Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) Puskesmas

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei 1 1 1,1 1.1.1 1.1.1.a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R). Ada Visi, Misi, Tujuan dan tata Nilai Puskesmas yang ditetakan dalam Regulasi Surat Keputusan Kepala Puskesmas sebagai acuan Penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kinerja Puskesmas 2 1 1,1 1.1.1 1.1.1.b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W). Ada regulasi Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang jenis kegiatan UKM esensial, UKM Pengembangan, Kegiatan UKP dan Jenis Kegiatan luar gedung. Ada dokumen analisis PIS PK thn 2023 dan Analisa penyebab masalah ( Fistbone). Belum ada hasil identifikasi penetapan 4 jenis kegiatan pengembangan UKM. dan Belum ada bukti proses penetapan jenis pelayanan (udangan, daftar hadir dan notulen, fhoto ) penetapan jenis pelayanan. hanya sda DAUN sosialisasi hak dan kewajiban dalam Lokmin Triwulan IV, seharusnya dilakukan dalam Lomnin Triwulan I dalam agenda Pengorganisasian dan perencanaan. Dalam menentapkan jenis jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas perlu dilakukan identifikasi dan analisis sesuai ketentuan yang berlaku. Kegitan pelayaan UKM khususnya Esensial dan pelayanan UKM pengembangan, memepertimbangkan dan menganalisis dari berbagai faktor seperti : permasalahan dan kebutuhan masyarakat terkait pelayanan UKM , Hasil Analisis PIS PK, SMD & MMD, Hasil evaluasi capaian laporan kegiatan ketersediaan tenaga dan kebijakan Dinas Kesehatan Kab/Kota. Dokumentasikan bukti (DAUN) dalam proses penenetapan jenis pelayaan denngan lintas sekor dalam Lokmin Triwulan I dengan agenda Pengorganisasian dan perencanaan 3 1 1,1 1.1.1 1.1.1.c Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). Ada Dokumen Penyusunan Rencana Strategis 5 tahun Puskesmas. dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor . 4 1 1,1 1.1.1 1.1.1.d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R, D, W). Ada dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ada dokumen lokmin Triwulan IV tentang sosialisasi renstra dan RUK. Dari hasil wawancara dengan Lintas sektor belum mengetahui terkait perencanaan Puskesmas (RUK) Lakukan pertemuan lokmin penyusunan RUK Puskesmas dengan melibatkan Lintas sektor terkait, dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya. 5 1 1,1 1.1.1 1.1.1.e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). Ada dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) ada dokumen lokmin Triwulan IV tentang sosialisasi renstra dan RUK. Belum ada bukti pertemuan dengan lintas program dalam rangka penyusunan RPK Puskesmas. Lakukan pertemuan penyusunan RPK Puskesmas dengan lintas program dalam Lokmin bulanan, dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya. 6 1 1,1 1.1.1 1.1.1.f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W). Ada Dokumen Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (RPK Bulanan) sesuai dengan rencana peaksanaan kegiatan tahunan (RPK) tahunan , ada dokumen hasil pemantauan dan capaian kinerja terkait proses kegiatan, belum melihat capaian kinerja (output) Buat dokumen RPK Tahunan dan bulanan suai format PMK No 44 Thn 2016 lamp.6. RPK bulanan disusun dari hasil penetapan dan capaian kinerja puskesmas (Indikator output). Lakukan pemantauan dan capaian setiap bulan. 7 1 1,1 1.1.1 1.1.1.g Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). Ada revisi perubahan rencana pelaksanaan rencana strategis lima tahun Puskesmas . Dan ada bukti (DAUN) pertemuan penyusuna revisi perencanaan strategis lima tahun. Ada rekomendasi kebijakan revisi yaitu terkait kebijakan untuk mencapai target pelayanan pemberitan Vit A. 8 1 1,1 1.1.2 1.1.2.a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R). Ada kebijakan dengan surat keputusan Kepala Puskesmas tentang ketetapan hak dan kewajiban pasien serta jenis pelayanan yang disediakan puskesmas berupa, leaflet, Poster, Miding Puskesmas, Pertemuan dan Media Sosial 9 1 1,1 1.1.2 1.1.2.b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). Ada bukti pelaksanaan sosialisasi terkait hak dan kewajiban pasien serta jenis pelayananan yang disediakan Puskesmas untuk petugas Puskesmas dalam lokmin bulanan, namun belum dilakukan untuk pengguna layanan (Mayarakat) Sosialisasi hak dan kewajiban dilakukan kepada masyarakat pengguna layanan , dokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan dan konsiten dalam penulisan waktu dan tanggal kegiatan.setiap pertemuan dilengkapi dengan bukti undangan notulen dan dagtar hadir (DAUN) 10 1 1,1 1.1.2 1.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W). Ada dokumen matrik evaluasi kepatuhan petugas dalam imlementasi hak dan kewajiban dan kewajiban rencana tindak lanjut, ada bukti pengukuran kepuasan pasien, ada SOP Pengukuran Pasien. Namun belum dievaluasi hasil sosialisasi pelayanan yang disediakan puskesmas kepada pengguna layanan (masyarakat) Evaluasi implementasi hak dan kewajiban dan hasil sosiasisasi jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas kepada pengguna layanan (masyarakat) MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 11 1 1,1 1.1.2 1.1.2.d Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). Ada SOP Pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan, SOP Pengukuran kepuasan pasieh, SOP Pengelolaan umpan balik, SOP Penanganan aduan/keluhan pengguna layanan. Ada hasil Survei kepuasan Masyarakat.Belum ada umpan balik pengguna layaan yang diperoleh dari masyarakat Gali dan evaluasi umpat balik pengguna layananan (masyarakat) sesuai dengan SOP yang telah dibuat. 12 1 1,2 1.2.1 1.2.1.a Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R). Ada Surat keputusan kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator pelayanan di Puskesmas 13 1 1,2 1.2.1 1.2.1.b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Ada Surat keputusan kepala Puskesmas tentang penetapan kode etik perilaku pegawai puskesmas 14 1 1,2 1.2.1 1.2.1.c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). Ada Surat Keputusan penetapan tentang pendelegasian wewenang Manajerial 15 1 1,2 1.2.2 1.2.2.a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). Puskesmas menetapkan Pedoman tata naskah Puskesmas, Pembuatan Surat Keptusan, Pedoman, SOP dan Kerangka Acuan. Pedoman tata naskah disosialisasikan kepada kepada seluruh staf puskesmas, agar ada kesamaan persepsi dan keseragaman dokumen 16 1 1,2 1.2.2 1.2.2.b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pedoman /panduan pembuatan SOP, Kerangka Acuan, kegiatan Puskesmas 17 1 1,2 1.2.2 1.2.2.c Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Ada SOP tentang pengendalian Dokumen, SOP tentang penataan Dokumen, SOP tentang Distribusi Dokumen 18 1 1,2 1.2.3 1.2.3.a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas dengan 4 indikator kinerja 19 1 1,2 1.2.3 1.2.3.b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). Ada daftar indentifikasi jaringan pelayanan dan jejaring diwilayah kerja Puskesmas namun belum lengkap semua jejaring dan jaringan di identifkasi. lengkapi dan sempurnakan daftar identiifikasi jejaring dan jaringan puskesmas 20 1 1,2 1.2.3 1.2.3.c Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). Ada Kerangka Acuan Kegiatan pembinaan terhadap pelayanan Jaringan dan jejaring Puskesmas, Jadwal pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, dan Laporan pelaksanaan pembinaan. Namun belum semua jaringan Puskesas yang dibina Lakukan pembinaan terhadap semua Jejaring dan jejaring puskesmas 21 1 1,2 1.2.3 1.2.3.d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D) Ada pelaksanaan pembinaan dan hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas namun belum semua jaringan dan jejaring puskesmas pada wilayah kerja puskesmas, yang di evaluasi Lakukan pembinaan untuk semua jaringan dan jejaring Puskesmas sesuai dengan kebijakan yang telah dibuat dalan Kerangka acuan. Lakukan pembinaan dan evaluasi dengan pertemuan Jaringan dan Jejeraing 22 1 1,2 1.2.4 1.2.4.a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). Ada Surat Keputusan Puskesmas tentang pengumpulan dan penyimpanan lapaoran Puskesmas. Ada SOP tentang pengumpulan dan penyimpaan laporan, SOP tentang analisa data dan SOP tentang pelaporan serta distribusi informasi. 23 1 1,2 1.2.4 1.2.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W). Ada matrik bukti evaluasi penyelenggaraan sistim informasi Puskesmas melaluia Aplikasi 24 1 1,2 1.2.4 1.2.4.c Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). Ada informasi pencapaian kinerja melalui sistim informasi SIMANTAP namun belum mencakup seluruh kegiatan UKM dan UKP yang ada di Puskesmas Sediakan informasi pencapaian kinerja sistim informasi Alikasi untuk seluruh kegiatan utama UKM dan UKP

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 25 1 1,2 1.2.5 1.2.5.a Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). 1. Ada SK ka. Pusk. No.35/2023 tentang Panduan Dilema etik dan Tim penanganan dilema etik di lingk.Pusk. 2. Ada SOP Pelaporan dan Penyelesaian dilema etik organisasi 3. Ada Panduan Dilema etik 26 1 1,2 1.2.5 1.2.5.b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). 1. ada Blanko / form Laporan dilema etik; 2. Ada blanko isian kasus dilema etik program imunisasi. 3. Dari hasil wawancara kepada petugas apabila ada kasus dilemaetik langsung dilakukan penyelesaian oleh petugas dan dilaporkan kepada ka.pus. 27 1 1,2 1.2.5 1.2.5.c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). Ada dokumen bukti laporan dilema etik terhadap pasien dan di TL oleh Ka.pusk, ini sebagai bukti dukungan kepala pusk dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema etik. 28 1 1,3 1.3.1 1.3.1.a Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). Ada bukti Notulen tentang pembahasan analisa jabatan puskesmas, ada Dokumen ANJAB, Peta Jabatan Puskesmas 29 1 1,3 1.3.1 1.3.1.b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). Ada dokumen peta jabatan, uraian jabatan dan dokumen kebutuhan tenaga Puskesmas dan analisis beban kerja 30 1 1,3 1.3.1 1.3.1.c Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). Ada dokumen proyeksi kebutuhan tenaga 5 tahun kedepan, ada upaya memenuhi kebutuhan tenaga dengan mepergunakan dana BLUD dan mengikuti pelatihan petugas Puskesmas 31 1 1,3 1.3.1 1.3.1.d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W). Ada surat dari Puskesmas ke Kepala Dinas Kesehatan tentang permohonan kredensial tenaga kesehatan sesuai peraturan yang berlaku 32 1 1,3 1.3.2 1.3.2.a Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). Ada surat keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan Uraian Tugas pokok dan Tugas tambahan pegawai Puskesmas 33 1 1,3 1.3.2 1.3.2.b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). Ada Surat Keputusan kepala Puskesmas tentang penetapan indikator Penilaian Kinerja pegawai 34 1 1,3 1.3.2 1.3.2.c Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Standart Operasional Prosedur (SOP) tentang penilaian Kinerja Pegawai Puskesmas. Ada hasil penilaian kinerja pegawai, dan tindak lajut terhadap peniaian kinerja pegawai. 35 1 1,3 1.3.2 1.3.2.d Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). Ada Surat Keputusan kepala Puskesmas tentang indikator kepuasan pegawai Puskesmas. Ada SOP tentang survei kepuasan pegawai. 36 1 1,3 1.3.2 1.3.2.e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). Ada kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai,Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai, instrumen dan matrik hasil dan analisa dan tindak lanjut perbaikan 37 1 1,3 1.3.3 1.3.3.a Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). Ada surat dari Dinkes tentang undangan pembinaan OJT kasus kegawat daruratan KIA, pelatihan EGG dan ada dokumen usulan pelatihan meningkatkan kompetensi petugas puskesmas terkait rencana pelatihan tanggab darurat kebakaran. 38 1 1,3 1.3.3 1.3.3.b Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). Ada dukungan manajemen untuk peningkatan kompetensi tertulis dalam RUK puskesmas terkait peningkatan kompetensi pegawai 39 1 1,3 1.3.3 1.3.3.c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). Ada SOP tentang penerapan hasil peningkatan kompetensi pegawai. Ada bukti kegiatan peningkatan kompetensi dan evaluasi dari hasil peningkatan kempetensi 40 1 1,3 1.3.4 1.3.4.a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang kelengkapan isi dokumen kepegawaian. Ada SOP tentang pengumpulan dokumen kepegawaian, dokumen dalam bentuk cetak.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 41 1 1,3 1.3.4 1.3.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). Ada dokumen berupa Matrik evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutahiran data kepegawaian dan Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi kelengkapan dan pemutahiran dan kepegawaian 42 1 1,3 1.3.5 1.3.5.a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W). Ada kerangka acun kegiatan orientasi pegawai, ada bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru 43 1 1,3 1.3.5 1.3.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pegawai baru yang melaksanakan orientasi di Puskesmas 44 1 1,3 1.3.6 1.3.6.a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). "1. Ada Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja; 2. Ada SK Ka. Pusk.No.29/2023 tentang jenis pelayanan yang tersedia; 3. Ada SK Ka. Pusk.No.40/2023 tentang Penetapan penanggungjawab, koordinator, dan pelaksana di wilayah pusk.; 4. Ada SK Ka. Pusk.No.47A/2023 tentang Pembentukan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Pusk.; 5. ada gambar-2 kegiatan K-3; 6. Dari hasil wawancara Kepala Puskesmas: memberi dukungan penyelesaian setiap dilema etik yang pernah terjadi di pusk." 45 1 1,3 1.3.6 1.3.6.b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). 1. Belum ada bukti kegiatan pemeriksaan kegiatan pegawai secara berkala pada RUK dan RPK ; 2.dari hasil wawancara Koordinator atau Tim K3: belum rutin dilakukan pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai. Buat bukti kegiatan pemeriksaan kegiatan pegawai secara berkala pada RUK dan RPK ; 46 1 1,3 1.3.6 1.3.6.c Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). "1. Belum ada bukti mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai di RUK dan RPK ; 2. ada Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 3. Belum ada Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai." Buat dokumen bukti pencantuman kegiatan imunisasi bagi pegawai di RUK dan RPK ; 47 1 1,3 1.3.6 1.3.6.d Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 1. Ada formulir konseling pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja; 2. Ada dokumen bukti hasil monev konseling pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. 48 1 1,4 1.4.1 1.4.1.a Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 1. Terdapat SK Ka. Pusk. No.29/2023 tentang jenis pelayanan yg tersedia; 2. Terdapat SK Ka. Pusk. No.41B/2023 tentang Pedoman Manajemn Fasilitas dan Keselamatan; 3. Terdapat SK Ka. Pusk. No.4/2023 tentang Penanggungjawab uraian tugas dan pelaksana Kegiatan Pegawai Puskesmas. 49 1 1,4 1.4.1 1.4.1.b Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). Dari hasil observasi surveior terhadap pengaturan ruang yang aman dengan mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda (ram )dll 50 1 1,4 1.4.1 1.4.1.c Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 1. Ada dokumen identifikasi area beresiko; 2. Ada dokumen identifikasi potensi bahaya; 3. Ada gambar-2 terhadap area beresiko 51 1 1,4 1.4.1 1.4.1.d Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D). 1. ada dokumen bukti identifikasi area beresiko; 2. ada dokumentasi berupa foto-2 dari area beresiko; 3. ada dokumen bukti identifikasi potensi bahaya. 52 1 1,4 1.4.1 1.4.1.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D). 1. Ada daftar tambahan pemeliharaan gedung dan jaringan; 2. Ada pertemuan pelaksanaan monev Manajemen fasilitas dan Keselamatan ( Undangan & dan daftar yang diundang, absensi, notulen,dan gambar/foto) 53 1 1,4 1.4.2 1.4.2.a Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). Ada SOP tentang Identifikasi pengunjung petugas dan petugas alih daya, dari hasil obesrvasi dan wawancara bahwa identifikasi pengunjung petugas dan petugas alih daya,dilaksanakan sesuai SOP.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 54 1 1,4 1.4.2 1.4.2.b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W). 1. Ada SOP Inspeksi fasilitas; 2.Belum ada Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas; 3. Dari Pengamatan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tandatanda pintu darurat sudah tersedia. 55 1 1,4 1.4.2 1.4.2.c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S). 1.Ada dokumen bukti undangan ke dinas kebakaran / undangan ke masyarakat utk Peningkatan UKM melalui Gerakan masyarakat Tanggap Darurat untuk menjadi narasumber kesiapsiagaan menghadapai kebakaran; 2, dari hasil simulasi mempraktekkan penggunaan apar, simulasi code blue, BHD dan spuilt kit dilakukan dengan baik oleh Tim/petugas. 56 1 1,4 1.4.2 1.4.2.d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W) Belum ada Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya Buat Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya 57 1 1,4 1.4.3 1.4.3.a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. ada daftar inventaris bahan berbahaya beracun (B3); 2. Ada Lampiran SK Ka.Pusk No. 65/2023 tentang pengelolaan reagen; 3. ada daftar limbah bahan berbahayberacun (B3) 58 1 1,4 1.4.3 1.4.3.b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). Ada dokumen Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi; ada gambar-2 dan surat permintaan sewa kapal utk pengangkutan limbah 59 1 1,4 1.4.3 1.4.3.c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W). ada dokumen perencanaan IPAL berupa gambar ; ada dokumen bukti pemeriksaan kimia; ada bukti surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL); ada surat tanggapan tehnis dari dinas lingkungan hidup terkait pengelolaan IPAL; dari hasil observsi dan wawancara IPAL berijin dan beroperasi dengan baik. 60 1 1,4 1.4.3 1.4.3.d Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). "1. Ada SOP Kesehatan dan keselamatan kerja petugas lab.; 2. Ada SOP Penanganan tumpahan reagen/spesimen; 3. Ada formulir laporan tumpahan darah bahan beracun berbahay (B3); 4. Belum ada Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas; 5.Belum ada Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. .6. ada spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3 2.Ada Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis. " 1.Buat dokumen sebagai Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas; 2..Buat dokumen sebagai Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas 61 1 1,4 1.4.4 1.4.4.a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). Ada Pedoman Public Health Disaster Plan; 62 1 1,4 1.4.4 1.4.4.b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 1. Ada dokumen bukti pemantauan Sarana dan prasarana APAR; 2.Ada surat penangguhan Rekomendasi tehnis dari suku dinas kebakaran & penyelamatan kota terkait penerbitan sertifikat laik fungsi; 3 Ada dokumen bukti laporan dokumentasi pemeriksaan peralatan K-3 63 1 1,4 1.4.4 1.4.4.c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 1. Ada undang pelaksanaan monev MFK ( Undangan, absensi, notulen dan gambar2); 2. Ada kegiatan sosialisasi APAR surat permintaan narsum; 3. Ada sosialisasi BHD ( bukti : Undangan, absensi, notulen dan gambar-2); 4. dari hasil wawancara ke petugas dan staf rutin dilaksanakan kegiatan dalam rangka tanggap bencana.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 64 1 1,4 1.4.4 1.4.4.d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). Ada dokumen RTL sosialisasi/ simulasi bencana kebakaran. 65 1 1,4 1.4.5 1.4.5.a Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 1. Ada permohonan narasumber penanggulanangan kebakaran ke Kasektor VIII Gulkamat, undangan ke petugas ( ada bukti undangan, absensi, notulen daa foto-2); 2. Ada dokumen pemantauan sarana dan prasarana APAR; 3. ada surat proteksi kebakaran yg ditujukan kepada unit pengelola penanam modal terkait penerbitan ijin laik fungsi; 4. Laporan kegiatan dan dokumentasi pemeriksaan perlatan K-3. 66 1 1,4 1.4.5 1.4.5.b Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api (D, O). "1.Ada dokumen RTL sosialisasi/ simulasi bencana kebakaran. 2.ada dokumen bukti pemantauan Sarana dan prasarana APAR; " 67 1 1,4 1.4.5 1.4.5.c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 1. Surat pemberitahuan akan dilaksana monev ( buktipelaksanaannya : undangan,absensi notulen dan gambar-2) surat permohonan nara sumber; 3.Undangan utk mengikuti sosialisasi BHD 68 1 1,4 1.4.5 1.4.5.d Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). Ada SK Ka. Pusk No.44/2023 tentang penerapan kawasan rokok (KTR); dari hasil observasi surveior di area did alam pusk tidak ada pasien/kel dan petugas merokok, ada tanda/simbol2 dilarang merokok. 69 1 1,4 1.4.6 1.4.6.a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). Ada dokumen bukti Aspak sebagai kelengkapan alat sebesar 69.02%, batas minimal pusk 65% 70 1 1,4 1.4.6 1.4.6.b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 1.Ada bukti sertifikat, 2. Ada pemenuhan kompetensi staf di RUK dan RPK di masing2 program, dari hasil wawancara memang tidak disatukan tapi sesuai pengusulan program 71 1 1,4 1.4.6 1.4.6.c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 1. Ada foto sertifikat kalibrasi; 2. ada dokumen jadwal pemeliharaan alat; 3. Ada dokumen kartu inventaris ruangan; 4. Ada SK Ka Pusk.No.41D/2023 tentang pemeliharaan alat kesehatan dan kalibrasi; 5. Ada SOP kalibrasi alat kesehatan; 6. Ada SOP uji fungsi alat kesehatan. 72 1 1,4 1.4.7 1.4.7.a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). Ada dokumen bukti Aspak sebagai kelengkapan alat sebesar 69.02%, batas minimal pusk 65% 73 1 1,4 1.4.7 1.4.7.b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, D). 1. Ada dokumen hasil pemantauan gas medis; 2. ada SOP Manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnyaa. 74 1 1,4 1.4.7 1.4.7.c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). Dari hasil nPengamatan surveior terhadap ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas dan apabila ada listrik/air mau dipadamkan/dimatikan ada pemberitauan sebelumnya. perpindaha dari listrik ke genset tidak lebih 10 menit. 75 1 1,4 1.4.8 1.4.8.a Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). 1. ada SK Ka. Pusk No.41B/2023 tentang Pedoman Manajemen Fasilitas dan Keselamatan; 2. ada KAK Manajemen fasilitas dan Keselamatan. 76 1 1,4 1.4.8 1.4.8.b Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). 1. ada SK Ka. Pusk No.41B/2023 tentang Pedoman Manajemen Fasilitas dan Keselamatan; 2. ada KAK Manajemen fasilitas dan Keselamatan. Aga kegiatan-2nya r dimasukkan dalam RUK/RPK 77 1 1,4 1.4.8 1.4.8.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 1. Ada dokumen laporan diklat; 2. Ada dokumen sebagi form evaluasi setelah diklat; 78 1 1,5 1.5.1 1.5.1.a Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penunjukan pejabat pengelola keuangan Puskesmas. Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan Keuangan Puskesmas . Ada SOP pengelolaan keuangan 79 1 1,5 1.5.1 1.5.1.b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). Ada dokumen laporan pertanggung jawaban keuangan oleh pengelola keuangan sesuai prosedur yang telah ditetapkan

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 80 1 1,6 1.6.1 1.6.1.a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja Puskesmas sesuai jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan daerah. Indikator Kinerja adalah : Indikator untuk menilai cakupan kegiatan pelayanan UKM dan UKP serta manajemen puskesmas yang memerhatikan kebijakan Pusat dan daerah. 81 1 1,6 1.6.1 1.6.1.b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W). Ada Surat Keputusan kepala Puskesmas tentang pengawasan penendalian dan penilaian kinerja, SOP Pemantauan dan Evaluasi, SOP Supervisi, SOP Lokakarya mini, SOP Audit internal, SOP pertemuan tinjauan managemen, namun belum ada hasil pengawasan dan pengendalian kinerja puskesmas secara periodik Lakukan pengawasan pengendaian dan penilaian terhadap indikaor kinerja puskesmas yang telah ditetapkan secara periodik sesuai dengan kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan 82 1 1,6 1.6.1 1.6.1.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). Ada kegiatan kaji banding dengan puskesmas lain, namun belum ada evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja kegiatan pelayanan puskesams sesuai target yang ditetapkan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan dan pengedalian kinerja puskesmas sesuai indikator yang telah ditetapkan 83 1 1,6 1.6.1 1.6.1.d Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). Ada perbaikan RUK hasil analisa terhadap pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas namun belum ada analis terhadap hasil pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja sesuai target indikator yang telah ditetapkan Puskesamas Lakukan analisa terhadap hasil pengawasan dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perbaikan perencanaan kegiatan upaya puskesmas 84 1 1,6 1.6.1 1.6.1.e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). Ada dokumen perbaikan RPK sebagai hasil pengawasan dan pengendalian dalam perbaikan kinerja, namun belum ada bukti hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan Hasil pengawasan dan pengendalian agar digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas dan revisi rencana peleksanaan kegiatan bulanan 85 1 1,6 1.6.1 1.6.1.f Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Ada dokumen penilian kinerja pegawai Puskesams namun belum ada bukti hasil pengawasan dan pengendalian kinerja target pelayanan puskesams sesuai indikator yang telah ditetapkan Hasil pengawasan pengendalian dan penilaian dibuat dalam bentuk Penilaian kinerja Puskesmas (PKP) dan hasil perbaikan kinerja dilaporkan ke Dinas Kesehatan 86 1 1,6 1.6.2 1.6.2.a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). Ada jadwal lokakarya Mini bulanan dan triwulan, Ada undangan lokmin Lokmin bulanan dan triwulan, ada daftar hadir dan notulen lokmin bulanan dan triwulan 87 1 1,6 1.6.2 1.6.2.b Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). Ada Notulen lokmin yang berisi pembahasan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 88 1 1,6 1.6.2 1.6.2.c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). Ada tindak lannjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan yang telah dilakukan 89 1 1,6 1.6.3 1.6.3.a Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R). Ada SK Ka.Pusk No.47/2023 tentang Penetapan Tim Audit internal beserta uraian tugas. 90 1 1,6 1.6.3 1.6.3.b Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). "1.Ada KAK Audit internal; . 2.Tidak ada dokumen Rencana audit internal (audit plan); 3. Tidak ada Bukti pelaksanaan audit internal; 4.Belum adaInstrumen audit internal" "1.Buat Rencana audit internal (audit plan); 2. laksanaan audit internal; 3.Susun Instrumen audit internal" 91 1 1,6 1.6.3 1.6.3.c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). Ada laporan audit internal di unit BPU, MTBS, KIA,loket, pelayanan farmasi, gudang obat; dan dokumentasi pelaksanaan audit internal 92 1 1,6 1.6.3 1.6.3.d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). Ada dokumen bukti monitoring tindak lanjut audit internal bulan Mei 2023. 93 1 1,6 1.6.3 1.6.3.e Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, W). Ada dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan Lengkapi denga dengan bukti undangan pelaksanaan, daftar hadir, Notulen dan foto2 94 1 1,6 1.6.3 1.6.3.f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). "1.Ada dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, dilengkapi dengan Undangan, daftar hadir, notulen dan foto-2"

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 95 1 1,7 1.7.1 1.7.1.a Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). Ada Surat Keputusan Pememerintah Daerah tentang kedudukan dan susunan organisasi Puskesmas. 96 1 1,7 1.7.1 1.7.1.b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang pembentukan TPCB Suku Dinas Kesehatan 97 1 1,7 1.7.1 1.7.1.c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). Ada hasil Self Assesment (SA) Puskesmas, notulen dan daftar hadir Pelaksanaan SA, Pelaporan hasil pembinaan TPCB 98 1 1,7 1.7.1 1.7.1.d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W). Ada Surat tugas Ka dinas keseatan melakukan monitoring kegiatan dan Bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan melakukan pendampingan dan penyusunan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan 99 1 1,7 1.7.1 1.7.1.e Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusuan rencana usulan dan pelaksanaan kegiatan mengacu pad rencana lima tahun Puskesmas 100 1 1,7 1.7.1 1.7.1.f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). Ada bukti TPCB menindak lanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan ertemuan tinjauan manajemen Puskesmas 101 1 1,7 1.7.1 1.7.1.g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). Ada Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas , ada umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja puskesmas 102 1 1,7 1.7.1 1.7.1.h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W). Ada bukti puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil pembinaan, Ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja 103 2 2,1 2.1.1 2.1.1.a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/kelompok , ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM. Ada undangan, daftar hadir dan notulen pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Keluarga. 104 2 2,1 2.1.1 2.1.1.b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). Ada hasil analisis hasil idetifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dari hasil PIS PK,dan IKH. Hasil analisis dari analisisi dilakukan bersama lintas sektor dan lintas program dengan bukti surat undangan, daftar hadir dan notulen petemuan 105 2 2,1 2.1.1 2.1.1.c Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator kinerja Puskesmas sesuai jenis jenis pelayanan yang disediakan. Ada hasil capaian pelayanan UKM esensial tahun 2022. Ada pertemuan Lokmin triwulan III dengan melibatkan LS dan LP membahas hasil peleksanaan PIS PK 106 2 2,1 2.1.1 2.1.1.d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W). Ada rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasul analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegitan PIS PK

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 107 2 2,1 2.1.2 2.1.2.a Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pemberdayaan masyarakat. Ada SOP tentang Pemberdayaan masyarakat , Ada RUK dan RPK yang mengakomodir kegiatan pemberdayaan masyarakat 108 2 2,1 2.1.2 2.1.2.b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). Ada bukti keterlibtan masyarakat dalam kegiatan pemberdyaan masyarkat mulai dari perencanaan, berupa pertemuan dalam Lokmin dengan bukti udangan, daftar hadir dan Notulen pertemuan 109 2 2,1 2.1.2 2.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W). Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan Peberdayaan masyarakat 110 2 2,1 2.1.3 2.1.3.a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R). Ada rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tehunan UKM yang terintegrasi dalam pelaksanaan kegiatan (RPK) tahuanan Pusesmas 111 2 2,1 2.1.3 2.1.3.b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan (RPKB) pelayanan UKM Puskesmas Buat Rencana Pelaksanaan RPK Bulanan (RPKB) dengan Format sesuai peraturan ayang berlaku (KMK 44 thn 2016) 112 2 2,1 2.1.3 2.1.3.c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R). Ada Kerangka Acuan setiap kegiatan pelayanan Upaya Keehatan Masyarakat (UKM) sesuai dengan RPK yng disususn 113 2 2,1 2.1.3 2.1.3.d Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). Ada dokumen perubahan rencana pelayanan berdasarkan kebijakan dari Dinas kesehatan tangerang jadwal ulang kegiatan pemberian Vit A dari bulan Agustus ke bulan Oktober. Ada bukti revisi RPK 114 2 2,2 2.2.1 2.2.1.a Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). Ada dokumen Jadwal tapi belum semua kegiatan ada dalam jadwal. Ada bukti pertemuan lokmin, surat undangan, notulen dan daftar hadir Buat jadwal pelaksanaan seluruh kegiatan UKM secara rinci. Penyusunan jadwal melibatkan kelompok sasaran, masyarakat dan kelompok masyarakat serta lintas sektor terkait. 115 2 2,2 2.2.1 2.2.1.b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di informasikan kepada masyarakat dengan media informasi yang telah ditetapkan Puskesmas yaitu, dengan pertmuan pada Lokmin, melalui media Sosial (WA) Informasikan Jadwal kegiatan UKM kepada sasaran (masyarakat) 116 2 2,2 2.2.1 2.2.1.c Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). Ada bukti penyampaian informasi perubahan melalui media sosial, pengiriman surat/pengumuman dan penyampaian langsung 117 2 2,2 2.2.2 2.2.2.a Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) Ada identifikasi umpan balik dari masyarakat terkait pelayanan kesehatan , diinformasikan melalui sarana media sosial sesuai yang telah ditetapkan oleh puskesmas 118 2 2,2 2.2.2 2.2.2.b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W) Ada hasil identifikasi umpan balik pelayanan UKM, dianalisis dan disusun rencana tindak lanjut 119 2 2,2 2.2.2 2.2.2.c Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). Ada bukti ditindaklanjuti hasil analisis umpan balik dari masyarakat terkait keluhan pelayanan kegiatan UKM 120 2 2,3 2.3.1 2.3.1.a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Media Komunikasi dan koordinasi di Puskesmas . Ada SOP komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor 121 2 2,3 2.3.1 2.3.1.b Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) Ada bukti komunikasi dan koordinasi PJ UKM dan Kordinator UKM untuk melakukan briefing / koordinasi, informasi disampaikan melalui media sosial sesuai yang telah ditetapkan . Ada koordinasi dengan lintas sektor untuk melaksanakan lokakarya mini , informasi disampaikan melalui surat undangan rapat 122 2 2,4 2.4.1 2.4.1.a Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). Ada Jadwal pembinaan oleh PJ UKM kepada koordinator dan pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan secara periodik. Ada bukti pelaksanaan pembinaan, undangan, notulen dan daftar hadir dan fhoto.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 123 2 2,4 2.4.1 2.4.1.b Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W). Ada hasil identifikasi dan analisa masalah,dan rencana tindak lanjut kegiatan pelayanan UKM Puskesmas ditulis dalam notulen. 124 2 2,4 2.4.1 2.4.1.c Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W). Ada matrik dan dokumen pelaksanaan evaluasi namun tidak ada bukti surat tugas dan laporan pelaksanaan kegiatan evaluasi Penanggung jawab dan Kordinator UKM melakukan tindak lanjut intervensi mengatasi masalah dan dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. Siapkan surat tugas dan laporan kegiatan untuk bukti kegiatan 125 2 2,4 2.4.1 2.4.1.d Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W). Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi dibuat dalam matrik .Pembahasan dilakukan dalam pertemuan Lokakarya mini bulanan 126 2 2,5 2.5.1 2.5.1.a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang tim pengelola data PIS PK dilengkapi dengan uraian tugas 127 2 2,5 2.5.1 2.5.1.b Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). Ada Jadwal kegiatan kunjungan keluarga, ada Surat tugas kunjungan keluarga, laporan pelaksanaan tugas dan fhoto kegiatan 128 2 2,5 2.5.1 2.5.1.c Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D). Ada hasil perhitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat RT, RW Desa secara eletronik . IKS tahun 2023 > 0,44 129 2 2,5 2.5.1 2.5.1.d Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W) Ada pertemuan Timpembina PISPK dengan Kepala Puskesmas untuk menyampaikan laporan dan membahas hasil kunjungan keluarga Tim pembina. Ada bahan materi Notulen dan daftar hadir pertemuan/briefing. 130 2 2,5 2.5.1 2.5.1.e Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W). Ada kegiatan pembahasan recana intervensi dileghkapi (DAUN). Ada dokumen rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan kesehatan tingkat keluarga. 131 2 2,5 2.5.1 2.5.1.f Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W). Ada bukti dokumen dan fhoto Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan Lurah dalam pelaksanaan intervensi lanjut 132 2 2,5 2.5.2 2.5.2.a Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W) Ada bukti analisis identifikasi masalah berdasarkan cakupan Indeks Keluarga Sehat (IKS) setiap kelurahan 133 2 2,5 2.5.2 2.5.2.b Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dengan bukti surat tugas dan bukti pertemuan dalam Lokmin bulanan dan triwulan. Ada Surat undangan Notulen dan daftar hadir lokmin 134 2 2,5 2.5.2 2.5.2.c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W). Pelaksanaan intervensi lanjutan dilaksanan sesuai dengan rencana yng telah disusun. Ada surat tugas dan laporan kegiatan 135 2 2,5 2.5.2 2.5.2.d Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W). Puskesmas melaksanakan pertemuan staf meeting dengan karyawan puskesmas namun dalam daftar hadir tidak tidak ada perseta bagian laboratorium, kefarmasian dan jejering puskesmas sesuai permintaan 2.5.2.Ep d. PJ UKM melaksanakan pertemuan koordinasi dengan melibatkan PJ UKP, Laboratorium PJ pelayanan dan jejaring puskesma untuk melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan PIS PK 136 2 2,5 2.5.2 2.5.2.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W). Ada dokumen matrik hasil evaluasi perbaikan pada setiap tahapan PIS PK. Update data aplikasi PIS PK. Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini, daftar hadir, notulen dan undangan. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan dan evaluasi.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 137 2 2,5 2.5.2 2.5.2.f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W). Pelaksanaan intervensi lanjutan dilaksanan sesuai dengan rencana yng telah disusun. Ada surat tugas dan laporan kegiatan dan ada hasil pemutahiran /update didokumentasikan. 138 2 2,5 2.5.3 2.5.3.a Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). Ada SK Kepala Puskesmas tentang kegiatan Germas di Puskesmas, Ada kegiatan dalam RUK dan RPK, Ada Kerangka Acuan Kegiatan Germas 139 2 2,5 2.5.3 2.5.3.b Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W). Ada Pertemuan peyusunan kegiatan Germas melalui Lokmin, notulen, daftar hadir. Ada jadwal kegiatan Germas 140 2 2,5 2.5.3 2.5.3.c Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). Ada undangan pelaksanaan kegiatan Germas, melibatkan lintas sektor,ada surat tugas pimpinan puskesmas untuk melakukan kegiatan germas, ada laporan pelaksanaan kegiatan germas 141 2 2,5 2.5.3 2.5.3.d Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). Ada jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada surat tugas pimpinan puskesmas, untuk melaksanakan germas, ada laporan hasil kegiatan germas. 142 2 2,5 2.5.3 2.5.3.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W). Ada matrik bukti hasil evaluasi dantindak lanjut pelaksanaan germas hidup sehat di UKBM 143 2 2,6 2.6.1 2.6.1.a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan tsrget kinerja pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja . Ada bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan, Ada hasil analisis pencapaian target indikator promosi kesehatan 144 2 2,6 2.6.1 2.6.1.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan thn 2023, namun belum tecantumkan lokasi kegiatan, ada Kerangka Acuan UKM esensisl promosi kesehatan.ada SK tentang koordinator pelayanan UKM Puskesmas , ada SOP pelayanan UKM. Rencana pelaksanaan Kegiatan Bulanan,(RPK) lokasi kegiata harus diisi. Kegiatan dalam RPK bulanan sesuaikan dengan kegiatan yang yang tercamtum dalam indikator yang telah ditapkan.Penyusunan RPK sesuai format dalam PMK 44 thn 2016 145 2 2,6 2.6.1 2.6.1.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W) Ada Jadwal pemantauan namun rinci serta belum semua kegiatan dibuat sesuai indikator yang telah ditetapkan, Ada matrik hasil pemantauan indikator dan tindak lanjut, blm ada bukti siapa dan kapan pelaksanaan pemantauan. Jadwal disususn secara periodik dan rinci serta berkesinambungan untuk semuan kegiatan yang telah ditetapkan,dlm SK indikator UKM. Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan (surat tugas dan laporan) 146 2 2,6 2.6.1 2.6.1.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) Ada matrik PDCA dan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan.ada bukti fhoto untuk semua kegiatan tindak lanjut. Tidak ada perubahan dari aspek perencanaan Rencana tindak lanjut dibuat berdasarakan masalah yang ditemukan dari hasil pemantauan. 147 2 2,6 2.6.1 2.6.1.e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada SOP pencatatan dan pelaporan kegiatan promosi kesehatan, ada bukti laporan melaluai aplikasi Promkes 148 2 2,6 2.6.2 2.6.2.a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W). Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapn indikator dan target kinerja pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan, Ada Hasil pencapaian indikator kinerja pelayanan penyehatan lingkungan Ada Matrik hasil pegelolaan & analisis data capaian kinerja keg UKM Buat analisis untuk semua kegiatan kesehaan lingkungan yang tercamtum dalam indikator dan target yang telah ditetapkan. 149 2 2,6 2.6.2 2.6.2.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Ada RPK Tahunan dan dan RPK Bulanan kegiatan UKM, ada Kerangka Acuan dan SOP kegiaan kegiatan kesehatan lingkungan, ada surat tugas kegiatan pemicuan Buat RPK tahunan dan bulanan kegiatan kesling sesuai format yang telah ditetapkan dalam pencapaian indikator Puskesmas dengan format PMK 44 Thn 2016 150 2 2,6 2.6.2 2.6.2.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Ada Jadwal pemantauan namun belum untuk semua kegatan kesehatan lingkungan sesuai yang telah ditetapkan Ada hasil pemantauan indikator dan tindak lanjut pelayanan kesehatan lingkungan dalam bentuk matrik Buat jadwal pemantauan secara periodik dan rinci untuk semua kegiatan kesehatan lingkungan yang telah ditetapkan dalam indikator dan target kinerja pelayanan UKM

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 151 2 2,6 2.6.2 2.6.2.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Ada matrik hasil pemantauan dan rencana tindak lanjut pemantauan namun belum semua kegiatan kesehatan lingkungan sesuai yang telah ditetapkan dalam indikator kinerja UKM Rencana tindak lanjut dibuat berdasarakan masalah yang ditemukan dari hasil pemantauan. Lakukan rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil pemantauan sesuai jadwal yang dibuat untuk semua kegiatan kesehatan lingkungan yang telah di tetapkan dalam indikator kinerja UKM 152 2 2,6 2.6.2 2.6.2.e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada SOP pencatatan pelaporan kegiatan kesehatan lingkungan kesehatan, ada bukti pengiriman laporan melalui aplikasi 153 2 2,6 2.6.3 2.6.3.a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga Ada Hasil pencapaian indikator kinerja pelayanan Kesehatan Keluarga triwulan I-III Tahun 2023 tapi hanya kegiatan cakupan penanganan komplikasi neonatus. Belum semua kegiatan kesehatan keluarga sesuai yang telah ditetapkan dalam indikator kinerja UKM Buat rencana pelaksanan dan pemantauan indikator kinerja pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dengan kegiatan yang telah ditetapkan dalam indikator kinerja puskesmas.lakukan pemantauan untuk melihat pencapaian indikator kinerja sesuai yang telah ditetapkan 154 2 2,6 2.6.3 2.6.3.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan tahun 2023, ada Kerangka Acuan UKM yang menampung kegiatan UKM esensisl Kesehatan keluarga, ada SOP pelayanan kesehatan keluarga. Namun Buat RPK tahunan dan bulanan kegiatan keluarga sesuai format yang telah ditetapkan PKM 44 Thn 2016 155 2 2,6 2.6.3 2.6.3.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Ada Jadwal pemantauan dan pelaksaan pemantauan program UKM secara umum belum dirinci secara kegiatan kesehatan keluarga . Belum kelihatan pencapaian indikator UKM esenial Kesehatan keluarga sesuai kegiatan yag telah ditetapkan dalam indikator kinerja UKM Buat jadwal pemantauan pencapaian indikator dan analisa hasil pemantauan secara periodik untuk semua kegiatan kesehatan keluarga yang telah ditetapkan dalam indikator dan target kinerja pelayanan UKM 156 2 2,6 2.6.3 2.6.3.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Ada matrik hasil pemantauan dan rencana tindak lanjut namun belum untuk semua kegiatan kesehatan keluarga sesuai yang telah ditetapkan Rencana tindak lanjut dibuat berdasarakan masalah yang ditemukan dari hasil pemantauan. Lakukan rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil pemantauan sesuai jadwal yang dibuat untuk semua kegiatan kesehatan keluarga. 157 2 2,6 2.6.3 2.6.3.e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada SOP pencatatan pelaporan kegiatan kesehatan keluarga, ada bukti pengiriman kegiatan kesehsan keluarga melalui aplikasi 158 2 2,6 2.6.4 2.6.4.a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator dan target kinerja pelayanan UKM esensial pelayanan Gizi Ada Hasil pencapaian indikator kinerja pelayanan Gizi triwulan I-III tahun 2023. Ada Matrik hasil pegelolaan & analisis data capaian kinerja Pelayanan Gizi Triwulan I- III Tahun 2023 159 2 2,6 2.6.4 2.6.4.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan thn 2023, ada Kerangka Acuan UKM yang menampung kegiatan esensisl pelayanan Gizi SOP kegiatan Pelayanan Gizi, Bukti pelaksanaan pelayanan dengan bukti surat tugas dan laporan 160 2 2,6 2.6.4 2.6.4.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Ada Jadwal pemantauan secara periodik da berkesinambungan terhadap capaian indikator pelayanan Gizi yang telah ditetapkan, Ada matrik dan dokumen hasil pemantauan indikator dan tindak lanjut pelayanan Gizi 161 2 2,6 2.6.4 2.6.4.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Ada matrik dan dokumen fhoto rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi kegiatan pelayanan Gizi. 162 2 2,6 2.6.4 2.6.4.e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada SOP pencatatan pelaporan kegiatan kesehatan Gizi. Ada laporan hasil pelayanan Gizi ke Dinas Kesehatan melalui aplikasi sitim informasi Gizi terpadu

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 163 2 2,6 2.6.5 2.6.5.a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator dan target kinerja pelayanan UKM esensial Pengendalian Penyakit. Ada Hasil pencapaian indikator kinerja Pengendalian penyakit triwulan I-III tahun 2023.. Ada Matrik hasil pegelolaan & analisis data capaian kinerja Pengendalian penyakit triwulan I-III tahun 2023 164 2 2,6 2.6.5 2.6.5.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada RPK Tahunan 2023 dan RPK Bulanan, ada Kerangka Acuan UKM yang menampung kegiatan esensisl pengendalian penyakit (P2P), ada SOP kegiatan Pelayanan Pengendalian Penyakit (P2) 165 2 2,6 2.6.5 2.6.5.c Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). Ada Jadwal pemantauan dibuat secara umum kegiatan UKM , Ada hasil pemantauan indikator dan tindak lanjut pelayanan Pengendalian Penyakit (P2) Dibuat jadwal pemantauan lebih rinci terkait waktu pelaksanaan dan petugas pelasana 166 2 2,6 2.6.5 2.6.5.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). Ada matrik rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi kegiatan P2. Ada surat tugas dari Pimpinan Puslkesmas untuk melakukan rencana tindak lanjut Buat jadwal pemantauan pencapaian indikator dan analisa hasil pemantauan secara periodik untuk semua kegiatan P2 yang telah ditetapkan dalam indikator dan target kinerja pelayanan UKM 167 2 2,6 2.6.5 2.6.5.e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Ada SOP pencatatan pelaporan kegiatan kesehatan Pelayanan P2, ada bukti pengiriman laporan kegiatan Kesehatan Keluarga melalui apikasi laporan Pelayanan P2 168 2 2,7 2.7.1 2.7.1.a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). Ada Surat Keputusan tentang jenis kegiatan UKM pengembangan,yaitu,Kes Jiwa,, Kes Olahraga,Kesehatan olahaga,kesehatan kerja, dan kesehatan tradisional, KPLDH Dalam penentuan kegiatan UKM Pengembangan Puskesmas disesuikan dengan permasalahan yang ada diwilayah kerja Puskesmas. Buat analisa singkat tekait penetapan kegiatan UKM Pengembangan 169 2 2,7 2.7.1 2.7.1.b Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). Ada SK kepala Puskesmas tentang penetapan jenis kegiatanUKM pengembangan dan penetapan indikatornya, Ada bukti pencapaian indikator dan analisanya. 170 2 2,7 2.7.1 2.7.1.c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada RPK tahunan dan bulanan thn 2023 untuk kegiatan upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja UKM pengembangan 171 2 2,7 2.7.1 2.7.1.d Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). Ada bukti pemantauan UKM pengembangan. Namun belum semua kegiatan UKM pengembangan sesuai yang telah ditetapkan Lakukan pemantauan secara periodeik da berkesinambungan bagi seluruh kegiatan UKM pengembangan 172 2 2,7 2.7.1 2.7.1.e Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) Ada Matrik rencana Tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan namun untuk kegiatan UKM pengembngan lainnya belum dilakukan Susun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yangterintegrasi kealam dokumen perencanaan, susun untuk semua kegiatan UKM pengembangan 173 2 2,7 2.7.1 2.7.1.f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) Ada SOP pencatatan dan pelaporan kegiatan UKM pengembangan Namun belum ada pencatatan dan pelaporan kegiatan UKM pengembangan Buat SOP pencatatan dan pelaporan untuk semua kegiatan UKM pengembangan, Buat pencacatan dan pelaporkan kegiatan UKM pengembangan ke dinas kesehatan Kota sesuai SOP pelaporan yang dibuat. 174 2 2,8 2.8.1 2.8.1.a Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D). Ada kerangka Acuan Kegiatan Supervisi pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial dan UKM pengembangan , Ada Jadwal Supervisi secara periodik pelaksanaan kegiatan UKM 175 2 2,8 2.8.1 2.8.1.b Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). Kerangk acuan dan Jadwal supervisi peaksanaan kegiatan disampaikan dalam pertemuan Briefing Puskesmas, Ada dsftar hadir dan notulen briefing Perbaiki Jadwal suvervisi pelaksanaan kegiaan dengen lebih rinci terkait waktu dan lokasi pelaksanaan 176 2 2,8 2.8.1 2.8.1.c Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W). Ada hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana kegiatan UKM sebelum dilakukan supervisi

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 177 2 2,8 2.8.1 2.8.1.d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D, W). Ada surat tugas dari kepala Puskesmas untuk melakukan supervisi kegiataan UKM, ada laporan surat tugas pelaksanaan kegiatan UKM 178 2 2,8 2.8.1 2.8.1.e Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W). Kepala Puskesmas dan PJ UKM menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan pada waktu breafing pagi. Ada notulen, daftar hadir dan dokumentasi pelaksanaan brefing pagi 179 2 2,8 2.8.1 2.8.1.f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). Ada tindak lanjut hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai permasalahan yang ditemukan, ada dokumen fhoto brefing pagi 180 2 2,8 2.8.2 2.8.2.a Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W). Ada Jadwal pemantauan kegiatan kesesuaian kerangka acuan yang telah ditetapkan. Ada bukti pemantauan kesesuaian terhadap kerangka acuan dan jadwal pelaksanaan pelayanan UKM Dibuat jadwal pemantauan lebih rinci terkait waktu pelaksanaan dan petugas pelasana 181 2 2,8 2.8.2 2.8.2.b Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W). Pembahasan dilakukan dalam lokakarya mini bulsnan Puskesmas, ada undangan melalui daftar hadir dan notulen lokakarya mini 182 2 2,8 2.8.2 2.8.2.c Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). Ada Dokumen matrik tindak lanjut perbaikan berdasarkn hasil pemantauan kegiatan 183 2 2,8 2.8.2 2.8.2.d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W) Ada dokumen penyesuaian rencana kegiatan berdasarkn hasil perbaikan, tapi tidak ada bukti proses kegiatan dilakukan. Belum ada penyesuaian dalam RPK Dokumentasikan bukti proses/kegiatan penyesuain rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan, sesuaikan dalam RPK bulanan 184 2 2,8 2.8.2 2.8.2.e Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). PJ UKM menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan dalam pertemuan Lokakarya mini lintas sektor dengan bukti undangan ,notulen dan daftar hadir. 185 2 2,8 2.8.3 2.8.3.a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) Ada Surat Keputusan Kepala Pusksmas tentang indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan SK Kapus tentang indikator UKM pengembangan 186 2 2,8 2.8.3 2.8.3.b Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W) Ada SK tentang pencatatan dan pelaporan Puskesmas. Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Ada buktipengumpulan data capaian indikator kinerjapelayanan UKM 187 2 2,8 2.8.3 2.8.3.c Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) Pembahasan capaian kinerja dilakukan dalam lokakarya mini bulsnan Puskesmas, ada undangan melalui daftar hadir dan notulen lokakarya mini 188 2 2,8 2.8.3 2.8.3.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) Ada Dokumen matrik tindak lanjut perbaikan berdasarkn hasil pembahasan dengan lintas program 189 2 2,8 2.8.3 2.8.3.e Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) Ada bukti surat pengantar laporan capaian kinerja kepada Dinas Kesehatan 190 2 2,8 2.8.3 2.8.3.f Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) Ada pelaporan data capaian kinerja kepada Dinas kesehatan serta umpan balik dari Dinas Kesehatan 191 2 2,8 2.8.3 2.8.3.g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) Ada bahan tindak lanjut terhadap umpat balik dari Dinas Kesehatan, namun tidak jelas masukan (feedback) dari Suku Dinas Kesehatan Buat tindak lanjut berdasarkan masukan /upan balik (Feedback) dari Suku Dinas Kesehatan 192 2 2,8 2.8.4 2.8.4.a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator dan penilaian kinerja pencapaian indikator kegiatan UKM . Ada SOP Penilaian kinerja pencapaian indikator kegiatan UKM.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 193 2 2,8 2.8.4 2.8.4.b Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). Ada Dokumen matrik tindak lanjut perbaikan berdasarkn hasil pembahasan dengan lintas program 194 2 2,8 2.8.4 2.8.4.c Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Ada bukti pengiriman laporan capaian kinerja kepada Dinas Kesehatan melalui aplikasi 195 2 2,8 2.8.4 2.8.4.d Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D). Ada dokumen umpat balik (Feedback) dari Dinas Kesehatan, secara periodik taerhadap pencapain indikator kegiatan UKM 196 2 2,8 2.8.4 2.8.4.e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). Ada tindak lanjut hasil umpan baliak (Feedback) dari Suku Dinas Kesehatan, secara periodik taerhadap pencapain indikator kegiatan UKM 197 3 3,1 3.1.1 3.1.1.a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). 1. Ada SK Ka.Pusk.No.54/2023 tgl/2 Okt.2023 ttg identifikasi & pemenuhan kebutuhan pasiendg resiko kendala dan kebutuhan khusus. 2. Ada SOP identifikasi & pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus. 198 3 3,1 3.1.1 3.1.1.b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S). 1. ada SK Ka.Pusk. No.55/2023 tentang kebijakan klinis. 2. ada SOP Informed Consent 3. ada SOP tentang Pendaftaran. 4. Dari hasil a. observasi : ada • Alur pelayanan; Alur pendaftaran; Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien, wawancara dan simulasi waktu pendaftaran dan ada tanda TT pasien/kel. b. awancara : Pasien paham waktu petugas menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien, •dilakuakn identifikasi pasien di pendaftaran •pasien paham tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien. c. Simulasi : ada pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien; Proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam pelayanan (pasien yang berkebutuhan khusus) 199 3 3,1 3.1.1 3.1.1.c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W). 1. Dari hasil observasi : a. Ada foto-2 terkait informasi di puskesmas alur pendaftara/pelayanan, tarip, jenis/jadwal pelayanan dg banner; • Informasi kerjasama rujukan, informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap. 2. Dari hasil wawancara dengan pasien :ada kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas; petugas trampil dan ramah, murah senyum. 200 3 3,1 3.1.1 3.1.1.d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 1,. Ada Dokumen bukti pengkajian data umum pasien, 2. dari hasil wawancara kepada pasien dan petugas bahwa ada pemberian informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan 201 3 3,2 3.2.1 3.2.1.a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 1. Ada SK No. 55/2023 tentang kebijakan pelayanan klinis; 2. ada SOP tentang pengisian rekam medis; 3.ada SOP tentang kajian awal klinis 4. dokumen bukti pengisian RM; pengkajian awal . 5. Dari hasil observasi ada proses: •Pengkajian awal •Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri ; 6. Dari hasil wawancara ada proses skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien. 202 3 3,2 3.2.1 3.2.1.b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, D). 1. Ada SOP tentang pelimpahan wewenang; 2.ada dokumen bukti draft surat pelimpahan wewenang;

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 203 3 3,2 3.2.1 3.2.1.c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W). 1. Ada dokumen bukti pengkajian awal pasien, RM yang sdh terisi. 2. Dari hasil wawancara kepada petugas (perawat/bidan/ ptgas gizi/ apoteker) melakukan asuhan kolaboratif dan rencana asuhan, dan tercatat dalam rekam medik. 204 3 3,2 3.2.1 3.2.1.d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). 1. Ada dokumen bukti formulir persetujuan tindakan medis ; 2. ada dokumen bukti persetujuan rujukan medis; 3. Dokumen bukti surat persetujuan perawatan; 4.Ada dokumen bukti CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); 5. Ada Panduan praktek Klinis . 6. Dari hasil wawancara dengan petugas pusk. (Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi mereka melakukan asuhan kolaboratif dimana semua tercatat dalam RM. 205 3 3,2 3.2.1 3.2.1.e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 1. Ada dokumen bukti lembar status pasien yang sudah terisi dan juga catatan edukasi kesehatan pasien; 2. Dari hasil observasi saat survei tidak ada pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga. Lakukan pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga. 206 3 3,2 3.2.1 3.2.1.f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D). Ada dokumen bukti persetujuan tindakan medis 207 3 3,3 3.3.1 3.3.1.a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 1.Ada SK Ka.Pusk.No.60/2023 tentang Penanganan pasien Gadar dan atau beresiko tinggi; 2. ada SOP tentang Penanganan Gadar; 3. Ada SOP tentang Triase ; 4. ada SK No.58/2023 tanggal 2 Oktober 2023 tentang Triase. 4. Ada SK No.55/2023 tgl. 2 Oktober tentang Kebijakan Pelayanan Klinis; 5. Dari hasil observasi pelaksanaan pelayanan klinis sesuai SOP dan saat survei tdk ada kasus triase.( ada tanda merah hijau kuning di area IGD) 208 3 3,3 3.3.1 3.3.1.b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 1. Ada SOP tentang persiapan pasien rujukan; 2.ada SOP tentang rujukan pasien; 3. Ada dokumen bukti surat rujukan pasien dan kelengkapan administrasi (KTP/BPJS) 4. Terkait dengan SK tentang pelayanan klinis yi.SK Ka.Pusk no. 5/2023 tgl. 2 Okt 2023. 5. Dari hasil nobservasi ada proses penanganan pasien rujukan 209 3 3,4 3.4.1 3.4.1.a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). 1. Ada SK Ka.Pusk No.61/2023 Tentang Jenis- 2 Anastesi lokal, sedasi & pembedahan minor yg dilakukan di Pusk. . 3. Ada SOP tentang Pemberian anastesi Lokal & Sedasi 4. SK Ka. Pusk tentang Kebijakan pelayanan Klinis (3.1.1.b); 5. Dari hasil Pengamatan surveior ada proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas). 6. Dari nhasil wawancara dengan Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan ada pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas 210 3 3,4 3.4.1 3.4.1.b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). Ada 3 (tiga ) bukti dokumen pengisian formulir pesetujuan tindakan medis , lembar monitoring tindakan dan anastesi /sedasi, lembar status pasien dan foto.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 211 3 3,5 3.5.1 3.5.1.a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W). 1. ada dokumen bukti formulir asuhan gizi dewasa. 2. Dokumen bukti buku register konseling gizi. 3. Ada SOP Kajian Kebutuhan Gizi pasien. 4. Ada SOP Konseling Gizi. 5. Ada dokumen bukti isian formulir rujukan internal. 6. Dari hasil wawancara ada rencana asuhan gizi pada pasien Rawat Inap. 212 3 3,5 3.5.1 3.5.1.b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W). 1. Ada SOP Penyimpanan Bahan Makanan. 2. Ada SOP Penyiapan makan pasien 3.Dokumen foto/gambar penyiapan makanan. 4.Ada dokumen bukti form penyiapan makanan. 5. Ada dkokumen daftar menu pasien rawat inap. 6. Dari hasil observasi cara penyimpanan makanan sesuai SOP; 7. Dari hasil wawancara Petugas gizi cara penyimpanan makanan dilaksanakan sesuai SOP. 213 3 3,5 3.5.1 3.5.1.c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) 1. Ada dokumentasi / foto pendistribusian dan pemeberian makan pasien & etiket makanan pasien; 2. Ada form distribusi makanan untuk setiap pasien; 3. Ada Peraturan pemberian makan pasien ruang bersalin dan rawat inap; 4.Ada dokumen daftar pemberian makan pasien rawat inap; 5.Ada SOP Distribusi pasien; 6. Ada SOP distribusi makan pasien. 7. Dari hasil observasi proses distribusi dan pemberian makanan kepada pasien; 8. Dari hasil wawancara Petugas gizi dilaksanakan distribusi dan pemberian makanan kepada pasien sesuai SOP. 214 3 3,5 3.5.1 3.5.1.d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 1. ada dokumen formulir yg sudah terisi tentang edukasi pelayanan gizi pasien dan keluarga pasien ruang bersalin dan ruang RI. 2. Ada SOP edukasi bila keluarga menyediakan makanan. 215 3 3,5 3.5.1 3.5.1.e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 1. ada dokumen bukti formulir persetujuan tindakan medis; 2. Ada dokumen surat pernyataan persetujuan perawatan semua tercatat dan terintegrasi di RM. 3. Ada dokumen resume pasien RI; 4. Dari wawancara kepada petugas gizi dilaksanakan kolaborasi dalam merencanakan, memberikan dan memantau pelayanan gizi tercatat di RM. Agar dibuat CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis 216 3 3,5 3.5.1 3.5.1.f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D). Ada dokumen bukti yg sudah terisi di formulir persetujuan tindakan medis Agar dibuat CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis 217 3 3,6 3.6.1 3.6.1.a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R, D). 1. Ada SOP pemulangan dan TL pasien. 2. Ada SOP TL terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 3. Ada SOP TL thd umpan balik dari sarana Kesehatan rujukan yang merujuk balik. 4. Ada dokumen bukti RM yg sudah terintegrasi dengan pelayanan lainnya ( terkait dengan SK Pelayanan Klinik 3.1.1.a) 218 3 3,6 3.6.1 3.6.1.b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 1. Ada dokumen bukti surat rujukan pasien beserta lampirannya ( resume medis pasien rujukan, surat keterangan pemeriksaan, KTP; kartu BPJS); 2. Dari hasil observasi dilakukan pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan; 3. Dari hasil wawancara Dokter, Perawat, Bidan, pemberian resume medis dilakukan pada saat pemulangan pasien/rujukan dan tercatat di RM.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 219 3 3,7 3.7.1 3.7.1.a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W). 1. Ada dokumen bukti surat rujukan pasien beserta lampirannya ( resume medis pasien rujukan, surat keterangan pemeriksaan, KTP, kartu BPJS); 2. Dari hasil wawancara dengan petugas Pasien/keluarga pasien saat dilakukan pelayanan rujukan ada persetujuan pasien / kel.untuk dilakukan rujukan tercatat di RM. 220 3 3,7 3.7.1 3.7.1.b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W). 1. Ada dokumen berupa screen shot komunikasi utk rujukan FKtRL melalui WA melalui SPGDT RS tercatat dalam RM ; 2. Dari hasil wawancara dengan petugas yang memberikan rujukan dilaukan pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi , tercatat di RM. 221 3 3,7 3.7.1 3.7.1.c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation, background, assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 1.Ada dokumen bukti isian lembar poengawasan/kontrol istimewa ambulance / rujukan ( Tulisan agar ditulis jelas ); 2. Dari hasil wawancara dengan Petugas yang memberikan rujukan dilakukan proses serah terima pasien termasuk implementasi SBAR seat pasien dirujuk agar dilampirkan 1.Resume pasien, 2.Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan. 3.Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan; 4. tulisan di RM ditulis dengan jelas sehingga dapat dibaca dengan jelas.oleh petugas lain yaang berwenang. 222 3 3,7 3.7.2 3.7.2.a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 1. Ada SK No. 63/2023 tentang Rujukan Balik ( SOPnya ). 2. ada dokumen bukti berupa surat lepas perawatan / kontrol ; 3. dari hasil observasi surveior pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik jarang dilakukan, namun lgs pasien kontrol setelah selang waktu; 4. dari hasil wawancara Petugas yang memberikan rujukan ada proses serah terima pasien termasuk implementasi SBAR, tercatat dalam RM. 1. Buat Telaahan rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik 2. Surat rujuk balik dari RS 223 3 3,7 3.7.2 3.7.2.b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). 1. Ada dokumen surat lepas perawatan/ kontrol; 2. Ada SOP TL terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 3. Ada SOP TL thd umpan balik dari sarana Kesehatan rujukan yang merujuk balik. 4. Ada dokumen bukti RM yg sudah terintegrasi dengan pelayanan lainnya ( terkait dengan SK Pelayanan Klinik 3.1.1.a); 5. Dari hasil observasi surveior dan wawancara dengan petugas belum dilakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan Agar dilajukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan 224 3 3,7 3.7.2 3.7.2.c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan (D). Tidak ada dokumen Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT Agar dilakukan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT 225 3 3,8 3.8.1 3.8.1.a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4) pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6) penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. Ada SK Ka. Pusk. No. 57/2023 tagl. 2 Okt. Tentang Akses RM. 2. Ada SK Ka. Pusk. No. 91/2023 tagl. 2 Okt. Tentang penyelenggaraan RM. 3. Ada SOP Pelayanan RM . 4. Ada SOP Pengisian RM ; 5. Dari hasil observasi surveior ada penyelenggaraan rekam medis semi E-RM; 6. Dari hasil wawancara kepada petugas RM dikerjakan manual, sambil menunggu prasarana komputer, sofware nya sudah ada , baru E RM. penuh. 226 3 3,8 3.8.1 3.8.1.b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W). 1. Ada SK Ka. Pusk. No, 61/2023 tentang isi RM ; 2. Belum ada dokumen bukti Telaah rekam medis ; 3. Dari hasil observasi surveior pengisian rekam medis lengkap baik secara manual dan E-RM ; 4. dari hasil wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan utk beberapa doktermelaksanakan pengisian RM secara manual dan E-RM , karena prasarana komputer belum ada, tapi software sudah ada .

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 227 3 3,9 3.9.1 3.9.1.a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). Ada Sk Ka. Pusk. No. 65/2023 tentang layanan laboratorium 228 3 3,9 3.9.1 3.9.1.b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W). 1. Ada foto /Gambar daftar bahan berbahaya di laboratorium; tanda/logo di almari B3 bahan berbahaya dan beracun ( cairan mudah menyala; beracun; berbahaya terhadap lingkungan; korosif ). 2. Dokumen pengadaan/penerimaan barang dengan daftar pesanan. 3. Ada foto bukti pelabelan reagensia laboratorium. 4. Ada dokumen bukti lembaran data keselamatan bahan (safety data sheet. 5. Dokumen bukti penyampaian reagen jika tidak tersedia. 6. Dokumen bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia. 7. Dokumen bukti perhitungan kebutuhan reagensia dan buffer stok.. 8. Dokumen ketersediaan reagensia. 9. SOP tentang bahan habis pakai. 10.SOP tentang Pelabelan Reagensia Laboratorium. 11. SOP Penyimpanan Reagensia essensial dan bahan lain. 12. SOP reagen tidak tersedia. 13. dari hasil wawancara kepada Petugas Laboratorium, dilakukan Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan 229 3 3,9 3.9.1 3.9.1.c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. ada 5 (lima )Dokumen bukti hasil pemantauan dan TL pemantauan pelaksanaan posedur laboratorium. 2. SOP pemeriksaan Laboratorium. 3. SOP kesehatan & keselamatan kerja petugas laboratorium. 4. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium. 5. SOP Pemeriksaan Laboratoriun Beresiko Tinggi. 6. SOP penanganan tumpahan reagen/spesimen. 7. SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. 8. SOP Pengelolaan reagensia. 9. SOP Penggunaan APD. 10. SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium. 11.SOP Penyerahan hasil pemeriksaan Lab.urgen/gadar . 12. SOP Permintaan pemeriksaan, pengmbilan & penyimpanan spesimen. 13, Dari habil1. ada 5 (lima )Dokumen bukti hasil pemantauan dan TL pemantauan pelaksanaan posedur laboratorium. 2. SOP pemeriksaan Laboratorium. 3. SOP kesehatan & keselamatan kerja petugas laboratorium. 4. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium. 5. SOP Pemeriksaan Laboratoriun Beresiko Tinggi. 6. SOP penanganan tumpahan reagen/spesimen. 7. SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. 8. SOP Pengelolaan reagensia. 9. SOP Penggunaan APD. 10. SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium. 11.SOP Penyerahan hasil pemeriksaan Lab.urgen/gadar . 12. SOP Permintaan pemeriksaan, pengambilan & penyimpanan spesimen. 13. Dari hasil Pengamatan surveior terhadap petugas laboratorium terdaoat pelaksanaan pelayanan laboratorium 14. Dari hasil wawancara dengan Petugas Laboratorium dilakukan pelayanan laboratorium sesuai standar yang diminta.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 230 3 3,9 3.9.1 3.9.1.d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 1. ada dokumen bukti TL Penyimpanan & perbaikan. 2. ada dokumen bukti TL penyimpanan setelah perbaikan alat. 3. Ada dokumen bukti evaluasi reagensia. 4.Ada dokumen bukti hasil pemeriksaan crosscek malaria. 5. Ada dokumen bukti hasil Pemantapan Mutu Eksternal. 6. Ada foto/gambar dokumentasi sosialisasi tehnik pembuatan sediaan dan erwarnaan BTA. 7.Ada dokumen bukti hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis. 8. Ada dokumen bukti pemantauan waktu penyerahan hasil lab.untuk pasien urgen/Gadar. 9. Ada dokumen sertifikat petugas Lab.sebagai peserta PME Uji Silang Mikroskopis TB Tw.1, 2 th.2022. 10. SOP PME. 11.SOP PMI; 12. Dari hasil observasi surveior terdapat pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME; 13. Dari hasil wawancara Petugas Laboratorium , dilakukan PMI dan ada hasil PME 231 3 3,9 3.9.1 3.9.1.e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 1. Ada dokumen bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium .2. Belum ada Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. 3. Dari hasil wawancara dengan Petugas Laboratorium dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Lakukan tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. 232 3 3,10 3.10.1 3.10.1.a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Ada Buku Formularium Obat 2. Ada SOP tentang Penyusunan Formularium Obat Puskesmas. 233 3 3,10 3.10.1 3.10.1.b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 1. Ada kartu stok yang sudah terisi. 2. Ada bukto Logbook Barang. 3.Ada bikti LPPO Farmasi. 4.Ada dokumen bukti Rencana TL Binwasdal. 5. Ada dokumen foto dan bukti penyimpanan FIFO. 6. Ada SK Ka. Pusk.No.66/2023 tentang Pedoman Pelayanan Kefarmasian. 7. Ada SOP tentang Pengelolaan SediaannFarmasi dan BMHP ( Bahan Medis Habis Pakai ) 8. Ada SOP tentang Penanganan Obat Kedaluwarsa / Rusak. 9. Ada SOP Mejaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluwarsa. 10. Ada SOP Pelaksanaan FIFO dan FEFO. 11. Dari hasil Pengamatan surveior dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai 12. Dari hasil wawancara dengan Petugas Farmasi dijelaskan tentang pengelolaan farmasi dan bahan medis habis pakai 234 3 3,10 3.10.1 3.10.1.c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 1. Ada kartu stok yang sudah terisi. 2. Ada bukti Logbook Barang. 3.Ada biukti LPPO Farmasi. 4.Ada dokumen bukti Rencana TL Binwasdal. 5. Ada dokumen foto dan bukti penyimpanan FIFO. 6. Ada SK Ka. Pusk.No.66/2023 tentang Pedoman Pelayanan Kefarmasian. 7. Ada SOP tentang Pengelolaan SediaannFarmasi dan BMHP ( Bahan Medis Habis Pakai ) 8. Ada SOP tentang Penanganan Obat Kedaluwarsa / Rusak. 9. Ada SOP Mejaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluwarsa. 10. Ada SOP Pelaksanaan FIFO dan FEFO. 11. Dari hasil Pengamatan surveior dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai 12. Dari hasil wawancara dengan Petugas Farmasi dijelaskan tentang pengelolaan farmasi dan bahan medis habis pakai

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 235 3 3,10 3.10.1 3.10.1.d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 1. ada dokumen Bukti Pengkajian Resep. 2. Ada SOP Pengkajian dan Pelayanan Resep. 3. Ada SOP Pemberian Obat. 4. Dari hasil Pengamatan surveior dilakukan kajian resep dan pemberian obat. 5. Dari hasil wawancara dengan Petugas Farmasi dilakukan kajian resep dan pemberian obat. 236 3 3,10 3.10.1 3.10.1.e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). 1. ada SOP Pemberian Informasi Obat. 2. Ada dokumen bulti (PIO) Pelayanan Informasi Obat. 3. Dari hasil Pengamatan surveior dilakukan PIO. 4. Dari hasil wawancara dengan Petugas Farmasi dilakukan penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO yg dilakukan sesuai SOP. 237 3 3,10 3.10.1 3.10.1.f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 1. Ada SOP tentang Penyediaan Obat emergensi di Unit Pelayanan. 2. Ada SOP tentang Penyimpanan Obat emergensi di Unit Pelayanan. 3. Ada SOP tentang Monitoring Obat emergensi di Unit Pelayanan; 4. Dari hasil Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat sudah sesuai dengan ketentuan dan prosedur; 5. Dari hasil wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan digali informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat dan sudah sesuai dengan SOP. 238 3 3,10 3.10.1 3.10.1.g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). 1. Ada SOP Evaluasi & TL Kesesuaian Peresepan dengan Formularium. 2. Ada SOP Evaluasi & TL Ketersediaan Obat terhadap Formularium; 3.Dari hasil wawancara dengan Petugas farmasi dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan formularium. 239 4 4,1 4.1.1 4.1.1.a Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator kinerja pencegahan dan penurunan Stunting. Ada Bukti pencapaian indikator stunting dengan analisanya 240 4 4,1 4.1.1 4.1.1.b Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W). Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas terkait dengan kegiatan pencegahan dan penurunan Stunting terintergrasi dengan pelayanan Gizi. Ada Kerangka acuan semua kegiatan pelayanan Gizi sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas untuk pencegahan dan penurunan Stunting 241 4 4,1 4.1.1 4.1.1.c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada Kerangka acuan dan SOP Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas Koodinasikan pelaksanaan kegiatan dan pencehahan dan penurunan stunting kepada Lintas sektor terkait dan lintas program di Puskesmas 242 4 4,1 4.1.1 4.1.1.d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W). Ada Jadwal pemantauan dan Evaluasi secara periodik pelayanan pencegahan dan penurunaan Stunting yang tercantum dalam kegiatan pelayanan gizi. Ada hasil pemantauan dan evaluasi serta rencana tindak lnjut Balita Stunting Jadwal pematauan dan evaluasi dirinci lebih jelas terkait waktu pelaksanaan pemantauan dan petugasnya 243 4 4,1 4.1.1 4.1.1.e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan pelaporan di Puskesmas. Ada SOP pencatatan dan Pelaporan . Ada Bukti pelaporan status stunting ke Kepala Puskesas.Ada bukti surat pengantar Pelaporan kasus Stunting dari Kepala Pusksmas ke Dinas Kesehatan. Puskesmas sudah menggunakan aplikasi dalam pengiriman laporan Gizi

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 244 4 4,2 4.2.1 4.2.1.a Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator kinerja Kesehatan Ibu dan Anak. Lakukan koodinasi dengan lintas sektor dan Suku dinas kesehatan tentang perhitungan pencapaian indikator KIA. sampaikan hasil analisisis pencapaian 245 4 4,2 4.2.1 4.2.1.b Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, W). Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas terkait dengan kegiatan pencegahan dan penurunan kematian Ibu dan bayi terintergrasi dengan Kegiatan KIA . Ada Kerangka acuan semua kegiatan pencegahan dan penurunan jumlah kematian Ibu dan Kematian bayi sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas untuk pencegahan dan penurunan kematian ibu dan bayi. 246 4 4,2 4.2.1 4.2.1.c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). Ada SOP ketersediaan Obat bahan habis pakai, SOP pelayanan kegawat daruratan maternal dan neonatal 247 4 4,2 4.2.1 4.2.1.d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. Ada SK Bupati No. 166/2022 tentang Penetapan susunan Tim Pelaksana elayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar ( Poned); 2. ada Sop pelayanan ANC'; SOP BBLR; SOP Kunjungan neonatus; SOP Pelayanan Nifas; SOP Pelayanan persalinan normal; SOP Stabilisasi pra rujukan disertai foto masing-2 dan dokumen partograf. 248 4 4,2 4.2.1 4.2.1.e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada Kerangka acuan dan SOP Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada bukti koordinasi dengan lintas progarm dan lintas sektor dalam kegaiatan penurunan keatia ibu dan bayi dengan bukti surat tugas dalam laporan kegiatan . Kegiatan koordinasi dalam penurunan jumlah kematian Ibu dan Bayi ada dalam RPK tahunan dan bulanan. 249 4 4,2 4.2.1 4.2.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). Ada Jadwal pemantauan dan Evaluasi dan tindak lanjut secara umum kegiatan UKM Ada matrik hasil pemantauan dan evaluasi serta rencana tindak lnjut penurunan kematian ibu dan bayi, namun belum tercamtum angka pencapaian kinerja sesuai dengan kegiatan yang telah ditetapkan Buat jadwal pemantauan dan evaluasi secara periodik khusus kegiatan ibu dan Anak sesuai kegiatan yang ditetapkan dalam indikator kinerja UKM. Lakukan pemanauan evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program penurunan kematian ibu dan anak. 250 4 4,2 4.2.1 4.2.1.g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan pelaporan di Puskesmas. Ada SOP pencatatan dan Pelaporan . Ada Bukti pelaporan ke Dinas Kesehatan melalui aplikasi simantap 251 4 4,3 4.3.1 4.3.1.a Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas no.440/029/SK KMP /PKM PSY/2023 tentang penetapan indikator kinerja UKM, ada 19 kegiatan Imunisasi. Ada hasil pencapaian bulan Januari-september 2023. 252 4 4,3 4.3.1 4.3.1.b Ditetapkan program imunisasi (R, W). Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas terkait dengan kegiatan Imunisasi terintergrasi dengan kegiatan P2P. Ada Kerangka acuan semua kegiatan Imunisasi sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas 253 4 4,3 4.3.1 4.3.1.c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). Ada SOP penyedian kebutuhan Vaksin imunisasi dan logistik. Ada kartu pencacatan stok obat. 254 4 4,3 4.3.1 4.3.1.d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). Ada SOP penyimpanan vaksin, SOP pemantauan Suhu vaksin dan kondisi vaksin. Dokumen bukti pemantauan suhu dan pengecekan kondisi vaksin

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 255 4 4,3 4.3.1 4.3.1.e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada Kerangka acuan dan SOP Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada bukti koordinasi dengan lintas progarm dan lintas sektor dalam kegiatan Imunisasi (crash Volio) dan pemberian Vit A 256 4 4,3 4.3.1 4.3.1.f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W). Ada Jadwal pemantauan dan Evaluasi secara periodik kegiatan Imunisasi. Ada hasil pemantauan dan evaluasi serta rencana tindak lanjut kegiatan Imunisasi Jadwal pematauan dirinci lebih jelas terkait waktu pelaksanaan pemantauan dan petugasnya 257 4 4,3 4.3.1 4.3.1.g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmastentang pencatatan dan pelaporan di Puskesmas. Ada SOP pencatatan dan Pelaporan . Ada Bukti pelaporan kegiatan Imunisasi ke Kepala Puskesma. 258 4 4,4 4.4.1 4.4.1.a Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator kinerja target penanggulangan TBC dengan indikator kegiatan . 259 4 4,4 4.4.1 4.4.1.b Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R). Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas terkait dengan kegiatan Penaggulangan TBC terintergrasi dengan kegiatan P2P. Ada Kerangka acuan semua kegiatan Penaggulangan TBC sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas 260 4 4,4 4.4.1 4.4.1.c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pembentukan Tim TB-DOST 261 4 4,4 4.4.1 4.4.1.d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). Ada SOP Pengelolaan Paket OAT TB.ada bukti perhitungan OAT dan Non OAT sesuai SOP yang ditetapkan 262 4 4,4 4.4.1 4.4.1.e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W). "1. Ada SOP tatalaksana kasus tuberculosis; 2. Ada Telaah RM; 3.Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB belum sesuai dengan tata ruang pemeriksaan pasien TB ( ruang ber AC )" Agar ruang konsultasi / pemeriksaan untuk pasien TB tanpa AC tapi terbuka agar ventilasi bisa masuk. 263 4 4,4 4.4.1 4.4.1.f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada Kerangka acuan dan SOP Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada bukti koordinasi dengan lintas progarm dan lintas sektor dalam kegaiatan TBC dengan bukti surat tugas dalam laporan kegiatan . Kegiatan koordinasi dalam Penanggulangan TB ada dalam RPK tahunan dan bulanan. Tingkatkan koodinasi dengan Lintas Sektor dan informasikan pencapaian indikator hasil pencapaian Program TBC 264 4 4,4 4.4.1 4.4.1.g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W). Ada Jadwal pemantauan dan Evaluasi secara periodik kegiatan Penaggulangan TB . Ada hasil pemantauan dan evaluasi serta rencana tindak lanjut kegiatan Penaggulangan TB 265 4 4,4 4.4.1 4.4.1.h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan pelaporan di Puskesmas. Ada SOP pencatatan dan Pelaporan . Ada Bukti pelaporan kegiatan TB ke Kepala Puskesas.Ada bukti surat pengantar Pelaporan Penanggulangan TB dari Kepala Pusksmas ke Dinas Kesehatan.Pengiriman data melalui sistim Informasi TB 266 4 4,5 4.5.1 4.5.1.a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator kinerja UKM dalam pengendalian penyakit tidak menular (PTM). Ada bukti pencapaian indikator dari bulan Januari-September 2023 267 4 4,5 4.5.1 4.5.1.b Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R, W). Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas terkait dengan kegiatan Penangulangan PTM . Ada Kerangka acuan semua kegiatan Penaggulangan PTM. sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 268 4 4,5 4.5.1 4.5.1.c Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada Kerangka acuan dan SOP Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas. Ada bukti koordinasi dengan lintas progarm dan lintas sektor dalam kegaiatan penaggulangan PTM. dengan bukti surat tugas dalam laporan kegiatan . Kegiatan koordinasi dalam Penaggulangan PTM ada dalam RPK tahunan dan bulanan. Tingkatkan Koodinsi dengan lintas sektor terkait khsusunya kepada Camay agar melaporkan /menginformasikan hasil pencapaian program PTM 269 4 4,5 4.5.1 4.5.1.d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Posbindu Penyakit Tidak Menular (PTM). Ada SOP Kegiatan Penanggulangan penyakit tidak menular.(PTM). Ada dokumentasi bukti kegiatan Posbindu 270 4 4,5 4.5.1 4.5.1.e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). Ada dokumen Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien, dari engamatan surveior dan wawancara kepada petugas sudah sesuai dengan ketetuan/prosedur 271 4 4,5 4.5.1 4.5.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D, W). Ada Jadwal pemantauan dan Evaluasi secara periodik kegiatan PTM . Ada hasil pemantauan dan evaluasi serta rencana tindak lanjut kegiatan PTM Jadwal pemantauan dan evaluasi dirinci lebih jelas terkait waktu pelaksanaan pemantauan dan petugasnya 272 4 4,5 4.5.1 4.5.1.g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan pelaporan di Puskesmas. Ada SOP pencatatan dan Pelaporan . Ada Bukti pelaporan kegiatan Imunisasi ke Kepala Puskesas.Ada bukti surat pengantar Pelaporan kegiatan PTM. dari Kepala Pusksmas ke Dinas Kesehatan 273 5 5,1 5.1.1 5.1.1.a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). Ada Kebijakan : 1.SK Ka Pusk. No.82/2023 tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu; 2. SK Ka.Pusk.No.33/2023 tentang Penetapan Pen.Jwb., koordinator, dan pelaksana di wilayah Puskesmas. 3. SK Ka. Pusk.No. 17/2023 tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu; 4.KAK INM; KAK MANAJEMEN RESIKO; KAK Peningkatan Mutu dan Keselamatan 5. RUK 2023; 6.RUK Program . 7.Pedoman Program Mutu. Dari hasil wawancara dengan PJ. Mutu beserta tim nya bahwa rapat/pertemuan rutin dalam rangka merencanakan. melaksanakan / menyosialisasikan Program mutu ke linsek dan linprog terutama saat minlok, sedangkan untuk evaluasi belum dilaksanakan dengan baik. 274 5 5,1 5.1.1 5.1.1.b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 1. ada surat permohonan studi banding; 2. Notulen /foto-2 rapat pertemuan pelaksanaan kaji banding; 3. Hasil analisa masalah dan RTL /TL /Evaluasi dari hasil kaji banding; 4. Ada dolkumen laporan sosialisasi PPI tgl. 12 Oktober 2023. 5. Lampirkan dokumen evaluasi hasil sosialisasi PPI dan buktinya ( ada bukti : Undangan, Absensi, Notulen dan Gambar/foto ) Dari hasil wawancara dengan PJ. Mutu beserta tim nya bahwa rapat/pertemuan rutin dalam rangka merencanakan. melaksanakan / menyosialisasikan Program mutu ke linsek dan linprog terutama saat minlok, sedangkan untuk evaluasi belum dilaksanakan dengan baik. Lakukan evaluasi program peningkatan mutu

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 275 5 5,1 5.1.1 5.1.1.c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). 1. Ada Pedoman Program mutu 2. Ada dolkumen laporan hasil pelaksanaan survei kepuasan masyarakat . 3. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan 4. Kegiatan sosialisasi peningkatan mutu (didukung buktu Undangan, absensi Notulen dan gambar)) 5. Kegiatan kaji banding Sistem Informasi dan tehnologi terkait kepegawaian, logistik dan pemeliharaan ( ada surat permohonan, ada balasan melalui WA, ada notulen hasil kaji banding, foto-2, dan dokumen hasil RTL dan TL ). Dari hasil wawancara hasil RTL kaji banding yang merupakan salah satu dari peogram peningkatn mutu belum dilaksanakan keseluruhan,. Lakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan 276 5 5,1 5.1.1 5.1.1.d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). !. Ada Undangan linsek trw.1, Notulen, foto-2; Daftar hadir; 2. Ada Undangan linsek trw.II, Notulen, foto-2; Daftar hadir; Ada Undangan linsek trw.III, Notulen, foto-2; Daftar hadir dan Ada Undangan lminlok bulanan Notulen, foto-2; Daftar hadir dan ada bukti feedback dari SudinKes . Dari hasil wawancara bahwa semua kegiatan program peningkatan mutu selalu dikomunikasikan / dilaporkan ke kapuskesmas dan ke Sudinkes, termasuk PKP yang dilaporkan setiap tahun.( ada bukti dokumen PKP 2022 dan feedbacknya dari Sudinkes). Agar program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor 277 5 5,1 5.1.2 5.1.2.a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R). 1. Ada SK Ka. Pusk. No. 22/2023 tanggal 2 Oktober 2023 tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas; 2. Ada dokumen bukti Profil Indikator Mutu Puskesmas : PPI , BPU BPG,LAB., MTBS, PELAYANAN 24 JAM , RI, RUANG RB, IMUNISASI, KIA 278 5 5,1 5.1.2 5.1.2.b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). Ada dokumen Monitoring, Evaluasi, analisis, dan TL mutu klinis unit UKM . Dari hasil wawancara semua indikator program dirangkum/dilampirkan dalam PKP 2022. Agar dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan 279 5 5,1 5.1.2 5.1.2.c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 1. Ada dokumen Monitoring, Evaluasi, analisis, dan TL mutu klinis unit UKM 2. Dokumen evaluasi Inovasi ( PDSA ) UKM 2023; 3. Ada 3 (tiga )dokumen Pengukuran Mutu Layanan Klinis; Dari hasil wawancara perlu ditingkatkan pelaksanaan evaluasi program. Lakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan 280 5 5,1 5.1.3 5.1.3.a Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 1. ada dokumen laporan validasi data indikator PPI puskesmas; 2.Ada dokumen Pengukuran Indikator Layanan klinis; 3. Dari hasil observasi dan wawancara dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator . Lakukan peningkatan pelaksanaan validasi data dari hasil pengumpulan data indikator . 281 5 5,1 5.1.3 5.1.3.b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). 1. Laporan penilaian kinerja puskesmas tahun 2022; 2. ada dokumen analisis mutu klinis; 3. ada dokumen hasil kaji banding. 4. Dari hasil wawancara dilakukan analisis data dari pelaksanaan kaji banding sebagai perbaikan dari target program yg belum tercapai. 282 5 5,1 5.1.3 5.1.3.c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 1. Dokumen RTL mutu klinis ; 2. Laporan penilaian kinerja puskesmas tahun 2022; 3. Dari hasil wawancara dilakukan penyusunan rencana TL berdasarkan hasil analisis data dalam bentuk Pedoman Program Mutu.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 283 5 5,1 5.1.3 5.1.3.d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 1. Monev UKM (ada bukti : undangan, absensi, notulen dan gambar/foto ); 2. Pelaksanaan pertemuan Tinjauan manajemen (ada bukti : undangan, absensi, notulen dan gambar/foto ; 3, Ada dokumen buktin MONEV MUTU KLINIS; 4. Dari hasil wawancara belum dilaksanakan evaluasi terhadap keseluruhan program mutu Tingkatkan pelaksanaan evalasi terhadap program peningkatan mutu. 284 5 5,1 5.1.3 5.1.3.e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Ada dokumen bukti hasil monitoring capaian INM mulai bulan Mei s/d Oktober 2023 . 285 5 5,1 5.1.4 5.1.4.a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 1. Ada dokumen bukti Optimalisasi fasyankes remaja di Puskesmas ( Kemeja : Konseling Kesehatan melalui. metaverse pada remaja ); 2. Dokumen evaluasi Inovasi (PDSA) UKM 2023 3.Dari hasil wawancara beberapa telah diujicobakan al. "Pattimura"; "Kemeja" sebagai inovasi. 286 5 5,1 5.1.4 5.1.4.b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). 1. Ada dokumen bukti Optimalisasi fasyankes remaja di Puskesmas ( Kemeja : Konseling Kesehatan melalui metaverse pada remaja ); 2. laporan Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2022; 3. Ada SK Ka. Pusk.No.17/2023 tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu; Dokumen evaluasi (PDSA) UKM 2023 287 5 5,1 5.1.4 5.1.4.c Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W). 1. Dokumen bukti pelaksanaan inovasi PTM : "Pattimura" ( : Pemeriksaan Penyakit Tidak Menular Pada Masyarakat ) ; 2. Ada kegiatan minlok Trw.I ( Undangan dari Camat, Absensi, Notulen dan Gambar ); 3. Ada dokumen Evaluasi Inovasi (PDSA) UKM taun 2023 dari Inovasi Pattimura. 4. Dari wawanara sudah dilaksanakan di internal dan dengan masyarakat, dan surveior ikut mensimulasikan . 288 5 5,1 5.1.4 5.1.4.d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 1. Ada dokumen bukti umpan balik Laporan PKP ( penilaian Kinerja Puskesmas) tahun 2022. ( surat pengantar & lampiran umpan balik Laporan PKP 2022. 2,. Dari hasil wawancara juga dikirimkan via WA baik laporan, maupun feedback. 289 5 5,2 5.2.1 5.2.1.a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). 1. Ada SK Kaa.Pusk.No.78/2023 tentang Manajemen Resiko ; 2.Ada SOP Failure Mode Effect Analysisi ( FMEA); 3. SOP Pelaksanaan Manajemen Resiko; 4. Dari wawancara staf ada pelaksanaan manajemen resiko di puskesmas. 290 5 5,2 5.2.1 5.2.1.b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 1. Ada SOP Pengelolaan Umpan balik; 2. Ada dokumen Identifikasi terkait klaim tuntutan ; 3. Dari hasil wawancara ada tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas 291 5 5,2 5.2.1 5.2.1.c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 1. Daftar sasaran kegiatan dan pemilik resikonya/masing-2 unit (Klinis & non kkinis); 2. Ada Register resiko; 3. Dari hasil wawancara ada proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko 292 5 5,2 5.2.1 5.2.1.d Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) 1. Ada profil resiko. 2,Dari hasil wawanara dilakukan pertemuan2 Dari hasil wawancara utk menyusun daftar resiko dilakukan pertemuan/rapat juga dilakukan pada saat minlok.; 3. Dari hasil wawancara yang menjelaskan tentangproses penyusunan profil resiko 293 5 5,2 5.2.2 5.2.2.a Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 1. Ada dokumen Rancangan Penanganan resiko; 2. RPK manajemen resiko; 3. RUK Manajemen resiko

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 294 5 5,2 5.2.2 5.2.2.b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W). 1. Ada dokumen Laporan Pemantauan Manajemen Resiko; 2. Ada dokumen Pemantauan Penanganan Pengendalian Resiko (ada bukti notulen, undangan via WA & daftar hadir.) 3. Dari hasil wawancara telah dilakukan rencana penanganan risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan 295 5 5,2 5.2.2 5.2.2.c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). 1. Ada surat ke Ka. Sudin tentang pelaksanaan manajemen resiko yg di TT Ka.pusk. 2. Dari hasil wawancara belum dibuat untuk lintas sektor. Buat pemberitahuan /pelaporan juga kepada lintas sektor. 296 5 5,2 5.2.2 5.2.2.d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W). 1. Ada dokumen FMEA Farmasi; Pendaftran; dan Laboratorium; 2. Ada laporan kegiatan Koordinasi proses manajemen resiko dan FMEA ( dilengkapi dengan bukti : Undangan, absensi, notulen dan gambar/foto-2 ); 3. Dari hasil wawancara dijelaskan tentang proses penyusunan FMEA 297 5 5,3 5.3.1 5.3.1.a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. Ada SOP Identifikasi Pasien; 2. Ada SK Ka. Pusk.No.77/2023 tentang Pedoman Keselamatan Pasien; 3. Ada Dokumen bukti hasil monitoring Kepatuhan identifikasi pasien ; 4. Screen shot INM Kepatuhan identifikasi pasien; 5. terkait 3.1.1 ( SK Pelayanan Klinis no.55/2023 ). 6. Ada SK Ka. Pusk.No. 82/2023 tentang Tim Mutu Layananan Klinis dan Keselamatan pasien. 6. Dari hasil observasi dan wawancara yang melakukan identifikasi pasien awal petugas didepan/satpam membantu untuk mengantar langsung ke ruang pemeriksaan khusus utk Lansia / berkebutuhan khusus /bumil dilantai 1 . 298 5 5,3 5.3.1 5.3.1.b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. Ada SOP Identifikasi Pasien; 2. Ada SK Ka. Pusk.No.77/2023 tentang Pedoman Keselamatan Pasien; 3. Ada Dokumen bukti hasil monitoring Kepatuhan identifikasi pasien ; 4. Screen shot INM Kepatuhan identifikasi pasien; 5. terkait 3.1.1 ( SK Pelayanan Klinis no.55/2023 ). 6. Ada SK Ka. Pusk.No. 82/2023 tentang Tim Mutu Layananan Klinis dan Keselamatan pasien. 7. Dari hasil observasi dan wawancara yang melakukan identifikasi pasien awal petugas didepan/satpam membantu untuk mengantar langsung ke ruang pemeriksaan khusus utk Lansia / berkebutuhan khusus /bumil dilantai 1 . 299 5 5,3 5.3.2 5.3.2.a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 1. ada screenshot SPGDT ke RS; 2. pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK tercantum dalam RM pasien 3. Dari hasil wawancara semua perintah di integrasikan dengan semi E-RM ( karena hanya tinggal menunggu prasarana komputer utk menjalankan E-RM). 300 5 5,3 5.3.2 5.3.2.b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). 1. Ada SK Ka. Pusk No.65/2023 tentang layanan Laboratorium; 2. Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis; 3. Ada doumen bukti hasil pemantauan pelaporan pemeriksaan laboratorium kritis. 4. Ada doumen bukti hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratprium yang kritis, 5. ada dokumen lembar status pasien. 6. Dari hasil wawancara dan simulasi semua sudah dilaksanakan dan terintegrasi dengan RM.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 301 5 5,3 5.3.2 5.3.2.c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S). 1.Ada dokumen bukti monitoring komunikasi efektif SBAR pasien rujukan FKTRL ; 2. Ada SOP Pelaksanaan komunikasi efektif; 3.Ada 3 (tiga) dokumen contoh komunikasi efektiv pada serah terima pasien rujukan .3. Dari hasil wawancara dan simulasi sudah dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan 302 5 5,3 5.3.3 5.3.3.a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). 1. ada dokumen ceklist evaluasi monitoring obat high alert dan LASA; 2.Ada Foto penyimpanan obat; 3, Ada SOP pengelolaan obat yang perlu diwaspadai; 4 Daftar obat LASA , narkotok, psikotropik dan obat tertentu. 5. Dari hasil observasi dan wawancara sudah disusun daftar obat yang perlu diwaspadai, obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip ( High alert,LASA, almari tersendiri sesuai standar utk obat-2an narkotika/psikotropika). 303 5 5,3 5.3.3 5.3.3.b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 1. Ada dokumen evaluasi monitoring obat high alert dan LASA; 2. Ada daftar obat High alert; 3. Ada SOP Pengelolaan obat yg perlu diwaspadai & obat dengan nama obat serupa dan ucapan mirip (NORUM); 4.Ada SOP peresepan Narkotika dan psikotropika. 5.Dari hasil observasi dan wawancara sudah dilakukan pengawasan dan pengendalian obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip ( High alert,LASA, almari tersendiri sesuai standar utk obat-2an narkotika/psikotropika dan pemegang kunci pintu almari ke-1 dan ke-2 dipegang oleh petugas yg berbeda). 304 5 5,3 5.3.4 5.3.4.a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 1. Ada SOP Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien pembedahan; 2, Ada SOP Pencabutan dan permanen; 3. Ada SOP Tindakan pembedahan. 4. Dari hasil observasi, wawancara dan simulasi dilakukan namun tidak langsung pada kasus, tapi melalui video pada tindakan di poli gigi. Belum dapat dibuktikan di Lapangan/ implementasi carena hanya di veidio kan. 305 5 5,3 5.3.4 5.3.4.b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W). 1.Ada dokumen bukti verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar . 2. Dari hasil observasi, wawancara dan dilakukan namun tidak langsung pada kasus, tapi melalui video pada tindakan di poli gigi. Belum dapat dibuktikan di Lapangan/ implementasi carena hanya di veidio kan. 306 5 5,3 5.3.4 5.3.4.c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W). Pelaksanaan di Ruang tindakan gigi di videokan , saat luring tidak adak kasus utk di observasi Belum dapat dibuktikan di Lapangan/ implementasi carena hanya di veidio kan. 307 5 5,3 5.3.5 5.3.5.a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R). 1. Ada SOP Indikasi Kebersihan Tangan dan peluang Kebersihan Tangan; 2. Ada SK Ka. Pusk. No.83/2023 tentang Pelayanan dan pengendalian Infeksi. 308 5 5,3 5.3.5 5.3.5.b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W). 1. Ada dokumen bukti hasil monitoring Kepatuhan Kebersihan Tangan; 2. Ada SK Ka. Pusk. No.83/2023 tentang Pelayanan dan pengendalian Infeksi.; 3. Ada dokumentasi kegiatan cuci tangan di wastafel dan sosialisasi kebersihan tangan/cuci tangan kepada petugas kesehatan dan anak sekolah. 4. Dilakukan atraksi KKT sebagai salah satu pelakanaan sosialisasi KKT.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 309 5 5,3 5.3.6 5.3.6.a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 1. Ada SOP pengkajian resiko pasien jatuh (di RJ, RI dan IGD). 2. Dari hasil observasi, wawancara dan simulasi dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan, pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko jatuh. Biasakan melakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh dirawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap . 310 5 5,3 5.3.6 5.3.6.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W). 1. Ada dokumen bukti berupa foto-2 petugas membantu pasien yang beresiko jatuh; 2.briefing kepada petugas untuk pasien yang beresiko jatuh; laporan kajian jatuh pada pasien tahun 2023; 3. Monitoring resiko pasien jatuh dengan get up and go. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 311 5 5,4 5.4.1 5.4.1.a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). 1. Ada dokumen bukti kejadian insiden di unit Laboratorium; 2. Ada dokumen rekap pelaporan insiden keselamatan pasien website mutu fasyankes Kemenkes RI ( KNKP); 3. Ada dokumen laporan insiden ke TPMKP; 4. Ada SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal; 5.Ada SOP Penanganan KTD, KPC dan KNC. 6. dari hasil wawancara dengan petugas dijelaskan tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai kebijakan yang ada. 312 5 5,4 5.4.1 5.4.1.b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). Ada dokumen Rekap pelaporan insiden keselamatan pasien website mutu fasyankes Kemenkes RI ( KNKP) 313 5 5,4 5.4.2 5.4.2.a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 1. Ada SOP Penanganan Pelanggaran Kode Etik dan Kode Perilaku Pegawai; 2. ada dokumen observasi terhadap kode etik dan peraturan internal; 3. Ada SK Ka.Pusk No.34/2023 tentang Kode etik perilaku pegawai. ; 4. Dari wawancara staf menjelaskan latar belakang penyusunan komponen dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien Susun hasil Survei dan laporkan sertalaksanakan sesuai ketentuan dan maktu tertentu ( sesuai kebijakan ) 314 5 5,4 5.4.2 5.4.2.b Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D, W). Laporan survei budaya keselamatan pasien ; Ada instrumen survei keselamatan pasien. Buat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya, untuk upaya perbaikan. 315 5 5,4 5.4.2 5.4.2.c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 1. Kegiatan sosialisasi peningkatan mutu ( ada bukti : undangan; absensi;notulen dan gambar/foto ) keterkaitannya 5.1.1.c . 2. Dari hasil wawancara dilakukan pada saat minlok bulanan dan tribulanan .

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 316 5 5,5 5.5.1 5.5.1.a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 1. KAK audit kepatuhan pemakaian APD Program PPI; 2. Ada dokumen laporan Audit APD; 3. KAK audit Bundles PPI dan dokumen pelaks; ; 4. KAK Diklat PP, ada dokumen sertifikat pelatihanI; 5. KAK Infection Control Risk Assessment Program PPI; 6.Ada dokumen bukti Infection Control Risk Assessment 2023 dan POA; 7. KAK Audit Kegiatan Kebersihan Tangan Program PPI; 8. Ada dokumen Laporan Audit Kegiatan Kebersihan Tangan; 9.KAK Rapat Tim PPI ( bukti Undangan , notulen trw.1,2, dan 3 ); 10. KAK Sosialisasi Program PPI; 11. Ada bukti laporan sosialisasi PPI ( foto, daftar hadir ); 12. KAK Supervisi Program PPI; 13. Laporan hasil supervisi dilengkapi dengan temuan dan RTL; 14. KAK Surveilnce Harian Program PPI dan dokumen surveilance harian infeksi; 15.. Ada RUk/RPK dari KAK Progran PPI ; 16. Ada SK Ka. Pusk No.83.2023 tentang Pelayanan PPI 317 5 5,5 5.5.1 5.5.1.b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). 1. ada dokumen hasil audit kepatuhan perilaku; 2. Ada dokumen laporan audit APD; 3. Ada dokumen laporan audit kepathan kebersihanntangan; 4. Ada laporan Suoervisi PPI meliputi temuan s/d Strategi/RTL. 5. Dari hasil wawancara Tim PPI selalu melakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut dan pelaporan terhadap pelaksanaan PPI. Tingkatkan pelaksanaan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI . 318 5 5,5 5.5.2 5.5.2.a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 1. Ada dokumen audit kepatuhan perilaku; 2. Laporan audit APD; 3. Laporan audit kepatuhan kebersihan tangan; 4. Laporan supervisi PPI. 5. Dari hasil wawancara rutin dilakukan audit kepatuhan perilaku penyelenggaraan pelayanan kesehatan ( al.pemakaian APD, kebersihan tangan) 319 5 5,5 5.5.2 5.5.2.b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). 1. Dokumen Infection Control risk assessment 2023; 2. POA ICRA; 3. Dokumentasi tabel monev PPI. 4. Dari hasil wawancara dilakukan strtegi utk meminimalkan resiko infeksi yankes, 320 5 5,5 5.5.3 5.5.3.a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. Ada SOP Disinfeksi alat non kritikal; 2.Ada SOP Disinfeksi APD; 3. Ada SOP Dry Mist; 4. Ada SOP etika dan bersin; 5. ada SOP Kebersihan Tangan; 6. AdaSOP pajanan; 7. Ada SOP Pemilihan sampah; 8.Ada SOP Penanganan Linen; 9. Ada SOP Penanganan Tumpahan; 10. Ada SOP penempatan Pasien; 11.Ada SOP Penggunaan APD; 12.Ada SOP reuse masker N95; 13. Ada SOP pelayanan sterilisasi Instrumen 14.Dari hasil observasi dan wawancara untuk kewapadaan standar sudah dilaksanakan sesuai prosedur.

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS KEPULAUAN SERIBU SELATAN TW1 TAHUN 2024 321 5 5,5 5.5.3 5.5.3.b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (D, W). 1. Ada dokumen Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Jasa Limbah B-3 Medis . 2.Dari hasil wawancara bahwa limbah B-3 dikumpulkan dalam tempat yg sdh tertandar , namun karena diambil baru 3 bulan sekali, sehingga perlu alat pendingin yg sdh dianggarkan. Segera lakukan pengaturan tenperatur dengan alat pendingin untuk mpenyimpanan limbah medis yg diambilnya 3 bulan sekali, kan letaknya berdekatan dengan pemukiman penduduk. 322 5 5,5 5.5.4 5.5.4.a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 1.Ada laporan Sosialisasi PPI dan foto sosialisasi kebersihan tangan bagi Petugas lengkapi dengan daftar hadir . 2. laporan Sosialisasi PPI dan foto sosialisasi kebersihan tangan bagi pasien/keluarga di puskesmas, ada foto dan daftar hadir. 3 Dari wawancara dengan staf bahwa rutin dilakukan monev kebersihan tangan bagi petugas secara rutin dan kelengkapan di setiap wastafel utk kebersihan tangan (sabun/lap tissue).. 323 5 5,5 5.5.4 5.5.4.b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O). Dari hasil observasi ada wastafel di setiap ruangan, terutama ruang pemeriksaan dan diluar kamar mandi. 324 5 5,5 5.5.4 5.5.4.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 1.Ada dokumen hasil audit kebersihan tangan. 2. Ada dokumen bukti hasil monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan tangan . 3. Dilakukan monev oleh oleh Tim PPI secara rutin . 325 5 5,5 5.5.5 5.5.5.a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W) 1. Ada SOP alur pemisahan pelayanan pasien; 2. Ada SOP penetapan prosedur pelayanan; 3. Ada SOP perencanaan PPI 4. Dari hasil observasi dan wawancara, pengalaman covid-19tiga tahun yll. dilakukan pemisahan pasien di klinik gigi; ( ada 2 dental chair); ada ruang isolasi; pemisahan BP untuk lansia, bumil / pasien dengan kebutuhan khusus. dan pasien umum. 326 5 5,5 5.5.5 5.5.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). Daftar tilik transmisi dan dokumen monev pelaksanaan kegiatan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi 327 5 5,5 5.5.6 5.5.6.a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 1. Ada dokumen data kasus outbreak. 2. Dari hasil wawancara penanganan outbreak yang sedang dilakukan saat ini adalah rubella, dimana 3 tahun yg lalu dilakukan juga untuk kasus covid-19. 328 5 5,5 5.5.6 5.5.6.b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W). 1. Ada dokumen isian/form penanganan kasus suspek campak/rubella dan laporan kondisi penyaki tcampak; 2. Dari hasil wawancara penanganan outbreak yang sedang dilakukan saat ini adalah rubella, dimana 3 tahun yg lalu dilakukan juga untuk kasus covid-19. Kepala Puskesmas Kepulauan Seribu Selatan PJ Mutu Puskesmas Kepulauan Seribu Selatan dr. Ika Reny Retnowati, MARS drg. AHMAD RANDY OKNELIS NIP. 198503222010012031 NIP. 198510082011021001