)
(....................................................)

ลงชือ่ ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท.่ี .................................(ผคู้ ัดกรอง)
(....................................................)

คำยินยอมของผปู้ กครอง

ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................
เป็นผูป้ กครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว).......................................................................
 ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม
ใหด้ ำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)..................................................................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอ่ื พบว่ามแี นวโนม้ เป็นผทู้ ี่มีความบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี
ใหจ้ ดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผูป้ กครอง
(....................................................)

ประเมนิ ครง้ั ท่ี...................

แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา

แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา
(เนือ่ งจากไม่มใี บรบั รองความพกิ าร/สมุดประจำตวั คนพิการ/ใบรบั รองแพทย)์

ชอื่ -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)..................................................................
วัน เดอื น ปี เกิด..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดอื น
ระดบั ชน้ั .....................................วนั เดอื น ปี ทป่ี ระเมิน.........................................

คำชแ้ี จง

๑ แบบคดั กรองฉบบั น้เี ปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจัดการศึกษาเทา่ นนั้

๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ

โดยให้ทำเครอื่ งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรอื พฤตกิ รรมนนั้ ๆ ของเด็ก

๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี

และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้

เกดิ ความชดั เจน ถูกตอ้ ง

๔ ผคู้ ัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่

๑ อวัยวะทใี่ ชใ้ นการออกเสียงมีความผดิ ปกติ

๒ ใชห้ นว่ ยเสยี งแทนกนั เชน่ แทนทจี่ ะพูดว่า “นาฬิกา” พูดว่า “นากิก๊ า”

“เสอื ” เป็น “เฉอื ” เปน็ ต้น

๓ พูดดว้ ยน้ำเสยี งไม่ชัดเจน เสยี งเพ้ยี นมาก หรอื เป็นเสยี งพึมพำ ฟังแลว้ ไมเ่ ขา้ ใจ

๔ เสยี งบางส่วนของคำขาดหายไป เชน่ “ความ” เปน็ “คาม” เปน็ ตน้

๕ ความบกพร่องของระดับเสียง เช่น เสียงสูงหรือต่ำตลอดเวลา หรือเสียงที่พูด

อยูใ่ นระดับเดียวตลอด เสยี งผิดเพศ ผิดวัย

๖ พูดไม่ถูกลำดับขั้นตอน ไม่เป็นไปตามโครงสร้างของภาษา เช่น ฉันตลาดไป

ข้าวกนิ ฉัน เป็นต้น

๗ การเวน้ วรรคตอนไมถ่ ูกต้องเช่น “ผ้าสเี ขียวขี.้ ..ม้า” เปน็ ตน้

๘ อตั ราการพูดเร็วหรอื ชา้ เกินไป

๙ พูดตะกุกตะกักหรือพูดติดอา่ ง

๑๐ บกพร่องในเรื่องความเขา้ ใจหรอื การใช้ภาษาพูด หรอื ภาษาเขียนหรอื ระบบ

สัญลกั ษณ์

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการพูด

และภาษา ให้จัดบรกิ ารชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษ และส่งต่อใหแ้ พทยต์ รวจวนิ ิจฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง  ไมพ่ บความบกพร่อง
 พบความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพิม่ เติม
....................................................................................................................................... .............................
...................................................................................................... ..............................................................

ลงช่อื ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขท.ี่ .................................(ผคู้ ดั กรอง)
(....................................................)

ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขที.่ .................................(ผคู้ ัดกรอง)
(....................................................)

คำยนิ ยอมของผ้ปู กครอง

ขา้ พเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)...................................................................... เปน็ ผูป้ กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ..............................................................................................................

 ยนิ ยอม  ไม่ยินยอม ใหด้ ำเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).......................................
ตามแบบคัดกรองนี้
เมื่อพบวา่ มีแนวโน้มเป็นผู้ทม่ี ีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไม่ยนิ ดี
ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผปู้ กครอง
(....................................................)

๑๑

ประเมนิ ครั้งที.่ ...............
แบบคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้

ช่อื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................
วัน เดือน ปี เกดิ ........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดอื น
ระดบั ชัน้ ....................................................วนั เดือน ปี ทป่ี ระเมนิ .........................................

คำช้แี จง

๑ แบบคดั กรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชนใ์ นทางการจัดการศกึ ษาเท่านน้ั
๒ วเิ คราะหล์ ักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤตกิ รรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อยๆ
โดยใหท้ ำเครื่องหมาย / ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ท่ีตรงกับลกั ษณะหรือพฤติกรรมนนั้ ๆ ของเดก็
โดยเปรยี บเทียบกับเด็กทั่วไปในชนั้ เรียน
๓ ผูท้ ำการคดั กรองเบอื้ งตน้ ตอ้ งผ่านการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองน้ี
และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผทู้ ่ีอยู่ใกลช้ ิดเด็กมากที่สดุ เช่น ครผู ้สู อน ครปู ระจำชัน้ เพื่อให้เกิด
ความชัดเจน ถกู ต้อง
๔ ผ้คู ดั กรองควรจะมีอยา่ งน้อย ๒ คนขนึ้ ไป

สว่ นท่ี ๑ การวเิ คราะห์เบอื้ งตน้ / ขอ้ มลู พื้นฐานของบคุ คลท่ีมีความบกพร่องทางการเรยี นรู้

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่

๑ ดฉู ลาดหรือปกติ ในด้านอืน่ ๆ นอกจากในดา้ นการเรียน

๒ ต้องมปี ัญหาทางการเรียน ซงึ่ อาจทำไม่ได้เลยหรือทำได้ตำ่ กวา่ ๒ชัน้

เรียน ในดา้ นใดด้านหนึ่งหรอื มากกวา่ ๑ดา้ น ตอ่ ไปน้ี

๑.๑ ดา้ นการอ่าน

๑.๒ ดา้ นการเขยี น

๑.๓ ดา้ นการคำนวณ

๓ ไมม่ ีปญั หาทางด้านการเหน็ การไดย้ ิน สตปิ ัญญา หรือออทิสติกหรอื

จากการถูกละทงิ้ ละเลย หรือความด้อยโอกาสอ่นื ๆ

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ ๓ ข้อ แสดงวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเปน็ บุคคลท่ีมคี วามบกพร่องทางการเรียนรู้ควรสังเกต

ในส่วนท่ี ๒ ตอ่

ผลการพจิ ารณาสว่ นท่ี ๑

 พบ  ไม่พบ (ถา้ พบสังเกตในส่วนที่ ๒ ตอ่ )

ส่วนที่ ๒ การวิเคราะห์ความบกพร่องทางการเรียนร้ขู องเด็กในแตล่ ะดา้ น

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
๑. ดา้ นการอา่ น

๑ อา่ นช้าอา่ นขา้ ม อ่านไมห่ มด
๒ จำคำศัพทค์ ำเดิมไม่ได้ ท้ังๆ ที่เคยผ่านสายตามาแลว้ หลายครง้ั
๓ อ่านเพ่ิมคำ ซำ้ คำ อ่านผิดตำแหนง่
๔ อ่านสลับตัวอักษรหรอื ออกเสียงสลบั กนั เชน่ บก อ่านเป็น กบ
๕ สบั สนในพยัญชนะคล้ายกนั เช่น ก ภ ถ, ฦ ฎ ฏ, ด ต ค
๖ จำศัพท์ใหม่ไมค่ ่อยได้
๗ มีปญั หาในการผสมคำ การอ่านออกเสียงคำ
๘ สบั สนคำทค่ี ลา้ ยกนั เช่น บาน/ บ้าน
๙ อา่ นคำท่ีไม่คุ้นเคยไม่ได้
๑๐ อา่ นคำในระดบั ชนั้ ของตนเองไม่ได้

๒. ดา้ นการเขยี น

๑ ไม่ชอบและหลีกเล่ยี งการเขียน หรอื การลอกคำ
๒ เขยี นไมส่ วยไม่เรียบร้อย สกปรก ขดี ทิ้ง ลบทิ้ง
๓ เขยี นตวั อกั ษรและคำที่คล้ายๆ กนั ผิด
๔ ลอกคำบนกระดานผิด (ลอกไม่ครบตกหลน่ )
๕ เขียนหนงั สือไมเ่ วน้ วรรค ไมเ่ ว้นชอ่ งไฟ ตวั อักษรเบยี ดกนั จนทำใหอ้ า่ นยาก
๖ เขียนสลบั ตำแหนง่ ระหว่างพยัญชนะ สระ เช่น ตโ
๗ เขียนตามคำบอกของคำในระดับชนั้ ตนเองไมไ่ ด้
๘

เขยี นตัวอักษรหรอื ตวั เลขกลบั ด้าน คลา้ ยมองกระจกเงา เช่น ,
๙ เขียนพยัญชนะหรอื ตวั เลขที่มีลักษณะคลา้ ยกันสลบั กนั เช่น ม-น, ด-ค, พ-ย,

b-d, p-q, ๖-๙
๑๐ เรยี งลำดับตวั อกั ษรผิด เชน่ สถติ ิ เปน็ สตถิ ิ

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
๓. ดา้ นการคำนวณ
๑ นับเลขเรยี งลำดบั นับเพ่ิม นบั ลดไม่ได้
๒ ยากลำบากในการบวก,ลบ จำนวนจริง
๓ ยากลำบากในการใช้เทคนิคการนบั จำนวนเพมิ่ ทลี ะ ๒, ๕, ๑๐, ๑๐๐
๔ ยากลำบากในการประมาณจำนวนค่า

๕ ยากลำบากในการเปรียบเทียบ มากกว่า นอ้ ยกวา่
๖ แก้โจทยป์ ัญหางา่ ยๆ ไม่ได้
๗ สบั สนไมเ่ ขา้ ใจเร่ืองเวลา ทศิ ทาง
๘ บอกความหมาย หรือสญั ลักษณท์ างคณิตศาสตร์ ไม่ได้ เชน่ +, -, ×, >, <, =
๙ เปรียบเทยี บขนาด รปู ทรง ระยะทาง ตำแหน่งไมไ่ ด้
๑๐ เขียนตวั เลขกลบั เชน่ ๕ s , ๖ ๙

๔. ดา้ นพฤตกิ รรมทวั่ ไป
๑ ไม่ทำตามคำส่งั ทำงานไมเ่ สร็จ
๒ มีความยากลำบากในการจดั ระบบงาน
๓ ทำของหายบ่อยๆ เป็นประจำ เช่น ของเลน่ ดนิ สอ หนงั สอื

อปุ กรณ์การเรยี น
๔ ลืมทำกิจกรรมทเี่ ปน็ กจิ วัตรประจำวนั
๕ สับสนด้านซา้ ย ขวา
๖ วางส่ิงของเครอ่ื งใช้ไม่เปน็ ระเบียบ
๗ เสยี สมาธิง่ายมองไปยงั ทุกส่ิงท่ีเคลื่อนไหวผา่ นสายตา
๘ มีอาการเครียดขณะอา่ น
๙ ใจไมค่ ่อยจดจ่ออยู่กับงาน มองโน่นมองนบี่ ่อยๆ
๑๐ หลกี เล่ียง ไม่ชอบ หรือลงั เลใจท่ีจะทำงานหรอื การบ้านท่ตี ้องมรี ะเบียบ

และใส่ใจในงาน

เกณฑ์การพิจารณา
๑. ดา้ นการอา่ น

ถา้ ตอบวา่ ใช่ ๗ ข้อ ขึ้นไป แสดงวา่ มีแนวโน้มท่จี ะเปน็ บุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการ

อ่าน

๒. ด้านการเขียน
ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มทจ่ี ะเป็นบุคคลที่มคี วามบกพร่องทางการเรียนรู้ ด้านการ
เขียน
๓. ด้านการคำนวณ
ถ้าตอบว่าใช่ ๖ ข้อ ขึ้นไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ท่จี ะเปน็ บุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการเรียนรู้
ด้านการคำนวณ
๔. ด้านพฤตกิ รรมท่ัวไป
ถา้ ตอบว่าใช่ ๔ ขอ้ ขน้ึ ไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเปน็ บุคคลที่มคี วามบกพร่องทางการเรียนรู้

หากพบว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านใดด้านหนึ่ง หรือหลายด้าน
ใหจ้ ดั บริการการช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษ และส่งตอ่ ให้แพทย์ตรวจวนิ ิจฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง
 พบความบกพร่อง O ด้านการอา่ น O ด้านการเขียน O ด้านการคำนวณ
 ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพิ่มเติม
............................................................................................................................. .................................................
..........................................................................................................................................................
ลงชื่อ ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่.ี .................................(ผ้คู ดั กรอง)
(....................................................)
ลงช่อื ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท.ี่ .................................(ผ้คู ัดกรอง)
(....................................................)
คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง

ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................เป็นผ้ปู กครองของ(ด.ช.
/ ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................................
 ยนิ ยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ ำเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี
เมอื่ พบว่ามีแนวโนม้ เป็นผทู้ ีม่ ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองข้างตน้  ยินดี  ไม่ยินดี
ใหจ้ ัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผปู้ กครอง
(....................................................)

ประเมนิ ครั้งท่ี ............................

แบบคัดกรองบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการเหน็

ชื่อ - นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).....................................................................
วัน เดือน ปี เกิด.................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดับช้นั ........................................................วัน เดอื น ปี ท่ีประเมนิ .........................................

คำชีแ้ จง
๑ แบบคดั กรองฉบบั นีเ้ ปน็ แบบคดั กรองเพื่อประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเทา่ นน้ั
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ทเ่ี ด็กแสดงออกบ่อยๆ โดย
ให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ
ของเดก็
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธกี ารใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร
สอบถามข้อมลู เพิม่ เติมจากผู้ท่ีอยู่ใกลช้ ดิ เด็กมากที่สุด เชน่ ผูป้ กครองหรือครู เพื่อใหเ้ กิด ความชัดเจน
ถูกตอ้ ง
๔ ผู้คดั กรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขน้ึ ไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
๑ มกั ก้มศรี ษะมองสง่ิ ของ หนังสือ รูปภาพหรอื นำเขา้ มาดูใกล้ๆ ตา
๒ เมอ่ื ดูป้ายขอ้ ความ รูปภาพ วตั ถุสงิ่ ของต่างๆ ตามสาธารณะ ตอ้ งเข้าไปดูใกล้ๆ
๓ ขณะอ่านหนังสือ มักจะอ่านซ้ำบรรทัดเดมิ หรอื อ่านข้ามบรรทัด

๔ มกั ใชป้ ระสาทสมั ผสั ส่วนอนื่ เพื่อสำรวจ / หาสิ่งของ ควบคู่กับ การใชส้ ายตา

๕ บอกรายละเอียดของภาพหรือสง่ิ ของไม่ได้
๖ เดินด้วยความระมัดระวังกว่าปกติ เดนิ ไมค่ ลอ่ งตวั มกั ชนและสะดดุ วตั ถุ
๗ หร่ีตา กระพรบิ ตา ขยตี้ า กดตา เมื่อใช้สายตามากๆ
๘ เคล่ือนศรี ษะไปมา เพื่อหาจุดที่มองเหน็ ชัดทสี่ ดุ
๙ มกั มอี าการปวดศีรษะ ปวดตา ตาลาย คันตา มองเหน็ ส่ิงของเคล่อื นไหวไปมา
๑๐ บอกความแตกต่างของสีท่ีใกลเ้ คียงกนั หรอื สีท่ีไม่ตัดกันไม่ได้ เชน่ สีเขียว

กับสีฟ้า สีแดงกบั สีส้ม
เกณฑก์ ารพิจารณา

ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ขอ้ ขึน้ ไป แสดงว่ามแี นวโน้มที่จะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการเห็นควรให้
การชว่ ยเหลือตามความต้องการจำเปน็ พิเศษทางการศึกษาของผเู้ รยี นและสง่ ตอ่ ใหจ้ กั ษุแพทย์
ตรวจวนิ ิจฉัยตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพรอ่ ง

ความคิดเหน็ เพมิ่ เตมิ

............................................................................................................................. .................................................

..........................................................................................................................................................

ลงช่อื ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขท่.ี .................................(ผู้คดั กรอง)

(....................................................)

ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี..................................(ผูค้ ดั กรอง)

(....................................................)

คำยินยอมของผปู้ กครอง

ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................
เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว).......................................................................
 ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม
ใหด้ ำเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)..................................................................................ตามแบบ
คดั กรองน้ี

เม่ือพบวา่ มีแนวโนม้ เปน็ ผู้ทีม่ ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี
ให้จดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผปู้ กครอง
(....................................................)

๖ ประเมินครัง้ ท่ี..............

แบบคดั กรองบคุ คลที่มคี วามบกพรอ่ งทางสติปญั ญา

ชื่อ - นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).......................................................................
วนั เดอื น ปี เกิด............................................................อายุ ......................... ปี ................เดอื น
ระดับชัน้ ............................................. วนั เดอื น ปี ท่ีประเมิน.........................................

คำชี้แจง

๑ แบบคัดกรองฉบบั น้ีเป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชนใ์ นทางการจัดการศึกษาเท่าน้นั

๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ

โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ

ของเดก็

๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชดิ เด็กมากทีส่ ดุ เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิดความชดั เจน

ถูกต้อง

๔ ผูค้ ดั กรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขน้ึ ไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

ทักษะการสื่อสาร

๑ ใช้ภาษาไม่สมวัย

๒ ไมเ่ ข้าใจคำสัง่ ไมส่ ามารถทำตามคำสั่งได้

ทกั ษะการดแู ลตนเอง

๓ ไม่สามารถ หรอื สามารถดูแลตวั เองในชวี ิตประจำวนั ไดน้ ้อย

ในการรับประทานอาหาร / การอาบน้ำ / แปรงฟนั / การแตง่ กาย

๔ ไม่สามารถทำความสะอาดหลังการขบั ถ่าย

ทักษะการดำรงชวี ิตภายในบ้าน

๕ ต้องกระตนุ้ ในการปฏิบตั กิ จิ วัตรประจำวนั อยเู่ สมอ

๖ ชว่ ยเหลือตนเองในชีวิตประจำวนั ไดต้ ำ่ กว่าวัย

ทักษะทางสังคม/การปฏสิ มั พันธก์ ับผู้อ่นื

๗ ชอบเลน่ กบั เด็กทีม่ ีอายุนอ้ ยกวา่ หรอื ไมส่ ามารถเลน่ กับเพื่อนตามวยั

๘ เล่นเลยี นแบบผอู้ ่นื อย่างไม่เหมาะสมกบั วัย

ทักษะการรู้จักใช้ทรัพยากรในชมุ ชน

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

๙ มปี ญั หาดา้ นพฤติกรรมในการใชส้ ิง่ ของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบ

ทำลายหรอื ใช้อย่างไม่ระมดั ระวงั

๑๐ ไมร่ ู้จักวิธีการใช้ การจัดเกบ็ และการดูแลรักษา ของส่วนรวม

ทกั ษะการรู้จักดูแลควบคมุ ตนเอง

๑๑ เอาแตใ่ จตนเอง มีอารมณ์โกรธ ฉนุ เฉยี วบ่อย ๆ

๑๒ ไมส่ ามารถควบคุมตนเองทำตามส่ิงทต่ี ้องทำ

ทกั ษะการนำความรู้มาใช้ในชวี ิตประจำวนั

๑๓ ลืมงา่ ย / จำในส่งิ ทเี่ รยี นมาแลว้ ไม่ได้

๑๔ ไมส่ ามารถนำทักษะทเ่ี รียนรไู้ ปแกไ้ ขปญั หาเฉพาะหน้าได้

ทักษะการทำงาน

๑๕ ชว่ งความสนใจสั้น ไมส่ ามารถรับผดิ ชอบงานที่ต้องทำ

๑๖ ทำตามคำสัง่ ตอ่ เนื่อง ๒ คำสง่ั ข้ึนไปไดย้ าก สบั สนง่าย

ทักษะการใชเ้ วลาวา่ ง

๑๗ สนใจส่งิ รอบตัวนอ้ ย

๑๘ ใชเ้ วลาว่างแสดงพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสม

ทักษะการรกั ษาสุขภาพอนามัยและความปลอดภัย

๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน

อาหารที่เปน็ ประโยชน์

๒๐ มคี วามระมัดระวงั เรื่องความปลอดภยั ตนเองน้อย

หมายเหตุ ท้ังนี้พฤติกรรมดงั กล่าวตอ้ งเทยี บเคยี งกับพัฒนาการของเด็กทว่ั ไป
เกณฑ์การพจิ ารณา

แตล่ ะทักษะจะต้องมีผลการวเิ คราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ทั้ง ๒ ขอ้ แสดงว่าไมผ่ า่ นทกั ษะนน้ั และหา

กวา่ พบทักษะการปรบั ตวั ไมผ่ ่านตง้ั แต่ ๒ ทกั ษะขน้ึ ไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ทจ่ี ะเป็นบุคคลท่มี ี

ความบกพรอ่ งทางสติปญั ญา ใหจ้ ดั บริการช่วยเหลอื และส่งต่อใหแ้ พทย์ตรวจวนิ ิจฉัยต่อไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพิม่ เตมิ
............................................................................................................................. .................................................
..........................................................................................................................................................

ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที่..................................(ผูค้ ดั กรอง)
(....................................................)
ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขท.่ี .................................(ผู้คัดกรอง)
(....................................................)
คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง

ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)...................................................................... เปน็ ผู้ปกครองของ(ด.ช.
/ ด.ญ./ นาย / นางสาว) ..................................................................................................................
 ยินยอม  ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)..........................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมื่อพบว่ามีแนวโนม้ เป็นผทู้ ี่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองขา้ งต้น  ยินดี  ไมย่ ินดี
ใหจ้ ดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป

ลงช่ือ ................................................. ผูป้ กครอง

(....................................................)

ประเมนิ ครั้งท่.ี .................

๒

แบบคดั กรองบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคล่ือนไหว หรือสุขภาพ

ช่ือ-นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).................................................................
วนั เดือน ปี เกิด..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดบั ช้ัน............................................. วัน เดอื น ปี ท่ปี ระเมิน.........................................

คำชีแ้ จง
๑ แบบคัดกรองฉบบั นี้เปน็ แบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเทา่ นั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ
โดยใหท้ ำเครอื่ งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรอื พฤตกิ รรมน้นั ๆ ของเดก็
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร
สอบถามข้อมูลเพิม่ เติมจากผู้ทีอ่ ยู่ใกลช้ ดิ เด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรอื ครู เพื่อให้เกิดความชดั เจน
ถูกต้อง
๔ ผู้คดั กรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนข้ึนไป

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ด้านรา่ งกาย
๑ มอี วัยวะไม่สมสว่ น หรอื แขน ขา ลบี
๒ มีอวัยวะขาดหายไปและเปน็ อุปสรรคในการดำรงชีวิต
๓ มกี ารผดิ รปู ของกระดูกและข้อ
๔ มลี ักษณะกล้ามเน้อื แขนขาเกรง็
๕ มลี ักษณะกลา้ มเนือ้ แขนขาอ่อนแรง

ด้านการเคลอื่ นไหว
๖ มกี ารเคลื่อนไหวทผี่ ิดปกติ ทศิ ทางการเคล่อื นไหว และจงั หวะการเคล่ือนไหว

เชน่ กระตกุ เกร็ง
๗ ไมส่ ามารถนงั่ ทรงตวั ได้ด้วยตนเอง
๘ ไม่สามารถลุกขึ้นยืนไดด้ ้วยตนเอง
๙ ไม่สามารถยืนทรงตวั ไดด้ ้วยตนเอง
๑๐ ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเอง

๙

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ดา้ นสุขภาพ
๑๑ มคี วามเจบ็ ปว่ ยท่ีต้องได้รับการรักษาเป็นระยะเวลานาน และเป็นอปุ สรรคตอ่

การศกึ ษา เชน่
๑๑.๑ ประสบอุบัตเิ หตุ ผา่ ตัด เป็นต้น
๑๑.๒ เป็นโรคเรอื้ รงั หรือมภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบต่างๆ ดังต่อไปนี้

ระบบโลหติ เชน่ ภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยาก ธาลัสซีเมยี ไขกระดูกฝ่อ
ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด เชน่ หวั ใจพิการแต่กำเนิด โรคหัวใจรูมาติก
ระบบไต เช่น โรคเนโฟรตกิ โรคไตเร้ือรัง
ระบบประสาท เชน่ อมั พาต สมองพกิ ารลมชกั
ระบบหายใจ เชน่ หอบหืด โรคปอด
ระบบภูมิคมุ้ กันและภูมแิ พ้ เช่น ข้ออักเสบ–รูมาตอยด์, SLE (เอสแอล อี)
ระบบตอ่ มไร้ทอ่ เช่น โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผดิ ปกติ
ระบบผิวหนัง เช่น เด็กดักแด้ เปน็ ตน้

เกณฑก์ ารพจิ ารณา
ดา้ นร่างกายและด้านการเคลือ่ นไหว
ถ้าตอบว่าใชต่ ั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามแี นวโน้มที่จะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางรา่ งกาย หรือ

การเคลือ่ นไหว ให้จดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินจิ ฉยั ต่อไป
ด้านสขุ ภาพ
ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหนึ่ง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพ

ใหจ้ ัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และส่งตอ่ ให้แพทยต์ รวจวินิจฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เหน็ เพ่มิ เติม

............................................................................................................................. .................................................

.................................................................................. ........................................................................

ลงชอื่ ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่.ี .................................(ผูค้ ัดกรอง)

(....................................................)

ลงช่อื ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขที.่ .................................(ผคู้ ัดกรอง)

(....................................................)

๑๐

คำยินยอมของผ้ปู กครอง

ขา้ พเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)...................................................................... เปน็ ผ้ปู กครองของ(ด.ช.
/ ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................ยินยอม  ไมย่ นิ ยอม
ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).................................................................................ตามแบบ
คัดกรองน้ี

เมือ่ พบว่ามแี นวโน้มเปน็ ผูท้ ี่มีความบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองขา้ งตน้  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี
ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป

ลงชอ่ื ................................................. ผูป้ กครอง
(..................................................)

๒ ประเมนิ ครัง้ ท่ี..............
แบบคัดกรองบุคคลออทิสตกิ

ช่ือ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).....................................................................

วนั เดือน ปี เกดิ ................................................................อายุ.................... ปี .....................เดอื น

ระดับชน้ั .......................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน........................................

คำชี้แจง

๑ แบบคดั กรองฉบบั นีเ้ ปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเทา่ นัน้ โดย

๒ วิเคราะหล์ ักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซงึ่ เป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเดก็ แสดงออกบ่อยๆ
ให้ทำเครือ่ งหมาย / ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ท่ตี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมนัน้ ๆ
ของเดก็

๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร
สอบถามข้อมูลเพิม่ เติมจากผู้ทีอ่ ยู่ใกล้ชดิ เด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรอื ครู เพื่อให้เกดิ ความชัดเจน
ถกู ต้อง

๔ ผคู้ ัดกรองควรจะมีอยา่ งนอ้ ย ๒ คนขึ้นไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่

ด้านพฤติกรรม / อารมณ์

๑ มพี ฤติกรรมกระตุ้นตวั เอง ซง่ึ เป็นพฤติกรรมซำ้ ๆ เช่น สะบัดนว้ิ มอื เลน่ มือ ดม เคาะ

หรอื หมนุ ส่ิงของ เป็นตน้

๒ แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมประจำวัน เช่น เด็กไม่

ยอมเปลยี่ นเส้นทางการไปโรงเรียน เดก็ ไม่ยอมเปล่ียนเก้าอี้น่ังในห้องเรียน เป็นตน้

๓ มพี ฤติกรรมหลกี หนีการสมั ผสั เชน่ เดินเขย่งปลายเทา้ ไม่ชอบการกอดรดั ทนตอ่

เสยี งบางอยา่ งไม่ได้ เป็นต้น

๔ มพี ฤติกรรมอยไู่ ม่นิง่ เช่น ชอบวิ่ง เดินไปมารอบห้อง เป็นตน้

๕ ไม่เข้าใจอารมณ์ของผู้อนื่ เชน่ ไม่เขา้ ใจเวลาเพ่ือนโกรธ เศรา้ เสียใจ เปน็ ตน้

ด้านการส่อื ความหมาย

๖ แสดงความต้องการโดยการจงู มอื เช่น เดก็ จะจูงมือผู้ปกครอง / ครู เพอื่ นำไปทำส่งิ ท่ี

ตอ้ งการ เป็นต้น

๗ ใชภ้ าษาพูดของตนเองท่ีผู้อนื่ ไม่เข้าใจ

๘ พูดเลียนแบบ หรือพูดทวนคำถาม

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

๙ พดู คำซ้ำๆ ท่ีเคยไดย้ ินบ่อย เชน่ พดู ตามโฆษณาท่ีไดย้ นิ จากโทรทศั น์

๑๐ ไม่สามารถเร่ิมต้นบทสนทนากับผู้อน่ื ได้

๑๑ พดู เรื่องทตี่ นเองสนใจโดยไมส่ นใจผฟู้ ัง

๑๒ ไมเ่ ขา้ ใจคำที่เป็นนามธรรม เช่น การเอ้ือเฟ้ือเผ่อื แผ่

ดา้ นสังคม

๑๓ ไมม่ องสบตากับผอู้ ื่นขณะสนทนา

๑๔ ไม่มปี ฏสิ มั พันธก์ ับบคุ คลรอบขา้ ง เชน่ ไมเ่ ลน่ กบั เพื่อน ไม่สนใจคนรอบข้าง เป็นต้น

๑๕ มีปฏิสมั พันธ์ตอ่ บุคคลรอบขา้ งไม่เหมาะสม เชน่ เล่นกับเพ่ือนแรง

๑๖ แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสงั คมไม่เหมาะสม เช่น ส่งเสยี งกรีด

รอ้ ง ทำรา้ ยตนเองหรือผอู้ น่ื เม่ือถกู ขัดใจ เปน็ ต้น

๑๗ แยกตัวออกมาอยู่ตามลำพัง เช่น ในขณะที่เพื่อนทำกิจกรรมกลุ่ม ไม่ยอมเข้าร่วม

กิจกรรม

๑๘ ไม่สามารถปฏิบตั ิตามกฎกติกา ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เช่น ไม่รู้จักการรอคอย ไม่

รจู้ กั การเขา้ แถว เปน็ ต้น

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถ้าตอบว่าใช่ อย่างน้อย ๒ ด้านๆ ละ ๒ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลออทิสติก ให้

จัดบริการช่วยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสง่ ต่อให้แพทยต์ รวจวนิ ิจฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง

 พบความบกพร่อง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพิ่มเตมิ

................................................................................................................................... ...........................................

..........................................................................................................................................................

ลงช่อื ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่ี..................................(ผคู้ ัดกรอง)

(....................................................)

ลงชอื่ ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่ี..................................(ผูค้ ัดกรอง)

(....................................................)

คำยินยอมของผ้ปู กครอง
ขา้ พเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)...................................................................... เปน็ ผปู้ กครองของ (ด.ช.

/ ด.ญ./ นาย / นางสาว) ..................................................................................................................
 ยนิ ยอม  ไมย่ นิ ยอม ให้ดำเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย /น.ส.)...........................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอ่ื พบว่ามีแนวโนม้ เป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองขา้ งต้น  ยินดี  ไมย่ นิ ดี
ใหจ้ ดั บริการชว่ ยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป

ลงช่อื ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)

ประเมนิ ครัง้ ท.ี่ ......................

แบบคดั กรองบุคคลทมี่ ีความบกพรอ่ งทางพฤติกรรม หรืออารมณ์

ช่ือ-นามสกลุ (ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว).........................................................……………...............
วัน เดือน ปี เกดิ ..............................................................….อายุ..................ปี..........................เดือน
ระดับช้นั ............................................ วนั เดือน ปี ที่ประเมิน .....................................................

คำชีแ้ จง
๑. แบบคดั กรองฉบับน้เี ปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นนั้
๒. วเิ คราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรมเบ่ียงเบนไปจากปกติอยา่ ง

มากหรือเป็นไปอยา่ งต่อเน่ือง ทำใหไ้ มส่ ามารถเรยี นหนงั สอื ได้เหมือนเด็กปกตทิ วั่ ไป และการที่เด็กไมส่ ามารถ
เรยี นไดน้ ้นั มไิ ด้มสี าเหตุมาจากองค์ประกอบทางสติปญั ญา การรับรู้และสุขภาพ หรอื ความบกพร่องทาง
ร่างกาย โดยใหท้ ำเครอ่ื งหมาย / ลงในช่อง “ ใช่ ”หรอื “ ไม่ใช่ ” ที่ตรงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมนนั้ ๆ

๓. ผูท้ ำการคดั กรองเบื้องต้นต้องผา่ นการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองนแ้ี ละ
ควรสอบถามข้อมลู เพิ่มเติมจากผทู้ อ่ี ยู่ใกลช้ ดิ เดก็ มากทสี่ ดุ เช่น ผปู้ กครองหรือครู เพ่ือใหเ้ กดิ ความชัดเจน
ถูกต้อง

๔. ผคู้ ดั กรองควรจะมีอยา่ งน้อย ๒ คนขึน้ ไป

ที่ ลักษณะ/พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

๑ ก้าวร้าว กอ่ กวนเป็นอันตรายแกต่ นเองและผู้อน่ื

๑.๑ โหดรา้ ย ทารณุ รงั แกสตั ว์

๑.๒ ชกตอ่ ย ทำร้ายร่างกายตนเองและผ้อู ืน่

๑.๓ ขม่ ขู่ คกุ คาม หวีดร้อง กระทบื เทา้

๑.๔ ก่อกวนเพ่ือน

๒ เคลอ่ื นไหวผิดปกติ

๒.๑ ไมอ่ ยนู่ งิ่ เคลื่อนไหวตลอดเวลาโดยปราศจากจุดมุ่งหมาย

๒.๒ มีความสนใจสัน้ สนใจบทเรยี นไม่ได้นาน ขาดสมาธใิ นการเรยี น

๓ มีปญั หาปรบั ตัวทางสังคม มีการฝ่าฝืนกฎเกณฑ์ท่เี ปน็ ทยี่ อมรบั ของสังคม

๓.๑ ทำลายสาธารณสมบัติ

๓.๒ ลกั ขโมย

๓.๓ ววิ าทกบั ผู้อ่นื เสมอ

๓.๔ ประทุษร้ายทางเพศ

๓.๕ ไมเ่ คารพ ไมเ่ ชอื่ ฟัง ครแู ละพ่อแม่ ผ้ปู กครองอยา่ งรนุ แรง

ที่ ลกั ษณะ/พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

4 มีความรสู้ ึกวติ กกงั วลและปมดอ้ ย อยา่ งรนุ แรงสม่ำเสมอ

๔.๑ ไม่กล้าพูด ไม่กลา้ แสดงออก
๔.๒ มกี ารประหมา่ อย่างมากเมือ่ ให้ออกไปแสดงออก เช่น รายงาน
๔.๓ มอี าการเจ็บปว่ ยทางกายเม่อื มาโรงเรียน
๔.๔ ร้องไห้บอ่ ย
๕ หนสี ังคม ปลกี ตวั ออกจากสงั คม อนั มีผลต่อการเรยี น
๕.๑ ไมพ่ ดู คยุ ไมเ่ ล่นกับเพื่อน
๕.๒ ไมร่ ่วมกิจกรรมท่ีทางโรงเรยี นจัดให้
๕.๓ เจา้ อารมณ์ รนุ แรง
๕.๔ แยกตัวอยคู่ นเดียว ทำงานคนเดยี วตลอดเวลา

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถา้ ตอบวา่ ใช่ ๑ ใน ๕ ขอ้ และตอบใช่ ๒ ข้อย่อยในข้อใดข้อหน่งึ ถือว่ามแี นวโนม้ ที่จะเป็นบคุ คลทมี่ ี

ความบกพร่องทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ ให้จัดบริการช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ และส่งตอ่ ใหแ้ พทยต์ รวจ
วินจิ ฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง
พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

ความคดิ เห็นเพมิ่ เตมิ
............................................................................................................................. ..................
................................................................................................................ ..............................................................
............................................................................................................................. .............

ลงชื่อ ……......................................... ใบวุฒิบตั รเลขที่......................................ผู้คัดกรอง
(.....................................................)

ลงชือ่ ……......................................... ใบวุฒิบัตร เลขท่ี ....................................ผูค้ ดั กรอง
(.....................................................)

คำยินยอมของผู้ปกครอง
ขา้ พเจา้ (นาย / นาง /นางสาว)......................................................................เปน็ ผู้ปกครองของ

(ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว)..................................................................................................... ............
ยนิ ยอม ไมย่ ินยอม ใหด้ ำเนินการคดั กรอง (ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว).................................

ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอื่ พบวา่ มีแนวโนม้ เป็นผู้ทม่ี ีความบกพร่องตามแบบคดั กรองข้างตน้ ยนิ ดี ไม่ยินดี
ใหจ้ ัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป

ลงชอ่ื ...................................ผ้ปู กครอง
(........................................)

แบบประเมนิ พฒั นาการดา้ นรา่ งกาย

แบบประเมนิ พฒั นาการดา้ นอารมณ์ จติ ใจ

แบบประเมนิ พฒั นาการดา้ นสงั คม

แบบประเมนิ พฒั นาการดา้ นสตปิ ญั ญา

แบบประเมนิ พฒั นาการ





แบบประเมนิ ความฉลาดทางอารมณ์