นวัตกรรม แบบบันทึก

เอกสารแนบ 2

นวัตกรรมแบบบันทึกการประเมนิ ปญั หาและวางแผนดแู ล
ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองตอ่ เน่ืองในชุมชน

1

การพฒั นานวัตกรรมแบบบันทึกการประเมินปัญหาและวางแผน
ดแู ลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนื่องในชุมชน

อาคม รัฐวงษา, พยม.(วพย.เวชปฏิบตั ิชุมชน) 1

บทคัดย่อ

ผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองมกั อมั พาตคร่ึงซีก หลงั จาหน่ายยงั มีปัญหาซบั ซ้อนที่ตอ้ งการ
ดูแลต่อเน่ืองจากสหวิชาชีพ การประเมินปัญหาผูป้ ่ วยพบว่าแบบประเมินขาดความจาเพาะจึง
ประเมินไดไ้ ม่ครอบคลุมอย่างเป็ นองคร์ วม การวิจยั คร้ังน้ีเป็ นการพฒั นานวตั กรรมเพื่อพฒั นาแบบ
บนั ทึกการประเมินปัญหาและวางแผนดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนื่องในชุมชน ให้มี
ความจาเพาะครอบคลุมและต่อเนื่อง ดาเนินการ ตุลาคม 2557 ถึง พฤษภาคม 2558 มี 3 ระยะ ดงั น้ี 1)
วิเคราะห์ปัญหาการบนั ทึกและประเมินเพ่ือวางแผนดูแล ร่างแบบบนั ทึก ตรวจสอบความตรงเชิง
เน้ือหาโดยผูเ้ ช่ียวชาญ 2) ทดลองใช้แบบบนั ทึกเริ่มจากการวางแผนจาหน่าย เย่ียมบา้ นต่อเนื่องจน
ครบ 6 เดือน ปรับปรุงแบบบันทึกอย่างต่อเนื่อง 3)ประเมินและสรุปผลการใช้แบบบันทึก
กลุ่มเป้าหมายคัดเลือกแบบเจาะจงคือผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบตันรายใหม่ ท่ีนอน
โรงพยาบาลโกสุมพิสยั รวม 10 ราย วเิ คราะหข์ อ้ มูลใชส้ ถิติเชิงพรรณนาและการวิเคราะห์เชิงเน้ือหา
ผลการทดลองใชแ้ บบบนั ทึกพบวา่ มีประเด็นใหม่ๆท่ีควรเพิ่มเติมตามปัญหาท่ีเกิดข้ึนและระยะเวลา
ในการเจบ็ ป่ วยและไดป้ รับปรุงจนขอ้ มูลอิ่มตวั ดงั น้ี 1) ขอ้ มูลทวั่ ไปผปู้ ่ วย 2) ผงั เครือญาติ และผดู้ ูแล
3)ประวตั ิการเจ็บป่ วย ผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การรักษาขณะนอนโรงพยาบาล 4)การวางแผน
จาหน่าย 5)การติดตามเยี่ยมบา้ นตามหลกั การดูแลสุขภาพที่บา้ นและการวางแผนดูแล 6)แผนการ
ดูแลของสหวชิ าชีพ 7)แผนดูแลระยะยาว 8)การประเมินผลลพั ธ์ทางคลินิก นาขอ้ มลู ท่ีไดใ้ นแต่ระยะ
มาวเิ คราะห์ วางแผนดูแลร่วมกบั ทีมสหวิชาชีพ ลงมือปฏิบตั ิตามแผนอยา่ งต่อเน่ือง คะแนนความพึง
พอใจของผใู้ ชแ้ บบบนั ทึกร้อยละ 87.34 สูงสุดคือความครอบคลมุ ในการประเมินปัญหาผปู้ ่ วยร้อยละ
92.0 แบบบนั ทึกช่วยใหม้ ีการประเมินปัญหาที่เคยถูกละเลย เช่น อาการเกร็งของกลา้ มเน้ือ กาลงั แขน
ขา เพ่ือส่งต่อผูป้ ่ วยไดร้ ับการรักษาท่ีเหมาะสมจากผูเ้ ช่ียวชาญ ส่งผลให้คะแนนการปฏิบตั ิกิจวตั ร
ประจาวนั เฉล่ียเพ่ิมจาก 23.5 เป็น 80.0 คุณภาพชีวิตโดยรวมเฉล่ียเพ่ิมจาก 86 เป็น 102 คะแนน แสดง
ว่าแบบบนั ทึกท่ีพฒั นาข้ึนทาให้การประเมินปัญหาและวางแผนดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองมี
ประสิทธิภาพ จึงควรนามาใชเ้ พ่ือวางแผนดูแลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองทกุ ราย

1 พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ โรงพยาบาลโกสุมพิสัย จงั หวดั มหาสารคาม

2

Developing an Innovative Recording Form for Problem Assessment and
Ongoing Care Planning for Stroke Patients in The Community
Akom Ruttawongsa, M.N.S.(CNP)1

Abstract

Stroke patients often have complex problems that require ongoing care from
multidisciplinary care. The recording and evaluation of patient problems found that there is a lack
of specific records for stroke. Therefore, the assessment is not comprehensive, patients do not
receive holistic care. This research is an innovation development with the objective to develop a
questionnaire for assessing problems and planning continuous care for stroke patients in the
community , comprehensive, and ongoing. Conducted October 2014 to May 2015 with 3 phases as
follows: 1) Analyze recording problems and assess for stroke care planning. Draft And content
validity checked by experts. 2) Using the recording form, starting with discharge planning, home
visits continuously for 6 months, and continuously updating the recording form with the
multidisciplinary team. 3) Evaluate and summarize the use of records. By purposive sampling which
were; 10 new stroke patients who were hospitalized at Kosumphisai hospital. Data were analyzed
using descriptive statistics and content analysis. Data were analyzed using descriptive statistics and
content analysis. There are some issues as follows 1) Patient general information 2) Relative chart
Family and community caretaker 3) History of illness, laboratory results, treatment while in hospital
4) Discharge planning and follow home visits according to home health care principles 5) Nursing
care plan. 6) Multidisciplinary care plan 7) Long-term care plan 8) Evaluation of clinical results.
Analyze the data obtained from intervals Planning with the multidisciplinary team and continuing
to implement the plan. The satisfaction score of the multidisciplinary team in using the form of
records was 87.34 percent, the highest was the coverage in the evaluation of patient problems 92.0
percent. The record is used as a guideline to assess problems that have been neglected, such as
muscle spasms in order to refer patients to receive appropriate treatment from experts. As a result,
the average daily activity score increased from 23.5 to 80.0. The overall quality of life score
increased from 86 to 102. The recorded form was an important component in assessing problems
and planning for care for stroke patients. Effective Therefore, it should be used to record care for all
stroke patients.

1Registered Nurse, Professional Level, Kosumphisai Hospital, Mahasarakham

บทนา 3
โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke) องคก์ าร
ในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั (The Barthel
อนามยั โลก(WHO) ไดใ้ ห้คาจากดั ความของ Activity of Daily Living Index : Barthel ADL
โรคหลอดเลือดสมอง หมายถึง กลุ่มอาการ index)(สถาบันประสาทวิทยา, 2555) ซ่ึงต่า
ที่ประกอบด้วยลักษณะความผิดปกติของ กว่า 50 คะแนน จากการทบทวนเวชระเบียน
ระบบประสาทท่ีเกิดข้ึนทนั ทีทนั ใด มีอาการ ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาล
หรืออาการแสดงที่อยู่นานเกิน 24 ชวั่ โมง เกิด โกสุมพิสัย จงั หวดั มหาสารคาม ปี พ.ศ. 2557
จากสาเหตุทางหลอดเลือดท่ีทาให้สมอง พบวา่ ผปู้ ่ วยท่ีมี Barthel ADL index ต่ากวา่ 50
ขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมอง คาจากัด คะแนน มีอตั ราการเสียชีวิตร้อยละ 62.5 ของ
ความน้ี ไม่ได้ครอบคลุมภาวะ Transient ผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีเสียชีวิตในระยะ
ischemic attack(TIA) ซ่ึงอาการจะเกิดข้ึนและ 6 เดือนแรก การดูแลผูป้ ่ วยต่อเนื่องท่ีบ้าน
หายไปภายใน 24 ช่ัวโมง (ก่ิงแก้ว ปาจรีย์, จาเป็ นต้องมีการประเมินปัญหาของผู้ป่ วย
2550; นิพนธ์ พวงวรินทร์, 2544) ผูป้ ่ วยโรค อยา่ งครอบคลุมและตอ่ เน่ือง พยาบาลสามารถ
หลอดเลือดสมองตีบตันมกั เกิดในผูส้ ูงอายุ สร้างเครื่องมือในการเก็บรวบรวมขอ้ มูลและ
ท่ีเป็ นโรคเร้ือรังไม่ติดต่อ เช่น โรคความดนั ประเมินปัญหาของผู้ป่ วยโรคหลอดเลือด
โลหิ ตสู ง เบาหวาน ผู้ป่ วยมักมีปัญหาท่ี สมอง โดยใช้แนวคิดการดูแลสุขภาพที่บา้ น
ซับซ้อนของระบบประสาท โดยผูป้ ่ วยท่ีรอด INHOMESSS (สานักการพยาบาล, 2557)
ชี วิ ต จ า ก โ ร ค ห ล อ ด เ ลื อ ด ส ม อ ง มัก มี ภ า ว ะ เป็ นแนวทางในการประเมินภาวะสุขภาพ
อัมพาตคร่ึ งซี ก ระดับการรับรู้และการ ผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีบ้าน เพ่ือ
ตอบสนองต่อสิ่งต่างๆลดลง มีปัญหาในการ ประกอบการวางแผนการดูแลของทีมสห
ควบคุมการกลืนหรือ บางรายจาเป็ นตอ้ งใส่ วิชาชีพ ร่วมกับผูด้ ูแลท่ีบา้ นและชุมชน การ
สายยางให้อาหารทางจมูก รวมท้งั ปัญหาใน ทบทวนการบนั ทึกและประเมินปัญหาของ
การควบคุมการขบั ถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะ ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองที่ผ่านมาไม่มี
เป็นตน้ ซ่ึงปัญหาดงั กล่าวเป็นปัญหาที่มีความ ความจาเพาะเพียงพอ ขาดประเด็นกาลัง
ซับซ้อนและจาเพาะจากพยาธิสภาพที่สมอง กลา้ มเน้ือ ความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั ร
หากผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองไม่ไดร้ ับการ ประจาวนั เป็ นตน้ ทาให้การประเมินปัญหา
ประเมินปัญหาที่ครอบคลุม จะทาใหไ้ ม่ไดร้ ับ ของผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองไมค่ รอบคลุม
การดูแลฟ้ื นฟูต่อเนื่องและเหมาะสม จนเกิด ครบถว้ น บางคร้ังทีมผูใ้ ห้บริการลืมประเมิน
ภาวะแทรกซ้อน คุณภาพชีวิตลดลง และ หรือจาเกณฑ์ในการประเมินไม่ได้ ทาให้
เสียชีวิตในระยะปี แรก โดยเฉพาะผูป้ ่ วยท่ีไม่ ละเลยประเด็นปัญหาสาคัญท่ีควรประเมิน
สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ หรือช่วยเหลือ หรือตระหนักในการดูแลสาหรับผูป้ ่ วยโรค
ตัวเองได้เล็กน้อยที่มีระดับความสามารถ หลอดเลือดสมองโดยเฉพาะ จึงไดพ้ ฒั นาแบบ
บันทึกการประเมินปัญหาและวางแผนดูแล

ผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเน่ืองในชุมชน 4
เพ่ือให้สามารถประเมินปัญหาของผูป้ ่ วยโรค
ห ล อด เ ลื อด ส ม อ ง ไ ด้อย่า ง มี ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ กลุ่มเป้าหมายผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง
ครอบคลุมและต่อเนื่องตามแนวทางการดูแล และร่วมกนั ปรับปรุงจนขอ้ มูลในการประเมิน
สุขภาพที่บ้าน และปรับแบบบันทึกให้มี มีความอ่ิมตวั 3) ระยะประเมินผลการใชแ้ บบ
ความจาเพาะสาหรับโรคหลอดเลือดสมอง บันทึกและสรุปผล กลุ่มเป้าหมายคัดเลือก
แบบเจาะจงคือผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง
วตั ถุประสงค์ ชนิดตีบตนั รายใหม่ ที่มีคะแนนความสามารถ
1. เพื่อพฒั นาแบบบนั ทึกการประเมิน ในการปฏิบัติกิจวตั รประจาวัน ต่ากว่า 50
คะแนน ซ่ึงนอนในโรงพยาบาลโกสุมพิสัย
ปัญหาและวางแผนการดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอด และจาหน่ายกลบั ไปอยู่ในพ้ืนที่อาเภอโกสุม
เลือดสมองตอ่ เน่ืองในชุมชน พสิ ัย จานวน 10 ราย ในช่วงเดือน พฤศจิกายน
2557- เมษายน 2558 และมีผูร้ ่วมพฒั นาแบบ
2. เพื่อประเมินประสิทธิผลการใช้ บันทึกคือทีมสหวิชาชีพที่มีบทบาทในการ
แบบบนั ทึกการประเมินปัญหาและวางแผน เยี่ยมบา้ นผูป้ ่ วยในเขตพ้ืนท่ีอาเภอโกสุมพิสัย
ดูแลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ นายแพทย์ 1 คน เภสัชกร 1 คน นัก
กายภาพ บาบดั 2 คน โภชนากร 1 คน พยาบาล
ระเบยี บวธิ วี ิจัย วิชาชีพประจาศูนยด์ ูแลต่อเนื่องโรงพยาบาล
การพฒั นานวตั กรรมคร้ังน้ี ใชร้ ูปแบบ โ ก สุ ม พิ สั ย 2 ค น พ ย า บ า ล วิ ช า ชี พ ใ น
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล (รพ.สต.)
การวิจยั และพฒั นา โดยเร่ิมดาเนินการ ตลุ าคม 20 คน โดยมีกระบวนการและข้นั ตอนพฒั นา
2557- พฤษภาคม 2558 แบ่งเป็ น 3 ระยะ แยกตามระยะการพฒั นา ดงั น้ี
ประกอบดว้ ย 1) ระยะวิเคราะห์ปัญหาในการ
ประเมินหรือบันทึกข้อมูลผูป้ ่ วยโรคหลอด 1) ระยะวิเคราะห์ปัญหาในการบันทึก
เลือดสมอง สร้างเครื่ องมือในการบันทึก การประเมินปัญหาและวางแผนดูแลผูป้ ่ วย
ข้อมูลสาหรับการดูแลต่อเน่ืองผู้ป่ วยโรค โรคหลอดเลือดสมองร่วมกับทีมผูด้ ูแลสห
หลอดเลือดสมองในชุมชน และแบบประเมิน วิชาชีพ และร่างประเด็นท่ีจะตอ้ งมีในแบบ
ความพงึ พอใจของผใู้ ชแ้ บบบนั ทึก ตรวจสอบ บนั ทึกการประเมินปัญหาและวางแผนดูแล
ความตรงเชิงเน้ือหาโดยผูเ้ ชี่ยวชาญจานวน 5 ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยมีประเด็นท่ี
ท่าน ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ ตอ้ งเกบ็ รวบรวมและประเมิน ประกอปดว้ ย
นักกายภาพบาบัด เภสัชกร และ โภชนากร
ปรับปรุ งแบบบันทึกตามข้อเสนอแนะ ส่วนท่ี 1 ขอ้ มูลทว่ั ไป แผนที่เดินดิน
และนาไปทดลองใช้กับกลุ่มเป้ าหมา ย ประ วัติ การเจ็บป่ วย ผล การตรวจทาง
2) ระยะทดลองใช้และปรับปรุงแบบบันทึก ห้องปฏิบตั ิการ โครงสร้างความสัมพันธ์ใน
โดยมีการนาแบบบนั ทึกที่สร้างข้นั ไปใช้ใน ครอบครัว (Family genogram) ขอ้ มูลผูด้ ูแลที่
บา้ นและชุมชน

ส่วนท่ี 2 แบบบันทึกการวางแผน 5
จาหน่าย ซ่ึงไดก้ าหนดใหม้ ีขอ้ มูลสาหรับการ
วางแผนจาหน่ายผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง ปัญหาและจาเป็ นต้องประเมินแต่ยงั ไม่มีใน
โดยปรับใช้รูปแบบตาม D-METHOD และ แบบบันทึก ตัดประเด็นข้อมูลที่มีความ
ตอบกลบั ขอ้ มูลตามแนวทางการดูแลสุขภาพ ซ้ าซ้อน หรื อไม่จาเป็ นออก นาข้อมูลมา
ที่บา้ น INHOMESSS วิเคราะห์ทบทวนร่วมกบั สหวิชาชีพทุกเดือน
ร่วมกนั ปรับปรุงประเด็นตามแบบบนั ทึกให้
ส่วนท่ี 3 การประเมินปัญหาผูป้ ่ วย ครอบคลุมในการเก็บข้อมูลท่ีมีความเฉพาะ
และครอบครัว (INHOMESSS) ประกอบดว้ ย สาหรับผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง ซ่ึงพบว่า
การตรวจร่างกายตามระบบ การตรวจทาง ขาดประเด็นที่สาคัญในการประเมิน เช่น
ระบบประสาท การเคล่ือนไหว ความสามารถ กาลังกล้ามเน้ือ(Muscle power motor) การ
ในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั (Barthel ADL ประเมินทางระบบประสาท (Neuro sign) มี
index) ภาวะโภชนาการและการรับประทาน ประเด็นท่ีทีมผูด้ ูแลรู้ว่าตอ้ งประเมินแต่ไม่มี
อาหาร สภาพบา้ น สมาชิกและบทบาทสมาชิก รายละเอียดเกณฑ์การประเมิน หรือจาไม่ได้
ในครอบครัว การใช้ยา ความปลอดภัยด้าน เช่น คุณภาพชีวิต การประเมินการกลืน การ
สิ่งแวดลอ้ ม แหล่งบริการสุขภาพ และวิธีการ ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทบั แลว้
ขอความช่วยเหลือ การประเมินสุขภาวะทาง นามาวางแผนการดูแลลงมือปฏิบตั ิการดูแล
จิตวญิ ญาณ ตามแผนการดูแลร่วมกบั ทีมผูด้ ูแล จนครบ 6
เดือน และบนั ทึกขอ้ มูลต่อเน่ือง และเพ่ิมเติม
ส่วนที่ 4 สรุปปัญหา และการวาง จนกวา่ ขอ้ มลู ในการประเมินอิ่มตวั
แผนการดูแลร่วมกันของสหวิชาชีพ และมี
ภาคผนวกการประเมิน Barthel ADL index 3) ระยะประเมินผล และสรุปผลการใช้
แบบบนั ทึกการประเมินปัญหาและวางแผน
2) ระยะทดลองใชแ้ บบบนั ทึกการดูแล ดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนื่องใน
ผู้ป่ วยโดยเริ่ มจากการบันทึกข้อมูลเพื่อ ชุมชน โดยมีการนาปัญหาและอุปสรรคใน
วางแผนจาหน่าย และติดตามเย่ียมผูป้ ่ วยที่ การบนั ทึกและประเมินที่ได้หลงั การใช้แบบ
บ้านในระยะ 6 เดือนแรกอย่างต่อเน่ื อง บนั ทึกทุกคร้ัง เริ่มต้งั แต่การวางแผนจาหน่าย
ร่วมกบั การติดตามอาการทางโทรศพั ท์ โดย และติดตามเยยี่ มผปู้ ่ วยที่บา้ นคร้ังแรกในเดือน
ประเมินปัญหาของผูป้ ่ วยแต่ละราย บันทึก แรก เย่ียมบ้านหรื อติดตามอาการทาง
ขอ้ มูลในประเด็นสาคญั ใหค้ รอบคลุม บนั ทึก โทรศัพท์อย่างน้อยเดือนละคร้ัง ประเมิน
การสังเกตและสัมภาษณ์ผู้ป่ วย ผู้ดูแลใน ความพึงพอใจของทีมผูใ้ ห้บริการในการใช้
ครอบครัว เพ่ือนบา้ น อสม. ผูน้ าชุมชนและ แบบบันทึกโดยมีประเด็นในการประเมิน
ทีมสุขภาพ หลงั การติดตามประเมินหรือเยยี่ ม ดงั น้ี (1) การมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพใน
ทุกคร้ัง นาขอ้ มูลปัญหาที่ได้มาสรุปและจดั การใช้แบบบนั ทึก (2) ความจาเป็ นที่ตอ้ งใช้
หมวดหมู่ ปรับปรุงและเพิ่มเติมประเด็นที่เป็น แบบบนั ทึก (3) ความสะดวกในการใช้แบบ

บันทึก (4) ความครอบคลุมในการประเมิน 6
ปัญหาของแบบบันทึก (5) ผลการใช้แบบ
บนั ทึกสามารถช่วยให้ผลลพั ธ์การดูแลดีข้ึน ซ่ึงมีการปรับประเด็นเน้ือหาในแบบบนั ทึก
(6) ความคุ้มค่าในการใช้แบบบันทึก และ ให้ครอบคลุม และมีความสะดวกในการเก็บ
ประเมินผลลัพธ์ท่ีเกิดกับผู้ป่ วยโรคหลอด ขอ้ มูล เช่น มีขอ้ ความให้เลือกตอบ หรือเติม
เลือดสมองจากการใช้แบบบันทึกเพ่ือการ ขอ้ ความเพ่ืออธิบายรายละเอียด ดงั มีประเด็น
วางแผนดูแลในระยะ 6 เดือนแรก เช่น ในการบนั ทึกและประเมินดงั น้ี
คะแนนความสามารถในการปฏิบัติกิจวตั ร
ประจาวนั ระดบั คุณภาพชีวิต ภาวะแทรกซอ้ น 1. ขอ้ มูลส่วนบุคคล ประกอบดว้ ย ชื่อ
เป็ นตน้ แลว้ นามาทาเป็ นขอ้ สรุปท่ีเป็ นแบบ นามสกุล อายุ ท่ีอยู่ โทรศัพท์สาหรับการ
บั น ทึ ก แ ล ะ น า ไ ป ใ ช้ ใ น ก า ร บั น ทึ ก แ ล ะ ติดต่อ สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา
ประเมินเพื่อการดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือด อาชีพก่อนและหลงั ป่ วยดว้ ยโรคหลอดเลือด
สมองต่อเนื่องในชุมชนของอาเภอโกสุมพิสัย สมอง รายได้ สิทธิการรักษา
และ รพ.สต.เครือข่าย
2. แผนท่ีเดินดิน ซ่ึงวาดแผนที่เดินดิน
ผลการศึกษา และอภิปรายผล คร่าวๆพอสังเขปเก่ียวกบั เส้นทางแผนที่บา้ น
ผลจากการพฒั นานวตั กรรมได้ แบบ โดยยึด รพ.สต.เป็นจุดเร่ิมตน้ เพื่อให้สามารถ
ติดตามเยย่ี มในคร้ังต่อไปไดง้ ่ายข้นึ
บันทึกการประเมินปัญหาและวางแผนดูแล
ผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนื่องในชุมชน 3. ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย การวินิจฉยั โรค
ของเครือข่ายสุขภาพโรงพยาบาลโกสุมพิสัย คร้ังสุดทา้ ย โรคร่วมอื่นๆท่ีเก่ียวขอ้ ง ประวตั ิ
จงั หวดั มหาสารคาม ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือด การเจ็บป่ วยปัจจุบนั อาการสาคญั วนั ที่นอน
สมองรายใหม่จานวน 10 ราย เพศชายและ โรงพยาบาล วนั ท่ีจาหน่าย สรุปการรักษาที่
หญิงเท่ากนั อายุเฉล่ีย 67 ปี ซ่ึงแบบประเมิน ไดร้ ับขณะที่นอนโรงพยาบาล ยากลบั บา้ น ผล
สามารถประเมินปัญหาของผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งเป็น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประวัติการ
องค์รวม ครอบคลุมในมิติของการดูแล เจ็บป่ วยในอดีต การผ่าตดั การแพย้ า อาหาร
ตอ่ เนื่องในระยะ 6 เดือนแรก โดยพบวา่ ขอ้ มูล หรือสารเคมีต่างๆ ประวตั ิการเจ็บป่ วยของ
ปัญหาของผูป้ ่ วยเร่ิมอ่ิมตัวในเดือนท่ี 4-5 บคุ คลในครอบครัว
ประเด็นปัญหาของผู้ป่ วยท่ีทีมดูแลต้อง
ตระหนกั มากข้ึน เช่น อาการเกร็งของแขนขา 4. ขอ้ มูลโครงสร้างความสัมพนั ธ์ใน
ข้างท่ีอ่อนแรง ระดับกาลังของกล้ามเน้ือท่ี ครอบครัว (Family genogram) ที่แสดงให้
ต้องส่ งต่อผู้ป่ วยให้ได้รับการรักษา จาก ท ราบ ถึ งความ สัม พ ันธ์ต าม โค รงส ร้ า ง ข อ ง
ผูเ้ ชี่ยวชาญ หรือทีมสหวิชาชีพอื่นที่เกี่ยวขอ้ ง ครอบครัวอยา่ งนอ้ ย 3 รุ่น การอยูร่ ่วมบา้ นกบั
ผูป้ ่ วย สัมพนั ธภาพระหว่างผูป้ ่ วยและบุคคล
อ่ืนในครอบครัว โรคทางพันธุกรรม การ
เจ็บป่ วยและเสียชีวิตของบุคคลในครอบครัว
รวมท้ังพฤติกรรมท่ีเป็ นความเสี่ ยงด้าน
สุขภาพของบคุ คลและครอบครัว

5. ข้อมูลของผูด้ ูแลท่ีบ้านและชุมชน 7
เช่น ผูด้ ูแลหลักในครอบครัว และผูด้ ูแลคน
อ่ืนในครอบครัว อสม.ท่ีรับผิดชอบครอบครัว index แนบท้าย ปัญหาการเคล่ือนไหวอื่นๆ
ผูน้ าชุมชน ภาคีเครือข่ายในชุมชน ลักษณะ เช่น การจดั ยากินเอง การใชโ้ ทรศพั ท์ เป็นตน้
การดูแลและช่วยเหลือ พร้อมเบอร์โทรศพั ท์ท่ี
สามารถติดตอ่ ได้ N : Nutrition การประเมินภาวะ
โภชนาการ BMI พลงั งานที่ควรไดร้ ับ อาหาร
6. บันทึกการวางแผนจาหน่ายผูป้ ่ วย และวิธีการรับประทานอาหาร อาหารที่ผปู้ ่ วย
(Discharge plan) และติดตามเย่ียมบา้ นผูป้ ่ วย ชอบรับประทาน การประกอบอาหาร การเกบ็
โรคหลอดเลือดสมองท่ีโดยใชร้ ูปแบบ D-M- อาหาร อาหารหลกั อาหารเสริม สมุนไพร ชา
E-T-H-O-D สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของแจ่ม กาแฟ การสูบบุหร่ี การด่ืมแอลกอฮอล์
จนั ทร์ แหวนวิเศษ(2550) โดยนามาใชใ้ นการ
วางแผนจาหน่ายผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง H : ( Home environment) ส ภ า พ
ในหอผูป้ ่ วย และเพ่ิมขอ้ มูลตอบกลบั จากทีม บา้ น เช่น หอ้ งน้าหอ้ งสว้ ม สภาพพ้นื บา้ น การ
เย่ียมบา้ นในชุมชน เช่น พยาบาลใน รพ.สต. ระบายอากาศ ความสะอาด สภาพท่ีนอนหรือ
หรือเย่ียมโดยทีมสหวิชาชีพ โดยใช้แนวทาง เตียงนอน บนั ได อุปกรณ์อานวยความสะดวก
ตามหลักเวชศาสตร์การดูแลสุขภาพท่ีบ้าน หรือส่ิงแวดลอ้ มอื่นๆท่ีบา้ นท่ีมีผลกระทบต่อ
INHOMESSS ซ่ึงหลงั จาหน่ายจะส่งเอกสาร การฟ้ื นฟูสมรรถภาพผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือด
ผ่านศูนยด์ ูแลต่อเน่ืองทางอีเมลล์ ให้ รพ.สต. สมอง รวมท้งั ความสัมพนั ธก์ บั เพ่ือนบา้ น
ติดตามเยย่ี ม
O : Other people ความสัมพนั ธ์กบั
7. แบบประเมินปัญหาผู้ป่ วยและ คนอื่นๆในครอบครอบครัว การแบ่งบทบาท
ครอบครัว ซ่ึงประกอบด้วย (1) การตรวจ หน้าที่ของสมาชิกในครอบครัว และการ
ร่างกายทวั่ ไป เช่น น้าหนกั ส่วนสูง สัญญาณ ปฏิบัติตามบทบาทท่ีได้รับมอบหมาย ผู้
ชีพ และการตรวจร่างกายอยา่ งเป็นระบบ การ ตัดสินใจแทนผูป้ ่ วย ผูร้ ับผิดชอบค่าใช้จ่าย
ตรวจทางระบบประสาท (neuro sign) กาลงั รวมท้งั ปัญหาอุปสรรคที่มีผลต่อการดูแลและ
ของกลา้ มเน้ือแขนขา (Muscle power motor) ฟ้ื นฟสู มรรถภาพผปู้ ่ วย
(2) การประเมินสุขภาพท่ีบา้ นอย่างเป็ นองค์
ร ว ม โ ด ย ใ ช้ห ลัก เ ว ช ศ า ส ต ร์ ค ร อ บ ค รั ว ต า ม M : Medication การใชย้ า เช่น ยาที่
รูปแบบ INHOMESSS ซ่ึงมีรายละเอียด ดงั น้ี แพทยส์ ั่ง ยาท่ีแพทยไ์ ม่ไดส้ ่ัง ยาที่นามาใชต้ ่อ
ท่ีบ้าน สมุนไพรหรือยาอื่นๆ การบริหารยา
I : Immobility เป็นการประเมินการ การเกบ็ ยา ปัญหาอุปสรรคในการใชย้ า
เคล่ือนไหว การทรงตัว ที่บ่งบอกถึงการจดั
กลุ่มผูป้ ่ วยติดบา้ นติดเตียง การปฏิบตั ิกิจวตั ร S : Safety ความปลอดภยั เป็ นการ
ประจาวนั ซ่ึงจะมีแบบประเมิน Barthel ADL ประเมินภาวะคุกคามที่มีผลต่อสุขภาพผูป้ ่ วย
และครอบครัว เช่น สภาพท่ีอยู่อาศยั บนั ได
ห้องน้า เคร่ืองมือ และอุปกรณ์อานวยความ
สะดวก โดยประเมินความเส่ียงที่ไม่ปลอดภยั
เพ่อื นามาสู่การจดั การเพอ่ื ป้องกนั ความเส่ียง

S : Service คือแหล่งท่ีให้บริ การ 8
สุขภาพที่ใกลบ้ า้ น และแหล่งสนบั สนุนอื่นๆ
ในชุมชน เช่น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ A : Assessment เป็ นการสรุ ปข้อ
ตาบล โรงพยาบาลใกล้บ้าน คลินิกหรื อ วินิจฉัยทางการพยาบาล เพ่ือนาไปสู่การวาง
สถานพยาบาลเอกชน แหล่งสวสั ดิการอ่ืนๆ แผนการดูแลท้งั ระส้นั และระยะยาว
ในชุมชนที่ช่วยสนับสนุนการดูแล รวมท้ัง
รู ป แบ บ ก า รใ ห้ค วา ม ช่ วย เหลื อแล ะ วิธี ก าร P : Plan เป็ นการวางแผนการดูแล
ติดตอ่ สื่อสารเพอ่ื ขอความช่วยเหลือ ของพยาบาลร่วมกับ ทีมผูด้ ูแลสหวิชาชีพที่
เกี่ยวขอ้ งโดยมีการต้งั เป้าหมายร่วมกนั ในการ
S : Spiritual health สุขภาวะทางจิต แก้ปัญหา กาหนดกิจกรรมและมอบหมาย
วิญญาณ โดยประเมินการรับรู้ภาวะสุขภาพ ภารกิจ ร่วมกันลงมือปฏิบัติตามแผนตาม
ความเช่ือทศั นคติ ค่านิยมที่มีผลต่อสุขภาพ ความเช่ียวชาญในแต่ละสาขาวิชาชีพ มีการ
การประเมินภาวะซึมเศร้า 2Q 9Q 8Q คุณภาพ ติดตามและประเมินผลการดูแลต่อเนื่อง จน
ชีวิต (กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, ครบ 6 เดือน โดยมีพยาบาลประจาศูนยด์ ูแล
2556) โดยมีเกณฑ์การพิจารณาคะแนนและ ต่อเนื่องเป็นผจู้ ดั การเร่ืองขอ้ มูลและประสาน
แนวทางการดูแล เพ่ือประกอบการตดั สินใจ การดูแล
ใหก้ ารช่วยเหลือ
10.แบบบันทึกการการดูแลร่ วมกัน
8. แบบสรุปปัญหา(Problem list) ของ ของทีมสหวิชาชีพ ในการติดตามเย่ียมแต่ละ
ผูป้ ่ วยอย่างเป็ นองค์รวม ซ่ึงในการติดตาม คร้ังให้แต่ละวิชาชีพได้ประเมินและบันทึก
เย่ียมผูป้ ่ วยแต่ละคร้ังโดยนาปัญหาท่ีประเมิน ปัญหา การให้การดูแลช่วยเหลือหรือแก้ไข
ได้ท้งั ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ เศรษฐกิจ ปัญหาตามบทบาทวิชาชีพ และประเมินผล
สงั คม และส่ิงแวดลอ้ ม มาสรุปและเรียงลาดบั การดูแล
ความสาคัญของปัญหาร่ วมกันกับทีมสห
วชิ าชีพ นาเขา้ สู่แผนการดูแล 11. การวางแผนดูแลระยะยาว หมายถึง
การประเมินปัญหาของผูป้ ่ วย หลงั จากไดร้ ับ
9. แผนการดูแลสุขภาพผู้ป่ วยโรค การดูแลในระยะ 6 เดือนแลว้ เช่น ความพกิ าร
หลอดเลือดสมอง โดยพยาบาลผูจ้ ดั การดูแล ท่ีหลงเหลือ ผูด้ ูแลในระยะยาว เป็ นสิ่งที่ตอ้ ง
ใชร้ ูปแบบ SOAP ดงั น้ี ใหข้ อ้ มูลเพื่อวางแผนรองรับในการแกป้ ัญหา
ท่ีจะเกิดข้นึ ตามมา
S : Subjective data เป็ นข้อมูลที่ได้
จากการซักถาม พูดคุยจากผูป้ ่ วย ครอบครัว 12. การบนั ทึกค่าใชจ้ ่าย เช่น ค่าใชจ้ ่าย
หรือผดู้ ูแล ขณะนอนโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายผูป้ ่ วยนอก
และค่าใช้จ่ายในชุมชน ซ่ึงได้มีการเสนอ
O : Objective data เป็ นข้อมูลท่ีได้ เพิ่มเติมในกรณีการจัดการรายกรณี เพราะ
จากการสังเกต การตรวจร่างกาย หลกั ฐาน เป็ นองคป์ ระกอบท่ีสาคญั โดยมีการแจกแจง
หรือเอกสารต่างๆ เพ่อื เป็นขอ้ มูลสนบั สนุน ค่าใชจ้ ่ายเป็นหมวดหมู่ และสรุปค่าใชจ้ ่ายทุก
เดือน จนครบ 6 เดือน

9

13. ภาคผนวก เช่น แบบประเมินการ จากตารางท่ี 1 คะแนนความพึงพอใจ
ปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ของผูป้ ่ วยโรคหลอด ของผู้ใช้แบบบันทึกซ่ึงเป็ นสหวิชาชีพผู้
เลือดสมอง(The Barthel Activity of Daily ให้บริการแก่ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง มี
Living Index) แบบสอบถามคุณภาพชีวิต คะแนนความพึงพอใจเฉลี่ยร้อยละ 87.3
ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยปรับใชข้ อง คะแนน โดยพบว่าประเด็นที่มีคะแนนความ
องค์การอนามัยโลก (WHOQOL– BREF) พึงพอใจสูงสุดคือ ความจาเป็นท่ีตอ้ งใช้และมี
ความเส่ียงต่อการเกิดแผลกดทบั (The Braden แบบบนั ทึก และความสามารถในการประเมิน
Scale for Predicting Pressure sore Risk) การ ปัญหาของผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองได้
ประเมินการกลืน ซ่ึงได้มีการเพิ่มเติมไวเ้ พื่อ อย่างครอบคลุม มีคะแนนเฉลี่ยร้อยละ 92.0
เป็นแนวทางและเกณฑใ์ นการประเมิน ประเด็นท่ีมีคะแนนต่าสุดคือความสะดวกใน
การใชแ้ บบบนั ทึก มีคะแนนเฉล่ียร้อยละ 80.6
แ บ บ ป ระ เ มิ น ที่ ไ ด้มี ก า รน า ไ ป สู่ ก า ร เนื่องจาก ปัญหาของผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือด
นาไปใช้กับกลุ่มเป้าหมาย เพื่อประเมิน สมองมีความซับซ้อน และยุ่งยากในการ
ผลลพั ธ์ท่ีเกิดข้ึนจากการใชแ้ บบประเมิน และ ประเมิน จาเป็ นตอ้ งมีคู่มือในการบนั ทึกและ
ได้มีการประเมินความพึงพอใจของทีมสห ประเมิน จึงตอ้ งนาเอกสารติดตวั ไปดว้ ยเวลา
วิชาชีพ ต่อการใช้แบบบันทึกการประเมิน ติดตามเยย่ี มบา้ นทกุ คร้ัง
ปัญหาและวางแผนดูแลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือด
สมองต่อเน่ืองในชุมชน (ตารางที่ 1) ประโยชน์ และการนาไปใช้
แบบบันทึกการประเมินปัญหาและ
ตารางท่ี 1 แสดงร้อยละความพึงพอใจต่อการ
ใชแ้ บบประเมินปัญหาและวางแผนดูแลผปู้ ่ วย วางแผนดูแลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมองตอ่ เน่ืองในชุมชน ตอ่ เน่ืองในชุมชน ไดม้ ีการนาไปใชป้ ระโยชน์
ในการดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองราย
ความพึงพอใจตอ่ แบบบนั ทึก ร้อยละ ใหม่ โดยจดั ทาเป็ นคู่มือสาหรับการประเมิน
ภาวะสุขภาพผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองราย
- การมีส่วนร่วมในการใชแ้ บบบนั ทึก 88.0 ใหม่ร่วมกันของทีมสหวิชาชีพ เริ่มจากการ
วางแผนจาหน่าย การติดตาม เย่ยี มบา้ น เยยี่ ม
- ความจาเป็นในการใชแ้ บบบนั ทึก 92.0 ทางโทรศพั ท์ โดยมีพยาบาลประจาศูนยด์ ูแล
ต่อเน่ืองเป็ นผู้ประสานการดูแล สาหรับ
- ความสะดวกในการใชแ้ บบบนั ทึก 80.6 พยาบาล รพ.สต.ให้นาคู่มือน้ีไปติดตามเย่ียม
และประเมินสุขภาพผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือด
- ประเมินปัญหาไดค้ รอบคลมุ 92.0 สมองในพ้ืนท่ีรับผิดชอบ สามารถช่วยให้
ประเมินปัญหาได้เร็วข้ึนจากการบนั ทึกและ
- การนาแบบบนั ทึกมาใชส้ ่งผลให้ 84.8

เกิดผลลพั ธ์ที่ดีตอ่ ผปู้ ่ วย

- ความคุม้ ค่าในการใชแ้ บบบนั ทึก 88.5

Mean 87.3

ติดตามข้อมูลอย่างต่อเนื่อง ผลกระทบหรือ 10
ผลลพั ธ์ที่เกิดข้ึนกบั ผูป้ ่ วย พบว่าแบบบนั ทึก
นามาสู่การประเมินปัญหาท่ีครอบคลุม มีการ คะแนน แสดงใหเ้ ห็นถึงว่าการใชแ้ บบบนั ทึก
ส่ ง ต่อข้อมู ล ที่ ไ ด้บันทึ กไ ว้โดย กา รปรึ กษา ท า ใ ห้ ผู้ดู แ ล มี ข้อ มู ล ที่ ต่ อ เ นื่ อ ง เ พื่ อ น า ม า
หารื อและวางแผนแก้ปัญหาร่ วมกันของ วางแผนให้การดูแลจนเกิดผลลพั ธ์ที่ดี และน่า
ทีมสหวิชาชี พ และทีมผู้ดูแลในชุมชน พึงพอใจ นอกจากการใช้ในการบนั ทึกและ
สอดคล้องกับBritish Columbia Ministry of ประเมินเพ่ือการดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือด
Health (1999) ท่ีไดก้ าหนดการดูแลสุขภาพที่ สมองต่อเนื่องในชุมชนของอาเภอโกสุมพิสัย
บา้ นแบบบรู ณาการ (Intergrated home health) และ รพ.สต.เครื อข่ายแล้ว ยังมีขยายผล
ตามรูปแบบมาตรฐานการดูแลต่อเน่ือง ใน เพื่อการประยุกต์ใช้เป็ นแบบบนั ทึกในระดบั
มาตรฐานท่ี 3 คือ หลกั ฐานการบนั ทึกสุขภาพ จงั หวดั มหาสารคาม สอดคลอ้ งกบั การพฒั นา
เป็ นส่ิงที่แสดงให้เห็นภาพรวมท้ังหมดของ ระบบบริ การสุ ขภาพสาขาโรคหลอดเลื อด
ผรู้ ับบริการ การบนั ทึกขอ้ มลู สุขภาพที่มีความ สมอง (Stroke service plan) และระบบบริการ
สมบูรณ์ ถือเป็ นการพฒั นาคุณภาพบริการท่ี สุ ข ภ า พ ส า ข า ก า ร ดู แ ล ร ะ ย ะ ก ล า ง ( Stroke
จะเชื่อมโยงการดูแลที่ดี และการส่ือสาร intermediate care) นอกจากน้ันแบบบนั ทึกท่ี
ระหว่างทีมผใู้ หบ้ ริการ ซ่ึงการประเมินปัญหา ได้ มีการนาไปปรับและประยุกต์ใช้ในการ
และความต้องการที่มีความเฉพาะสาหรับ จดั การรายกรณีผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีต้องดูแล รายใหม่โดยมีการเพิ่มเติมองค์ประกอบท่ี
ต่อเน่ืองในชุมชน เช่น การประเมินกาลงั ของ เก่ียวขอ้ งกบั การจดั การรายกรณี เช่นค่าใชจ้ ่าย
กลา้ มเน้ือแขนขา อาการเกร็ง(Spastic) ของ ในการดูแล เป็นตน้
กลา้ มเน้ือแขนขาซีกท่ีอ่อนแรงหลงั ป่ วยซ่ึงมี
การประเมินทุกคร้ัง เพราะจาก ท่ีผา่ นมาผดู้ ูแล ข้อเสนอแนะ
ยงั ให้ความสาคัญน้อย เพราะคิดว่าอาการ การประเมินปัญหาผูป้ ่ วยโรคหลอด
เหล่าน้ีจะหายไปเองเมื่ออาการทวั่ ไปดีข้นึ
เลือดสมองที่ครอบคลุมท้งั ดา้ นร่างกาย จิตใจ
ผ ล จ า ก ก า ร ใ ช้ แ บ บ บั น ทึ ก ใ น ก า ร สังคมและสิ่งแวดลอ้ ม ผูป้ ระเมินตอ้ งมีองค์
วางแผนดูแลผูป้ ่ วย จากการประเมินผลลพั ธ์ ความรู้เกี่ยวกบั โรคหลอดเลือดสมอง และมี
ท า ง ค ลิ นิ ก ท่ี เ กิ ด ข้ ึ น พ บ ว่ า ก ลุ่ ม เ ป้ า ห ม า ย ที่ ทักษะในการประเมิน และจาเป็ นต้องมี
ใช้แบบบันทึก การประเมินปั ญหาและ เคร่ืองมือในการรวบรวมขอ้ มูลให้ครอบคลุม
วางแผนดูแลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง อย่างเป็นองคร์ วม และตอ้ งใชเ้ วลาในการเก็บ
ต่อเนื่องในชุมชน มีค่า ค่าเฉลี่ย Barthel ADL รวบรวมขอ้ มูล เนื่องจากปัญหาของผูป้ ่ วยท่ี
index เพมิ่ จาก 23.5 เป็น 80.0 คะแนน คณุ ภาพ เกิดข้ึนมีความสัมพนั ธ์กบั ระยะเวลาของการ
ชีวิตโดยรวมเฉล่ียเพ่ิมจาก 86 เป็ น 102 เจ็บป่ วย เช่น ปัญหาในระยะแรกคือการ
ปรับตวั กับความพิการของร่างกาย และการ
ปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ปัญหาในระยะหลงั 3

เดือนคือผูด้ ูแลเร่ิมเบ่ือหน่ายท้อแท้ ปัญหา 11
ในระยะ 5-6 เดือนมักจะพบปัญหาการเกิด
อุบตั ิเหตุหกลม้ จากท่ีผูป้ ่ วยเริ่มมีการหัดเดิน เอกสารอ้างองิ
มีข้อมูลบางอย่างท่ีผู้ให้ข้อมูลจะเปิ ดเผย ก่ิงแกว้ ปาจรีย์ (บรรณาธิการ). (2550). การ
เมื่อเกิดความไวว้ างใจทีมผใู้ หบ้ ริการ เช่น การ
รักษาด้วยความเช่ือทางไสยศาสตร์ ซ่ึงจะมี ฟื้นฟูสมรรถภาพผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือด
ผลกระทบต่อการปฏิบตั ิในการดูแล เช่น การ สมอง. กรุงเทพฯ:เอน็ . พ.ี เพรส.
ให้ความร่วมมือในการฟ้ื นฟูสมรรถภาพของ กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.(2556).
ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง การแสวงหา เครื่องชีว้ ดั คณุ ภาพชีวิตขององค์การ
วิธีการรักษาซ่ึงอาจขดั แยง้ กบั แผนการรักษา อนามยั โลกชุดย่อ ฉบับภาษาไทย
ของแพทยแ์ ผนปัจจุบนั การดื่มสมุนไพรน้า (WHOQOL–BREF–THAI). เขา้ ถึงเมื่อ
ใบยา่ นางที่แพทยไ์ มไ่ ดส้ ่ัง ซ่ึงมีผลต่อตา้ นการ 1 ตุลาคม 2557,จาก http://www.
อ อ ก ฤ ท ธ์ ิ ข อ ง ย า ต้า น ก า ร แ ข็ ง ตัว ข อ ง เ ลื อ ด dmh.go.th/test/whoqol
กลุ่ม warfarin หรือ aspirin ซ่ึงมกั จะไดข้ อ้ มูล แจ่มจนั ทร์ แหวนวิเศษ. (2550). การพฒั นา
เม่ือติดตามผูป้ ่ วยในคร้ังที่ 3 -4 เป็ นต้นไป รูปแบบการวางแผนจาหน่ายผ้ปู ่ วยโรค
โดยผูด้ ูแลมักจะเล่าให้ฟัง เพราะเกิดความ ปอดอุดกนั้ เรื้อรัง ตึกผู้ป่ วยในโรง
ไวว้ างใจ ทีมผใู้ หบ้ ริการตอ้ งมีการติดตามดูแล พยาบาลสังขละ จังหวัดสุรินทร์ .
อยา่ งต่อเนื่อง เอาใจใส่เพื่อสร้างสัมพนั ธภาพ รายงานการศึกษาอิสระปริญญา
ท่ีดีจนเกิดความไวว้ างใจ สามารถประเมิน พยาบาลศาสตรมหาบณั ฑิตสาขาวิชา
ปัญหาให้เร็วและครอบคลุม และแก้ไขให้ การพยาบาลผสู้ ูงอายุ คณะพยาบาล
ทนั เวลา เสนอแนะให้มีการขยายการใชแ้ บบ ศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น.
บันทึกการประเมินปัญหาและวางแผนการ นิพนธ์ พวงวรินทร์.(2544).โรคหลอดเลือด
ดูแลผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนื่องใน สมอง. พิมพค์ ร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ : เรือน
ชุมชน ไปใช้กับผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง แกว้ การพมิ พ์
ทุกราย และขยายไปใชใ้ นพ้ืนที่อื่น เช่น ขยาย สถาบนั ประสาทวทิ ยา.(2555) .แนวทางการ
การใช้เป็ นระดับจังหวัด ในโรงพยาบาล พยาบาลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง
ชุมชนทุกแห่ง หรือหน่วยงานอื่นที่ดูแลผปู้ ่ วย สาหรับพยาบาลท่ัวไป. กรุงเทพฯ :
โรคหลอดเลือดสมองในชุมชน ท้งั ในระดับ กรมการแพทยก์ ระทรวงสาธารณสุข.
จงั หวดั เขต ประเทศ มหาบณั ฑิต สาขาการพยาบาลชุมชน
บณั ฑิตวิทยาลยั มหาวิทยาลยั ขอนแก่น.
สานกั การพยาบาล สานกั งานปลดั กระทรวง
สาธารณสุข.(2557). เกณฑ์คุณภาพงาน
เยย่ี มบ้าน.กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์
สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.

12

Ministry of Health and Ministry Responsible
for Seniors British Columbia

(1999) . MODEL STANDARDS FOR
CONTINUING CARE AND EXTENDED

CARE SERVICES. Retrieved
September 26, 2010, form
http://www.health.gov.bc.ca
/library/publications /year/
1999/modelstandardsofcare.pdf.

1

แบบบนั ทกึ และประเมนิ ภาวะสุขภาพเพื่อวางแผนดูแลต่อเน่ืองผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชน
อาเภอโกสุมพสิ ัย จังหวดั มหาสารคาม

ส่วนที่ 1 ข้อมูลพื้นฐาน

1.1 ข้อมูลผู้ป่ วย วนั ท่ีประเมิน……………….…

ช่ือ-สกลุ ..............................................อาย.ุ ..........ปี เพศ............ HN....................AN....................

สถานภาพสมรส .................... การศึกษา.........................................ศาสนา......................................

ที่อยบู่ า้ นเลขที่..................ช่ือหมูบ่ า้ น................................หมู่ที่.............ตาบล..................................

โทรศพั ท.์ .........................................ประเภทสิทธิบตั ร.....................................................................

อาชีพก่อนป่ วย..............................................................อาชีพหลงั ป่ วย.............................................

รายไดข้ องผปู้ ่ วย.........................บาทต่อเดือน รายไดข้ องครอบครัว...........................บาทต่อเดือน

แผนทเ่ี ดินดิน แสดงทตี่ ้งั ของบ้านโดยสังเขป

ทศิ เหนือ

1.2 ประวตั ิการเจ็บป่ วย
การวนิ ิจฉยั โรค...............................................................................................................................................................
โรคร่วมอ่ืนๆ..................................................................................................................................................................
วนั ที่เร่ิมนอนโรงพยาบาล.........................................วนั ท่ีจาหน่าย................................................................................
อาการสาคญั ..................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….……………………..……

2

ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยปัจจุบนั .........................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………….…………………………

…………………………………………………………………………….…………………………………………

ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในอดีต……………………………………………..…………………................................……

…………………………………………………………………………………………….…………............................

…………………………………………………………………………………………….…………............................

ประวตั ิการผา่ ตดั .........................................................................................................................................................

ประวตั ิการแพย้ า หรือสารอ่ืนๆ......………………………….……………………………................................……

ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยของบุคคลในครอบครัว………………………………………………….………………………

…………………………………………………………………………………………….…………............................

…………………………………………………………………………………………….…………............................

การรักษา และยาที่ไดร้ ับขณะท่ีนอนโรงพยาบาล........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………….…………............................

…………………………………………………………………………………………….…………............................

…………………………………………………………………………………………….…………............................

…………………………………………………………………………………………….…………............................

1.3 ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ

วนั ท่ี ผลการตรวจ แปลผล

3

1.4 โครงสร้างความสัมพนั ธ์ในครอบครัว

 = เพศชาย  = เพศหญงิ  = เสียชีวติ แล้ว  = แยก หย่า

= อาศัยอยู่ร่วมกนั  =  = แต่งงานมีลูก  = ผู้ป่ วย

ลกู

1.5 ข้อมูลผ้ดู ูแลทบี่ ้านและชุมชน (ผ้ดู ูแลหลกั อสม ผู้นาชุมชน รพ.สต. และหน่วยงานอื่นๆ)

ท่ี ช่ือ-สกลุ อาย(ุ ปี ) ความสมั พนั ธ์ เบอร์โทรศพั ท์

1

2

3

4

2. บนั ทกึ การวางแผนจาหน่ายและติดตามเยย่ี มบ้านเครือข่ายสุขภาพ โรงพยาบา

ขอ้ มลู ผปู้ ่ วย การวางแผนจาหน่ายโดยทีมสหวชิ าชีพ (D-ME
เลขท่ีนาส่ง................../.......................... สรุปการวนิ ิจฉยั /การรักษา/ปัญหา ขอ้ มูลท่ีตอ้ งต

ช่ือ ....................................................... Diagnosis (การวนิ ิจฉยั คร้ังสุดทา้ ย)..........................
อาย…ุ ……ปี HN……AN………….. T : Treatment (แผนการดูแลรักษา)…………..........
อาการสาคญั …………………………. M : Medication (การใชย้ า ).....................................
ที่อย.ู่ ........................เบอร์โทร.............. ยากลบั บา้ น...............................................................
ลงชื่อผรู้ ับขอ้ มลู ......................... E : Environment /Economic( ส่ิงแวดลอ้ ม เศรษฐกิจ
ผดู้ ูแล ช่ือ.............................................. ..................................................................................
ที่อย.ู่ .......................เบอร์โทร............... H : Health (ภาวะสุขภาพ เช่น บาดแผล อปุ กรณ์ /ขอ้
วนั ท่ีนอน รพ. ……วนั จาหน่าย …..…. ควรระวงั ).................................................................
ตึกผปู้ ่ วย…….โทร.043-761330 ตอ่ ..... O : Out patient referral (การนดั หมาย/การส่งต่อ) ..
แพทยผ์ รู้ ักษา.................................... D : Diet (การรับประทานอาหาร) …………………

การประเมินผลก่อนจาหน่าย และปัญหาท่ีตอ้ งดูแลตอ่ เน่ือง ดูแลต่อเน่ืองโดย ( ) รพ.สต.....

 บาดแผล....................................................................  ขาดผดู้ ูแล............................................

 การใชย้ า...................................................................  การออกกาลงั กาย.................................

 การปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั (Barthel ADL)....................................................................................

หมายเหตุ : หน่วยงานในโรงพยาบาลโกสุมพสิ ยั โปรดส่งแบบฟอร์มน้ีมาท่ีศนู ยด์ ูแลต่อเน่ือง( HHC

4

าลโกสุมพสิ ัย ข้อมูลวนั ท…่ี …….........….…….แบบฟอร์ม 1 (IPD,ICU,OPD,ER,OR)

ETHOD) ลงช่ือผใู้ ห้ ขอ้ มลู หลงั การเยยี่ มบา้ น ผรู้ ับผดิ ชอบ
ติดตามเยย่ี ม ขอ้ มลู (สาหรับ รพ.สต./PCU.) สอ./ผเู้ ยยี่ ม
สหวชิ าชีพ
................ ................. I : Immobility การเคลื่อนไหว..................................
....……… .................. N: Nutrition อาหาร ภาวะโภชนาการ.......................
................. ................. H : Housing สภาพบา้ น.............................................
................. ................. O : Other people ความสมั พนั ธ์กบั คนอนื่ .................
จ/สงั คม) ................. M : Medication การใชย้ า.........................................
................ ................. E : Examination การตรวจร่างกาย............................
อจากดั /ขอ้ ................. S : Services แหลง่ ใหบ้ ริการ.....................................
.............. ................. S : Safety ความปลอดภยั .........................................
.....…….. S : Spiritual จิตวญิ ญาณ.............................................
………..... สรุปกิจกรรมการช่วยเหลือ………………………….
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

............................ ( ) สหวชิ าชีพ
...........................  การรับประทานอาหาร..........................................................................
..........................  อปุ กรณ์ที่ติดไปกบั ผปู้ ่ วย.....................................................................
........................... อ่ืนๆ ระบุ……………...............…………………………………………
C) ทาง PCT 136 *** สาหรับ รพ.สต. โปรดตอบกลบั ทาง - E-mail : [email protected]

5

ส่วนที่ 3 การประเมนิ ปัญหาของผ้ปู ่ วยและครอบครัว (INHOMESSS)

E : การตรวจร่างกาย (Examination) (คร้ังท่ี ...............วนั ท่ีตรวจ.............................................)

น้าหนกั ...................กิโลกรัม ส่วนสูง ................เซนติเมตร Barthel ADL index.................คะแนน

สญั ญาณชีพ BT................OC BP……….…/…….…..mmHg. P= ……..…./min R= ………../min

การตรวจร่างกายทส่ี าคญั ตามระบบ

General appearance : .............................................................. Muscle power

HEENT : ................................................................................ Arm

Heart : ..................................................................................... Rt .... …. Lt
Chest & Lungs :...................................................................... … .….
Abdomen : ............................................................................ Leg

Extremities : .......................................................................... การตรวจอื่นๆ :
Neuro exam : ........................................................................ Barthel ADL ................คะแนน

การตรวจทางระบบประสาท คะแนน Coma score E= ..... +V=…... + M=…… รวม........คะแนน

ส่ิงทปี่ ระเมนิ 1 เกณฑ์การให้คะแนน Coma score 6
2 34 5

การลืมตา ไม่ลืมตา ลืมตาเม่ือเจบ็ ลืมตาเม่ือ ลืมตาไดเ้ อง

E (Eye opening) เลย เรียก

การพูด ไม่ออก ส่งเสียงไม่ พดู เป็ นคาๆ พดู คุยไดแ้ ต่ พดู คุยไดไ้ ม่

V (Verbal) เสียงเลย เป็ นคาพดู สบั สน สบั สน

การเคล่ือนไหว ไมเ่ คล่ือน แขนเหยยี ด แขนงอ ชกั แขนขา ทราบตา - ทาตาม

M (Movement) ไหว ผดิ ปกติ ผดิ ปกติ หนีเมื่อเจบ็ แหน่งท่ีเจ็บ คาสงั่ ได้

เกณฑ์คะแนน ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Muscle power)
Arm Grade 0 กลา้ มเน้ืออมั พาตไม่สามารถเคลื่อนไหวหรือหดตวั ได้

Grade I เคล่ือนไหวปลายมือปลายเทา้ ไดเ้ ลก็ นอ้ ย
Rt pt Lt Grade II มีแรงเคลื่อนไหวตามแรงถ่วงได้

Grade III เคล่ือนไหวตามแรงถว่ งได้ เช่น ยกขาข้ึนไดแ้ ตต่ า้ น

แรงที่กดไวไ้ มไ่ ด้
Leg Grade IV กลา้ มเน้ือมีแรงตา้ นแรงกดได้ แต่ นอ้ ยกวา่ ปกติ

Grade V กลา้ มเน้ืออยใู่ นภาวะปกติ

6

I : การเคล่ือนไหว (Immobility) กิจวตั รประจาวนั พ้ืนฐาน Barthel ADL …..…คะแนน
- ผปู้ ่ วยติดเตียง (Bed bound)  ใช่  ไม่ใช่ ระบุ............................................................
- ผปู้ ่ วยติดบา้ น (Home bound)  ใช่  ไมใ่ ช่ ระบุ............................................................
-ปัญหาการทรงตวั /การเดิน  ใช่  ไมใ่ ช่ ระบุ............................................................
- ปัญหาระบบประสาทรับสัมผสั  มี  ไมม่ ี ระบุ............................................................
- ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทบั  มี  ไมม่ ี ระดบั คะแนน...............................................
ระบุตาแหน่ง.....................................................................................................................................
- ปัญหาการควบคุมการขบั ถ่าย  มี  ไมม่ ี ระบุ.................................................................
-ปัญหาการเคล่ือนไหวอ่ืนๆ เช่น การใชโ้ ทรศพั ท์ การจดั ยากินเอง และอ่ืนๆ ระบุ.........................

N : อาหาร (Nutrition)
ภาวะโภชนการ BMI = …….............  ปกติ  อว้ น  ผอม
พลงั งานท่ีควรไดร้ ับต่อวนั = ..........................กิโลแคลอร่ี อาหารเฉพาะโรค…………………….
การรับประทานอาหาร รับประทานทางปาก ใหท้ าง NG Tube  ใหท้ างสายยางหนา้ ทอ้ ง
จานวน...........ม้ือ/วนั ประเภทอาหารและปริมาณที่รับประทาน (ระบุจานวน เช่น ถว้ ย จาน ชอ้ น)
ม้ือเชา้ (ระบุ)......................................................................................................................................
ม้ือกลางวนั (ระบุ)..............................................................................................................................
ม้ือเยน็ (ระบุ)......................................................................................................................................
ม้ืออื่นๆ(ระบุ)......................................................................................................................................
สรุปพลงั ที่ไดร้ ับต่อวนั =........................กิโลแคลอร่ี  เพียงพอ  ไมเ่ พยี งพอ  มากเกิน
การประกอบอาหาร  ซ้ือสาเร็จรูป  ปรุงอาหารเอง ผปู้ รุงอาหาร............................................
อาหารท่ีรับประทานประจา...............................................................................................................
ชอบอาหารรส  หวาน  มนั  เคม็  ไม่ชอบท้งั 3 อยา่ ง  อื่นๆ.....................
คุณภาพอาหาร  อาหารแช่แขง็  อ่ืน ๆ .................................................................................
อาหารเสริม…....................................................................................................................................
เครื่องด่ืม  ชา  กาแฟ  อ่ืนๆ ระบุ...........................จานวน..........................ตอ่ วนั
เหลา้ /แอลกอฮอล์ ไมเ่ คยด่ืม หยดุ ดื่ม  ดื่มปริมาณ……แกว้ /คร้ัง จานวน....... คร้ัง/สปั ดาห์
บุหร่ี :  ไมเ่ คยสูบ  หยดุ สูบ  สูบปริมาณ.............มวนต่อวนั
การประเมินการกลืน  ผา่ น  ไมผ่ า่ น ระบุ…..................................................................
ปัญหาเกี่ยวกบั การรับประทานอาหาร ระบุ…….................................................................................
การประเมินเก่ียวกบั ภาวะโภชนาการอ่ืนๆ ......................................................................................
ปัญหาการขบั ถ่ายอื่นๆ.........................................................................................................................
H : (Home Environment) สภาพบา้ น ส่ิงแวดลอ้ มท้งั ภายใน และภายนอกบา้ นท่ีมีผลกระทบต่อ
สุขภาพของผปู้ ่ วยและครอบครัว
สภาพบา้ น  แออดั  ไม่แออดั ระบุ..............................การระบายอากาศ ..............................

7

มีโรงงานอุตสาหกรรมใกลบ้ า้ น  มี  ไม่มี............................................................................
ความสมั พนั ธ์กบั เพื่อนบา้ นช่วยเหลือพ่งึ พากนั ไดห้ รือไม่  ดี  ปานกลาง  ไมด่ ี
ระบุ.....................................................................................................................................................

O : Other people สมาชิกในครอบครัว

ช่ือ บทบาท สถานภาพ อายุ การศึกษา รายได้ อาชีพ สิทธิการรักษา

Family time flow chart : ใหท้ าเครื่องหมาย • ลงในเส้นเวลาโดยระบุ พ.ศ. และเหตุการณ์

ท่ีสาคญั ของสมาชิกครอบครัวแต่ละคน ต้งั แต่อดีต จนถึงปัจจุบนั

บคุ คล-อายุ เสน้ เวลา ลง พ.ศ. จากอดีต ถงึ ปัจจบุ นั
พ.ศ.

สมาชิกในครอบครัวมีความสมั พนั ธ์กนั อยา่ งไร  ดี  ปานกลาง  ไมด่ ี
ระบุ.................................................................................................................................................
บทบาทของสมาชิกในครอบครัวต่อผปู้ ่ วย ......................................................................................
..........................................................................................................................................................
บุคคลท่ีเป็นผรู้ ับผดิ ชอบหรือตดั สินใจแทนผปู้ ่ วย............................................................................
บุคคลที่รับผดิ ชอบดูแลค่าใชจ้ ่ายของครอบครัว...............................................................................

8

M : การใช้ยา (Medications /Home medications)

ยาท่ีแพทยส์ ั่ง................................................................................................................. .....................

…………………………………………………………………………………………….…………

ท่ีแพทยไ์ มไ่ ดส้ ัง่ .................................................................................................................................

สมุนไพร อ่ืนๆ....................................................................................................................................

การบริหารยา  ดว้ ยตนเอง  ผอู้ ื่น อยา่ งไร......................................................................

การใชย้ า  ถูกตอ้ ง  ไม่ถูกตอ้ ง อยา่ งไร.............................................................

การับประทานยา  สม่าเสมอ  ไม่สม่าเสมอ

ปัญหาการใชย้ าอื่นๆ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

S : ความปลอดภัย (Safety) ประเมินภาวะคุกคามที่มีผลต่อสุขภาพของผูป้ ่ วยและบุคคลใน

ครอบครัว สภาพที่อยอู่ าศยั ความชนั ของบนั ได เฟอร์นิเจอร์ หอ้ งน้า อุปกรณ์อานวยความสะดวก

การใชบ้ นั ได  ปลอดภยั  ไม่ปลอดภยั ระบุ..........................................................

หอ้ งนอน เตียงนอน  ปลอดภยั  ไม่ปลอดภยั ระบุ.......................................................

สภาพพ้นื บา้ น  ปลอดภยั  ไมป่ ลอดภยั ระบุ.........................................................

สภาพหอ้ งน้า หอ้ งส้วม  ปลอดภยั  ไมป่ ลอดภยั ระบุ.......................................................

อุปกรณ์อานวยความสะดวก  ปลอดภยั  ไมป่ ลอดภยั ระบุ...............................................

ความเสี่ยงตอ่ การเกิดอุบตั ิเหตุ และความปลอดภยั อ่ืนๆ  มี  ไม่มี ระบุ...............................

S : แหล่งให้บริการสุขภาพทใี่ กล้บ้าน และแหล่งสนับสนุนอื่นๆในชุมชน (Service)
สถานบริการดา้ นสุขภาพท่ีมีในชุมชนคือ ใชบ้ ริการ คือ
ระบุสถานบริการ.......................................................  ไมใ่ ชบ้ ริการ  ใชบ้ ริการ
เพราะ..............................................................................................................................................
ระบุสถานบริการ.......................................................  ไม่ใชบ้ ริการ  ใชบ้ ริการ
เพราะ..............................................................................................................................................
หน่วยงานอื่นๆ เช่น อบต. องคก์ รภาครัฐ เอกชน ท่ีใหค้ วามช่วยเหลือ ช่วยเหลืออยา่ งไร...............
บุคคลอื่นๆ เช่น ผนู้ าชุมชน อสม. ช่วยเหลืออยา่ งไร.......................................................................
……………………………………………………………………………………………………
มีวธิ ีการติดต่อเพื่อขอความช่วยเหลืออยา่ งไร...................................................................................

S : สุขภาวะทางจิตวญิ ญาณ (Spiritual health)

9

การรับรู้ภาวะสุขภาพ ความเช่ือ ทศั นคติ ค่านิยม วฒั นธรรมและประเพณี ที่มีผลต่อสุขภาพ คือ
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

การประเมินภาวะซึมเศร้า 9Q

คาถาม 9Q ใน 2 สัปดาห์ท่ีผา่ นมารวมท้งั วนั น้ี ไม่มีเลย บางวนั 1-7วนั บ่อย >7 วนั ทุกวนั

1 บอ่ ยากเฮด็ หยงั บ่สนใจเฮด็ หยงั 01 23

2 บ่ม่วนบซ่ ่ืน เซ็ง หงอย 01 23

3 นอนบ่หลบั หรือหลบั ๆ ตื่นๆ หรือ นอนบ่อยากลกุ 0 1 23

4 เมือย บ่มีแฮง 01 23

5 บ่อยากเข่า บ่อยากน่าม หรือกินหลายโพด 01 23

6 คึดวา่ เจา้ ของบ่ดี 01 23

7 คึดหยงั กะบ่ออก เฮด็ หยงั กะลืม 01 23

8 เวา่ กะซ่า เฮด็ หยงั กะซ่า หรือหนหวย บ่เป็ นตาอยู 0 1 23

9 คึดอยากตาย บ่อยากอยู 01 23

 ไมม่ ีอาการของโรคซึมเศร้า (<7 คะแนน) ระดบั นอ้ ย (7-12คะแนน) ระดบั ปานกลาง(13-18คะแนน)

 ระดบั รุนแรง(>19คะแนน) ถา้ 9Q ≥ 7 คะแนน ใหป้ ระเมิน 8Q และส่งพบแพทย์

คาถาม 8Q ไมใ่ ช่ ใช่

1. ในเดือนที่ผา่ นมารวมมื่อน่ี คึดอยากตาย หรือ คึดวา่ ตายไป คือสิดีกวา่ อยู่ 01

2. ในเดือนท่ีผา่ นมารวมม่ือนี่ อยากทาร้ายโตเอง หรือ เฮด็ ใหเ้ จา้ ของบาดเจ็บ 02

3. ในเดือนที่ผา่ นมารวมม่ือน่ี คึดเก่ียวกบั สิข่าโตตาย (ถ้าตอบว่าคิดฆ่าตวั ตายให้ถามต่อ) 0 6

-คุมเจา้ ของบ่ใหค้ ดึ ไดบ้ ่ หรือ บอกไดบ้ ่วา่ สิบ่เฮด็ ตามความคึดสิข่าโตตาย ในตอนน่ี ได้ = 0 ไมไ่ ด้ = 8

4. มีแผนการสิขา่ โตตายบ่ 08

5. ไดเ้ ตรียมการสิเฮด็ ทาร้ายโตเจา้ ของ หรือ เตรียมการสิข่าโตตาย โดยต้งั ใจสิใฮ่เจา้ ของ 0 9

ตายอิหลี

ไ6. ดเ้ ฮด็ ใฮ่เจา้ ของบาดเจบ็ แตบ่ ่ได้ ต้งั ใจสิใฮ่เจา้ ของตาย 04

7. พยายามข่าโตตาย โดยหวงั สิใฮเ่ จา้ ของตายอิหลี 0 10

8. เคยพยายามข่าโตตาย 04

*** หมายเหตุ ต้งั แต่ 1 คะแนนข้ึนไป ถือวา่ มีแนวโนม้ ที่จะฆ่าตวั ตายในปัจจุบนั ควรไดร้ ับการดูแล ดงั น้ี

1-8 คะแนน แนวโนม้ ท่ีจะฆ่าตวั ตายระดบั นอ้ ย ควรปรึกษาหรือส่งต่อผชู้ านาญดา้ นใหก้ ารปรึกษา

9-16 คะแนน แนวโนม้ ที่จะฆ่าตวั ตายระดบั ปานกลาง (1) ควรมีญาติดูแลอยา่ งใกลช้ ิดและแนะนาญาติให้เขา้ ใจ

วธิ ีการช่วยเหลือเฝ้าระวงั ที่ถูกตอ้ ง (ถา้ ไม่มีญาติควรรับไวร้ ักษาในโรงพยาบาล) (2) ประเมินโรคจิตเวช หากมีโรค

ซึมเศร้าให้ดูแลรักษาตามแนวทางที่กาหนดไว้ (3) ให้การช่วยเหลือทางสังคมจิตใจ ช่วยแกไ้ ขปัญหาทุกข์ใจท่ี

เร่งด่วน (4) นดั ติดตามทุกสปั ดาห์เพอ่ื ใหก้ ารช่วยเหลือทางสงั คมจิตใจตอ่ เนื่อง

17 คะแนนข้ึนไป แนวโนม้ ที่จะฆ่าตวั ตายระดบั รุนแรง ควรรักษาในโรงพยาบาลและเฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ิดตลอด

10

ความต้องการ ปัญหา อปุ สรรค และข้อเสนอแนะอ่ืนๆ ของผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง ในการ
จัดการรายกรณเี พ่ือดูแลสุขภาพผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้าน
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
สรุป ปัญหาทพ่ี บจากการประเมิน (Problem list)

วนั ท่ี ปัญหา

11

ส่วนที่ 4 การวางแผนดูแลสุขภาพผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมองทบ่ี ้านโดยพยาบาลผ้จู ัดการดูแล
คร้ังท่ี .............วนั ที่............................................................
ปัญหาที่ ..........ระบุปัญหา.............................................................................................................
ขอ้ มูลสนบั สนุน
S : Subjective data

:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
O : Objective data
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
A : Assessment (Nursing diagnosis)
:……………………………………………………………………………………………
P : Plan management and Intervention

วตั ถุประสงค์ เป้าหมาย (ท้งั ระยะส้นั ระยะยาว)
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………

กิจกรรมการดูแล
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
การประเมินผล (Evaluation)
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………

ส่วนที่ 5 บนั ทกึ การดูแลรายกรณผี ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดสมองร่วมกนั ในการติดตาม

ชื่อผปู้ ่ วย.......................................................................อาย.ุ .........................ปี ท่ีอย

วนั ที่ การประเมินปัญหาของ บันท

ผปู้ ่ วยแบบองคร์ วม

สรุปปัญหา BT BP P R Br

OC mmHg /min /min A

12

มดูแลผู้ป่ วยทบี่ ้าน
ย.ู่ .......................หมู่...........................ตาบล..............................................................

ทกึ การตรวจร่างกาย

rathel การดูแลช่วยเหลือ ประเมินผล การวางแผน ผเู้ ยย่ี ม
ในคร้ังต่อไป ดูแล
ADL

ส่วนท่ี 6 แบบบนั ทกึ ค่าใช้จ่ายในการดูแลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง (ในโรง
เดือนที่

1234

วนั ท่ี /ประเภท (OPD-Admit)
รายการใช้จ่ายในโรงพยาบาล

- คา่ หอ้ ง คา่ อาหาร
- อุปกรณ์ อวยั วะในการบาบดั รักษา
- ค่ายา สารน้า
- เวชภณั ฑท์ ่ีไมใ่ ช่ยา
- คา่ ตรวจวนิ ิจฉยั และพยาธิวทิ ยา
- คา่ ตรวจทางรังสี และตรวจพิเศษอื่นๆ
- อุปกรณ์และเคร่ืองมือทางการแพทย์
- ค่าหตั ถการ
- ค่าบริการทางการพยาบาล
- ค่าบริการทนั ตกรรม
- บริการทางกายภาพและเวชกรรมฟ้ื นฟู
- คา่ บริการอื่นๆ
-

รวม

13

งพยาบาล)

จานวนเงนิ (บาท) รวม

5 6 7 8 9 10 11 12

ส่วนที่ 6 แบบบนั ทกึ ค่าใช้จ่ายในการดูแลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง (ทบ่ี ้าน
เดือนท่ี

1234

เดือน
รายการใช้จ่ายทบี่ ้านและชุมชน
- อาหารปกติ
- อาหารเหลว
- ผา้ ออ้ มผใู้ หญ่
- คา่ เดินทาง
- ค่าจา้ งผดู้ ูแล
- ค่ายานอกเหนือจากโรงพยาบาล
- อุปกรณ์ในการฟ้ื นฟูที่บา้ น
-
-
-
-
-
-

รวม

14

นและชุมชน)

จานวนเงิน (บาท) รวม

5 6 7 8 9 10 11 12

15

ส่วนท่ี 7 การวางแผนการดูแลระยะยาว แผนการดูแล
เป้าหมาย

......................................................................... ........................................................................................
......................................................................... ........................................................................................
........................................................................ ........................................................................................
........................................................................ ........................................................................................
......................................................................... ........................................................................................
......................................................................... ........................................................................................
........................................................................ ........................................................................................
........................................................................ ........................................................................................
......................................................................... ........................................................................................
......................................................................... ........................................................................................
........................................................................ ........................................................................................

ส่วนท่ี 8 อื่นๆ
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

16

ส่วนที่ 9 แบบประเมนิ การปฏบิ ัตกิ จิ วตั รประจาวนั ของผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง

The Barthel Activity of Daily Living Index สร้างข้ึนโดย Mahonney และBathel ใชใ้ นการประเมิน

ผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองมีวตั ถุประสงคเ์ พื่อประเมินความกา้ วหน้าในการดูแลตนเองและการเคล่ือนไหวใน

ผูป้ ่ วยท่ีไดร้ ับการฟ้ื นฟูสมรรถภาพประกอบดว้ ย 10 กิจกรรม (สถาบนั ประสาทวิทยา, 2550) มีเกณฑ์การให้

คะแนน ดงั น้ี

ประเดน็ การประเมนิ และเกณฑ์การให้คะแนน วนั ท่ี คะแนน

1. Feeding (การรับประทานอาหารเมื่อเตรียมสารับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า)น้า)
0 = ไมส่ ามารถตกั อาหารเขา้ ปากได้ ตอ้ งมีคนป้อนให้
5 = ช่วยใชช้ อ้ นตกั อาหารไวใ้ ห้ หรือตดั ใหเ้ ป็นชิ้นเลก็ ๆ ไวล้ ่วงหนา้
10 = ตกั อาหารและช่วยตวั เองไดป้ กติ

2. Transfer (ลกุ นัง่ จากทน่ี อน หรือจากเตยี งไปยงั เก้าอ)ี้
0 = ไมส่ ามารถนงั่ ได้ (นง่ั แลว้ จะลม้ เสมอ) หรือตอ้ งใชค้ นสองคนช่วยกนั ยกข้ึน
5 = ตอ้ งการความช่วยเหลืออยา่ งมากจึงจะนง่ั ได้ เช่น ตอ้ งใชค้ นที่แขง็ แรงหรือ มี

ทกั ษะ 1 คน หรือใชค้ นทว่ั ไป 2 คนพยงุ หรือดนั ข้ึนมาจึงจะนง่ั อยไู่ ด้
10 = ตอ้ งการความช่วยเหลือบา้ ง เช่น บอกใหท้ าตาม หรือช่วยพยงุ เลก็ นอ้ ย หรือ

ตอ้ งมีคนดูแลความปลอดภยั
15 = ทาไดเ้ อง

3. Grooming (ล้างหน้า หวผี ม แปรงฟัน โกนหนวด ในระยะ 24-48 ชั่วโมงทผ่ี ่านมา)
0 = ตอ้ งการความช่วยเหลือ
5 = ทาไดเ้ อง รวมท้งั ท่ีทาไดเ้ องถา้ เตรียมอุปกรณ์ไวใ้ ห้

4. Toilet Use (การเข้าห้องนา้ )
0 = ช่วยตวั เองไมไ่ ด้
5 = ทาเองไดบ้ า้ ง อยา่ งนอ้ ยทาความสะอาดตวั เองไดห้ ลงั เสร็จธุระแตต่ อ้ งการ

ความช่วยเหลือในบางส่ิง
10 = ช่วยตวั เองไดด้ ี ข้ึนนง่ั -ลงจากโถสว้ มไดเ้ อง ทาความสะอาดไดเ้ รียบร้อย

หลงั จากเสร็จธุระแลว้ ถอดใส่เส้ือผา้ ไดเ้ รียบร้อย

5. Bathing (การอาบนา้ )
0 = ตอ้ งมคี นช่วย หรือทาให้ 5 = อาบน้าไดเ้ อง (ต่อหน้า 2)

17

ประเดน็ การประเมนิ และเกณฑ์การให้คะแนน วนั ที่ / คะแนน

6. Mobility (การเคล่ือนทภี่ ายในห้องหรือบ้าน)
0 = เคลื่อนท่ีไปไหนไม่ได้
5 = ตอ้ งใชร้ ถเขน็ ช่วยตวั เองใหเ้ คล่ือนท่ีไดเ้ อง ไม่ตอ้ งมีคนเขน็ ใหแ้ ละจะตอ้ ง เขา้

ออกมุมหรือประตูได้
10 = เดินหรือเคล่ือนที่โดยมคี นช่วย เช่น พยงุ หรือบอกใหท้ าตามหรือตอ้ งให้ ความ

สนใจดูแลเพื่อความปลอดภยั
15 = เดินหรือเคล่ือนที่ไดเ้ อง

7. Stairs (การขนึ้ ลงบันได 1 ข้ัน)
0 = ไมส่ ามารถทาได้
5 = ตอ้ งการคนช่วยเหลือ
10 = ข้ึนลงไดเ้ อง ถา้ ใชอ้ ุปกรณ์ช่วยเดิน เช่นwalker จะตอ้ งเอาข้ึนลงไดด้ ว้ ย

8. Dressing (การสวมใส่เสื้อผ้า)
0 =ตอ้ งมีคนสวมใส่ให้ ช่วยตวั เองไมไ่ ดเ้ ลยหรือไดน้ อ้ ย
5 = ช่วยตวั เองไดร้ าวร้อยละ 50 ท่ีเหลือตอ้ งมคี นช่วย
10 = ช่วยตวั เองไดด้ ี ติดกระดมุ รูดซิบหรือใส่เส้ือผา้ ท่ีดดั แปลงใหเ้ หมาะสมได้

9. Bowels (การกล้นั อจุ จาระในระยะ 1 สัปดาห์ทผี่ ่านมา)
0 = กล้นั ไม่ได้ หรือตอ้ งการสวนอจุ จาระอยเู่ สมอ
5 = กล้นั ไมไ่ ดเ้ ป็ นบางคร้ัง ไม่เกิน 1 คร้ัง/สปั ดาห์
10 = กล้นั ไดป้ กติ

10. Bladder (การกล้นั ปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ทผี่ ่านมา)
0 = กล้นั ไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะและไมส่ ามารถดูแลเองได้
5 = กล้นั ไมไ่ ดเ้ ป็ นบางคร้งั ไม่เกินวนั ละ 1 คร้ัง
10 = กล้นั ไดป้ กติ
รวม

การแปลผล (คะแนนเตม็ 0-100) ซ่ึงแปลผลดงั น้ี
0 – 20 = ไม่สามารถปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดเ้ ลย 25–45 = ปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดเ้ ลก็ นอ้ ย
50 – 70 = ปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดป้ านกลาง 75 – 90 = ปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดม้ าก
100 = ปฏิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ไดด้ ว้ ยตนเองท้งั หมด

18

ส่วนที่ 10 แบบประเมินการกลืนผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง

ข้นั ตอนท่ี 1 ประเมินโดยการสังเกต สัมภาษณ์

ลาดบั การประเมิน ใช่ ไม่ใช่ ผ้ปู ระเมิน วนั ที่

1 ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ต่ืน หรือมีการตอบสนองต่อการพูด

2 สามารถควบคุมศีรษะในท่านง่ั ตรงได้

ตอบใช่ทุกขอ้ ใหป้ ระเมินต่อขอ้ 3-6

ตอบไมใ่ ช่ขอ้ ใดขอ้ หน่ึง ใหย้ ดุ ประเมิน:ส่งปรึกษาแพทยเ์ พือ่ พิจารณาใหอ้ าหารทางสายยาง หรืออื่นๆ

3 สามารถหายใจไดเ้ อง

4 สามารถไอตามท่ีบอกได้

5 สามารถควบคุมน้าลายตนเองไดบ้ า้ ง

6 สามารถเลียริมฝีปากบนและล่างได้

ตอบใช่ทุกขอ้ ใหป้ ระเมินโดยทดสอบการกลืน ตอบไม่ใช่ขอ้ ใดขอ้ หน่ึงใหย้ ดุ ประเมิน : ส่งปรึกษาแพทย์

ข้นั ตอนที่ 2 การทดสอบการกลืน ไมผ่ า่ น หยดุ ทดสอบ
ให้ NPO และรายงานแพทย์
ผปู้ ่ วยรูส้ กึ ตวั พรอ้ มรบั การประเมินโดย วางแผนทดสอบครงั้ ตอ่ ไป
GCS > 10 คะแนน Barthel ADL >75 คะแนน
และน่งั ทรงตวั ตรง 90 องศา

ผา่ น กลนื ไมไ่ ด้ มีนา้ ไหลจากปาก
ใหจ้ ิบนา้ เปลา่ 1 ชอ้ นชา (ครงั้ ท่ี 1)

ผา่ น ใหจ้ ิบนา้ เปลา่ 1 ชอ้ นชา (ครงั้ ท่ี 2)

ผา่ น ใหจ้ ิบนา้ เปลา่ 1 ชอ้ นชา (ครงั้ ที่ 3) ไอ สาลกั เหนอื่ ย หายใจ
เรว็ มีเสยี งนา้ ในลาคอ

ผา่ น ดมื่ นา้ เปลา่ 50 ซี.ซี.(ครง่ึ แกว้ )

ผา่ น รบั ประทานอาหารไดต้ ามแพทยส์ ่งั สงั เกตประเมินการกลนื ขณะ ลงช่ือ........................ผปู้ ระเมนิ
รบั ประทาน และจดั ใหน้ ่งั ตวั ตรง 90 องศา กอ่ น-หลงั รบั ประทาน วนั ท่ี.......................................

19

ส่วนท่ี 11 ความเส่ียงต่อการเกิดแผลกดทบั ของบราเดน(The Braden Scale for Predicting Pressure sore Risk) คือ

ประเดน็ การประเมนิ และเกณฑ์การให้คะแนน วนั ท่ี คะแนน

1. การรับความรู้สึก โดยมเี กณฑ์การให้คะแนน

1 = ไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตนุ้ ดว้ ยความเจบ็ ปวด
2 = ตอบสนองแตเ่ พยี งความรู้สึกเจบ็ ปวดเท่าน้นั
3 = ตอบสนองดว้ ยการส่ือสารเป็ นคาพดู แตท่ าไมไ่ ดท้ ุกคร้ัง

4=สามารถตอบสนองบอกสิ่งท่ีตอ้ งการได้

2. ความชื้นของผวิ หนงั
1 = ผิวหนงั เปี ยกช้ืนตลอดเวลา
2 = ผวิ หนงั คอ่ นขา้ งมีการเปี ยกช้ืนบ่อยคร้ัง
3 = ผวิ หนงั เปี ยกช้ืนเป็ นคร้ังคราว มีการเปล่ียนผา้ ปูอยา่ งนอ้ ยวนั ละ 1 คร้ัง

4=ไมม่ ีผวิ หนงั เปี ยกช้ืน ผวิ หนงั แหง้ ปกติ เปล่ียนผา้ ปูตามปกติ

3.ความสามารถในการทากจิ กรรม
1 = อยบู่ นเตียงตลอดเวลา
2 = ถกู จากดั อยบู่ นเกา้ อ้ี
3 = เดินไดเ้ องเป็ นคร้ังคราว

4=เดินไดเ้ อง ลุกออกจากหอ้ งอยา่ งนอ้ ย 2 คร้ังต่อวนั

4.ความสามารถในการเคลื่อนไหวร่างกาย
1 = เคลื่อนไหวไม่ไดเ้ ลย
2 =มีขอ้ จากดั มาก เปล่ียนอริยาบถไดเ้ ลก็ นอ้ ย และเป็ นบางคร้ัง
3 = มีขอ้ จากดั เลก็ นอ้ ย เปล่ียนอริยาบถไดเ้ ลก็ นอ้ ย และทาไดบ้ ่อย

4=ไมม่ ีขอ้ จากดั ในการเคล่ือนไหว

5.ภาวะโภชนาการ
1 = ทุพโภชนาการ ไดร้ ับอาหารไมเ่ พยี งพอ
2 = ไดร้ ับอาหารคอ่ นขา้ งไม่เพียงพอ รับประทานประมาณ 1/2 ของที่จดั มาให้

3 = ไดร้ ับอาหารเพียงพอ รับประทานไดม้ ากกวา่ 1/2 ของที่จดั มาให้
4=รับประทานอาหารไดด้ ีมาก หมดทุกม้ือ

6.แรงเสียดสี และแรงเฉือน
1 = มีปัญหา ตอ้ งใชผ้ ชู้ ่วยจานวนปานกลางหรือมากในการเคลื่อนยา้ ย
2 = แนวโนม้ น่าจะเป็นปัญหา เคลื่อนยา้ ยไดอ้ ิสระ ใชผ้ ชู้ ่วยนอ้ ย
3 = ไมม่ ีปัญหา สามารถเคล่ือนยา้ ยบนเตียงและเกา้ อ้ีไดอ้ ยา่ งอิสระ

รวมคะแนนความเส่ียงต่อการเกดิ แผลกดทบั
สรุประดบั คะแนนความเสี่ยง 19-23 = ไม่มีความเส่ียง 15-18 = เร่ิมมีความเส่ียง
13-14 = เสี่ยงปานกลาง 10-12 = ความเสี่ยงสูง 6-9 = ความเสี่ยงสูงมาก