opd-claim-form

แบบฟอร์มเรียกร้องคา่ รักษาพยาบาลผู้ปว่ ยนอก (OPD)

เลขทีบ่ ตั รประชาชน

ƒƒกรารยุณกาากรรคอ่ารกักแษบาบแฟลอะรใบ์มเใสหร้คจ็ รขบอถงว้โรนงแพลยะาบส่งาลคภนื าบยรใิษนทั 3ฯ0 พรอ้ มแนบใบสรปุ ƒƒƒƒเตชอ้ ็คงผกลากรเาอรกพสจิ าารรคณนื าหสรนิ อื ไไหมม่ ท่ี http://www.azay.co.th/myinsurance
ออกจากโรงพยาบาล วัน นับตง้ั แต่วนั ที่ ไมต่ อ้ งการ ตอ้ งการ
ใหส้ ง่ เอกสารไปท่ี ทอ่ี ยขู่ องผเู้ อาประกนั ทร่ี ะบใุ นแบบฟอรม์ น ้ี
ƒƒรบบั ัญเงชนิ ธี คน่าาสคนิารไหดมาวเรนว็ ์โขหึน้ ลดเพแยี บงบสฟมอคั รรม์บทริก่ี wาwรขwอ.aรzับaเyง.นิcoผ.ลthปหรระอืโยเซชอนร์ผ์ว่าสิน ตวั แทนทร่ี ะบใุ นแบบฟอรม์ น้ี
เซน็ เตอรท์ กุ สาขา อน่ื ๆ โปรดระบ.ุ ........................................
..........................................................................................................................

เลขทีก่ รมธรรม์ โทรศัพท์ วันนำ�ส่ง
ชอ่ื ผนู้ �ำ ส่ง รหสั โทรศพั ท์
ชอื่ ตัวแทน | ผู้บรหิ ารตวั แทน | นายหน้า สาขา โทรสาร
หนว่ ย | เขต | ภาค | ธนาคาร
อายุ
ชื่อ-นามสกุลผ้เู อาประกันภัย วัน เดอื น ปเี กดิ ซอย ปี
เพศ ชาย หญงิ ท่อี ยปู่ จั จบุ ัน ชื่อหมู่บ้าน | อาคารชุด เลขท่ี หมู่
ถนน แขวง | ต�ำ บล เขต | อำ�เภอ จงั หวัด รหสั ไปรษณยี ์
โทรศพั ทบ์ า้ น โทรศพั ทม์ อื ถอื
สาเหตเุ น่ืองจาก เจ็บปว่ ย อบุ ัติเหตุ (ระบุวันที่เกิดอบุ ตั เิ หตุ) อเี มล ใบรับรองแพทย์
ขอสง่ เอกสารเพ่ือประกอบการเรยี กรอ้ งค่ารักษาพยาบาลผปู้ ว่ ยนอก ดังรายการตอ่ ไปน้ี อืน่ ๆ (ระบ)ุ มี ไมม่ ี

ล�ำ ดับ วนั ที่รบั การรกั ษา เลขทใี่ บเสร็จรับเงินต้นฉบบั จำ�นวนเงิน

ขา้ พเจ้าในฐานะผเู้ อาประกนั ภัย ขอรับรองว่าการเจ็บปว่ ยและเอกสารประกอบการพจิ ารณาถูกต้องและเปน็ ความจริงทกุ ประการ
ขา้ พเจา้ มีความประสงคใ์ ห้บริษทั ฯ ท�ำ การเปลี่ยนแปลงทีอ่ ยู่เปน็ ทีอ่ ยปู่ ัจจุบนั ตามที่ระบุขา้ งตน้ ในกรมธรรม์ดงั ตอ่ ไปน้ี

1. 2. 3.

หมายเหตุ : เอกสารสนิ ไหมจะส่งไปยงั ที่อยลู่ ่าสุดท่ที า่ นไดแ้ จ้งการเปลยี่ นแปลงไว้กับบริษทั ฯ

ลงชื่อ ผู้เอาประกนั ภยั วันที่
( ) **กรณีผ้เู อาประกนั ภยั เปน็ ผู้เยาว์ให้ผปู้ กครองลงนามแทนพร้อมระบคุ วามสัมพันธ์

หนังสอื แจง้ ความจ�ำ นง
ขา้ พเจ้าตกลงมอบฉันทะใหแ้ พทย์ บุคลากรทางการแพทย์ โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลทกุ แห่ง เปดิ เผยข้อมูลประวตั สิ ุขภาพ ประวตั ิทางการแพทย์ การตรวจรักษา หรอื การ
ด�ำ เนนิ การอน่ื ๆ ท่ีเกยี่ วข้องของขา้ พเจ้า พร้อมสำ�เนาเอกสารใหแ้ ก่บรษิ ัทฯ และยนิ ยอมให้บรษิ ัทฯ เกบ็ รวบรวม ใช้ ปรับปรุง รวมถึงท�ำ การเปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบุคคลของข้าพเจ้า
ตลอดไป ท้ังในและตา่ งประเทศ เพื่อประกอบการพจิ ารณาสนิ ไหมทดแทนและการปฏิบตั ติ ามสญั ญาประกันภัย อนึ่ง ส�ำ เนาของหนังสือฉบับนี้ให้ถอื วา่ มีผลบงั คบั ได้เช่นเดียวกับ
เอกสารตน้ ฉบบั ทุกประการ

ลงช่ือ( ) ผ้เู อาประกนั ภยั วันท่ี

สว่ นน้ีใชเ้ ฉพาะกรณที ี่ตวั แทนไดส้ ำ�รองเงนิ ใหผ้ ู้เอาประกันภัย หรอื ผู้ปกครองไปแล้วเทา่ นน้ั

ข้าพเจา้ ใบมอบฉันทะใหร้ บั เงนิ แทน
ขอมอบให้ ผเู้ อาประกันภยั ตามกรมธรรมป์ ระกันภยั เลขที่
จำ�นวน รับเงนิ หรือโอนเงินคา่ รกั ษาพยาบาลตามสญั ญาเพิม่ เติมผปู้ ว่ ยนอกจาก บมจ. อลอิ นั ซ์ อยุธยา ประกันชวี ิต
บาท แทนข้าพเจ้า โดยเสมือนข้าพเจ้ารับเงินดว้ ยตนเอง
ลงชอื่ ผมู้ อบฉนั ทะให้รับเงินแทน (ผู้เอาประกนั ภยั หรือผู้ปกครอง)
( )
ลงชื่อ ผรู้ บั เงนิ แทน (ตัวแทนเจ้าของกรมธรรมป์ ระกันภัย)
( ) รหัสตวั แทน
การ "มอบให้รับเงินแทน" จะทำ�ไดเ้ ฉพาะในกรณที ตี่ ัวแทนเจ้าของกรมธรรมป์ ระกนั ภัย (บตั รตวั แทนยงั มผี ลบังคับ) ไดจ้ า่ ยเงินใหผ้ ู้เอาประกนั ภยั ไปก่อนเทา่ นนั้
และใบมอบฉนั ทะน้ีจะสมบรู ณ์เมื่อมีลายเซ็นผ้มู อบฉันทะใหร้ บั เงนิ แทน และผู้รบั เงินแทนครบถว้ นทงั้ 2 ชอ่ ง

บมจ. อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต ชั้น 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร์ 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที่ 0107537001315

A l l i a n z A y u d h y a A s s u r a n c e P c l . 1 st f l o o r, P l o e n c h i t To w e r, 8 9 8 P l o e n c h i t R o a d , B a n g k o k 1 0 3 3 0 Te l . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 0 0 Fa x . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 1 1 w w w. a z a y. c o . t h

รายงานแพทยผ์ ้ตู รวจรกั ษา

แพทย์ผ้รู ักษาซง่ึ ออกรายงานฉบับน้ี ต้องเปน็ แพทยป์ ริญญาและมีใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี หากมีค่าธรรมเนียมผูเ้ อาประกนั เป็นผ้รู บั ผดิ ชอบ

Patient’s Name………………….…………..…………………...…..………………........................... ID Card No

Sex : Male Female H.N.# …………….............................… A.N.# ……………..........................................…….…..… X.N.# ……………...............................….……….…

Consultation Date………….……..…(OPD case) or Admission Date …………….........…Time …......….............…. Discharge Date ……………...............…Time…….............................

For illness :
1. Date you first saw this patient for this illness ?................................................................................................................................................................................................................
2. Chief complaint and duration of symptoms ……………..…....….…..…...............................................................................……...….......................................…….................…...........
3. In your opinion, how long should these symptoms persist for this illness………………………...….……..…..………………..............................................................……...........………

For Injury:

1. Date & Time of injury.…………….....……………….....…...……Date & Time you first saw this patient…...…...…..…..……...……........………..……......…........………..……......….......

2. Cause of injury………………..…...…..……….....……..….….…..…….…………………………………..……………………….......……….……......……….................................................

3. (Did you smell alcohol from the patient) ได้กลิน่ สรุ าจากผปู้ ว่ ยหรือไม ่ No Yes Not known

Level of consciousness Normal Confusion Drowsiness Semi-coma Coma

(Did the patient take any medication,drugs?) ผปู้ ่วยกนิ ยามาหรอื ไม่ No Yes (ชื่อ/ชนิด ของยา............................) Not known

Pertinent Clinical findings (Symptoms & Signs) / nature of wound and injured organs.………………...……………………..……………………......………………………......…..................
……………………...………………..…………..……...………………….……………………..………………...……………………..……………………......………………………......…..............
……………………...…………………………..……...………………….…………..…………..………………...……………………..……………………......………………………........................
Past History / Underlying diseases….....…….…..……………...…………………..………..………………………………………………………..…………......…...........……......…..................
Investigations………….….…..……..……….................……...……………....…………………..…………...…………………………….……………......……...….……………......…….............
…………………...……….……...…..……………..………..……..……………………………………..…………….…………………………..…..……......…....….……………......……................
Diagnosis 1. …………………...…………………..…... ICD10 ..….....…………......….............Diagnosis 2. …………………...…………………..…… ICD10 …..….....…………......….........
Diagnosis 3. …………………...……….……..……...... ICD10 ..….....…………......….............Diagnosis 4. …………………...…………………..…… ICD10 ………..…......……......…...….
Treatment………………………………….………………………………………...…………………………………...………..……………………......………………..……………………..............
……………….………………………………………………….………...………………………………………………………………………………….…………......…………………......………....

Surgery/Operation……………………………...…………....................................................…………....... ICD-9CM or 10TM……….……..…. Date performed…………….….....................

Anesthesia type : GA LA …………………………...… Pathology report……………………………………………..…………….……......……………….……......………...

Result / Complications……….…………….…….………..........................….……………..………………..…….……………………..……………………......……......………………......……...

Is the illness related to alcohol , drug abuse or addiction ? No Yes …………………………………..........…........................………......….........….

For Female : Was the patient pregnant at the time of treatment? No Yes …............………..……wks (LMP………...........................................…..…...)

Was the treatment related to infertility ? No Yes ………………...................................................…………………...……………

HIV test Not done Done Result ………………………………..……………………………………..........................................................……………………..…

Has the patient ever been treated by other doctors before? No Yes, please give name and address…………...…………...………....................................................……

……………….………………………………………………….………...………………………………………………………………......……………..…….....................................................……

Was the injury/illness contributed to or influenced by any of the following (e.g. Pre-existing weakness or extened period of disability)?

a) Physical defects/congenital anomaly No Yes

b) Unfavorable past medical history No Yes

c) Degenerative change (s) No Yes

d) A family history that increased the probability or severity of this disease No Yes

e) Doctor’s advice to have periodic “ Medical Screening ” for this disease of increased risk ? No Yes

If the answer is “ yes ” , please specify …………………...…………………………………..…………………………………......................................................................…….…………….

Other past medical history : Sign & Symptom Diagnosis Treatment Doctor / Hospital’s Name
Date

Other comments about the injury / illness…………………….………………………..…..……….……………………………………………...................................................................………
…………………….…………………………………………………………..…………………………….........................................................................…………………………………………….

I, hereby certify that I have personally examined and treated the insured in connection to the above disability and that the facts are in my opinion as given above.

Name of physician……………………………………….. Specialty…………………….……………………………... License No…………………….…...……………......……

Hospital Name……………………………………………. Address……………………………………………………. Telephone No………………………………….....….…..

Signature……………….………………………….……… Date …………………………………...……………..........

(…………………………………………...…….)

ข้อควรทราบ ผใู้ ดในการประกอบการงานวิชาแพทย์ ท�ำ คำ�รบั รองหรอื เอกสารอันเป็นเทจ็ โดยประการที่น่าจะเกดิ ความเสยี หายแกผ่ อู้ ่นื หรอื ประชาชน ผู้นัน้ กระทำ�ความผดิ ทางอาญา
ตามประมวลกฏหมายอาญา ซึง่ ต้องระวางโทษจ�ำ คกุ ไมเ่ กนิ 2 ปี หรอื ปรับไมเ่ กิน 4,000 บาท หรือทง้ั จ�ำ ท้งั ปรบั และอีกท้ังจกั ต้องชดใชค้ า่ สนิ ไหมทดแทนในทางแพง่ อีกโสดหนงึ่

หนังสือยินยอม

ทำที่……………………………………
วนั ท.่ี ..............เดอื น...................พ.ศ. ..........................
ขำ้ พเจำ้ นำย/ นำง/ นำงสำว .................................................................................................อำยุ............ปี บตั ร
ประจำตวั ประชำชน/บตั รขำ้ รำชกำรเลขท่ี.......................................................ตกลงยินยอมตลอดไปให้ บมจ. อลิอนั ซ์ อยุธยำ
ประกนั ชวี ิต ( “บริษทั ฯ”) และ/หรือ บุคคลหรือนิตบิ ุคคลทบ่ี ริษทั ฯ เหน็ ควร ทำกำรเก็บรวบรวม ใช้ ปรับปรุง และทำกำรเปิ ดเผยท้งั
ในและตำ่ งประเทศเกี่ยวกบั ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของขำ้ พเจำ้ และ/หรือ ……………………………………………..…. (ผูเ้ อำประกนั ภยั /
ผชู้ ำระเบ้ยี ประกนั ภยั ) ท่มี อี ยกู่ บั บริษทั ฯ รวมถงึ ยนิ ยอมใหแ้ พทย์ หรือสถำนทท่ี ี่เจำ้ ของขอ้ มูลส่วนบคุ คลเขำ้ ทำกำรรักษำพยำบำลทุก
แห่ง รวมถงึ หน่วยงำนอนื่ ทเ่ี กี่ยวขอ้ งใหส้ ำมำรถเปิ ดเผยขอ้ มลู ส่วนบุคคลของบคุ คลดงั กลำ่ วขำ้ งตน้ ตำมควำมเป็นจริงท้งั หมด รวมท้งั
ยินยอมให้คดั ถ่ำยเอกสำร หรือขอคำรับรองจำกขอ้ มูลดงั กล่ำวได้ ท้งั น้ีเพ่ือประโยชน์ในกำรทำประกนั ภยั หรือกำรประกนั ภัย
ต่อ หรือกำรจ่ำยค่ำสินไหมทดแทน หรือผลประโยชนอ์ ื่น ๆ ตำมเง่ือนไขทีร่ ะบไุ วใ้ นกรมธรรม์ประกนั ภยั หรือเพ่ือกำรทำธุรกรรมท่ี
เก่ยี วกบั กำรประกนั ภยั ของเจำ้ ของขอ้ มูลส่วนบุคคล รวมถึง กำรบริกำรหลงั กำรขำยอ่ืน ๆ หรือกำรส่งเสริมกำรขำย หรือนำเสนอ
ผลิตภณั ฑต์ ำ่ งๆของบริษทั ฯ หรือของบุคคลหรือนิตบิ ุคคล ท่บี ริษทั ฯเหน็ ควร โดยขำ้ พเจ้ำจะไม่ใชส้ ิทธิเพิกถอนควำมยนิ ยอมขำ้ งตน้
กำรกระทำใด ๆ ของบริษทั ฯ และ/หรือผูร้ ับมอบอำนำจหรือบุคคลที่บริษทั ฯเห็นควร ที่ไดก้ ระทำไปภำยในขอบเขตแห่งหนงั สือ
ยนิ ยอมฉบบั น้ี ใหม้ ีผลผูกพนั ขำ้ พเจ้ำตำมกฎหมำย และใหถ้ ือเสมือนหน่ึงเป็ นกำรกระทำของขำ้ พเจำ้ เองทุกประกำร อน่ึง ขำ้ พเจ้ำ
ยนิ ยอมใหถ้ อื วำ่ สำเนำของหนงั สือยนิ ยอมฉบบั น้ี มผี ลบงั คบั เชน่ เดยี วกบั ตน้ ฉบบั ทกุ ประกำร

ขำ้ พเจำ้ ไดท้ รำบและเขำ้ ใจขอ้ ควำมขำ้ งตน้ เป็นอยำ่ งดีโดยตลอดแลว้ เห็นว่ำถกู ตอ้ งตรงตำมเจตนำ และควำม
ประสงคข์ องขำ้ พเจำ้ ทุกประกำรในกำรใหค้ วำมยนิ ยอมและมอบอำนำจแกผ่ ูร้ ับมอบอำนำจของบริษทั ฯ จึงลงลำยมอื ชือ่ ไวเ้ ป็นสำคญั
ตอ่ หนำ้ พยำน

ลงชอื่ ............................................................ผใู้ หค้ วำมยนิ ยอม
(………..……………………………..)

ลงชื่อ...............................................................ตวั แทนประกนั ชีวิต/นำยหนำ้
(………………………………………..)

ลงชื่อ................................................................พยำน
(………………………………………..)

ลงชื่อ................................................................ ผรู้ ับมอบอำนำจของบริษทั ฯ
(………..………………………………..)

10020005 10020005 10020005 10020005

   
หนงั สอื ยินยอมหกั คา่ เบี้ยประกันภยั และขอรบั เงนิ ผลประโยชนผ์ ่านบญั ชธี นาคารอัตโนมัติ

(ผลประโยชน์ตามกรมธรรมใ์ นท่นี ี้ หมายถึง เฉพาะสินไหมสขุ ภาพและสินไหมอุบตั ิเหตุ เงนิ ปันผล และเงนิ คนื ตามเงอื่ นไขกรมธรรม์เทา่ นั้น)

รผู้ ลการสมคั รหักคา่ เบ้ียฯ และรับเงนิ ผลประโยชน์ผ่านบญั ชอี ัตโนมัติ และขอ้ มูลข่าวสารจากบริษทั ฯ กอ่ นใคร
งา่ ยๆ เพียงท่านระบหุ มายเลขโทรศัพท์มอื ถือ และอีเมลในแบบฟอรม์ น้ี

เรยี น บมจ. อลอิ นั ซ์ อยธุ ยา ประกันชีวติ วนั ที.่ ..........................................................

และผู้จดั การธนาคาร......................................สำนกั งาน/สาขา....................................หรอื ผ้จู ัดการบริษทั ทอี่ อกบัตรเครดติ ...................................................
ขา้ พเจ้า(นาย, นาง, นางสาว)...................................................................... บตั รประจำตัวประชาชน เลขท่ี
โทรศัพท์บ้าน........................................ ทท่ี ำงาน........................................................ มอื ถอื .............................................อเี มล................................................................
เป็นผู้ชำระเบ้ยี ประกันภัยของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ซ่ึงออกโดย บมจ. อลิอนั ซ์ อยธุ ยา ประกนั ชวี ิต (“บรษิ ัทฯ”) โดยมีรายละเอยี ดดังต่อไปนี้

1. กรมธรรม์เลขท่ี..................................................................................... ช่ือผเู้ อาประกนั ภัย....................................................................................................................

2. กรมธรรม์เลขท.่ี .................................................................................... ช่อื ผู้เอาประกันภยั ....................................................................................................................
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ให้ธนาคารหกั บญั ชเี งนิ ฝากธนาคารหรอื บญั ชีบตั รเครดิตโดยอตั โนมัตแิ ละขอรบั เงินผลประโยชนต์ ามกรมธรรมผ์ า่ นบัญชธี นาคารโดยขา้ พเจ้า
ยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขดงั ตอ่ ไปนี้

1. สำหรับการชำระค่าเบยี้ ประกนั ภัย ตามกรมธรรม์ข้างตน้ ข้าพเจ้ายินยอมใหห้ ัก
£ บัญชีเงนิ ฝากออมทรัพย์ ธนาคาร..............................................เลขท.ี่ ......................................................ชื่อบัญช.ี ...............................................................หรอื
£ บญั ชีบัตรเครดิต ธนาคาร/สถาบันออกบตั รเครดติ ...................................... หมายเลข...............................................................เดอื น/ปีทบ่ี ัตรหมดอายุ....../........
ให้แก่บรษิ ทั ฯ ทกุ งวด
กร ีณ ัหก ับตรเครดิต : ้ตนฉบับ-สำห ัรบบริ ัษทฯ , สำเนา-สำหรับเ ้จาของ ับตร | กร ีณ ัหก ับญ ีชเ ิงนฝากธนาคาร : ต้นฉ ับบ-สำห ัรบธนาคาร , สำเนา: สำหรับบ ิร ัษทฯ
1.1 กรณีหักจากบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ ข้าพเจ้ายอมรับว่า (ก) ธนาคารจะหักเงินก็ต่อเมื่อเงินในบัญชีมีเพียงพอในขณะนั้นเท่านั้น (ข) หากธนาคารไม่สามารถหักเงินตามข้อ (ก) ได้
ไม่ว่าสาเหตุใดก็ตาม ให้ถือว่ายังไม่มีการชำระเบี้ยประกันภัย (ค) หากในภายหลังพบว่าจำนวนเงินที่บริษัทฯ แจ้งแก่ธนาคารไม่ถูกต้อง แต่ธนาคารได้ทำการหักเงินจากบัญชีดังกล่าว
ตามจำนวนเงินที่บริษัทฯ แจ้งไม่ว่าโดยวิธีการใดๆ เป็นที่เรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าตกลงที่จะดำเนินการเรียกร้องเงินจำนวนดังกล่าวจากบริษัทฯ โดยตรงและขอสละสิทธิ์ในการเรียกร้อง
หรือฟ้องร้องให้ธนาคารชดใช้เงินจำนวนนั้น (ง) ธนาคารไม่มีหน้าที่ตรวจสอบความถูกต้องของจำนวนเงินที่ได้รับแจ้งจากบริษัทฯ (จ) ข้าพเจ้าไม่ประสงค์ให้ธนาคารแจ้งการหักบัญชี
แต่อยา่ งใด เนอ่ื งจากรายการดงั กล่าวปรากฏอยู่ในสมุดคู่ฝาก/Statement ของธนาคารหรือเอกสารการรับเบยี้ ประกันภัยของบรษิ ทั ฯ

1.2 กรณีหักจากบัญชีบัตรเครดิต ข้าพเจ้ายอมรับว่าสถาบันผู้ออกบัตรเครดิตจะหักจำนวนเงินที่ปรากฏอยู่ในใบแจ้งหนี้ที่สถาบันได้รับจากบริษัทฯ และยินยอมตามเงื่อนไขดังนี้ (ก) บรรดา
เอกสารต่างๆ ที่สถาบันผู้ออกบัตรเครดิต และ/หรือ บริษัทฯ ได้จัดทำขึ้นอันเกี่ยวกับการยินยอมให้สถาบันเรียกเก็บจากบัตรเครดิตนั้นมีความถูกต้องทุกประการ (ข) การชำระเบี้ย
ประกันภัยจะถือว่าชำระเรียบร้อย และมีผลให้กรมธรรม์มีผลบังคับก็ต่อเมื่อสถาบันผู้ออกบัตรเครดิตสามารถหักเงินจากวงเงินของบัญชีบัตรเครดิตข้างต้นได้ (ค) หากสถาบันผู้ออก
บัตรเครดิตไม่สามารถหักเงินจากบัญชีบัตรเครดิตได้ไม่ว่าด้วยสาเหตุใดก็ตาม ถือว่ายังไม่ได้รับชำระเบี้ยประกันภัยใดๆ จากข้าพเจ้า ในกรณีดังกล่าวบริษัทฯ จะติดต่อข้าพเจ้าเพื่อแจ้ง
ให้ทราบต่อไป (ง) หากมีความเสียหาย หรือความผิดพลาดใดๆ เกิดขึ้นแก่สถาบันผู้ออกบัตร หรือบริษัทฯ เนื่องมาจากการกระทำใดๆ ของข้าพเจ้า ข้าพเจ้ายินยอมรับชดใช้ค่าเสียหายแก่
สถาบนั ผอู้ อกบตั รเครดติ หรือบรษิ ทั ฯ ตามความเสยี หายท่ีเกดิ ขึ้นจรงิ ทุกประการ

1.3 หากขา้ พเจา้ เลอื กรับเงนิ ปันผลโดยใหน้ ำไปหกั ชำระค่าเบ้ยี ประกนั ภยั ขา้ พเจ้ายินดเี ปลยี่ นวธิ รี ับเงนิ ปนั ผลเป็นเช็คหรอื โอนเงนิ ปันผลเข้าบญั ชธี นาคารตามทข่ี ้าพเจา้ ไดร้ ะบุไว้ในข้อ 2
1.4 กรณีท่ีบญั ชีเงินฝากออมทรัพย์ หรอื บัญชีบตั รเครดิตทีร่ ะบุในขอ้ 1 หรือค่าเบยี้ ประกนั ภยั ไดเ้ ปลีย่ นแปลงไมว่ า่ โดยสาเหตใุ ดกต็ าม หนังสอื แจง้ ความประสงค์ฉบบั นี้ ยังคงมีผลบงั คบั ใช้กับ

บญั ชีเงินฝากออมทรัพย์ หรือบญั ชีบตั รเครดิตซง่ึ เป็นบญั ชใี หม่ หรือค่าเบย้ี ประกนั ภัยทีไ่ ด้เปลี่ยนแปลงน้นั ๆ ทุกประการ

2. สำหรบั การขอรบั เงนิ ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหบ้ รษิ ทั ฯ นำเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ข้างตน้ โอนเขา้
£ บัญชเี งนิ ฝากออมทรพั ย์ เลขที่เดยี วกนั กบั เลขท่ีบญั ชีท่ีระบุ ในขอ้ 1 หรือ
£ บญั ชเี งินฝากออมทรัพย์ธนาคาร.............................................. เลขที่...................................................... ชอื่ บญั ช.ี .......................................................................
ซึ่งบญั ชีดังกลา่ วเปน็ บญั ชีของ £ ขา้ พเจ้า £ ผูอ้ นื่ ความสัมพนั ธ์. ............................................................ (เฉพาะบดิ า มารดา คู่สมรส และบตุ ร ท่ีถูกต้องตามกฎหมายเทา่ น้นั )
รโ2กด.บัร1ยมเ งใธหนิกรา้ถผรรือลมทวปข์ บี่า่ ร้าบรงะิษรตโยษิน้ัทชัทฯเปนฯไ็น์ตดหเาช้นมล็คำกุดเงรหพนิมร้นผธอื จรลดารปรกมารภ์ผฟะา่าโทรนยะ์ ชตบหนาัญนมต์ ช้สีวาีธิธนิมนกีกใดาารรคๆมปาธรทกรมตี่มรผี ิขมีตลออ่์เขสงขา้บ้ิน้าบพรสญั ษิ เดุ จชัทลา้ ดีฯแงังทล2ก้วนั .ล3ท2่ากวีท.2ร่มีใณกหีเหรีท้ถณตศ่ีือดุ ทีาเสงัล่ี กมบไดลอืร้ม่านิษวีคทัหำฯ2นส.ึ่ง4ัง่ไวพมา่ข่สทิ า้บากัพมรษเิษาจท์ รา้ัทรถรฯัพนบั ยไำทดเ์ งรหจ้ ินารา่บเยือขวผพา้ า่ ลบกพิ ปัญาารรกชจะษดี ่าโางัยยใกชเหงลนนิ ผ้ า่ ์ใผถู้วหลือแ้ไปกมกรร่ว่ขมะา่ ้าโดธพยว้รชเรยจนมสา้ ตด์/์าผาเงั หเู้มกอตขลาุใอ้ปา่ ดวกรๆจำะะหกกมนัน็ตีผดภาลมัยแบตลขังกคะา้ เพเปับงเน็อ่ืเจมน้าบื่อยไุคขินขคา้ ดแพลหรี ลเับจง่ ม้ ้ากเงลไรินดะมร้ผลธบัลารยหปรรนมใหะ์ปังโถ้สรยอือืะชวกยนา่นืนั ต์กยภาานัมัยร
จากบรษิ ัทฯ แลว้

ขขตออามงงขสขขา้้าญั า้พพพญเเจจเาจา้า้ป้าเตรพแกะลอื่ กละปันงเรพแภะลอื่ ยัโะปขยยชรอินะนงยโขใ์ ยอนา้ ชพมกนใเาจหอ์รา้ ปบ้นื่ หฏรๆริษบิ อื ัทตตั อาตฯิ ามายธมทคุ นสเ่ีวหาญัาคน็มญาสใรนามปแกครลาวะระรกฟบทนั อ้ร้ังภงษิใคนยั ัทดปกผีสราู้อ้นิระอหเสกทกัุดบศคลัตหา่งรรเบเแอืคย้ีลตรปว้า่ดรงแติ ปะตตกร่รานัะะมเยภททะยั ศร่ีเจวะตาลบลกาไุอบใวดดญั ้ใสไนชปน้ิหเี งสนทนิ ดุ งัง้ัฝภสนาากอืี้ ยธฉขหนบ้าลพาบั งัคเน
จา้าร้ี เตกหกบ็ รลอืงรหสวบลกั ะบรสวตั มิทรเธใคชย์ิ รก้ดแเติลลโกิะด/เแปยกอิด้ไตัเขผโ/ยนลขมบอ้ ัตลมิ ้ากลู งาสครว่วขนาอมบรยคุบั ินคเยงลอินมขผดอ้ลงัมปกลูรลตะา่โอ้ วยงจชหนนา้ กมผ์ วา่ ห่านครบวอื ัญาขมชอ้ คธีมุ้มนลู คาอรคน่ื อาๆรง
จงึ เรยี นมาเพอ่ื ทราบและโปรดดำเนนิ การตามความประสงคข์ องขา้ พเจา้ ทง้ั นห้ี ากมกี ารเปลยี่ นแปลงเลขทบ่ี ญั ชธี นาคารหรอื เลขทบ่ี ตั รเครดติ หรอื ยกเลกิ ความยนิ ยอมตามหนงั สอื ฉบบั น้ี

ขา้ พเจา้ จะแจง้ เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรแกบ่ รษิ ทั ฯ และธนาคาร ลว่ งหนา้ อยา่ งนอ้ ย 30 วนั


ลงชื่อ..............................................................เจา้ ของกรมธรรม/์ ผู้เอาประกันภัย ลงชอื่ ..................................................................เจา้ ของบัญชีผใู้ ห้ความยินยอม
() ()

(โปรดเซ็นชอ่ื ใหเ้ หมอื นกับลายเซ็นในกรมธรรม์) (ลายเซ็นตามตวั อยา่ งท่ีให้กบั ธนาคารหรอื ให้ไวใ้ นบตั รเครดิต )
โปรดแนบสำเนาบญั ชธี นาคารของทา่ นพร้อมรบั รองสำเนาถกู ตอ้ งมาเพอ่ื เป็นหลักฐาน

(สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี) ตรวจสอบลายเซ็นแลว้ ถกู ต้องโดยตวั แทน.........................................................................................รหสั ตวั แทน
ตรวจสอบลายเซน็ แล้วถกู ตอ้ งโดยธนาคาร........................................................................................สาขา...............................................................
สำหรับการหกั บัญชีบัตรเครดิต
สำหรบั การหกั บัญชเี งินฝากธนาคาร ลงช่ือ ………………………….…………………………..ผู้รับมอบอำนาจลงนามสาขา/ผูต้ รวจสอบลายเซ็นหลังบตั ร
()


บมจ. อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต ชั้น 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร์ 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที่ 0107537001315

A l l i a n z A y u d h y a A s s u r a n c e P c l . 1 st f l o o r, P l o e n c h i t To w e r, 8 9 8 P l o e n c h i t R o a d , B a n g k o k 1 0 3 3 0 Te l . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 0 0 Fa x . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 1 1 w w w. a z a y. c o . t h