หน่วยที่ 9.2

หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ274
หน่วยที่ 9 ความไม่สมดุลของฮอรโ์ มน
หน่วยที่ 9.2 ความไม่สมดุลของฮอรโ์ มนต่อการเจรญ เติบโตและพัฒนาการ
วไ ลวรรณ ทองเจรญ
จุดประสงค์การเรย นรู้
1. อธบิ ายการเจรญ เติบโตโดยทวั่ ไปของเด็ก
2. บอกค่าพิสัยของการเจรญ เติบโต และปจจยั ที่มีอิทธพิ ลต่อการเจรญ เติบโต
3. อธบิ ายกลไกการหลั่งและการออกฤทธข์ิ อง growth hormone, insulin, prolactin,
placentallactogen,thyroid,androgen,estrogen,cortisolที่มีผลต่อการเจรญ เติบโต
4. อธบิ ายสาเหตุ อาการและอาการแสดงของเด็กที่มีการเจรญ เติบโตช้ากว่าปกติ และ
ของเด็กที่มีการ เจรญ เติบโตเรว็ กว่าปกติ
5. อธบิ ายการเปลี่ยนแปลงของฮอรโ์ มนในวัยหนุ่มสาว (puberty)
6. อธบิ ายการตัดสินวัยหนุ่มสาวก่อนเวลา (precocious puberty)
7. อธบิ ายชนิด สาเหตุ อาการและอาการแสดงของวัยหนุ่มสาวก่อนเวลา
8. อธบิ ายหลักการพยาบาลเพื่อส่งเสรม การเจรญ เติบโตและพัฒนาการของเด็ก
บทนํา
การเจรญ เติบโตและพัฒนาการ เปนกระบวนการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาของมนุษย์ที่มี ต่อเน่ือง ตามลําดับชั้นตั้งแต่ปฏิสนธิจนเสียชีวต ซึ่งเปนการเปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านรา่ งกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และสติปญญา การพัฒนาตามช่วงวัย เรม่ ตั้งแต่วัยทารกเข้าสู่วัยเด็ก วัยรุน่ วัยผู้ใหญ่ และวัยผู้สูงอายุ ตามลําดับ ซงึ่ ในแต่ละวัย โดยเฉพาะในวัยเด็กจนถึงวัยรุน่ ขนาดของรา่ งกายจะมีการ เปลี่ยนแปลงแตกต่างกันไป สังเกตจากนาหนัก ส่วนสูง ความยาวของลําตัว ความยาวของชว่ งแขนเมื่อ กางเต็มท่ี ความยาวของเส้นรอบวงศีรษะ ความยาวของเส้นรอบอก และการข้ึนของฟนแท้ ท้ังนี้ ปจจยั ท่ี มีอิทธพิ ลต่อการเจรญ เติบโต ประกอบด้วย ปจจัยภายนอก (Extrinsic factors) ได้แก่ อาหาร โรค หรอ ความเจบ็ ปวย การได้รบั บาดเจบ็ ปจจยั ทางพันธุกรรม (Genetic factors) และปจจยั ทางฮอรโ์ มน (Hormonal factors)
ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญ เติบโตและพัฒนาการเปนสาเหตุสําคัญทําให้เด็ก มีการเจรญ เติบโตช้าหรอ เรว็ กว่าปกติได้ ดังนั้น จึงควรม การเจรญ เติบโตและพัฒนาการ ของเด็ก
ีการประเมิน
โดยการประมวลข้อมูลด้านการเจรญ เติบโต ด้านการแสดงพฤติกรรม และความสามารถว่า


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ275
เหมาะสมกับวัยหรอ ไม่ เพื่อค้นหาความผิดปกติหรอ ความบกพรอ่ ง ทั้งทางรา่ งกาย จิตใจ พฤติกรรม
และความรสู้ ึกนึกคิด และแก้ไขปญหาตั้งแต่ระยะแรก
การเจรญ เติบโต (Growth)
การเจรญ เติบโตจะเกิดอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปฏิสนธจิ นถึงวุฒิภาวะ (Maturation) อัตรา การเจรญ เติบโตในแต่ละวัยจะไม่เท่ากัน แต่อัตราการเจรญ จะสูงมากใน 2 ระยะคือ ระยะตั้งแต่อยู่ใน ครรภ์จนถึงอายุ 2 ขวบ (infantile growth spurt) แล้วค่อย ๆ ลดลงช้า ๆ จะเจรญ เติบโตอย่าง รวดเรว็ อีกครงั้ เมื่อเรม่ เข้าสู่วัยรุน่ (adolescence growth spurt) โดยจะพบสูงสุดในเด็กหญิงอายุ ประมาณ 12 ป และเด็กชายอายุประมาณ 14 ป (รูปที่ 9.2-1)
รูปที่ 9.2-1 อัตราการเจรญ เติบโตสัมพันธก์ ับอายแุ ละเพศ
ที่มา: https://www.famlii.com/wp-content/uploads/2014/08/Rate-of-Growth-Spurt-By- Age-Chart.jpg
ขนาดของทารกแรกเกิดแตกต่างกันตามพันธุกรรม ขนาดรูปรา่ งของมารดาและเนื้อที่ของ มดลูก ทารกที่เกิดจากมารดาตัวใหญ่และท้องหลังมักมีขนาดโตกว่าทารกที่เกิดจากมารดาตัวเล็กและ ท้องแรก เด็กชายจะมีนาหนักเฉลี่ยมากกว่าเด็กหญิง
เมื่อแรกคลอดจากครรภ์มารดา อิทธิพลที่สําคัญในการเจรญ เติบโตของเด็กขึ้นกับ พันธุกรรม ส่ิงแวดล้อมที่ดี โภชนาการ และฮอรโ์ มน ทารกคลอดก่อนกําหนดบางรายสามารถเติบโตทัน เด็กปกติได้ เนื่องจากมีการปรบั เรง่ อัตราการเจรญ เติบโต (catch-up growth) ภายใน 6 เดือนแรก ถึง 2 ป ส่วนทารกแรกเกิดที่มีนาหนักตัวตากว่าเกณฑ์อายุครรภ์ ที่เรย กว่า SGA (small for gestational age) จะมีการปรบั เรง่ อัตราการเจรญ เติบโต (catch-up growth) ไม่เท่าเด็กคลอดก่อน


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ276
กําหนดในทางตรงกันข้ามเด็กที่เกิดมามีนาหนักมากมักจะเจรญเติบโตเรว็ในระยะ2-3เดือนแรกหลัง คลอด จนอายุ 3-7 เดือน จงึ เรม่ ลดลงอายุ 2 ป จงึ จะเข้าสู่มาตรฐานของเด็กปกติ การปรบั เรง่ อัตราการ เจรญ เติบโตของเด็ก โดยปกติจะเกิดภายใน 3-4 ขวบแรกของชวี ต
พิสัยของการเจรญ เติบโต ถือเกณฑ์ค่า percentile ที่ 3 ถึง percentile ที่ 97 และ ค่าเฉลี่ยคือค่า percentile ที่ 50 ถ้าค่ามากกว่า percentile ที่ 97 หรอ น้อยกว่า percentile ที่ 3 ถือ ว่ามีการเจรญ เติบโตผิดปกติ
เด็กส่วนใหญ่จะมีการเจรญ เติบโตตาม percentile ของตนอย่างสมาเสมอ เชน่ เคยอยู่ที่ percentile ที่ 80 ก็จะอยู่ในเกณฑ์นี้ตลอด หากเจบ็ ปวยการเจรญ เติบโตจะตกลง แต่จะมีการปรบั เรง่ อัตราการเจรญ เติบโต (catch-up growth) กลับสู่เกณฑ์ตามปกติได้ ดังนั้น ถ้าเด็กมีนาหนักและ ส่วนสูงเปลี่ยนแปลงจาก percentile ของตน เด็กควรได้รบั การตรวจจากแพทย์
ในระยะวัยรุน่ เด็กหญิงส่วนใหญ่จะสูงเรว็ เมื่อเข้าระยะเรม่ เปนหนุ่มสาว (puberty) ส่วน เด็กชายจะมีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเพศ และมีการเจรญ ของขนบรเ วณหัวเหน่า (pubic hair) เต็มที่ก่อนจงึ จะมี peak height velocity (เด็กหนุ่มมีค่าเฉลี่ย 8.5 ซม./ป, เด็กสาวมีค่าเฉลี่ย 7.5 ซม./ ป) เด็กหนุ่มมักหยุดโตประมาณ 3 ปหลังเสียงแตก คือ ประมาณอายุ 18 ป สําหรบั เด็กสาวจะเรม่ มี ประจาํ เดือนภายหลังมีเต้านม ประมาณ 2 ป หลังจากมีประจาํ เดือนแล้ว เด็กสาวยังสูงได้อีก 4-8 ซม. ภายใน 3 ปต่อมา และจะหยุดโตเมื่ออายุ 16 ป ดังนั้น เด็กหญิงจงึ เจรญ เติบโตเรว็ กว่าเด็กชายประมาณ 2 ป ทําให้เด็กชายมีโอกาสสูงได้นานกว่าเด็กหญิง 2 ป หรอ มากกว่า เด็กชายจะมีความสูงโดยเฉลี่ย มากกว่าเด็กหญิง 10 ซม. ความสูงของผู้ใหญ่ชายหญิงที่แตกต่างกัน เปนผลจากการเจรญ เติบโตใน วัยรุน่ ส่วนขาและลําตัวจะเจรญ เติบโตเรว็ ในระยะนี้ และเปนปจจยั สําคัญทําให้เด็กสูงเรว็
การติดตามการเจรญ เติบโตของเด็กอาศัยการชงั่ นาหนักและวัดส่วนสูง โดยจะต้องจุด ลงในแผ่นบันทึกการเจรญ เติบโตที่เรยกว่ากราฟเจรญ เติบโต(growthchart)ตั้งแต่แรกคลอดเปน การติดตามระยะยาวมากกว่าจะสังเกตในอายุใดอายุหนึ่ง ซึ่งอาจทําให้เกิดความเข้าใจผิดในการ เจรญ เติบโตของเด็กได้ การพิจารณานาหนักและความสูงของเด็ก อาศัยการเปรย บเทียบกับเด็กปกติ เพศเดียวกัน อายุเท่ากัน เชอื้ ชาติเดียวกัน โดยอาศัยกราฟการเจรญ เติบโต นอกจากนั้น ควรนําความ สูงของพ่อแม่พี่น้องในครอบครวั มาพิจารณาดูปจจยั ทางพันธุกรรมด้วย
ปจจัยที่มีอิทธพิ ลต่อการเจรญ เติบโต
1. ปจจยั ภายนอก (Extrinsic factors) ได้แก่
1.1 อาหารหรอ โภชนาการที่เหมาะสม คือ ได้รบั อาหารครบ 5 หมู่ ดื่มนมวันละ 2-3
แก้ว เพื่อเพม่ิ แคลเซยี่ ม รบั ประทานผัก ผลไม้ และอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง ไม่รบั ประทานอาหารหวานจดั และไขมันสูง
1.2 โรคหรอ ความเจบ็ ปวย การได้รบั บาดเจบ็ 1.3 การนอนหลับที่เพียงพอ วันละ 8-10 ชวั่ โมง


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ277
1.4 การออกกําลังกายที่สมาเสมอ สัปดาห์ละ 2-3 ครงั้
1.5 ยาที่ได้รบั ยาบางชนิดมผี ลยับยั้งการเจรญ เติบโต
2. ปจจยั ทางพันธุกรรม (Genetic factors) เปนปจจยั ที่สําคัญที่สุด
3. ปจจยั ทางฮอรโ์ มน (Hormonal factors) ฮอรโ์ มนทเี่ กี่ยวข้องกับการเจรญ เติบโต คือ
3.1Growthhormone(GH)หรอ Somatotropin(STH) 3.2 Insulin
3.3 Prolactin
3.4 Placental lactogen
3.5 Thyroid hormone
3.6 Sex hormone (androgen และ estrogen) 3.7 Glucocorticoid (cortisol)
Growth hormone (GH) หรอ Somatotropin (STH)
GH เปน trophic hormone หล่ังจาก somatotroph cells ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า ทําหน้าที่ควบคุมการเจรญ เติบโตของเด็กนับตั้งแต่คลอดออกมาระดับของGHเปนสัดส่วนโดยตรงกับ อัตราการเจรญ เติบโต ดังนั้น จงึ หลั่งมากในวัยเด็ก หลั่งน้อยลงในวัยผู้ใหญ่ และน้อยที่สุดในวัยสูงอายุ โดยเด็กก่อนวัยหนุ่มสาวจะหลั่ง GH 2-8 ครงั้ ต่อวัน ส่วนผู้สูงอายุจะหลั่ง GH เพียงวันละ 0-4 ครง้ั ต่อ วันเท่านั้น การหลั่ง GH เปนช่วงๆ น้ี มีบทบาทสําคัญต่อการกระตุ้นการเจรญ เติบโตของกระดูก การ สรา้ งโปรตีนและกล้ามเน้ือ
GH เรม่ ปรากฏในกระแสเลือดเมื่อทารกในครรภ์อายุได้ 12 สัปดาห์ ระดับของ GH เพม่ิ ขึ้น อย่างรวดเรว็มีค่าสูงสุดเมื่ออยู่ในครรภ์20สัปดาห์หลงัจากนั้นจะลดลงเมื่อครบกําหนดคลอดและยังมี การลดลงอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา 2 ปแรกหลังเกิด จากนั้นระดับ GH ของเด็กจะมีค่าใกล้เคียงกับ ระดับของผู้ใหญ่ แม้ว่าทารกในครรภ์ จะมีการสรา้ ง GH จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า แต่ GH ไม่ค่อยมี ส่วนสําคัญเกี่ยวกับการเจรญ เติบโตของทารกอยใู่ นครรภ์เท่ากับโภชนาการและอินสุลิน
กลไกการหลั่งและการออกฤทธข์ิ อง GH
เมื่อมีการกระตุ้นที่ hypothalamus จะทําให้มีการหลั่ง growth hormone releasing hormone (GHRH) ไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง GH ทางตรงกันข้ามหาก hypothalamus ถูกกระตุ้นให้หลั่ง growth hormone releasing inhibiting hormone (GHRIH) หรอ somatostatin (SST) จะมีผลทําให้ต่อมใต้สมองส่วนหน้าหลั่ง GH ลดลง GH ออกฤทธกิ์ ระตุ้น เซลล์เกือบทุกเซลล์ในรา่ งกายให้แบ่งตัวเพ่ิมขนาด อวัยวะเปาหมายที่สําคัญซึ่ง GH ออกฤทธโิ์ ดยตรง คือ กล้ามเนื้อ ตับ และเนื้อเยื่อไขมัน ส่วนอวัยวะอื่นๆ อาศัยการกระตุ้นโดยผ่านทางการหลั่ง insulin growth factor (IGF)
IGF ที่สําคัญมี 2 ชนิด คือ IGF-I และ IGF-II แหล่งกําเนิดที่สําคัญของ IGF คือ ตับ รองลงมาคือ ไฟโบรบลาส์ท (fibroblast) IGF-I เดิมมีชื่อว่า sulfation factor หรอ


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ278
somatomedins มีบทบาทสําคัญในการกระตุ้นการเจรญ เติบโต โดยจับกับ IGF-I receptor ที่ เนื้อเยื่อ โดยเฉพาะที่กระดูก ส่วน IGF-II หน้าที่และแหล่งกําเนิดนอกจากที่ตับแล้ว ยังไม่ทราบแน่ชดั ในวัยเด็กระดับของ IGF-I อยู่ภายใต้อิทธพิ ลของ GH และภาวะโภชนาการท่ีสมบูรณ์ ค่าจะสูงขึ้นตาม อายตุ ั้งแต่อายุ 3 ป และจะเพม่ิ ขึ้นชดั เจนเมอื่ เขา้ สู่วัยรุน่ ผลมาจากการทํางานรว่ มกันของ GH, IGF-1, Sex hormone และโภชนาการที่ดี จะทําให้อัตราการเจรญ เติบโตของเด็กสูงสุดในชว่ งวัยรุน่
ฤทธข์ิ อง GH
G H เ ป น ฮ อ ร โ์ ม น ท ี ่ ค ว บ ค ุ ม ก า ร เ จ ร ญ เ ต ิ บ โ ต แ ล ะ เ ม ต า บ อ ล ิ ซ มึ ข อ ง เ ซ ล ล ์ เ ก ื อ บ ท ั ้ ง ห ม ด ฤ ท ธ ์ ิ ของ GH ที่เกี่ยวข้องกับเมตาบอลิซมึ เกิดจากผลของ GH โดยตรง แต่ฤทธท์ิ ี่เกี่ยวกับการเจรญ เติบโต ไม่ได้เกิดจากGHโดยตรงแต่จาํเปนต้องอาศัยฤทธข์ิองinsulinรว่มด้วย
ผลของ GH ต่อการเจรญ เติบโต
1. กระตุ้นการเจรญ ของ organ และ tissue โดยเพ่ิมการสร้างโปรตีน (protein anabolic effect) และเพิม่ การแบ่งเซลล์ (mitotic activity และ cell division)
2. ผลต่อการเจรญ ของกระดูกและกระดูกอ่อน กระตุ้นทาง IGF กระตุ้นการสรา้ งกระดูก อ่อน (chondrogenesis) และกระดูก (ossification) เพ่ิมความกว้างของ epiphyseal plate ของ กระดูกยาว (long bone)
3. เพิม่ มวลกล้ามเนื้อ (muscle mass) และการสะสมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue)
4. เพิม่ ขนาดของไต และ GFR โดยการเพม่ิ การไหลเวย นเลือดที่ไต
5. กระตุ้นการเจรญ เติบโตของเต้านม โดยเฉพาะเมื่อออกฤทธร์ิ ว่ มกับ prolactin
6. กระตุ้นการเจรญ ของอวัยวะภายใน เชน่ ม้าม ต่อมธยั มัส lymphoid tissue ฯลฯ ผลของ GH ต่อ เมตาบอลิซมึ
1. โปรตีน มีผลทั้งการสร้างโปรตีน (anabolic effect) และลดการสลายโปรตีน
(catabolism ของ protein และ amino acid)
2. คารโ์ บไฮเดรต ลดการใช้ glucose ของเนื้อเยื่อ และเพิม่ การผลติ glucose ที่ตับ ทําให้
glucose ในเลือดเพิ่มขึ้น (anti-insulin effect) ดังนั้น GH จึงมีความสําคัญในภาวะอดอาหาร ช่วย ปองกันภาวะนาตาลในเลือดตา
3. ไขมัน เพ่ิม FA (fatty acid) และ triglyceride ในเลือด (ketogenic effect) โดย กระตุ้นการสลายไขมัน ช่วยลดระดับ cholesterol ลดการสรา้ ง FFA (free fatty acid) ในเนื้อเยื่อ ไขมนั


กลามเนื้อ
- เพิ่มการสังเคราะหโ ปรตีน - เพิ่มขนาดกลามเนื้อ
Insulin
หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ279 กลไกการออกฤทธข์ิ อง GH และ IGF แสดงตามรูปท่ี 9.2-2
Growth hormone
ตับ
- เพิ่มการสังเคราะหโ ปรตีน
- เพิ่มการสราง Somatomedin
เนื้อเยื่อไขมัน
- เพิ่มการสลายไขมัน - ลดการเก็บกลูโคส
Insulin growth factor (IGFs)
กระดูก
- เพิ่มการสราง collagen
- เพิ่มการสังเคราะหโปรตีน
- เพิ่มการแบงตัวของ chondrocyte
รูปท่ี 9.2-2 กลไกการออกฤทธขิ์ อง GH และ IGF
อินสุลินมีผลกระตุ้นการเจรญ เติบโต โดยออกฤทธกิ์ ระตุ้นผ่าน IGF-I receptor (เพราะ อินสุลินและ IGF มีโครงสร้างเหมือนกัน จึงสามารถกระตุ้น receptor ของกันและกัน (cross- reactivity) ได้) ถ้าขาดอินสุลินจะทําให้ GH กระตุ้นการเจรญ เติบโตอยา่ งไม่มปี ระสิทธภิ าพ ดังนั้น การ เจรญ เติบโตของรา่ งกายจงึ ต้องอาศัยการทํางานรว่ มกันระหว่าง GH กับ insulin (ฤทธเ์ิ สรม กัน)
อินสุลินเปนฮอรโ์ มนสําคัญในการกระตุ้นการเติบโตของทารกในครรภ์ ภาวะที่มีอินสุ ลินมาก ทารกจะตัวโต เช่น ลูกของมารดาที่เปนโรคเบาหวาน ในทางตรงกันข้าม ภาวะท่ีมีอินสุลินตา ทารกจะตัวเล็ก เมื่อทารกคลอดแล้ว ถ้ามีการขาดอินสุลินจะทําให้เด็กไม่เติบโต เช่น เด็กท่ีเปน โรคเบาหวานการเจรญ เติบโตจะลดลง
Prolactin (PRL)
PRL มีบทบาทสําคัญเกี่ยวกับการเจรญ เติบโตของเต้านมและการสรา้ งนานม เน่ืองจาก PRL และ GH มีโครงสรา้ งเหมือนกัน ดังนั้น PRL จงึ กระตุ้นการผลิต IGF หรอ somatomedins และ มีผลต่อการเจรญ เติบโตเหมอื น GH
อวัยวะและเนื้อเยื่อตางๆ
- เพิ่มการสังเคราะหโปรตีน
- เพิ่มการสังเคราะห DNA, RNA - เพิ่มขนาดและจํานวนของเซลล


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ280
Placental lactogen (Chorionic somatomammotropin)
การเจรญ เติบโตของทารกในครรภ์ไม่ได้อาศัย GH แต่อาศัยฮอร์โมน placental lactogen ในระหว่างตั้งครรภ์ placenta จะผลิตฮอรโ์ มน chorionic somatomammotropin ซงึ่ มี โครงสรา้ งเหมือน GH และมีผลกระตุ้นการสรา้ งนานม จึงเรย กว่า placental lactogen ฮอรโ์ มน placental lactogen เปนฮอรโ์ มนที่มีความสําคัญต่อการเจรญ เติบโตของทารกในครรภ์รว่ มกับ insulin โดยออกฤทธค์ิ วบคุมการสรา้ ง IGF และเพ่ิม IGF receptor นอกจากนั้น ยังควบคุมการออก ฤทธข์ิ อง IGF ที่receptor ด้วย ดังนั้นในกรณีทารกตัวเล็ก (intrauterine growth retardation) ระดับ IGF จงึ มีค่าตา และจะมีค่าสูงถ้าทารกตัวใหญ่
Thyroid hormone
มีบทบาทมากตั้งแต่เด็กอยู่ในครรภ์ ต่อมธยั รอยด์ของทารกในครรภ์จะเรม่ ทํางานตั้งแต่ อายุครรภ์สัปดาห์ที่ 11 ทารกในครรภ์ไม่มีโอกาสขาด thyroid hormone เพราะฮอรโ์ มนน้ีสามารถผ่า นรกจากมารดาไปสู่บุตรได้
ผลของ thyroid hormone ต่อการเจรญ เติบโต
thyroid hormone ชว่ ยในการจดั เรย งตัวของเซลลใ์ นอวัยวะต่าง ๆ โดยเฉพาะชว่ ยในการ เจรญ เติบโตของกระดูก สมอง และระบบประสาท การขาด thyroid hormone จะมีผลทําให้การ เจรญ เติบโตหยุดชะงัก และถ้าได้รบั ฮอรโ์ มนทดแทนก็จะมีการปรบั เรง่ อัตราการเจรญ เติบโต (catch- up growth) ทําให้สามารถโตทันเด็กในวัยเดียวกันได้ ดังนั้นการเจรญ เติบโตท่ีปกติ จึงจําเปนต้อง อาศัยการทํางานรว่ มกันของ GH และ thyroid hormone ซึ่งต่างก็มีผลกระตุ้นการเจรญ เติบโตที่ไม่ ขึ้นแก่กัน
Sex hormone
ฮอร์โมน androgen มีผลต่อการเจรญ เติบโต กระตุ้นทั้งความสูง นาหนักตัวและ กล้ามเนื้อ โดยกระตุ้นการสร้างโปรตีน ทําให้กล้ามเนื้อใหญ่ขึ้น และแข็งแรงขึ้น กระตุ้นการ เจรญ เติบโตของกระดูก ด้วยการสรา้ งแกนกระดูก ทําให้แคลเซียมและฟอสฟอรสั มีที่เกาะมากขึ้น (bone maturation) รูปรา่ งของเด็กชายจะสูงอย่างรวดเรว็ แขนขายาว ไหล่กว้าง androgen เปน ตัวกําหนดความยาวของกระดูก โดยเปนตัวกระตุ้นให้ epiphyses ปด ดังนั้น ถ้าร่างกายได้รับ androgen สูง ๆ รูปรา่ งจะเตี้ยได้
GH มีความสําคัญมากในการออกฤทธชิ์ ว่ ยเสรม androgen ในการเจรญ เติบโต (ผู้ปวยที่ ขาด GH เมื่อได้รบั androgen จะไม่สามารถเติบโตเท่าเด็กปกติได้)
ฮอร์โมน estrogen เมื่อเด็กหญิงเข้าสู่วัยรุ่น estrogen จะมีผลกระต้นต่อการ เจรญ เติบโตของอวัยวะเพศ และการแสดงลักษณะความเปนเพศหญิง (secondary sex characteristic) ในขนาดรกั ษา estrogen มีฤทธก์ิ ดการเจรญ เติบโตของรา่ งกาย โดยมีผลกระตุ้นให้


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ281
epiphyses ปด และมีผลยับยั้งการผลติ IGF-I หรอ somatomedin จงึ มีฤทธติ์ ้านการทํางานของ GH ดังนั้นการให้ estrogen ในขนาดรกั ษาแก่เด็กหญิงที่มีรูปรา่ งสูงผิดปกติ จะช่วยลดอัตราความสูงได้ การให้ estrogen ขนาดตาในเด็กปกติก่อนวัยสาวหรอ เด็กที่มีการเจรญ ผิดปกติของอวัยวะเพศ (gonadal dysgenesis) สามารถกระตุ้นการเจรญ เติบโตของเด็กโดยการเพิ่มระดับ IGF-I ได้ แสดง ว่าฤทธข์ิ อง estrogen ต่อ IGF-I ขึ้นอยู่กับขนาดของ estrogen
Glucocorticoid หรอ Cortisol
ฤทธขิ์ อง glucocorticoid สามารถกระตุ้นและกดการหลั่ง GH ได้ขึ้นอยู่กับขนาดที่ได้รบั glucocorticoid ขนาดไม่สูง จะมีส่วนช่วยกระตุ้นให้มีการหลั่ง GH เพ่ิมขึ้น โดยยับยั้งการหลั่ง somatostatin (SST) แต่ถ้าให้ขนาดสูงและคงระดับอยู่นาน จะออกฤทธทิ์ ่ีต่อมใต้สมองส่วนหน้า กด การหลั่ง GH นอกจากนั้นยังออกฤทธย์ิ ับยั้งการเจรญ ของเซลล์ โดยยับยั้งการสรา้ ง DNA ในตับ หัวใจ กล้ามเนื้อ กระดูก และไต รวมทั้งออกฤทธก์ิ ดการสรา้ งเอ็นซัยม์ ทําให้เกิดอันตรายอย่างถาวรต่อ ultrastructure ข อ ง chondrocyte แ ล ะ extracellular matrix ดั ง นั้ น เ ด็ ก ที่ เ ค ย ไ ด้ glucocorticoid ขนาดสูงนาน ๆ จงึ มีการเจรญ เติบโตไม่ดีเท่าที่ควร แม้จะหยุดยาแล้วก็ตาม
ความผิดปกติของการเจรญ เติบโต
1. การเจรญ เติบโตช้ากว่าปกติ (Growth retardation)
การตัดสินว่าเด็กเตี้ยหรอ มีการเจรญ เติบโตชา้ ให้พิจารณาโดยอาศัยความสูง ถ้าตากว่า percentile ที่ 3 (หมายถึง ถ้ามีเด็กเพศเดียวกันและอายุเท่ากัน 100 คน จะมีคนอื่นสูงกว่า 97 คน) เมื่อเทียบกับกราฟมาตรฐานการเติบโตของเด็กเพศเดียวกันและอายุเท่ากัน (ความสูงตากว่าเส้นล่างสุด ของกราฟการเจรญ เติบโต)ถือว่ามีการเจรญ เติบโตชา้
สาเหตุ
แบ่งออกเปน 2 ประการคือ
1.1 สาเหตุที่ไม่ได้เกิดจากฮอรโ์ มน (nonendocrine causes) ได้แก่
1.1.1 Constitutional delayed growth and adolescence (CDGA) หรอ เด็กเข้าสู่วัยรุน่ ช้า หรอ เตี้ยชนิด ‘ม้าตีนปลาย’ ลักษณะที่พบ คือ เด็กเข้าสู่ระยะวัยรุน่ ช้า ตัวเล็ก และมีประวัติครอบครวัเข้าสู่วัยรุน่ชา้กว่าเด็กทั่วไปรว่มด้วยมักพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิงนาหนัก แรกคลอดเปนปกติ เด็กมีการเจรญ เติบโตช้าต้ังแต่อายุ 6 เดือนถึง 1 ป และจะเห็นชัดเจนตอนอายุ 2-4 ป เด็กจะตัวเตี้ย รูปรา่ งได้สัดส่วน สติปญญาปกติ เด็กพวกน้ีจะมีระยะเวลาเติบโตนานกว่าเด็ก ทั่วไปและหยุดสูงชา้ กว่าเด็กในวัยเดียวกัน อาจโตจนอายุ 20 ป จงึ หยุดสูง ทําให้มีความสูงใกล้เคียงกับ เด็กปกติได้ และมี fertility ปกติด้วย เด็กมักมีอายุกระดูก (bone age) ชา้ กว่าอายุจรง ประมาณ 2-4 ป จงึ มีเวลาในการเจรญ เติบโตที่ยาวนานกว่าเด็กปกติ เด็กพวกนี้อาจมีปญหาด้านจติ ใจและมีปมด้อย โดยเฉพาะเด็กผู้ชาย เพราะลักษณะทางเพศเจรญ เติบโตชา้ ดังนั้น จงึ อาจจาํ เปนต้องให้การรกั ษาเพื่อ กระตุ้นความสูง และแสดงลักษณะความเปนเพศชาย


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ282
1.1.2 Genetic (familial) short stature หรอ เด็กเตี้ยตามพันธุ์ เด็กที่เกิด จากพ่อแม่ตัวเล็กเตี้ย เด็กจะเติบโตชา้ แม้จะมีนาหนักและส่วนสูงเปนปกติเมื่อแรกเกิด เด็กพวกนี้จะ เข้าสู่วัยหนุ่มสาวและหยุดสูงในวัยเท่ากับเด็กทั่วๆ ไป จึงทําให้รูปรา่ งเตี้ยเมื่อโตเปนผู้ใหญ่ เด็กมี สติปญญาปกติ การส่งเสรม ด้านโภชนาการและการออกกําลังกาย ชว่ ยให้เด็กสูงกว่าพ่อแม่ได้
1.1.3 Idiopathic short stature หรอ เด็กเตี้ยโดยไม่ทราบสาเหตุ เด็ก แข็งแรงดีไม่มีปญหาขณะอยู่ในครรภ์มารดาและหลังคลอดแต่ตัวเตี้ยโดยมีอัตราการเจรญ เติบโตชา้ กว่าปกติ ทั้งๆที่บุคคลอื่นในครอบครวั รูปรา่ งไม่เตี้ย และไม่มีประวัติเปนวัยรุน่ ช้า อวัยวะสําคัญใน รา่ งกายทํางานปกติ การตรวจฮอรโ์ มนปกติ
1.1.4 Intrauterine growth retardation หรอ เด็กท่ีมีการเจรญ เติบโตช้า ขณะอยูในครรภ์มารดา อาจมีสาเหตุจากความผิดปกติของ chromosome พันธุกรรม โรคติดเชื้อ เรอ้ รงั ความพิการแต่กําเนิด รูปรา่ งและรา่ งกายผิดปกติ นอกจากนั้น อาจเกี่ยวข้องกับภาวะโภชนาการ ของมารดา การดื่มเหล้า การสูบบุหร่และการติดยาเสพติดของมารดาขณะตั้งครรภ์
1.1.5 Syndrome of short stature ไ ด้ แ ก่ Turner's syndrome, Noonan's syndrome (Pseudo-Turner's syndrome), Prader-Willi syndrome, Laurence- Moon-Bieldsyndromeฯลฯส่วนใหญ่เปนโรคทางพันธุกรรมทําให้เด็กเจรญ เติบโตชา้
1.1.6 Chronic disease ได้แก่ โรคหัวใจแต่กําเนิด โรคหอบหืด โรคปอด ภาวะทุพโภชนาการ กลุ่มอาการที่มีการดูดซึมอาหารลดลง โรคตับเรอ้ รงั โรคเลือด ภาวะไตวายเรอ้ รงั ภาวะติดเชอื้ เรอ้ รงั ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ความผิดปกติของการเจรญ เติบโตของ กระดูก ฯลฯ ความผิดปกติเรอ้ รงั เหล่านี้ มีผลทําให้เด็กสุขภาพไม่แข็งแรง ขาดสารอาหาร ระดับ IGF ตาลง การเจรญ เติบโตจงึ ชา้ ลง
1.2 สาเหตุที่เกิดจากฮอรโ์ มน (endocrine causes) ได้แก่ 1.2.1 สาเหตุจากการขาด GH และสาเหตุอื่นท่ีเกี่ยวข้อง
1.2.1.1 Congenital GH deficiency สาเหตุอาจเกิดจาก pituitary agenesis หรอ hypothalamic defect ฯลฯ
1.2.1.2 Acquired GH deficiency สาเหตุเกิดจากเน้ืองอกของฮัยโปธา ลามัส หรอ ต่อมใต้สมอง (craniopharyngioma) การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง อุบัติเหตุท่ี
สมองและหลอดเลือดในสมอง, hydrocephalus ฯลฯ
1.2.1.3 Laron's dwarfism เปนความผิดปกติทางพันธุกรรม ทําให้เกิด
ความผิดปกติของ GH receptor หรอ เกิดจาก post receptor defect (GH insensitivity syndrome) ทําให้ไม่มีการหลั่ง IGF ตอบสนองต่อการกระตุ้นของ GH การตรวจระดับฮอรโ์ มนจะพบ ระดับ GH สูง แต่ระดับ IGF ตา
1.2.1.4 Biologically inactive GH เด็กมีรูปรา่ งเตี้ยเล็ก เกิดจากความ ผิดปกติในโมเลกุลของ GH ทําให้มีฤทธต์ิ า ระดับ GH จะปกติ แต่ระดับ IGF-I ตาลง


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ283
1.2.1.5 African pygmies เกิดจากเนื้อเยื่อไม่ตอบสนองต่อ IGF-I ระดับ GH และ IGF-I อยู่ในเกณฑ์ปกติหรอ สูงเกินปกติ เด็กจะมีรูปรา่ งเล็ก และไม่มีการเพ่ิมอัตราการ
เจรญเติบโตชว่งวัยรุน่เนื่องจากไม่สามารถเพม่ิการผลิตIGF-Iในชว่งวัยรุน่ได้เหมือนเด็กทั่วไป
อาการและอาการแสดงจากการขาด GH
การขาด GH ตั้งแต่กําเนิด อาจวน ิจฉัยได้ตั้งแต่เด็ก แม้ว่ามารดาจะตั้งครรภ์ปกติ ทารกแรกเกิดมีนาหนักและความยาวปกติ แต่อัตราการเจรญ ในระยะ 6 เดือนหลังจะช้ากว่าเด็กอื่น และจะเห็นเด็กโตช้าชัดเจนเมื่ออายุมากกว่า 1 ป (เพราะในระยะ 6 เดือนถึง 1 ปแรก เด็กยังมี potential growth factor ซึ่งทําให้เด็กโตในครรภ์) เด็กพวกนี้จะรบั ประทานอาหารน้อย มองดูอ้วน มักมีภาวะนาตาลในเลือดตา และจะหายไปได้เองเมื่อเด็กอายุ 2-8 ป สัดส่วนของรา่ งกายมักปกติ กระดูกใบหน้าเจรญ ช้า หน้าผากจะโหนกจาก frontal bone protruding จมูกแบน มือเท้าเล็ก พัฒนาการทางการเคลื่อนไหวช้ากว่าเด็กปกติ ผมบาง เล็บยาวช้า อายุกระดูกน้อย anterior fontanelle ปดช้า ฟนขึ้นช้าผุง่าย อวัยวะสืบพันธุ์เล็ก เข้าวัยหนุ่มสาวช้ากว่าปกติ เสียงแหลมเล็ก ความสูงตากว่า percentile ที่ 3 (หน้าเหมือนตุ๊กตา คือ หน้าเด็กกว่าอาย)ุ สติปญญาปกติ
1.2.2 Psychosocial dwarfism and maternal deprivation growth เด็ก เจรญ เติบโตชา้ เน่ืองจากความผิดปกติทางด้านจติ ใจ เด็กเหล่านี้จะมีค่า IGF-I ตา ค่า GH ปกติหรอ สูง ถ้าเด็กได้รบั การเลี้ยงดูในสภาพที่เหมาะสม การเจรญ เติบโตจะเปนปกติ ค่า IGF-I และ GH จะสูงเท่า ปกติได้
1.2.3 Hypothyroidism อาจเกิดจากขาด thyroid hormone ตั้งแต่อยู่ใน ครรภ์มารดา ที่เรย ก congenital hypothyroidism (cretinism) หรอ ขาดหลังอายุ 2 ป เรย ก juvenile hypothyroidism อาการท่ีพบคือ long bones ไม่เจรญ เปน infantile bones การ เจรญ ของกระดูกไม่เท่ากัน epiphyses ปดชา้ หรอ ไม่ปด ฟนขึ้นชา้ และเจรญ ชา้ มี infantile faces ล้ิน ใหญ่จุกปาก ผิวหนังหนา ชีพจรช้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง และ GI disturbances มีความผิดปกติของ สมองและระบบประสาท เด็กที่ขาด thyroid hormone โดยเฉพาะ 1 ขวบปแรกจะเกิดภาวะปญญา อ่อน(mentalretardation)รว่มด้วย
1.2.4 Glucocorticoidism อาจเกิดจากความผิดปกติของแหลง่ ผลิต เชน่ เนื้อ งอกของต่อมหมวกไตส่วนนอก หรอ เกิดจากได้รบั จากภายนอกมากเกินไป เช่น จากการรกั ษา หรอ รบั ประทานโดยไม่ต้ังใจ ทําให้การเจรญ เติบโตชา้ กว่าปกติ
การประเมินเด็กที่มีรูปรา่ งเตี้ย
1) ประเมินอัตราการเจรญ เติบโตเปรย บเทียบกับกราฟการเจรญ เติบโต รว่ มกับการ ซกั ประวัติของเด็กและครอบครวั ได้แก่ ประวัติการตั้งครรภ์ การคลอด นาหนักและความยาวแรกเกิด ประวัติการเจบ็ ปวยอาหารที่ได้รบั พัฒนาการของเด็ก ความสูงและการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวของบดิ ามารดา และพี่น้อง


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ284
2) การตรวจรา่ งกาย ได้แก่ การชั่งนาหนัก วัดส่วนสูงหรอ ความยาวในเด็กเล็ก วัด ความยาวของส่วนแขนขา และเส้นรอบศีรษะ ด้วยวธ แี ละอุปกรณ์ที่มาตรฐาน และบันทึกในกราฟ เพื่อดู รูปแบบการเจรญ เติบโต
3) การตรวจอายุกระดูก เพื่อทราบถึงระดับการการเจรญ เติบโตของกระดูกจากการ เอกซเรย์ฝามือและข้อมือซา้ ย
4) การตรวจเลือดวัดระดับของฮอรโ์ มน
2. การเจรญ เติบโตเรว็ กว่าปกติ
การเจรญ เติบโตเรว็ กว่าปกติ ตัดสินโดยอาศัยความสูงมากกว่า percentile ที่ 97 ของ ตารางการเจรญ เติบโตมาตรฐาน
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากเนื้องอกของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (intrasellar tumors) ทําให้มีการ หลั่ง GH มากกว่าปกติ จงึ เกิด gigantism ในเด็ก (เกิดก่อน epiphyses ปด) และเกิด acromegaly ในผู้ใหญ่ (เกิดหลัง epiphyses ปด)
อาการและอาการแสดง
1) จากก้อนเนื้องอกของต่อมใต้สมองส่วนหน้าเจรญ ไปกดเซลล์บรเวณข้างเคียงทําให้ มีความดันในกระโหลกศีรษะเพิม่ ขึ้น ปวดศีรษะ ตาพรา่ มัว คลื่นไส้ อาเจยี น ถ้ามีการกด optic chiasm จะสูญเสียการรบั ภาพ ตาบอดครง่ ซีกทั้ง 2 ข้างหรอ ตาบอดทั้งหมด การทํางานของต่อมเพศลดลง ต่อมธยั รอยด์ทํางานลดลง ต่อมหมวกไตหย่อนสมรรถภาพ อาจมีอาการเบาจดื ถ้าเนื้องอกกดบรเ วณ ก้านต่อมใต้สมอง
2) จากระดับ GH สูง มีการเจรญ ของกระดูกอย่างมาก ในผู้ปวย gigantism จะมี รูปรา่ งสูงใหญ่ได้สัดส่วน เพราะ epiphyses ยังไม่ปด ส่วน acromegaly เนื่องจาก epiphyses ปด แล้ว กระดูกจะยาวขึ้นไม่ได้ จงึ เจรญ โดยการหนาและกว้างขนึ้ ทําให้ข้อมือ ข้อเท้า กระดูกขากรรไกรหนา ขึ้น หลังโกง หัวโต มีการเจรญ เติบโตของอวัยวะภายใน ผิวหนัง และเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมากเกินไป ทํา ให้ปอด ตับ หัวใจ ไตใหญ่ขึ้น จมูกโต ปากหนา ล้ินโตคับปาก ผวิ หนา เสียงห้าว (เพราะกลอ่ งเสียงและ ไซนัสโต) ต่อมเหง่อ ต่อมไขมันทํางานมาก อัตราการเผาผลาญสารอาหารเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูง ภาวะนาตาลในเลือดสูง ความต้องการทางเพศลดลง ไม่มีประจาํ เดือน สมรรถภาพทางเพศ เสื่อม มี นานม (galactorrhea)
การเจรญ เข้าสู่วัยหนุ่มสาวก่อนวัย (Precocious puberty)
วัยหนุ่มสาว (puberty) เปนวัยที่สามารถให้กําเนิดบุตรได้ เปนระยะที่มีการเปลี่ยนแปลง ทางด้านรา่ งกายและจติ ใจ มีการเปลี่ยนแปลงของฮอรโ์ มนเพศ ทําให้มีการเจรญ ของอวัยวะเพศ (sex organ) และแสดงลักษณะของเพศชายหรอ เพศหญิง (secondary sex characteristic) โดยทั่วไป วัยหนุ่มสาวในเด็กหญิง คือ อายุ 8-13 ป และในเด็กชาย คือ อายุ 9-14 ป ปจจุบันเด็กเข้าสู่วัยหนุ่ม สาวเรว็ขึ้นเพราะภาวะเศรษฐกิจสังคมสุขภาพอนามัยและโภชนาการของประชาชนดีขึ้น


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ285
การเปลี่ยนแปลงของฮอรโ์ มนในวัยหนุ่มสาว
ก่อนจะมีการเปลี่ยนแปลงทางกายเข้าสู่วัยหนุ่มสาว จะมีการเปลี่ยนแปลงของฮอรโ์ มน เพื่อเตรย มพร้อมเข้าสู่วัยหนุ่มสาว โดยมีการหลั่งเพ่ิมของ GnRH (gonadotropin releasing hormone) จาก hypothalamus ทําให้ pituitary หลั่ง gonadotropins เพ่ิมขึ้น ไปกระตุ้นต่อม เพศ ทําให้มีการหลั่งฮอรโ์ มนเพศ ระดับของ LH (luteinizing hormone) จะหลั่งเพิม่ ขึ้นในเวลาหลับ และมีการหลั่งบ่อยครงั้ ขึ้นในแต่ละวัน และเมื่อทุกอย่างพรอ้ มดีแล้ว ความไวของสมองต่อฮอรโ์ มนเพศ จะลดลง ทําให้ไม่สามารถกดการหลั่ง GnRH และ gonadotropins ได้ จงึ เกิดการหลั่งมากขึ้น ซงึ่ จะ กระตุ้นต่อมเพศให้หลั่งฮอรโ์ มนเพศอย่างต่อเนื่อง ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางกายเข้าสู่วัยหนุ่มสาว ในที่สุด (รูปที่ 9.2-3)
Hypothalamus GnRH Anterior pituitary LH,FS Gonad Sex hormone
Sex organ
รูปท่ี 9.2-3 การหล่ังฮอรโ์ มนเพศตามแนว hypothalamic pituitary gonadal axis
ปกติเด็กจะมีการเปลี่ยนแปลง secondary sex characteristic และการ เปลี่ยนแปลงทางฮอรโ์ มนสัมพนั ธก์ ับ peak height velocity โดยไม่จาํ กัดอายุ ในเด็กหญิงจะเรม่ มีขน ที่หัวเหน่าในเวลาใกล้เคียงกับการเจรญ ของเต้านม หลังจากนั้นจึงมีการเจรญ ของขนที่รกั แร้ และมี ประจําเดือน เปนการเปลี่ยนแปลงระยะสุดท้ายของวัยหนุ่มสาว เด็กท่ีเข้าวัยหนุ่มสาวช้าจะมี ประจาํ เดือนล่าชา้ ด้วย เม่ือเข้าสู่วัยหนุ่มสาวจะมีการเปลย่ี นแปลงของเยื่อบุภายในของอวัยวะเพศ labia และ vulva ซงึ่ เกิดจากผลของฮอรโ์ มน estrogen ทําให้เยื่อบุหนาข้ึน สีเปลี่ยนจากแดงเปนชมพูมาก ขึ้น มดลูกขนาดโตขึ้น
ในเด็กชาย เมื่อถึงวัยหนุ่มสาวการเปลี่ยนแปลงอันดับแรก คือ ขนาดของอัณฑะจะโตข้ึน scrotal sac มีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น เรม่ มีขนบรเ วณหัวเหน่า รกั แร้ และบรเ วณตัว ตามลําดับ เสียง แตก นมแตกพาน บางรายอาจมี gynecomastia ซงึ่ จะหายไปในเวลา 2-3 ป
Secondary sex characteristic


abscess
1.2.2 การติดเชอื้ (infection) เชน่ encephalitis, meningitis, brain
1.2.3 ความผิดปกติแต่กําเนดิ เชน่ hydrocephalus
1.2.4 ได้รบั บาดเจบ็ (trauma)
1.3 ต่อมธยั รอยด์ทํางานลดลง (hypothyroid sexual precocity) 1.4 โรคกระดูก ชนิด polyostotic fibrous dysplasia
1.5 การรกั ษา congenital virilizing adrenal hyperplasia ด้วย
หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ286
วัยหนุ่มสาวก่อนเวลา (Precocious puberty)
การตัดสินวัยหนุ่มสาวก่อนเวลา อาศัยสิง่ ต่อไปนี้คือ
1. เด็กหญิง มีเต้านมโตก่อนอายุ 8 ป มีประจาํ เดือนครงั้ แรกก่อนอายุ 9 ป มีขนที่หัวเหน่า รกั แร้ clitoris โต ก่อนอายุ 8 ป
2. เด็กชาย มีขนที่หัวเหน่า รกั แร้ สิว และ penis โต ก่อนอายุ 9 ป
3. มีความสูงเพม่ิ ขึ้นเรว็ โตเรว็ มีกลน่ิ ตัว
4. อายุกระดูกเรว็ กว่าอายุจรง
นั่นคือ ถ้ามีการพัฒนาเข้าสู่วัยหนุ่มสาวในเด็กหญิงก่อนอายุ 8 ป เด็กชายก่อนอายุ 9 ป
ถือว่ามีการพัฒนาสู่วัยหนุ่มสาวก่อนเวลา
ชนิดของวัยหนุ่มสาวก่อนเวลา
แบ่งออกเปน 3 ชนิด ดังนี้คือ
1. True precocious puberty ส่วนใหญ่ ไม่ทราบสาเหตุ บางครั้งจึงเรย ก constitutional หรอ idiopathic sexual precocity เกิดจากมีการหลั่งฮอร์โมนตามแนว hypothalamic pituitary gonadal axis ก่อนวัยหนุ่มสาว ทําให้มีระดับ gonadotropins สูงขึ้น กระตุ้นต่อมเพศให้สรา้งฮอรโ์มนเพศเรว็ขึ้นและแสดงลักษณะของเพศชายหรอเพศหญิงเรว็ขึ้น
สาเหตุ
1.1 ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 8 เท่า มักมีประวัติ ครอบครวั รว่ มด้วย จงึ เชอื่ ว่าอาจเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive
1.2. เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง
1.2.1 เนื้องอก (tumor) เช่น hypothalamic hamartoma, pineal gland
tumor, neurofibroma, astrocytoma, ependymoma, craniopharyngioma, suprasellar teratoma, pinealoma, optic glioma ฯลฯ
glucocorticoid
2. Precocious pseudopuberty เปนวัยหนุ่มสาวก่อนเวลา ที่ไม่เกิดข้ึนจากการ
กระตุ้นฮอร์โมนตามแนว hypothalamic pituitary gonadal axis แต่เกิดจากต่อมเพศผลิต ฮอรโ์ มนเพศมากขึ้น หรอ รา่ งกายได้รบั ฮอรโ์ มนเพศจากแหล่งอื่น จงึ อาจแสดงลักษณะเพศได้ทั้งชนิด isosexualหรอ heterosexualprecociouspuberty


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ287
Isosexual precocious puberty หรอ การพัฒนาสู่วัยหนุ่มสาวก่อนเวลา ในลักษณะ ของเพศเดิม คือ มีผลของ estrogen ในเด็กผู้หญิง และมีผลของ androgen ในเด็กผู้ชาย
Heterosexualprecociouspubertyหรอ การพัฒนาสู่วัยหนุ่มสาวก่อนเวลาในลักษณะ ของเพศตรงข้าม คือ มีผลของ estrogen ในเด็กผู้ชาย และผลของ androgen ในเด็กผู้หญิง
สาเหตุ
2.1เนื้องอกของรงัไข่(ovariantumorหรอ ovariancyst)
2.2 เนื้องอกของ granulosa cell ซงึ่ ทําหน้าที่สรา้ ง estrogen
2.3 เนื้องอกของอัณฑะ (testicular tumor)
2.4 เนอื้ งอกของต่อมหมวกไต (adrenal tumor)
2.5 มะเรง็ ของตับ ทําให้มีการหลั่งฮอรโ์ มน gonadotropin เพิม่ ขึ้น
2.6 ได้รบั estrogen หรอ androgen เข้าสู่รา่ งกายมากเกินไป (iatrogenic) ได้แก่
การรบั ประทานยาบํารุงที่มี androgen เพื่อกระตุ้นให้เด็กโต หรอ รบั ประทานอาหารที่มี estrogen สูง เชน่ ไก่ตอนที่มีการฉีด estrogen
3. Partial (incomplete) precocious puberty แสดงลักษณะบางอย่างทางเพศ ก่อนวัยอันสมควร เช่น มีประจําเดือน (premature menarche) มีขนรักแร้และหัวเหน่า (premature adrenarche) หรอ มีเต้านมโต (premature thelarche) ก่อนเข้าวัยหนุ่มสาว ส่วน ใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ
อาการและอาการแสดงของวัยหนุ่มสาวก่อนเวลา
เด็กชาย อัณฑะและองคชาติขยายใหญ่ขึ้น มีขนบรเ วณกระดูกหัวเหน่าและรกั แร้ หนวด
และมีลักษณะการกระจายของขนเหมือนผู้ใหญ่ ระดับฮอรโ์ มนเพศชายสูงขึ้น มีการสรา้ งสเปอรม์ เด็กหญิง เต้านมขยายใหญ่ขึ้น เรม่ มีประจาํ เดือน มีขนบรเ วณรกั แรแ้ ละกระดูกหัวเหน่า
มีไขมันสะสมตามที่ต่างๆ เช่น บรเ วณสะโพกมากขึ้น มดลูก เยื่อบุมดลูก และผนังช่องคลอด เปลี่ยนแปลง มีลักษณะการกระจายของขนเหมือนผู้ใหญ่ ระดับฮอรโ์ มนเพศหญิงสูงขึ้น
ลักษณะทั่วไป รูปรา่ งจะเตี้ยกว่าปกติ ทั้งนี้เพราะมีการกระตุ้นการเจรญ เติบโตของฮอรโ์ มน เพศ ทําให้มีการปดของ epiphyses เรว็ กว่าปกติ พวก true precocity จะมีประจําเดือนเปนรอบ เ ห มื อ น ป ก ติ (cyclic vaginal bleeding) แ ต่ พ ว ก pseudoprecocity (precocious pseudopuberty) มักมีเลือดออกเปน ระยะไม่แน่นอน (break through bleeding)
หลักการพยาบาลและข้อแนะนํา
1. การส่งเสรม การเจรญ เติบโตและพัฒนาการของเด็ก ควรปฏิบัติตั้งแต่เรม่ ตั้งครรภ์ พยาบาลต้องแนะนําการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องขณะตั้งครรภ์แก่มารดา เพื่อให้ทารกคลอดออกมามีสุขภาพ สมบูรณ์แข็งแรงและมีการเจรญ เติบโตเปนปกติ


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ288
2. หลังคลอดพยาบาลต้องแนะนํามารดาให้พาบุตรมาตรวจตามนัดทุกครงั้ เพื่อติดตามดู การเจรญ เติบโต และพัฒนาการ โดยการชั่งนาหนัก และวัดส่วนสูง ซึ่งจัดเปนหัวใจสําคัญในการ ติดตามดูการเจรญ เติบโตของเด็กเปนระยะเวลานาน ถ้าพบความผิดปกติจะได้แก้ไขตั้งแต่ระยะเรม่ ต้น
3. การวัดความสูงและชงั่ นาหนักตัว ต้องปฏิบัติอย่างถูกต้อง เพราะถ้าทําไม่ถูกต้อง จะทํา ให้ค่าที่ได้มีความผิดพลาด การวัดความสูงที่ถูกต้อง คือ เด็กอายุแรกเกิดถึง 24 เดือน ต้องวัดความยาว โดยให้เด็กนอนหงายตรง หน้าตรงไม่ก้มหรอ เงย เด็กอายุเกิน 24 เดือน ควรวัดจากเครอ่ งวัดความสูง โดยให้เด็กยืนตรง ไม่สวมรองเท้า ส่วนที่แตะกับเครอ่ งวัด คือ หลัง ไหล่ สะโพก การวัดความสูงนี้ควรทํา ทุก 3-4 เดือน
4. ภาวะโภชนาการและการออกกาํ ลังกาย มีผลส่งเสรม การเจรญ เติบโตและพัฒนาการได้ ดังนั้นพยาบาลควรแนะนําเด็กให้รบั ประทานอาหารและออกกําลังกายอย่างถูกต้อง
5. แนะนํามารดาให้สังเกตการเจรญ เติบโตและพัฒนาการของเด็กอย่างใกล้ชดิ หากพบ ความผิดปกติ ควรรบ มาปรก ษาแพทย์
6. แนะนําให้บิดามารดาและเด็กให้เข้าใจสาเหตุที่ทําให้เด็กเจรญ เติบโตและพัฒนาการ ผิดปกติ ซงึ่ มีหลายสาเหตุ เชน่ พนั ธุกรรม ฮอรโ์ มน ภาวะโภชนาการ และโรคประจาํ ตัว ฯลฯ ดังนัน้ การ รกั ษาและดูแลในเด็กแต่ละคนอาจแตกต่างกันตามสาเหตุ
.......................................


หน่วยท่ี9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ289
บรรณานุกรม
ชนิกา ตู้จินดา. ปญหาการเจรญ เติบโต. ใน: เทว วัฒนา และสมศักด์ิ โล่ห์เลขา, บรรณาธกิ าร. กุมาร เวชศาสตรก์ ้าวหน้าทางคลินิก. กรุงเทพฯ : เอชเอนการพมิ พ;์ 2532. หน้า 191-218.
กิตติ อังศุสิงห์. เด็กตัวเตี้ย (Children with short stature). กรุงเทพฯ : ศุภวานิช; 2540.
กิตติ อังศุสิงห์. Growth hormone, insulin-like growth factors and their binding protein. ใน: จุฬารตั น์ มหาสนทนะ, บรรณาธกิ าร. กุมารเวชศาสตรก์ ้าวหน้า. กรุงเทพฯ : สํานักพิมพ์ชยั
เจรญ ;2536.หน้า248-75.
วท ยา ศีรดามา, วศ ิษฐ์ ภาสุรปญญา, ตัวเตี้ยในวัย adolescence. ใน: วท ยา ศรด ามา, บรรณาธกิ าร.
โรคต่อมไรท้ ่อและเมตะบอลิสม. กรุงเทพฯ : 21 เซน็ จุร; 2540. หน้า 277-89.
วไ ลวรรณ ทองเจรญ . ความไม่สมดุลของฮอรโ์ มน. ใน: พัสมณฑ์ คุ้มทวพ ร, จนั ทนา รณฤทธวิ ช ัย, วไ ล วรรณ ทองเจรญ , วน ัส ลีฬหกุล. พยาธิสรร ทางการพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: ทีเอสบี โปร
ดักส์; 2558. หน้า 167-82.
Banasik JL. Disorders of endocrine function. In: Copstead LE, Banasik JL, editors.
Pathophysiology. 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2013. p. 799-815. Banasik JL. Endocrine physiology and mechanisms of hypothalamic-pituitary regulation. In: Copstead LE, Banasik JL, editors. Pathophysiology. 5th ed. St.
Louis: Elsevier Saunders; 2013. p. 783-98.
Braun, CA, Anderson, CM. Applied pathophysiology: A conceptual approach to the
mechanisms of disease. 3th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
Brashers VL. Clinical applications of pathophysiology : An evidence-based
approach. St. Louis: Mosby; 2006.
Brashers VL, Huether SE. Mechanisms of hormonal regulation. In: Huether SE,
McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 6th ed. St. Louis:
Elsevier Mosby; 2017. p. 439-59.
Brashers VL, Jones RE, Huether SE. Alterations of hormonal regulation. In: Huether
SE, McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 6th ed. St. Louis:
Elsevier Mosby; 2017. p. 460-89.
Matfin G, Guven S, Kuenzi JA. Mechanisms of endocrine control. In: Porth CM, editor.
Essentials of Pathophysiology: Concepts of altered health states. 4th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 753-66.
Mefford LC. Mechanisms of endocrine control. In: Norris TL, editor. Porth’s
Pathophysiology: Concepts of altered health states. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. p. 1174-87.


หน่วยที่9.2ความไม่สมดุลของฮอรโ์มนต่อการเจรญเติบโตและพัฒนาการ290
Mefford LC. Disorders of endocrine control. In: Norris TL, editor. Porth’s Pathophysiology: Concepts of altered health states. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. p. 1188-232.
Story L. Pathophysiology: A practical approach. 3rd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2017.