mengakibatkan pemberhentian atau penggantungan kerja biasa di tempat itu selama lebih dariapda
24 jam.
7. Peletusan bekas yang berputar, roda, batu pengasah atau roda pengasah yang digerakkan oleh
kuasa mekanik.
8. Peletusan, peletupan atau keruntuhan talian paip atau mana-mana bahagiannya; atau penyalaan
apa-apa benda di dalam talian paip, atau apa-apa benda yang sebaik sebelum ia dinyalakan, berada
di dalam talian paip.
9. Peletupan, keruntuhan, peletusan atau kegagalan struktur yang menjejaskan keselamatan atau
kekuatan apa-apa vessel tertutup termasuklah dandang stim atau vessel tekanan tidak berapi;
kehilangan air, peleburan palam boleh lakur dan peletusan tiub.
10. Kebakaran atau letupan di dalam sesuatu gudang atau kawasan penyimpanan di mana bahan
berbahaya disimpan.
JENTERA PENGANGKAT DSB.
11. Keruntuhan, keterbalikan atau kegagalan apa-apa beban yang menahan sebahagian daripada
mana-mana kren, derik, win, pesawat angkut, kerangka cerucuk, lif, pengorek atau perkakas lain
yang digunakan untuk menaikkan atau menurunkan orang atau barang atau mana-mana
bahagiannya.
46
LAMPIRAN 2
AKTA KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN 1994
PERATURAN-PERATURAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN (PEMBERITAHUAN
MENGENAI KEMALANGAN, KEJADIAN BERBAHAYA, KERACUNAN PEKERJAAN DAN PENYAKIT
PEKERJAAN) 2004
JADUAL PERTAMA
KECEDERAAN BADAN YANG SERIUS
1. Emaskulasi
2. Kurang penglihatan yang kekal salah satu mata
3. Kurang pendengaran yang kekal salah satu telinga
4. Kurang mana-mana anggota atau sendi
5. Kemusnahan atau kerosakan yang kekal upaya mana-mana anggota atau sendi
6. Kecacatan yang kekal pada kepala atau muka
7. Patah atau dislokasi tulang
8. Hilang kesedaran akibat daripada kekurangan oksigen
9. Hilang kesedaran atau sakit akut akibat daripada penyerapan, penyedutan atau pengingesan
apa-apa bahan, yang memerlukan rawatan oleh pengamal perubatan berdaftar
10. Apa-apa hal tentang keadaan tidak sihat akut yang terdapat sebab untuk mempercayai
bahawa hal ini ialah akibat daripada pendedahan kepada pathogen terasing atau bahan yang
dijangkiti, semasa bekerja
11. Apa-apa kecederaan atau luka terbakar lain yang berhubungan dengan kerja yang
mengakibatkan orang yang tercedera dimasukkan ke dalam hospital dengan serta-merta
selama lebih daripada 24 jam
47
LAMPIRAN 3
LAPORAN MENGENAI KEMALANGAN/KEJADIAN BERBAHAYA
PERATURAN-PERATURAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN (PEMBERITAHUAN
MENGENAI KEMALANGAN KEJADIAN BERBAHAYA, KERACUNAN PEKERJAAN DAN
PENYAKIT PEKERJAAN) 2004
Bahagian A- Maklumat pemberitahu Bahagian B-Orang yang terlibat
Pemberitahu Peraturan 5 (1) & (2) Majikan (Jika lebih dari seorang, sila gunakan borang lain)
Nama Nama
Jawatan Tarikh lahir
No K/P atau Passport No K/P atau Passport
Jantina No R.O.C No. Jantina No R.O.C No.Pend.JKKP
Pend.JKKP
Alamat Organisasi Alamat Organisasi
Orang yang boleh dihubungi Tempat Kejadian
(Selain dari atas) Tarikh dan masa
Tarikh mula lapor kepada JKKP
Kod Klasifikasi Industri (Jadual 3)
Bahagian C-Huraian Kemalangan atau kejadian berbahaya
Sila huraikan apa yang berlaku sebelum, semasa dan selepas kejadian (boleh menggunakan
kertas lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi)
T/Tangan Pemberitahu Tarikh
Penafian: Mengisi borang ini tidak menjadikan pengakuan ke atas sebarang liability oleh orang yang mengisi boring
48
LAMPIRAN 4
LAPORAN MENGENAI KERACUNAN PEKERJAAN/ PENYAKIT PEKERJAAN
PERATURAN-PERATURAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN
(PEMBERITAHUAN MENGENAI KEMALANGAN, KEJADIAN BERBAHAYA KERACUNAN
PEKERJAAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN) 2004
Bahagian A1 Bahagian A2
Pemberitahu-Peraturan 7 (2) Pengamal
Pemberitahuan-Peraturan 7 (1) Perubatan Berdaftar
Nama Majikan Nama
Jawatan Jawatan
Nama & Alamat Organisasi Alamat Klinik/ Hospital
No. Telefon No. Telefon
No. R.O.C No. Pend. JKKP
Kod Klasifikasi Industri (Jadual 3)
Orang yang boleh dihubungi (Jika lain dari atas)
Bahagian B-Orang Yang Terlibat Bahagian C- Keracunan Pekerjaan/ Penyakit
Nama Diagnosis/ Diagnosis Sementara
Tarikh Diagnosis
Tarikh Lahir Jantina L/P
No.KP/ Nama & Alamat Doktor yang merawat
No. Paspot
Warganegara
Pekerjaan
Nama & Alamat Organisasi
Lokasi Kejadian
Bahagian D- Huraian pekerjaan yang membawa keracunan pekerjaan/penyakit pekerjaan (Sila huraikan sebarang kerja
yang dibuat oleh orang yang terlibat yang mungkin telah membawa kepada penyakit. Jika penyakit mungkin disebabkan oleh
pendedahan kepada sebarang agen semasa kerja, contoh kimia yang spesifik- sila nyatakan agen berkenaan)
Tanda Tangan Pemberitahu Tarikh
49
Daftar Kemalangan, Kejadian Berbahaya, Bagi Kalenda
Keracunan Pekerjaan dan Penyakit Pekerjaan Klasifikasi Ind
(Rujuk Jadua
Saiz Industri #
Nota : Borang ini dikehendaki di bawah Peraturan 10, Majikan dikehendaki Tandakan (/)
menyelenggara semua rekod Nama Majika
Peraturan Keselamatan dan Kesihatan (Pemberitahuan kemalangan dan penyakit yang Yang Bekerja
berkaitan dengan kerja yang Nama Syarika
Kemalangan, Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan berlaku di tempat kerja Alamat:
dan Penyakit) 2004 dan hendaklah di simpan di tempat Tel No :
kerja selama 5 tahun Kegagalan untuk menyelenggara
dan menghantar merupafakan kesalahan di bawah
peraturan
Bil Nama Pekerja & No. K/P atau Jantina Umur Warganegara
Passport LP
# Saiz Industri
B : Pusingan Jualan Setahun > RM 25 juta ( Pekerja > 151 orang )
S : Pusingan Jualan Setahun = RM 10 – 25 juta ( Pekerja 51 – 150orang )
K : Pusingan Jualan Setahun < RM 10 juta ( Pekerja < 50 orang )
5
ar Tahun 20…. Muka Surat…..dari…. LAMPIRAN 5
dustri B SK JKKP 8 ( I ) / ( IV )
al 3, isikan Kod)
JK
#
(Rujuk JKKP 8 (IV/IV)
an/ Orang
a Sendiri :
at:
Jenis Pekerjaan Status Tarikh Kejadian Masa Kejadian Pekerjaan
(Rujuk Jadual 8) Pekerjaan Semasa
(Rujuk Jadual 7) Kejadian
Jumlah Perakuan Daftar disahkan oleh : …………………………………
Jawatan : ……………………………………… Tarikh : ………………….
50
KES KEMALANG
Bahagian anggota Kesan Kemalangan * Hilang hari bek
Bil tercedera
Jenis Kemalangan HUK THUK M Kes Kemalangan yang Bilang
(Rujuk Jadual 12) (Rujuk Jadual 9) (3) (4) (5) menyebabkan hilang hari bekerja
(1)
(2) (6)
Ya / Tidak
Jumlah Ya / Tidak _
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
3
________Ya
*HUK : Hilang Upaya Kekal Jumlah Pe
THUK : Tanpa Hilang Upaya Kekal Jawatan:5…
M : Mati
JKKP 8 (II) / (IV)
GAN PEKERJAAN
kerja akibat Kemalangan Jenis Kecederaan Agen penyebab Tarikh hantar
(Rujuk Jadual 10) Kecederaan JKKP 6
gan hari tidak bekerja Kemalangan tanpa hilang hari (11)
(7) bekerja (9) (Rujuk Jadual 11)
(8) (10)
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
________hari _______Ya
erakuan Daftar Tahunan disahkan oleh:………………………………………
5…1………………………………………… Tarikh:………………………………….
KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN
Tarikh Bahagian Kaedah Hilang Hari Bekerja Aki
Badan yang Penyerapan Keracunan / Penyakit
Keracunan/
Keracunan/ Jenis Keracunan/ Agen Kes Bilangan t
Penyakit Penyakit Keracunan/ Penyakit Penyebab hari tidak h
Bil Pekerjaan (Rujuk (Rujuk Keracunan/ bekerja
Penyakit Keracunan/ Penyakit
Dikesan Jadual 12) Jadual 17) Penyakit (18)
(12) (13) (Rujuk (15) (Rujuk melibatkan
Jadual 16) hilang hari
Jadual 18)
(14) (16) bekerja
(17)
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Ya / Tidak Y
Jumlah 3 ___hari
____Ya
JJaumw5al
JKKP 8 (III) / (IV)
KEJADIAN BERBAHAYA
ibat Bilangan Tarikh Jenis Tarikh Masa Tempat Bil. Hari Tarikh
t Kejadian Kejadian Kejadian
yang hantar Kejadian (Rujuk tidak hantar
Keracunan/ (23) (24) Jadual 4)
Penyakit maut JKKP 7 Berbahaya beroperasi JKKP 6
(20) (21) (25) (26) (27)
tanpa hilang (Rujuk
hari bekerja Jadual 6)
(19) (22)
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
____Ya
5al2atahnP:…er…ak…ua…n …Da…fta…r …Ta…hu…na…n…di…sa…hk…an…o…lehT:…ar…ikh…:………………………………………………………………
1. Daftar Kemalangan Pekerjaan dan Keracunan / Penyakit Pekerjaan
Penuhi bahagian ini dengan menyalin jumlah dari daftar
Sekiranya tiada Kemalangan, Keracunan atau Penyakit P
KES KEMALANGAN PEKERJAAN
Kemalangan yang Kemalangan membawa hilang hari Kemalangan Jumlah kes
membawa maut (mati) bekerja tanpa kemalangan
kehilangan hari pekerjaan
bekerja
Bilangan Kematian Jumlah Kes Jumlah bil.hari Bilangan kes
Kemalangan tanpa bekerja kemalangan
tanpa hilang hari
hilang hari
bekerja bekerja
A BCDE
** Nota: 1 hari = 8 jam 1 ke
KES KEMALANGAN PEKERJAAN
Kadar Kematian = Bilangan Kematian (A) X 1000 = Kada
Kada
Purata bil. Pekerja tahunan (Z) Kada
Kada
Kadar Kejadian = Bil. Kemalangan (E) X 1000 =
Purata Bil. Pekerja tahunan (Z)
Kadar Kekerapan = Bil. Kemalangan (E) X 1,000,000 =
Jumlah jam bekerja (Y)
Kadar Keterukan = Bil. Hari Tak Bekerja (C) X 1,000,000 =
Jumlah jam bekerja (Y)
# Saiz Industri: NAM
B : Pusingan Jualan tahunan > RM 25 Juta (Pekerja > 151 orang) JAWA
M : Pusingan Jualan tahunan = RM 10-RM 25 Juta (Pekerja 51 – 150 orang) TAND
S : Pusingan Jualan tahunan < RM 10 Juta (Pekerja < 50 orang) TARI
5
JKKP 8 (IV/IV)
n (Keseluruhan Tahun 20.....)
tahunan.
Pekerjaan , sila isi bahagian Y dan Z sahaja
KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN Jumlah jam bekerja
pada Tahun 20....
Jumlah Keracunan /
Y
Keracunan / Keracunan/ Penyakit menyebabkan Penyakit tanpa hilang
Penyakit hilang hari bekerja hari bekerja (Gunakan nombor
W bulat terdekat
melibatkan maut Jumlah purata
Bilangan Keracunan / Masukkan bil. Jumlah Kes pekerja pada tahun
Kematian Penyakit Hari tanpa Keracunan / Penyakit 20....
bekerja
menyebabkan Pekerjaan Z
hilang hari
bekerja X (Gunakan nombor
bulat terdekat)
TUV
ematian = 6000 hari (tak bekerja)
KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN
ar kematian = Bilangan Kematian (T) X 1000 =
Purata Bil. Pekerja Tahunan (Z)
ar Kejadian = Bil. Keracunan & Penyakit (X) X 1000 =
Purata Bil. Pekerja Tahunan (Z)
ar Kekerapan = Bil. Keracunan & Penyakit (X) X 1,000,000 =
Jumlah jam bekerja (Y)
ar Keterukan = Bil. Hilang Hari Bekerja (V) X 1,000,000 =
Jumlah jam bekerja (Y)
MA :
ATAN :
DATANGAN :
IKH :
53
LAMPIRAN 6
KEMENTERIAN PERTAHANAN MALAYSIA
SENARAI SEMAK
AUDIT DALAMAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN
JAWATANKUASA KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN MALAYSIA
(Dokumen ini mempunyai 5 muka surat)
Tarikh Pemeriksaan : 1.
Bahagian : 2.
Tingkat :
Juruaudit :
54
Tandakan ( ) pada kotak berkenaan.
(1) KEMUDAHAN Y T TB CATATAN
A. ELEKTRIK
i Adakah kedudukan alat elektrik pada tempat yang sesuai ?
ii Adakah kedudukan suis lampu utama ketara dan diketahui
umum ?
iii Adakag plug elektrik disambung dengan peralatan elektrik
?
iv Adalaj wayar eletrik dan telefon terdedah kepada laluan ?
v Adakah kedudukan plug dan pendawaian terdedah kepada
unsur-unsur air ?
vi Adakah meja computer/ bebas dari makanan, gelas/
cawan ?
vii Lain-lain. Nyatakan.
B. TANGGA KECEMASAN DAN LALUAN KECEMASAN
i Adakah terdapat sebarang halangan ?
ii Adakah keadaan di tangga terang dan boleh dilihat ?
iii Adakah terdapat tanda arah keluar ke tangga dan laluan
kecemasan ?
iv Adakah rel pemegang tangan (hand railing) berkeadaan
baik ?
v Lain-lain. Nyatakan.
C. PINTU RINTANGAN API
i Adakah pejabat ini mempunyai pintu rintangan api ?
ii Adakah ianya dilabelkan ?
iii Adakah pintu ini mempunyai sebarang kerosakan ?
iv Lain-lain. Nyatakan.
D. PERALATAN SEMASA KECEMASAN
i Adakah ‘First Aid Kit’ disediakan ?
ii Adakah pejabat ini mempunyai alat pemadam api?
(Sila nyatakan bilangan)
iii Adakah alat pemadam api diletakkan di tempat yang
mudah di ambil ?
iv Bilakah tarikh pemeriksaan semula alat pemadam api
termasuk jenis CO2 (gas)
Adakah pekerja tahu di mana perletakkan alat pemadam
v api dan kotak kecemasan jika berlaku kecemasan/
kemalangan?
(minimum 3 orang)
vi Adakah pejabat ini mempunyai lampu kecemasan ?
vii Adakah lampu kecemasan ini berfungsi dengan baik ?
viii Adakah pejabat ini mempunyai ‘alarm’ dan ‘break glass’?
(Sila nyatakan bilangan)
ix Lain-lain. Nyatakan
Y=Ya T=Tidak TB=Tidak Berkait
55
(2) STRUKTUR DALAM PEJABAT Y T TB CATATAN
E. PAPAN KENYATAAN
i Adakah kemas dan senang dibaca ?
ii Adakah sentiasa dikemaskini ?
iii Lain-lain. Nyatakan.
F. LANTAI
i Adakah terdapat objek atau sampah sarap ?
ii Adakah terdapat permaidani yang basah ?
iii Adakah tahap kebersihan lantai dalam memuaskan ?
iv Adakah terdapat kerosakan pada struktur lantai ?
v Adakah terdapat permaidani yang rosak?
vi Lain-lain. Nyatakan.
G. SILING
i Adakah siling dalam keadaan baik ?
ii Adakah terdapat siling yang bocor/ pecah?
(nyatakan bilangan)
iii Lain-lain. Nyatakan.
H. PERALATAN
i Adakah keadaan perabot selamat (kerosakan & susunan)?
ii Adakah terdapat barang berat di atas almari kabinet ?
iii Adakah laci meja dan fail sentiasa ditutup ?
iv Adakag tingkap boleh ditutup dengan sempura ?
v Adakah tangga di bilik fail boleh berfungsi dengan baik ?
vi Lain-lain. Nyatakan.
I. TANDAS DAN SINGKI
I Adakah bangunan ini mempunyai bilangan tandas yang
mencukupi ?
ii Adakah tahap kebersihan tandas tersebut memuaskan ?
iii Adakah mempunyai singki tersumbat atau bocor?
(Sila nyatakan bilangan dan kerosakan)
iv Adakah terdapat tandas yang rosak?
(Sila nyatakan bilangan dan kerosakan)
v Lain-lain Nyatakan.
J. BILIK STOR
i Adakah bangunan ini terdapat bilik stor?
(Sila nyatakan bilangan)
ii Adakah bilik stor tersusun dengan baik
iii Adakah terdapat bahan-bahan mudah terbakar seperti
petrol, thinner dan gasolin ?
iv Lain-lain. Nyatakan.
Y=Ya T=Tidak TB=Tidak Berkait
56
(3) PERSEKITARAN Y T TB CATATAN
K. PAPAN TANDA
i Adakah terdapat papan tanda larangan merokok ?
ii Adakah terdapat poster-poster peringatan keselamatan
dan kesihatan ?
iii Lain-lain. Nyatakan .
L. PENCAHAYAAN
i Adakah semua lampu berfungsi?
(nyatakan bilangan lampu yang rosak)
ii Adakah terdapat kawasan yang gelap
iii Lain-lain. Nyatakan.
Y=Ya T=Tidak TB=Tidak Berkait
KOMEN TAMBAHAN
57
58