กระบวนการพยาบาล & การบันทึกที่มีคุณภาพ

กระบวนการพยาบาล & การบันทึกที่มีคุณภาพ โดย... APN. รพีพรรณ อุปการ

“ กระบวนการพยาบาลเป็ นวธ ิ ท ี ชี ่ ว ่ ยให ้ พยาบาลปฏิบัติงานได ้ในสถานการณ์ ทซี ่ บ ั ซอ ้ นเนอ ื ่ งจากเป็ นกระบวนการ ที่ต ้องมีการคิดอย่างเป็นเหตุผล รวบรวมข ้อมูลต่างๆเข ้าด ้วยกัน และท าการตด ั สน ิ ใจเพอ ื ่ ชว ่ ยแกไ้ ขปั ญหา และตอบสนองความต ้องการของผู้ป่ วย”

• มีเป้าหมาย (Purposeful) • เป็นระบบ (System) • เป็นพลวัตร (Dynamic) • มปี ฏสิ ม ั พ ั นธ ์(Interactive) • มีความยืดหยุ่น (Flexible) • อยู่บนพื้นฐานของทฤษฏี (Theoretically base) คุณลักษณะของกระบวนการพยาบาล

กระบวนการทางการแพทย์ (Medical Process) กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) เน้นทางด้านกายวิภาค สรีรวิทยาและพยาธิ สรีรวิทยา ครอบคลุมในเรื่องความเป็ น มนุษย์(Holistic approach) มุ่งเป้ าให้บุคคลสามารถท า กจิกรรมส าคญ ั ไดด ้ ว ้ ยตนเองให ้ มากที่สุด พิจารณาปัญหาที่เกิดกับ อวัยวะ หรือระบบการท างาน ของร่างกาย พิจารณาผลกระทบที่เกิดกับ ผู้ป่ วยจากปัญหาที่เกิดกับอวัยวะ และระบบการท างานของ ร่างกาย (Human response)

กระบวนการทางการแพทย์ (Medical Process) กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) เน้นการรักษาโรคและ อุบัติเหตุ เน้นให้บุคคลสามารถมี กิจกรรมและความเป็ น อิสระในตนเองให้มากที่สุด ปรึกษาพยาบาลในการ วางแผนเพื่อให้ผู้ป่ วย สามารถมีกิจกรรมใน ชว ี ต ิ ประจ าวน ั อยา ่ ง เหมาะสม ปรึกษาแพทย์ในการให้การ รักษาโรค

กระบวนการพยาบาล (Nursing process)

ขั้นที่ 1 การประเมินสภาพผู้ป่ วย (Assessment) ขน ั ้ ตอนแรกทสี่ าคญ ั เก็บรวบรวมข้อมูลอย่างเป็ นระบบ ค้นหาปัญหาและความต้องการ

Subjective Data : ข้อมูลที่ผู้ป่ วยบอก Objective data : ข้อมูลที่สามารถวัดได้ มองเห็น ไดย ้ น ิ สม ั ผสั หรอ ื ไดก ้ ลน ิ ่

ข้อมูลที่รวบรวม ข้อมูลที่ได้จากตัวผู้ป่ วย การรับรู้ของผู้ป่ วยหรือประสบการณ์มาก่อน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประวัติทางการพยาบาล (nursing history) ประวัติทางการแพทย์ (medical history)

การสม ั ภาษณ ์ การสง ั เกต การตรวจร่างกาย เวชระเบียนทางการแพทย์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทีมสุขภาพ การพูดคุยกับครอบครัวของผู้ป่ วย การเก็บรวบรวมข้อมูล

ขั้นที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing Diagnosis) “ เป็นการหาความสม ั พน ั ธร ์ ะหวา ่ งภาวะสข ุ ภาพ กับปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพ เพื่อทราบแนวทางการวางแผน และปฏิบัติการพยาบาล ในการแกไ้ ขและสง ่ เสรม ิสข ุ ภาพ ”

แบบที่ 1 มีภาวะสุขภาพดี พยาบาลมบ ี ทบาทชว ่ ยผร ู ้ บ ั บรก ิ าร ให้คงภาวะสุขภาพดี หรอ ืสง ่ เสรม ิ ใหม ้ สี ข ุ ภาพดย ี ง ิ ่ ขน ึ้ รูปแบบของการก าหนด ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ภาวะสุขภาพดี + เนื่องจาก + ปัจจัย ที่เกี่ยวข้อง ตัวอย่าง......... การแสวงหาวธ ิปี ฏบ ิ ต ั เ ิ พอ ื่ สง ่ เสรม ิสข ุ ภาพ เนอ ื่ งจากเชอ ื่ วา ่ “ความไม่มีโรคเป็ นลาภอัน ประเสริฐ”

แบบที่ 2 คาดว่าจะเกิดปัญหาสุขภาพ เพราะพบปจ ั จย ั เสย ี่ ง จากการประเมินไม่พบปัญหา แต่คาดว่าจะเกิดปัญหา สข ุ ภาพขน ึ้ เพราะปจ ั จย ั เสย ี่ ง การพยาบาลจะพบได้ทั้งในสถานการณ์ผู้รับบริการ มีภาวะสุขภาพดีและมีความเจ็บป่ วย

เสย ี่ งตอ ่ การเกด ิ + ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (ปจ ั จย ัสง ่ เสรม ิ )

เสย ี่ งตอ ่ การเกด ิ อบ ุ ต ั เ ิ หต ุ พลด ั ตก หกลม ้ เนอ ื่ งจาก ขาดความรถ ู ้ ง ึ วธ ิปี้ องกน ั อบ ุ ต ั เ ิ หตท ุ อ ี่ าจเกด ิ ขน ึ้ จาก การเคลื่อนไหวและการมองเห็นบกพร่อง เสย ี่ งตอ ่ aspiration เนอ ื่ งจากระดบ ั ความรส ู ้ ก ึ ตว ั ลดลง เสย ี่ งตอ ่ ผว ิ หนง ั เสย ี หนา ้ ท(ี่ skin breakdown) เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เอง เสย ี่ งตอ ่ การตด ิ เชอ ื ้ เนอ ื่ งจากมแ ี ผลเปิ ดหลายแหง ่ ตัวอย่าง

แบบที่ 3 มีปัญหาสุขภาพ เป็นปญ ั หาสข ุ ภาพทเ ี่ กด ิ ขน ึ้ ในขณะน ี้ ปจ ั จย ั ทเ ี่ กย ี่ วขอ ้ งกบ ั ขอ ้ น ี้ คือการวินิจฉัยภาวะเจ็บป่ วยที่พบ

ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่ เกี่ยวข้อง (ปัจจัยที่ท าให้เกิด) ตัวอย่าง.... “ การไม่สามารถดูแลตนเองเกี่ยวกับ การรับประทานอาหาร การเข้าห้องน ้า การแต่งตัว เนื่องจาก ตามัวและขาทั้ง สองข้างอ่อนแรง ”

การวินิจฉัยทางการพยาบาลและการวินิจฉัยทางการแพทย์ การวินิจฉัยทางการพยาบาล การวินิจฉัยทางการแพทย์ อธิบายการตอบสนองของ ผู้รับบริการต่อโรค เงื่อนไขหรือ สถานการณ์ เน้นปัจเจกบุคคล เปลี่ยนแปลงได้เมื่อการ ตอบสนองของผู้รับบริการ เปลี่ยน น าไปสกู่ จิกรรมทพ ี่ ยาบาล กระท าได้โดยอิสระทั้ง การ วางแผน การปฏิบัติ และการ ประเมินผล อธิบายกระบวนการเฉพาะโรค เน้นพยาธิสภาพของโรค ไมเ ่ ปลย ี่ นแปลงคงอยเู่ ชน ่ น ี้ จนกว่าจะหายเจ็บป่ วย น าไปสกู่ ารรก ั ษา ซง ึ ่ บาง กจิกรรมมพ ี ยาบาลชว ่ ยทา

ตัวอย่าง การวินิจฉัยทางการแพทย์ การวินิจฉัยทางการพยาบาล โรคเบาหวาน การขาดความรู้เกี่ยวกับ การดูแลเท้า เนื่องจากไม่ สามารถจดจ าข้อมูลที่ได้รับไป เมื่อครั้งที่แล้ว โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว เยอ ื่ บใุนชอ ่ งปากเปลย ี่ นแปลง เนื่องจากผลข้างเคียงของเคมี บ าบัด

ขั้นที่ 3 การวางแผนการพยาบาล (Planning) • จ ั ดล าดบ ั ความส าคญ ั ปั ญหา • การก าหนดจุดมุ่งหมายทางการพยาบาล และเกณฑ์การประเมินผล • การก าหนดกิจกรรมพยาบาลและการประเมินผล • การเขียนแผนการพยาบาล

การบันทึกแผนการพยาบาล ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) ผลลัพธ์และเกณฑ์การประเมิน (Outcomes) กิจกรรมการพยาบาล (Intervention)

ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Outcomes) การก าหนดเป้ าหมายควรมุ่งที่ผู้ป่ วย (client-centered outcome) สอดคล้องกับข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เฉพาะเจาะจง สามารถวัดได้ ก าหนดร่วมกับผู้ป่ วยและครอบครัว(ในกรณีที่เป็ นไปได้) เป็ นจริง สอดคล้องกับสภาพอาการและความรู้ความสามารถ ของผู้ป่ วย สอดคล้องกับสภาพแวดล้อม และทรัพยากรที่มีอยู่ บอกถง ึ เวลาทค ี่ ดิวา ่ วต ั ถปุระสงคจ ์ ะส าเร็จไดใ้ นลก ั ษณะใด ลักษณะหนึ่ง การก าหนดผลลัพธ์ควรระบุเป็ นพฤติกรรมของผู้ป่ วย

ระยะเวลาในการก าหนดเป้ าหมาย เป้ าหมายระยะยาว ( Long-term goal) เป้ าหมายระยะกลาง (Intermediate goal) เป้ าหมายระยะสน ั ้ ( Short-term goal)

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เป้ าหมาย การขบ ั เสมหะไมม ่ ปี ระสทิธภิาพ เนื่องจากมีเสมหะในทางเดิน หายใจมาก ผู้ป่ วยสามารถไอ ขับเสมหะอย่างถูกวิธี เสย ี่งตอ ่ การขาดสารน า ้ สารอาหาร เนื่องจากมีอาการ คลน ื่ไส ้ อาเจย ี น มก ี ารสญูเสย ี น า ้ และเกลอ ื แร ่ จาก ระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่ วยมีความสมดุลของสารน ้า โดยมีปริมาณสารน ้าเข้าเท่ากับ สารน ้าออกจากร่างกาย (อาจเกิด ความไม่สมดุลไม่เกิน 500 ml) ปวดเนื่องจากการเคลื่อนไหวและ ได้รับการท าผ่าตัด Left knee replacement ผู้ป่ วยปวดลดน้อยลงPain score < 3 ตัวอย่าง

การก าหนดกิจกรรมพยาบาล(Intervention) กจ ิ กรรมพยาบาลไมใ่ ชก ่ ารน าคา สง ่ ั ทางการ แพทย์ไปปฏิบัติเท่านั้น กจ ิ กรรมทใี่ ชก ้ บ ั การปฏบ ิ ต ั พ ิ ยาบาล เชน ่ การสอน การปรก ึ ษาหารอ ื การใชเ ้ ทคนค ิ การพยาบาลในการป้ องกันต่างๆ........ พิจารณาถึงระดับความรู้และประสบการณ์ ของผู้ป่ วยแต่ละรายในการวางแผน

ขั้นที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) เป็ นขั้นตอนที่น าแผนการพยาบาล ที่วางไว้มาปฏิบัติจริงกับผู้ป่ วย (ตอ ้ งบน ั ทก ึ เป็นหลก ั ฐานสง ิ ่ ทไี่ ดป้ ฏบ ิ ต ั )ิ

บทบาทหน้าที่ของพยาบาล บทบาทที่เป็ นอิสระ (Independent Intervention) บทบาทกึ่งอิสระ (Interdependent Intervention) บทบาทไม่อิสระ (dependent Intervention)

สง ิ ่ ทต ี่ อ ้ งคา นง ึ ถง ึในการน า กิจกรรมที่ได้วางแผนไว้ ไปปฏิบัติ

การปฏิบัติการพยาบาลที่อยู่ใน ขอบเขตการตด ัสน ิ ใจของพยาบาล หรือกิจกรรมที่พยาบาลสามารถปฏิบัติ ได้โดยอิสระก่อนที่จะท ากิจกรรมอื่นๆ ทต ี่ อ ้ งขน ึ้ กบ ั อ านาจของการสง ่ ั การ ของบุคคลอื่น

สง ิ ่ สา คญ ั รว ่ มกบ ั การปฏบ ิ ต ั ก ิ จ ิ กรรม การพยาบาลคือ การประเมินการกระท า และรวบรวมข้อมูลเพื่อปรับปรุง แผนการพยาบาลและวางแผน การพยาบาลเพิ่มเติมต่อไป

ขั้นที่ 5 การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation) การประเมินคุณภาพการพยาบาล ประสท ิ ธภ ิ าพของกจ ิ กรรมพยาบาล ที่ให้กับผู้ป่ วย

แบ่งเป็ น 2 ประเภท • การประเมินขณะท าการพยาบาล • การประเมน ิ ผลเมอ ื่ สน ิ ้ สด ุ การพยาบาล

1. เลือกเกณฑ์หรือมาตรฐานการประเมินผล 2. รวบรวมข้อมูลที่มีอยู่ในสถานการณ์หรือ เหตก ุ ารณน ์ น ั ้ ดว ้ ยการสง ั เกต ขอ ้ มล ู ท ี่ รวบรวมได้ควรบันทึกลงในรายงานอย่าง ถก ู ตอ ้ ง สน ั ้ ไดใ้ จความส าคญ ั 3. เปรียบเทียบข้อมูลที่ได้กับเกณฑ์มาตรฐาน แลว ้ ตด ัสน ิ ความส าเร็จของเป้ าหมายทง ั ้ใน ด้านคุณภาพและปริมาณ การประเมินผลประกอบด้วย 3 ขั้นตอน

1. บรรลุผลตามเป้ าหมายและปัญหาได้รับการ แก้ไขหมดไป 2. เป้ าหมายยังไม่บรรลุ แต่มีความก้าวหน้าที่ดี ตามแผนที่วางไว้ อาจมีการปรับเปลี่ยนแผน เล็กน้อย 3. เป้ าหมายไม่บรรลุควรต้องมีการปรับปรุง แผนการพยาบาล หรือการประเมินข้อมูลใหม่ เพื่อสร้างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่แม่น ตรงยง ิ ่ ขน ึ้ ข้อสรุปของการประเมินผล

36 กระบวนการพยาบาล Step 2 Step 5 Step 1 Step 3 Step4 Planning Outcomes Assessment Nursing Diagnosis Interventions Implementation Evaluation ประเมินแรกรบัและประเมนิ ซ า้ให้การวินิจฉัย/ระบุปัญหา วางแผนการพยาบาล ผลลัพธ์ ที่คาดหวัง การปฏิบัติ การพยาบาล ที่จะท า การปฏิบัติการพยาบาลที่ได้ท าแล้วและจะท า การประเมินผล/ ผลที่เกิดจากการปฏิบัติ ดร.ยวุดีเกตสมัพันธ์

ตว ั อยา ่ งการใชก ้ ระบวนการพยาบาล “ นางสมศรีอายุ 65 ปี ถูกรถชนล ้ม มอ ี าการตง ึ เจ ็ บกลา ้ มเนอ ื ้ หล ั ง มก ี ระดก ู ซโี ่ ครงหก ั จมก ู หก ั แขนซา ้ ยหก ั ” Assessment : ในการประเมินแรกรับ ประเมินได ้ว่า ผู้ป่ วยยืนได ้ไม่สะดวกนัก ต ้องยึดจับอุปกรณ์ต่างๆ ขณะเดิน Diagnosis : เสย ี ่ งตอ ่ การเกด ิ อบ ุ ต ั เ ิ หต ุ พล ั ดตกหกลม ้ เนื่องจากความอ่อนแรง

Planning : ก าหนดเป้ าหมายว่า ไม่เกิดอุบัติเหตุ พลัดตก หกล้ม และเพื่อที่จะท าให้เกิดผลตามเป้ าหมายที่ตั้งไว้ได้มีการก าหนด กจิกรรมพยาบาลไวด ้ ง ั น ี้ - ปฏิบัติตามแนวทางการป้ องกันการพลัดตกหกล้ม - จด ั วางกรงิ่ เรย ี กในทผ ี่ ปู้่ วยหยบิ ใชส ้ ะดวก - ยกขา ้ งเตย ี งขน ึ้ ตลอดเวลา Implementation : ปฏิบัติตามกิจกรรมพยาบาลที่ได้วางแผน Evaluation : ผปู้่ วยเรย ี กขอความชว ่ ยเหลอ ื จากพยาบาลเมอ ื่ ต้องการลุกจากเตียงทุกครั้ง และไม่เกิดอุบัติเหตุ พลัดตก หกล้ม ตว ั อยา ่ งการใชก ้ ระบวนการพยาบาล

• ถ้าไม่บันทึก ก็เหมือนกับไม่ได้ท า เพราะขาดหลักฐาน • เพอ ื่ การสอ ื่ สาร (Communication) ในทีมสุขภาพ • เพื่อตรวจสอบคุณภาพการพยาบาล ความสา คญ ั ของการบน ั ทก ึ ทางการพยาบาล

• เพื่อการวิจัย • เพอ ื่ การศก ึ ษา • เป็ นหลักฐานทางกฎหมาย ความสา คญ ั ของการบน ั ทก ึ ทางการพยาบาล

• ถูกต ้องตรงกับความเป็นจริง • เป็นปัจจุบัน • ครบสมบูรณ์ • เป็นระบบเดียวกัน • ต่อเนื่องทุกเวร / เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ลักษณะของการบันทึกการพยาบาล

คุณภาพบันทึก บันทึกข้อเท็จจริง (factual) ขอ ้ มล ู ตามสภาพทเ ี่ ห็น ไดย ้ น ิ รส ู ้ ก ึ ไดก ้ ลน ิ ่ สามารถ วด ั หรอ ืสง ั เกตได ้(objective data) เกย ี่ วกบ ัสง ิ ่ ทผ ี่ ร ู ้ บ ั บรก ิ ารพด ู (subjective data) ตอ ้ งสะทอ ้ นขอ ้ มล ู หรอ ื การวด ั ทถ ี่ ก ู ตอ ้ ง ชด ั เจน (accurate) มีความสมบูรณ์ (complete) เป็ นปัจจุบัน (current) ท าอย่างเป็ นระบบเป็ นล าดับ (organized)

แนวทางการบน ั ทก ึ ใหน ้ า ่ เชอ ื่ ถอ ื การแกไ้ ขขอ ้ ความทบ ี ่ น ั ทก ึ หล ั งจากบน ั ทก ึ แลว ้ใหข ้ ด ี เสน ้ ตรง ท ั บบนขอ ้ ความทบ ี ่ น ั ทก ึ ท ั นทแ ี ละเซน ็ ชอ ื ่ ก ากบ ั ไม่ลบข ้อความที่บันทึกไว ้แล ้ว ไม่บันทึกจากความคิดเห็น ให ้บันทึกตาม fact ที่ได ้จากการ สง ั เกตดว ้ ย สม ั ผ ัสตา ่ งๆ เชน ่ เห ็ น ไดย ้ น ิ ไดก ้ ลน ิ ่ ถา ้ พบอาการของผป ู ้่ วยเปลย ี ่ นแปลง ไมใ่ ชเ ่ พย ี งแตบ ่ น ั ทก ึ ตอ ้ งรายงานแพทยด ์ ว ้ ย และใหค ้ วามชว ่ ยเหลอ ื กอ ่ น และถา ้ แพทยย ์ ั งไมม ่ าขอชว ่ ยเหลอ ื จากผต ู ้ รวจการ ซง ึ ่ ตอ ้ งพยายาม ตามแพทย์และถ ้ามีปัญหากับแพทย์ให ้รายงานยังผู้บริหาร ระดับสูงภายหลัง สด ุ ทา ้ ย พยาบาลอยา ่ ปิ ดบง ัสง ิ ่ ทเ ี ่ กด ิ ขน ึ ้

การบันทึกทั่วไป วัน เวลา ที่บันทึก ชอ ื่ ผป ู ้่ วยและเลขประจา ตว ั ผป ู ้่ วยใน chart ลงลายมอ ืชอ ื่ ทก ุ ครง ั ้ ท ี่ chart การเวน ้ ทว ี่ า ่ งหรอ ื ลม ื บน ั ทก ึ อาจสง ่ ผลทางดา ้ น กฎหมาย

การบันทึกทั่วไป ถ้าบันทึกไม่ถูกหลังจากบันทึกไปจนจบแล้ว ใหบ ้ น ั ทก ึสง ิ ่ ทถ ี่ ก ู ตอ ้ ง อยา ่ พยายามไปบน ั ทก ึ บริเวณที่บันทึกไม่ถูกตั้งแต่ครั้งแรก อยา ่ บน ั ทก ึ ใหค ้ นอน ื่ ถา ้ จา เป็นใหใ้สช ่ อ ื่ ผท ู ้ ี่ บน ั ทก ึ แทนและลงลายมอ ืชอ ื่