หน่วยที่5.2

จุดประสงค์การเรย นรู้
หน่วยที่ 5
พยาธสิ รร วท ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ
1. อธบิ ายโครงสรา้ งของหลอดเลอื ด โครงสรา้ งของเกล็ดเลือด และหน้าที่ของเกล็ดเลือด ได้
2. อธบิ ายกลไกการห้ามเลือดของรา่ งกายได้
3. อธบิ ายสาเหตุและพยาธสิ รรภาพของภาวะเลือดออกผดิ ปกติได้
4. อธบิ ายอาการ อาการแสดง และการตรวจเลอื ดของภาวะเลือดออกผิดปกติได้
5. อธบิ ายหลักการพยาบาลผู้ปวยที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติได้
บทนํา
การฉีกขาดของหลอดเลือดสามารถเกิดได้ตลอดเวลาในชวี ต ประจาํ วัน รา่ งกายจงึ ต้องมีกลไก การห้ามเลือดเพื่อควบคุมไม่ให้เกิดการรวั่ หรอ เสียเลอื ดมากเกินไป หากกลไกการห้ามเลือดผิดปกติ ซงึ่ อาจพบได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ ภาวะการผ่าตัด การสูญเสียเลือด การบาดเจบ็ รุนแรงจากอุบัติเหต ภาวะช็อก ภาวะการทํางานของอวัยวะภายในรา่ งกายล้มเหลว หรอ การติดเชื้อในกระแสเลือด ฯลฯ ส า เ ห ต ุ เ ห ล ่ า น ี ้ ท ํ า ใ ห ้ เ ก ิ ด ก า ร เ ป ล ่ ี ย น แ ป ล ง ข อ ง ส ร ร ว ท ย า ท ี ่ ม ี ผ ล ต ่ อ ก า ร แ ข ็ ง ต ั ว ข อ ง เ ล ื อ ด ท ํ า ใ ห ้ เ ก ิ ด ภ า ว ะ เลือดออกผิดปกติ (Bleeding disorders) และพยาธิสภาพต่างๆ ตามมา เช่น ภาวะเลือดออกง่าย (Bleeding/hemorrhage) หรอภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดง่าย (thrombosis/hypercoagulable state) ซึ่งเปนภาวะที่มีความสําคัญ เพราะทําให้เกิดความพิการ หรอ เสียชีวต ได้ ด้วยเหตุน้ี จึงจาํ เปนต้องเรย นรูแ้ ละทําความเข้าใจพยาธสิ รร ภาพ สาเหตุ อาการและ อาการแสดงของภาวะที่มีเลือดออกจากความผิดปกติ เพื่อที่จะจดั การกับปญหาได้ตั้งแต่ระยะแรก โครงสรา้ งของหลอดเลือด
โครงสรา้ งของหลอดเลือด ประกอบด้วยผนังหลอดเลือด 3 ชนั้
1. เน้ือเย่ือชั้นนอก (tunica adventitia) เปนชั้นที่มีความเหนียวมากท่ีสุด เน่ืองจาก ประกอบด้วย เน้ือเย่ือเก่ียวพัน (connective tissue) ชนิด fibrous tissues เรย งตัวไปตามความยาว ของหลอดเลือดและมีกล้ามเนื้อเรย บปนบ้างเล็กน้อย ภายในเนื้อเยื่อมีเส้นเลือดขนาดเล็ก (vasa
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 143
วไลวรรณ ทองเจรญ


หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 144
vasorum)นําอาหารมาเลย้ี งชนั้ ต่างๆของหลอดเลอื ดในชนั้ นี้จะมีthromboplastin(tissuefactor)
ซงึ่ ชว่ ยในการแข็งตัวของเลือด
2. เนื้อเยื่อชั้นกลาง (tunica media) เปนเนื้อเยื่อชั้นที่มีความหนามากที่สุด เปนชั้นของ
กล้ามเนื้อ (muscle layer) ประกอบด้วย กล้ามเนื้อเรย บและเนื้อเย่ือเกี่ยวพันประเภท elastic และ
collagen fiber ทําให้มคี วามเหนียวและแขง็ แรง
3. เนื้อเยื่อชั้นใน (tunica intima) หรอ ช้ันเยื่อบุหลอดเลือด ประกอบด้วย เนื้อเยื่อ
endothelium เรย งอยู่บน basement membrane และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันพวก elastic tissue เพื่อ
ชว่ ยเพิม่ ความแข็งแรง
เนื้อเยื่อ endothelium เปนเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดชนั้ เดียวเรย งต่อเนื่องกัน มี
ผิวเรย บทําให้เลือดไหลได้คล่องตัว มีลักษณะไม่เปยกนา จงึ มีคุณสมบัติปองกันเกล็ดเลือดไม่ให้มาเกาะ
ท่ีผนังของหลอดเลือด นอกจากนั้น endothelial cells ยังทําหน้าที่หลั่ง nitric oxide (NO) และ
prostaglandins I2 (PGI2) กระตุ้นให้เกล็ดเลือดสร้าง cAMP และ cGMP มากขึ้น เพื่อยับย้ังการ
ทํางานของเกล็ดเลือด (inactive platelets)
เกล็ดเลือด
เกล็ดเลือดเปนส่วน cytoplasm ของ megakaryocytes มีลักษณะเปน discoid shape
ภายในมี granule เล็กๆ ผนังของเกล็ดเลือดหยาบขรุขระ ภายในไม่มีนิวเคลียส แต่สามารถสังเคราะห์
โปรตีนที่จําเปนต่อการทํางานได้ เพราะมี megakaryocyte derived mRNA เกล็ดเลือดมีอายุ
ประมาณ 8-10 วัน ถูกทําลายโดยม้าม รอ้ ยละ 70 ของเกล็ดเลือดทั้งหมดจะลอยอยู่ในกระแสเลือด ที่
เหลือร้อยละ 30 จับอยู่ในม้าม จํานวนเกล็ดเลือดปกติเมื่อตรวจค่าในเลือด (complete blood
count; CBC) อยู่ระหว่าง 150,000-450,000 ชน้ิ /ลบ.มม.
โครงสรา้ งของเกล็ดเลือด ประกอบด้วย
1. Peripheral zone เปนเยื่อหุ้มเกล็ดเลือด ทําหน้าที่ในการเกาะติดกับตําแหน่งของหลอด เลือดที่มีการฉีกขาด ในภาวะปกติจะทําหน้าที่เปนทางผ่านเข้าออกของสารและโปรตีนต่างๆ ระหว่าง เกล็ดเลือดและพลาสมา รวมถึงเปนทางผ่านของสารที่ถูกปล่อยออกมาจากเกล็ดเลือดเมื่อได้รบั การ กระตุ้น (platelet release reaction) บนผิวของเกล็ดเลือดมี platelet receptors ซึ่งเปน glycoprotein (GP) receptor ( เ ช่ น GP llb/llla, thrombospondin, GP la/lla, GP lb/IX/V, GP VI) โดยจะเปลี่ยนรูปร่างและทําหน้าที่ต่างๆ กันเมื่อเกล็ดเลือดถูกกระตุ้น นอกจากนั้นยังมี phospholipids เปนสารต้ังต้นในการสรา้ ง thromboxane A2 (TXA2) ในเกล็ดเลือด ซึ่งทําหน้าที่ กระตุ้นให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (platelet activation)
2. Sol-gel zone or Structural zone เปนส่วนที่อยู่ภายในเซลล์ ประกอบด้วย platelet cytoskeleton จงึ ทําให้เกล็ดเลือดคงรูปรา่ งอยู่ได้และเปลี่ยนรูปรา่ งได้เมื่อถูกกระตุ้น
3. Organelle zone ประกอบด้วย platelet granule 2 ชนิด คือ
3.1 Dense granules ภายในมีสารที่เกี่ยวกับการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือด ได้แก่ non-
metabolic pool ของ ATP และ ADP, serotonin (5-HT) และ calcium เปนต้น 3.2 Alpha granules ประกอบด้วย


- Adhesive protein ไ ด้ แ ก่ fibrinogen, fibronectin, von Willebrand factor (vWF), thrombospondin และ vitronectin เปนต้น
- Growth-promoting factors ได้แก่ platelet-derived growth factor (PDGF), platelet factor 4 และ transforming growth factor
- Coagulation factors ได้แก่ factor V, XI, XIII
- Antifibrinolytic factors ได้แก่ plasminogen activator inhibitor-1
4. Membrane zone ประกอบด้วย dense tubular system ทําหน้าที่เก็บ calcium ไว้ และปล่อย calcium ออกมาใน cytoplasm เม่ือเกล็ดเลือดถูกกระตุ้น นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับ
กระบวนการสรา้ ง prostaglandin
หน้าที่ของเกล็ดเลือด
เกล็ดเลือดมีหน้าที่ในกลไกการห้ามเลือด ดังนี้
1. ทําให้เกิดการอุดรอยฉีดขาดในหลอดเลือด (platelet plug) โดยอาศัยกลไกplatelet adhesion, platelet aggregation และ platelet secretion ตามลําดับ
2. ส่งเสรม การตีบตัวของหลอดเลือด โดยมีการปล่อยสารที่ทําให้กล้ามเน้ือเรย บของหลอด เลือดหดตัว เชน่ serotonin จาก dense granules ทําให้หลอดเลือดหดตัวเพื่อปดรอยฉีกขาด
3. ชว่ ยเสรม ฤทธข์ิ อง ADP, collagen และ thrombin ทําให้เกิดการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือด และกระตุ้นให้เกล็ดเลือดปล่อยสาร thromboxane A2 มีฤทธทิ์ ําให้หลอดเลือดหดตัว
4. ช่วยส่งเสรม การเกิดล่ิมเลือด (fibrin clot) โดยเกล็ดเลือดหลั่งสาร thromboplastin กระตุ้น Intrinsic pathway ในกลไกการแข็งตัวของเลือด
กลไกการห้ามเลือดของรา่ งกาย (Hemostasis mechanism)
กลไกการห้ามเลือดของรา่ งกาย เปนกระบวนการในการปองกันการรว่ั ไหลของเลือดเมื่อมีการ บาดเจบ็ ของหลอดเลือดและยับยั้งไม่ให้เกิดการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปจนเกิดการอุดตันในภาวะ ปกติ เลือดจะไม่มีการเกิดเปนล่ิมเลือด เนื่องจาก endothelial cell มีฤทธใ์ิ นการยับยั้งการสรา้ งล่ิม เลือด แต่เมื่อมีการฉีกขาดของหลอดเลือด จะมีการทํางานของกลไกการห้ามเลือด ซ่ึงเปนการทํางาน รว่ มกันของหลอดเลือด (vascular) เกล็ดเลือด (platelet) และสารแข็งตัวของเลือด (coagulation system) กลไกการห้ามเลือด ประกอบด้วย
1. Vascular phase หรอ Vasoconstriction เกิดจากการหล่ัง serotonin จากเกล็ดเลอื ด (เปน nerve reflex บรเ วณผนังของหลอดเลือด) ทําให้เกิดการหดตัวของ vascular smooth muscle ช่วยชะลอความเรว็ ของเลือดและปดรอยฉีกขาด ทําให้เลือดไหลออกช้าลง ลดการเสียเลือด จากระบบไหลเวย น
2. Platelet phase หรอ Primary hemostasis ในภาวะปกติเกล็ดเลือดในระบบไหลเวย น โลหิตจะไม่เกาะกลุ่มกันและไม่จบั กับผนังของหลอดเลือด เมื่อหลอดเลือดได้รบั บาดเจบ็ และมีการฉีก ขาดของผนังหลอดเลือดช้ัน tunica intima ทําให้ subendothelial components ในช้ัน
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 145


subendothelial layer ของหลอดเลือดออกมาสัมผัสกับเกล็ดเลือด จงึ เกิดกลไกการอุดรอยฉีดขาด ของเกล็ดเลือดในหลอดเลือด (platelet plug) ประกอบด้วย 3 ขั้นตอน ดังนี้
2.1 Platelet adhesion เมื่อผนังหลอดเลือดฉีกขาด เกล็ดเลือดจะถูกกระตุ้น (activated) ทําให้เกิด platelet adhesion collagen กลไกเรม่ จากการสัมผัสของเกล็ดเลือดกับ subendothelial components ได้แก่ collagen, von Willebrand factor (vWF), fibronectin และ laminin ฯลฯ ทําให้มีการจบั กันกับ platelet receptors ซงึ่ เปน glycoprotein (GP) receptor ส่งผลให้เกล็ดเลือดติดอยู่กับผนังหลอดเลือด ไม่หลุดลอยไป
2.2Plateletaggregationหลงัจากกระบวนการplateletadhesionแลว้ เกล็ด เลือดจะมารวมตัวจบั กันมากขึ้น โดยมี platelet receptors จบั กับ fibrinogen และ thrombospondinทงั้ fibrinogenและthrombospondinทําหน้าที่เปนสะพานเชอื่ มระหว่างเกล็ด เลือดกับเกล็ดเลือด ทําให้เกล็ดเลือดจบั กันได้แน่น (platelet aggregation) กลายเปน platelet plug อุดรอยฉีกขาดของหลอดเลือด
2.3 Platelet secretion ในระยะนี้ เกล็ดเลือดจะถูกกระตุ้นด้วยสาร adenosine diphosphate (ADP), thromboxane A2 (TXA2) และ thrombin ทําให้ระดับของ calcium ในเกล็ด เลือดเพม่ิ ขึ้น ส่งผลกระตุ้นการหล่ังสารต่างๆ ที่อยู่ภายใน platelet granule (ท้ัง alpha และ dense granules) เพมิ่ ขึ้น จงึ เกิดการรวมกลุ่มกันของเกล็ดเลือดมากขึ้น และเกิดการซอ่ มแซมหลอดเลอื ดที่ฉีก ขาด
3. Coagulation system หรอ Secondary hemostasis เปนกลไกระบบการแข็งตัวของ เลือด (coagulation system) มักเกิดในหลอดเลือดขนาดใหญ่ เนื่องจากกลไกการทํางานของหลอด เลือดและ primary hemostasis ไม่เพียงพอในการห้ามเลือด การเกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือด (secondary hemostasis) อาศัยปจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factor) ประกอบด้วย พลาสมาโปรตีนทั้งหมดอย่างน้อย 14 ชนิด (ตารางที่ 5.1 ) กลไกเรม่ จาก endothelial cell ที่ ได้รบั บาดเจ็บจะปล่อย tissue thromboplastin ออกมากระตุ้นให้เกิดกระบวนการ activation ของ clotting factor ตามลําดับต่อเน่ืองเปนขั้นตอน (coagulation cascade) จนได้เปนเส้นใย fibrin ที่ จะตกตะกอนลงมารว่ มกับเม็ดเลือดแดงกลายเปนลิ่มเลือด (blood clot หรอ fibrin clot) ท่ีมีความ แข็งแรงและห้ามเลือดได้อย่างมีประสิทธภิ าพ (รูป 5.1)
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 146


รูป 5.1 กระบวนการ activation ของ clotting factor ตามลําดับต่อเนื่องเปนขั้นตอน (coagulation cascade)
ที่มา https://medschool.co/tests/coag/interpreting-coagulation-studies
ตาราง 5.1 ปจจยั การแข็งตัวของเลือด
Factor ชอื่
I Fibrinogen
II Prothrombin
III Thromboplastin, tissue extract, tissue factor IV Calcium
V Proaccelerin, labile factor, accelerator globulin (AcG) VI Accelerin
VII Proconvertin, serum prothrombin conversion accelerator (SPCA), stable factor, autoprothrombin I
VIII Antihaemophilic factor (AHF), antihaemophilic globulin (AHG), platelet cofactor I, antihaemophilic factor A
IX Plasma thromboplastin component (PTC), Christmas factor, antihaemophilic factor B, platelet cofactor II, autoprothrombin II
X Stuart–Prower factor
XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA)
XII Hageman factor
XIII Fibrin stabilizing factor (FSF), Laki–Lorand factor (LLF), fibrinase
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 147


กลไกการแข็งตัวของเลือด (coagulation mechanism) แบ่งออกได้เป น 3 ขั้นตอน คือ
3.1 ข้ันตอนการกระตุ้น Factor X (Factor X activation) เกิดจากกลไก 2 ทาง คือ Extrinsic pathway และ Intrinsic pathway
Extrinsic pathway เกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดฉีกขาด เลือดที่ไหลออกมาจะสัมผัสกับเนื้อเยื่อที่ ได้รบั อันตราย ซงึ่ ในเนื้อเยื่อจะมี Tissue factor หรอ Thromboplastin (Fll) มีฤทธเ์ิ ปน cofactor ของ FVIIa ทําให้ FVIIa สามารถเปลี่ยน FX เป น FXa ได้
Intrinsic pathway เร่ม ต้นเมื่อ contact factor ในเลือดซึ่งได้แก่ FXII, prekallikrein, highmolecularweightkininogen(HMK)สัมผัสของ extracellularmatrixทําให้ FXIIถูก activate เป น FXIIa (กลไกการกระตุ้นยังไม่ทราบ) จากนั้น FXIIa จะไปเปลี่ยน FXI ให้เป น FXIa ซงึ่ จะไปเปลี่ยน FIX ให้เปน FIXa หลังจากนั้น FIXa จะรวมกับ FVIIIa, FX, และ Ca2+ ทําให้ได้ FXa ซึ่ง เปน active protease
3.2 ข้ันตอนการสร้าง thrombin (Thrombin generation) FXa ท่ีเกิดข้ึนจะไปรวมกับ FVa (ซึ่งเปน cofactor ของ FXa), Ca2+ และ prothrombin (FII) บนผิวเกล็ดเลือด เปน prothrombinase activator complex ซ่ึงจะเร่งการเปลี่ยน prothrombin (FII) ให้เปน thrombin (FIIa)
3.3 ขั้นตอนการสร้าง fibrin (Fibrin formation) โดย thrombin (FIIa) จะไปเปลี่ยน Fibrinogen (FI) (เปนไกลโคโปรตีนที่สรา้ งจากตับ) ให้เปน fibrin ในระยะนี้ fibrin clot ยังไม่มีความ แข็งแรง ต้องอาศัยการกระตุ้นของ FXIII ด้วย thrombin ทําให้เปน FXIIIa ซึ่งเปนเอ็นไซม์ท่ีมี transglutaminase activity monomer ให้เกิด covalent crosslink ระหว่าง fibrin monomer ทําให้ได้ hard fibrin clot ซงึ่ จะมีความแข็งแรงมากขึ้นและสามารถห้ามเลือดได้อย่างมีประสิทธภิ าพ
4. Fibrinolysis เปนกลไกการกําจดั ไฟบรน หลังการสรา้ งลิ่มเลือดเพื่อยับยั้งภาวะเลือดออก และซ่อมแซมหลอดเลือดที่ได้รบั บาดเจบ็ จะเกิดกระบวนการกําจัด fibrin เพื่อปองกันไม่ให้ลิ่มเลือด เกิดขึ้นมากเกินไปจนเกิดการอุดตันในหลอดเลือด กลไกนี้เกิดจาก plasminogen ซึ่งถูกกระตุ้นโดย tissue plasminogen activator (TPA) ให้เปลี่ยนเปน plasmin ทําหน้าที่ย่อย fibrin ให้กลายเปน fibrin degradation product (FDP) ได้แก่ D-dimer, fragment X Y E หลังจากนั้น FDP เหล่านี้ จะถูก reticuloendothelial system ขับออกทางปสสาวะ ขณะเดียวกัน รา่ งกายยังมีกระบวนการ ปองกันไม่ให้มีการสลายลมิ่ เลอื ดมากเกินไป โดยอาศัย plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) และ antiplasmin
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 148


หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 149
รูป 5.2 กลไกการกําจดั ไฟบรน (Fibrinolysis)
ที่มา https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/fibrinolytic-system
ภาวะเลือดออกผิดปกติ (Bleeding Disorders)
ภาวะเลือดออกผิดปกติ หมายถึง ภาวะที่มีเลือดออกจากความผิดปกติในกลไกการห้ามเลือด ของรา่ งกาย ภาวะเลือดออกผิดปกติจงึ เปนภาวะที่มีความสําคัญ หากไม่ได้รบั การดูแลอย่างถูกต้อง อาจ ทําให้เกิดความพิการหรอ เสียชวี ต ได้
สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติ
1. ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular defect) เกิดจาก
1.1 ความบกพรอ่ งของหลอดเลอื ดตั้งแต่กําเนิด ถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแบบ autosomal
dominant ทําให้ผนังหลอดเลือดแดงเล็กและผนังหลอดเลือดฝอยบาง จงึ เกิดการฉีกขาดได้ง่าย
1.2 ภาวะขาดวต ามินซี (scurvy) ทําให้มีความผิดปกติของ collagen ของหลอดเลือด ทํา
ให้เกิดเลือดออกตามไรฟน
2. ความผิดปกติของเกล็ดเลือด ทําให้เกิดเลือดออกที่ผิวหนัง เกิดลักษณะเลือดออกจาํ เพาะที่
ผิวหนัง ซง่ึ เรย กว่า petechiae และทําให้เกิดเลือดออกจากเยื่อบุ (mucosal bleeding) แบ่งได้เปน 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่
2.1 ภาวะเกล็ดเลือดตา (thrombocytopenia) สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่
- ความผิดปกติของระบบภูมคิ ุ้มกัน เชน่ immune thrombocytopenic purpura - ความผิดปกติของไขของกระดูก เชน่ aplastic anemia, acute leukemia
- การติดเชอื้ เชน่ ไข้เลือดออก ไข้มาเลเรย การติดเชอื้ ในกระแสเลือด (septicemia) ฯลฯ
2.2 หน้าที่ของเกล็ดเลือดผิดปกติ (platelet dysfunction) สาเหตุเกิดจาก
- ความผิดปกติทางพันธุกรรม เชน่ Glanzman thrombasthenia, Bernard-
Soulier syndrome
- การใชย้ ากลมุ่ NSAIDs เชน่ aspirin


3. ความผิดปกติของปจจัยการแข็งตัวของเลือด (coagulation defects)
3.1 ความผิดปกติทางพันธุกรรม เชน่ Hemophilia ทําให้มีเลือดออกเปนลักษณะเฉพาะ
ในอวัยวะต่างๆ เชน่ ในข้อ ในสมอง ทําให้เสียชวี ต ได้
3.2 สาเหตุเกิดข้ึนภายหลังเกิดความผิดปกติอื่น เช่น โรคตับ ทําให้การสรา้ งสารแข็งตัว
ของเลือดลดลง การได้รบั ยา anticoagulant และภาวะเลือดออกผิดปกติจากหลายภาวะรว่ มกัน เชน่ ภาวะล่ิมเลือดแพรก่ ระจายในหลอดเลือด (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC) ซึ่ง เปนภาวะ แทรกซอ้ นของการติดเชอื้
พยาธสิ รรภาพของภาวะเลือดออกผิดปกติ
1. ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโรคตับ เชน่ โรคตับแข็ง (cirrhosis) หรอ มีการทํางานของตับ ไม่เพียงพอ ในภาวะปกติ ตับมีหน้าที่สรา้ งโปรตีนที่เก่ียวข้องกับการแข็งตัวของเลือด (coagulation) ทุกตัว ยกเว้น Factor VIII และสังเคราะห์ anticoagulation, fibrinolytic, และ antifibrinolytic factors เชน่ protein C, protein S, antithrombin III, plasminogen, antiplasmin ซงึ่ ทําหน้าที่ ในการสลายตัวของเลือด (fibrinolysis) นอกจากนั้น ยังมีบทบาทในการดูดซมึ และกระบวนการเมตา โบลิซึมของวต ามิน K รวมทั้ง ทําหน้าที่กําจัด activated coagulation factors, plasminogen activators ด้วย จึงมีบทบาทสําคัญในกระบวนการห้ามเลือด ดังนั้นผู้ปวยโรคตับ จงึ มีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะเลือดออกได้ง่าย (bleeding) เนื่องจากการสรา้ งปจจยั การแข็งตัวของเลือดลดลง และพบ การเกิดกระบวนการสลายล่ิมเลือดที่มากผิดปกติได้ รวมทั้งยังมีผลทําให้ภาวะเกล็ดเลือดตา (thrombocytopenia) ได้ เนื่องจากตับเปนแหล่งสรา้ งฮอรโ์ มน thrombopoietin ที่จะไปกระตุ้นไข กระดูกให้สรา้ งเกล็ดเลือด
2. ภาวะเลือดออกผิดปกติจากภาวะพรอ่ งปจจัยการแข็งตัวของเลือด เชน่ จะถ่ายทอดจากแม่สู่ลูกชาย (ผู้หญิงที่มียีนบกพรอ่ งจะเปนพาหะ ไม่มี
อาการของโรค)
2.1.1 Intrinsic pathway เปน
2.12
แบ่งเปน 3 ชนิด คือ
A เกิดจากการขาด factor VIII (FVIII) ซ่ึงเปนปจจัยสําคัญใน
ชนิดที่พบมากที่สุด
B เกิดจากการขาด factor IX (FIX)
C เกิดจากการขาด factor XI (FXI) อาการที่ไม่รุนแรงมาก
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 150
2.1 Hemophilia หรอ โรคเลือดไหลไม่หยุด เปนโรคทางพันธุกรรมซึ่งมีความผิดปกติ
เฉพาะใน chromosome X
อาการและอาการแสดงพบได้ตั้งแต่วัยเด็ก ทําให้ผู้ปวยที่เปนโรคนี้มีอาการเลือดออก
นานกว่าคนปกติเมื่อได้รบั บาดเจบ็ และอันตราย พบมากในบรเ วณปาก เหงอ ก ลน้ิ จมูก และข้อ ทําให้มี
อาการปวดและความพิการตามมา อันตรายที่สําคัญคือ การมีเลือดออกในสมอง อาจรา้ ยแรงจนถึงขั้น
เสียชวี ต ได้ ปจจุบันยังไม่มีวธ รี กั ษาให้หายขาด
Hemophilia
Hemophilia
Hemophilia
2.1.3 Hemophilia
สามารถพบได้ทั้งในเด็กชายและหญิง เด็กชายจะปวยเปน Hemophilia เม่ือรบั ยีน X ท่ีบกพรอ่ งจาก แม่ ส่วนเด็กหญิงนั้นรบั ยีน X ท่ีบกพรอ่ งมาจากพ่อหรอ แม่ก็ได้
2.2 von Willebrand ’s Disease ในภาวะปกติ von Willebrand factor (vWF) เปน proteins สรา้ งจากเซลล์ของ endothelium และ megakaryocytes และถูกนํามาเก็บสะสมไว้ใน


alpha-granule ของเกล็ดเลือด ทําหน้าที่เปน cell adhesion molecule โดยเมื่อมีการฉีกขาดของ หลอดเลือดเกิดขึ้น vWF ใน plasma จะเข้าไปจับกับ collagen ในผนังหลอดเลือด และช่วยยึดจบั เกล็ดเลือด ทําให้เกิด adhesion ของเกล็ดเลือดในบรเ วณที่มีการฉีกขาดของหลอดเลือด
สาเหตุ von Willebrand ’s Disease ส่วนใหญ่เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ
autosomal dominant พบมากในประเทศทางตะวันตก พบได้รอ้ ยละ 1-2 โดยพบในผู้หญิงมากกว่า ผู้ชาย ทําให้ขาด von Willebrand factor (vWF) มีผลทําให้การยึดเกาะกันของเกล็ดเลือดลดลง และ มี factor VIII ลดลง จึงเกิดภาวะเลือดออกง่าย อาการและอาการแสดงที่พบ คือ
มีเลือดออกทางจมูก (epistaxis) และทางเดินอาหาร มีประจาํ เดือนมาก และมี bleeding time นาน
3. ภาวะเลือดออกผิดปกติจากภาวะล่ิมเลือดแพรก่ ระจายในหลอดเลือด (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC) เปนภาวะที่ระบบการแข็งตัวของเลือดถูกกระตุ้นให้เกิดขึ้นอย่าง ผิดปกติท่ัวรา่ งกาย สาเหตุเกิดจากโรคหรอ ภาวะหลาย ๆ อย่าง เชน่
3.1 มะเรง็ ที่มีการแพรก่ ระจาย (Metastatic malignancy) เช่น มะเรง็ ปอด มะเรง็ ตับ อ่อน มะเรง็ ต่อมลูกหมาก มะเรง็ กระเพาะอาหาร มะเรง็ เม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอิลอยด์
3.2 ภาวะทางสูติศาสตร์ เชน่ รกลอกตัวก่อนกําหนด โรคพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชกั ภาวะ นาคราหลุดอุดหลอดเลือด ทารกตายในครรภ์ ฯลฯ
3.3 การบาดเจบ็ อย่างมากของเน้ือเย่ือ เชน่ จากอุบัติเหตุ แผลไหม้ การผ่าตัดใหญ่
3.4 การติดเชอ้ื
3.5 ภาวะอ่ืนๆ เช่น โรคตับ พิษจากงูแมวเซา งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ หลอดเลือด
อักเสบ ฯลฯ
สาเหตุต่างๆเหล่านี้ มีผลทําให้เนื้อเย่ือถูกทําลายจงึ มี Tissue Thromboplastin เข้าไป
ในหลอดเลือด ทําให้เกิดลม่ิ เลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กจาํ นวนมากท่ัวรา่ งกาย ซงึ่ ส่งผลกระทบต่อการ ไหลเวย นโลหิตท่ีไปยังอวัยวะต่างๆ จนอาจทําให้เกิดการทํางานที่ผิดปกติ และเกิดภาวะล้มเหลวของ อวัยวะ (Multiple organ failure) ตามมา ในขณะเดียวกันการเกิดลิ่มเลือดทําให้เกล็ดเลือดและ ปจจยั ในการแข็งตัวของเลือดมีปรม าณลดลง เน่ืองจากถูกใช
ได้ จงึ ทําให้เกิดปญหา
4. ภาวะเลือดออกผิดปกติจาก
สาเหตุมักเกิดจาก การติดเช้ือไวรัส แทคทีเรย ความผิดปกติของไขของกระดูก เช่น aplastic anemia, acute leukemia และความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน เช่น immune
การวน ิจฉัยเมื่อมีระดับ vWF ในเลือดน้อยกว่า 30 IU/dL (ค่าปกติในเลือดอยู่ระหว่าง
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 151
บรเ วณของผิวหนังหรอ เยื่อบุผิวต่าง ๆ หลังจากเกิดการบาดเจบ็ ของหลอดเลือด เชน่ จากอุบัติเหตุ หรอ
มีเลือดออกง่ายใน
การผ่าตัด
50-150 IU/dL)
ไ้ ปจนไม่สามารถเกิดการแข็งตัวของเลือด
ภาวะเลือดออกง่ายหรอ หยุดยากท่ัวรา่ งกาย อาจเกิดที่ผิวหนัง ในทางเดินอาหาร
ในทางเดินหายใจ หรอ ที่แผลผ่าตัดได้
เกล็ดเลือดตาหรอ เกล็ดเลือดน้อย (Thrombocytopenia)
คือ ภาวะซงึ่ ในเลือดมีเกล็ดเลือดน้อยกว่าปกติ (น้อยกว่า 150,000 ต่อลูกบาศก์มลิ ลิเมตร)


thrombocytopenic purpura มักพบในวัย
5. ภาวะเลือดออกผิดปกติจากการขาดวต ามินเค (Vitamin K deficiency) ในภาวะปกติ
ทําให้ปจจัยการแข็งตัวของเลือดซึ่งสรา้ งที่ตับ คือ factor ll, Vll, lX, และ X สรา้ งได้น้อยลง และไม่สามารถสรา้ ง prothrombin complex เพื่อไป จบั กับแคลเซยี มและออกฤทธไิ์ ด้ การขาดวต ามินเคมักพบในเด็กขวบปแรก (2-6 เดิอนถึง 1ป) เรย กว่า Acquired prothrombin complex deficiency (APCD) ทําให้มีเลือดออกในสมองและเสียชวี ต ได้ สาเหตุการขาดวต ามินเคในทารกแรกเกิด ส่วนใหญ่เกิดจากได้รบั จากมารดาทางรกและทางนานมน้อย ลําไส้ยังไม่มีเชื้อแบคทีเรย ทําให้ไม่สามารถสรา้ งวต ามินเคได้เอง สําหรบั ผู้ใหญ่ สาเหตุเกิดจากโรค เรอ้ รงั ในระบบทางเดินอาหาร ท้อเดินเรอ้ รงั โรคตับ หรอ ได้รบั ยาปฏิชวี นะนานเกินไป นอกจากนั้น อาจ พบในผู้ปวยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธ์ิยับยั้งการทํางานของวต ามินเค เช่น
coumarinหรอ warfarin(เปนยาในกลุ่มcoumarinderivative)
อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกผิดปกติ
เลือดออกนานผิดปกติจากการทําหัตถการ เช่น จาก การถอนฟน การคลอด การผ่าตัด เล็กน้อย หรอ บาดแผลท่ัวไป เลือดออกจากอวัยวะหลายตําแหน่งพรอ้ มกัน เชน่ เลือดกําเดาไหลรว่ มกับ มีจาเลือดตามตัว ปรม าณเลือดท่ีออกไม่ได้สัดส่วนกับความรุนแรง เลือดออกในข้อ (hemarthrosis) เลือดออกตามผิวหนัง เช่น petechiae (จุดเลือดขนาดไม่เกิน 2 มม.), purpuric spot (จุดเลือด ขนาด 2-5 มม.), ecchymoses (จาเลือด) เลือดออกไม่หยุดหรอ เลือดออกใหม่หลังจากที่เคยหยุดไป แล้ว
การตรวจทางห้องปฎิบัติเพื่อประเมินภาวะการแข็งตัวของเลือดและหาสาเหตุ ได้แก่ การ ตรวจหาค่า complete blood count (CBC) ดูจํานวนของเกล็ดเลือด พบว่า เกล็ดเลือดมีปรม าณ ลดลง (ค่าปกติ 150,000-440,000 cell/mm3) และการตรวจ coagulogram โดยการหาค่า prothrombin time (PT), Activated partial thromboplastic time (aPTT) แ ล ะ Thrombin time (TT) (รูป 5.3) พบว่า ใชเ้ วลานานกว่าปกติ
ค่าปกติ
Prothrombin time (PT) วัด Extrinsic pathway ค่าปกติคือ 11-15 วน าที หรอ INR (international normalized ratio) น้อยกว่า 1.3
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 152
ผู้ใหญ่เปนแบบเรอ้ รงั พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย (เกรด็
เลือดไม่ตามาก) เปนๆหายๆ หากพบในเด็ก มักเปนแบบเฉียบพลัน สามารถพบได้ในเด็กผู้หญิงเท่ากับ
เด็กผู้ชาย
อาการที่พบ คือ อาการเลือดออกผิดปกติ เช่น มีจุดเลือดออกแดง ๆ (petechiae or
purpura spot) หรอ มีจาเลือดออกตื้น ๆ สีม่วงปนเหลืองที่ผิวหนัง (ecchymoses) หรอ มีเลือดออก
มากหลังเกิดบาดแผล (แม้จะเปนบาดแผลขนาดเล็ก) และบางรายอาจมีอาการเลือดออกอื่น ๆ เช่น
เลือดออกตามไรฟน เลือดกําเดาไหล ปสสาวะเปนเลือด ถ่ายอุจจาระมีเลือดปน เปนต้น
ร่างกายใช้วต ามินเคในกระบวนการสร้าง glutamic acid ซึ่งจําเปนต่อการจับกับแคลเซียมของ
prothrombin (factor II) , factors VII, IX and X จึง


Activated partial thromboplastin time (aPTT) วัด Intrinsic pathway ค่าปกติคือ 30-38 วน าที
Thrombin time (TT) ค่าปกติคือ 9-11 วน าที
ในทารก ค่า aPTT, PT, TT จะยาวนานกว่าผู้ใหญ่ 1.2-1.5 เท่า
INRหรอ InternationalNormalizedRatio(อัตราส่วนของPTของผู้ปวยต่อPTปกติ)
ปกติ = 0.75-1.25
รูป 5.3 prothrombin time (PT) และ Activated partial thromboplastic time (APTT) ที่มา: https://www.pinterest.com/pin/764556474214649097/
หลักการพยาบาล
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 153
1. สังเกตและบันทึกสัญญาณชพี และระดับความรูส้ ึกตัว เพื่อประเมินภาวะเลือดออกในสมอง และปรม าณการไหลเวย นของเลือดในรา่ งกาย ประเมินภาวะซดี ของผู้ปวย โดยดูสีผิวหนัง เยื่อบุตา ล้ิน รม ฝปาก ปลายมือปลายเท้า ติดตามค่า hematocrit และผลการตรวจ CBC เปนระยะๆ ตามแผนการ รกั ษา
2. สังเกตอาการเลือดออก ถ้าอาเจยี นเปนเลือดมากหรอ ถ่ายเปนเลือดมาก ให้รายงานแพทย์ ติดตามและบันทึกปรม าณเลือดที่สูญเสียจากรา่ งกาย ได้แก่ ทางชอ่ งคลอด อุจจาระ อาเจยี น ฯลฯ
3. ระมัดระวังเรอ่ งการให้ยา การให้สารนา การเจาะเลือด โดยปฏิบัติดังนี้ การฉีดยา ไม่ฉีดยา เข้ากล้ามเนื้อ เพราะจะทําให้เกิดก้อนเลือดใต้ผิวหนังได้ การเจาะเลือด ฉีดยาเข้าเส้นจะต้องพิจารณา หาเส้นเลือดให้เหมาะสม หลังเจาะเลือดหรอ ฉีดยาเข้าเส้นจะต้องกดให้นานจนกว่าเลือดหยุดไหล
4. ดูแลความสะอาดปากฟน โดยให้บ้วนปากด้วยนายาบ้วนปากชนิดอ่อนบ่อยๆ แนะนําให้โดย ใชแ้ ปรงสีฟนที่ขนแปรงนม่ิ ที่สุดและแปรงด้วยความระมัดระวัง ไม่ถอนฟนขณะที่มีเลือดออกมาก


หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 154
5. แนะนําให้รบั ประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย ไม่มีกากแข็ง เพื่อปองกันอาหารไปทําลายเยื่อบุ ทางเดินอาหาร
6. ดูแลการขับถ่ายอุจจาระ สังเกตและบันทกึ ลักษณะและปรม าณอุจจาระ แนะนําการปฏิบัติตัว เพื่อปองกันอาการท้องผูก ซงึ่ จะทําให้อุจจาระเสียดสีบรเ วณรอบๆ ทวารหนัก ทําให้เกิดแผลเลือดออก ได้ง่าย
7. ดูแลการขับถ่ายปสสาวะ สังเกตลักษณะสี ปรม าณปสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดออก ทางเดินปสสาวะ และปองกันการเกิดไตวายเฉียบพลัน
8.ดูแลเรอ่งการพักผ่อนผู้ปวยจะอ่อนเพลียจากการสูญเสียเลือดและภาวะซดี ดูแลชว่ยเหลือ ในการทํากิจกรรม
9. ดูแลให้สารประกอบของเลือดเพื่อทดแทน เช่น เกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดง เลือดครบตาม แผนการรกั ษา ระมัดระวังในการเชค็ ชื่อผู้ปวย หมู่เลือด หมายเลขยูนิต ชนิด ปรม าณ เวลาที่ให้ อัตรา อาการแสดงก่อนและหลังให้เลือด
10. ดูแลให้ยารบั ประทานตามแผนการรกั ษา ......................................


บรรณานุกรม
ณภัทร นพรัตน์ไกรลาศ และ เอกรัฐ รัฐฤทธิ์ ธํารง. ภาวะล่ิมเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด (Disseminated intravascular coagulation: DIC). วารสารโลหิตวท ยาและเวชศาสตร์ บรก ารโลหิต 2563; 30: 75-83.
จนั ทนา รณฤทธวิ ช ยั . พยาธสิ รร วท ยาของการไหลเวย นเลือด. ใน พัสมณฑ์ คุ้มทวพ ร, จนั ทนา รณฤทธิ วช ยั , วไ ลวรรณ ทองเจรญ , วน ัส ลีฬหกุล. พยาธสิ รร ทางการพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: ทีเอส บี โปรดักส์; 2558. หน้า 143-67.
Rockwell C. Alterations in homeostasis and blood coagulation. In: Banasik JL. Copstead LC, editors. Pathophysiology. 6th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2019. p. 298-312.
Braun, CA, Anderson, CM. Disseminated intravascular coagulation. In: Braun, CA, Anderson, CM. Applied pathophysiology: A conceptual approach to the mechanisms of disease. 3th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. P. 423-427.
Huether SE. Structure and function of the hematologic system. In: Huether SE, McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 8th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2020. p. 484-504.
McCance KL. Hemorrhagic disorders and alterations of platelets and coagulation. In: Huether SE, McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 7th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2020. p. 535-47.
Wheeler k. Disorders of hemostasis. In: Norris TL, editor. Porth’s Pathophysiology: Concepts of altered health states. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. p. 620-26.
Story L. Pathophysiology: A practical approach. 3rd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2017.
.....................................
หน่วยที่ 5.2 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 155