แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้น
ก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูง

ในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่

จัดทำโดย
กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลแพร่

กันยายน พ.ศ. 2565

ชื่อเรื่อง แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้น

ก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูง

ในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่



โรงพยาบาลแพร่
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดแพร่
จัดทำโดย สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

กระทรวงสาธารณสุข



บรรณาธิการ



พญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว

คณะผู้จัดทำ

บรรณาธิการร่วม

นพ.ธงชัย มีลือการ

ผศ.(พิเศษ)นพ.ประการณ์ องอาจบุญ

พญ.ฐิติมา ธรรมรงค์กุล

พญ.วิรัชนี สุขวัฒนานนท์

นพ.ปฐม จักรบุตร

พญ.ปวีณา พังสุวรรณ

นพ.สุกฤษฏิ์ วงศ์วิวัฒน์

คำนำ

ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมเป็นภาวะที่พบบ่อย และจำเป็นต้องมี
กระบวนการในการดูแลที่เป็นระบบ บางครั้งอาจมีความจำเพาะและซับซ้อน
โดยเฉพาะในรายที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง การให้การรักษาเบื้องต้น
รวมถึงการดูแลก่อนการส่งต่อ มีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะทำให้สตรีตั้งครรภ์
และทารกในครรภ์มีความปลอดภัย กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลแพร่
จึงจัดทำเอกสารแนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วย
สูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ โดยมีวัตถุประสงค์
เพื่อให้ง่ายต่อแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในการทบทวน และให้การรักษาผู้ป่วยได้
อย่างทันท่วงที ถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ

คณะผู้จัดทำหวังเป็นอย่างยิ่งว่า เอกสารฉบับนี้จะสามารถให้ข้อมูล
แก่แพทย์ พยาบาล และบุคลากรสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง สามารถนำไปใช้ใน
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้อย่างเหมาะสม

กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม
โรงพยาบาลแพร่

สารบัญ

หน้า

ถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ครบกำหนด
Premature rupture of membranes

ถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนกำหนด
Preterm premature rupture of membranes

เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
Preterm labor

ครรภ์เป็นพิษ/ครรภ์เป็นพิษรุนแรง
Preeclampsia with/ without severe features

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
Antepartum hemorrhage

ภาวะตกเลือดหลังคลอด
Postpartum hemorrhage

ภาวะทารกคับขัน
Fetal distress (non-reassuring FHR pattern)

ถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ครบกำหนด

Premature rupture of membranes



Evaluation
1. Correct GA ≥ 37 wk
2. FHR, uterine contraction, NST
3. Prove ROM by sterile dry speculum
Amniotic fluid pool in posterior fornix or
Cough test +ve or
Fern test +ve
4. PV: dilatation, effacement, station, pelvimetry
5. No contraindication for N/D: CPD, previous C/S,
breech presentation, placenta previa

ROM No ROM Not sure

Observe uterine contraction for 1 hr False labor: discharge Admit
True labor: go on labor On pad for
observe ROM

Adequate contraction Inadequate contraction
Go on labor Augmentation with oxytocin
On EFM
5%DN/2 1000 ml + synto 10 U IV
6-60 ml/hr titrate ทีละ 6 ml จน
adequate contraction

Observe cervical progression

No cervical progression Cervical progression
After ROM 12-18 hr Go on labor
R/O failed induction

Chorioamnionitis
Ampicillin 2 g IV q 6 hr
Gentamycin 240 mg IV OD

Prolonged PROM ( > 18 hr) start GBS prophylaxis:
Ampicillin 2 g IV stat then 1 g IV q 4 hr

R/O CPD
Arrest/ protract of dilate or descent

Failed induction

Consult OB staff

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 1

ถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนกำหนด
Preterm premature rupture of membranes




Evaluation
1. Correct GA < 37 wk
2. FHR, uterine contraction, NST
3. Prove ROM by sterile dry speculum

Amniotic fluid pool in posterior fornix or
Cough test +ve or
Fern test +ve
4. PV: dilatation, effacement, station, pelvimetry

ROM No ROM

Consult OB staff Uterine contraction Uterine contraction
management > 4 in 20 min ≤ 4 in 20 min
Preterm labor False labor
by staff suggestion
Preterm guideline Admit observe labor
Discharge if no
uterine contraction

Antibiotics
Prolong latency period
Ampicillin 2 g IV q 6 hr x 48 hr
then Amoxycillin (250) 1 tab oral q 8 hr x 5 days
Erythromycin (250) 1 tab oral q 6 hr x 7 days (ถ้ามี)
GBS prophylaxis: Prolonged PROM (> 18 hr) or active phase
Ampicillin 2 g IV stat then 1 g IV q 4 hr
Chorioamnionitis
Ampicillin 2 g IV q 6 hr
Gentamycin 240 mg IV OD

Promote lung maturity: GA < 34 wk
Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses

Tocolytic drug for stop labor: ตาม preterm guideline

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 2

เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
Preterm labor

Evaluation
1. Correct GA < 37 wk +/- US for EFW
2. FHR, uterine contraction, NST
3. PV: dilatation, effacement, station, pelvimetry

Cervix: Cervix:
Dilate No dilate

Tocolytic drugs for stop labor Uterine contraction Uterine contraction
ดูการใช้ยาหน้าถัดไป ≤ 4 in 20 min > 4 in 20 min
False labor Threatened
Antibiotics preterm labor
GBS prophylaxis: active phase Admit observe labor or
Ampicillin 2 g IV stat then 1 g IV q 4 hr discharge if no UC Admit for
IV hydration
Promote lung maturity: GA < 34 wk Bed rest
Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses W/U: CBC, UA
(Consider consult
Consult OB staff OB staff)
management

by staff suggestion

Admit Refer Consider notify OB staff
Failed stop labor
Continuous Bricanyl IV > 24 hr
Adverse conditions cannot be ruled out

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 3

ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
Tocolytic drugs

Nifedipine (Adalat®) เป็นยากลุ่ม calcium channel blockers (first line drug)

รูปแบบ ยาเม็ด ขนาด 10 mg (immediate-release) หรือ 20 mg (slow-release)
ขนาดยา

Loading dose: max 3 courses
1 course = Nifedipine (10) 1 tab oral q 15 min x 4 doses เว้นระยะ 1 ชั่วโมงประเมิน UC ก่อนให้ course ถัดไป
Maintenance dose ให้เมื่อ loading dose ได้ผล Nifedipine (20) 1 tab oral q 8 hr
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
วัด V/S ทุก 15 นาที (ก่อนให้ยาแต่ละ dose) หลังจากนั้นหากสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติให้วัดทุก 4 ชั่วโมง
รายงานแพทย์ เมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ หรือ SBP < 100 mmHg หรือ PR > 100 bpm พิจารณาเพิ่ม IV hydration
หรือหยุดให้ยา
NST OD, Observe UC, FHS ทุก 4 ชั่วโมง หรือ on EFM ตลอดการยับยั้งคลอด

Terbutaline (Bricanyl®) เป็นยากลุ่ม beta–adrenergic receptor agonist



รูปแบบ ยาฉีด 0.5 mg/ml/Amp
ขนาดยา

IV drip: 2.5 mg (5 amp) + 5% D/W 500 ml IV 15 ml/hr ปรับขึ้นทุก 30 นาที ไม่เกิน 60 ml/hr ไม่ควรให้เกิน 2 วัน
SC: 0.25 mg (0.5 amp) SC q 6 hr ควร intersect dose โดยให้ SC ก่อน off Bricanyl IV drip อย่างน้อย 3 ชั่วโมง
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
วัด V/S ทุก 1 ชั่วโมง เมื่อเริ่มให้ยา หลังจากนั้นหากสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติให้วัดทุก 4 ชั่วโมง
รายงานแพทย์ ผู้ป่วยมีอาการใจสั่น หรือ หายใจเหนื่อย หรือ PR > 100 bpm
ประเมินภาวะแทรกซ้อน pulmonary edema, hyperglycemia พิจารณาหยุดให้ยา
NST OD, Observe UC, FHS ทุก 4 ชั่วโมง หรือ on EFM ตลอดการยับยั้งคลอด

การใช้ยาล้มเหลว
Uterine contraction ถี่ขึ้น (ควร PV ประเมิน cervical progression ก่อนให้ยารอบต่อไป)
Cervix dilate เพิ่มขึ้น หรือเปิด > 4 cm
มารดาได้รับผลข้างเคียงจากยา หรือมีภาวะแทรกซ้อน จนไม่สามารถให้ยาต่อได้

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 4

ครรภ์เป็นพิษ/ครรภ์เป็นพิษรุนแรง
(Preeclampsia with or without severe feature)

R/O preeclampsia GA > 20 wk
1. SBP ≥ 140 or DBP ≥ 90 mmHg and
2. Urine protein +ve

Evaluate preeclampsia
Admit for workup

1. New onset hypertension
SBP ≥ 140 or DBP ≥ 90 mmHg on two occasions at least 4 hours or
SBP ≥ 160 or DBP ≥ 110 mmHg confirm within a short interval (~15 minutes)

2. New onset proteinuria
Dipstick 2+ or UPCI ≥ 0.3

Diagnosis: preeclampsia
Evaluate severe feature (อย่างน้อย 1 ข้อ)
Clinical features: ปวดศีรษะ ตามัว จุกแน่นลิ้นปี่
SBP ≥ 160 or DBP ≥ 110 mmHg confirm within a short interval (~15 minutes)
Lungs crepitation (pulmonary edema)
Lab: CBC, BUN, Cr, AST, ALT, PT, PTT, INR, LDH (HELLP syndrome)
Fetal surveillance: NST



Consult OB staff

management
by staff suggestion

Severe features Without severe features

Initial management Preterm Term
50% MgSO4 8ml (4 g) + 5%D/W up to 30 ml IV drip in 15-20 Expectant/ Augmentation
min then 50% MgSO4 40 ml (20 g) + 5%D/W up to 1000 ml Termination
IV drip 50-100 ml/hr (1-2 g/hr)
On 5% D/N/2 1000 ml IV KVO side tube

NPO
Retain Foley's catheter, shave perineum กรณีชัก (Eclampsia)
NST if GA > 28 wk
Dexamethasone and ampicillin ตาม preterm labor and ขณะชัก: หยุดชักเองได้ ตามด้วย 50%
PROM guideline
Antihypertensive drug if BP > 160/110 mmHg persisted MgSO4 loading dose และ

maintenance dose ตาม protocol

ชักซ้ำหลังให้ MgSO4 แล้ว: 50% MgSO4

2-4 g + 5%D/W 40 ml IV drip in 15

min (loading ซ้ำ)

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 5

ยาที่ใช้ในภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง
สำหรับโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่

Magnesium sulfate

รูปแบบ ยาฉีด 50% 2ml/amp
ขนาดยาป้องกันชัก

Loading dose:
50%MgSO4 8 ml (4 g) + 5%D/W up to 30 ml IV drip in 15-20 min หรือ slowly push

Maintenance dose
50%MgSO4 5-20 g + 5%D/W 500-1000 ml IV drip rate 1-2 g/hr (ปรับ rate ตาม concentration)

ขนาดยาขณะชักหรือชักซ้ำ
50% MgSO4 2-4 g + 5%D/W 40 ml IV drip in 15 min

การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
เฝ้าระวังภาวะ magnesium toxicity
Retain Foley’s catheter: record urine output keep ≥ 0.5 ml/kg/hr
เฝ้าระวังอาการร้อนวูบวาบ, อ่อนเพลีย, RR < 12 /min, absent DTR
Serum Mg level next 4-6 hr (Keep 4.8-8.4 mg/dl)
การรักษา 10% Calcium gluconate 10 ml IV slowly push
เฝ้าระวังภาวะ eclampsia
ประเมินทารก on EFM

Nicardipine

รูปแบบ ยาฉีด 2 mg/2ml/amp และ 10 mg/10ml/Amp
ขนาดยา Nicardipine 20 mg + NSS 80 ml (1:5) IV start 5ml/hr titrate ทีละ 3-5 ml/hr ทุก 15 นาที
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา

Keep BP ในช่วง 140/90 – 160/110 mmHg ก่อน refer
Titrate ลด ถ้า BP <140/90 mmHg
อาการข้างเคียงที่สำคัญ: ปวดศีรษะ, ใจสั่น, คลื่นไส้, อาเจียน, ร้อนวูบวาบ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, hypotension, tachycardia

Oral antihypertensive drugs: Nifedipine (Adalat®), Hydralazine

รูปแบบ Nifedipine ยาเม็ด 10 mg/tab (Immediate release),
Hydralazine ยาเม็ด 25 mg/tab

ขนาดยา Nifedipine 10 mg + น้ำตาม 30 ml
Hydralazine 25 mg + น้ำตาม 30 ml

การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
Keep BP ในช่วง 140/90 – 160/110 mmHg ก่อน refer
อาการข้างเคียงที่สำคัญ: ปวดศีรษะ, ใจสั่น, คลื่นไส้, อาเจียน, hypotension, tachycardia

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 6

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด

(Antepartum hemorrhage)




Vaginal bleeding
GA ≥ 24-28 wk

Initial management
Maternal care

No PV if placenta previa can't be excluded*
IV fluid
NPO
+/- Retain Foley's catheter
Lab: CBC, PT, PTT, INR, G/M
Fetal care
NST
Ultrasound

Evaluate cause

Excessive bloody show Placenta previa Abruptio placentae Ruptured vasa previa
Labor pain Ultrasound Tetanic uterine contraction Rupture of membrane
Cervix dilated Hyperresting tone FHR drop
Ultrasound: retroplacental
blood clot

Consult OB staff

Conditions management
Counseling patient
Resuscitation
IUR
Preterm labor ตาม guideline

Stop labor/ dexamethasone
Preeclampsia ตาม guideline

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 7

ภาวะตกเลือดหลังคลอด

(Postpartum hemorrhage)




PPH caution
High risk PPH or Estimate blood loss ≥ 300 ml
Active management of third stage of labor (AMTSL)
Oxytocin 10 Unit IM หลังไหล่หน้าคลอด
Controlled cord traction (skill birth attendants)
Uterine massage
Early detection: evaluate cause (4T), shock

TONE TISSUE TRAUMA THROMBIN
Uterine atony Retained placenta Coagulation defect
Uterine tone Perineal laceration
Check placenta Check laceration Underlying disease
Bundle TOM Ultrasound
Tranexamic acid Cervical tear Lab investigation
Oxytocin Manual removal Vaginal tear Blood component
Methergin of placenta Third or forth
Curettage degree tear
Uterine massage Hematoma
Bimanual uterine compression
Condom balloon tamponade Repair laceration
Figure of eight
Simple suture

Vaginal packing

PPH
Estimate blood loss ≥ 500 ml
Activate team, call for help
Reevaluate cause (4T), shock
Shock: resuscitation
IV warm crystalloid with needle No.16-18 (x 2)
Retain Foley's catheter
Oxygen mask with bag 10 LPM
Lab investigation: Hct, CBC, PT, PTT, INR
PRC transfusion

Consult OB staff for refer
If can't improve condition

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 8

ยาที่ใช้ป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

Uterotonic drugs ที่ใช้กรณี uterine atony (1)

Oxytocin (Syntocinon®)

รูปแบบ ยาฉีด 10 unit/ml/amp
ขนาดยา

10 unit IM หลังไหล่หน้าคลอด
20 – 40 unit + 5%D/N2 หรือ NSS 1000 ml IV drip in 120 ml/hr ประเมินตามน้ำหนักตัวและ volume loss
ควรมี main tube IV ด้วยเสมอเป็น NSS หรือ LRS 1000 ml โดย oxytocin เป็น side tube เพื่อในกรณีฉุกเฉินที่ต้อง
ให้สารน้ำผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
ประเมินการหดรดตัวของมดลูกหลังให้ยา 15-30 นาที พิจารณายาอื่นหรือเพิ่มขนาดยาถ้าไม่ได้ผล
เฝ้าระวังอาการ arrhythmia, hypotension, premature ventricular contraction, nausea vomiting,
anaphylactic reaction ถ้าให้ยาปริมาณมากอย่างรวดเร็ว
เฝ้าระวังภาวะ water intoxication จากฤทธิ์ antidiuretic effect เมื่อใช้ยาขนาดเกินกว่า 20 mu/min เป็นเวลานาน
โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ electrolyte free solution ทำให้มี dilutional hyponatremia ผู้ป่วยจะมีอาการ weakness,
lethargy, mental confusion, convulsion, coma และอาจถึงแก่ชีวิตได้

Ergometrine (Methergin®)

รูปแบบ ยาฉีด 0.2 mg/ml/amp
ขนาดยา

0.2 mg IV ให้ซ้ำได้ ทุก 15 นาที ไม่เกิน 5 ครั้ง ช่วงหลังคลอดทันที
0.2 mg IV ให้ซ้ำได้ ทุก 4 ชั่วโมง ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อ uterine atony
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกหลังให้ยาภายใน 15 นาที พิจารณายาอื่นหรือเพิ่มให้ยาซ้ำถ้าไม่ได้ผล
ห้ามให้ใน PIH, asthma ระวังภาวะ sudden hypertension และ cerebrovascular accident
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่ได้รับยายับยั้ง CYP3A4 เช่น ผู้ป่วย HIV ที่ใช้ antiretroviral drug (protease
inhibitors), ยากลุ่ม macrolides เช่น Erythromycin, ยากลุ่ม quinolones และยาฆ่าเชื้อรากลุ่ม azole เนื่องจากยาใน
กลุ่ม ergot alkaloids มีเมตาบอลิซึมผ่านทาง CYP3A4 จะทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดหดตัวอย่างรุนแรงได้
อาการข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้, อาเจียน, เวียนศีรษะ, ความดันโลหิตสูง, ปวดศีรษะ, มีเสียงหริ่งในหู (tinnitus), chest pain,
shortness of breath

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 9

ยาที่ใช้ป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

Uterotonic drugs ที่ใช้กรณี uterine atony (2)

Misoprostol (Cytotec®)

รูปแบบ ยาเม็ด 200 mcg/tab
ขนาดยา

ป้องกัน PPH: 600 mcg (3 tab) SL หรือ rectal suppo
รักษา PPH: 800-1000 mcg (4-5 tab) SL หรือ rectal suppo
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
อาการข้างเคียง เช่น มีไข้, หนาวสั่น, คลื่นไส้, อาเจียน, ถ่ายเหลว

Sulprostone (Nalador®)

รูปแบบ ยาฉีด 500 mcg/amp
ขนาดยา

500 mcg in NSS 500 ml IV drip in 1 hr
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา

ห้ามใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง การทำงานของตับและไตผิดปกติ ชัก sickle cell anemia
ใช้เมื่อยาข้างต้นไม่ได้ผล ยังมีการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
เมื่อผสมยาแล้วให้เก็บในตู้เย็นหรือใช้ภายใน 12 ชั่วโมงหลังผสมยา
อาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องเสีย, ปวดศีรษะ, bronchospasm, pulmonary edema

Tranexamic acid (Transamin® )

รูปแบบ ยาฉีด 250 mg/5ml/amp
ขนาดยา

500-1000 mg IV drip in 5-30 min หลังจากนั้น 30 min ถ้ายังมีเลือดออกให้ซ้ำได้อีกสูงสุด 1 g
ให้ต่อ 500 mg IV q 6-8 hr
การเฝ้าระวังหลังการใช้ยา
การให้เร็วอาจเกิด hypotension ได้ maximum rate 1000 mg in 10 min
อาจมีอาการปวดศีรษะ, คัดจมูก, ปวดท้อง, รู้สึกเหนื่อยง่าย, อ่อนเพลีย, ปวดหลัง, ปวดกล้ามเนื้อหรือข้อต่อ
ระวังการแพ้รุนแรง

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 10

ภาวะทารกคับขัน
Fetal distress (non-reassuring FHR pattern)

Definition

Baseline FHR

Bradycardia: FHR baseline < 110 bpm

Tachycardia: FHR baseline > 160 bpm

FHR baseline change: การเพิ่มขึ้นของ FHR ที่มีระยะเวลานาน ≥ 10 นาทีขึ้นไป

Variability

Absent variability: ไม่พบการขึ้นลงของ FHR (undetectable)

Minimal variability: พบมีการขึ้นลงของ FHR แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm

Moderate variability: พบมีการขึ้นลงของ FHR ตั้งแต่ 6 – 25 bpm (ทารกปกติ)

Marked variability: พบมีการขึ้นลงของ FHR มากกว่า 25 bpm

Acceleration

GA ≥ 32 สัปดาห์: มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 15 bpm จาก baseline และระยะเวลานานอย่างน้อย 15 วินาที

(แต่ไม่เกิน 2 นาที)

GA < 32 สัปดาห์: มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm จาก baseline และระยะเวลานานอย่างน้อย 10 วินาที

(แต่ไม่เกิน 2 นาที)

Prolonged acceleration: การเพิ่มขึ้นของ FHR ที่มีระยะเวลา ≥ 2 นาที แต่ไม่เกิน 10 นาที

Early deceleration:

การลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปของ FHR ในรูปแบบสมมาตร (symmetrical gradual decrease) และสัมพันธ์กับการ

หดรัดตัวของมดลูก โดย ≥ 30 sec
จุดที่ FHR เริ่มลดลง จนถึงจุดที่ FHR ต่ำสุด

ใช้เวลา ≥ 30 วินาที

จุดต่ำสุดของ FHR ที่ลดลงตรงกับจุดสูงสุดของ

การหดรัดตัวของมดลูก

Late deceleration:

การลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปของ FHR ในรูปแบบสมมาตร (symmetrical gradual decrease) และสัมพันธ์กับการ

หดรัดตัวของมดลูก โดย

จุดที่ FHR เริ่มลดลงจนถึงจุดที่ FHR ต่ำสุด ≥ 30 sec
ใช้เวลา ≥ 30 วินาที

จุดต่ำสุดของ FHR ที่ลดลงอยู่หลังจุดสูงสุด

ของการหดรัดตัวของมดลูก

Variable deceleration:

การลดลงของ FHR ชนิดฉับพลัน (abrupt decrease) สัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกก็ได้

จุดที่ FHR เริ่มลดลงจนถึงจุดที่ FHR ต่ำสุด >15 sec

ใช้เวลา < 30 วินาที < 30 sec >15 bpm
การลดลงของ FHR อย่างน้อย 15 bpm

จาก baseline และนานอย่างน้อย 15 วินาที

Prolonged deceleration:

การลดลงของ FHR อย่างน้อย 15 bpm จาก baseline และระยะเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 2 นาที แต่ไม่เกิน 10 นาที

(หากนาน ≥ 10 นาทีขึ้นไปจะหมายถึง FHR baseline change)

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 11

ภาวะทารกคับขัน

Fetal distress (non-reassuring FHR pattern)

EFM category I - Normal

Include all of the following:
• Baseline rate: 110–160 bpm
• Baseline FHR variability: moderate
• Late or variable decelerations: absent
• Early decelerations: present or absent
• Accelerations: present or absent

EFM category II - Indeterminate

Include all FHR tracings not categorized as category I or III
Baseline rate

Bradycardia not accompanied by absent baseline variability
Tachycardia
Baseline FHR variability
Minimal baseline variability
Absent baseline variability not accompanied by recurrent decelerations
Marked baseline variability
Accelerations
Absence of induced accelerations after fetal stimulation
Periodic or episodic decelerations
Recurrent variable decelerations accompanied by minimal or moderate baseline variability
Prolonged deceleration ≥2 min but <10 min
Recurrent late decelerations with moderate baseline variability
Variable decelerations with other characteristics, such as slow return to baseline, “overshoots,” or
“shoulders”

EFM category III - Abnormal

Include either:
Absent baseline FHR variability and any of the
following: Recurrent late decelerations/ Recurrent
variable decelerations/ Bradycardia
Sinusoidal pattern

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 12

ภาวะทารกคับขัน
Fetal distress (non-reassuring FHR pattern)

Intrapartum monitor

Category I Category II or NST non-reactive Category III

Reassure Initial management

IUR

IV fluid
Oxygen
นอนตะแคงซ้าย
Continuous EFM
PV for evaluation: cervical progression, ROM, cord prolapse
+/- Ultrasound

Non-emergency Emergency conditions เช่น

Prolapse cord
Placental abruption
30 min
Reevaluation




Category I Category II or III or NST non-reactive

Reassure Consult OB staff


Initial management
Counseling refer (ตามญาติมาด้วย)
NPO
IUR

IV fluid
On oxygen mask with bag 10 LPM
Retain Foley's catheter
Shave perineum

แนวทางการรักษาและการดูแลเบื้องต้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยสูติกรรมความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดแพร่ หน้า 13

เอกสารอ้างอิง




1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice
Bulletins Obstetrics. Practice Bulletin No.171: Management of Preterm Labor.
Obstet Gynecol 2016;128(4):e155-e164.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice
Bulletins Obstetrics. Prelabor Rupture of Membranes, Obstetrics & Gynecology:
March 2020 - Volume 135 - Issue 3 - p e80-e97 doi:
10.1097/AOG.0000000000003700

3. คณะอนุกรรมงานงานอนามัยแม่และเด็ก. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เรื่อง การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอด และถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนกำหนด. เอกสารหมายเลข OB 64-027;
พฤศจิกายน 2564

4.American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice
Bulletins Obstetrics. Gestational Hypertension and Preeclampsia, Obstetrics &
Gynecology: June 2020 - Volume 135 - Issue 6 - p e237-e260 doi:
10.1097/AOG.0000000000003891

5.คณะอนุกรรมงานงานอนามัยแม่และเด็ก. แนวทางเวชปฏิบัติ ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เรื่อง การดูแลความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์. เอกสารหมายเลข OB 63-021; กันยายน 2563

6.คณะอนุกรรมงานงานอนามัยแม่และเด็ก. แนวทางเวชปฏิบัติ ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เรื่อง การดูแลและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจาก มดลูกไม่หดรัดตัว. เอกสารหมายเลข OB019;
กันยายน 2558

7.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดก่อนคลอด. สูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 6, 2564. มหาวิทยาลัย
เชียงใหม่. คณะแพทยศาสตร์. ภาควิยาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา, หน้า 269-284

8.American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 183:
Postpartum Hemorrhage, Obstetrics & Gynecology: October 2017 - Volume 130 -
Issue 4 - p e168-e186 doi: 10.1097/AOG.0000000000002351

9.Intrapartum Assessment. In: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS,
Hoffman BL, Casey BM, Spong CY. eds. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill; 2018.
Accessed August 09, 2022. https://obgyn.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=1918&sectionid=185051515