SURAT IRINGAN PEMERIKSAAN SEKOLAH SMK SERI INDAH

LAMPIRAN B
Borang JN/NS/2021

JEMAAH NAZIR
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN NAZIR SEKOLAH

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
GRED PENYANDANG______________

OPSYEN IKHTISAS : __________________________

PILIHAN 1.

PENEMPATAN 2. Gambar
terkini saiz

pasport

Nama : ______________________________________________

Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan dengan lengkap dan kemukakan ke Pejabat
Jemaah Nazir (JN) Negeri / Cawangan yang berhampiran melalui Ketua Jabatan bersama
dokumen-dokumen berikut :

i. Salinan Kad Pengenalan;

ii. Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang telah dikemas kini;

iii. Perakuan Markah Penilaian Prestasi untuk tiga (3) tahun terkini berturut-turut;

iv. Perakuan Tindakan Tatatertib / Surcaj / Keterhutangan Kewangan Yang Serius;

v. Kelayakan Cuti yang telah dikemas kini dan disahkan; dan

vi. Salinan sijil-sijil kelayakan akademik.

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima

No. Rujukan

Status Lengkap/
Tidak Lengkap

1

Borang JN/NS/2021

BAHAGIAN A

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.1 Nama Penuh : ____________________________________________________

(Huruf Besar)

1.2 Nama lain (jika ada) : ______________________________________________

(Huruf Besar)

1.3 Jantina : Lelaki Perempuan (sila √ di kotak yang berkenaan)

1.4 No. Kad Pengenalan : (Lama) _______________________________________
(Baru) ________________________________________

1.5 Tarikh Lahir : ____________________________________________________
1.6 Umur pada 1 Januari 20 : ______________ Tahun ______________ Bulan
1.7 Tempat Lahir (Negeri) : ____________________________________________
1.8 Alamat Pejabat : __________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
Poskod : ________________ No. Telefon Pejabat : ______________________
1.9 Alamat Rumah : __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Poskod : ______________ No.Telefon (Bimbit) : ________________________
Email : __________________________________________________

1.10 Taraf Perkahwinan : Berkahwin / Bujang / Janda / Duda

(sila potong yang tidak berkenaan)

Jika berkahwin nyatakan :

Nama Suami / Isteri : ______________________________________________

Pekerjaan Suami/Isteri : ___________________________________________

Alamat Tempat Bertugas : __________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
2

Borang JN/NS/2021

BAHAGIAN B

2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
2.1 Tarikh lantikan pertama : _____________________________________________
2.2 Tarikh lantikan ke skim perkhidmatan sekarang : __________________________
2.3 Tarikh disahkan dalam perkhidmatan : __________________________________

(Dalam skim perkhidmatan sekarang)

2.4 Gred hakiki penyandang : PPP GRED __________________________________
2.5 Jawatan sekarang : ________________________________________________
2.6 Taraf jawatan : ____________________________________________________

3. KELAYAKAN AKADEMIK CALON

Peringkat

Bil. Nama Maktab / Institusi / (Diploma / Sarjana Bidang Tahun
Universiti Muda / Sarjana / Penganugerahan

Kedoktoran)

3

Borang JN/NS/2021

4. PENGALAMAN PERKHIDMATAN Tahun :
Tahun :
4.1 Bilangan tahun berkhidmat Tahun :

Sekolah Rendah
Sekolah Menengah
Bahagian / JPN / PPD

Jumlah Tahun Keseluruhan Perkhidmatan

4.1.1 Sekolah Rendah Jawatan Dari Hingga

Bil. Nama Sekolah

4.1.2 Sekolah Menengah Jawatan Dari Hingga

Bil. Nama Sekolah

4.1.3 Bahagian / JPN / PPD

Bil. Nama Bahagian Jawatan Dari Hingga

4.2 Pengalaman Di Sekolah

4

Borang JN/NS/2021

Bil. Mata Pelajaran Diajar Darjah/Tingkatan Dari Hingga

4.3 Tugas Dan Tanggungjawab Lain Semasa Di Sekolah (3 Tahun Terakhir)

Bil. Tugas/Tanggungjawab Jawatan Dipegang

5. KURSUS-KURSUS YANG DIHADIRI

(Sila sediakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

Bil. Nama Kursus Tempat Dari Hingga

5

Borang JN/NS/2021

6. KAJIAN / PENERBITAN IKHTISAS YANG PERNAH DIHASILKAN

Bil. Nama Kajian / Penerbitan Tarikh

7. SUMBANGAN PROFESIONAL DI LUAR TUGAS RASMI

Bil. Jenis Sumbangan Peringkat Tarikh

(Jabatan / Kementerian /
Negeri / Kebangsaan /
Antarabangsa)

8. KEGIATAN LUAR Jawatan

Bil. Nama Badan / Kegiatan

9. PENGIKTIRAFAN / ANUGERAH YANG DITERIMA Tahun

Bil. Jenis Pengiktirafan/Anugerah

6

Borang JN/NS/2021

10. KEMAHIRAN LITERASI KOMPUTER DAN PENGGUNAAN APLIKASI
Sila tandakan ( √ ) di ruang yang berkaitan.

Bil. Jenis Aplikasi Peringkat Kemahiran

1. MS Word Rendah Sederhana Tinggi
2. MS Excel
3. MS PowerPoint
4. MS Access
5. Database
6. SPSS

11. MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN

11.1 Pernahkah anda memohon jawatan Nazir Sekolah? YA / TIDAK
Jika YA, nyatakan tahun.
Tahun : ______________

11.2 Pernahkah anda menghadiri temu duga Nazir Sekolah? YA / TIDAK
Jika YA, nyatakan tahun.
Tahun : ______________

11.3 Adakah anda memohon bertukar ke tempat atau jawatan lain di YA / TIDAK
Bahagian-Bahagian KPM dalam tahun ini?

Jika YA, nyatakan nama Bahagian.

Bahagian : _______________________________________

11.4 Adakah anda sedang memohon mengikuti kursus jangka pendek YA / TIDAK
/ panjang / NPQEL?

Jika YA, nyatakan nama kursus dan tarikh tamat kursus.

Nama : __________________________________________

Tarikh tamat : ______________

7

Borang JN/NS/2021

11.5 Adakah anda sedang mengikuti program Pendidikan Jarak Jauh YA / TIDAK
(PJJ) / Separuh Masa?
Jika YA, nyatakan tarikh jangka tamat.
Tarikh tamat : ____________

11.6 Maklumat-maklumat lain, jika ada :
___________________________________________________

12. PUSAT TEMU DUGA YANG DIPILIH

JN Ibu Pejabat JN Negeri Perlis
JN Negeri Kedah JN Negeri Pulau Pinang
JN Negeri Perak JN Negeri Selangor
JN WP Kuala Lumpur JN Negeri Sembilan
JN Negeri Melaka JN Negeri Johor
JN Negeri Pahang JN Negeri Terengganu
JN Negeri Kelantan JN Negeri Sarawak
JN Negeri Sabah JN Cawangan Miri
JN Cawangan Sibu JN Cawangan Tawau
JN Cawangan Sandakan JN Cawangan Keningau

13. SEBAB-SEBAB MEMOHON JAWATAN INI :
___________________________________________________________________

_________________________________________________________
___________________________________________________________________

14. LAPORAN PERISYTIHARAN HARTA

Saya *SUDAH / BELUM mengisytiharkan harta. Kelulusan pengisytiharan harta adalah
seperti berikut :

Rujukan : _______________________________

Tarikh : __________________

8

Borang JN/NS/2021

14. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan bersetuju untuk
ditempatkan di mana-mana Pejabat Jemaah Nazir.

Tarikh : __________________ ________________________________
Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN C

Untuk diisi oleh Ketua Jabatan

1. Sepanjang pengetahuan saya, butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon seperti di
atas adalah benar.

2. Bersama dengan borang JN/NS/2019 ini disertakan dokumen-dokumen berikut :

(Sila tandakan ( √ ) di kotak berkenaan)

i. Satu salinan Kad Pengenalan
ii. Satu salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang lengkap dan kemas

kini serta disahkan.
iii. Perakuan markah prestasi bagi 3 tahun terkini.
iv. Perakuan Tindakan Tatatertib / Surcaj / Keterhutangan Kewangan

Yang Serius
v. Kelayakan Cuti yang telah dikemas kini dan disahkan
vi. Salinan sijil-sijil kelayakan akademik yang disahkan.

3. Permohonan ini *DISOKONG / TIDAK DISOKONG.
4. Ulasan Ketua Jabatan :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tarikh : _______________ _______________________________
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama : _________________________

Jawatan : _______________________

Cop Rasmi :
9

Borang JN/NS/2021

PERAKUAN TINDAKAN TATATERTIB / SURCAJ / KETERHUTANGAN
KEWANGAN YANG SERIUS

Dengan ini saya mengesahkan bahawa ....................................................................................
no. Kad Pengenalan ..................................................... pernah / tidak pernah dikenakan
tindakan tatatertib / surcaj / mempunyai keterhutangan kewangan yang serius. Jika pernah
diambil tindakan tatatertib, jenis hukuman yang dikenakan adalah seperti berikut :

(i) Amaran
(ii) Denda
(iii) Lucut Hak Emolumen
(iv) Tangguh Pergerakan Gaji
(v) Turun Gaji
(vi) Turun Pangkat
(vii) Buang Kerja

Tahun dijatuhkan hukuman tatatertib : ___________________

Tarikh : ................................... Tandatangan
Ketua Jabatan
: .......................................
Nama Penuh : .......................................
: .......................................
Jawatan

10