คู่มือรายวิชาปฏิบัติการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 2 (สำหรับอาจารย์)

. 81828 21

2. LRC

1, 5

2 , 17

3 23
4 26
3. 38
4. 42

1 818

28

,

1



2



3

2 LRC

81828 2

4,

1. ,
2. ,

3.
4.

4

1

:

2

26 (right nasal polyp) Endoscopic Sinus
Surgery ESS with remove right nasal polyp
3 off nasal packing
NSS 100 ml both nose
Iliadin puff stat

2.

5

/ 2

1. 2
1. Syringe 6
2. NSS
3. NSS
4.
5.
6.

2.

3.

1.
2.
3.
4.
5.
4.
1.
2.

/ 2
2564

1 0
3
6
7
4

5
3

4
2

3. NSS
4. Syringe
5
Syringe

3-5

Syringe
6

Syringe
7.

Syringe

Syringe

8.

9. 5-10
1.
2.

3.
4.
10.

2
1

2
1

2
1

21

4
2

21

7

2
2 2564

2
1
0

1. / 0
2. 7 26 21
3. (x1)
4. x 5/26 (x1)
5. Syringe (x2)
6. 15 (x1)
7. (x1)
8. (x2)
9. (x1)
10. (x1)
(x2)
- 60 (x1)
-
..................................

8

2 % Amphotericin B 1
Dx. Infectious keratitis

drop LE qid

9

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทไี่ ด้รบั การเชด็ ต

2

หัวขอ้ การประเมนิ 2 คะแนน
1. บอกข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลสำหรับผูป้ ว่ ยรายนี้ บอกข้อวินจิ ฉยั ทางก

1. เสย่ี งตอ่ การสูญเสียการมองเห็น/การรบั ความรสู้ ึกพเิ ศษเนื่องจาก ทส่ี ำคัญได้ถูกต้อง
มกี ารตดิ เชื้อที่กระจกตา/การบาดเจบ็ ของกระจกตา (พรอ้ มบอกเหต
เตรยี มอปุ กรณ
2. เตรียมอปุ กรณ์การเช็ดตาโดยวธิ ีปลอดเช้ือ และการหยอดตา 6-8 ขอ้
1. สำลปี ลอดเช้ือ
2. 0.9% NaCl บอกและปฏบิ ัติได้ค
3. ถุงมือ 2 ขอ้
4. ยาหยอดตาตามแผนการรกั ษาของแพทย์
5. ผ้าปิดตา (eye pad) ปลอดเช้ือ หรอื ฝาครอบตา (eye shield) บอกได้ครบถ
6. พลาสเตอร์ 2-3 ขอ้
7. ถาด stainless steel ใส่อปุ กรณ์
8. ชามรปู ไต / ถุงพลาสติกสำหรับใส่ขยะ

3. ระบุตัวผู้ป่วย และระบุตาข้างที่จะเช็ดตา และหยอดตา
1. ระบตุ ัวผูป้ ่วย : ช่อื สกุล / HN / วนั เดอื นปีเกดิ
2. ระบุตาข้างทีจ่ ะเช็ดตา และหยอดตา

4. แจง้ ใหผ้ ู้ปว่ ยทราบวัตถุประสงคข์ องการเช็ดตาโดยวธิ ีปลอดเชื้อ
และการหยอดตา

- เพอื่ ทำความสะอาดตาตา
- เพื่อลด / ป้องกนั / รกั ษา การตดิ เชอ้ื ที่ตา
- เพื่อประเมนิ ความผิดปกติตา่ งๆที่ตา

ตาโดยวิธปี ลอดเช้อื และการหยอดตา

2

2564

น 1 คะแนน 0 คะแนน
ารพยาบาล บอกข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาลท่ี ไมบ่ อกข้อวนิ ิจฉยั ทางการ
ง 1 ขอ้
ตุผล) สำคัญไดถ้ ูกต้อง 1 ข้อ พยาบาล
ณ์ได้ (ไมบ่ อกเหตุผล)
เตรยี มอปุ กรณ์ได้ ไม่ปฏิบตั ิ / เตรยี มอปุ กรณ์ได้
3-5 ขอ้ น้อยกว่า 3 ขอ้

ครบถ้วน บอกและปฏิบตั ไิ ด้ ไม่บอก/ไม่ปฏบิ ัติ
ถว้ น 1 ขอ้ ไมบ่ อก/ไมป่ ฏบิ ตั ิ

บอกได้ครบถว้ น
1 ข้อ

10

หัวขอ้ การประเมิน 2 คะแนน
5. จัดท่าให้เหมาะสม บอก/ปฏิบัตคิ รบถว้

1. ใหผ้ ู้ป่วยนอนหงายราบ บอกและปฏิบ
2. แกะผ้าปดิ ตาออกทิ้ง หรอื เปิดฝาครอบตา ไปทำความสะอาดใหม่ ได้ถกู ต้องและคร
(ดว้ ยน้ำสบู่ น้ำสะอาด และเช็ดใหแ้ หง้ )
6. ล้างมอื บอกและปฏิบ
1. ล้างมือ 7 ข้นั ตอน ด้วยน้ำสบู่ / Alcohol gel hand rub ได้ถูกตอ้ งและคร
7. การเช็ดตา
7.1 สวมถงุ มอื บอกและปฏิบ
7.2 หยิบสำลีปลอดเช้ือให้ 6 ก้อนใส่มือ และเท 0.9% NaCl ลงบน ได้ถูกตอ้ งและคร

สำลี โดยใหป้ ากขวดห่างจากสำลเี ล็กน้อย แลว้ บีบสำลใี หห้ มาด บอกและปฏิบ
และเกบ็ ขอบฝุ่นสำลีให้เรียบรอ้ ย 4-6 ข้อ
7.3 เรม่ิ การเชด็ ตา (ด้วยสำลี 6 ก้อน) มขี ั้นตอนดงั น้ี
(ไมพ่ ลกิ สำลี/เชด็ วน/ยอ้ นกลับไปมา และเมื่อเชด็ เสร็จใหท้ ง้ิ สำลี

ลงในชามรปู ไต/ถงุ ขยะ)

- ก้อนท่ี 1 : เชด็ จากหัวตาออกทางด้งั จมูก

- ก้อนท่ี 2 : เช็ดขอบตาบน โดยบอกให้ผู้ป่วยมองลงล่าง ใช้หัวแม่
มือดึงหนังตาบนขึ้น จากหวั ตาไปหางตา

น 1 คะแนน 0 คะแนน
วน 2 ขอ้ บอกและปฏิบัตไิ ด้ 1 ข้อ ไมบ่ อก/ไม่ปฏิบัติ/
ปฏบิ ัตไิ ม่ถูกต้อง
บัติ -
รบถว้ น - ไมบ่ อก/ไม่ปฏบิ ตั ิ/
บัติ - ปฏิบตั ิไม่ถูกตอ้ ง
รบถว้ น ไม่บอก/ไมป่ ฏบิ ตั ิ/
บตั ิ บอกและปฏิบตั ไิ ด้ 1-3 ขอ้ ปฏบิ ัตไิ ม่ถูกตอ้ ง
รบถว้ น ไมบ่ อก/ไม่ปฏบิ ตั ิ/
ปฏบิ ัติไมถ่ ูกตอ้ ง
บตั ไิ ด้
ไม่บอก/ไมป่ ฏิบัติ/
ปฏบิ ัติไม่ถกู ตอ้ ง

11

หวั ข้อการประเมิน 2 คะแนน

- กอ้ นที่ 3 : เช็ดบรเิ วณขอบตาบน ถัดจากสำลีก้อนท่ี 2 ข้ึนไป
จากหัวตาไปหางตา

- กอ้ นท่ี 4 : เชด็ ขอบตาลา่ ง โดยบอกใหผ้ ้ปู ่วยมองข้ึนดา้ นบน ใช้
นิ้วมือดึงหนงั ตาลา่ งลง เช็ดจากหัวตาไปหางตา

- ก้อนท่ี 5 : เชด็ บรเิ วณขอบตาลา่ ง ถัดจากสำลีกอ้ นท่ี 4 ลงมา
จากหัวตาไปหางตา

น 1 คะแนน 0 คะแนน

12

หัวขอ้ การประเมนิ 2 คะแนน
- ก้อนท่ี 6 : เช็ดจากหัวคิ้วลงมาข้างดง้ั จมูก

7.4 ถอดถุงมือทงิ้ ขยะ บอกและปฏบิ
ได้ถูกต้องและคร
8. การบริหารยาหยอดตาตามหลกั 10 R
1. ให้ยาถกู ชนดิ (right medication) บอกและปฏบิ
2. ใหข้ นาดถูกต้อง (right dose) 7-10 ข้อ
3. ให้ยาถกู คน (right patient)
4. ให้ถูกทาง (right route) บอกและปฏบิ
5. ใหถ้ ูกเวลา (right time and frequency) ได้ถูกต้องและคร
6. บันทกึ ถกู ต้อง (right document)
7. ตรวจสอบประวตั ิการแพ้ยา และทำการประเมินถูกตอ้ ง (right

history and assessment)
8. การใหค้ วามรู้ และขอ้ มูลท่ีถกู ต้อง (right education and

information)
9. สทิ ธิท่ีจะไดร้ บั ขอ้ มลู เกย่ี วกับยา และสิทธใิ นการปฏิเสธยา (right

approach and right to refuse)
10. การตรวจสอบปฏิกิริยากันระหวา่ งยา และการประเมินถูกต้อง

(right drug-drug interaction and evaluation)
9. การหยอดตา (0.2% Amphotericin B 1 drop LE qid)

9.1 เปดิ ฝาขวดยาหยอดตาแบบ aseptic technique

น 1 คะแนน 0 คะแนน

บัติ - ไมบ่ อก/ไม่ปฏิบัติ/
รบถ้วน ปฏบิ ัติไม่ถูกต้อง
บตั ไิ ด้ บอก/ปฏบิ ัตไิ ด้ ไมบ่ อก/ปฏบิ ัติได้
4-6 ขอ้
1-3 ข้อ

บัติ - ไมบ่ อก/ไมป่ ฏบิ ัติ/
รบถว้ น ปฏิบัตไิ ม่ถูกตอ้ ง

13

หัวขอ้ การประเมนิ 2 คะแนน
9.2 ใช้มือข้างท่ไี มถ่ นัดดงึ หนงั ตาล่างของตาข้างทจ่ี ะหยอดลงให้หนัง บอกและปฏบิ
ตาลา่ งมีลกั ษณะเปน็ กระพงุ้ สำหรบั หยอดยา ได้ถูกตอ้ งและคร
9.3 หยอดยาหยอดตา 1 หยดลงในกระพงุ้ ใต้ตา บอกและปฏบิ
ได้ถกู ต้องและคร
9.4 ใชส้ ำลซี ับยาสว่ นเกินดว้ ยสำลปี ลอดเชื้อ บอกและปฏิบ
ได้ถูกต้องและคร
9.5 บอกใหผ้ ปู้ ่วยหลบั ตา กลอกตาไปมา หลับตาไว้ 1-2 นาที บอกและปฏิบ
ได้ถูกต้องและคร
9.6 ปิดตาดว้ ยผา้ ปิดตา (eye pad) ปลอดเชือ้ หรอื ฝาครอบตา บอกและปฏิบ
(eye shield) แลว้ ปิดด้วยพลาสเตอร์ ได้ถกู ต้องและคร
10. ลา้ งมอื และเกบ็ อปุ กรณ์ ปฏบิ ัตคิ รบถ้วน

1. ทำความสะอาด และเก็บอุปกรณ์ บอกและปฏิบตั คิ รบ
2. ล้างมือ7 ขั้นตอน หรือล้างด้วย Alcohol gel hand rub
11. บันทึกหลงั การเช็ดตา และหยอดตา
1. บันทึกลักษณะของตาและสิ่งคดั หลง่ั ก่อนเชด็ ตา
2. บันทกึ การใหย้ าหยอดตา

น 1 คะแนน 0 คะแนน
บตั ิ - ไมบ่ อก/ไม่ปฏิบัติ/
รบถ้วน - ปฏบิ ัติไมถ่ ูกตอ้ ง
บตั ิ - ไม่บอก/ไมป่ ฏบิ ัติ/
รบถ้วน - ปฏบิ ตั ไิ ม่ถูกต้อง
บตั ิ - ไม่บอก/ไมป่ ฏิบัติ/
รบถว้ น ปฏิบัตไิ ม่ถูกตอ้ ง
บตั ิ ปฏิบัตคิ รบถว้ น 1 ขอ้ ไมบ่ อก/ไม่ปฏบิ ตั ิ/
รบถ้วน ปฏบิ ัติไมถ่ ูกตอ้ ง
บตั ิ ไม่บอก/ไม่ปฏิบตั ิ/
รบถ้วน ปฏบิ ัติไมถ่ กู ต้อง
น 2 ข้อ
ไมป่ ฏบิ ัติ
บถว้ น 2 ข้อ บอกและปฏิบตั ิ 1 ข้อ
ไมบ่ อก/ไม่ปฏบิ ัติ

14

2
2 2564



2
1
0

2 1 0
(x1) 2
1. (x1) 2 15
2. (x1) 2
3. (x1) 2
4. (x1) 2
5. (x1) 2
6.
7. ( (x1) 2
NaCl (x ) 4

8. 10 R (x )
9. (1 (x )
(x1) 2
4 aseptic technique
(x1) 2
1 (x2) 4

1-2 (x2) 4
(x1) 2
(x1) 2

0

2 1
(x )
eye pad)
eye shield) (x1) 2
10. (x1) 2
11.

 x5/

- 60
-

..............................
..............................

12

16

2

:

2 Modified radical T 37
72
52 Left Breast Cancer
mastectomy with Axillary lymph node dissection MRM with ALND
OC, P 80 min, R 22 min, BP 110 70 mmHg pain score 2

1.

17

/ 2

1. 2
-
-
Lymphodema)
-

2.

-
-

3.
7

-
-
-
-
-
-
-

2

2564

1 0
32

2 1
5 4

18

2
2 2564

2
1
0

1. 7 0
2. 21
3. (x1)
(x2)
3.1 (x1)
3.2
3.3 (x1)
3.4 (x1)
3.5 (x1)
3.6 (x1)
3.7 (x1)
(x1)
- 60 20
- x 5 / 20 ..................................

12

19

2

40 CA Cervix RHND radical hysterectomy and
pelvic node dissection 4 T 37.0 C P 72/min R 20/min BP 120/70
mmHg, O2 sat 98% 12
ambulate Plan discharge
pain score = 3

1.
2.

20

/ 2

1. 2
- Bleeding per vagina
-
2.
-
-
-
-

2

2564

1 0
21

42

21

2
2 2564

2
1
0

1. 12 0
- Bleeding per vagina x 5 / 12 21
- (x2)
2. 7 (x4)
-
- ..................................
-
-

- 60
-

22

3

:

2

4 Subarachnoid hemorrhage and communicating hydrocephalus

External Ventricular Drain (Ventriculostomy)

20 ml clamp

NPO, NSS 1,000 ml x 2 IV drip 80 ml/hr., Pressure setting for drainage of

CSF 15 cmH2O

23

2

/

on Ventriculostomy

1 1.

2. 30

Pressure setting for drainage of CSF

1. zero point (tragus)

2. zero point

CSF 15 cmH2O Chamber of

2 drainage Ventricular drain clamp
3.

clamp drain

CSF EVD

3 1. Ventriculostomy drain
2. drain

Close system

CSF

2

2564

2 x 1.25
<2
x 1.25
<3 <3
x 1.25
3

24

/

3.

** CSF CSF ¾

Neurological signs)

1. GCS

4 2. Focal neurological signs Pupil, motor power

3. Record neurological

signs

10

x5/1

- 60 6
-

3

2 2 x 1.25
..................................
10

25

4

:

2

setting

waiting room operating room recovery room

Setting 1: waiting room

: waiting room

waiting room

Modified radical

mastectomy at right breast Under GA 7

On IV 5% D/N/2 1,000 ml

IV drip 80 ml/hr waiting room

Setting : operating room

1. : operating room
-
- circulating nurse
Sterile technique
2.
- sterile technique
- (scrub nurse)
- mask
-
- (surgical hand washing)
- Sterile

Ordinary set

Sponge paint

26

- mayo Sterile
- sterile technique
- waiting room
3. 7

operating room

Modified radical

mastectomy at right breast Under GA

IV drip 80 ml/hr On IV 5% D/N/2 1,000 ml
O2 sat = 98% V/S: T = 36.8 C, P=110 /min, R= 22 /min, BP=156/91 mmHg,

circulating nurse operating room
(scrub nurse)

Setting : recovery room

: recovery room

recovery room

recovery room

Modified radical mastectomy at right breast Under GA

On IV 5% D/N/2 1,000 ml IV drip 0 ml/hr 2
Elastic bandage ml. Vacuum drain 1
discharge
ml., On O2 Canula 3 LPM

V/S: T = 36 C, P= 0 /min, R= /min, BP=1 / mmHg,

O2 sat = 99%, Pain score = 8

recovery room

27

2
2 2564

: Setting 1 waiting room

1. waiting room
:
Modified radical mastectomy at right breast
2.
:

3.
4.

5. OR
: On IV 5% D/N/2 1,000 ml IV drip 80 ml/hr

6. preoperative nursing record
: T = 36.9 C, P=112 /min, R= 22 /min, BP=140/91 mmHg, O2 sat = 98%

7.
7.1

: Modified radical mastectomy at right breast
7.2

:
7.3 Premedication

: Lorazepam 0.5 mg. 1tab oral hs Atenolol 50 mg 1tab oral
7.4

:
7.5

:
7.6

28

: Atenolol 50 mg 1tab
oral OD pc GA
7.7

:

7.8 :

8.
:

9. deep breathing exercise
: effective cough

10. 2-3
:
preoperative nursing record
11.
12.
13.

29

: Setting 2 operating room

circulating nurse operating room
(scrub nurse)

1. circulating nurse

1 Sterile technique

1.2 sterile technique

2. mask (scrub nurse)
2.1 Sterile (surgical hand washing)
2.2
2.3 Sponge paint Ordinary set
2.4 mayo Sterile
2.5
2.6 sterile technique
2.7
2.8
2.9
2.10

30

: Setting 3 recovery room

1. recovery room
1.1
1.2 30-45
1.3 Canula 3 LPM
:
1.4 R= /min, O2 sat = 99%
1.5

95%
2.

2.1 V/S: T = 36 C, P= 0 /min, R= /min, BP=1 / mmHg, O2

:
sat = 99%

2.2

: 5% D/N/2 1,000 ml IV drip 0 ml/hr
2.3 drain

: 2 Elastic bandage
ml Vacuum drain work
Vacuum drain 1

discharge

2.

2.

31

3.
: Sedation score = 0, Motor power grade 5

4.
: Pain score = 8

5.
6.

Postoperative nursing record

32

2
2 2564

...............

:

Premedication

33