พยาธิสรีรวิทยาของไต หลักสูตรป.ตรี ต่อเนื่อง 2 ชม

วตั ถปุ ระสงค์การเรียนรู้ เพ่อื ให้นักศกึ ษาสามารถ
1. อธบิายพยาธสิรรีวทิยาของความผดิปกตจิากการอุดกนั้ทางเดนิปัสสาวะได้ 2. อธบิายพยาธสิรรีวทิยาของความผดิปกตจิากการตดิเช้อืทางเดนิปัสสาวะได้ 3. อธบิายพยาธสิรรีวทิยาของภาวะไตวายได้
บทน า
พยาธิสรีรวิทยาของระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ
ความผิดปกติบริเวณใดบริเวณหนึ่งในระบบขบัถ่ายปัสสาวะจะส่งผลต่อโครงสร้างและการทาหน้าท่ขี องอวัยวะในระบบทางเดนิ ปัสสาวะได้แก่การควบคุมสมดุลน้าอเิลคโตรลยัท์กรด-ด่างการขบัของเสยีน้าออกจากร่างกายการกบัเก็บปัสสาวะรวมไปถงึระบบประสาททา หน้าท่สีงั่การให้มกีารขบัถ่ายปัสสาวะออกจากร่างกายพยาธสิรรีภาพอาจเกดิได้อย่างเฉียบพลนัและเร้อืรงัโดยผู้ป่วยอาจมอีาการเล็กน้อยหรือมี ความรุนแรงต่อชวีติหากไม่ได้รบัการรกัษาอย่างเหมาะสม
ความผิดปกติของระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ
ความผดิ ปกตริ ะบบทางเดนิ ปัสสาวะ จาแนกตามสาเหตุไดด้ งั นี้ (เพลนิ พศิ ฐานิวฒั นานนท์ และ รดั ใจ เวชประสิทธ,ิ์ 2559)
1. ความผดิ ปกตจิ ากการอุดกนั้ ทางเดนิ ปัสสาวะ อาจเกดิ จากเนื้องอกหรือนิ่วในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ หรอื เกดิ จากการกดเบยี ดจาก ภายนอก เช่น เนื้องอกต่อมลูกหมาก เนื้องอกมดลูก หรือความผิดปกติแต่กาเนิด ได้แก่ ท่อไตตีบแคบ ท่อปัสสาวะอุดตัน ความผิดปกติของ ประสาทท่มีาเล้ยีงกระเพาะปัสสาวะเช่นภาวะกระเพาะปัสสาวะพกิารจากระบบประสาท(neurogenicbladder)
2. ความผิดปกติจากการติดเช้อื ทางเดินปัสสาวะ มักเกิดจากการติดเช้อื แบคทีเรียกรัมลบท่พี บในลาไส้ ได้แก่ Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus or Pseudomonas ทาให้เกดิ การตดิ เช้อื ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ (urinary tract infection; UTI) ส่วนการตดิ เช้อื แบคทเีรยีชนิดgroupA-betahemolyticstreptococcusจะทาให้ระบบภูมิคุ้มกนัมีความผดิปกติเกดิการอกัเสบบรเิวณโกลเมอรูรัสพบในโรค โกลเมอรูรสั อกั เสบ และกลุ่มอาการโรคไต (nephrotic syndrome)
3.ภาวะไตวาย(renalfailure)ได้แก่โรคไตบาดเจบ็เฉียบพลนั โรคไตเร้อืรงั
ความผิดปกติจากการอุดกนั้ ทางเดินปัสสาวะ การอุดกนั้ทางเดินปัสสาวะ(urinarytractobstruction)หมายถงึการขดัขวางการขบัถ่ายปัสสาวะออกจากร่างกายอาจเกดิข้นึ
ท่ไี ต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ หรอื ท่อปัสสาวะ ทาใหป้ ัสสาวะสะสมเหนือตาแหน่งท่อี ุดกนั้ ส่งผลให้เกดิ การตดิ เช้อื ทางเดนิ ปัสสาวะ หากการอุด กนั้ รุนแรง จะทาให้ โครงสร้างของท่อไตและไตเกดิ ความผดิ ปกติ ท่อไตบวมน้า (hydroureter) ไตบวมน้า (hydronephrosis) และไตวาย (renal failure)
สาเหตุของการอุดกนั้ ทางเดินปัสสาวะ
1.สาเหตุท่เีป็นมาแต่กาเนิดได้แก่รูเปิดของหลอดปัสสาวะแคบ(พบในเดก็ผู้หญิง)หนังหุ้มปลายอวยัวะเพศชายหดรดัดงึข้นึไม่ได้ (phimosis)ท่อไตแคบผดิปกติเช่นบรเิวณรอยต่อของท่อไตกบักระเพาะปัสสาวะหรอืคอกระเพาะปัสสาวะ
อาจารย์สุขฤทยั ฉิมชาติ
1


2
รูปที่6.5การอุดกนั้ทางเดนิปัสสาวะ
ที่มา Hubert and VanMeter, 2018, p. 503
2.สาเหตุท่เีกดิข้นึภายหลงัเช่นนิ่วในทางเดนิปัสสาวะท่อปัสสาวะตบีแคบต่อมลูกหมากโตมะเรง็ต่อมลูกหมากเนื้องอกกระเพาะ ปัสสาวะ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามไปท่คี อกระเพาะปัสสาวะหรือรูเปิดของหลอดไต การสูญเสียระบบประสาทท่คี วบคุมการถ่าย ปัสสาวะการบาดเจบ็การบวมการหดรดัตวัของท่อไตและ/หรอืกระเพาะปัสสาวะรวมทงั้การตงั้ครรภ์ท่เีบยีดทางเดนิปัสสาวะ
พยาธิสรีรวิทยาการอุดกนั้ในทางเดนิปัสสาวะทาให้เกดิความผดิปกตขิองโครงสร้างและหน้าท่ขีองระบบทางเดนิปัสสาวะดงันี้
1. น้าปัสสาวะสะสมเหนือตาแหน่งท่มี กี ารอุดกนั้ เช่น การอุดกนั้ บรเิ วณท่อไต ทาให้ปัสสาวะสะสมในท่อไต (hydroureter) และการ อุดกนั้ ท่กี รวยไต ทาให้ปัสสาวะสะสมในไต (hydronephrosis)
2.เกดิแรงดนัเพมิ่ข้นึเหนือตาแหน่งท่ีอุดกนั้จากการสะสมของน้าปัสสาวะซึ่งในระยะแรกจะมีการปรับตวัชดเชย(compensatory) โดยกล้ามเนื้อเรยีบจะบบีตวัแรงข้นึเพ่อืผลกัให้ปัสสาวะไหลผ่านออกไปได้ตามปกติทาให้กล้ามเนื้อมขีนาดโตและหนาข้นึ(hypertrophy)แต่ยงั ทาหน้าท่ไี ด้ปกติ
3.การปรบัตวัชดเชยเสยีไป(decompensatory)ทาให้กล้ามเนื้อขยายโป่งพองและบางลงจนเกดิการอุดกนั้เหนือตาแหน่งนนั้ๆข้นึ ไปทาให้เกดิ hydronephrosisสุดท้ายจะทาให้ไตวาย
Bladder outlet obstruction Bladder muscle hypertrophy
Trabeculation, cellules, diverticulum
Ureteral reflux Residual urine Infection
Hydroureter


Hydronephrosis Renal failure
Uremia/death
รูปท่ี6.6ผลของการอุดกนั้ทางเดนิปัสสาวะ
ที่มา เกศรนิ ทร์ อุทรยิ ะประสทิ ธ,ิ ์ ปรางทพิ ย์ ฉายพทุ ธ, และวลั ย์ลดา ฉันท์เรอื งวนิชย์, 2560, น.136
ความผดิปกตจิะเกดิข้นึมากหรือน้อยข้นึกบัความรุนแรงของการอุดกนั้การอุดกนั้ท่เีกดิข้นึมากหรือเกดิข้นึทนัทีระยะเวลาทางาน ทดแทนจะมนี ้อยหรอืไม่มเีลยเช่นการอุดกนั้ระบบขบัถ่ายปัสสาวะจนปิดสนิทแบบเฉียบพลนั ทาให้อตัราการกรองปัสสาวะท่ไีตลดลงและไตวาย เฉียบพลนัในขณะท่กีารอุดกนั้ระบบขบัถ่ายปัสสาวะเพยีงบางส่วนแบบเร้อืรงัทาให้เกดิการสะสมของปัสสาวะในไตแรงดนัในไตเพมิ่ข้นึร่วมกบั การไหลเวียนเลอื ดท่มี าหล่อเล้ยี งไตลดลง การทาหน้าท่ขี องไตในการดูดกลับน้า โซเดียมและไบคาร์บอเนต รวมทงั้ การขบั ไฮโดรเจนเส่อื มลง เกดิภาวะขาดน้าร่วมกบักรดเกนิ
ผลกระทบของการอุดกนั้ ทางเดินปัสสาวะ
1. การอุดกัน้ บริเวณ calyx ในระยะแรกผนังของ calyx จะหนาตัวข้ึน และโป่งพองออกเฉพาะ calyx ท่ีมีการอุดกัน้ เรียกว่า hydrocalyxทาให้เลอืดมาเล้ยีงบรเิวณนนั้ลดลงเนื้อไตบรเิวณนี้จะบางลงและสูญเสยีหน้าท่ี(renalfailure)
2.การอุดกนั้ท่กีรวยไตหรอืกรวยไตต่อกบัท่อไตในภาวะปกตแิรงดนัในกรวยไตจะเท่ากบัศูนย์เม่อืมกีารอุดกนั้จะมนี้าปัสสาวะขงัอยู่ ภายในทาใหแ้รงดนัภายในกรวยไตเพิ่มข้นึเพ่อืขบัน้าปัสสาวะออกเกดิการยดืขยายของผนังของกรวยไต(hydropelvis)รวมทงั้บรเิวณcalyx ทุกๆcalyxของไตจะโป่งพองออกเกดิภาวะไตบวมน้า(hydronephrosis)ทาให้เนื้อไตถูกเบียดจนบางลงปรมิาณเลอืดท่มีาเล้ยีงไตลดลงไต สูญเสยีหน้าท่ี(renalfailure)
3.การอุดกนั้ท่อไตในระยะแรกผนังของท่อไตเหนือตาแหน่งท่มีกีารอุดกนั้จะบบีตวัมากข้นึกล้ามเนื้อในท่อไตจะหนาข้นึหากการอุด กนั้ยงัดาเนินต่อไปท่อไตจะบางและโป่งพองเรยีกว่าhydroureterบางครงั้อาจยาวข้นึ และหกัพบัไปมาหากการอุดกนั้ยังคงดาเนินต่อไปน้า ปัสสาวะจะสะสมมากข้นึ ท่อไตจะโป่งพองไปจนถงึกรวยไตและไตส่งผลให้เกดิไตบวมน้า(hydronephrosis)หน้าท่ขีองไตจะค่อยๆสูญเสยีไป จนกระทงั่ไตสูญเสยีหน้าท่ี(renalfailure)
4. การอุดกนั้ ท่คี อกระเพาะปัสสาวะ ระยะแรกกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะจะบีบตัวมากข้นึ เพ่อื ผลกั น้าปัสสาวะออกมา ทาให้ผนัง กระเพาะปัสสาวะหนาข้นึ ร่วมกบั มกี ารตดิ เช้อื ผนังกระเพาะปัสสาวะจึงบวม ภายในจะพบเสน้ นูนประสานกนั ไปมา (trabeculation) หากการอุด กนั้ ยงั มอี ยู่ผนังกระเพาะปัสสาวะจะโป่งออกและบางลงเกดิ เป็นถุง (diverticulum) เม่อื กระเพาะปัสสาวะมีความจุมากข้นึ โดยไม่มีความรู้สึกปวด ถ่ายปัสสาวะแรงดนัในกระเพาะปัสสาวะจะต้านการไหลของน้าปัสสาวะท่มีาจากท่อไตไม่ได้จนทาให้ท่อไตบวมน้า(hydroureter)จากนนั้จะเกดิ ไตบวมน้า (hydronephrosis)
5.การอุดกนั้ท่ที่อปัสสาวะการเปล่ยีนแปลงมกัเกดิข้นึอย่างทนัททีนัใดเน่อืงจากท่อปัสสาวะไม่มกีล้ามเนื้อบบีตวัขบัปัสสาวะจงึไม่มี การทาหน้าท่ที ดแทน ทาให้ถ่ายปัสสาวะไม่ออก
อาการและอาการแสดงข้นึอยู่กบัตาแหน่งและความรุนแรงของการอุดกนั้ดงัน้ี
1. การอุดกนั้ ทางเดนิ ปัสสาวะส่วนบน ตงั้ แต่บรเิ วณท่อไตข้นึ ไปจนถงึ ไต มกั พบอาการปวดบรเิ วณสขี า้ ง อาจปวดร้าวไปตามแนวของ ท่อไต และอาจกดเจ็บหากมีการติดเช้อื ร่วมด้วย ถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด หรือถ่ายปัสสาวะไม่ออก เน่ืองจากไตสูญเสียหน้าท่ใี นการกรองน้า ปัสสาวะ อาจมอี าการไขห้ นาวสนั ่ คล่นื ไสอ้ าเจยี น ถ้าไตโตมากอาจคลาได้ก้อนบรเิ วณสขี า้ ง และมกั ปวดมากข้นึ เม่อื เคาะ
2. การอุดกนั้ ทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่าง ตงั้ แต่บรเิ วณกระเพาะปัสสาวะลงมาจนกระทงั่ ถงึ ท่อปัสสาวะ มกั พบอาการ ปวดปัสสาวะแต่ ปัสสาวะไม่ออกปัสสาวะบ่อยกระปรดิกระปรอยปัสสาวะขดั ปวดเวลาถ่ายปัสสาวะลาปัสสาวะไม่พุ่งมกี้อนเหนือบรเิวณหวัหน่าวแต่ไม่ปวดใน ท่สี ุดอาจปัสสาวะเป็นหยด ๆ และอาจเกดิ ภาวะไตวาย
โรคท่ีพบบ่อยที่ทาให้เกิดการอุดกนั้ ทางเดินปัสสาวะ มดี งั นี้
1.นิ่ว(stone,calculi,lithiasis)เป็นก้อนผลกึ (crystal)และโปรตีนท่เีกิดข้นึ ในระบบขบั ถ่ายปัสสาวะมกั ประกอบด้วยแคลเซียม ออกซาเลทหรอื แคลเซียมฟอสเฟตร้อยละ 75-80 แมกนีเซียมและแอมโมเนียมฟอสเฟตประมาณร้อยละ 15 และกรดยูรกิ ร้อยละ 5-10 น่ิวสามารถ พบได้ทงั้ ใน ไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ
สาเหตุ
3


1.เกดิจากการอมิ่ตวัของน้าปัสสาวะจนกระทงั่เกดิการตกตะกอนของสารละลายในระบบทางเดนิปัสสาวะได้แก่ยูเรตเกลอืของ กรดยูรกิ
2.การตดิเช้อืในระบบทางเดนิปัสสาวะทาให้ช้นิส่วนของแบคทเีรยีฟอร์มตวัเป็นนิ่ว 3.การด่มืน้าน้อยไม่เพยีงพอต่อการชะล้างทางเดนิปัสสาวะ 4.การนอนบนเตยีงนานๆทาให้การไหลของปัสสาวะช้าลง 5.การรบัประทานยาบางชนิดเช่นcalciumsupplementvitaminD
6. การรับประทานอาหารบางชนิดเป็นประจา ได้แก่ อาหารโปรตีนในปริมาณสูง อาหารท่มี ีโซเดียมสูงหรือมีรสเค็ม อาหารท่มี ี ปรมิาณออกซาเลตสูงเช่นผกัโขมชาดาการด่มืน้าผลไม้เป็นประจาเช่นน้าแอปเปิ้ลโคลา
พยาธิสรีรวิทยาของนิ่ว(อุปถมัภ์ศุภสนิธุ์,2555)
นิ่วประกอบด้วย 2 ส่วนคือ ผลึก(crystal) และเนื้อ (organic matrix) เกิดจากมีสารสะลายเหลือมากกว่าท่ีจะละลายได้หมดในน้า ปัสสาวะ โดยมกี ลไกการเกดิ นิ่วดงั นี้
1.การอมิ่ตวัของสารละลายในน้าปัสสาวะ(Supersaturation)เกดิข้นึเม่อืมสีารละลายจานวนมากในน้าปัสสาวะหรอืมปีรมิาณน้า ปัสสาวะน้อยมากจนถงึระดบัหนึ่งท่นี้าปัสสาวะเกดิความอมิ่ตวัของสารละลาย
2. การตกผลึก (crystal formation) หลังจากท่นี ้าปัสสาวะเกินจุดอิ่มตวั ของสารละลาย สารละลายจะเริ่มตกผลึกเป็นนิ่ว อาจตก ผลกึเป็นเนื้อเดยีวกนัหรอืต่างเนื้อกนัข้นึอยู่กบัองค์ประกอบของสารละลายท่มีอียู่ในน้าปัสสาวะ
3.การโตของนิ่ว(crystalgrowth)หลงัจากเรมิ่มกีารตกผลกึเกดิเป็นนิวเครยีสหรอืเป็นแกนกลางจะทาให้มกีารตกผลกึรอบๆนิว เครยีสทาให้ผลกึนิ่วมขีนาดโตข้นึเร่อืยๆ
4.การจบัตวักนัเป็นก้อนนิ่ว(crystalaggregation)เกดิจากมนีิ่วก้อนเล็กๆท่ถีูกดงึเขา้หากนัทาให้จบัตวักนัและมขีนาดใหญ่ข้นึ 5.การเกาะจบัพ้นืผวิ(celladhesion)ผลกึนิ่วจะยดึเกาะกบัเย่อืบุผวิเซลล์
ผลกระทบของการเกิดนิ่วนิ่วทาให้เกดิการเปล่ยีนแปลงการขบัถ่ายปัสสาวะดงันี้ 1.การอุดกนั้และมนี้าปัสสาวะขงัทาให้ความดนัเพมิ่ข้นึเหนือบรเิวณท่อีุดกนั้เนื้อไตและกรวยไตจะปรบัตวัชดเชยโดยการบบีตัว
แรงข้นึเพ่อืผลกัปัสสาวะให้ผ่านมายงัท่อไตได้ตามปกติถ้าไม่ได้รบัการแก้ไขเนื้อไตและกรวยไตจะไม่สามารถปรบัตวัชดเชยได้อกีกล้ามเนื้อไต และกรวยไตจะอ่อนแรง บางลงและพองออก จนมปี ัสสาวะสะสมในกรวยไต ทาให้กรวยไตโป่งพอง (hydropelvis) ต่อมาผนังของ calyx จะบวม น้า ผนังของเนื้อไตบางลง พองออก และเต็มไปด้วยปัสสาวะ เกิดภาวะไตบวมน้า (hydronephrosis) กรวยไตและเนื้อไตจะถูกเบยี ดจนบางลง เลอืดมาเล้ยีงไตน้อยลงไตสูญเสยีหน้าท่ี
2.การบาดเจบ็ก้อนนิ่วเบยีดท่ไีตและกรวยไตทาให้เลอืดมาเล้ยีงไตและกรวยไตน้อยลงไตและกรวยไตจะบวมขณะเดยีวกนัก้อน นิ่วจะครูดกบัหลอดเลือดท่ไีตและกรวยไตจนเป็นแผลทาให้มเีลอืดออกมากบัปัสสาวะ(hematuria)หากก้อนนิ่วมขีนาดใหญ่จะทาให้เนื้อไตและ กรวยไตผดิรูป(atrophy)ไตสูญเสยีหน้าท่ี
3. การตดิ เช้อื นิ่วเป็นแหล่งสะสมของเช้อื โรค และเป็นสงิ่ แปลกปลอมท่ที าใหภ้ ูมติ ้านทานต่อการตดิ เช้อื ลดลง เช้อื โรคจากกระเพาะ ปัสสาวะหรอืกระแสเลือดเขา้มาสู่ไตและกรวยไตได้ง่ายมากข้นึและมกีารเจรญิเตบิโตอย่างรวดเรว็โดยมนี้าปัสสาวะเป็นอาหารทาให้เกดิการติด เช้อื
อาการ
1.ปวดความรุนแรงของอาการปวดข้นึอยู่กบัตาแหน่งของนิ่วหากนิ่วอุดตนัในไตและท่อไตจะมอีาการปวดรุนแรงปวดแบบบบี เกรง็ (renal colic) เกดิ จากการเคล่อื นตวั ของนิ่วเขา้ ไปในท่อไตและอุดกนั้ การไหลของปัสสาวะ อาการอาจเกดิ ข้ึนเฉียบพลนั ทนั ทที นั ใด เป็นๆ หายๆ ปวดบีบเป็นจังหวะ และรุนแรง อาจปวดร้าวมาช่องท้องด้านล่าง กระเพาะปัสสาวะ อวัยวะสืบพันธุ์ หรืออัณฑะ ผิวหนังเย็น คล่นื ไส้ อาเจยีนหรอืมอีาการปวดแบบต้อื ๆ(noncolickyrenalpain)เกดิจากนิ่วเขา้ไปขยายเนื้อไตและกรวยไตทาให้เนื้อไตและกรวยไตยดืขยายจงึ เกดิ อาการปวดต้อื ปวดลกึ บรเิ วณลาตวั และหลงั หากก้อนนิ่วอุดกนั้ ทางออกของปัสสาวะ จะทาให้ปัสสาวะขดั หรอื สะดุด
2.ปัสสาวะเป็นเลอืดเกดิจากก้อนนิ่วครูดกบัเย่อืบุท่อไตและกรวยไตหรอืมปีัสสาวะขุ่น
3. มไี ข้ หนาวสนั ่ และปวดเอว หากมกี ารตดิ เช้อื ร่วมด้วย
2. เนื้องอก (Tumors)
2.1 เนื้องอกที่ไต (renal tumor) ร้อยละ 85 มักเป็นมะเร็ง ร้อยละ 15 เป็นเนื้องอกธรรมดาชนิดอะดีโนมา (adenoma) พบใน
ผู้ป่วยท่มีอีายุระหว่าง50-60ปีส่วนใหญ่เป็นเพศชายมกัเป็นขา้งเดยีวแล้วแพร่กระจายไปท่ปีอดตบักระดูกต่อมน้าเหลอืงไทรอยด์และสมอง สาเหตุปัจจยัท่สี่งเสรมิให้เกดิโรคได้แก่การสูบบุหร่ีโรคอ้วนผู้สูงอายุพนัธุกรรมสารพษิจากสงิ่แวดล้อมเช่นแคดเมยีม
4


พยาธิสรีรวิทยากลไกการเกดิโรคอาจเกดิจากมีการเปล่ยีนแปลงของเซลล์จากสิ่งกระตุ้นเช่นสารในบุหร่ีหรอือายุมากทา ให้เซลล์เกดิการเปล่ยีนแปลงกลายเป็นเซลล์มะเรง็ก้อนเนื้องอกสามารถกระจายเขา้ไปในบรเิวณใกล้เคยีงทาให้เนื้อเย่อืขาดเลอืดเกดิเนื้อตาย และเลอื ดออก
อาการ ปวดต้ือๆ ช่วงลาตัว (flank pain) ปัสสาวะเป็นสีน้าล้างเนื้อ ปัสสาวะปนเลือด คลาพบก้อน มีไข้ต่า ๆ ตลอดเวลา น้าหนักลดอ่อนเพลยีซีดจากการเสยีเลอืดในปัสสาวะ
2.2 เนื้องอกกระเพาะปัสสาวะ (Bladder tumor) กระเพาะปัสสาวะเป็นอวัยวะท่เี กิดมะเร็งอันดับท่ี 11 มักพบในผู้ชายอายุ ระหว่าง50-70ปีส่วนใหญ่เป็นมะเรง็ชนิดTransitionalcellcarcinomaเกดิจากความผดิปกตขิองเซลล์ในกระเพาะปัสสาวะท่ีมกีารเจรญิเตบิโต แบ่งตวัเพมิ่จานวนเซลล์อย่างรวดเรว็ผดิปกตจินกลายเป็นก้อนเนื้องอก
สาเหตุ สารก่อมะเร็งในน้าปัสสาวะ เช่น อุตสาหกรรมยาง สี น้ามัน การสูบบุหร่ี การระคายเคืองหรือการตดิ เช้อื ท่กี ระเพาะ ปัสสาวะ การคงั ่ ของน้าปัสสาวะ
พยาธิสรีรวิทยายงัไม่ทราบกลไกการเกดิเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะแต่อาจเกดิจากการซึมซบัของสารก่อมะเรง็สารเคมใีน ควนับุหร่ีท่ผี่านกระบวนการสลายในร่างกายสารบางตวัจะถูกขบัออกทางปัสสาวะเนื้อเย่อืของกระเพาะปัสสาวะจึงสัมผัสสารเคมีเซลล์ขา้งใน กระเพาะปัสสาวะเกดิการเจรญิเตบิโตผดิปกติประมาณร้อยละ80เกดิข้นึท่บีรเิวณฐานของกระเพาะปัสสาวะและลุกลามไปท่รีูเปิดของท่อไตคอ กระเพาะปัสสาวะรองลงมาพบบรเิวณtrigoneและผนังด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะอาจทาให้เกดิการอุดตนัของระบบขบัถ่ายปัสสาวะเกดิ อาการแทรกซ้อน เช่น hydroureter, hydronephrosis, pyelonephritis เลอื ดออก และมกี ารตดิ เช้อื
อาการ ในระยะแรกอาจไม่มีอาการ ปัสสาวะเป็นเลือดโดยไม่มอี าการเจ็บปวด ถ่ายปัสสาวะบ่อย ถ่ายปัสสาวะลาบาก ระยะ ท้ายจะมีอาการปวดบนั้ เอว ซึ่งแสดงว่าเนื้องอกมาอุดอยู่บริเวณ ureteric orifice และทาให้เกิด hydronephrosis คลาพบก้อนบริเวณท้องหรอื ท้องน้อยในกรณีท่มี เี นื้องอกขนาดใหญ่มาก ต่อมน้าเหลอื งโต
3. ต่อมลูกหมากโต (Benign prostatic hyperplasia) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง
สาเหตุยงัไม่ทราบแน่ชดั แต่อาจเกดิจากฮอร์โมนdihydrotestosterone(DHT)ซึ่งเป็นสารท่เีปล่ยีนมาจากtestosteroneในต่อม
ลูกหมากส่งผลกระตุ้นให้เซลล์ของต่อมลูกหมากเพมิ่จานวนผดิปกติ(hyperplasia) พยาธิสรีรวิทยาการเปล่ยีนแปลงมักเกิดข้นึท่ีlaterallobeและmedianlobeหรือทงั้3lobeโดยมีจานวนเซลล์ปกติเพมิ่ข้นึ
อย่างผดิปกตเิกดิเป็นก้อนfibromuscularnoduleและเบยีดเนื้อเย่อืของต่อมลูกหมากท่เีหลอืให้บางออกเป็นsurgicalcapsuleเม่อืต่อมลูกหมาก โตข้นึ จะเบยี ดเขา้ ไปในกระเพาะปัสสาวะและเบยี ดเข้าในท่อปัสสาวะ ทาให้ท่อปัสสาวะบริเวณต่อมลูกหมากแคบ ลง ทางเดินปัสสาวะจงึ อุดตนั เม่อืปัสสาวะไม่สะดวกกระเพาะปัสสาวะจะปรับตวัโดยไวต่อการกระตุ้นทาให้ปัสสาวะบ่อยและกลนั้ปัสสาวะไม่ได้หากไม่ได้รบัการแก้ไขผนัง ของท่อไตบางลง พองตัวออกขดตัวไปมา น้าปัสสาวะจะขังเกิด hydroureter เวลาเดียวกันผนังไตบางลง พองออก มีน้าปัสสาวะขังเกิด hydronephrosis หากเกดิ อาการเป็นเวลานานอาจทาให้ไตวาย
อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะปัสสาวะบ่อย กระปรดิ กระปรอย ปัสสาวะขดั ลาปัสสาวะอ่อนลง ปัสสาวะไม่พุ่ง ต้องเบ่งถ่าย หรอื รอนาน กว่าจะปัสสาวะออก ปัสสาวะสะดุด ปัสสาวะไม่สุด มกั เกดิ การตดิ เช้อื ร่วมด้วย ทาให้ปัสสาวะขุ่นเป็นหนองและปวด ถ้าการอุดกนั้ ยัง ดาเนินต่อไปจะส่งผลให้หลอดไตโป่งพองไตเส่อืมสมรรถภาพเกดิภาวะยูรเีมยีเร้อืรังอาการอ่นื ๆท่เีกดิจากการระคายเคืองได้แก่ปัสสาวะ บ่อย กลนั้ ไว้ได้ไม่เกนิ 2 ชวั ่ โมง ปัสสาวะกลางคนื มากกว่า 1-2 ครงั้ ปัสสาวะลาบาก ปัสสาวะคงั ่ หรอื ปัสสาวะปนเลอื ด
4.โรคกระเพาะปัสสาวะพิการ(Neurogenicbladder)หมายถงึเสน้ประสาทท่ไีปเล้ยีงกระเพาะปัสสาวะท่บีรเิวณสมองหรือไขสัน หลงั ถูกรบกวน เกดิ การขดั ขวางการไหลปัสสาวะ ไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะ มกี ารคงั ่ ปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะขยายตวั ทาให้เกดิ การ ตดิ เช้อื
สาเหตุเกิดจากการรบกวนต่อเส้นประสาทท่ไีปเล้ยีงกระเพาะปัสสาวะท่มีาจากปัญหาทางระบบประสาทเช่นเนื้องอกในสมอง ความจาเส่อื ม โรคหลอดเลอื ดสมอง หรอื ปัญหาจากไขสนั หลงั เช่น การอกั เสบของเย่อื หุ้มชนั้ dura mater และ pia mater ทาให้พงั ผดื ไปเกาะท่ี ไขสนั หลงั หมอนรองกระดูกเส่อื ม ปลายประสาทเส่อื มจากโรคเบาหวาน โปลโิ อ ไขสนั หลงั ตบี และการตดิ เช้อื เช่น Guillain Barre’ syndrome, SLE
ชนิ ดของ neurogenic bladder
1.กล้ามเนื้อdetrusorหดตวัตลอดเวลาหรอืมากกว่าปกติ(spasticneurogenicbladder)พบในผู้ป่วยท่มีีspinalcordinjury
2. กล้ามเนื้อ detrusor ไม่หดตัวหรืออ่อนแรง (flaccid neurogenic bladder) พบในผู้ป่วยท่มี ีภาวะ peripheral neuropathy เช่น ผู้ป่ วยโรคเบาหวาน
พยาธิสรีรวิทยา
5


1.กล้ามเนื้อdetrusorหดตวัตลอดเวลาหรอืมากกว่าปกติ(spasticneurogenicbladder) เกิดจากความผิดปกติไขสันหลังเหนือระดับ T 10 ทาให้ hypogastric nerve หยุดทางาน ไม่สามารถทาให้กระเพาะปัสสาวะคลายตัว จึงเก็บ ปัสสาวะไม่ได้ทาให้กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะหดเกร็งบบีตวัตลอดเวลาส่งผลให้ผนังกระเพาะปัสสาวะหดตัว(hypotrophy)ความจุกระเพาะ ปัสสาวะลดลง แรงดนั ภายในกระเพาะปัสสาวะสูงข้นึ จงึ ปัสสาวะบ่อย จานวนน้อย ๆ
2. กล้ามเนื้อ detrusor ไม่หดตวั (flaccid neurogenic bladder) เกดิ จากความผดิ ปกติ บรเิ วณไขสนั หลงั ระดบั S2-S4 ทาให้ pelvic nerveหยุดทางานกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะไม่บบีตวัปัสสาวะคงั่ค้างมากถงึ700-800mlกระเพาะปัสสาวะยดืขยายอ่อนแรงความดนัในการ ขบัปัสสาวะน้อยลงควบคุมการถ่ายปัสสาวะไม่ได้ไม่มคีวามรู้สกึปวดปัสสาวะปัสสาวะล้นไหลออกมาเอง
อาการ
1.ผู้ป่วยท่มีคีวามผดิปกตบิรเิวณไขสนัหลงัเหนือระดบั T10จะทาให้กล้ามเนื้อdetrusorหดตวัตลอดเวลาทาให้กลนั้ปัสสาวะไม่ได้ เกดิ อาการปัสสาวะบ่อย ครงั้ ละน้อย ๆ เม่อื ปวดปัสสาวะจะปัสสาวะทนั ที หรอื ปัสสาวะรดท่นี อน
2.ผู้ป่วยท่มีคีวามผดิปกตใินไขสนัหลงัระดบัS2-S4จะทาใหก้ล้ามเนื้อdetrusorไม่หดตวัทาใหสู้ญเสยีความรู้สกึอยากถ่ายปัสสาวะ และปัสสาวะไม่ออก มอี าการกลนั้ ปัสสาวะไม่ได้ จากปัสสาวะล้น (overflow incontinence) ปัสสาวะไหลหยดตลอดเวลา
ความผิดปกติจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ สามารถเกดิ การตดิ เช้อื ได้จากการเดนิ ทางของเช้อื โรคท่มี าจากลาไส้ ผ่านมาทางท่อปัสสาวะ ระบบน้าเหลอื ง หรืออาจผ่านมาทางกระแสเลือด ส่งผลต่อกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย เกิดปฏิกิริยาการอักเสบ (inflammation) ต่ออวัยวะและเนื้อเย่อื ภายในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection; UTI) หมายถึง การอักเสบอย่างเฉียบพลันของทางเดินปัสสาวะ ส่วนล่าง (lower urinary tract infection) และส่วนบน (upper urinary tract infection) อาจเกดิ อาการหรอื ไม่เกดิ อาการก็ได้ ช่องทางการตดิ เช้อื สามารถพบได้3ทางได้แก่การตดิเช้อืย้อนข้นึไปจากท่อปัสสาวะ(ascendingroute)พบได้บ่อยมกัเป็นเช้อืแบคทเีรยีท่มีาจากทวารหนักการ ตดิ เช้อื ผ่านมาทางกระแสเลือด (hematogenous route) ในผู้ป่วยท่ี septicemia การตดิ เช้อื ผ่านมาจากต่อมน้าเหลือง (lymphatic route) พบได้ น้อย
สาเหตุ
การตดิเช้อืระบบทางเดนิปัสสาวะเกดิจากการตดิเช้อืแบคทเีรยีแกรมบวกและแบคทเีรยีแกรมลบโดยเช้อืแบคทเีรยีท่พีบส่วนใหญ่คือ Escherichia coli และเช้อื อ่นื ๆ ได้แก่ Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus, Candida albicans, Enterobacter
ปัจจยั เสี่ยง
1. เพศหญิง เน่อื งจากท่อปัสสาวะสนั้
2. การมี urine flow ต่า หรอื การถ่ายเทปัสสาวะไม่สะดวก ปัสสาวะค้าง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน
3. การคุมกาเนิดโดยใช้ห่วงคุมกาเนิด
4. หญิงหมดประจาเดอื น ทาให้ estrogen ต่า ทาให้การป้องกนั การตดิ เช้อื ต่าลง
5. อายุมาก ภูมติ ้านทานต่า มปี ัสสาวะเล็ด ต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
6. สงิ่ แปลกปลอม สารระคายเคอื ง ทาให้ทางเดนิ ปัสสาวะระคายเคอื ง
7.การมเีพศสมัพนัธ์กลุ่มชายรกัร่วมเพศ
8.ความผดิปกตขิองรูเปิดท่อไตกบักระเพาะปัสสาวะทาให้เกดิการไหลย้อนของปัสสาวะ
พยาธิสรีรวิทยา
เช้อื แบคทีเรียชนิดท่มี ีโครงสร้างเป็น pili หรือ fimbriae จะสามารถยึดเกาะทางเดินปัสสาวะได้ดี โดยแบคทีเรียจะเข้ามาทางท่อ
ปัสสาวะ และบุกรุก (migration) เขา้ ไปยงั กระเพาะปัสสาวะ และสร้างสาร X adhesins ท่ชี ่วยยดึ เกาะกบั ชนั้ เย่อื บุทางเดินปัสสาวะ และแบ่งตัว เพมิ่จานวนมากข้นึอย่างรวดเรว็ทาให้ตรวจพบเช้อืแบคทเีรยีในปัสสาวะ(bacteriuria)จากนนั้แบคทเีรยีจะสร้างสารพษิhemolysinไปทาลาย เซลล์ทาให้เซลล์เม็ดเลือดและเซลล์ต่างๆแตกเกิดการกระตุ้นปฏิกิริยาการอักเสบแบบเฉียบพลนั ร่างกายจะสร้างneutrophil,lymphocyte และmacrophageมาทาลายแบคทเีรียบางส่วนและขบัออกทางปัสสาวะนอกจากนี้สารพิษยังกระตุ้นpainreceptorทาให้เกดิความรู้สึกปวด แบคทเีรยีบางส่วนท่ไีม่ถูกทาลายจะเพมิ่จานวนมากข้นึ และสร้างbiofilm(Kantigen)ห่อหุ้มตวัเองเพ่อืป้องกนั การถูกทาลายจากเซลล์เมด็เลือด ขาวนอกจากนี้แบคทเีรยีจะบุกรุกและเพมิ่จานวนเซลล์เขา้ไปภายในเซลล์เย่อืบุทางเดนิปัสสาวะทาใหแ้บคทเีรยีถูกทาลายได้ยากมากข้นึ จงึเป็น สาเหตุของการตดิเช้อืซ้าจากนนั้แบคทเีรยีจะบุกรุกเขา้ไปยงัท่อไตไตและเพมิ่จานวนมากข้นึ ปล่อยสารพษิทาลายเนื้อเย่อืบรเิวณไตกระตุ้น ปฏกิริยิาการอักเสบเฉียบพลนัท่ไีต(acutepyelonephritis)หากไม่ได้รบัการรักษาจะทาให้เกดิการตดิเช้อืเร้อืรังท่ไีต(chronicpyelonephritis)
6


มกี ารอุดตนั ของท่อไต เกดิ ฝีท่ไี ต หากชนั้ glomerular basement membrane ถูกทาลาย เช้อื โรคจะลุกลามเขา้ ไปยงั กระแสเลือด เกดิ การตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด
การแบ่งการตดิเช้อืสามารถแบ่งได้ตามอวยัวะท่มีกีารตดิเช้อืการตดิเช้อืระบบทางเดนิปัสสาวะท่พีบบ่อยมดีงันี้
1.กรวยไตอกัเสบ(pyelonephritis)หมายถงึการตดิเช้อืท่มีกีารอกัเสบท่เีนื้อไตและกรวยไตส่วนมากเกดิจากการตดิเช้อืท่กีระแส เลอืดโดยเรมิ่ท่เีนื้อไตถ้าการตดิเช้อืมากจากทางเดนิปัสสาวะส่วนล่างมกัจะเรมิ่การอกัเสบท่กีรวยไตและลุกลามไปท่เีนื้อไตกรวยไตอักเสบแบ่ง ออกเป็น 2 ชนิด ดงั นี้
1.1 กรวยไตอกั เสบเฉียบพลนั (acute pyelonephritis) คอื กลไกการอกั เสบทาให้เกดิ การทาลายเซลล์ท่อียู่รอบๆหน่วยไตและหลอดฝอยไตอย่างรวดเรว็ในเวลาไม่เกนิ2สปัดาห์
สาเหตุ
1. เกิดจากการติดเช้อื แบคทีเรีย ส่วนใหญ่เป็นเช้ือแบคทีเรียแกรมลบท่ีพบบ่อย ได้แก่ E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobactor, Pseudomonas โดยเช้อื จะเข้าสู่ไตได้ 2 ทาง คือ ข้นึ มาจากทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและทางกระแสเลือด พบมากในผู้ป่วย โรคเบาหวานท่คีวบคุมระดบัน้าตาลในเลอืดไม่ได้หรอืมกีารอุดกนั้ทางปัสสาวะเช่นนิ่วในระบบทางเดนิปัสสาวะต่อมลูกหมากโต
2.ภาวะภูมไิวเกนิ ทาให้เกดิกลไกการอกัเสบอย่างเฉียบพลนั ทาลายเซลล์ท่อียู่รอบๆหน่วยไตเช่นไตอกัเสบจากภาวะภูมิ ไวเกนิ อย่างเฉียบพลนั โรคไตอกั เสบจากเกาต์
3.การได้รบัสงิ่ระคายเคอืงเช่นไตอกัเสบจากการฉายรงัสีโรคไตจากกรดยูรกิ
พยาธิสรีรวิทยา
เม่อืเช้อืแบคทเีรยีเขา้มาถงึไตจะเกาะบรเิวณเย่อืบุผิวและเพมิ่จานวนมากข้นึ เกดิการกระตุ้นปฏกิริยิาการอักเสบสร้างนิวโทร ฟิวส์และโมโนไซด์ ย่อยสลายแบคทีเรียภายในเนื้อไต ภายหลังการทาลายเซลล์จะเกิด fibrosis ในเนื้อไต มีแผลเป็นและฝีกระจายทัว่ ไต จนกระทงั่เบยีดหลอดฝอยไตและglomerularcapillaryถูกกดrenaltubuleatrophyหรอืถูกทาลายจงึขดัขวางการสร้างน้าปัสสาวะการตบีของ หลอดเลอืดฝอยในไตยงัทาให้การไหลเวียนเลือดภายในไตช้าลงโกลเมอรูลสัและหลอดฝอยไตขาดเลือดเพมิ่ข้นึ จนบางส่วนตายไปกลไกการ สร้างปัสสาวะจงึ ถูกขดั ขวางอย่างรุนแรง หากเกดิ ซ้า ๆ บ่อย ๆ จะทาให้ไตอกั เสบเร้อื รงั ไตเล็กลง และไตวาย
รูปที่ 6.7 กรวยไตอกั เสบ (Pyelonephritis) ที่มา Braun and Anderson, 2017, p. 466
อาการ ไข้สูงเฉียบพลัน 39-40 องศาเซลเซียส หนาวสนั ่ ปวดหลังบริเวณเอวข้างท่มี กี ารอักเสบ ร่วมกับการกดเจ็บ (lumbar tenderness)หากมกีารเคาะบริเวณนนั้จะยงิ่ปวดมากข้นึ ปัสสาวะน้อยกว่า400มลิลลิติรต่อวนั (oliguria)บวมกดบุ๋มความดนัโลหติสูงอาจมี อาการไอ หายใจลาบาก บางรายปัสสาวะบ่อย แสบขดั ปัสสาวะขุ่น อาจมเี ลอื ดปน (hematuria) อาการอ่นื ๆ ท่อี าจเกดิ ร่วมด้วย เช่น คล่นื ไส้ อาเจยีนอ่อนเพลยีรบัประทานอาหารไม่ได้อาจพบไตมขีนาดใหญ่ข้นึเกดิไตบวมน้า(hydronephrosis)
1.2กรวยไตอกัเสบเรื้อรงั(chronicpyelonephritis)คอืการอกัเสบซ้าๆหรอืเป็นๆหายๆบรเิวณเซลล์ท่อียู่รอบๆหน่วย ไตและหลอดฝอยไตนานกว่า2สปัดาห์
สาเหตุเกดิจากความผดิปกตขิองโครงสร้างและรเีฟลกซ์ได้แก่
7


1. รอยต่อระหว่างท่อไตกบั กระเพาะปัสสาวะสนั้ กว่าปกติ และ/หรอื มแี รงดนั ท่กี รวยไต (renal pelvis) มากกว่าปกติ ทาให้เกิด การท้นกลบัของปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะเขา้สู่ไต
2. การอุดกนั้ ของระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ (obstructive nephropathy) ทาให้มีการไหลท้นของปัสสาวะจากส่วนท่ีอุดกัน้ ทาง ด้านล่างไปสู่กรวยไตเน่อืงจากถ่ายปัสสาวะไม่ได้หรอืไม่หมดปรมิาณปัสสาวะท่คีงั่อยู่บรเิวณกรวยไตเพมิ่มากกว่าปกติจงึมแีรงดนัมากจนทาให้ ปัสสาวะท้นกลบัเขา้สู่เนื้อไตโดยเฉพาะเนื้อไตส่วนนอกจะถูกทาลายอย่างต่อเน่อืงจงึตรวจพบเปลอืกหุ้มไตบรเิวณเนื้อไตถูกทาลายเว้าลงเป็น หลุมๆร่วมกบัการขยายตวัของกรวยไตและน้าหนักไตลดลง
พยาธิสรีรวิทยา
1.ขณะท่มีกีารตดิเช้อืในระบบขบัถ่ายปัสสาวะทาให้เม่อืกระเพาะปัสสาวะบบีตวัเพ่อืขบัถ่ายปัสสาวะจะส่งแรงดนัไปท่กีรวย ไตโดยเฉพาะด้านบนและล่างของไต แรงดนั จะดนั ปัสสาวะเขา้ สู่ท่อรวบรวมปัสสาวะอย่างต่อเน่ืองทุก ๆ ครงั้ ท่ถี ่ายปัสสาวะ จงึ ตรวจพบว่ามีการ ขยายของกรวยไตท่ดี ้านบนและด้านล่างของไตมากกว่าบริเวณอ่นื เนื้อไตจะถูกทาลายเว้าเป็นหลุมกว้าง ร่วมกับเปลือกหุ้มไตยุบตวั ลง การ เพมิ่ข้นึของแรงดนัท่กีดบรเิวณกรวยไตและเนื้อไตอย่างต่อเน่ืองซ้าๆการอุดกนั้ภายในหลอดฝอยไตเซลล์ท่อียู่รอบๆหน่วยไตรวมทงั้การ แขง็ตวัของหลอดเลอืดแดงขนาดเล็กทาให้ขดัขวางการไหลเวยีนเลอืดมาท่ไีตไตขาดเลอืดเกดิการทาลายเนื้อไตอย่างต่อเน่อืง
2. ปัสสาวะท่คี งั ่ อยู่บรเิ วณกรวยไตและเนื้อไต เป็นสงิ่ แปลกปลอมทาให้เกดิ การกระตุ้นกลไกการอกั เสบอย่างต่อเน่อื งท่บี ริเวณ เซลล์ท่อี ยู่รอบ ๆ หน่วยไตและภายในหลอดฝอยไต จึงมีการเพิ่มข้นึ ของเม็ดเลือดขาวทงั้ lymphocyte และ macrophage เพ่อื ทาลายสิ่ง แปลกปลอมเกิดเป็นซากเซลล์ท่ีถูกทาลายเซลล์เม็ดเลือดขาวขนาดใหญ่(foamymacrophages)รวมทัง้ fibrosisรอบๆglomerulus (periglomerular fibrosis) ขดั ขวางกลไกการสร้างปัสสาวะ ปัสสาวะลดลง ลดการขบั น้าส่วนเกินออกจากร่างกาย เกิดการคงั่ ของน้าภายใน ร่างกาย
อาการ ผู้ป่วยมอี าการอ่อนเพลยี โดยไม่มอี าการผดิ ปกตอิ ่นื อาจมอี าการบวมกดบุ๋ม ความดนั โลหติ สูง ปวดศรี ษะ เหน่อื ยนอน ราบไม่ได้อาการมกัเป็นๆหายๆหรอืมอีาการเหมอืนโรคไตเร้อืรงัเช่นคล่นืไส้อาเจยีนคนัซีดฯลฯ
2.กระเพาะปัสสาวะอกัเสบ(cystitis)คอืภาวะท่กีระเพาะปัสสาวะมกีารตดิเช้อืและเกดิการอกัเสบเป็นตาแหน่งท่มีกีารตดิเช้อืได้ มากท่สี ุด ส่วนมากเกิดมาจากไต หรือการใส่เคร่อื งมือเข้าไปโดยตรง การใส่สายสวนปัสสาวะ หรือการอุดกนั้ ทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่าง พบใน ผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย
สาเหตุ เกิดจากการติดเช้อื ย้อนเข้าไปจากท่อปัสสาวะจากเช้อื แบคทีเรียกรัมลบ เช้อื ท่พี บบ่อย ได้แก่ E. coli ท่พี บน้อย ได้แก่ Klebsela, Proteus, Enterobactor
พยาธิสรีรวิทยา
เม่อื กระเพาะปัสสาวะเกิดการระคายเคือง เช่น เย่อื บุกระเพาะปัสสาวะฉีกขาด จากน่ิว เนื้องอก หรือการสวนปัสสาวะ ทาให้ ประสทิธภิาพการทาลายเช้อืของเย่อืเมอืกบรเิวณเย่อืบุกระเพาะปัสสาวะจะลดลงหรอืเสยีไปแบคทเีรยีท่เีขา้ไปในกระเพาะปัสสาวะจะเพมิ่จานวน และรวมตวักนัเป็นกลุ่มก้อนทาให้เกดิการอกัเสบของกระเพาะปัสสาวะชนั้เย่อืเมือกและชนั้ใต้เย่อืเมอืกชนั้เย่อืเมอืกจะบวมแดงทวั่ไปหรอืเป็น หย่อมๆ และอาจมเี ลือดออก หากการฉีกขาดขยายตวั มากข้นึ มอี าการบวม และการอุดกนั้ ของทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่างร่วมด้วย จะกลายเป็น การอกั เสบเร้อื รงั เกดิ การลุกลามไปถงึ กล้ามเนื้อรอบ ๆ กระเพาะปัสสาวะด้านนอก มพี งั ผดื เกดิ ข้นึ ทาให้กระเพาะปัสสาวะหดเล็กลง ความจุของ กระเพาะปัสสาวะลดลงเสยีความยดืหยุ่นทาให้ถ่ายปัสสาวะบ่อยกลนั้ปัสสาวะไม่ได้รู้สกึอยากถ่ายปัสสาวะทนัที
อาการ
ถ่ายปัสสาวะบ่อยเน่อืงจากผนังของกระเพาะปัสสาวะระคายเคืองกระเพาะปัสสาวะบบีตวัเสมอต้องถ่ายปัสสาวะทนัทีท่ปีวดจงึทา ให้ถ่ายปัสสาวะบ่อยทงั้กลางวันและกลางคนื ถ่ายปัสสาวะปวดแสบบริเวณท่อปัสสาวะและเป็นมากตอนสุดถ้ารุนแรงอาจปวดตลอดการถ่าย ปัสสาวะเสยีดท้องขณะปัสสาวะมกัจะไม่มไีข้ตรวจพบเมด็เลอืดแดงในน้าปัสสาวะอาจมีgrosshematuriaหรอือาจมอีาการปวดหลงัหรือปวด เหนือหวัหน่าวเล็กน้อย
โรคไตอกัเสบ(Glomerulardisease)การเกดิพยาธสิภาพในหลอดเลือดฝอยโกลเมอรูลัสมกัมอีาการแสดงทางคลนิิกหลากหลาย ผู้ป่วยบางรายตรวจพบความผดิ ปกตขิ องปัสสาวะโดยบังเอญิ บางรายมาด้วยอาการบวม ปัสสาวะมฟี อง ปัสสาวะปนเลือด หรอื มาด้วยอาการ รุนแรงจนต้องได้รบั การบาบดั ทดแทนไต โรคไตอกั เสบจาแนกเป็น 2 กลุ่ม ดงั นี้
1. โรคไตอักเสบท่ีมีพยาธิสภาพท่ีโกลเมอรูลัส (primary glomerular disease) ได้แก่ IgA nephropathy, IgM nephropathy, membranous nephropathy, minimal change disease (MCD), focal and segmental glomerulonephritis (FSGS) และ membranous proliferative glomerulonephritis (MPGN), post-streptococcus acute glomerulonephritis (PSGN)
8


2. โรคไตอักเสบท่ีมีพยาธิสภาพทางไตร่วมกับระบบอ่นื ๆ (secondary glomerular disease) ได้แก่ โรคไตอักเสบลูปัส (lupus nephritis) โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)
สาเหตุ
1. จากระบบภูมคิ ุ้มกนั ของร่างกาย เกดิ จากการท่รี ่างกายสร้างสารต่อต้านเนื้อเย่อื ของตนเอง เช่น โรค SLE, IgA nephropathy, IgM nephropathy หรือเกิดจากเช้ือโรคจากภายนอกเข้าสู่ร่างกายส่งผลให้เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน เช่นเช้ือ group A-beta hemolytic streptococcus ไปกระตุ้นให้เกดิ การอกั เสบท่ี glomerulus ทาให้เกดิ โรค post streptococcal glomerulonephritis
2. สาเหตุท่ีไม่ได้เกิดจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย แต่สามารถกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันทางานผดิ ปกติ ได้แก่ โรค nephrotic syndrome, diabetic nephropathy, proteinuria
พยาธิสรีรวิทยาของโรคโกลเมอรูลสั อกั เสบ
1. พยาธิสรีรวิทยาท่เี กิดจากระบบภูมิคุ้มกัน เกิดจากการท่รี ่างกายไสร้าง antibody ไปจับกับ antigen เกิดเป็น immune complex เขา้สู่ระบบไหลเวยีนโลหติ(circulatingimmunecomplex)และถูกกรองตดิกบัผนังโกลเมอรูลัสหรอือาจเป็นImmunecomplexต่อกบัantigen in situ ก็ได้ การเกาะตดิ ของ Immune complex ท่ี mesangial หรอื basement membrane หรอื podocyte ส่งผลให้เกดิ การกระตุ้นปฏกิ ริ ยิ าการ อกัเสบทาใหเ้ซลล์บรเิวณผนังโกลเมอรูรัสถูกทาลายเกดิเป็นเนื้อตาย(necrosis)และหลุดลอกผนังโกลเมอรูลัสจึงสูญเสยีประจุลบ(negative charge) และสูญเสีย permeability โปรตีนในเลือดจึงรัว่ ออกไปกับปัสสาวะ ร่วมกับเซลล์บริเวณผนังโกลเมอรูรัสเพิ่มจานวนมากข้ึน (proliferation) ผนังโกลเมอรูลสั จงึ บวม
2. พยาธสิ รรี ภาพท่ไี ม่เกดิ จากระบบภูมิคุ้มกนั เกดิ จากไขมนั ในเลอื ด และ proteinuria ท่พี บในโรคเบาหวาน และโรคความดนั โลหิต สูงเปรยีบเสมอืนเป็นแอนตเิจนกระตุ้นให้เกดิปฏกิิรยิาการอักเสบทาให้เกดิการทาลายเซลล์(necrosis)และเกดิกระบวนการซ่อมสร้างทาให้ เนื้อเย่อื เก่ยี วพันเข้ามาแทนท่เี ซลล์ท่ตี ายไป เกิดแผลเป็น (fibrosis) โกลเมอรูลัสสูญเสียหน้าท่กี ารกรองสาร และ permeability ร่วมกับหลอด เลอืดโกลเมอรูลสัแขง็ตัว(glomerulosclerosis)เลอืดมาเล้ยีงไตได้ลดลงเกดิการกระตุ้นRAASทาให้angiotensinIIเพมิ่ข้นึความดนัโลหติสูง การขาดเลอืดและออกซิเจนของไตจงึรุนแรงข้นึทาให้เซลล์ภายในไตตายเพมิ่ข้นึอย่างต่อเน่อืง
ปฏกิริยิาการอกัเสบทาให้เกดิการเปล่ยีนแปลงเซลล์ในglomerulusได้หลายแบบดงันี้
1.เซลล์โกลเมอรูลสัเพมิ่จานวนเพมิ่ข้นึ(proliferation)การเพมิ่จานวนของเซลล์สามารถเกดิข้นึได้หลายตาแหน่งบรเิวณโกลเมอรูลัส ดงั นี้
1.1 Membranous proliferation หมายถึง การแบ่งตัวของเซลล์ endothelium ทาให้ภายในหลอดเลือดอุดตัน พบในโรค membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN)
1.2 Crescentic หมายถึง การสะสมเซลล์เรียงตัวอย่างน้อย 3 ชนั้ ภายใน Bowman’s capsule ทาให้เกิดการกดเบียดโกล เมอรูลสั พบในrapidlyprogressiveglomerulonephritis
1.3 Mesangial proliferation หมายถึง การแบ่งตัวบริเวณ mesangium เพิ่มมากข้ึน พบในโรค IgA nephropathy, IgM nephropathy
2.เซลล์โกลเมอรูลสัเกดิการเปล่ยีนแปลงโดยท่มีจีานวนเซลล์ปกติ(nonproliferation)
2.1 Sclerosis ของหลอดเลือดโกลเมอรูลัส จากการเกิดแผลเป็นหรือเนื้อตายในglomerulus จากการเพิ่มจานวนเซลล์ท่ไี ม่ใช่
เซลล์ของโกลเมอรูลัส เช่น คอลาเจน การเกดิ เนื้อตายจะทาให้เซลล์หลุดลอกออก ทาให้สูญเสยี ประจุลบบนผนังโกลเมอรูลัส พบในโรค Focal segment glomerulosclerosis (FSGS), minimal change disease (MCD)
2.2Membranousหมายถงึการหนาตวัของglomerularbasementmembraneพบในโรคmembranousnephropathy(MN)
กลุ่มอาการและอาการแสดงของโรคไตอกัเสบดงันี้
1. Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) การอกั เสบจะเกดิ ข้นึ อย่างรวดเร็วและมคี วามรุนแรง ผู้ป่วยจะเกดิ อาการทาง
ไตภายในระยะเวลาเป็นสัปดาห์ หรือภายใน 3 เดือน การทางานของไตลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ลักษณะท่สี าคัญจะตรวจพบ glomerular crescentมากกว่าร้อยละ50ของจานวนglomeruliทงั้หมดท่ตีดัช้นิเนื้อไตได้เรยีกพยาธสิภาพทางไตว่าcrescentglomerulonephritisผู้ป่วย จะเกดิ ภาวะน้าเกนิ renal failure จาเป็นต้องรกั ษาด้วยการล้างไต
9


2.Acuteglomerulonephritis(AGN)หรือnephriticsyndromeเป็นกลุ่มอาการอักเสบของglomeruliอย่างฉับพลนั ในระยะเวลา เป็นวัน ถึงภายในสัปดาห์ เกิดจาก acute post-streptococcus glomerulonephritis ทาให้มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันของร่างกายภายหลัง ได้รบัเช้อืทาให้endothelialcellอกัเสบและmesangialcellสร้างเซลล์เพมิ่ข้นึ(proliferation)ผนังของหลอดเลอืดบวมยอมให้สารโมเลกุลใหญ่ ผ่านตรวจพบเมด็เลอืดแดงในปัสสาวะปัสสาวะมสีคีล้ายน้าล้างเนื้อหรอืปัสสาวะสโีค้ก(smokybrown)พบRBCcastproteinuria<3.0กรมั/ 1.73 m2/วนั มภี าวะ renal failure. hypertension, edema, oliguria, azotemia, electrolyte imbalance
3. Nephrotic syndrome (NS) เป็นกลุ่มอาการท่เี กิดจากการท่ี glomerular permeability ต่อพลาสมาโปรตีนเสียไป เกิดจากความ ผิดปกติของglomerulusโดยมีเนื้อตายเกิดข้นึภายในglomerulusหรือมีการหนาตวัของGMBหรือเกิดจากการเพมิ่จานวนเซลล์mesangial และผนังของglomerulusหนาตัวข้นึ ทาให้มีโปรตีนรวั่ออกมาในปัสสาวะจานวนมากพบproteinuria>3.0กรัม/1.73m2/วันร่วมกับอาการ บวมทวั่ร่างกายหนังตาบวมหลงัต่นื นอนตอนเช้า (puffyeye)ดีข้นึ ในตอนบ่ายhypoalbuminemia<2.5กรัม/เดซิลิตร,xanthelasmasจาก hyperlipidemia, lipiduria, thromboembolytic พบ fatty cast ในปัสสาวะ ภาวะบวมเกิดจาก capillary colloidal osmotic pressure ลดลง จาก การเสยีโปรตนีและอลับูมนิในเลอืดเม่อือลับูมนิต่าร่างกายจึงกระตุ้นให้ตบัเพมิ่การสร้างโปรตนีและสร้างlowdensitylipoproteinทาให้มีการ เพมิ่ข้นึทงั้cholesterolและtriglycerideจงึเสยี่งต่อการเกดิatherosclerosis
4. Asymptomatic urinary abnormality เกดิ จากพยาธสิ ภาพของ glomerulus ท่ไี ม่รุนแรง ผู้ป่วยมกั ไม่มอี าการและอาการแสดงใดๆ มักตรวจพบโดยบังเอิญ ส่วนใหญ่ตรวจปัสสาวะพบ proteinuria < 2 กรัมต่อวัน หรือพบ Hematuria > 2 red blood cells/high power field (HPH)
5. Chronic glomerulonephritis (CGN) มีการดาเนินโรคมากกว่า 3 เดือน และมีการดาเนินไปสู่ภาวะไตเร้อื รังระยะสุดท้าย การ วนิิจฉัยอาศยัอาการแสดงของglomerulusdiseaseร่วมกบัอาการของchronickidneydiseaseได้แก่ไตมขีนาดเล็กหรอืพยาธสิภาพไตเป็น พงัผดื ตรวจพบproteinuria,hematuria,renalfailure,hypertension,azotemia,uremia
ภาวะไตวาย
ภาวะไตวายเป็นภาวะท่ไีตสูญเสยีหน้าท่ีทาให้ของเสยีคงั่ในร่างกายเสยีสมดุลน้าอเิลคโตรลยัท์และกรดด่างในร่างกายภาวะไตวาย แบ่งเป็น2ชนิดได้แก่ภาวะไตบาดเจบ็เฉียบพลนัและโรคไตเร้อืรงั
ภาวะไตบาดเจบ็ เฉียบพลนั (Acute Kidney Injury; AKI) หมายถงึ กลุ่มอาการท่เี กดิ จากการลดลงของหน้าท่ขี องไต โดยเกดิ ข้นึ อย่างรวดเร็วในเวลาเป็นชวั่โมงหรือเป็นวันทาให้เกิดการสะสมของnitrogenouswasteproductsในเลือดตัวท่นี ิยมใช้วัดทางคลนิ ิกคือBUN และ serum creatinine โดยตรวจพบ serum creatinine เพิ่มข้นึ จากปกติ 50% ภายใน 7 วัน หรือ เพิ่มข้นึ 0.3 มก./ดล. ภายใน 2 วัน หรือมี ภาวะ Oliguria
สาเหตุของภาวะไตบาดเจบ็ เฉียบพลนั
1. ความผดิ ปกตกิ ่อนถงึ ไต (pre-renal) 1.1การไหลเวยีนเลือดท่มีาหล่อเล้ยีงไตลดลงจากสาเหตุต่างๆได้แก่ปริมาตรของสารน้าในหลอดเลือดลดลงเช่นภาวะชอ็ก
หรือภาวะขาดน้า หรือเกิดจากปริมาณเลือดไหลเวียนมายังอวยั วะเป้าหมายลดลง โดยไม่มีปริมาตรสารน้าในหลอดเลอื ดต่า ได้แก่ กล้ามเนื้อ หวัใจตายหวัใจวายความดนัโลหติต่าโรคตบัแขง็หรอืเกดิจากพยาธสิภาพของหลอดเลอืดได้แก่หลอดเลอืดแดงแขง็หลอดเลอืดอกัเสบความ ดันโลหิตสูงชนิดรุนแรง หรือเกิดจากการติดเช้อื ในร่างกาย ได้แก่เช้อื staphylococcus และ E. coli ท่กี ระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัว ทาให้การ ไหลเวยีนเลอืดท่ไีตลดลงหากแก้ไขสาเหตุท่ทีาให้เลอืดมาเล้ยีงไตได้ลดลงแล้วอตัราการกรองของไตจะฟ้ืนกลบัเป็นปกติ
1.2การขาดน้า(dehydration)ในผู้ป่วยท่ไีม่รู้สกึตวัผู้สูงอายุผู้ป่วยเบาหวานท่คีวบคุมระดบัน้าตาลไม่ได้ทาให้ปรมิาณน้าตาลใน ปัสสาวะเพมิ่ข้นึปัสสาวะมคีวามเขม้ขน้สูงจนสามารถดึงน้าจากร่างกายเขา้สู่หลอดฝอยไตเพิ่มข้นึทาให้ปัสสาวะมากเกดิภาวะขาดน้าหรอืใน ภาวะท่หีลอดฝอยไตสูญเสยีการปรบัปัสสาวะให้เขม้ขน้และเจอืจาง
1.3การขาดโซเดยีมจากการสูญเสียโซเดยีมออกจากทางเดนิอาหารจากอาการท้องร่วงอย่างรุนแรงอาเจยีนรุนแรงหรอืการ สูญเสยีโซเดยีมทางปัสสาวะได้แก่โรคแอดดสินั(Addison’sdisease)ทาให้ขาดฮอร์โมนท่ชี่วยในการดูดกลบัโซเดยีมท่หีลอดฝอยไตหรอืเกิด จากการสูญเสยีโซเดยีมในพลาสมาโดยตรงเช่นน้าร้อนลวกแผลไฟไหม้cellulitisทาให้โซเดยีมเคล่อืนตวัออกจากหลอดเลอืดปรมิาณโซเดยีม ในเลอืดลดลงร่างกายจงึถูกกระตุ้นให้เพมิ่การเก็บน้าไว้ในร่างกายโดยลดอตัราการกรองของไตร่วมกบัการหลงั่aldosteroneเพมิ่ข้นึ
1.4การแตกทาลายของเมด็เลอืดแดง(hemolysis)จากการได้รบัเลอืดผดิหมู่โรคมาเลเรยีการขาดเอนไซม์G6PDทาให้ปรมิาณ ออกซิเจนท่หีลอดฝอยไตลดลงหลอดฝอยไตขาดพลงังานความสามารถในการดูดกลบัและขบัออกของสารต่างๆท่ไีตลดลง
2. ความผดิ ปกตทิ ่ไี ต (Intrarenal) แบ่งตามส่วนประกอบของหน่วยไต ดงั นี้
10


2.1glomerulusinjuryมกีารอุดกนั้หลอดเลอืดฝอยภายในglomerulusอนัเน่อืงมาจากปฏกิริยิาการอกัเสบหรอืมลีมิ่เลอืดขนาด เล็กอุดตนั เช่นacuteglomerulonephritis
2.2 tubular injury ได้แก่ การอุดกนั้ ของหลอดเลือดท่ไี ต การตายเฉพาะส่วนของหลอดฝอยไตแบบเฉียบพลนั จากการขาดเลือด เป็นเวลานาน(acutetubularnecrosis)หรอืการได้รบัสารพษิ เช่นmyoglobinท่เีกดิจากการทาลายไมโอโกลบนิในกล้ามเนื้อ(rhabdomyolysis) ในผู้ป่วยท่มีกีารบาดเจบ็ของกล้ามเนื้อสารพษิจะตกตะกอนท่หีลอดฝอยไตทาให้เกดิการอกัเสบและการตายของหลอดฝอยไตอย่างเฉียบพลัน หรอืสารพษิจากสารทบึรงัสี(radiocontrast)
2.3 interstitial injury จากการมีสารน้าคงั ่ ในเนื้อเย่อื ทาให้เกิดการบวมและกดท่อไต เกิดจากการอักเสบเฉียบพลันและรุนแรง ได้แก่การแพ้ยาปฏชิวีนะการได้รบัยากลุ่มnonsteroidalanti-inflammationdrugs(NSAIDs)และการตดิเช้อืได้แก่leptospirosis
3. ความผดิ ปกตทิ ่เี กดิ ข้นึ หลงั จากไต (post-renal) เกดิ จากมกี ารอุดกนั้ ทางไหลของปัสสาวะ ตงั้ แต่กรวยไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ จนถงึท่อปัสสาวะโดยไม่มพียาธสิภาพเรมิ่ต้นท่เีนื้อไตได้แก่นิ่วลมิ่เลอืดมะเรง็ต่อมลูกหมากโตท่อปัสสาวะตบีneurogenicbladderในผู้ป่วย โรคเบาหวาน
พยาธิสรีรวิทยา
กลไกหลักท่ที าให้ไตเสียหน้าท่ีในภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน ได้แก่ ภาวะเส้นเลือดภายในไตหดตวั ร่วมกับการทางานของเซลล์ หลอดฝอยไตผดิ ปกติ (intrarenal vasoconstriction และ tubular dysfunction) ดงั นี้
1.พยาธสิรรีวทิยาของpre-renalเกดิจากการเสยีเลอืดหรือน้าออกจากร่างกายในปรมิาณมากหรอืมคีวามผดิปกตขิองหลอดเลือด ทาให้กระตุ้นประสาทซิมพาเทติก และ macula desa จะตอบสนองต่อความเข้มข้นของสารละลายในหลอดฝอยไตท่ลี ดลง จึงมีการปรับตัว อตัโนมตัิ(autoregulation)ผ่านระบบRAASและADHเพมิ่การดูดน้ากลบัสู่ร่างกายทาให้ปัสสาวะเขม้ขน้ ปัสสาวะน้อยหรอืไม่มปีัสสาวะเลย (anuria)BUNและครเีอตนิินเพมิ่ข้นึหากเกดิข้นึเป็นเวลานานเนื้อไตจะขาดเลอืดและออกซิเจนไปเล้ยีงทาให้เกดิการตายของเนื้อเย่อืบริเวณ นนั้ ส่งผลให้ไตวาย
1.1การกระตุ้นประสาทซิมพาเทติกทาให้หลอดเลอืดหดรดัตวัส่งผลให้เลอืดไปเล้ยีงไตลดลงอตัราการกรองลดลงปัสสาวะจึง ลดลง (oliguria)
1.2 การกระตุ้น RAAS เพิ่มการหลงั่ renin ส่งผลให้เพิ่มการสร้าง angiotensin II ทาให้หลอดเลือดหดตวั และเพิ่มการดูดกลบั โซเดียมและน้า นอกจากนี้ angiotensin II ยังกระตุ้นให้ต่อมหมวกไต หลงั่ aldosterone ไปเพิ่มการดูดกลับโซเดยี มและน้า ปัสสาวะจึงลดลง (oliguria)
1.3 การกระตุ้นต่อมใต้สมอง หลงั่ antidiuretic hormone ให้ดูดกลับน้าเพิ่มข้นึ เพิ่มปริมาณน้าในร่างกาย ปัสสาวะจึงลดลง (oliguria)
2. พยาธิสรีรวิทยาของ Intrarenal สามารถอธิบายได้จากสาเหตุการเกิด Acute tubular necrosis เป็นภาวะท่มี ีการทาลายเนื้อเย่อื ของ renal tubule ท่ีเกิดจากการขาดเลอื ดไปเล้ยี งเป็นเวลานาน หรือสารพิษต่อไต (nephrotoxic) ทาให้เนื้อเย่อื หลอดฝอยไตถูกทาลาย ต้อง อาศยัหลายๆกลไกในการอธบิายสรุปได้4กลไกดงันี้
2.1Tubularobstructionเม่อืหลอดฝอยไตถูกทาลายเน่ืองจากสารพิษหรอืขาดเลอืดไปเล้ยีงเป็นเวลานานหลอดฝอยไตจะขาด ออกซิเจน ทาให้เซลล์ตายและหลุดลอกออกมาอุดกนั้ ภายใน tubule เม่อื ตรวจปัสสาวะจะพบ granular หรอื epithelial cast การอุดตนั มผี ลทาให้ แรงดนัในหลอดฝอยไตสูงข้นึ เพมิ่แรงดนั hydrostaticpressureในBowman’scapsuleทาให้อตัราการกรองลดลงไตวายภายใน24ชวั่โมง
2.2 Tubular fluid backleak การซึมผ่านของน้าปัสสาวะย้อนกลับผ่านเย่อื บุท่อไต (interstitial) เน่ืองจากปฏิกิริยาการอักเสบ แรงดนัภายในหลอดฝอยไตสูงข้นึ ทาให้GFRลดลงปัสสาวะน้อยลง(oliguria)
2.3Decreasedrenalbloodflowจากการหดรดัตวัของafferentarterioleจากการกระตุ้นของmaculardensaและประสาทซิม พาเทตกิ ทาให้ GFR ลดลง เกดิ ภาวะ oliguria
2.4 Decreased glomerular filtration เกิดจากมีการลดลงจานวนหลอดเลือดใน glomerulus และ capillary permeability ลดลง เกดิ ภาวะ oliguria
3. พยาธสิ รรี วทิ ยาของ Postrenal เม่อื มกี ารอุดกนั้ ท่ไี ตทงั้ สองขา้ ง ทาให้ปัสสาวะไม่สามารถออกมาได้ (anuria) ปัสสาวะจงึ คงั่ อยู่ใน ท่อปัสสาวะและกรวยไตทาให้ท่อปัสสาวะและกรวยไตขยายกดเนื้อไตหลอดฝอยไตได้รบับาดเจบ็และทาหน้าท่ไีม่ได้เสยีความสามารถในการ ทาให้ปัสสาวะเข้มขน้ urine osmolality และ urine sodium จงึ เท่ากบั serum osmolality นอกจากนี้การคงั่ ของน้าปัสสาวะยงั ทาให้ความดันใน หลอดฝอยไตเพมิ่ข้นึ มผีลให้hydrostaticpressureในBowman’scapsuleเพมิ่ข้นึ อตัราการกรองลดลงcreatinineclearanceลดลงplasma creatinineเพมิ่ข้นึ
ระยะของภาวะไตบาดเจบ็ เฉียบพลนั แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดงั นี้
11


1.ระยะเรมิ่แรก(initialphase)เป็นระยะท่กีารทางานของnephronปรบัตวัชดเชยโดยระบบประสาทซิมพาเทตกิจะกระตุ้นให้มีการ หลงั่ สารท่ที าให้หลอดเลอื ดทวั่ ร่างกายหดตวั เพ่อื เพิ่มระดับความดนั โลหิต ช่วยให้เลือดไปเล้ยี งอวยั วะท่สี าคัญเพมิ่ มากข้นึ แต่การหดตัวของ หลอดเลอืดจะส่งผลให้เลอืดไปเล้ยีงไตลดลง(ischemia)ระยะนี้ใช้เวลา2-3ชวั่โมงถงึ2วนั
2. ระยะปัสสาวะน้อย (oliguric phase) เป็นระยะท่ไี ตขาดเลอื ดไปเล้ยี งเป็นเวลานาน เนื้อไตเริ่มตายหลุดลอก เกิดการอุดตันของ หลอดไตฝอยไตจงึสูญเสยีหน้าท่ใีนการขบัของเสยี และรกัษาดุลน้าอเิลคโตรลยัท์ความเป็นกรด-ด่างอตัราการกรองของไตลดลงปัสสาวะน้อย กว่า 400 มิลลิลิตรต่อวัน หรือน้อยกว่า 20 มิลลิลิตรต่อชวั ่ โมงในผู้ใหญ่ หรืออาจไม่มีปัสสาวะ หรือน้อยกว่า 100 มิลลิลิตรต่อวัน ค่า BUN, creatinineสูงข้นึของเสยีคงั่ในเลอืด(uremia)ระยะนี้ใช้เวลา1วนัถงึ6สปัดาห์
3.ระยะปัสสาวะมาก(diureticphase)ระยะนี้ไตเรมิ่ฟ้ืนตวัเลอืดไหลเวยีนมาเล้ยีงไตเพมิ่ข้นึอตัราการกรองของไตเพมิ่ข้นึแต่ไตยงั ไม่สามารถดูดซึมกลับสารต่าง ๆ ได้ดี เช่น โซเดียม โปแตสเซียม และไม่สามารถทาให้ปัสสาวะเข้มข้นได้ จึงมีปัสสาวะเพิ่มข้นึ เร่อื ย ๆ จน มากกว่า1,500มลิลลิติรหรอือาจมปีัสสาวะออกมากถงึ5,000มลิลลิติรทาให้เกดิภาวะขาดน้าและเสยีสมดุลอเิลคโตรลยัท์
4.ระยะฟ้ืนตวั(Recoveryphase)เป็นระยะท่ไีตฟ้ืนตวักลบัเขา้สู่การทาหน้าท่ตีามปกติระดบัยูเรยีในเลอืดลดลงBUN,creatinine ค่อยๆลดลงเขา้สู่ระดบัปกติตรวจพบสารต่างๆในเลอืดอยู่ในเกณฑ์ปกติหลอดฝอยไตทาหน้าท่ไีด้แต่ยงัไม่สมบูรณ์เต็มท่ีโดยเฉพาะการให้ ปัสสาวะเขม้ขน้และการขบักรดออกทางปัสสาวะการฟ้ืนตวัของไตอาจใช้เวลา6-12เดอืน
อาการแบ่งตามระยะของไตบาดเจบ็เฉียบพลนัดงันี้ 1. อาการในระยะ oliguria
1.1การเสียสมดุลของน้า(waterimbalance)เกิดภาวะน้าเกินจากการท่ไีตขบัน้าออกได้น้อยหรือผู้ป่วยได้รับน้ามากในระยะ Initialphaseผู้ป่วยจะมอีาการบวมปอดบวมน้า(pulmonarycongestion)หายใจเหน่อืยหอบความดนัโลหติสูงกระสบักระส่ายชกัเกรง็โคม่า และอาจเสยีชวีติได้
1.2การเสยีสมดุลของอเิลคโตรลยัท์(electrolyteimbalance) 1.2.1Hyponatremiaเกดิเน่อืงจากมภีาวะน้าเกนิในสารน้านอกเซลล์จนไปเจอืจางโซเดียมให้มปีรมิาณลดลงร่วมกบัมีการ
สูญเสยีโซเดยีมจากการอาเจยีนท้องเสยีผู้ป่วยจะเกดิอาการระดบัความรู้สกึตวัเปล่ยีนแปลงสบัสนวุ่นวายกล้ามเนื้อสนั่ซึมลงและชัก
1.2.3 Hyperkalemia โพแทสเซียมในร่างกายเกดิ จากกลไกต่าง ๆ เช่น การสลายของโปรตนี การแตกของเมด็ เลอื ดแดง ฯลฯ แต่การขบั โพแทสเซียมออกจากร่างกายส่วนใหญ่เกิดท่ไี ต ในระยะปัสสาวะน้อยร่างกายจึงมโี พแทสเซียมในเลือดสูง ทาให้เกิดอาการ คล่นื ไส้ ปวดท้อง ท้องเสยี กล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจลาบาก เน่อื งจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อถูกกระตุ้นง่ายกว่าปกติ ต่อมาจงึ มภี าวะหวั ใจเต้นผิด
จงัหวะจนถงึหวัใจหยุดเต้น
1.2.3 Hyperphosphatemia, hypermagnesemia และ hypocalcemia ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันทาให้การขบั ถ่ายเกลือแร่
ออกจากร่างกายลดลง ทาให้มฟี อสฟอรสั และแมกนีเซียมในร่างกายสูง ฟอสฟอรสั ในเลอื ดสูงทาให้แคลเซียมฟอสเฟตตกตะกอนในเนื้อเย่อื ต่างๆ จงึ เกดิ ภาวะแคลเซียมในเลอื ดต่า และมกี ารเกรง็ กระตุกของกล้ามเนื้อ เป็นต้น
1.3 การเสียสมดุลของกรด-ด่าง (acid-base imbalance) เกิดภาวะกรดเกิน (metabolic acidosis) เน่ืองจากหลอดฝอยไตเสีย หน้าท่ใีนการดูดกลับไบคาร์บอเนต(HCO-3)กลบัเขา้กระแสเลอืดลดการขบั H+ออกทางปัสสาวะรวมทงั้ไม่สามารถขบักรดท่รีะเหยไม่ได้ซึ่ง ร่างกายสร้างข้นึ ประมาณวนั ละ 1 mEq ต่อน้าหนักตวั 1 กโิ ลกรมั ผู้ป่วยจะมอี าการหายใจเรว็ กล้ามเนื้อกระตุก ชกั
1.4 ภาวะยูรีเมีย (uremia) เป็นอาการท่เี กิดจากการคงั่ ของยูเรียในกระแสเลือด ได้แก่ BUN, creatinine เกิดอาการเบ่อื อาหาร คล่นืไส้อาเจยีนซึมสบัสนจนถงึชกั
1.5ภาวะซีด(anemia)หากเกดิภาวะไตบาดเจบ็เฉียบพลนันานมากกว่า3วนัผู้ป่วยจะเกดิภาวะซีดเน่อืงจากมภีาวะเมด็เลอืด แดงแตกระดบัของฮอร์โมนerythropoietinลดลง
1.6การตดิเช้อื(Infection)เกดิจากการสูญเสยีกลไกป้องกนัการตดิเช้อืเน่อืงจากของเสยีคงั่ในร่างกายรวมทงั้อุปกรณ์ต่างๆท่ใีส่ เขา้ร่างกายผู้ป่วยเช่นสายสวนปัสสาวะสายสาหรบัล้างไต
2. อาการในระยะ Diuresis เกดิ จากการกรองของไตเพมิ่ ข้นึ เป็นระยะท่เี ซลล์หลอดฝอยไตอยู่ระหว่างการซ่อมแซม ยงั ทาหน้าท่ดี ูด กลบัและขบัสารออกได้ไม่เต็มท่ีทาให้ปัสสาวะเพมิ่ข้นึ
2.1การขาดน้า(dehydration)ได้แก่ผวิแห้งเย่อืบุตาแห้งปากแห้งล้นิแห้งความตงึตวัของผวิหนังไม่ดีและความดนัโลหติต่า
2.2โซเดยีมในเลอืดต่า(hyponatremia)ผู้ป่วยจะมอีาการชพีจรเรว็เวยีนศรีษะความดนัโลหติต่าเม่อืเปล่ยีนอริยิาบถ(postural hypotension)ผวิหนังแห้งเห่ยีวเกดิตะครวิได้ง่าย
2.3 โพแทสเซียมในเลือดต่า (hypokalemia) คือ ภาวะท่มี ีโพแทสเซียม < 3.5 mEq/L เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องอืด อาเจยี น หายใจลาบาก
12


โรคไตเรื้อรงั(chronickidneydisease;CKD)หมายถงึการมคีวามผดิปกตขิองไตโดยตรวจพบความเสยีหายของไตนานกว่า3 เดอืนโดยไม่คานึงอตัราการกรองของไตหรอือตัราการกรองของไตลดลงน้อยกว่า60มลิลลิติร/นาท/ี1.73ตารางเมตรนานกว่า3เดอืน
สาเหตุของโรคไตเรื้อรงั
1. โรคทาง metabolic ได้แก่ โรคเบาหวานท่ไี ม่สามารถควบคุมได้ โรคเกาต์ Amyloidosis
2. โรคของหลอดเลือด ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูงเร้ือรัง ทาให้หลอดเลือดแดงท่ีหล่อเล้ียงไตค่อยๆแข็งตัวข้ึน (arteriolar nephrosclerosis)จงึลดปรมิาณเลอืดไหลเวยีนมาหล่อเล้ยีงไต
3. พยาธิสรีรวิทยาท่ไี ต ได้แก่ โกลเมอรูลัสอักเสบเร้อื รัง (Chronic glomerulonephritis) เนื้อเย่อื แทรกในช่องว่างระหว่างเซลล์ไต อกั เสบ (interstitial nephritis) และกรวยไตอกั เสบ
4.การอุดกนั้ของระบบขบัถ่ายปัสสาวะจากนิ่วเนื้องอกต่อมลูกหมากโต 5. การตดิ เช้อื เช่น กรวยไตอกั เสบ หรอื วัณโรค
6. ความผดิ ปกตแิ ต่กาเนิด เช่น ถุงโป่งพองในเนื้อไต (polycystic kidney) 7. โรคทางระบบ immunologic เช่น glomerulonephritis, SLE 8.สารท่เีป็นพษิ ต่อไตเช่นยาแก้ปวดชนิดNSAIDsสารทบึรงัสี พยาธิสรีรวิทยาของโรคไตเรื้อรงั
ในภาวะของโรคไตเร้อื รงั จะมหี น่วยไตอยู่ 2 ชนิด คอื หน่วยไตท่ถี ูกกระทบจากกระบวนการของโรคซึ่งทาหน้าท่ไี ม่ได้ และหน่วยไตท่ี ไม่ได้ถูกกระทบจากโรคสามารถทาหน้าท่ไีด้ปกติโดยหน่วยไตท่ทีาหน้าท่ไีด้ตามปกตจิะมขีนาดโตข้นึ (hypertrophy)และทาหน้าท่ใีนการกรอง เพมิ่ข้นึ(hyperfiltration)เพ่อืรกัษาสมดุลของสารต่างๆในร่างกายโดยการกรองและการดูดกลบัมากข้นึเพ่อืคงภาวะความเป็นปกตไิว้การเพมิ่ การกรองจะทาให้hydrostaticpressureในglomerulusเพมิ่ข้นึ และยงัทาให้glomerulusinjuryส่งผลให้หลอดเลอืดแขง็ตวั (atherosclerosis) ดงันนั้ความสามารถในการปรบัตวัของหน่วยไตจงึมขีดีจากดัในระยะท้ายๆของโรคไตจะไม่สามารถปรบัการทาหน้าท่ไีด้อย่างเพยีงพอหน่วย ไตจะสูญเสยีหน้าท่เีพมิ่มากข้นึ ผู้ป่วยจะเกดิอาการเม่อืไตเสยีหน้าท่ี75-80เปอร์เซ็นต์
ระยะของโรคไตเรื้อรงั แบ่งออกเป็น 5 ระยะตามอตั ราการกรองของไต ดงั นี้
1. CKD stage 1 อตั ราการกรองของไตมากกว่าหรอื เท่ากบั 90 ml/min/1.73m2 2. CKD stage 2 อตั ราการกรองของไต 60-89 ml/min/1.73m2
3. CKD stage 3 อตั ราการกรองของไต 30-59 ml/min/1.73m2
4. CKD stage 4 อตั ราการกรองของไต 15-29 ml/min/1.73m2
5. CKD stage 5 หรอื ESRD อตั ราการกรองของไตน้อยกว่า 15 ml/min/1.73m2
อาการ
กลุ่มอาการยูรเีมยี (uremicsyndrome)มผีลต่อระบบต่างๆในร่างกายดงันี้
1.ภาวะซีด(anemia)เกดิจากไตลดการสร้างฮอร์โมนerythropoietinหรอืเกดิจากระดบัพาราไทรอยด์ฮอร์โมนสูงทาให้ไขกระดูก ลดการตอบสนองต่อการกระตุ้นของฮอร์โมน erythropoietin หรอื เกดิ จากการคงั ่ ของสารพิษในร่างกายทาให้เย่อื หุ้มเซลล์เมด็ เลือดผดิ ปกติ เมด็ เลือดแดงมีอายุสนั้ หรือเลือดออกง่ายจากเกร็ดเลือดลดลง (thrombocytopenia) หรือคุณสมบัติของเกร็ดเลือดผดิ ปกติและ/หรือโปรทรอมบนิ ลดลงหรอื plateletfactorIIIลดลงทาให้หลอดเลอืดเปราะเลอืดออกง่าย
2. ระบบผิวหนังเปล่ยี นแปลง ได้แก่ แผลหายช้า มีจ้าเลือด เน่ืองจากเกร็ดเลือดต่า เลือดออกง่ายหยุดยาก ผิวแห้ง แตกและคัน เน่ืองจากต่อมไขมันใต้ผวิ หนังทางานลดลงและภาวะฟอสเฟตสูงกว่าปกติ ผิวคล้าและออกสีเทาดาเน่อื งจากสีของยูโรโครม (urochrome) ซึ่ง สะสมอยู่ในไขมนั ใต้ผวิหนัง
3. ระบบหายใจ มอี าการหายใจลึกและเร็ว (Kussmaul breathing) เพ่อื ลดปรมิ าณ H+ ในเลอื ด หายใจลาบาก ปอดอกั เสบ น้าคงั ่ ใน เย่อืหุ้มปอดเน่อืงจากหวัใจล้มเหลวหรอืภาวะน้าเกนิ
4.ระบบไหลเวยีนเลอืดเกดิการคงั่ของน้าและโซเดยีมพบอาการบวมเลอืดคงั่ในหลอดเลือดท่คีอเน่อืงจากเรนินในเลือดสูงหวัใจ ต้องบบีตวัแรงเพมิ่ข้นึเกดิความดนัโลหติสูงรวมทงั้หวัใจทางานล้มเหลวเย่อืหุ้มหวัใจอักเสบจากยูรีเมีย(uremicpericarditis)เช่อืว่าเกิดจาก สารพษิในปัสสาวะ(uremictoxic)ท่มีเีพมิ่ข้นึในเลอืดทาให้เย่อืหุ้มหวัใจระคายเคอืงและอักเสบระดบัพาราไธรอยด์ฮอร์โมนสูงทาให้มกีารสะสม ของแคลเซียมในหลอดเลือดฝอยการนาเลอืดไปเล้ยีงส่วนต่างๆของร่างกายลดลงอาจทาให้เซลล์ปลายนิ้วมอืตาย(calciphylaxis)หลอดเลอืด แขง็ (atherosclerosis)
13


5. ระบบกระดูก เน่ืองจากไตผลิต 1,25 dihydroxycholecalciferol ท่จี าเป็นในการดูดซึมแคลเซียมท่ลี าไส้ไม่เพียงพอ ร่วมกับมี ฟอสเฟตในเลือดสูง จึงเพิ่มการหลงั่ พาราไทรอยด์ฮอร์โมนเข้าสู่กระแสเลือด เพิ่มการสลายแคลเซียมจากกระดูก และสูญเสียแคลเซียมทาง ปัสสาวะเพมิ่ข้นึเกดิอาการกระดูกเปราะหกัง่ายและปวดกระดูก
6. ระบบทางเดินอาหาร เย่อื บุช่องปากแห้ง ร่วมกับมีแผลขนาดเล็กกระจายอยู่ทวั ่ ไปในปากและทางเดินอาหาร เกิดจากยูเรียใน น้าลายเพมิ่ข้นึและปากฟันไม่สะอาดทาให้เบ่อือาหารคล่นืไส้อาเจยีนและน้าหนักลดแบคทเีรยีในช่องปากและเอนไซม์ในน้าลายเปล่ยีนยูเรีย เป็นแอมโมเนียจงึหายใจมกีลนิ่แอมโมเนีย(uremicfetor)รู้สกึขมปากและสะอกึเน่อืงจากยูเรยีกระตุ้นการทางานของกระบงัลม
7. ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ พบทงั้ ในผู้ป่วยท่รี ู้สึกตวั ดจี นถงึ สับสน วุ่นวาย ประสาทหลอน เน่ืองจากยูเรียรบกวนการทาหน้าท่ี ของระบบประสาท(uremicencephalopathy)ร่วมกบัการเปล่ยีนแปลงคล่นืไฟฟ้าสมองเช่อืว่าเกดิจากความผดิปกติของการเผาผลาญน้าตาล และการเพมิ่ปรมิาณแคลเซียมในสมองจากการเพมิ่ของระดบัพาราไทรอยด์ฮอร์โมนในเลอืดและความผดิปกตขิองสารส่อืประสาทผู้ป่วยบางราย อาจมอีาการนอนไม่หลบั อดึอดั กล้ามเนื้อแขนขากระดูกอ่อนแรงdeeptendonreflexถูกกระตุ้นได้ง่ายเกดิอาการrestlesslegsyndrome
8. ระบบต่อมไร้ท่อ การตอบสนองต่ออินซูลินลดลง เน่ืองจากตัวรับของอวัยวะเป้าหมายไม่ตอบสนอง หรือลดการตอบสนองต่อ อนิ ซูลนิ
9.ระบบสบืพนัธุ์ผู้ป่วยเพศชายอาจเส่อืมสมรรถภาพทางเพศเน่อืงจากการเจบ็ป่วยเร้อืรงัโลหติจางหรอืความผดิปกตขิองประสาท อตัโนมตัิรวมทงั้ความผดิปกตขิองปลายประสาทควบคุมอวยัวะเพศชายในผู้ป่วยเพศหญิงอาจไม่มกีารตกไข่และเป็นหมนัเน่อืงจากขาดฮอร์โมน เอสโตรเจน
10. ระบบภูมิคุ้มกัน เสี่ยงต่อติดเช้อื ง่าย เกิดจากการได้รบั สารอาหารไม่เพยี งพอ หรือการกดระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย เช่น ลด ความแม่นยาของนิวโทรฟิวล์ในการเดนิ ทางไปยงั สิ่งแปลกปลอม ยบั ยงั้ การแบ่งตวั ของบี-ลมิ ป์ โปไซด์ และกดการสร้างภูมติ ้านทานของร่างกาย เน่อืงจากระดบัพาราไทรอยด์ฮอร์โมนในเลอืดท่สีูงข้นึเป็นเวลานาน
สรุป
พยาธสิรรีวทิยาของระบบขบัถ่ายปัสสาวะประกอบไปด้วยภาวะไตการตดิเช้อืการอุดกนั้และการบาดเจบ็ในระบบขบัถ่ายปัสสาวะ ซึ่งจะทาให้ผู้ป่วยเกดิความผดิปกติในระบบทางเดนิปัสสาวะและร่างกายหากรุนแรงอาจมอีาการของภาวะไตวายเร้อืรงัหรือเฉียบพลนั ส่งผลต่อ ระบบต่าง ๆ ในร่างกายอาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิต พยาบาลมีบทบาทสาคัญในการดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยโดยการสังเกตประเมิน และให้ คาแนะนาท่เีหมาะแก่ผู้ป่วยและญาตเิพ่อื ให้สามารถดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม
เอกสารอ้างอิง
เกศรนิทร์อุทรยิะประสทิธ,ิ์ปรางทพิย์ฉายพุทธ,วลัย์ลดาฉันท์เรอืงวนิชย์.สาระหลกัทางการพยาบาล ศลัยศาสตร์เล่ม1.กรุงเทพฯ:วฒันาการพมิพ์;2560.
บญัชาสถริพจน์,อานาจชยัประเสรฐิ,เนาวนิตย์นาทา,อุปถมัภ์ศุภสนิธ์ุ.Manualofnephrology. กรุงเทพฯ:นาอกัษรการพมิพ์;2559.
ปฏณิัฐบูรณะทรพัย์ขจร,ปิตพิงศ์กจิรตันะกุล.อายุรศาสตร์ผู้ป่วยนอก(Ambolatorymedicine). กรุงเทพฯ:โรงพมิพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวทิยาลยั;2561.
พสัมณฑ์คุ้มทวพีร,จนัทนารณฤทธวิชิยั,วไิลวรรณทองเจรญิ,วนีัสลฬีหกุล.พยาธสิรรีวทิยาทางการ พยาบาล. กรุงเทพฯ: ทเี อสบโี ปรดกั ส์; 2558.
เพลนิ พศิ ฐานิวฒั นานนท์, รดั ใจ เวชประสทิ ธ.ิ์ การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 1 เล่ม 2. สงขลา: นีโอ พ้อยท์; 2559.
อรพนิสขีาว.พยาธสิรรีวทิยาสาหรบันักศกึษาพยาบาลและวทิยาศาสตร์สุขภาพ.กรุงเทพฯ:จามจุรโีปร ดกั ส์; 2559.
Carie AB, Cindy MA. Applied pathophysiology a conceptual approach to the mechanisms of disease (3th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
Cindy LS. Principles of human physiology. Harlow, Essex: Pearson Education; 2017. Robert JH, Karin CV. Gould’s pathophysiology for the health professions (6th ed.).
St. Louis: Elsevier; 2018
14


Stewart JG. Anatomical chart company atlas of pathophysiology (4th ed). Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018.
15