บทที่ 2

หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
วไลวรรณ ทองเจรญ
1. อธบิ ายกลไกการทํางานของเซลล์ที่เกี่ยวข้องในระบบภูมิคุ้มกัน และกลไกการอักเสบ
2. อธบิ ายกลไกการทํางานของระบบภูมิคุ้มกันแบบไม่จําเพาะเจาะจงและแบบจาํ เพาะ
เจาะจง
3. อธบิ ายพยาธสิ รร ภาพของภาวะพรอ่ งภูมิคุ้มกัน และความผิดปกติที่เกิดขึ้น 4.อธบิายพยาธสิรรภาพของภาวะภูมิไวเกินและความผิดปกติที่เกิดขึ้น 5.อธบิายพยาธสิรรภาพของภาวะแพ้ภูมิตนเองและความผิดปกติที่เกิดขึ้น
6. อธบิ ายพยาธสิ รร ภาพของโรคที่เกิดจากการเพ่ิมจาํ นวนเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน และ
ความผิดปกติที่เกิดขึ้น
7. อธบิ ายหลักการพยาบาลผู้ปวยที่มีพยาธสิรรภาพของระบบภูมิคุ้มกัน
บทนํา
ระบบภูมิคุ้มกัน คือ ระบบที่ทําหน้าที่เกี่ยวกับภูมิต้านทานของรา่ งกาย เพื่อปองกันไม่ให้เกิด อันตรายจากจุลชีพหรอ ส่ิงแปลกปลอม ได้แก่ เชื้อโรค เซลล์มะเรง็ สารเคมี ฝุนละออง ขนสัตว์ เกสร ดอกไม้ ฯลฯ การทํางานของระบบภูมิคุ้มกัน เปนการทํางานของเซลล์หลายชนิดรว่ มกัน
เซลล์ท่ีเกี่ยวข้องในระบบภูมิคุ้มกัน
เซลล์ที่เกี่ยวข้องในระบบภูมิคุ้มกัน เปนเซลล์ที่มีแหล่งกําเนิดมาจากเซลล์ต้นกําเนิด (Hematopoietic stem cell, hemocytoblast) ซงึ่ อยู่ในไขกระดูก แบ่งออกเปน 2 กลุ่ม คือ
1. กลุ่ม phagocyte เปนกลุ่มที่ทําลายจุลชีพหรอ หรอ สิ่งแปลกปลอม โดยวธี phagocytosis ประกอบด้วย
1.1 Neutrophil เปนเม็ดเลือดขาวที่มีมากที่สุดในเลือด พบประมาณ 60-70 % neutrophil สามารถเคลื่อนที่ออกจากกระแสเลือดเข้าไปในเนื้อเยื่อที่มีส่ิงแปลกปลอม โดยการแทรก ตัวเข้าไประหว่าง endothelial cell ที่บุผนังเส้นเลือด จึงเปน phagocyte ที่เปนด่านแรกในการ ทําลาย antigen (Ag) แบบไม่เฉพาะเจาะจง โดยอาศัยขบวนการ phagocytosis และขบวนการ Antibody Dependent Cell Mediated Cytotoxicity (ADCC) ซึ่งเปนวธ ีการทําลาย Ag ที่เคลือบ ด้วย Ab กลไกที่แท้จรง ยังไม่ทราบ (รูปที่ 2-1)
จุดประสงค์การเรย นรู้
35


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
รูปที่ 2-1 ขบวนการ Antibody Dependent Cell Mediated Cytotoxicity (ADCC)
ที่ ม า : https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/antibody- dependent-cellular-cytotoxicity
การเคลื่อนที่ของ neutrophil เปนการเคลื่อนที่โดยไม่มีจุดหมาย และเคลื่อนที่ตาม chemotactic substance ซึ่งเกิดจากการกระตุ้นของระบบ complement (chemotactic substance ที่สําคัญคือ C3a, C5a และ C567)
1.2 Eosinophil มีประมาณ 2-5 % ของเม็ดเลือดขาวในเลือด เปน phagocyte ที่ เลือกกินเฉพาะ Ag – Ab complex โดยอาศัยขบวนการ phagocytosis และขบวนการ Antibody Dependent Cell Mediated Cytotoxicity (ADCC) ในภาวะภูมิไวเกินชนิด anaphylactic hypersensitivity จะพบ eosinophil สูงได้ เพราะสารที่หลั่งจาก mast cell และ basophil คือ eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis (ECF - A) และ histamine เปน chemotactic substance ต่อ eosinophil จงึ สามารถดึง eosinophil ให้มารวมกันในบรเ วณที่เกิดภาวะภูมิไวเกิน ชนิดนี้ได้ ภายในเซลล์ของ eosinophil มี granule ซึ่งบรรจุสารที่ออกฤทธิ์ต่อต้านสารที่หลั่งจาก mast cell และ basophil
1.3 Basophil พบประมาณ 1 % ของเม็ดเลือดขาวในเลือด เปน phagocyte ที่ สามารถเคลื่อนไหวและจับกินสิ่งแปลกปลอมได้แต่ความสามารถในการจบั กินด้อยกว่าneutrophil และ eosinophil มาก ภายใน basophil มี granule ซงึ่ บรรจุสารที่สําคัญ ได้แก่ histamine, slow- reacting substance of anaphylaxis (SRS-A) และ ECF-A ฯลฯ บนผิวของ basophil มี receptor ต่อ IgE
36


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
1.4 Monocyte และ Macrophage เปน phagocyte ท่ีมี nucleus เปนรูปไข่หรอ รูปเกือกม้า จงึ มีชอื่ เรย กอีกชอื่ หนึ่งว่า mononuclear leukocyte
monocyte พบในเลือดประมาณ 3 - 5 % ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมด เมื่ออยู่ในกระแส เลือด monocyte มีชวี ต เพียง 5 - 6 วัน macrophage คือ monocyte ซงึ่ เคลื่อนที่ออกจากกระแส เลือดเข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อต่างๆ เชน่ ตับ ม้าม ไขกระดูก ต่อมนาเหลือง สมอง ต่อมธยั มัส ผนังถงุ ลม ฯลฯ ทําให้มีชีวต อยู่ได้นานเปนป macrophage ท่ีอยู่ในเน้ือเยื่อ จะมีชื่อเปลี่ยนแปลงตามเนื้อเยื่อ เช่น Kupffer cell ในตับ, Littoral cell ในม้าม, reticular cell ในต่อมนาเหลือง, microglial ในสมอง และ mesengial ในไต ฯลฯ macrophage หลาย ๆ เซลล์จะรวมกันเปนเซลล์ใหญไ่ ด้ เรย กว่า foreign bodygiantcellหรอ multinucleatedgiantcell
monocyte และ macrophage ทําหน้าที่กําจดั antigen โดยขบวนการ phagocytosis และขบวนการ Antibody Dependent Cell Mediated Cytotoxicity (ADCC) เหมือน neutrophil นอกจากนั้น macrophage ยังมีหน้าที่สําคัญเปน antigen-presenting cell (APCs) คือ ชว่ ยเตรย ม antigenic determinant ให้ lymphocyte โดยการกิน Ag และแสดง antigenic determinant ไว้ ที่ผิว (เปนการส่งสัญญาณจาก antigen เพื่อให้ lymphocyte ทําหน้าที่ต่อ)
1.5 Mast cell เปนเซลล์รูปไข่ ภายในเซลลม์ ี granule เหมือน basophil แหล่งกําเนิด ของ mast cell ที่แท้จรง ยังไม่ทราบ เช่ือว่าเกิดจาก circulating basophil ท่ีออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อ และกลายรูปเปน mast cell
2. กลุ่ม Lymphocyte พบประมาณ 20-30% ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมดในเลือด โดย แ บ่ ง เ ป น T-lymphocyte 80%, B-lymphocyte 12-15%, แ ล ะ Null cells ( negative immunoglobulin lymphocyte) ประมาณ 10-15% แหล่งกําเนิดของ lymphocyte ประกอบด้วย
2.1 central lymphoid tissuess หรอ primary lymphoid organs โดย stem cell ของ lymphocyte เรม่ สรา้ งมาจาก yolk sac ของตับและไขกระดูก ซงึ่ ต่อมาเคลื่อนย้ายไปอยู่ท่ี ต่อมธยั มัส และ bursa equivalent tissue (เชอื่ ว่าอยู่ในไขกระดูก) ทําหน้าท่ี ผลิต T-lymphocyte และ B-lymphocyte เข้าสู่กระแสโลหิต
2.2 peripheral lymphoid tissues หรอ secondary lymphoid organs ได้แก่ ต่อมนาเหลือง ตับ ม้าม ต่อมทอนซลิ ไส้ต่ิง และ Payer's patches ในลําไส้ ฯลฯ central lymphoid tissues มีบทบาทมากในระยะ fetus ถึง puberty โดยทําหน้าที่ผลิต lymphocyte ให้แก่ peripheral lymphoid tissues หลังจากนั้น peripheral lymphoid tissues จะสามารถสร้าง lymphocyte ได้เองจากการกระตุ้นด้วย Ag โดย Ag เข้ามาทางหลอดนาเหลืองหรอ หลอดเลือด อวัยวะ ที่รบั การกระตุ้นมากที่สุด คือ ม้าม ดังนั้น central lymphoid tissues จงึ หยุดทํางาน
T-lymphocyte หรอ T-cell ถูกสร้างจากต่อมธัยมัสโดยอาศัยฮอร์โมน thymosin, thymopoietin, thymic humoral factor และ thymulin ชว่ ยทําให้ T-lymphocyte สมบูรณ์ และ สามารถทําหน้าท่ีได้ถูกต้อง T-lymphocyte มีบทบาทสําคัญในการต่อต้านสิ่งแปลกปลอม การติดเชอื้ และเซลล์ที่มีการเปลี่ยนแปลง
37


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
B-lymphocyte หรอ B-cell ถูกสร้างจาก bursa equivalent tissues ทําหน้าที่เปน เซลล์ต้นกําเนิดของ plasma cell ซึ่งผลิต immunoglobulin หรอ antibody ชนิดต่างๆ B- lymphocyte เองสามารถผลิต immunoglobulin ได้เล็กน้อย
Null cells เปน lymphocyte ที่ไม่สามารถจดั เปน T หรอ B-lymphocyte ได้ เพราะไมม่ ี TCR (T-cell receptor) ประกอบด้วย NK (natural killer) cell และ K (killer) cell
NK cell หรอ Large granular lymphocyte ทําหน้าที่ทําลายเซลล์มะเรง็ รวมทั้งเซลล์ที่ ติดเชื้อไวรัสแบบไม่จําเพาะเจาะจง โดยวธี ADCC และวธี nonspecific cell mediated cytotoxicity หรอ NCMC (เปนวธ กี ารทําลายเซลล์ผิดปกติและ Ag ได้ทันที เมื่อ Ag สัมผัสโดยตรงกับ NK cell โดยไม่ต้องอาศัยการกระตุ้นของ Ag กลไกที่แท้จรง ยังไม่ทราบ) ส่วน K cell ทําหน้าที่ทําลาย Ag โดยวธ ี ADCC เท่านั้น
กลไกการทํางานของระบบภูมิคุ้มกัน
เมื่อมีจุลชีพหรอ ส่ิงแปลกปลอมเข้าสู่รา่ งกาย ระบภูมิคุ้มกันของรา่ งกายจะตอบสนอง 2 แบบ คือ (รูปที่ 2-2)
38
จุลชีพ/สิ่งแปลกปลอมเขาสูรางกาย
การตอบสนองแบบไมจ ําเพาะเจาะจง - Barriers
- Phagocytosis
- Fever
- Inflammatory response - Interferon
รูปที่ 2-2 การตอบสนองของระบภูมิคุ้มกัน เมื่อมีจุลชพี หรอ สิ่งแปลกปลอมเข้าสู่รา่ งกาย
1. แบบไม่จาํ เพาะเจาะจง (Nonspecific response) โดยอาศัยสิ่งต่อไปน้ี
1.1 การปองกันของรา่ งกายตามธรรมชาติ (Barriers) ได้แก่ ผิวหนัง ขนอ่อน เย่ือ
เมือกท่ีบุตามอวัยวะต่าง ๆ กรดนาย่อย ความเปนกรดในทางเดินปสสาวะและชอ่ งคลอด ฯลฯ
1.2 Phagocytosis เปนกลไกการปองกันจุลชพี หรอ และส่ิงแปลกปลอมในรา่ งกาย โดยอาศัยเม็ดเลือดขาวที่สําคัญ คือ neutrophil และ macrophage โดย macrophage เคลื่อนที่ชา้
กว่าแต่สามารถทําลายเชอื้ ได้มากกว่า neutrophil
การตอบสนองแบบจําเพาะเจาะจง
- Cell mediated immune response (CMIR) - Humoral immune response (HIR)


หน่วยท่ี 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
จุลชพี หรอ
จุลชพี หรอ
จุลชพี
39
ขั้นตอนในการทาํ ลาย
หรอ ส่ิงแปลกปลอม ประกอบด้วย
1) การเคลื่อนตัวเพื่อเข้าไปหา
ส่ิงแปลกปลอม (chemotaxis)
2) กระบวนการเปล่ียนแปลงสมบัติของ
หรอ ส่ิงแปลกปลอม (opsonization)
3) การกลืนหรอ ล้อมเข้าเซลล์ (ingestion)
กระบวนการย่อยทําลายในเซลล์ (intracellular digestion) หรอ การฆ่าทําลาย
4)
จุลินทรย ์ (killing)
5) การปล่อยส่ิงแปลกปลอมท่ีถูกทําลายออกสู่ภายนอกเซลล์ (elimination)
1.3 Fever เปนผลจากการหลั่งสาร เชน่ interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6)
จาก macrophage และสาร tumor nacrosis factor (TNF) จากเซลล์มะเรง็ เพื่อตอบสนองต่อจุล ชพี โดยสมองจะปรบั (reset) อุณหภูมิในรา่ งกายให้สูงขึ้น ทําให้เกิดอาการไข้ ซงึ่ จะมีผลยับย้ังการแบ่ง เซลล์ของจุลชพี โดยขัดขวาง iron metabolism ในเซลล์
1.4 Inflammatory response คือ การตอบสนองที่เกิดขึ้นเมื่อมีจุลชีพหรอ ส่ิง แปลกปลอมเข้าสู่รา่ งกาย หลอดเลือดฝอยจะขยายตัวมี permeability เพ่ิมข้ึน ทําให้นารวมท้ังเม็ด เลือดออกมานอกหลอดเลือด เม็ดเลือดชนิดแรกท่ีออกนอกหลอดเลือด คือ neutrophil ชนิดต่อมา คือ monocyte ซึ่งจะเปลี่ยนเปน macrophage เพ่ือมากินและทําลายสิ่งแปลกปลอม (รูปที่ 2-3) อาการที่พบ คือ ปวด บวม แดง รอ้ น
จุลชีพ/สิ่งแปลกปลอมเขาสูรางกาย
เซลลถูกทําลาย
Phagocytosis
รูปที่ 2-3 กลไกการอกั เสบ
1.5 Interferon เปนโปรตีนซึ่งหลั่งจากเซลล์ที่มีการติดเช้ือไวรัสหรอ เช้ือจุลชีพพวก intracellular มี 2 ชนิด คือ interferon-alpha และ interferon-beta ส่วน interferon ที่หลั่งจาก lymphocyte คือ interferon-gamma สาร interferon ทําหน้าที่กระตุ้นเซลล์ให้ผลิต antivirus protein เชน่ nitric oxide synthetase ซงึ่ ออกฤทธยิ์ ับย้ังการแบ่งตัวของเชอื้ ไวรสั และกระตุ้นการ
หลอดเลือดฝอยขยายตัว การไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น permeability เพิ่มขึ้น
WBC/Phagocytes เคลื่อนที่มามากขึ้น
หลั่งสาร histamine, PGs และสารเคมีอื่นๆ
น้ําออกนอกหลอดเลือด
เกิด pus และ debris ซึ่งถูกกําจัดดวย WBC
บวม ปวด แดง รอน


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
ทํางานของเซลล์ เช่น natural killer (NK) cells, macrophage และ neutrophil ให้ทําลายเชื้อ ไวรสั เซลล์เนื้องอก และเซลล์มะเรง็ ดังนั้น จงึ นิยมนํา Interferon มาใชใ้ นการรกั ษาโรคมะเรง็ (รูปที่ 2-4)
Interfero
40
Virus infection, Bacteria infection, Lymphocyte
Cell
Antivirus Protein
Decreased cell divide
รูปท่ี 2-4 กลไกการทํางานของ interferon
1.6 Complement เปนระบบที่ประกอบด้วยกลุ่มของโปรตีนในพลาสมา (ประมาณ
20 ชนิด) ซ่ึงส่วนใหญ่ถูกสรา้ งจากตับ ทําหน้าที่สลายเซลล์และหล่ังสารเคมี โดย
4 ว ธ ี
ออกฤทธิ์ 1) สลายผนังเซลล์ของจุลชีพหรอ ส่ิงแปลกปลอม (cell lysis) ทําให้เกิดรูที่เรย กว่า
Increased NK cell
Virus
Carcinoma
โปรตีนเหล่านี้จะถูก
กระตุ้นจากการรวมตัวของแอนติเจนและแอนติบอดี (antigen antibody complex) ทําให้
membrane attack complex (MAC)
2) เพ่ิม permeability ของหลอดเลือดฝอยโดยกระตุ้นการหล่ัง histamine จาก เซลล์เน้ือเยื่อและเม็ดเลือดขาวทําให้neutrophilออกมาทําลายจุลชพี หรอส่ิงแปลกปลอมได้มากข้ึน เกิดการอักเสบ (inflammation)
3) จับกับผิวของจุลชีพหรอ ส่ิงแปลกปลอม (complement fixation) เพื่อให้ neutrophil และ macrophage มาจบั กินเรย กขบวนการนี้ว่า opsonization
4) จับกับเม็ดเลือดขาว โดยอาศัยการปล่อย chemotactic substance เช่น chemotaxin เรย กขบวนการนี้ว่า chemotaxis
Complement ท่ีอยู่ในกระแสเลือดจะอยู่ในรูป inactive form การกระตุ้น complement ให้เปน active form ทําได้ 3 ทาง (รูปที่ 2-5) คือ
1) Classical pathway กระตุ้นผ่าน C1, C4, และ C2 ตัวกระตุ้น ที่สําคัญ คือ Ag - Ab complex
n


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
2) Alternate pathway กระตุ้นผ่าน C3 ตัวกระตุ้น คือ การสัมผัสกับ antigen ครงั้ แรก ทําให้มีการสัมผัสกับ plasma protein (factor B, D และ P) รว่ มกับสาร polysaccharides ที่ อยู่บนผนังเซลล์ของ bacteria, parasite และ fungi
3) Lectin pathway กระตุ้นผ่าน C4 และ C2 ตัวกระตุ้น คือ การสัมผัสกับ antigen ครง้ั แรก ทําให้ Lectin ในเลือดจบั กับ mannose ที่อยู่บนผนังเซลล์ของ bacteria
การกระตุ้นท้ัง 3 ทางมีผลกระตุ้นผ่าน C3 ทําให้เกิด C3a และ C3b บทบาทที่สําคัญของ C3a คือ เปน anaphylatoxin ทําให้เกิดการอักเสบ ส่วน C3b นั้นจะเกาะติดอยู่ที่ immune complex ซงึ่ สามารถจับกับ receptor ของ phagocyte มีผลทําให้ขบวนการ phagocytosis ของ neutrophil และ macrophage ต่อ immune complex นั้นเกิดได้ดีขึ้น เรย กวธ กี ารนี้ว่า opsonization โดย มี C3b ทําหน้าท่ีเปน opsonin เม่ือ complement ถูกกระตุ้นถึง C9 จะเกิด membrane attack complex (MAC) ท่ีผิวของ Ag ทําให้เซลล์แตกและตายในที่สุดส่วนของ C5 - C9 นี้เรย กว่า membrane attack unit
รูปท่ี 2-5 กลไกการทํางานของ Complement ทั้ง Classical pathway, Alternate pathway และ Lectin pathway
ที่มา: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014299916301121
41


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
2. แบบจาํ เพาะเจาะจง (Specific Response) แบ่งการตอบสนองเปน 2 แบบ คือ 2.1 Cell mediated immune response (CMIR)
2.2 Humoral immune response (HIR)
เมื่อมีจุลชพี หรอ ส่ิงแปลกปลอมเข้ามาสู่รา่ งกาย จะเกิดการตอบสนองทั้งแบบ CMIR และ แบบ HIR พรอ้ มกันเสมอ แต่ระบบใดจะเด่นกว่าขึ้นอยู่กับชนิดของ Ag
Cell mediated immune response (CMIR)
CMIR เปนระบบภูมิคุ้มกันที่อาศัย T-lymphocyte และ macrophage ทํางานรว่ มกัน (macrophage จะทําหน้าที่เปน antigen-presenting cell) บนผนังของ T-lymphocyte จะมี receptor ซึ่งทําหน้าที่จับกับ specific Ag และ membrane protein ที่เรย กว่า MHC (major histocompatibility complex) ซึ่งมีอยู่ที่ผิวเซลล์ของ macrophage หรอ antigen presenting cell อื่น ๆ T-lymphocyte ที่จับกับ antigen-MHC receptor หรอ T cell receptor (TCR) นี้ เรย กว่า competent T-lymphocyte ซงึ่ มีอยู่มากมายหลายชนิด เพื่อจบั กับ Ag ที่ต่างกัน
เซลล์ที่มี nucleus ทุกเซลล์จะมี MHC หรอ histocompatibility antigens ซึ่งแสดง พันธุกรรมบนผนังเซลล์ MHC gene เปนตัวสําคัญในการควบคุมการทํางานของระบบภูมิคุ้มกัน ทําให้ การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันมีความจาํ เพาะต่อ Ag แต่ละชนิด MHC นี้จะพบใน HLA (human leukocyte antigen) ซึ่งอยู่บน chromosome (เหตุผลที่เรย ก HLA เพราะถูกพบครั้งแรกบน leukocyte) ดังนั้นในคน MHC จงึ มีชอื่ เรย กอีกชอื่ หนึ่งว่า HLA
ชนิดและหน้าที่ของ T-lymphocyte
เมื่อมี Ag เข้าสู่รา่ งกาย T-lymphocyte จะถูกกระตุ้นและเปลี่ยนแปลงได้เซลล์อย่างน้อย 5 ชนิด ซงึ่ ทําหน้าที่ต่างกันดังนี้ คือ
1. Helper T-lymphocyte (TH) ช่วย B-lymphocyte สร้าง Ab หรอ Ig และช่วยการ ทํางานของT8-lymphocyteถ้าปราศจากhelperTcellระบบภูมิคุ้มกันจะทํางานไม่มีประสิทธภิาพ
2. Suppressor T-lymphocyte (TS) ควบคุม T-lymphocyte และ B-lymphocyte ไม่ให้ทํางานมากไป
3. Killer (cytotoxic) T-lymphocyte (TK) ทําลายเซลล์ที่มี Ag เกาะอยู่บนผิวโดย เกาะติดกับ Ag และปล่อย chemotoxic substances เช่น perforin ออกมาทําให้ permeability ต่อ Na ของเซลล์นั้นเพิ่มข้ึน Na และนาเข้าเซลล์มากขึ้น เซลล์แตก (รูปที่ 2-6) หลังจากนั้นจึงแยก ออกไปจบั กับเซลล์อื่นต่อไป เซลล์ที่ถูกฆ่าจะถูกกินโดย macrophage
42


Killer (cytotoxic) T-lymphocyte +
Antigen
รูปที่ 2-6 กลไกการทํางานของ Killer (cytotoxic) T-lymphocyte
4. Delayed hypersensitivity T-lymphocyte (TD) ทําหน้าที่หล่ัง lymphokines ซ่ึง ควบคุมการทํางานของ T และ B-lymphocyte รวมทั้งกระตุ้น macrophage และ complement
5. Memory T-lymphocyte (TM) ทําหน้าที่จดจาํ Ag เปนเซลล์ที่มีอายุยืน มีอายุหลายป ในกระแสเลือด memory T cell จะมีจาํ นวนน้อย แต่เมื่อสัมผัสกับ Ag อีกครงั้ TM จะสามารถแบ่งตัว เพิม่ จาํ นวนอย่างรวดเรว็
กลุ่มของ T-lymphocyte
T-lymphocyte ภายในร่างกายแบ่งออกเปน 2 กลุ่มใหญ่ ๆ ตาม class ของ MHC protein บนผิวของเซลล์ คือ
1. Class I MHC protein ห ร อ T8-lymphocyte ห ร อ CD8 ไ ด้ แ ก่ cytotoxic T- lymphocyte และ suppressor T-lymphocyte ซึ่งมี T8 เปนแอนติเจนจําเพาะบนผิวเซลล์ ทํา หน้าที่จบั กับ Class I MHC antigen มีประมาณรอ้ ยละ 30-35 ของ T-lymphocyte
2. Class II MHC protein ห ร อ T4-lymphocyte ห ร อ CD4 ไ ด้ แ ก่ helper T- lymphocyte และ inducer T-lymphocyte ซงึ่ มี T4 เปนแอนติเจนจาํ เพาะบนผิวเซลล์ ทําหน้าที่จบั กับ Class II MHC antigen มีประมาณรอ้ ยละ 65 ของ T-lymphocyte
Cluster of Differentiation (CD) คือ กลุ่มของ monoclonal antibodies ต่อ Ag ของเม็ดเลือดขาว (surface maker)
อัตราส่วนระหว่าง T4: T8 ที่ดีที่สุดในการกระตุ้นการทํางาน คือ 2: 1 ถ้าอัตราส่วนนี้ เปลี่ยนเปน 1: 1 จะทําให้รา่ งกายสรา้ งภูมิคุ้มกันลดลง (immune suppression) และถ้าเปน 0.5: 1 จะ ทําให้เกิดโรคได้
กลไกการทํางานของระบบ CMIR
เมื่อมี Ag เข้าสู่ร่างกาย Ag จะถูก macrophage จับกิน และย่อยเปน antigenic determinant ซึ่งจะถูกส่งไปอยู่ที่ผิวของ macrophage ใกล้ ๆ กับ Class II MHC protein ของ macrophage เกิดเปน Ag-MHC II protein ทําหน้าที่กระตุ้น T4-lymphocyte ซึ่งมี antigen receptor ตรงกัน นอกจากนั้น macrophage ยังหลั่งสาร interleukin-1 (IL-1) ซงึ่ เปน monokines
หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
43
Perforin
Increased Na+ Permeability
Macrophage
Cell lysis


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
ออกมาช่วยกระตุ้นให้ T4-lymphocyte แบ่งตัวเปน inducer และ helper T-lymphocyte ด้วย หลังจากนั้น inducer T-lymphocyte จะหลั่งสาร interleukin-2 (IL-2) ซึ่งเปน lymphokines ออกมากระตุ้น T8-lymphocyte ให้แบ่งตัวเปน suppressor T-lymphocyte และ cytotoxic T- lymphocyte ซึ่ง cytotoxic T-lymphocyte ที่เกิดขึ้น จะทําหน้าที่ทําลายเซลล์ที่มี antigenic determinant บนผิวและเซลล์มะเรง็ (รูปที่ 2-7) หลังการกระตุ้นจะมี helper T-lymphocyte และ cytotoxic T-lymphocyte บางตัวทํางานเปน memory T-lymphocyte
Antigen
+
Interleukin-1 (IL-1)
Macrophage
รูปที่ 2-7 กลไกการตอบสนองของระบบ CMIR
Humoral immune response (HIR)
HIR เปนระบบภูมิคุ้มกันท่ีอาศัยการทํางานของ immunoglobulin (Ig) หรอ antibody (Ab) ซง่ึ สรา้ งจาก plasma cell
Ag ซงึ่ ทําหน้าท่ีกระตุ้นให้มีการสรา้ ง Ig แบ่งออกเปน 2 พวก คือ
1. T independent antigen คือ Ag ที่สามารถกระตุ้น B-lymphocyte โดยตรง ให้มี การสรา้ ง Ig โดยไม่ต้องอาศัยความชว่ ยเหลือจาก helper T-lymphocyte และ macrophage โดย Ig ท่ีเกิดขึ้นจะเปน IgM และไม่มี memory B cell จงึ ทําให้ไม่มี secondary response เมื่อได้รบั Ag ซา
Ag-MHC II protein
T4-lymphocyte
Helper T-lymphocyte
Inducer T-lymphocyte
T8-lymphocyte
Suppressor T-lymphocyte
Cytotoxic T-lymphocyte
Kill
44
Interleukin-2 (IL-2)
Ag, Cancer


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
2. T dependent antigen คือ Ag ที่กระตุ้น B cell ให้แบ่งตัวกลายเปน plasma cell และสร้าง Ig โดยอาศัยความช่วยเหลือจาก helper T-lymphocyte และ macrophage การ ตอบสนองแบบนี้จะได้ภูมิคุ้มกันที่สมบูรณ์ และมี memory B cell เกิดขึ้น
กลไกการสรา้ ง Immunoglobulin
เมื่อ Ag เข้าสู่รา่ งกายจะถูก macrophage จบั กิน ทําให้เกิด Ag-MHC II protein บนผิว ของ macrophage (กลไกเหมือนระบบ CMIR) หลังจากนั้น macrophage จะหลั่ง interleukin-1 ออกมากระตุ้นการทํางานของ T4 (helper T-cell) ซึ่งมี receptor เฉพาะสําหรบั Ag-MHC II นั้นๆ จากนั้น T4 จะกลายเปน activated T4 และหลั่ง interleukin-2 ออกมากระตุ้นให้ B-lymphocyte เพ่ิมจํานวนและเปลี่ยนแปลงรูปรา่ งเปน plasma cell ทําหน้าที่ผลิต immunoglobulin ซึ่งมีฤทธ์ิ จําเพาะต่อ Ag นั้น ๆ นอกจากนั้น ยังกระตุ้น B-lymphocyte ให้เปลี่ยนเปน memory B-cell ด้วย (รูปที่ 2-8) plasma cell ชนิดหนึ่งๆ จะสรา้ ง Ig ได้ชนิดเดียว ทั้งนี้เพราะ B-lymphocyte ทุกตัวจะมี MHC genes สําหรับกําหนดความจําเพาะของ lymphocyte ต่อ Ag เมื่อมี Ag เข้าสู่ร่างกาย lymphocyte ที่มีความจําเพาะต่อ Ag เท่านั้น ที่จะเกิดปฏิกิรย าตอบสนองด้วยการแบ่งตัว และ เปลี่ยนแปลงเปน plasma cell
Antigen
Macrophage
+
Interleukin-1 (IL-1)
1. IgG มี 4 ชนิดคือ IgG1, IgG2, IgG3 และ IgG4 เปน immunoglobulin ท่ีมีขนาดเล็ก ที่สุด และมีมากท่ีสุดในเลือด (70-75%) สามารถผ่านรกได้ ดังนั้น ทารกแรกเกิดจึงมีระดับเท่าผู้ใหญ่ (เพราะได้รบั จากแม่) แต่จะลดลงอย่างรวดเรว็ พบมีระดับตาสุด ประมาณอายุ 2-3 เดือน หลังจากนั้น
Interleukin-2 (IL-2)
45
รูปที่ 2-8 กลไกการตอบสนองของระบบ HIR
ชนิดของ Immunoglobulin
Ig ที่สําคัญในรา่ งกายมี 5 ชนิด คือ
Ag-MHC II protein
Helper T-lymphocyte
Activated T4
Plasma cell
B-lymphocyte
Ig
Memory B-Cell


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
จะค่อยๆ มีระดับสูงขึ้น เพราะทารกสามารถสรา้ งได้เอง จนมีระดับเท่าผู้ใหญ่อีกครงั้ เมื่ออายุ 16 ป IgG เปน Ig ที่สรา้ งมากที่สุดหลังมี secondary response และมีอายุยืนที่สุด
2. IgA พบ 15-20% ของ immunoglobulin มี 3 ชนิด คือ IgA1, IgA2 และ secretory IgA (sIgA) สามารถพบได้ทั้งในเลือดและในสารคัดหล่ัง (พบในสารคัดหลั่งมากกว่า) เชน่ นานมมารดา นาตา นาลาย ส่ิงคัดหล่ังจากปอด ทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ทําหน้าที่เปนเกราะปองกันเชอื้ โรค ของเยื่อบุต่างๆ (เปนเกราะปองกันเยื่อบุผิวไม่ให้ Ag มาเกาะ) โดยกระตุ้นการหลั่งสารคัดหลั่งมากขึ้น ทําให้ Ag หลุดออกจากผิวเยื่อบุ เมื่ออายุ 1 ป จะพบระดับ IgA ประมาณ 25 % ของระดับในผู้ใหญ่ และ พบเพม่ิ เปน 100% เมื่ออายุประมาณ 16 ป
3. IgM เปน Ig ที่จับกับ complement ได้ดี พบเพียง 10% ของ immunoglobulin เนื่องจากมีขนาดใหญ่ที่สุด จงึ ผ่านรกและผนังหลอดเลือดไม่ได้ เปน Ig ตัวแรกที่ทารกในครรภ์สรา้ งได้ เมื่ออายุ 20 สัปดาห์ (หลังจากนั้นจะสรา้ ง IgG และ IgA ตามลําดับ) IgM เปน Ig ตัวแรกที่สรา้ งขึ้นเมื่อ มีการติดเชอื้ ครงั้ แรก (primary response) เปน Ig ที่มีบทบาทสําคัญในการทําลายแบคทีเรย กรมั ลบ และเปน Ab ของกลุ่มเลือด เด็กอายุ 4 เดือนสามารถตรวจพบระดับ IgM ได้ประมาณ 50 % ของระดับ ในผู้ใหญ่ และเพิม่ เปน 100 % เมื่ออายุ 15 ป หากมีการติดเชอื้ ระหว่างการตั้งครรภ์ ระดับ IgM จะสูงขึ้น
4. IgD พบน้อยในเลือด (น้อยกว่า 1%) ยังไม่ทราบคุณสมบัติที่ชัดเจน ทําหน้าที่ช่วย ควบคุมการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันชว่ยในการสรา้งplasmacellและmemoryBcell
5. IgE สร้างจาก plasma cell ในระบบทางเดินหายใจและเยื่อบุลําไส้เล็ก เชื่อว่า เกี่ยวข้องกับปฏิกิรย าภูมิแพ้ โดยจะจับกับ mast cell และ basophil ทําให้มีการหลั่งสารภูมิแพ้เมื่อ ถูกกระตุ้น
กลไกการทํางานของ Immunoglobulin
กลไกการทํางานของ Ig (รูป 9) คือ จบั กับ Ag จาํ เพาะเปน immune complex หรอ Ag- Ab complex ซง่ึ จะไปกระตุ้น complement system จาก C1 ถึง C9 ทําให้เกิด membrane attack complex (MAC) ที่ผิวของ Ag นอกจากนั้น Ag-Ab complex ยังออกฤทธิ์กระตุ้นขบวนการ phagocytosis ของ neutrophil, monocyte, macrophage รวมทั้งกระตุ้นการทํางานของ NK cells และ K cells ด้วย ทั้งนี้เพราะเซลล์เหล่านี้มี Fc receptor สําหรบั จบั กับ Fc ของ Ig จงึ สามารถ ทําลาย Ag ที่จับกับ Ig ได้โดยขบวนการ antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) (รูปที่ 2-9)
46


Antigen
+
Antibody
หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
47
Antigen-Antibody Complex
ADCC
Phagocytosis
Complement system
Inflammation
รูปที่ 2-9 กลไกการทํางานของ antibody (ADCC = antibody dependent cell mediated cytotoxicity, MAC = membrane attack complex)
การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการกระตุ้น
แบ่งออกเปน 2 แบบ (รูปที่ 2-10) คือ
1. Primary immune response เปนการตอบสนองของรา่ งกายต่อ Ag เมื่อ Ag เข้าสู่ รา่ งกายครงั้ แรก ในระยะแรกประมาณ 2-6 วัน รา่ งกายยังไม่มีการสรา้ ง Ig เรย กระยะนี้ว่า Latent หรอ Lag phase เปนระยะที่ Ag ถูกจําได้ว่าเปนส่ิงแปลกปลอมและรอความช่วยเหลือจาก helper T- lymphocyte และ macrophage หลังจากนั้นรา่ งกายจะค่อย ๆ สรา้ ง IgM เพิม่ ขึ้นจนสูงสุดในวันที่ 10 แล้วจงึ ลดลงชา้ ๆ หลังระดับ IgM ขึ้น จะมีการสรา้ ง IgG ตามหลังซง่ึ จะเพิ่มสูงสุดในวันที่ 14 และคงอยู่ ในระดับสูงนานหลายสัปดาห์ Ig ที่สรา้ งขึ้นส่วนใหญ่เปน IgG มี IgM เพียงส่วนน้อย ในการตอบสนอง ต่อ Ag ครงั้ แรกนี้จะมี memory T-lymphocyte และ memory B-lymphocyte เกิดขึ้นเปนจาํ นวน มากเพื่อทําหน้าที่จดจาํ Agที่เคยได้รบั
2. Secondary immune response เมื่อมี Ag ชนิดเดียวกันมากระตุ้นซาอีก อาจเปน สัปดาห์ เดือน หรอ ป รา่ งกายจะตอบสนองด้วยวธ เี ดียวกัน แต่การตอบสนองจะเกิดรวดเรว็ และรุนแรง กว่าครงั้ แรกมาก เพราะมี memory cell ซึ่งเตรย มพรอ้ มอยู่แล้ว Ab ท่ีเกิดขึ้นส่วนใหญ่จะเปนชนิด IgG มากกว่า IgM ซงึ่ จะมีประสิทธภิ าพ ในการจบั Ag ได้เหนียวแน่นและนาน
เนื่องจาก memory cell มีชวี ต อยู่ได้หลายป จงึ ทําให้รา่ งกายมีภูมิต้านทานต่อโรคต่างๆ ได้นาน บางอย่างมีได้ตลอดชีวต เชื่อว่า เปนเพราะรา่ งกายได้รบั Ag เสมอ ๆ ทําให้รา่ งกายสรา้ ง memory cell ขึ้นเรอ่ ย ๆ
C5-9 C3b C3a และ C5a
Opsonization
Cell lysis (MAC)


ระดับของ Ab
หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
48
0 1 2 3 4 5 6 7 สัปดาห์ ฉีด Ag ฉีด Ag
รูปที่ 2-10 การตอบสนองแบบ Primary response และ Secondary response
พยาธสิ รร ภาพของระบบภูมิคุ้มกัน
พยาธสิรรภาพของระบบภูมิคุ้มกันแบ่งออกได้4แบบคือ 1. ภาวะพรอ่ งภูมิคุ้มกัน (Immunodeficiency)
2. ภาวะภูมิไวเกิน (Hypersensitivity)
3. ภาวะแพ้ภูมิตนเอง (Autoimmune disease)
4. โรคที่เกิดจากการเพิ่มจํานวนเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน (Immunoproliferative disease)
ภาวะพรอ่ งภูมิคุ้มกัน (Immunodeficiency)
แบ่งออกเปน 2 ชนิด คือ
1. Primary immunodeficiency ส่วนใหญ่เปนโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม เปนมา ต้ังแต่เกิด ทําให้เกิดการพรอ่ งของภูมิคุ้มกัน อาจเปนเฉพาะระบบ CMIR หรอ HIR หรอ เปนทั้งสอง ระบบรว่ มกัน
1.1 ภาวะพรอ่ ง T-lymphocyte โรคที่พบได้แก่
1.1.1 Congenital thymic aplasia (DiGeorge's syndrome) เกิดจากความ
ผิดปกติของพัฒนาการเมื่ออยู่ในครรภ์ ไม่เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม ทําให้ไม่มีต่อมธยั มัสและต่อมพาราธยั รอยด์ หรอ มตี ่อมธยั มัสและต่อมพาราธยั รอยด์ แต่ต่อมทํางานได้น้อยกว่าปกติ
สาเหตุ อาจเกิดจากผลของยาหรอ ส่ิงแวดล้อมที่ได้รบั ในระยะก่อนสัปดาห์ที่ 8
ของการตั้งครรภ์
lymphocyte มีจาํ นวนลดลง และไม่ mature ทําให้เกิดการติดเชอื้ ราและไวรสั ได้ง่าย นอกจากนั้นอาจ
Secondary response
Primary response
อาการที่พบ คือ ระดับแคลเซียมในเลือดลดลง ทําให้เกิด tetany พบ T-


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
พบความผิดปกติของหัวใจแต่กําเนิดการเจรญ ของใบหน้าผิดปกติขากรรไกรล่างเล็กหน้าผากและหูอยู่ ในระดับตากว่าปกติรว่มด้วยการรกัษาอาศัยวธปีลูกถ่ายต่อมธยัมัส(thymusglandtransplant)
1.1.2 Heritable thymic dysplasia (Nezelof's syndrome) ถ่ า ย ท อ ด ท า ง พันธุกรรมแบบ autosomal recessive ต่างจาก congenital thymic aplasia คือ ต่อมพาราธัย รอยด์ยังทํางานปกติ
1.1.3 Chronic mucocutaneous candidiasis ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ทําให้ขาดภูมิคุ้มกันต่อเชอื้ รา candida
1.2 ภาวะพรอ่ ง B-lymphocyte
1.2.1 Infantile X-linked agammaglobulinemia (Bruton's disease)
เซลล์ต้นกําเนิดเจรญ เปน B-lymphocyte ไม่ได้ กลไกยังไม่ทราบ พบแต่ในเด็กผู้ชาย ทําให้ไม่มี B- lymphocyte และ Ig ยกเว้น IgG ที่ได้จากแม่ ซงึ่ จะค่อยๆ หมดไปในระยะ 3-6 เดือนหลังคลอด อาการ จงึ พบได้ชดั เจนในเดือนที่ 6 หลังคลอด
1.2.2 Physiological hypogammaglobulinemia of infancy เกิดหลัง คลอด 3-6 เดือน เพราะ IgG จากแม่ลดลงและเด็กสรา้ งเองได้น้อย โดยเฉพาะเด็กที่มีภูมิต้านทาน IgG ตา เชน่ ภาวะขาดอาหาร ถ้าเกิดนานเกิน 18 เดือน เรย ก transient hypogammaglobulinemia ปกติเด็กจะสามารถสรา้ งภูมิคุ้มกันได้ในระดับปกติเมื่ออายุ 4 ขวบ
1.2.3 Selective dysgammaglobulinemia พบ Ig ตัวใดตัวหนึ่งผิดปกติ เชน่ ผู้ปวยโรคภูมิแพ้จะมี IgE สูง แต่ IgA ตา สาเหตุของภาวะ IgA ตา ยังไม่ทราบ แต่เชื่อว่า เกี่ยวกับ พันธุกรรมทั้งแบบ autosomal recessive และ autosomal dominant ทําให้ B-cell ผิดปกติ ไม่ สามารถเปลี่ยนเปน plasma cell และสร้าง secretory IgA ได้ จึงทําให้เกิดการติดเชื้อในระบบ ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร และทางเดินปสสาวะได้ง่าย ถ้าขาด IgG จะทําให้ติดเชอื้ เกิดหนอง และ ถ้าขาด IgM จะเกิด septicemia จากแบคทีเรย กรมั ลบได้
1.3 Severe combined immunodeficiency (SCID) เกิดจากความผิดปกติของ stem cell หรอ thymus หรอ lymphoid tissue ทําให้ไม่สามารถเจรญ เปนเซลล์ปกติได้ จงึ มีภาวะ พรอ่ งทั้ง T-lymphocyte และ B-lymphocyte เปนโรคทางพันธุกรรมถ่ายทอดทั้งแบบ autosomal recessive และ X-linked recessive อาการจะพบตั้งแต่อาทิตย์แรกหลังคลอด โดยมีการติดเชอื้ รา ในชอ่ งปากท้องเสียมีผื่นขึ้นตาตัวเหลืองหัวใจเต้นไม่สมาเสมอนอกจากนี้อาจมีปอดอักเสบจากเชอื้ ไวรสัและแบคทีเรยได้ง่ายเด็กจะไม่เจรญเติบโตตามอายุในรายที่เปนรุนแรงอาจตายภายในขวบปแรก หรอ ก่อนที่จะมีการวน ิจฉัยโรค นอกจากจะรกั ษาอย่างดีโดยวธ กี ารปลูกถ่ายไขกระดูกและต่อมธยั มัส ตัวอย่างโรคที่พบ คือ Wiskott Aldrich syndrome ซงึ่ เปน x-linked immunodeficiency ลักษณะ ที่พบ คือ มี eczema จุดเลือดตามตัว และมีการติดเชื้อ ตรวจพบ IgA และ IgE สูง IgG ปกติหรอ ตา และ IgM ตา ขาดเกรด็ เลือด T-cell ทํางานลดลง ทําให้ติดเชอื้ ในส่วนต่างๆ ของรา่ งกายได้ง่าย
49


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
2. Secondary immunodeficiency พบได้บ่อยกว่าแบบ primary สามารถแบ่งตาม สาเหตุได้ 2 แบบ คือ
2.1 Multifactorial secondary immunodeficiency คือ ภาวะพรอ่ งภูมิคุ้มกันที่ เกิดขึ้นจากภาวะต่อไปนี้ ได้แก่ โรคติดเชอื้ แบคทีเรย รา ไวรสั โรคมะเรง็ โรคขาดอาหาร โรคพันธุกรรม โรคเลือด โรคไต ภาวะที่มีการสูญเสียผิวหนัง เช่น ไฟไหม้ ภาวะหลังผ่าตัด ภาวะตัดม้าม ภาวะที่ได้รบั ยากดภูมิคุ้มกันและ/หรอ รงั สีรกั ษา ผู้สูงอายุ ฯลฯ ภาวะต่างๆ เหล่านี้มีผลทําให้ระบบภูมิคุ้มกันของ รา่ งกายทํางานน้อยลง เกิดการติดเชอื้ ได้ง่าย
2.2 โรคเอดส์ (Acquired immune deficiency syndrome) เปนกลุ่มอาการ ภูมิคุ้มกันบกพรอ่ งซึ่งเกิดจากเช้ือไวรสั เอชไอว(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)TypeI และ II หรอ LAV (lymphadenopathy associated virus) หรอ HTLV-III (human T cell lymphotropic virus type III) เข้าไปทําลาย helper T-lymphocyte (CD4) โดยการรวม DNA ของ virus เข้ากับ DNA ของ T-lymphocyte ทําให้ T-lymphocyte ไม่สามารถสร้าง DNA, RNA และ โปรตีนได้ มีผลทําให้ภูมิคุ้มกันของรา่ งกายทั้งระบบ CMIR และ HIR ทํางานลดลง เพราะขาดความ ชว่ ยเหลือจาก helper T-lymphocyte ดังนั้น ภาวะภูมิคุ้มกันบกพรอ่ งในผู้ปวยโรคเอดส์จงึ รุนแรง ทํา ให้เกิดการติดเชอื้ ฉวยโอกาสและตายได้ ผลจากการทจี่ าํ นวนของ helper T-lymphocyte ลดลงอย่าง มาก แต่ suppressor T-lymphocyte ปกติหรอ เพ่ิมเล็กน้อย จึงทําให้อัตราส่วนระหว่าง helper T- lymphocyte ต่อ suppressor T-lymphocyte ลดลงอย่างมาก คือ ลดลงมากกว่า 0.6: 1 นอกจากนั้น เชอื้ HIV ยังมีผลทําให้ interferon ลดลง ผู้ปวยจะเกิดโรคมะเรง็ ได้ง่าย
เชอื้ ไวรสั เอชไอวพ บได้ในเลือดและสารคัดหลั่งหลายชนิดของรา่ งกาย ได้แก่ นาอสุจิ สาร เมือกในชอ่ งคลอด นานม นาลาย และอาจพบได้ในปรม าณน้อยๆ ในนาตาและปสสาวะ ดังนั้น เชอื้ ไวรสั เอชไอวจ งึ สามารถติดต่อได้หลายทาง เชน่ การมีเพศสัมพันธ์ การรบั เลือดและองค์ประกอบของเลือด การใชเ้ ข็มหรอ กระบอกฉีดยาเสพติดรว่ มกันและของมีคมที่สัมผัสเลือด การแพรเ่ ชอื้ จากมารดาสู่ทารก ทารกสามารถติดเชอื้ ได้หลายระยะ ตั้งแต่ระยะที่ทารกอยู่ในครรภ์ โดยเชอื้ ไวรสั แพรท่ างเลือดผ่านสาย สะดือ การติดเช้อื ขณะคลอดโดยผ่านจากเลือดและสารเมือกในชอ่ งคลอด การติดเชื้อในระยะเลี้ยงดู โดยทารกได้รบั เชอื้ จากนานมมารดา เปนต้น
การวน ิจฉัยโรคเอดส์ อาศัยการตรวจ ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay test) และ Western blot test เพื่อตรวจสอบหา Ab ของเชอื้ ไวรสั เอชไอว
อาการของโรคเอดส์ เนื่องจากเชอื้ ไวรสั เอชไอวม ีผลทําให้ระดับ helper T-lymphocyte ลดลงอย่างชา้ ๆ ขึ้นอยู่กับความแข็งแรงของระบบภูมิคุ้มกันของรา่ งกาย ดังนั้น ภายหลังการรบั เชอื้ ใน ระยะแรกผู้ปวยบางรายอาจไม่มีอาการใดๆ พบแต่เชื้อในกระแสเลือดเท่านั้น อาจต้องใชเ้ วลาหลายป กว่าจะมีอาการบางรายอาจมอีาการเหมือนการติดเชอื้ไวรสัทั่วๆไปเชน่ มีไข้ผื่นตามตัวต่อมนาเหลือง โต เจ็บคอ และหายไปได้เอง ต่อมาในระยะ
โดยส่วนใหญ่ ผู้ปวยจะมีอาการให้เห็นชัดเจนในระยะ เมื่อระดับ CD4 ตากว่า 200 เซลล์/ลบ.มม.
50
Pre-AIDS หรอ ARC (AIDS Related Complex) พบ
อาการเปนไข้เรอ้รงั โดยไม่ทราบสาเหตุนาหนักลดต่อมนาเหลืองโตเม็ดเลือดขาวตาลง
Classical AIDS


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
อาการที่พบ คือ อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อฉวยโอกาสในระบบต่างๆ ได้แก่ อาการของ ระบบทางเดินหายใจ ระบบประสาท ระบบทางเดินอาหาร ระบบผิวหนัง ผู้ปวยจะมีอาการอ่อนเพลีย ไข้ สูง เหง่อ ออกกลางคืน ไอ หายใจลําบาก เจบ็ หน้าอก นาหนักลด ปวดท้อง ท้องเสียเรอ้ รงั เลือดออกทาง ช่องคลอด ตาพรา่ มัว สับสน สูญเสียความจํา เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปวดศีรษะ ผิวหนังติดเช้ือไวรสั (herpes) มีผื่นขึ้น แผลในปาก กลืนลําบาก นอกจากนั้น ยังสามารถพบอาการของโรคมะเรง็ ต่อม นาเหลืองมะเรง็ของหลอดเลือด(KaposiSarcoma)และมะเรง็ของอวัยวะภายในรว่มด้วย
ภาวะภูมิไวเกิน (Hypersensitivity) หรอ ภาวะภูมิแพ้ (Allergy)
ภาวะภูมิไวเกิน (Hypersensitivity) หรอ ภาวะภูมิแพ้ (Allergy) เกิดขึ้นเมื่อ รา่ งกายได้รบั สารภูมิแพ้ (Ag) คร้ังแรก (sensitized dose) จะเกิดการสร้าง Ab และเกิด sensitized T- lymphocyte ใน 1 สัปดาห์ ต่อมาถ้าร่างกายได้รับสารภูมิแพ้ซาอีกคร้ังหนึ่ง (shocking or challenging dose) จะเกิดการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันท่ีรุนแรง เรย กว่า hypersensitivity reaction แบ่งเปน 2 แบบ คือ
1. Immediate hypersensitivity เกิดทันทีหลังได้รบั Ag ภายในไม่ถึงนาทีหรอ ชั่วโมง เปนการตอบสนองโดยใช้ Ab เชน่ ภาวะภูมิไวเกินชนิด Type I, II, III
2. Delayed hypersensitivity เกิดภายหลังได้รบั Ag หลายชั่วโมงหรอ เปนวัน เปนการ ตอบสนองโดยใช้ T-lymphocyte เชน่ ภาวะภูมิไวเกินชนิด Type IV
ชนิดของ Hypersensitivity
1.TypeIAnaphylactichypersensitivityหรอ IgE-mediatedhypersensitivity reactionsสารที่เปนต้นเหตุท่ีพบบ่อยได้แก่เกสรดอกไม้ฝุนละอองขนสัตว์ยาพษิ ของแมลงจุลชพี บางชนิด ฯลฯ นอกจากนั้น อาจเก่ียวข้องกับพันธุกรรม พบว่า เด็กท่ีพ่อและแม่เปนโรคภูมิแพ้มีโอกาส เกิดโรคภูมิแพ้ได้
กลไกการเกิดปฏิกิรย า
Ab ท่ีทําให้เกิดปฏิกิรย านี้ คือ IgE กลไกเรม่ จากเมอื่ มี Ag เข้าสู่รา่ งกายครงั้ แรก จะเกิดการ สรา้ ง IgE ซึ่งจะไปจับกับ receptor บนผนังเซลล์ของ basophil และ mast cell หลังจากนั้นถ้า รา่ งกายได้รบั Ag ตัวเดิมซาอีก Ag จะรวมกับ specific IgE บน basophil และ mast cell ทําให้มีการ หล่ังสารท่ีทําให้เกิดอาการแพ้ออกมา สารเหล่านี้ท่ีสําคัญได้แก่ histamine, heparin, serotonin, kinin,bradykinin,slow-reactingsubstanceofanaphylaxis(SRS-A)(เช่น leukotrieneมี ฤทธแ์ิ รงกว่าhistamineหลายพันเท่า),eosinophilchemotacticfactorofanaphylaxis(ECF- A), platelet-activating factor (PAF) และ prostaglandin ฤทธส์ิ ่วนใหญ่ของสารเหล่าน้ี คือ ทํา ให้กล้ามเนื้อเรย บหดตัว หลอดลมหล่ังสารคัดหลั่ง (secretion) มากขึ้น หลอดเลือดฝอยขยายตัว มี permeability เพิ่มข้ึน นาออกจากหลอดเลือดมากขึ้น มีอาการบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ นอกจากนั้น ยังมีฤทธด์ิ ึงดูด eosinophil ให้มารวมกันในตําแหน่งท่ีเกิดปฏิกิรย านี้ด้วย (รูปท่ี 2-11) ปฏิกิรย าท่ีเกิดขึ้นแบ่งเปน 2 แบบ คือ
51


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
(First exposure) Mast cell, Basophil (Second exposure)
รูปที่ 2-11 กลไกการเกิดปฏิกิรย า Type I anaphylactic hypersensitivity
1.1 Systemic (Generalized) anaphylaxis เกิดอาการกับอวัยวะหลายระบบ พรอ้ มๆ กัน เปนปฏิกิรย าท่ีรุนแรงรวดเรว็ สารท่ีแพ้ เชน่ penicillin พิษแมลง สารอาหาร
อาการ คือ คัน ผื่น บวมแดง หลอดลมตีบและบวม เสมหะมาก หายใจลําบาก เขียว อาเจยี น ปวดท้อง ท้องเสีย cardiac output ลดลง ความดันเลือดตา เกิด hypovolemic shock
ในรายที่มีอาการรุนแรง เช่น กล้ามเนื้อเรย บของหลอดลมหดตัว หลอดคอบวม หายใจ ลําบาก ความดันเลือดลดลง ชอค เปนต้น จําเปนต้องรบ รักษาโดยการฉีด epinephrine หรอ adrenaline ซงึ่ จะทําให้ความดันเลือดสูงขึ้น และหลอดลมคลายตัว
1.2Local anaphylaxisเกิดอาการกับบางระบบอาจพบที่ผิวหนังทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรม สารท่ีทําให้แพ้ คือ เกสรดอกไม้ ขนสัตว์ ฝุน อาหาร ทะเล ชอคโกแลค ถ่ัว นม ฯลฯ ปฏิกิรย าเกิดจากภาวะท่ีรา่ งกายขาดภูมิคุ้มกันที่สําคัญ คือ secretory Ig A (sIgA) ทําให้ไม่มีจบั กับสารที่ทําให้แพ้ Ag จงึ ผ่านไปจบั กับ IgE บน mast cell และ basophil ได้ง่าย
ตัวอย่างความผิดปกติที่พบ เช่น asthma, allergic rhinitis, atopic eczema, hay fever, urticaria และ food allergy ผู้ปวยเหล่านี้จะตรวจพบระดับ IgE มากกว่าคนปกติอย่างน้อย 3-4 เท่า และพบ eosinophil มีระดับสูงขึ้นในเลือด
อาการ ขึ้นอยู่กับระบบที่เกิดปฏิกิรย า ได้แก่ มีผื่นคัน ปวด บวม แดงในบรเ วณที่เปน คัด จมูก นามูกไหล หอบ คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องเสีย อาเจยี น ฯลฯ
Hyposensitization หรอ Desensitization เปนวธ ีการหนึ่งในการรกั ษาโรคภูมิแพ้ โดยการให้ Ag ท่ีเปนสาเหตุเข้าสู่รา่ งกายติดต่อกันเปนเวลานาน โดยให้ครง้ั ละน้อยๆ แล้วค่อยๆ เพม่ิ ขึ้น เรอ่ ยๆ แต่ไม่ถึงขนาดที่ทําให้เกิดอาการแพ้ เชอื่ ว่า วธ กี ารนี้จะกระตุ้นให้รา่ งกายสรา้ ง Ab ชนิด IgG ซงึ่ จะจบั กับ Ag ก่อนที่ Ag จะจบั กับ IgE บน mast cell และ basophil ดังนั้น IgG นี้จงึ เรย กว่า blocking Ab
Sensitized Antigen
52
Plasma cell
IgE
Shocking Antigen
Ig E bind to Fc receptor on Mast cell or Basophil
Histamine, SRS-A, ECF-A, PAF, PG etc
Systemic and /or Local Anaphylaxis


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
2. Type II Cytotoxic reaction ห ร อ Tissue-specific hypersensitivity reactions
กลไกการเกิดปฏิกิรย า
เกิดจาก Ab คือ IgG หรอ IgM ทําปฏิกิรย ากับ Ag ซึ่งจับอยู่บนผิวของเซลล์หรอ เนื้อเยื่อ (target cell) ในรา่ งกาย หรอ เปนส่วนประกอบของผนังเซลล์ โดยมีระบบ complement เข้ารว่ มทํา ปฏิกิรย า ทําให้เกิดการทําลายของเซลล์ (รูปที่ 2-12)
53
Antigen + Antibody (Ig G หรือ Ig M)
Antigen–Antibody complex (on cell surface)
Receptor blockage
Complement
ADCC
MAC
รูปที่ 2-12 กลไกการเกิดปฏิกิรย า Type II Cytotoxic reaction
target cell ในรา่ งกายที่ถูกทําลายโดยกลไกเหล่านี้ คือ เซลล์เม็ดเลือดชนิดต่างๆ ได้แก่ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกรด็ เลือด นอกจากนั้น อาจเปนเซลล์ของเนื้อเย่อื ต่างๆ ได้แก่ ไต ผิวหนัง ต่อมธยั รอยด์ กล้ามเนื้อหัวใจ สมอง อัณฑะ รงั ไข่ ฯลฯ ตัวอย่างความผิดปกติที่พบ คือ
Hemolytic transfusion reaction การให้เลือดผิดหมู่ ทําให้เม็ดเลือดแดงแตก โดย IgM ที่ร่างกายได้รับจากการให้เลือดจะจับกับ Ag บนผิวของ RBC ของร่างกายและจับกับ complement ทําให้ RBC แตก อาการที่พบ คือ มีไข้ หนาวส่ัน หัวใจเต้นเรว็ ความดันโลหิตตา ปวด หลัง เจบ็ หน้าอก คลื่นไส้ อาเจยี น กระสับกระส่าย วต กกังวล ปวดศีรษะ ปสสาวะออกน้อย ชอค
Hemolytic disease of the newborn หรอ erythroblastosis fetalis เกิดจาก ความไม่เข้ากันระหว่างเลือดมารดากับทารกในครรภ์ เช่น ABO หรอ Rh incompatability โดย Ag จากลูกจะกระตุ้นให้แม่สรา้ ง Ab ซงึ่ สามารถผ่านรกไปยังลูกได้ จงึ ทําให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง ของลูก
Autoimmune hemolytic anemia มีการทําลายเมด็ เลือดแดง โดยไม่ทราบสาเหตุ Drug induced hemolytic anemic เกิดจากยาทําให้เม็ดเลือดแดงแตก Good-pasture's syndrome เกิดจากร่างกายสร้าง Ab ต่อต้าน basement
membrane ของ glomerulus และ alveoli ของปอด เรย กว่า Anti GBM ทําให้เกิดการทําลายของ basement membrane ที่ไต และที่ปอด จงึ เกิดอาการไอเปนเลือด ซดี กรวยไตอักเสบ และ uremia การรกั ษาอาศัยการทํา plasma exchange เพื่อกําจดั Anti GBM antibody ออก
Opsonization
Phagocytosis


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
3. Type III Immune complex reaction ห ร อ Complex-mediated hypersensitivity หรอ Arthus’s reaction
กลไกการเกิดปฏิกิรย า
ปฏิกิรย าในระยะแรกของชนิด Type III คล้ายชนิด Type II แตกต่างกันเพียง Ag ของชนดิ TypeIIจบั กับAbบนผิวของtargetcellส่วนTypeIIIนั้นAbจะจบั กับAgที่อยู่ในสภาพสารละลาย (soluble antigen) ไหลเวย นอยู่ในกระแสเลือดหรอ สารนาของรา่ งกาย กลไกการเกิดปฏิกิรย า มักเกิด หลังสัมผัสAgนาน6ชวั่โมงแบ่งเปน3ระยะ(รูปที่2-13)คือ
ระยะ 1 Immune complex formation เกิดจาก Ab อาจเปน IgG หรอ IgM (ส่วน ใหญ่ IgG) ทําปฏิกิรย ากับ Ag ซึ่งอยู่ในสภาพสารละลาย เกิดเปน immune complex (Ag–Ab complex) ตกตะกอนอยู่เฉพาะที่ (immune complex เปนแบบ Ab excess type) หรอ เปน soluble immune complex (immune complex เปนแบบ Ag excess type) ไหลเวย นอยู่ใน กระแสเลือด
ระยะ 2 Immune complex deposition ระยะนี้ immune complex ที่เกิดขึ้น จะไป เกาะตามอวัยวะต่างๆ ตําแหน่งของอวัยวะที่ชอบไปเกาะ ได้แก่ ล้ินหัวใจ ผนังหลอดเลือดขนาดใหญ่ ผนังของ glomerulus ในไต ข้อต่อต่างๆ ปอด และผิวหนัง ฯลฯ ปฏิกิรย าเกิดจาก Fc ของ IgG ซงึ่ อยู่ที่ immune complex ไปจบั กับ receptor ซงึ่ อยู่บนผิวของ platelets ในหลอดเลือดของอวัยวะต่างๆ ทําให้ platelets ปล่อยสารพวก vasoactive amine ได้แก่ histamine, platelet-activating factor และ serotonin ฯลฯ ออกมา มีผลทําให้ permeability ของหลอดเลือดเพิม่ ขึ้น
ระยะ 3 complex-mediated inflammation พบประมาณวันที่ 10 หลังได้รบั Ag ระยะนี้ immune complex ขนาดเล็กจะแทรกไปอยู่ที่ผนังหลอดเลือด และปล่อยสาร platelet factor 3 ออกมาทําปฏิกิรย ากับ coagulation factor ทําให้เกิดการแข็งตัวของเลือด นอกจากนั้น ยัง กระตุ้นระบบ complement ทําให้มีการหลั่ง chemotactic substance ดึงดูดพวก phagocytes ให้เข้ามากิน immune complex และปล่อยเอ็นซยั ม์ lysozyme เชน่ proteases ออกมาทําลายผนัง หลอดเลือดและเนื้อเยื่อ จึงทําให้เนื้อเยื่อบรเ วณนั้น เกิดการบวม อักเสบ และตาย (fibrinoid necrosis) ได้มากขึ้น
54


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
55
Ag-Ab Complex
(in blood or body fluid)
Soluble Antigen + Antibody (Ig G หรือ Ig M)
Complement
รูปที่ 2-13 กลไกการเกิดปฏิกิรย า Type III complex-mediated inflammation
ปจจยั ที่มีอิทธพิ ลต่อการเกิดปฏิกิรย านี้ขึ้นอยู่กับ
1. ขนาดของ immune complexes ถ้าขนาดใหญ่จะถูกกําจัดได้ง่าย โดยอาศัย mononuclear phagocytic cells จงึ ไม่มีผลกระตุ้นการเกิดปฏิกิรย านี้
2. mononuclear phagocyte system ทํางานปกติ สามารถกําจดั immune complex ได้อย่างรวดเรว็
3. การทําลายเนื้อเยื่อจะไม่เกิดขึ้น ถ้า immune ไม่สามารถออกนอกหลอดเลือด
ดังนั้น ถ้าปฏิกิรย าเกิดเพียงครงั้ เดียว พยาธสิ รร ภาพจะลดลงเมื่อ immune complex ถูกกินโดย phagocyte หมดไป แต่ถ้าเกิดติดต่อกันหลายครงั้ จะทําให้เกิดการอักเสบเรอ้ รงั ตัวอย่าง ความผิดปกติที่พบ คือ
Poststreptococcal glomerulonephritis เกิดจาก immune complex ที่เกิดขึ้น หลังติดเชื้อ streptococcus ไปเกาะที่ผนัง glomerular capillary และ mesangium จึงทําลาย basement membrane ของ glomerulus ทําให้เม็ดเลือดแดงและโปรตีนถูกกรองออกมากับ ปสสาวะ ความดันโลหิตสูง บวม ถ้าเปนมากจะทําให้เกิดภาวะไตวาย มักเกิดอาการภายใน 10 วัน ถึง 2 สัปดาห์หลังมีการติดเชอื้
Immune complex disease เชน่ systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis เกิดจาก immune complex ที่เกิดขึ้นไปจบั ตามข้อและเนื้อเยื่อต่างๆ ทําให้เกิดอาการปวด ตามข้อ และอาการของระบบที่ถูกทําลาย
Many Organs
Vasoactive amine
Blood vessel wall
Phagocytosis
Platelet factor 3
Lysosomal enzymes
Vasodilatation and edema
Microthrombi (Blood Clot)
Inflammation
Necrosis
Ischemia


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
Thrombocytopenic purpura เกรด็ เลือดถูกทําลาย เพราะ immune complex ที่ เกิดขึ้นไปจบั บนผิวของเกรด็ เลือด ทําให้มีอาการเลือดออกจากอวัยวะต่างๆ ได้
Serum sickness (Ag excess type) เกิดหลังฉีด toxin หรอ serum เช่น horse antitetanus serum หรอ horse antithymocyte globulin (ใช้การรกั ษา aplastic anemia) เข้า ไปในรา่ งกาย ซงึ่ จะไปจบั กับ Ab ท่ีสรา้ งขึ้นหลังฉีด 5 วัน เกิดเปน immune complex ไปสะสมในข้อ ผนังหลอดเลือดหรอ ไปทําลาย basement membrane ในไต หรอ กระจายไปตามส่วนต่าง ๆ ของ รา่ งกาย ทําให้เกิดการอักเสบของข้อ หรอ กรวยไตอักเสบ มีไข้ ต่อมนาเหลืองและม้ามโต มีผื่นแดงที่ ผิวหนัง เส้นเลือดอักเสบ ฯลฯ อาการจะเกิดประมาณ 5 วัน-3 สัปดาห์ หลังฉีดอาการจะหายไปเอง ภายใน 1-2 สัปดาห์ เพราะ immune complex ถูกกําจัดโดย mononuclear phagocyte system ในรายที่ได้รบั Ag ติดต่อกันเปนเวลานาน อาจมีผลทําให้ความผิดปกตินี้เกิดแบบถาวรได้
4. Type IV Cell mediated hypersensitivity หรอ Delayed hypersensitivity กลไกการเกิดปฏิกิรย า
อาศัย T-lymphocyte ชนิด Delayed hypersensitivity T-lymphocyte (TD) ปฏิกิรย า
เกิดจาก lymphocyte ที่รูจ้ ัก Ag แล้ว ท่ีเรย กว่า specifically sensitized lymphocyte (SSL) ทํา ปฏิกิรย ากับ Ag แล้วหลั่งสาร lymphokines ได้แก่ migration inhibiting factor และ macrophage activating factor ออกมาดึงดูด macrophage และ non sensitized lymphocyte ให้มาสะสม ทําให้เนื้อเยื่อบรเ วณนี้ถูกทําลายจากเอ็นซัยม์ lysozyme ของ macrophage และ lymphotoxin จาก lymphocyte เกิดการอักเสบที่เรย กว่า granulomatous inflammation ความ รุนแรงของปฏิกิรย าถูกควบคุมโดยอาศัย suppressor T cells ปฏิกิรย าน้ีเกิดช้าหลังได้รับ Ag ประมาณ 24-72 ชม. จงึ เรย กว่า delayed hypersensitivity (รูปที 2-14) ตัวอย่างความผิดปกติที่พบ ได้แก่
+
T-lymphocyte (specifically sensitized lymphocyte; SSL)
56
Antigen
Lymphokine
รูปที่ 2-14 กลไกการเกิดปฏิกิรย า Type IV Cell mediated hypersensitivity
Monocyte, Macrophage
Lymphocyte
Lysozyme
Lymphotoxin
Granulomatous inflammation


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
Positive tuberculin skin test ทดสอบการติดเชื้อวัณโรค โดยการฉีด Ag ซึ่งเปน โปรตีนที่ได้จากเชอื้ วัณโรค (purified protein derivative; PPD) เข้าไปในผิวหนัง ถ้าผู้ปวยเคยได้รบั เชอื้ วัณโรคมาก่อน T-lymphocyte จะทําปฏิกิรย ากับ Ag เกิดการอักเสบตรงบรเ วณที่ฉีด ทําให้มีรอย นูนแข็งสีแดงขอบชดัเจนภายใน24-72ชวั่โมงตรวจพบlymphocyteมากมายแทรกซมึอยภู่ายใน
Contact dermatitis การอักเสบของผิวหนังหลังการสัมผัสกับ Ag ที่แพ้ซาๆ เช่น ผงซกั ฟอก เสื้อผ้า เครอ่ งสําอางค์ สารเคมี ฯลฯ ทําให้มีอาการแดง บวม คัน และมีแผลพองเปนตุ่ม มัก มีอาการหลังสัมผัสAgแล้ว48-72ชวั่โมงเพราะAgซงึ่เปนincompleteAgที่เรยกว่าhaptenซมึ ผ่านผิวหนังได้น้อย เมื่อ hapten ผ่านผิวหนังไปจบั กับ carrier ซงึ่ เปนโปรตีนอยู่ใน epidermis จงึ จะ เกิด Ag ที่สมบูรณ์
Graftversushostdisease(GVHD)หรอ Graft(organtransplants)rejection
การสลัดเนื้อเย่ือที่นํามาปลูกถ่าย (graft) เพราะ histocompatibility antigen (MHC หรอ HLA) ของเนื้อเย่ือท่ีนํามาปลูกถ่าย มีความแตกต่างจาก HLA ของรา่ งกายผู้ได้รบั เน้ือเย่ือ ทําให้รา่ งกายเกิด การปฏิเสธ อาการที่พบ คือ มีการอักเสบ บวม แดง เน้ือเย่ือถูกทําลาย การไหลเวย นเลือดลดลง ท้องเสีย ตับโต ตาและตัวเหลือง
insect bite การอักเสบที่เกิดจากพิษของแมลง
Microbial allergy อาการแพ้จากจุลชพี ชนิดต่าง ๆ
Destruction of tumor cells เปนปฏิกิรย าที่เกิดขึ้นเพื่อทําลายเซลล์มะเรง็ กลไกการเกิดภาวะภูมิไวเกิน ชนิด Type I, Type II, Type III และ Type IV และตัวอย่าง
ความผิดปกติที่พบ สรุปตามตารางที่ 2-1
ตารางที่ 2-1 กลไกการเกิดภาวะภูมิไวเกิน ชนิด Type I, Type II, Type III และ Type IV และตัวอย่าง ความผิดปกติ
57
ชนิดของ Ab หรอ เซลล์ ภาวะภูมิไวเกิน ท่ีตอบสนอง
กลไกการเกิดปฏิกิรย า ตัวอย่างความผิดปกติ
Type I Anaphylactic
IgE
Ag จบั กับ IgE ทําให้เกิดการ หล่ังสารจาก mast cell และ basophil
Asthma, Rhinitis, Anaphylaxis
Type II Cytotoxic
IgGหรอ IgM
Ab จบั กับ Ag ของเนื้อเยื่อ และ กระตุ้น ระบบ complement ทําให้เซลล์ถูกทําลาย หรอ ถูก กินโดยเม็ดเลือดขาว
ABO Transfusion, Hemolytic anemia, Erythroblastosis,
Good-pasture’s syndrome


ชนิดของ Ab หรอ เซลล์ ภาวะภูมิไวเกิน ท่ีตอบสนอง
หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
กลไกการเกิดปฏิกิรย า ตัวอย่างความผิดปกติ
58
Type III Immune Complex
IgG
Ag จบั กับ Ab แล้วไปสะสมใน เนื้อเยื่อกระตุ้นระบบ complement ทําใหเ้ กิด กระบวนการอักเสบ
Systemic lupus erythematosus, Rheumatoid arthritis, Serum sickness, Glomerulonephritis
Type IV Delay or Cell mediated
T- lymphocyte
T-cell ทําปฏิกิรย ากับ Ag กระตุ้น กระบวนการ อักเสบ โดยการหลงั่ Lymphokines
Contact dermatitis, Graft rejection, Tuberculin test, Multiple sclerosis
ภาวะแพ้ภูมิตนเอง (Autoimmune)
เปนภาวะที่ระบบภูมิคุ้มกันเกิดปฏิกิรย าตอบสนองต่อเนื้อเยื่อของตนเอง อาจเปนเฉพาะ อวัยวะใดอวัยวะหนึ่งหรอ หลายแห่งทั่วรา่ งกาย ในภาวะปกติ ปฏิกิรย าการตอบสนองต่อเนื้อเยื่อตนเอง (self-tolerance) นี้ไม่เกิดขึ้น เนื่องจากมีการกดการทํางานของ B-lymphocyte, T-helper โดยตรง หรอ suppressor T-lymphocyte ทํางานมากขึ้น ซึ่งจะมีผลทําให้ร่างกายไม่สร้าง Ab ต่อต้าน autoantigen
กลไกการเกิด autoimmune
1. มี by-pass หนา้ ที่ helper T cell ซงึ่ เกิดจาก
1.1 cross reactivity รา่ งกายได้รบั Ag ที่มี antigenic determinant เหมือนของ
ตนเอง กระตุ้นให้รา่ งกายสรา้ ง Ab ซงึ่ สามารถทําลาย autoantigen ได้
1.2 autoantigen เปลี่ยนแปลงไป ทําให้มี antigenic determinant เกิดขึ้นใหม่
ซงึ่ อาจเปนผลจากการติดเชอื้ ไวรสั การบาดเจบ็ ปฏิกิรย าเคมี ฟสิกส์ในรา่ งกาย หรอ การได้รบั ยาบาง ชนิด
1.3 ได้รับการช่วยเหลือจาก helper T-cell อื่นๆ ที่ไม่ดื้อต่อ autoantigen หรอ helper T-cell เดิม มีการเปลี่ยนแปลงหน้าที่ จงึ ชว่ ยในการสรา้ ง nonspecific factor ไปกระตุ้น B- cell ให้ทํางาน
2. มีความผิดปกติที่ B-cell ทําให้มีการเพ่ิมจาํ นวนและสรา้ ง antoantibody ขึ้น สาเหตุ อาจเกิดจากการติดเชอื้ ไวรสั แบคทีเรย การใชย้ าปฏิชวี นะ การเปลี่ยนแปลงของเอ็นซยั ม์ เปนตัวกระตุ้น การทํางานของ B-cell
3. มีการสูญเสียหน้าที่ของ suppressor T-lymphocyte
4. MHC, macrophage, stem cell และต่อมธยั มัส เกิดความผิดปกติ ซงึ่ อาจเกี่ยวข้อง กับความผิดปกติของฮอรโ์ มนเพศและยีนส์ด้วย


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
กลไกการตอบสนองในปฏิกิรย า autoimmune มี 3 แบบ คือ
1. autoantibody เปนตัวทําลายเนื้อเยื่อของรา่ งกายโดยตรง
2. ปฏิกิรย าเกิดจาก immune complex ที่เกิดขึ้นไปจับตามเนื้อเยื่อแล้วกระตุ้นระบบ
Complement
3. เกิดจากปฏิกิรย า cell-mediated immunity เหมือน Type IV ทําให้เกิดการทําลาย
เนื้อเยื่อโดยเอ็นซยั ม์ที่ปล่อยจาก phagocyte
โรค autoimmune แบ่งออกเปน 2 แบบคือ
1. พวกที่ไม่จาํ เพาะต่ออวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง (systemic autoimmune disease) เชน่ 1.1 Systemic Lypus Erythematosus (SLE) อวัยวะที่เปนเปาหมายของปฏิกิรย า autoimmune คือ ผิวหนัง ข้อต่างๆ ไต และ hepatopoietic system ทําให้เกิดการอักเสบของ
อวัยวะเหล่านี้ ส่วนใหญ่พบในผู้หญิงวัยเจรญ พันธุ์ (อายุ 20-40 ป)
สาเหตุ ยังไม่ทราบ อาจเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม แสงแดด การติดเชื้อ ภาวะเครย ด
และการรกั ษาทางยา
อาการที่พบ คือ มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน นาหนักลด อ่อนเพลีย ข้ออักเสบ
ปวดตามข้อ ข้อที่พบมาก คือ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อไหล่ ข้อศอก ข้อมือ ผิวหนังจะมีอาการแพ้แสงง่าย ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ปวยจะพบผื่นรูปผีเสื้อบนผิวหน้า บรเ วณจมูกและแก้ม สีผิวหนังอาจขาวหรอ เข้มกว่าปกติ ขนหยาบและบาง มีการอักเสบของหลอดเลือดดําและแดง พบ Reynaud’s phenomenon กล้ามเน้ือหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจเกิดการอักเสบ ทําให้หัวใจโต เต้นเรว็ และทํางาน ล้มเหลวได้ หลอดอาหารเคลื่อนไหวผิดปกติ ตับอ่อนอักเสบ ตับและม้ามโต ปอดและเยื่อหุ้มปอด อักเสบ ต่อมนาเหลืองโต มองเห็นภาพซอ้ น พฤติกรรมเปลี่ยน เยื่อหุ้มสมองอักเสบและชกั ซมึ เศรา้ เปน โรคจติ ไตและกรวยไตอักเสบ ทําให้เกิดอาการบวม และเสียโปรตีนทางปสสาวะ ถ้าตรวจเลือดจะพบ antinuclear antibodies (ANA) ซงึ่ แสดงลกั ษณะของ autoimmune disease
1.2 Rheumatoid arthritis เปน chronic systemic inflammatory disease ซึ่งเกิดจากรา่ งกายสร้าง autoantibody คือ rheumatoid factor (RF) มีผลต่อ Ag ใน synovial cavity ทําให้เกิดการอักเสบของข้อเล็กๆ (synovitis) ที่มือ เท้า แล้วเพ่ิมการทําลายไปท่ีข้อใหญ่ๆ โดย จะเกิดการทําลายกระดูกออ่ น ข้อต่อ นอกจากนั้น อาจกระจายไปทําให้เกิดพยาธสิ ภาพที่ลน้ิ หัวใจ เยื่อบุ หัวใจ กล้ามเน้ือหัวใจ และเยื่อหุ้มปอดด้วย สาเหตุ ยังไม่ทราบ เชอื่ ว่าเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม
1.3Systemicsclerodermaหรอ Progressivesystemicsclerosisเปนความ ผิดปกติที่เกิดเนื่องจากมี fibrosis ของ connective tissues ทําให้มีการแข็งและหนาตัวของผิวหนัง หลอดเลือด และอาจมีการกระจายของพยาธสิ ภาพไปยังอวัยวะภายใน
สาเหตุ ไม่ทราบ พบในคนอายุ 35-55 ป พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย
อาการ ในรายที่เปนน้อย อาจมีอาการเฉพาะที่น้ิวมือ แขน และใบหน้า ซงึ่ จะกระจาย ไปอย่างช้าๆ อาการที่พบคือ มีอาการบวมและแข็งของผิวหนัง พบ Reynaud’s phenomenon อ่อนเพลีย นาหนักลด ข้อแข็งและปวด ในรายที่เปนมากจะมีความผิดปกติของผิวหนัง รว่ มกับอวัยวะ
59


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
อื่นๆ ได้แก่ ปวดข้อ เนื่องจากมีการแข็งและมี fibrosis ของเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ กล้ามเนื้อลีบ เยื่อบุและ กล้ามเน้ือในทางเดินอาหารแข็ง เพราะมีการสะสมของ collagen ทําให้มีอาการอาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด ท้องเสีย หรอ ท้องผูก หายใจลําบาก ไอ เกิดพังผืดที่ถุงลม ทําให้การแลกเปลี่ยนอากาศลดลง ผนังหลอดเลือดในปอดแข็งตัว เกิด pulmonary hypertension และภาวะหัวใจซีกขวาวาย หลอด เลือดในไตเกิด fibroid necrosis ทําให้เกิด malignant hypertension และ uremia ได้
2. พวกเฉพาะต่ออวัยวะไตอวัยวะหนึ่ง เชน่
Autoimmune hemolytic anemia (AHA) มี Ab ต่อเม็ดเลือดแดง Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) มี Ab ต่อเกรด็ เลือด
Hashimoto’s thyroiditis หรอ autoimmune thyroiditis มี Ab ต่อ TSH (thyroid stimulating hormone) receptor ของต่อมธยั รอยด์
Juvenile-onset diabetes mellitus (DM) เชื่อว่า มี autoantibody ต่อ Islets cell ของตับอ่อน
Addison’s disease มี Ab ต่อต้าน adrenal gland
Pernicious anemia เพราะมี Ab ต่อเม็ดเลือดแดง
Myasthenia gravis มี Ab ต่อ receptor ของ Ach (acetylcholine) ใน motor
endplates ของกล้ามเนือ้ ทําให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง
Idiopathic hypoparathyroidism Multiple sclerosis
Acute disseminated encephalomyelitis
โรคที่เกิดจากการเพิ่มจาํ นวนเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน (Immunoproliferative disease)
เกิดจากการเพิ่มจาํ นวน lymphocyte ในระยะต่างๆ โดยหาสาเหตุไม่ได้ แบ่งออกเปน 3 แบบ คือ
1. Reactive lymphoproliferation เปนการตอบสนองตามปกติต่อการกระตุ้นของ Ag ต่อมนาเหลืองจะโตขึ้น บรเ วณที่เปนที่อยู่ของ T และ B-lymphocyte จะขยายใหญ่ขึ้น มี lymphocyte อยู่เปนจาํ นวนมาก ตัวอย่างความผิดปกติ เชน่ infectious mononucleosis พบในคนหนุ่มสาวอายุ ประมาณ 15-25 ป เกิดจากเช้ือ Epstein-Barr virus เข้าไปอยู่ใน B-lymphocyte และ T- lymphocyte จะตอบสนองต่อ virus นี้ ทําให้รูปรา่ งเปลี่ยนไปเรย ก atypical lymphocyte ซึ่งจะ ปรากฎทั่วไปในต่อมนาเหลืองและกระแสเลือด ทําให้ต่อมนาเหลืองโตขึ้น Ab ที่เกิดจากโรคนี้ คือ heterophil Ab ซงึ่ เปน IgM ใชบ้ ่งชวี้ ่าผู้ปวยเปนโรคนี้ โรคนี้เปนแล้วหายได้เอง
2. Intermediate lymphoproliferation ไม่พบ Ag ชัดเจน การตอบสนองเปนแบบ benign แต่อาจเปลี่ยนเปน malignant ภายหลังได้ ตัวอย่างเชน่
Sjogren’s syndrome สาเหตุยังไม่ทราบ พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย ความผิดปกติที่ พบ คือ มีการแทรกซึมและแบ่งตัวของ lymphocyte, plasma cell และ macrophage ในต่อม
60


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
นาลายและต่อมนาตา ทําให้มีการทําลายของต่อมนาลายและต่อมนาตา ผู้ปวยจะมีอาการคอแห้ง ปาก แห้ง กลืนลําบาก ไม่มีนาตา การมองเห็นลดลง มีแผลที่ตา ตาไวต่อการกระตุ้นของแสง บางครงั้ ความ ผิดปกตินี้อาจกระจายไปที่ต่อมนาเหลือง ไตและสมอง ทําให้เกิด lymphoma รวมทั้งความผิดปกติของ ไตและสมองได้
Drug induce lymphadenopathy ต่อมนาเหลืองโตจากการได้รบั ยา ทําให้มีไข้ ผื่น ขึ้นตามตัว ตับม้ามโต ยาที่พบเปนสาเหตุสําคัญ คือ diphenyl hydantoin
3. Malignant lympholiferation มีการเจรญ ของ lymphocyte แบบ malignant ชดั เจน แบ่งเปน 2 กลุ่ม คือ
3.1 ความผิดปกติอยู่ที่ B-lymphocyte และ plasma cell ได้แก่
NonHodgkin’slymphomaพบ Reed-Sternbergcellน้อย เปนชนิดที่ไม่ กระจาย ได้แก่ lymphocytic lymphoma, histiocytic lymphoma, mixed histiocytic- lymphocytic lymphoma, undifferentiated lymphoma, Burkitt’s lymphoma, nodular lymphoma ฯลฯ
Common acute lymphoblastic leukemia เปนมะเร็งเม็ดเลือดขาว ทําให้มี การผลิตเม็ดเลือดขาวผิดปกติในไขกระดูก ซงึ่ จะมีผลทําให้การผลิตเม็ดเลือดชนิดอื่นๆ เชน่ เม็ดเลือด แดงและเกรด็ เลือดผิดปกติไปด้วย สาเหตุมักเกิดจากสารเคมี ไวรสั สารรงั สี และความผิดปกติของ ระบบภูมิคุ้มกัน
อาการท่ีพบ คือ ซดี อ่อนเพลีย เกรด็ เลือดตาทําให้ตกเลือดง่าย เม็ดเลือดขาวตาทําให้ ติดเชอ้ื ง่าย นาหนักลดลง เจบ็ กระดูก
Multiple myeloma เปนมะเร็งของ plasma cell พบในคนอายุมากกว่า 40 ป มะเร็งชนิดนี้จะสร้าง Ig ชนิดเดียว เรย ก monoclonal Ig (protein component) หรอ M- component และสรา้ ง cytokines หลายชนิด ทําให้มีการทําลายกระดูก มะเรง็ จะกระจายในไขกระดูก ต่อมนาเหลือง ตับ ม้ามและไต
อาการที่พบ คือ Myeloma cells เข้าไปในไขกระดูก ทําให้สรา้ งเม็ดเลือดต่างๆไม่ได้ เกิดโลหิตจาง ซดี เกรด็ เลือดตาทําให้เกิดจุดเลือดตามตัว เม็ดเลือดขาวลดลง ติดเชอื้ ง่าย ปวดกระดูก กระดูกเปราะหักง่าย เลือดไปไตน้อยลง ไตวาย (M-component เปนพิษต่อไต) แคลเซยี มและยูรค สูง พบ Bence Jones protien ในปสสาวะ
3.2 ความผิดปกติอยู่ที่ T-lymphocyte ได้แก่
Hodgkin's disease ประมาณ 50% พบในคนอายุ 20-40 ป พบมากในผู้ชาย เปน มะเรง็ ของเซลล์ต่อมนาเหลืองที่เรย กว่า Reed-Sternberg cell พบมากท่ี cervical lymph node อาการที่พบ คือ ต่อมนาเหลืองโต มีไข้ เหง่อ ออกกลางคืน นาหนักลด
T-cell acute lymphoblastic leukemia T-cell chronic lymphocytic leukemia
61


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
Mycosis fungoides เกิดความผิดปกติของผิวหนัง ทําให้มี fungous tumors ขาด สารอาหาร (cachexia) และเจบ็ ปวด
การพยาบาลและข้อแนะนําในการดูแลผู้ปวยที่มีพยาธสิรรภาพของระบบภูมิคุ้มกัน
1. ผู้ปวยที่มีพยาธสิ รร ภาพของระบบภูมิคุ้มกัน จะมีโอกาสเกิดการอักเสบและติดเชอื้ ได้ง่าย ซงึ่ อาจทําให้ผู้ปวยเสียชวี ต ได้ ดังนั้น หลักการพยาบาลที่สําคัญ คือ ดูแลความสะอาดรา่ งกาย การปองกัน การติดเชอื้ โดยใชห้ ลกั aseptic technique ทุกครงั้ ขณะให้การพยาบาล ในรายที่มีภูมิคุ้มกันบกพรอ่ ง
อย่างรุนแรง ควรแยกผู้ปวยออกจากผู้ปวยอื่น (isolation)
2. ดูแลความสุขสบาย ติดตามสังเกตอาการผู้ปวยอย่างใกล้ชดิ และบันทึกสัญญาณชพี ทุก 4
ชวั่ โมง หากพบอาการผิดปกติ ต้องรบ รายงานให้แพทย์ทราบ
3. ติดตามผลเลือด โดยเฉพาะค่า CBC อย่างสมาเสมอ
4. ผู้ปวยภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity) พยาบาลควรแนะนําให้ผู้ปวยค้นหาสาเหตุที่ทําให้
เกิดอาการแพ้ และหลีกเลี่ยงสาเหตุนั้น ๆ
5. ผู้ปวยที่มีความผิดปกติในระบบภูมิคุ้มกัน มักมีปญหาด้านจิตใจ มีความวต กกังวลสูง
พยาบาลควรให้กําลังใจ และชว่ ยเหลือผู้ปวยอย่างใกล้ชดิ การให้คําแนะนําเกี่ยวกับพยาธสิ รร ภาพของ โรคและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องจะชว่ยลดความวตกกังวลได้
6. แนะนําการปฎิบิตัวเพื่อช่วยเพ่ิมภูมิคุ้มกันของรา่ งกาย ได้แก่ การรบั ประทานอาหารที่มี คุณค่าถูกหลักโภชนาการครบ 5 หมู่ และการออกกําลังกายเพื่อให้รา่ งกายแข็งแรง
7. แนะนําผู้ปวยให้มารบั การรกั ษาอย่างต่อเนื่อง และมาตรวจตามนัดทุกครงั้ .................................................
62


หน่วยที่ 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
บรรณานุกรม
วไ ลวรรณ ทองเจรญ . พยาธสิ รร ภาพของระบบภูมิคุ้มกัน. ใน: พัสมณฑ์ คุ้มทวพ ร, จนั ทนา รณฤทธวิ ช ยั , วไ ลวรรณ ทองเจรญ , วน ัส ลีฬหกุล. พยาธิสรร ทางการพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: ทีเอสบี โปรดักส์; 2558. หน้า 29-65.
สุทธพิ ันธ์ สาระสมบัติ, วบ ูลย์ศร พิมลพันธ,ุ์ นภาธร บานชน่ื , ทัศนีย์ สุโกศล. อิมมูโนวท ยา. พิมพ์ครงั้ ที่ 3. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์อักษรสมัย; 2529.
ฤทัย สกุลแรมรงุ่ . วท ยาภูมิคุ้มกัน. พิมพ์ครง้ั ที่ 10. ภาควช าจุลชวี วท ยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวท ยาลัย; 2536.
Banasik JL. Infectious processes. In: Copstead LE, Banasik J. editors. Pathophysiology. 6th ed. St.Louis: Elsevier Saunders; 2019. p. 141-57.
Banasik JL. Inflammation and immunity. In: Copstead LE, Banasik J. editors. Pathophysiology. 6th ed. St.Louis: Elsevier Saunders; 2019. p. 158-93.
Braun CA, Anderson CM. Applied pathophysiology: A conceptual approach to the mechanisms of disease. 3th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
Brashers VL. Clinical applications of pathophysiology: An evidence-based approach. St.Louis: Mosby; 2006.
Gopalakrishnan S. Inflammation, tissue repair, and wound healing. In: Norris TL, editor. Porth’s Pathophysiology: Concepts of altered health states. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. p. 224-46.
Gopalakrishnan S. Disorders of the immune response including HIV/AIDS. In: Norris TL, editor. Porth’s Pathophysiology: Concepts of altered health states. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. p. 303-46.
Moriber NA. Innate and adaptive immunity. In: Norris TL, editor. Porth’s Pathophysiology: Concepts of altered health states. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. p. 273-302.
Peterson FY. Alterations in immune function. In: Copstead LE, Banasik JL, editors. Pathophysiology. 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2013. p. 195-213. Rondeau DF. Infectious processes. In: Copstead LE, Banasik JL, editors.
Pathophysiology. 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2013. p. 139-56.
Rote NS. Innate immunity: Inflammation and wound healing. In: Huether SE, McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 6th ed. St. Louis: Elsevier Mosby;
2017. p. 134-57.
63


หน่วยท่ี 2 ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
Rote NS. Adaptive immunity. In: Huether SE, McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 6th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2017. p. 158-75.
Rote NS. Infection and defects in mechanisms of defense. In: Huether SE, McCance KL, editors. Understanding pathophysiology. 6th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2017. p. 176-213.
Rote NS, Huether SE, McCance KL. Innate immunity: Inflammation. In: McCance KL, Huether SE, Brashers VL, Rote NS, editors. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2014. p. 191-223.
Rote NS, McCance KL. Alterations in immunity and inflammation. In: McCance KL, Huether SE, Brashers VL, Rote NS, editors. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2014. p. 262-97.
Story L. Pathophysiology: A practical approach. 3rd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2017.
64