คู่มือการวินิจฉัย HIV สภาเทคนิคการแพทย์

39

เปนสรปุ ผลไมได ใหด าํ เนินการเจาะเลือดตรวจซํ้าในเวลา 2 สัปดาหตอ มา และถาเปน ไปไดควรสง ตัวอยาง
ตรวจเพิม่ เติมดว ยวธิ ีการอน่ื ๆ เชน NAT หรือ neutralization p24 assay เพ่ือติดตามในชวงระยะแฝง

ปจจุบันองคกรระหวางชาติ (WHO, CDC) ไดมีการปรับปรุงแนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเช้ือ
เอชไอวีทางหองปฏบิ ัติการเพื่อใหคนหาการติดเช้ือไดเร็วมากข้ึน และสามารถตรวจจับไดใ นระยะเวลาสั้นลง
โดยแนะนําใหใชชุดตรวจ HIV Ag/Ab combination immunoassay เปนชุดตรวจกรองเบ้ืองตน ในกรณีที่
ตรวจพบปฏิกิริยา จะทําการทดสอบตอดวยชุดตรวจ anti-HIV อีก 2 วิธีตามลําดับขั้นตอนดังแผนภูมิท่ี 6.2
ผลการทดสอบที่ไมสอดคลองกัน แนะนําใหตรวจติดตาม anti-HIV ในระยะเวลา 2-4 สัปดาหตอมา หรือทํา
การทดสอบเพ่ิมเติมดวย HIV-1 RNA qualitative NAT หรือ HIV p24 Ag รวมกับ neutralization HIV Ag
assay เพ่ือสนับสนุนผลการทดสอบที่เกิดปฏิกิริยา ในกรณีที่ใชชุดตรวจกรองเบื้องตนเปน HIV Ag/Ab
ผลบวกของการติดเช้ือเอชไอวี อาจแปลผลไดจากการตรวจพบ anti-HIV หรอื การตรวจพบสวนประกอบของ
เช้ือ (HIV genome หรือ HIV p24 Ag ) สาํ หรับประเทศไทย แนวทางปฏิบัตินี้ยังไมไดถกู ประกาศใหใชเ ปน
แนวทางแหงชาติ แตเปนแนวทางที่ชวยในการแกปญหาผลการตรวจท่ีขัดแยงโดยผูประกอบวิชาชีพท่ีมี
ประสบการณด า นการตรวจหาการติดเชอ้ื เอชไอวี

40

แผนภูมิท่ี 6.2 แนวทางการทดสอบดวยชุดตรวจ HIV Ag/Ab เปนชุดตรวจกรองเบ้ืองตน สําหรับผูใหญ
และเด็กท่มี อี ายุ 24 เดอื นขึ้นไป (ดดั แปลงจาก Criteria for Laboratory Testing and Diagnosis
of Human Immunodeficiency Virus Infection; Approved Guideline; M53-A Volume 31
Number 13, June 2011)

หมายเหตุ การใชแ นวทางดังแผนภูมิ 6.2 มขี อควรระวัง ดังน้ี
(1) NAT หมายถึง DNA PCR หรือ Qualitative RNA
(2) วัตถปุ ระสงคก ารใชงานของชุดตรวจ qualitative PCR ทีย่ งั ไมไดข้นึ ทะเบยี นกับสํานักงานอาหารและยา

(ประเทศไทย) เพ่ือใชสําหรับการวินิจฉัยโรค การประยุกตใชในกรณีนี้ ควรไดรับการ validate อยาง
เหมาะสม โดยหองปฏบิ ัติการทที่ ําการตรวจ
วธิ กี ารรายงานผล Anti-HIV เพอื่ การตรวจหาการติดเช้อื เอชไอวี

1. ผลการตรวจและรายงานตางๆ ตอ งรักษาไวเ ปน ความลบั
2. วธิ กี ารรายงาน

2.1 รายงานผลเปนลบ (anti-HIV negative) เม่ือผลการตรวจโดยชดุ ตรวจแรกเปนไมมีปฏิกริ ยิ า
(non-reactive)

41

2.2 รายงานผลเปนบวก (anti-HIV positive) เม่อื ผลการตรวจทั้ง 3 ชดุ ตรวจในการทดสอบโดย
หอ งปฏิบตั ิการเดยี วกันใหผ ลมปี ฏิกิรยิ า (reactive) ตรงกัน

2.3 รายงานผลเปนสรุปผลไมไ ด (inconclusive)
- เมือ่ ผลการตรวจขัดแยงกันในชดุ ตรวจ 2 หรือ 3 ท่ตี รวจเฉพาะแอนตบิ อดอี ยางเดียว (HIV Ab)
ในการทดสอบโดยหองปฏิบัติการเดียวกัน และใหติดตามผูมารับบริการมาเจาะเลือดตรวจซํ้าในเวลา 2-4
สปั ดาห ถาผลยังคงเปนเชน เดมิ เมื่อตรวจที่ 1 เดอื น ใหสรุปวา ผลเปนลบ
- แตถาผลขัดแยงกันในกรณีเริ่มจากชุดตรวจที่ทดสอบไดทั้งแอนติเจนและ/หรือแอนติบอดีใน
เวลาเดียวกนั (HIV Ag/Ab) เปน ชุดแรก และไดผลเหมือนเดมิ หลงั จากทดสอบซ้ําแลว ใหติดตามผูมารับบรกิ าร
มาเจาะเลือดตรวจซํ้าในเวลา 2 สัปดาห ถาไดผลขัดแยงเหมือนเดิม พิจารณาตอบเปนผลลบได (เกณฑของ
CRL 2011 และเกณฑ WHO 2015) อยา งไรกต็ ามจากแนวทางการตรวจรักษาและปองกันการตดิ เช้ือเอชไอวี
ประเทศไทย แนะนาํ ใหต ดิ ตามจนครบระยะเวลา 1 เดอื น
ขอแนะนําและขอควรระวงั ในการตรวจการติดเช้ือเอชไอวี
1. ในกรณีหญิงต้ังครรภคลอดฉกุ เฉินและไมมีผลตรวจเอชไอวีมากอน อาจพิจารณานําผลตรวจโดย
ชุดทดสอบแรกรายงานเบ้ืองตน ใหแ พทยท ราบเพ่ือดําเนนิ การดูแลหญงิ ต้ังครรภ และในกรณีท่ผี ลการทดสอบ
มีปฏิกิริยาใหพจิ ารณารับยาตา นไวรัสเพื่อการปองกันทารกติดเชื้อจากมารดาในขณะคลอด (รายละเอียดดัง
บทที่ 5) ในขณะเดียวกันตองสง ตัวอยา งเลือดของหญิงต้ังครรภนั้นๆ เพ่ือทดสอบการตดิ เชื้อตามแนวทางการ
วินิจฉยั การติดเชอื้ เอชไอวที างหองปฏบิ ตั ิการทางการแพทยสาํ หรับผใู หญตอไป
2. ในกรณีพบผลการตรวจท่ีตรวจดว ยเคร่อื งใหสัญญาณตํ่าๆ ใหทาํ การทดสอบซ้าํ ดว ยนาํ้ ยาทดสอบ
แรกกอนเพ่ือตัดปญหาผลผิดพลาดภายในหองปฏิบัติการ หรือคุณภาพตัวอยางตรวจท่ีไมเหมาะสม เชนมี
fibrin แนะนําใหปนตวั อยา งอกี คร้งั ดวยความเร็วสูงกอ นทาํ การทดสอบซํ้า หากยังไดผลบวกเชนเดิมใหทําการ
ทดสอบดวยน้าํ ยาตางบรษิ ทั ทีม่ ีความจาํ เพาะมากกวา หรือแนะนําใหเจาะเลอื ดซํา้
3. ในกรณที ่ตี อ งการตรวจสารพนั ธุกรรมของเชอ้ื เอชไอวีในเลือดเพอื่ การวินจิ ฉัยหรอื ยีนยนั การวินิจฉยั
สามารถตรวจเม็ดเลือดขาวเพื่อหา proviral DNA (EDTA blood) ดวยวิธี PCR และหา HIV-1 RNA จาก
พลาสมา ซึ่งการตรวจ HIV-1 RNA ในพลาสมาน้ันใชเพ่ือการวินิจฉัยการติดเช้ือ ควรเลือกใชชนิดท่ีเปนการ
ตรวจ HIV-1 RNA เชงิ คณุ ภาพ (Qualitative HIV-1 RNA ) ท่รี ายงานเปน ผลบวกหรอื ผลลบ ไมค วรใชช ุดตรวจ
ที่ใชสําหรับตรวจหาปริมาณไวรัส (Quantitative HIV-1 RNA) ท่ีรายงานผลเปนจํานวนไวรัส (copies/ml)
เน่ืองจากผูผลติ ไดระบุไวในเอกสารกํากับชดุ ตรวจวาใชในผูท่ีทราบผลวาติดเช้อื มาแลวเทาน้นั นอกจากน้ีชุด
ตรวจเหลานีม้ วี ัตถปุ ระสงคเ พอ่ื ตดิ ตามการดาํ เนินโรคและการรักษา จงึ ควรใชตามท่ีระบุไวในวัตถุประสงค
4. ปจจุบันยังไมมีชุดตรวจหา HIV-1 RNA เชิงคุณภาพในพลาสมา (Qualitative HIV-1 RNA)
สําหรับการวินิจฉัยที่ไดร ับการข้ึนทะเบียนอนุญาตใหจําหนายในประเทศไทย อยางไรก็ตามการผลิต นําเขา
และขายชดุ ตรวจที่เตรียมขึน้ เองจากหนว ยงานของภาครัฐ เพ่ือใชใ นหนวยงานตนเองในงานบริการผูปวย จะ
ไดร บั การยกเวน ตามกฎหมาย ไมต อ งขออนญุ าตจากสาํ นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา แตต องปฏบิ ัติตาม
หลกั เกณฑ วธิ ีการ และเงื่อนไขทกี่ ฎหมายกาํ หนด

42

คาํ ตอบของผลการทดสอบทส่ี รุปไมไ ด (Inconclusive result)
แมวาจะมีลําดับขนั้ ตอนทดสอบการติดเชื้อเอชไอวเี พื่อใหผ ปู ฏิบตั งิ านมีแนวทางปฏบิ ัตทิ ชี่ ดั เจน ทําให

สามารถรายงานผลทไี่ ดอ ยางถูกตอ ง แมน ยํา และกําหนดแผนท่จี ะดําเนินการตอไป อยา งไรกต็ ามในทางปฏบิ ัติ
อาจพบการแปลผลที่สรุปผลไมได (inconclusive) อาจเน่ืองจากปจจัยหลายอยางตั้งแตธรรมชาติและ
ระยะเวลาของการติดเช้ือเอง เนื่องจากระยะแรกของการติดเช้ืออาจพบแอนติบอดีในระดับต่ําๆ ตองอาศัย
การตรวจหา HIV Ag หรือ HIV genome นอกจากนี้ อาจมีสาเหตุมาจากสารรบกวนตางๆ ท่ีพบในตัวอยาง
ตรวจ การพบปฏิกิริยาขามกลุม (cross reaction) กับแอนติเจนท่ีใชเตรียมน้ํายาทดสอบ รวมท้ังคุณภาพ
ตวั อยา งและการปนเปอนในตวั อยางทดสอบ

ปจจุบนั การใชเทคนคิ NAT เพือ่ หาสารพันธกุ รรมของเช้ือเอชไอวีเปน วิธีท่ดี ีทีส่ ดุ ในการตัดสนิ ผลทสี่ รุป
การตดิ เช้ือเอชไอวีไมไดหรอื ผลก้ํากึ่งของวธิ ีตรวจทางภูมคิ ุมกันวิทยา หรอื ใชว ิธตี ดิ ตามเจาะเลือดตรวจซํ้าเปน
ระยะๆจนครบกาํ หนด การยืนยันผลในกลมุ ท่ีผลกาํ้ กึ่งไมช ดั เจนดว ยวธิ ี Western blot ในผูต ิดเชือ้ เอชไอวอี าจ
พบเปน ผลไมชดั เจน (indeterminate) เชน เดียวกันก็ได เนื่องจากตอ งรอระยะเวลาการสรา งแอนติบอดที ่ีทํา
ปฏิกริ ยิ าจนไดค รบแถบโปรตีนท่ีกาํ หนด
ขอควรทราบในการแปลผลและการรายงานผลการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวี (Test interpretation
and reporting)

ขอควรทราบในการแปลผลและรายงานผลการทดสอบหาการตดิ เชื้อเอชไอวี คือ
1. การแปลผลและรายงานผลการทดสอบ anti-HIV ตอ งเปนไปตามทรี่ ะบุไวในคูมือเอกสารกํากับชุด
นํ้ายาทดสอบ โดยรายงานผลเปน Negative, Nonreactive, Reactive
2. ในการทดสอบ anti-HIV หองปฏบิ ัติการควรหลกี เล่ยี งการใชคําวา Positive กบั ผลทเ่ี ปนการตรวจ
เบื้องตน เพียงอยางเดียว โดยยังไมไ ดท ําการทดสอบเสริมเพอ่ื ยนื ยนั เพ่ิมเติม
3. การรายงานผล Reactive ใชเฉพาะกับการตรวจพบปฏิกิริยาของวิธีตรวจทางภูมิคุมกันวิทยาท่ี
ตรวจเพียงชุดตรวจเดยี ว
4. การรายงานผล anti-HIV Positive ใชเ ม่อื เปนการสรุปผลการทดสอบที่ผา นขั้นตอนการตรวจตาม
Algorithm ท่ีไดผล reactive ตรงกัน 3 tests
5. การรายงานผล HIV p24 antigen Positive ตองผานการทดสอบดวย neutralization HIV
antigen แลว
6. ผลที่รายงานวา Negative หรือ Nonreactive เปนการระบวุ าดวยชุดนาํ้ ยาตรวจทใ่ี ชไ มพ บสิ่งทไ่ี ด
วิเคราะห เชน HIV-1 p24 Ag, HIV-1 และ/หรือ HIV-2 antibodies, HIV genome
แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวที างหอ งปฏบิ ัติการในเด็กท่ีอายุตํ่ากวา 24 เดือน (แผนภูมิท่ี
6.3)
การวนิ จิ ฉยั การติดเชื้อเอชไอวีทางหองปฏบิ ัตกิ ารในทารกท่ีคลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี anti-
HIV ชนิด IgG จากแมส ามารถผานรกและคงอยูในตัวลกู ไดนานถงึ 18-24 เดือน ดงั นั้น anti-HIV ในเดก็ ท่ีอายุ
ตํ่ากวา 24 เดือนจึงไมสามารถใชบ งช้ีภาวะการติดเชอื้ ได การวินิจฉัยการติดเชอื้ เอชไอวีสําหรบั เด็กในชว งแรก
คลอดถึง 12 เดือน แนะนําใหใชก ารตรวจหาสารพนั ธุกรรมของไวรสั (HIV RNA หรือ proviral DNA) แทน แต
สามารถตรวจหา anti-HIV ไดต ั้งแตอ ายุ 12 เดือนขึน้ ไป

43

การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส (HIV RNA หรือ proviral DNA) ใชตรวจในทารกอายุได
ตั้งแตชว ง 0-7 วัน จนถงึ 12 เดอื น การแปลผลในกรณตี า งๆ คอื

1. หากตรวจสารพันธุกรรมเชื้อไดผลบวกต้ังแตค รัง้ แรกในเด็กท่ีอายุนอยกวา 7 วัน ตอ งเจาะเลือด
ตรวจซ้ําทันทีคร้ังท่ี 2 ถาไดผลบวก (Positive) ตรงกัน แพทยจะพิจารณาใหการรกั ษา หากไดผลครง้ั ที่สอง
เปนลบ (Negative) ซง่ึ ไมสอดคลองกบั ครง้ั แรกใหตรวจซ้าํ เมือ่ เด็กอายุ 1 เดอื น

2. หากตรวจสารพันธุกรรมเชื้อไดเปนผลลบ (Negative) ในคร้ังแรกที่เด็กอายุนอยกวา 7 วนั ให
เจาะเลือดสงตรวจซํา้ ท่ีเด็กอายุ 1, 2 และ 4 เดอื น และในกรณีทีพ่ บผลบวกแลวตองตรวจซา้ํ ทนั ทีดวยวิธีเดิม
ในกรณีทผ่ี ลการตรวจ 2 คร้ังขัดแยงกนั (Positive และ Negative) รายงานผลเปน “สรุปผลไมไ ด” อาจแจง ให
ผเู ช่ียวชาญหรอื แพทยทราบเพ่อื พิจารณาใหการรกั ษา อยา งไรกต็ ามควรตรวจหาแอนติบอดีจาํ เพาะจนถงึ อายุ
18 และ 24 เดอื น

3. หากตรวจสารพันธุกรรมเชอ้ื ไดผลลบในเด็กอายุ 1, 2 และ 4 เดอื น เด็กนาจะ “ไมตดิ เช้ือเอชไอ
ว”ี แตค วรตรวจหาแอนตบิ อดซี ํา้ เม่อื เดก็ อายุ 24 เดอื น

การตรวจ anti-HIV ในเด็กอายุ 12 - 24 เดือน
1. กรณีที่เด็กไมเ คยมปี ระวตั ิการตรวจวินิจฉัยการตดิ เช้ือเอชไอวีมากอ น และมีอายุระหวาง 12-24
เดอื น แนะนาํ ใหตรวจหา anti-HIV ดว ยชดุ ตรวจแอนติบอดี
ก. ถา ผลการตรวจ anti-HIV ไมมปี ฏกิ ริ ยิ า (Non-reactive) ทอี่ ายุ 18 เดอื น ใหร ายงานผลเปนลบ
ข. ถาผลการตรวจ anti-HIV มีปฏิกิริยา (Reactive) แนะนําใหตรวจ anti-HIV ซ้ําเมื่ออายุ 18
เดอื นข้ึนไป เน่ืองจากเดก็ ประมาณรอยละ 5-10 ทีไ่ มติดเชื้ออาจพบ anti-HIV จากแมห ลงเหลอื อยู จึงพบเปน
ผลบวกลวงได ดังน้นั การตรวจพบผลบวกของ anti-HIV ในเด็กอายุ 12-18 เดือนและเด็กไมมีอาการผิดปกติ
ใดๆควรตรวจซา้ํ เมอ่ื อายุ 24 เดอื น
2. กรณีใชชุดตรวจที่ตรวจหาแอนตเิ จนและ/หรอื แอนติบอดตี อ เชื้อเอชไอวี (HIV Ag/Ab) ซึ่งมคี วาม
ไวกวา ชุดตรวจทีต่ รวจหาแอนติบอดีอยา งเดียวในเด็กที่ไมตดิ เชอ้ื ที่อายุ 18 เดือนอาจพบปฏิกริ ิยาหรือผลบวก
ลวงได ดังน้ัน กรณีท่ีผลการตรวจ PCR ใหผลลบแลวและเด็กไมมีอาการแสดงของการติดเช้ือเอชไอวี แตผล
การตรวจ HIV Ag/Ab เปนบวกเมือ่ 18 เดือน แนะนาํ ใหตรวจซํา้ โดยใชช ุดทดสอบที่ตรวจเฉพาะแอนตบิ อดตี อ
เอชไอวี หรือนดั ตรวจซํา้ เมอ่ื อายุ 24 เดอื น
นอกจากผลการตรวจจากหองปฏิบัติการแลว สําหรับเด็กท่ีคลอดจากมารดาติดเช้ือเอชไอวี กุมาร
แพทยจะนําผลการตรวจทางหอ งปฏิบัติการไปประกอบกับอาการของเด็ก ประวัติการไดรับยาตานไวรัสของ
มารดาระหวางต้งั ครรภ ขณะคลอด และหลงั คลอดของเดก็ ดว ย จึงจะสรุปภาวะการติดเชอ้ื เอชไอวกี อนจะสรปุ
ไดวา เด็กติดเชือ้ หรือไมรวมทงั้ พจิ ารณาการใหย าตา นไวรสั แกเด็กได

แผนภมู ิท่ี 6.3 แนวทางการทดสอบเพอื่ วนิ จิ ฉยั การตดิ เชื้อเอชไอวใี นเดก็ อายนุ อยก
กระทรวงสาธารณสุข

44

กวา 24 เดือน ซงึ่ ปรับใหใชกับทางหอ งปฏิบัตกิ ารโดยอา งอิงจากกรมควบคมุ โรค

45

หมายเหตุ
หองปฏบิ ัตกิ ารรายงานการทดสอบตามผลทไี่ ด แตใ นการแปลผลวาติดเชื้อหรือไมต อ งอาศยั ปจจัยหลาย

อยางประกอบเชนอาการทางคลินิก การไดรับยา การกินนมแม จึงบอกไดวามีการติดเช้ือเอชไอวีหรือไมมี
การตดิ เชอื้ ในทารกที่เกิดจากมารดาตดิ เชื้อเอชไอวี
(1) ในกรณไี มท ราบประวัติการติดเช้ือเอชไอวีของแม สามารถใชวธิ ีการตรวจหาแอนตบิ อดีตอเชื้อเอชไอวีเพ่ือ

ชวยในการวินิจฉัย หากผลการตรวจใหผลไมมีปฏิกิริยา แสดงวาเด็กไมติดเช้ือ แตหากผลการตรวจมี
ปฏกิ ิรยิ าและเดก็ มีอายุตา่ํ กวา 24 เดอื น ใหท ําการตรวจหาเช้ือไวรัสโดยตรงดวยวิธี DNA PCR ตอไป
(2) วิธกี ารตรวจหาเช้อื ไวรัสโดยตรงโดยวิธี NAT (nucleic acid amplification testing) เชงิ คณุ ภาพมีดว ยกนั
หลายวิธี ผูใชควรศึกษาวิธีการแปลผลใหเ ขา ใจกอ นนําไปใชในการวินจิ ฉัย
(3) ผลการตรวจ DNA PCR ในทารกอายุ 0-7 วัน ไมนาํ “ผลลบ” มาใชน บั จาํ นวนครั้งเม่ือทาํ การตรวจเมื่อเดก็
อายุ 4 สปั ดาหข ึ้นไป
(4) เด็กทุกรายทร่ี ายงานติดเช้ือเอชไอวีจากการตรวจ DNA PCR ใหตรวจแอนติบอดีตอ เชื้อเอชไอวีซํ้าอีกคร้ัง
เมอ่ื เด็กมีอายุ 24 เดอื นข้นึ ไป
(5) หากเปนเดก็ อายุ 24 เดอื นขึ้นไป ใหใ ชแนวทางการตรวจในผูใหญ
(6) เด็กอายุ 12-24 เดือนท่ีผลการตรวจ anti-HIV เปนบวก หากสงสยั วามกี ารตดิ เชอื้ เอชไอวีใหส งตรวจ HIV
DNA PCR เพ่ือยืนยันการวินิจฉัย

46

บทที่ 7
การประกันคณุ ภาพการตรวจการตดิ เชอ้ื เอชไอวี

การประกันคุณภาพการทดสอบอาจมองไดทง้ั ในภาพแคบและกวา ง ท้ังนี้ข้นึ กบั การนําไปประยุกตใ ช
ซ่ึงกําหนดขอบเขตหรือเปาหมายของตนเองมากนอยเพียงไร จะเห็นไดวาเอกสารวิชาการบางเลมกลาวถึง
การประกันคุณภาพไวเฉพาะเรื่อง การควบคุมคุณภาพการทดสอบ (quality control) และการประเมิน
คุณภาพหองปฏิบัติการโดยหนวยงานภายนอก (external quality assessment, EQA) เทานั้น แตถา
พิจารณาขอบเขตตาม ISO 15189: 2012 จะกลาวถึงการเปรียบเทียบระหวางหองปฏิบัติการ (interlab
comparison program) ซ่ึงรวมถึงวิธีการอ่ืนนอกเหนือจาก EQA ดวย ในคูมือปฏิบัติงานเลมน้ีจะเขียนถึง
การประกันคณุ ภาพการทดสอบโดยรวมปจจัยทเ่ี กีย่ วขอ งทางเทคนิคหลกั อนื่ ๆ ไวดวย
1. การฝกอบรมเจา หนาท่ผี ปู ฏบิ ตั งิ าน

เทคนคิ ดา นการตรวจวินจิ ฉัยทางการแพทยม ีความกาวหนาอยางรวดเร็วมากกวาวชิ าการหลายสาขา
ดงั นั้นหองปฏบิ ัตกิ ารควรมนี โยบายใหเจา หนา ท่ีไดรบั ความรคู วามเขา ใจอยางสมาํ่ เสมอ กอนการทดสอบและ
ระหวางการปฏิบตั งิ าน ทบทวนใหม ีความมน่ั ใจเปนระยะ วิธีการใหค วามรูแกผ ูปฏบิ ัตงิ านนนั้ ทําไดหลายอยาง
ไดแ ก

1) การถายทอดความรูภายในหองปฏิบัติการเองโดยผูท ่ีมคี วามรูและประสบการณสงู กวา ในเทคนิคดา น
น้ันๆ

2) การไดรบั ความรูใหมๆ จากภายนอกเพ่ือมน่ั ใจวาวิธีการตา งๆ ที่ใชอยูยังเปน ท่ียอมรับโดยทั่วไปหรือ
ควรมีการปรบั เปล่ียน เชนเกี่ยวกับเทคนิคใหม หรือแนวทางปฏบิ ตั งิ านทอ่ี อกทดแทนของเดมิ เปนตน

3) การทดสอบความรูความสามารถ (competency evaluation) ตามคุณสมบัติของบุคคลท่ีกําหนด
(job qualification) และขอบขายงานท่ีรับผดิ ชอบ (job description)
การฝก อบรมนีน้ อกเหนือจากเนอื้ หาดานเทคนิคแลว ความเขา ใจเก่ียวกบั ระบบการทาํ งานและระบบ

คุณภาพโดยรวมของหนวยงานซ่งึ รวมถงึ ความปลอดภัยในการปฏิบัติงานกม็ ีความสําคัญย่ิงเชนกัน
2. ขอ ควรระวงั ดา นความปลอดภยั

ความปลอดภัยในการปฏิบัติงานเกี่ยวกับตรวจการติดเชื้อเอชไอวีนั้น โดยท่ัวไปไมแตกตางกับการ
ตรวจวิเคราะหท ่เี ก่ียวขอ งกับสิ่งสงตรวจอ่นื ๆ จงึ ควรปฏบิ ัติงานอยาง universal precaution โดยถอื วา ตองให
ความระมัดระวังสูงสุดวามีโอกาสจะแพรกระจายเชื้อหากปฏิบัติไมถูกตอง มาตรการความปลอดภัยน้ันตอง
พิจารณาท้ังความปลอดภัยของบุคคลที่ตองไดรับการปองกันอยางเหมาะสมและความปลอดภัยตอชุมชน
สว นรวมตลอดจนสิ่งแวดลอ ม
3. การคัดเลอื กวธิ ที ดสอบ

การคัดเลือกชดุ ทดสอบ เนื่องจากวิธีทดสอบทใี่ ชใ นการตรวจวนิ จิ ฉัยทางหอ งปฏิบัติการในปจจบุ นั เปน
ชุดนํ้ายาสําเร็จรูปเกือบทั้งส้ิน ชุดตรวจมีหลายรูปแบบท่ีตางท้ังหลักการและวิธีการ หองปฏิบัติการจึงตอง
คัดเลอื กใหเหมาะสมกับลักษณะงาน รูปแบบการบริการและปริมาณงานของหองปฏิบตั กิ ารแตล ะแหง ซ่ึงการ
คัดเลือกที่เหมาะสมควรตองกําหนดความตองการไวกอนลวงหนา เพื่อใชประกอบการคัดเลือกอยางมี

47

หลกั เกณฑ ถา จาํ เปนอาจมีการปรับใหเปนไปตามสถานการณของแตละหองปฏบิ ัตกิ าร ตวั อยา งประเด็นทใ่ี ช
ประกอบการพิจารณาคดั เลือกชุดตรวจแสดงไวใ นตารางท่ี 7.1

ตารางท่ี 7.1 แนวทางการพจิ ารณาและคัดเลอื กชุดตรวจสําเร็จรูป

ส่ิงท่ตี อ งพิจารณาคัดเลอื ก เกณฑการพจิ ารณา

คุณสมบัติทางเทคนิค (Performance characteristic)
ความไวทางคลินิก กําหนดเกณฑข ัน้ ตํา่ ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข หรือสูง
กวาตามความเหมาะสมของงาน

ความจาํ เพาะทางคลินกิ กําหนดเกณฑข น้ั ตํ่าตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข หรือสูง
กวาตามความเหมาะสมของงาน
ความไวตอ การติดเช้อื ระยะแรก
(Seroconversion sensitivity) มีความจําเปนสําหรับการทดสอบในทางธนาคารเลือดและการ
ปลูกถา ยอวยั วะ

ความคลาดเคล่ือนในการอานผลตางบุคคล กาํ หนดเกณฑขั้นตํา่ 5%
เมื่อการทดสอบน้นั ไมไดใชเ ครอ่ื งวัด
(Inter-reader variability, if subjectively read
format)

อา นผลไมได (Invalid rate) กาํ หนดเกณฑข ้ันต่ํา 1%

คณุ สมบัติท่มี ีผลกระทบในการปฏิบตั งิ าน (Operation characteristic)

รปู แบบของการทดสอบ (test format)

ชนดิ ของส่ิงสงตรวจท่ีใชท ดสอบ ซีรมั /พลาสมา/เลอื ดเจาะจากเสน เลือดดําหรือเจาะปลายน้วิ /นํ้า
(specimen type) จากชอ งปาก

ชนดิ ของการทดสอบ (detection type) ตรวจหา anti HIV-1 และ anti HIV-2 แยกกันหรือตรวจหา
รวมกัน หรือเปนการตรวจ HIV antigen และ HIV antibody
โดยแยกกันหรือรว มกัน

ความสามารถในการตรวจจับกลุมของเชื้อ สามารถตรวจจับ HIV-1 group M, N และ/หรือO
(subtype detection)
เวลาท่ีใชในการทดสอบจนเสรจ็ สนิ้ กําหนดเกณฑข องเวลาท่ใี ชทดสอบจนออกผลการตรวจเพ่ือ
(Time to results) ซึง่ เกยี่ วของกบั พจิ ารณารว มกบั ความตอ งการในการใหบ รกิ ารผูป วยเฉพาะกลมุ
รูปแบบการบรกิ ารผปู วย เชน ผรู อรบั ผลพบแพทยหรอื รอรบั คําปรกึ ษา
ความคงตัวของผลการทดสอบ ความคงตัวของผลการทดสอบ ไมควรนอยกวา 30 นาที เพ่ือให
(endpoint stability) มเี วลาสําหรับท่ีทํางานหลายอยางและสามารถกลับมาดูผลซ้าํ ได
เม่อื สงสยั
ความยุงยากซับซอนในการใชงาน ปจจัยตา งๆที่มีผลกระทบ
(ease of use) • ความยาก-งายในการเก็บและเตรียมตัวอยาง การใชซีรัม/
พลาสมาจะเพิม่ ขัน้ ตอน

48

โครงสรา งพน้ื ฐาน เชน ไฟฟา ระบบไฟฟาสํารอง • การเตรียมตัวอยางกอนการทดสอบ เชน การเจือจางตัวอยาง
ดว ยบัฟเฟอร
อปุ กรณที่ตองใช แตไ มมใี หมากับชดุ ทดสอบ รวมถึง • จาํ นวนขั้นตอนในการทดสอบ
อปุ กรณทใี่ ชในการเจาะเลือดหรือใชห ยดตวั อยาง • ความยาก-งายในการอานแถบสเี สน หรอื จุด
ภาระงานทีร่ ะบบรองรบั ได • ความยาก-งายในการแปลผลทดสอบ
(specimen through-put) • มีการควบคุมคุณภาพภายในชุดทดสอบ (build-in control)
และรูปแบบการใชบรกิ าร ชวยมนั่ ใจความถูกตอ งของข้ันตอนการทดสอบ
ความสามารถของเจาหนาท่ซี ง่ึ รวมถึงการเจาะเลอื ด • ระยะเวลาคงตัวของผลการทดสอบหลงั เสรจ็ สนิ้ การทดสอบ
ดวย
สารควบคมุ (control material) เปนขอจํากัดดานโครงสรางพ้ืนฐานท่ีทําใหวิธีการทดสอบ
หลายชนดิ ไมส ามารถนํามาใชงานได
ระยะเวลาการเก็บรักษาชุดตรวจทยี่ ังคงคุณภาพเดมิ
ตองกําหนดความตองการใหชัดเจนโดยเฉพาะสถานท่ีท่ีไมใช
การมีเครือขายหอ งปฏบิ ตั ิการสง ตอ หองปฏิบัติการเต็มรปู แบบ
รูปแบบการใหบริการและปริมาณงานรายวันเปนขอมูลที่ใช
กําหนดเกณฑความสามารถของระบบท่ีจะรองรับภาระงาน
ตามความตอ งการ

กํา ห น ด เก ณ ฑ ให เห ม า ะ ส ม กั บ บุ ค ล าก ร ที่ มี อ ยูห รือ เพ่ิ ม ข อ
กาํ หนดใหมีการฝก อบรมบุคลากร

ตอ งกาํ หนดเกณฑหรือพิจารณาเรอ่ื งสารควบคุมดวยเพอ่ื มั่นใจ
วาสามารถดําเนินการควบคมุ การทดสอบได

ปริมาณงานนอย ชุดตรวจที่ใชตองกําหนดใหสามารถเก็บ
รั ก ษ าได โด ย ทั่ วไ ป เก ณ ฑ ข้ั น ต่ํ าข อ ง ผ ลิ ต ภั ณ ฑ เม่ื อ ส ง ถึ ง
หองปฏบิ ัติการตองเหลอื วนั หมดอายไุ มนอ ยกวา 6 เดือน

ตอ งกําหนดชื่อหองปฏิบัติการสงตอที่สะดวกเขาถึงไดและควร
ชัดเจนวาเลือกอยางไร เชน มีผูเชี่ยวชาญ มีวิธีการทดสอบที่
แตกตางหรือสูงกวา สามารถสงตอหรือเปนแหลงอางอิงได
และถา ไมต ดิ ขัดในเชิงระบบอาจมีมากกวา 1 แหง

4. การสอบทวน algorithm (validation)
การตรวจการติดเชื้อเอชไอวีนั้นตองมีลําดับการใชชุดตรวจตามกลวิธี (algorithm) เพื่อลดความ

ผดิ พลาดของผลการตรวจซึ่งมีผลกระทบตอ ชีวติ ผปู ว ยอยางรา ยแรง จงึ ยอมใหเกดิ ความผิดพลาดไมไ ด ดังน้ัน
วัตถุประสงคสําคัญของการมี algorithm คือลดความผิดพลาดใหนอยท่ีสุด โดยการเลือกวิธีทดสอบและชุด
ตรวจใหเหมาะสมกับวัตถปุ ระสงค การใชง านหรือการทดสอบ HIV algorithm มอี ยู 3 แบบตามวตั ถปุ ระสงค
ของการตรวจ คอื

1) เพ่ือความปลอดภยั ในการใหเลือด ตอ งการผลการตรวจทีม่ ีความไวสงู ยอมรบั ผลบวกปลอมได
บาง แตต องไมม ีผลลบปลอม

49

2) เพอ่ื งานเฝาระวงั ทางระบาดวิทยา คํานึงถึงความคงเสนคงวาของขอมลู เพ่อื สามารถเฝาติดตาม
ไดว า มาตรการตางๆ ท่ีใสเขาไปในระบบเพื่อลดการแพรร ะบาดมผี ลลัพธมากนอยเพยี งไร

3) เพ่ือการวินจิ ฉยั รายบคุ คล ผลการทดสอบตอ งไมมีผลบวกปลอม ถาไมแนใจผลท่ไี ด ควรแนะนํา
ใหเ จาะเลอื ดตรวจซ้ําในเวลาตอ มา หรอื ยนื ยนั ดวยวธิ ีอ่นื ๆ

เม่ือมีการคัดเลือกหรือเปล่ียนวิธีทดสอบใหม หองปฏิบัติการตองมีการทวนสอบความถูกตอง
(verification) ของชุดตรวจเพ่อื ม่ันใจวาเราสามารถทําการทดสอบหรือใชวิธที ดสอบนั้นไดมาตรฐานเดียวกัน
กับท่ีผูผลิตกําหนดไว ชุดทดสอบการตรวจของเอชไอวีท่ีจําหนายในทองตลาดน้ันเปนชุดตรวจประเภทการ
วินิจฉัยภายนอกรางกาย (for in vitro diagnostic use) ซง่ึ ไดผานการสอบทวน (validation) ประสิทธิภาพ
ของชุดทดสอบอยางนาเช่ือถือจากผูผลิต ดวยวิธีการที่ยุงยากซับซอน และยังไดผานการประเมินจาก
กรมวิทยาศาสตรการแพทย กอนท่ีจะไดรับการรับรองจากคณะกรรมการอาหารและยาเพื่อจําหนายไดใน
ประเทศไทย ตองใชชนิดและประเภทของตัวอยางที่หาไดยากตามจํานวนท่ีตองการในหองปฏิบัติการทาง
คลินิกทั่วไป การสอบทวนประสิทธิภาพตองถูกทดสอบมาเรียบรอยแลวโดยผูผลิตกอนออกจําหนายเปนชุด
ตรวจ (in vitro diagnostic use) การทวนสอบ (verification) ท่ีทําในระดับหองปฏิบัติการผูใชงาน มี
วัตถุประสงคเพ่ือยืนยันวาชุดทดสอบน้ีเหมาะสมกับงานของเรา หรือท่ีเรียกวา ‘fit for purpose of use’
ดังน้ันวิธีการจึงไมย ุงยากเกนิ ไปและเปน เหตเุ ปน ผล เหมาะสมกบั ความตอ งการและความจําเปน

การสอบทวน algorithm ที่ใชเพ่ือวินิจฉัยรายบุคคล เพ่ือยืนยันวา การเลือกชุดตรวจ 3 ชนิด มาใช
รว มกันในการตรวจวินิจฉัยรายบุคคลน้ันมีความเหมาะสม และไมมีผลบวกปลอมตามเกณฑท่ีกําหนด การ
เปลยี่ นชุดตรวจชนิดใดชนดิ หนึง่ หรือหลายชนดิ ทเี่ ลอื กใชก ็มีผลกระทบโดยตรงตอการเกิดผลบวกปลอม ดงั น้นั
จึงตองทําการสอบทวนใหม ตัวอยางที่ดีที่สุดในการทวนสอบคือตัวอยางผลบวกปลอมและตัวอยางผลบวก
ออนๆ นํามาทดสอบดวยวิธีทดสอบท้ัง 3 วิธี ตามแนวทางปฏิบัติท่ีใชอยูเพื่อพิสูจนวา 1) ไมกอใหเกิดการ
รายงานผลบวกปลอม; 2) มีผลสรุปไมไดไมเกินรอยละ 5; และ 3) ตัวอยางผลบวกออนก็ยังไดผลเปนบวก
หรือถา เปนตัวอยางผูติดเชอื้ รายใหมอาจไดผลเปน ผลก้ํากึ่งก็ไดด ังนั้นตวั อยางทีใ่ ชจงึ ตองมตี ัวอยางบวกปลอม
ตวั อยางผลลบ และตัวอยางผลบวกจริงที่เปนผลบวกออ นจาํ นวนตวั อยางทใ่ี ชในแตละกลุมยงิ่ มากยง่ิ ดี จะเห็น
วาตวั อยา งกลุม แรกและกลุมสดุ ทา ยจะเปนกลมุ ทีห่ าไดยาก

เหตุที่ตัวอยา งผลบวกปลอมสาํ คัญท่สี ุดในการสอบทวน algorithm นน้ั เนือ่ งจากจะเปนขอมลู ที่บงช้ี
วา จะไมมีการรายงานผลบวกปลอมออกไปจากหองปฏิบัติการ แตแสดงผลไดเปนลบหรือผลตัดสินไมไดซ่ึง
ตองการใหม กี ารติดตามตอเน่ืองดีกวา ตอบเปน ผลบวก สว นตวั อยา งผลบวกควรไดผลเปน บวกทัง้ หมด ในรายที่
เปนผลบวกออนสรุปไดเ ปน ผลกํา้ กง่ึ สาํ หรบั ตัวอยางผลลบอาจยอมรบั ใหเปนผลกา้ํ ก่งึ ไดไ มเ กนิ รอ ยละ 5 หรือ
ยิ่งนอ ยยง่ิ ดี

ในประเทศอ่ืนๆสว นใหญ การสอบทวน algorithm จะทําในระดับชาติโดยหอ งปฏบิ ัติการอา งอิงเปน ผู
กําหนดแนวทางใหทั้งประเทศ แตประเทศไทยนั้นหองปฏิบัติการแตละแหงสามารถเลือกชุดตรวจได
หลากหลาย ไมมีกฎเกณฑบังคับ จึงมีรูปแบบของ algorithm มากมาย ดังนั้นหองปฏิบัติการเองจึงตอง
พยายามท่จี ะสอบทวนและรวบรวมขอมลู ดวยตัวเอง และพยายามอยาเปล่ยี นวิธีทดสอบโดยไมจําเปน ซึง่ ทาํ ให
ตองไปทวนสอบกันใหม แมวาการสอบทวนในเบ้ืองตนอาจทําไดมีดีเทาท่ีควรดว ยขอจํากัดเกี่ยวกับชนิดและ
จํานวนตัวอยางท่ีเหมาะสม ดังน้ันเม่ือเร่ิมใชงาน algorithm ใหม หองปฏิบัติการจึงควรรวบรวมและ
ประมวลผลการใช algorithm เปนระยะ เมื่อมีขอมูลมากข้ึน วาพบอัตราผลสรุปไมไดมากนอยเพียงไร และ
เปน algorithm ท่เี หมาะสมหรอื ไม เพอ่ื สนบั สนนุ ขอมูลอนั จาํ กดั ในการสอบทวนเบื้องตน

50

5. ความสาํ คัญของบรรจุภณั ฑและเอกสารกํากบั ชุดตรวจ
สว นใหญผูปฏิบัติงานอาจไมทราบความสําคัญของบรรจุภัณฑโดยเฉพาะขอมูลตางๆ ที่อยูบนบรรจุ

ภัณฑและเอกสารกํากับชดุ ตรวจวามคี วามสําคญั ตอระบบคณุ ภาพของหองปฏบิ ัตกิ ารและผูปฏิบตั ิงานอยางยิ่ง
จาํ เปนตองทําความเขา ใจถึงขอ มลู ตา งๆ เหลานนั้ ใหช ัดเจน

5.1 บรรจุภณั ฑ เปนสวนสาํ คญั อนั ดับแรกในการควบคุมคณุ ภาพผลติ ภัณฑทางกฎหมาย ซ่ึงชดุ ตรวจ
เอชไอวเี ปนชุดตรวจที่ประเทศไทยมีการควบคุมในระดับเขม งวดทสี่ ดุ คอื การขึ้นทะเบียนผลติ ภณั ฑ และมีเลข
อย. (องคก ารอาหารและยา) เฉพาะของผลติ ภณั ฑกํากบั ดังนัน้ เม่ือจดทะเบียนแลว การเปลยี่ นแปลงใดๆท้งั ที่
ตวั ผลิตภณั ฑแ ละองคประกอบยอย กลองบรรจภุ ัณฑ และเอกสารกํากบั จะตอ งแจงสาํ นักงานคณะกรรมการ
อาหารและยากอ นการเปล่ียนแปลงใดๆ โดยไมสามารถเปลยี่ นแปลงโดยพลการได สิ่งที่ผูใชตอ งสังเกตขอมูล
บนบรรจภุ ัณฑหรือกลอง ไดแก ขอมูลระดบั พัฒนาการของชดุ ตรวจซ่ึงมี 3 ระดบั คือ ‘for diagnostic use’,
‘for investigational use only’ และ ‘for research use only’ ซ่ึงเฉพาะผลิตภัณฑที่อยูในระดับ ‘for
diagnostic use’ เทานน้ั ที่สามารถนาํ ใชในงานบรกิ ารผูปวยได สวนอกี สองระดับนั้นการพัฒนายงั อยูในระดับ
การวิจยั และศกึ ษาคุณภาพและประสิทธภิ าพผลิตภณั ฑของตวั ผลิตภัณฑเอง ใหไปใชใ นงานศึกษาวจิ ัยอน่ื ๆ

ขอมูลอื่นๆ บนกลองท่ีควรสังเกต คือ ช่ือผลิตภัณฑ ผูผลิตหรือเจาของผลิตภัณฑ เลขรหัสของ
ผลิตภัณฑ (product code) สัญลักษณและรหัสของการไดร ับรองจากหนว ยงานท่ีรับรองผลิตภัณฑเชน CE
mark หรือ อย. กํากบั ดวย รวมถึงขอมูลอุณหภูมิการเก็บรักษาซ่งึ รวมถึงการขนสงดว ย กลองบรรจุควรอยใู น
สภาพสมบูรณ ไมบุบสลายหรือเปยกยุย และกลองตองอยูในสภาพปดผนึกอยางดีตามสภาพเดิมที่ออกจาก
โรงงานผลิต เพื่อมั่นใจไดวา ผลิตภณั ฑถงึ มอื ผูใชใ นสภาพสมบรู ณท สี่ ดุ องคป ระกอบตา งๆท่อี ยภู ายในกลองเมื่อ
เปดออกตอ งอยูในสภาพดีไมแตกร่ัว ปายตางๆติดสนิทแนน ไมหลุดลอกหรือลบเลือน และมีครบตามท่ีระบใุ น
เอกสารกาํ กบั ซงึ่ บางชนดิ อาจบรรจแุ ยกกลอ งกันกจ็ ะมีรายละเอียดระบุไวเชน กัน

5.2 เอกสารกํากับชุดตรวจ เปนสิ่งท่ีผูใชตองใหความสําคัญ ศึกษารายละเอียดอยางรอบคอบ
โดยเฉพาะเมื่อเปล่ียนผลิตภณั ฑใหม เอกสารกํากบั ฯท่ีดีตองมีขอ มลู ใหแกผใู ชอ ยางเพียงพอ และเชน เดียวกับ
บรรจุภัณฑ เอกสารกํากับก็จะมีเลขรหัสของเอกสารกํากับและเอกสารน้ีก็ไมสามารถแกไข ดัดแปลงโดยผู
จาํ หนายได ตองทาํ โดยผผู ลิตและเปนรุนเดียวกับที่ไดรับอนญุ าตใหจาํ หนายหรือข้ึนทะเบียนเทานน้ั การแปล
เอกสารกํากบั ฯจากภาษาอืน่ มาเปนภาษาไทย ตอ งไมผ ิดเพ้ียนไปจากเน้อื หาของตน ฉบับเดิมไมว า จะโดยเจตนา
หรือไมก็ตาม เอกสารกํากับฯท่ีดีตองใหขอมูลที่จําเปนตอผูใชอยางครบถวน ไดแก หลักการของวิธีทดสอบ
องคประกอบตางๆ ชนดิ ของสิง่ สง ตรวจ วธิ กี ารใชโ ดยละเอียดรวมถึงการอานผลและการแปลผล และขอ จํากัด
การใชงาน นอกจากนี้ยังมีขอมลู อ่นื ๆ ท่ีตอ งใหค วามสําคญั เชน วตั ถุประสงคก ารใชง าน (intend use) ขอมูล
เก่ียวกับชนิดของแอนติเจนท่ีใชในการตรวจจับ anti-HIV ซ่ึงมีผลกระทบตอการเลือกใชชุดตรวจ และ
คุณสมบัติดานประสิทธิภาพการใชงาน (performance characteristic) เปนตน เอกสารกํากับฯท่ีดีและมี
ขอ มูลเพยี งพอ เปนสง่ิ ทสี่ ะทอ นคุณภาพของผูผลติ ไดระดบั หนึง่
6. การทวนสอบชดุ ตรวจแตละรุนการผลิต (Batch verification testing)

การเตรยี มผลติ ภณั ฑใดๆ โดยเฉพาะชดุ ตรวจตองยอมรบั วา มีความแปรปรวนเกดิ ขนึ้ ไดบ า งแตใ นระดบั
ท่ีไมกระทบตอผลการทดสอบ อยา งไรกด็ ีการทวนสอบ (verify) ชดุ ตรวจแตล ะรุนการผลติ (lot) หรอื แมแตรนุ
การผลิตเดียวกันแตไดรับมาคนละคร้ังกม็ ีความจําเปนตอคุณภาพการตรวจ เพ่ือมั่นใจวาความแปรปรวนน้ัน
ไมเ กินระดบั ทีจ่ ะมผี ลกระทบตอผลการทดสอบ ซ่งึ เปน หนาที่ของผใู ชท่ีตอ งตรวจสอบดวยตนเอง วตั ถุประสงค

51

ของการทวนสอบเพอ่ื ตรวจสอบความแปรปรวนของชุดทดสอบท่ีไดรบั วามคี วามแปรปรวนไปจากเดมิ หรอื จาก
คํากลาวอาง (claim) ของผูผลิต หลักการทวนสอบชุดตรวจใชหลักการของการเปรียบเทียบความไวเชิง
วิเคราะห (analytical sensitivity) แตการตรวจสอบยืนยันวาความแปรปรวนท่ีตรวจพบมีความสําคัญทาง
คลนิ ิกหรอื ไม ตอ งใชต ัวอยา งผตู ิดเชอื้ รายใหมท มี่ ีระดับแอนตบิ อดตี าํ่ ซง่ึ ทําไดยากในระดบั หองปฏบิ ตั กิ ารผูใช

• การเตรียมความพรอมเม่ือเริ่มตนการทวนสอบชุดตรวจแตละรุนการผลิตตองม่ันใจวา 1) ระบบ
ทดสอบทาํ งานสมบูรณแบบโดยพิจารณาคา จากตัวสอบเทียบและ QC chart ก็เพียงพอ ในกรณีของการตรวจ
ที่ตองใชเ ครื่อง; 2) ใชตวั อยางควบคุมคุณภาพท่ีใชอ ยูและเปนตัวอยา ง QC ทใ่ี ชก ับน้ํายารุน ท่ีกําลังใชอ ยู และ
การทวนสอบรนุ การผลิต; และ 3) ตองทํากอ นทช่ี ดุ ตรวจท่ีกาํ ลังใชง านจะหมด

• วธิ กี ารงา ยๆ โดยทดสอบตัวอยา ง QC แลว plot คาของชุดตรวจ 2 รุน บน chart เดยี วกัน แยกให
ชัดระหวางคาของรนุ ท่กี ําลังใชงานและรุนทท่ี วนสอบ

• การวิเคราะหพิจารณาผลการทวนสอบ ในครั้งแรกๆ ยังมองไมเห็นภาพท่ีชัดเจน นอกจากดูคา
mean, SD และ %CV ของรุนใหมแ ตกตา งกับรุน เดมิ มากนอยเพียงไร หลงั จากทําการรวบรวมขอมูลตอเน่อื ง
สะสมตัง้ แต 3 รุนขึน้ ไปจึงหาคา mean และ SD ท่ีคาํ นวณไดจากขอมูลสะสมจาก 3 รนุ การผลิตท่ีติดตอกัน
สว นคา %CV คํานวณจากรนุ ตอรุน ซึ่งควรไดคาท่ีแคบกวา %CV ตามคาํ กลาวอางของผูผลิต สวนคา mean
และ SD ของรนุ ใหมค วรอยใู นระดบั เดียวกนั กับ 3 รนุ การผลติ ทีผ่ า นมา

• ตวั อยางการทวนสอบทวนชุดตรวจแตละ Batch และตดิ ตามควบคมุ

จากรูปกราฟเปนการทวนสอบ batch โดยใชตัวอยางเดียวกันทั้งหมด เสนขวางตรงกลางเปนคา
mean, เสนบนเปนคา mean + 2SD และเสนลางเปนคา mean – 2SD ซึ่งไดมาจากการคํานวณคา 3
batch สวนเสนท่ีอยูในแนวต้ังแตละเสนเปนคา mean±2SD ของแตละ batch จะเห็นวา batch G แมจะมี
SD แคบแต mean ตาํ่ จาก batch อ่ืนมาก ในขณะท่ี batch C ก็ดจู ะมี SD กวางมากซ่ึงตองพจิ ารณาจากคา
%CV วาตกหรือไม ขอจาํ กดั ของการทวนสอบแบบนค้ี ือใชต วั อยา งเดยี วกัน เมอื่ เปล่ียน lot ตัวอยา งท่ีใชในการ
ประเมนิ ก็ตอ งเปล่ยี น chart ใหม ซง่ึ อาจทาํ ใหการติดตามตอ เนื่องทาํ ไดอยางจาํ กดั

สําหรบั การทวนสอบชุดตรวจรวดเรว็ ทอี่ านผลดวยตา ซ่ึงอา นผลความแรงของปฏกิ ิรยิ าเปน 1+ ถึง 4+
พบปญหาความแปรปรวนสงู และมีผลกระทบตอผลการทดสอบได วธิ กี ารก็ไมตางกันมากกับชุดตรวจท่อี านผล

52

ดวยเครือ่ ง แตตวั อยางประเมินตองใหม ีความแรงในระดับท่ีสังเกตความแปรปรวนไดดวยตา โดยเลือกใหเห็น
ปฏิกิรยิ าท่ีความแรงระหวา ง 2+ ถึง 3+ ความแปรปรวนท่ยี อมรบั ไดไมควรลดลงไปเกนิ 1 ระดบั ความแรง เชน
จาก 3+ และ 2+ เปน 2+ และ 1+ ตามลําดับ การเปรียบเทยี บความแปรปรวนควรมขี อมูลจาก 3 batch เปน
ขอมลู อา งอิงเชนกนั แตการกําหนดเกณฑค วามแปรปรวนอาจกําหนดจากความตองการใหอ ยทู ่ี ±1 เนอ่ื งจาก
การสงั เกตดวยตาน้ันมีความไวตาํ่

การทวนสอบชุดตรวจแตละ batch ใชการดูความเปล่ียนแปลงของความไวเชิงวิเคราะห ดังน้ัน
ตัวอยางประเมินจึงมีความสําคัญอยางยิ่งที่ตอ งเตรียมใหเหมาะสม ตัวอยางประเมินที่ความแรงของปฏิกริ ิยา
แรงหรือออนเกินไปจะไมชวยใหสามารถสังเกตความเปล่ียนแปลงของชุดตรวจไดเลย เราสามารถใชตัวอยาง
QC หรือแมแต kit control ในการทวนสอบน้ีได โดยนํามาเจือจางดวย diluents ของชุดตรวจหรือตัวอยาง
ผลลบใหม คี วามแรงทเ่ี หมาะสม

อยางไรก็ดี หากการทวนสอบพบนัยสําคัญก็ยังไมเพียงพอท่ีจะทจ่ี ะระบุวาชุดตรวจรุนการผลิตน้ันมี
ปญหา ตองตรวจสอบเพ่ิมเติมดว ยตัวอยา งตรวจทางคลนิ ิก การพบความผดิ พลาดตอตัวอยา งตรวจทางคลนิ กิ ท่ี
ไมมกี ารปรับแตงใดๆเทานัน้ จงึ จะมนี ยั สําคญั ทย่ี ืนยันความแปรปรวนของชดุ ตรวจในระดบั ทีม่ ีผลกระทบตอผล
การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขอมูลเบื้องตนท่ีไดจากการเปรียบเทียบความไวเชิงวิเคราะหจะชวย
หอ งปฏบิ ัตกิ ารในดา นการควบคุมคณุ ภาพ และติดตามตอเนอ่ื งความแปรปรวนของชุดตรวจ
7. การควบคุมคณุ ภาพการทดสอบ (Quality control)

ระบบคุณภาพหองปฏิบัติการใหความสําคัญสูงสุดกับมาตรการ 2 อยาง ไดแก การควบคุมคุณภาพ
การทดสอบและการเปรียบเทียบผลวเิ คราะหร ะหวา งหอ งปฏิบัติการผปู ฏบิ ัตงิ านควรตระหนักถึงความสําคัญ
และทําความเขาใจกับหลักการ วิธีการทดสอบถูกตองเหมาะสม ซ่ึงในท่ีน้ีจะกลาวเฉพาะสวนการควบคุม
คุณภาพในชว งการวเิ คราะห (analytic phase) เทาน้นั

การควบคุมคุณภาพการทดสอบหมายถึงวิธีการทดสอบในตัวอยางเดียวกันที่ทราบผลโดยทดสอบ
พรอมๆ กับการทดสอบตัวอยางตรวจทุกครั้งทีท่ ําการทดสอบ และใชก ารวิธีการทางสถิติวเิ คราะหขอมูลเพ่ือ
ชวย ในการตรวจสอบควบคุมระบบทดสอบใหมีคงทสี่ ม่าํ เสมอ สามารถตรวจจับความแปรปรวนท่เี กดิ ข้ึนกับ
ระบบทดสอบเปรยี บเทยี บกับขอมูลในขณะทรี่ ะบบทาํ งานปกติ

วตั ถุประสงคของการควบคุมคุณภาพคือการตรวจจับความบกพรองที่เกิดขึ้นในระบบกอนท่ีผลการ
ทดสอบจะรายงานออกไป ขน้ั ตอนการประยุกตใชการควบคุมคณุ ภาพประกอบดวยข้นั ตอนตางๆ ไดแก การ
เลือกตัวอยางควบคุม กําหนดเกณฑควบคุม การตรวจสารควบคุมอยางสม่ําเสมอ นําผลวิเคราะหมาใชงาน
ควบคมุ ระบบ และการตรวจสอบวิเคราะหป ญหาที่อาจมแี ละการแกไ ขขอบกพรอ งท่ีพบ ซง่ึ จะไดก ลา วละเอยี ด
แตล ะขั้นตอน

7.1 การเลือกตัวอยางควบคุมที่เหมาะสมทั้งจํานวนระดับสารควบคุมและความแรงของสารควบคุม
ซ่ึงหลกั การสาํ คัญคือเลอื กทง้ั จาํ นวนและความแรงทม่ี นี ยั สาํ คญั ทางคลนิ กิ สาํ หรบั จํานวนสารควบคมุ นั้นถา เปน
ชุดตรวจเชิงคุณภาพ รายงานผลบวก/ลบ เลือกเพียง 1 ระดับที่ใกลกับคาตัดสิน หรือระดับที่มีความไวที่
สามารถสงั เกตความเปล่ียนแปลงในระบบไดไวพอ สาํ หรบั ชุดตรวจเชิงปรมิ าณควรใชอ ยา งนอยสองระดับและ
สามารถประยุกตใช Westgard rule หรือแมแตการเลือกเกณฑการควบคุมดวยหลักการอื่น ซึ่งตองการ
ตวั อยางควบคุมมากกวา 1 ระดบั เพือ่ เปนสญั ญาณเตือนไดถกู ตองและแมนยําข้นึ ตัวอยางเชน HIV viral load
test อาจเลอื กใชที่ 1000 cp/ml และ 106 cp/ml เปนตน

53

สําหรับการตรวจวินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวี ที่ใชชุดตรวจ 3 ชนิดใน algorithm โดยท่ัวไปมักจะใช
ตัวอยางสารควบคุม (QC sample) รวมกันไมได ท้ังนี้ตองตรวจสอบดูความเหมาะสม การเลือกตัวอยาง
ควบคุมไมถกู ตอ งเทากับเปนความลมเหลวในการประยกุ ตใชการควบคมุ คุณภาพตั้งแตตน คุณสมบัติที่สําคัญ
ของตัวควบคุมคือเน้ือสารตองเหมือนหรือใกลเคียงกับส่ิงสงตรวจมากที่สุด มีความเปนเน้ือเดียวกันและมี
ปริมาณมากพอท่จี ะใชไ ดน านเปนปโ ดยคุณสมบตั ิไมเปล่ียนแปลง ลักษณะของตัวอยางควบคมุ ท่ีเปนของเหลว
จะเหมาะสมในการใชงานมากทส่ี ดุ แตอ าจมปี ญ หาเรอื่ งการเกบ็ รกั ษา ตัวอยา งควบคุมท่อี ยูในสภาพผงแหง หรอื
แชแขง็ ทตี่ องการการจดั การกอนการทดสอบ จะทําใหเกิดความแปรปรวนในการเตรยี มตัวควบคุมซ่งึ ไมไดเกิด
กบั ตัวอยา งตรวจ ปจ จบุ ันตัวอยา งควบคุมทีผ่ ลิตเพ่ือการคาสวนใหญเปนสารเหลวพรอมใชง านรวมทง้ั มีความ
คงตัวสูงดวย แตอาจมีไมครบทุกรายการทดสอบตามความตองการหรือมีราคาแพงมาก เชน ตัวอยางควบคุม
ของเอชไอวแี อนตเิ จน และ/หรอื แอนตบิ อดี ในกรณีนัน้ อาจเตรยี มใชเองในหองปฏิบตั กิ ารก็ได ซึ่งทําไดไ มยาก
แตตองระมัดระวังเร่ือง ความปลอดภัย ความเปนเน้อื เดียวกัน (homogeneity) และความคงตัว (stability)
ของตวั อยา งควบคุมท่เี ตรยี มขึ้น

เนื่องจากสารควบคุมท่ีใชกับการตรวจเอชไอวีมีราคาสูง กรมวิทยาศาสตรการแพทยกระทรวง
สาธารณสุข ไดจ ัดทาํ เตรยี มสารควบคมุ สําหรับการตรวจแอนติเอชไอวีที่เหมาะสมกับชุดตรวจหลาย ชนิดทีใ่ ช
กันแพรหลายในประเทศไทยเพื่อสง เสรมิ ใหมกี ารทาํ การควบคมุ คุณภาพการทดสอบโดยไมมีอุปสรรค เร่อื งสาร
ควบคมุ และมีราคาถูก รายละเอยี ดเพ่มิ เติมศกึ ษาจากเว็บไซดตามลิงค
http://ttp.dmsc.moph.go.th/ttp/th/main_th.php?option=product_quality_control_th

7.2 การกาํ หนดเกณฑควบคุม เปนที่ทราบโดยทั่วไปวาเกณฑควบคุมสาํ หรบั การควบคุมคุณภาพท่ีใช
แพรหลายคือ mean, mean±2SD และ mean±3SD แตอาจไมทราบท่ีมาซ่ึงมีความสําคัญอยางยิ่งตอการ
ติดตามควบคมุ และสงั เกตความผดิ ปกติของกราฟ ระดับควบคุมท่ยี อมรบั ไดอยูในชว ง mean±2SD ซ่ึงไดมา
จากการยอมรับขอ มูลท่ีความเช่ือม่ันรอ ยละ 95 ซ่ึงใชกนั ทั่วไป นั่นหมายความวาในสภาพระบบทดสอบท่ีปกติ
ประมาณรอยละ 95 ของขอมูลจะตกอยูภายในชวงระดับควบคุม ในขณะที่อีกรอยละ 5 ของขอมูลจะ
ตกออกไปนอกระดับ mean±2SD แมวา ระบบจะไมมีความบกพรองใดๆ ก็ตาม เกณฑควบคุมอ่ืนๆ ท่ีจะชวย
ใหสามารถเขาใจรูปแบบของขอมูลชวยใหควบคุมและวิเคราะหปญหาไดงายข้ึน เชน Westgard rule ซ่ึง
ประยุกตใชเมื่อใชตัวอยางควบคุมต้ังแต 2 ระดับข้ึนไป เกณฑการควบคุมตองมีทั้งระดับเฝาระวัง (warning
limit) และระดับที่ตองมีการดําเนินการตรวจสอบและแกไข (action limit) เพ่ือใหระบบควบคุมมี
ประสิทธิภาพและไมออนไหวจนเกินไป ท้ังน้ีเกณฑการควบคุมและวิธีปฏิบัติเมื่อพบความผิดปกติตองถูก
กาํ หนดแนวทางไวล วงหนา

ประเด็นปญหาทีถ่ ูกหยิบยกเปนคําถามเสมอมาคือการใชคา อางอิงทีม่ ากับตัวอยางควบคุมเปนระดับ
ควบคมุ ถกู ตองหรือไม คําแนะนาํ คือใหใ ชค า อา งอิงทไ่ี ดใ นระยะแรกเมอ่ื เร่ิมต้งั ตนและใชต อเน่อื งจนรวบรวมคา
ไดเพียงพอท่จี ะคํานวณ mean และ SD ของตนเองแลวจึงคํานวณหาระดับควบคุมและคาสัมประสิทธความ
แปรปรวน (CV) ใหมและวาดเสนควบคมุ บน chart เดมิ แยกสรี ะหวา งระดับควบคมุ ของคาอา งอิงและระดบั ที่
หาไดเอง ท่ีตองทําอยางนี้ก็เพ่ือใหการควบคุมมีประสิทธิภาพสงู และสามารถเปรียบเทียบกับคาอางอิงไปได
พรอ มกัน โดยทั่วไประดับท่ีคํานวณโดยหองปฏิบัติการเองจะตองแคบกวาคาอางอิงจากตัวอยางควบคุม ซ่ึง
มักจะไดจ ากหลายหอ งปฏบิ ตั ิการ ชุดตรวจเอชไอวแี อนตเิ จนและ/หรอื แอนติบอดีที่เปนระบบปด ปจ จบุ ันไดรับ
การพฒั นามาเปนอยา งดี จะพบวา คา SD และ CV จะคอ นขางแคบ จงึ จําเปนทีต่ อ งใชระดับควบคมุ ท้งั จากสอง
แหลง เพอื่ การควบคุมท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพ

54

ประเด็นสําคัญประการหนึ่งเก่ียวกับการกาํ หนดเกณฑการควบคุมคุณภาพน้ี เก่ียวกับอัตราการเกิด
false rejection ถึง 5% ดังกลาวแลว หากวิธที ดสอบน้ันๆมีความถูกตอ งและแมนยําสูงโดยเฉพาะที่เปน เชิง
คุณภาพ การใชงานอยา งตอเนือ่ งทําใหท ราบคา random error (SD) ของวธิ ีทดสอบ และถาสามารถทราบคา
bias (systemic error) ของวธิ ีทดสอบ และมีคา Total allowable error (TEa) จากเอกสารกํากับชุดตรวจ
หรือจากการเขา รว มโครงการประเมินคณุ ภาพระหวางหองปฏิบัติการ สามารพเลือกใช Sigma Matrix tool
ชวยเลือกกฎการควบคุมท่ีเหมาะสมกับการทดสอบทใ่ี ชง านอยู เพ่อื ลดปญ หา false rejection ไดม าก ซึ่งทั้ง
ลดปญ หาการออกผลไมไ ดและลดความสญู เสยี ทรพั ยากรและเวลา

สําหรบั วิธที ดสอบทอ่ี านผลดว ยตา เกณฑค วบคุมควรยอมรับเพียง ±0.5+ หรือเกอื บสังเกตไมไ ดดว ย
ตา การท่ีผลของตัวอยา งควบคุมไดผลความแรงตางจากเดิม ±1+ หรือสังเกตความตางดวยตา ควรใหความ
ใสใจสบื คน ความผิดปกติเนื่องจากความเปลย่ี นแปลงทสี่ ังเกตไดด วยตาถอื วามคี วามเปล่ียนแปลงทม่ี นี ยั สาํ คญั ที่
ควรใหค วามสนใจ

7.3 การทดสอบตวั อยางควบคุมตองทําอยางสมํ่าเสมอ การทดสอบท่ีใชเคร่ืองตองทดสอบตัวอยาง
ควบคุมทกุ คร้งั ท่ีทําการทดสอบ ถา ทาํ การทดสอบเปนรอบ (batch) ใหท ดสอบตัวอยางควบคมุ ไปพรอ มกันทุก
รอบ ถาการทดสอบเปน การสุมอยา งตอ เน่ือง (random) ซึง่ มกี ารใชงานตลอดเวลาท้งั กลางวนั กลางคนื ควรใส
ตัวอยางควบคุมครั้งแรกของวันและแนะนําใหใสซํ้าทุก 8 ชั่วโมง สวนความถ่ีของการใชตัวอยางควบคุมกับ
ชดุ ตรวจอยางงายหรือชุดตรวจไดผลรวดเร็วนั้น อาจไมจําเปนตองทําทุกคร้ังเนื่องจากระบบทดสอบมีความ
ซบั ซอนนอย ความแปรปรวนหลักอยูทผ่ี ูปฏบิ ตั งิ านและรุน การผลติ ของชดุ ตรวจ การควบคุมแนะนาํ ใหทาํ อยาง
นอ ยสัปดาหละครงั้ และเพมิ่ ความถีเ่ มอ่ื มกี ารเปล่ยี นผทู ดสอบหรอื เปล่ยี นกลองนํ้ายาใหม

7.4 การใชประโยชนของผลการควบคุมคุณภาพ ผลการทดสอบตัวอยางควบคุมตองถูกบันทึกบน
chart หรอื ลงขอ มูลในซอฟแวรเ พอ่ื งา ยตอการประเมนิ ผลขอมูลรายวนั และขอ มูลยอนหลังวันกอนๆ เมอื่ มัน่ ใจ
วาไมม ีความผิดปกติจึงรายงานผลตัวอยา งตรวจ การทวนสอบใชกฎเกณฑท กี่ ําหนดไวในการพิจารณา หากพบ
ขอสงสัยใหด ําเนนิ การตามเอกสารปฏิบัตงิ านและแนวปฏิบัตทิ ีก่ าํ หนดไว

การติดตามผลการควบคุมคณุ ภาพตอเน่ือง การพิจารณาผลการควบคุมคุณภาพตอ งดูท้ังรายวันและ
ดูรวมกับขอมูลยอนหลังไปซ่ึงจะเห็นรูปแบบขอมูลไดกวางข้ึน กลุมขอมูลจํานวนมากจะทําใหสามารถเห็น
แนวโนม ของปญ หาท่กี าํ ลงั จะเกิดขึน้ หรอื เกิดขน้ึ อยางคอยเปนคอยไป หรือเปน ความเปลย่ี นแปลงที่เกิดข้ึนโดย
ฉบั พลนั ซง่ึ การพจิ ารณาผลการควบคมุ คณุ ภาพมหี ลกั การงา ยๆ ท่ีตอ งพจิ ารณาคือเปน false rejection โดย
คา QC คาใดคาหนึ่งตกออกไปนอก 2SD โดยท่ีระบบปกติไมมีปญหาหรือเปนความผิดปกติเชิงระบบ
(systemic error) หรือความผิดปกติที่เกิดขึ้นเปนคร้ังคราว (random error) ซึ่งลักษณะความผิดปกติ
เชิงระบบ 2 แบบท่ีพบไดเสมอคือ ลักษณะกลุมขอ มลู ท่ีมคี า mean หรือ SD สูงขึ้นหรือต่ําลงกวา เดิม หรอื พบ
คา CV เปลี่ยนแปลง ซ่ึงจะมีผลการกระทบตอความถูกตอง (accuracy) และความคงเสนคงวา
(reproducibility) ของผลการทดสอบตามลําดับ จะเปนแนวทางในการสืบคนปญหาและแกไขปองกัน ซึ่ง
ทักษะความชํานาญในการพิจารณาขอมูลขึ้นอยูกับกฎเกณฑหรือแนวทางที่กําหนดไว รวมถึงความใสใจกับ
ขอมูลที่เห็นอยา งสมํา่ เสมอจะชวยสะสมประสบการณในงานควบคุมคณุ ภาพหลกั การสาํ คัญของการพจิ ารณา
ขอมูล QC คือเขา ใจหลักเกณฑทางสถิตใิ หดี สงั เกตรูปแบบกราฟทผ่ี ิดปกตแิ ละจาํ แนกรูปแบบกราฟท่ีผิดปกติ
วาเปนความบกพรองในระบบที่มีผลกระทบตอ การผลการทดสอบของผปู วยหรอื ไม

7.5 การสืบคนสาเหตุ แกปญหาและการปอ งกนั การเกดิ ซา้ํ จากลกั ษณะขอ มลู ท่ีพบความผดิ ปกติของ
QC chart น้นั

55

• กอ นอืน่ ตองพจิ ารณาวา มีผลกระทบตอผลการตรวจของผปู ว ยหรอื ไม โดยดูจากสัดสวนของผลบวก
และผลลบมีความผิดปกติหรือไม คาผลลบสูงหรือตํ่ากวาปกติไปตามคา QC ดวยหรือไม ถาสงสัยวาอาจมี
ผลกระทบใหพิจารณาตรวจวิเคราะหสิ่งสงตรวจผูปวยซ้ําบางสวนหรือท้ังหมดแลวแตความรุนแรงของ
ผลกระทบ

• การสืบคน ปญหาจะพิจารณาตามลักษณะวาเปนเชิงระบบหรือไม และตัดสาเหตุทิ้งไปที่ละเรื่อง
ตามสาเหตุท่ีเก่ยี วขอ ง เริม่ จากเรอื่ งท่สี บื คน งา ยโดยใชข อ มลู จากบันทกึ และเจาะลึกเมื่อเขาใกลสาเหตแุ ทจรงิ

• บนั ทึกการสบื คน ปญหาอยางละเอียดทุกขั้นตอนไมว า จะพบสาเหตุรากเหงาหรอื ไม ไดแ ก รปู แบบ
กราฟ QC ท่ีพบรายละเอียดการสืบคนปญหา ปญหาที่พบ การแกไ ขและปอ งกันการเกดิ ซํ้า บนั ทึกท่ีดจี ะเปน
เครือ่ งมอื ทีม่ ปี ระโยชนส ําหรับการควบคุมตอ ๆ ไป

การควบคุมคุณภาพน้ันเน่ืองจากมีวัตถปุ ระสงคท ่ีตรวจจบั ความบกพรองในระบบที่อาจมีและใชส ถิติ
ความเชอ่ื ม่ันท่ี 95% รวมถึงการประยุกตใชกฎควบคุมตางๆเพ่ือใหระบบควบคุมมีความไวสงู จึงอาจพบวามี
ความออนไหวและไมใชปญหาจริงๆ ไดบอย อยางไรก็ดีผูทดสอบตองใหความสนใจพิจารณาขอมูลของ QC
อยางสมาํ่ เสมอ
8. การเปรียบเทยี บระหวา งหอ งปฏิบัติการ (Inter-laboratory comparison)

การเปรยี บเทียบระหวางหองปฏบิ ัติการเปน มาตรการประกันคณุ ภาพท่ีสาํ คัญมากอีกอยางหนึ่ง ไดแ ก
การประเมินขีดความสามารถของหองปฏิบัติการ (proficiency test, PT หรือท่ีรูจักในอีกชื่อวา external
quality assessment, EQA) ในประเทศไทยการควบคุมคุณภาพของการทดสอบเอชไอวีไดดําเนินการใน
ระดบั ชาตแิ ลว แตการทดสอบอีกหลายรายการยังไมม กี ารบรกิ ารจงึ ตองใชวธิ ีเปรียบเทยี บกบั หอ งปฏิบตั กิ ารอน่ื
เชน การรวมกลุม เพอ่ื ทําการแลกเปลย่ี นตัวอยาง แตอยา งไรก็ตามการทดสอบบางอยางมีเพียงแหง เดยี วจึงไม
สามารถเปรยี บเทียบกับใครได วิธีหนึง่ ที่จะตรวจสอบความชาํ นาญของผูทดสอบโดยใชตัวอยา งท่ีไมทราบผล
เขาในระบบทดสอบรว มดวย

จะเห็นไดวาการควบคุมคุณภาพเปนการควบคุมระบบของตนเองใหอยูในเกณฑมาตรฐานของวิธี
ทดสอบน้ัน ในขณะท่ีการเปรียบเทียบระหวางหองปฏิบัติการเปนการวัดวา ตนเองมีมาตรฐานเทียบเคียงกับ
ผอู น่ื ได ความแตกตางระหวางการควบคมุ คุณภาพและการเปรียบเทียบระหวางหองปฏิบัตกิ ารอยูที่ตัวอยางท่ี
ใช ตัวอยางควบคุมคณุ ภาพเปน ตัวอยางทราบคา ในขณะทต่ี ัวอยา งในการเปรยี บเทียบระหวางหอ งปฏบิ ัตกิ าร
เปน ตวั อยางไมทราบผล (unknown sample)

ประเทศไทยเปนหน่ึงในไมกี่ประเทศท่ีมีโครงการเปรียบเทียบระหวางหองปฏิบัติสําหรับรายการ
ทดสอบท่เี กยี่ วของกับการติดเชื้อเอชไอวีเกอื บทุกการทดสอบ ไดแก การตรวจทาง immunoassay: HIV Ab,
HIV Ag/Ab การตรวจดวยเทคนิคระดับโมเลกุล: HIV PCR, HIV viral load และHIV drug resistance
สําหรับการวินิจฉยั การติดเชื้อในทารกท่ีเกิดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี ที่ดําเนินการภายในประเทศ สามารถ
เปด โอกาสใหทกุ หองปฏบิ ัตกิ ารท่เี ก่ยี วขอ งสามารถเขา รว มโครงการได

หองปฏิบัติการในฐานะสมาชิกผูเขารว มโครงการมีหนาที่ตองปฏิบัติใหถูกตองเพื่อใหเกิดประโยชน
สงู สุด โดยคัดเลือกโครงการทมี่ ีคุณภาพ ดําเนินทดสอบตวั อยางอยางถกู ตอ งและตอบผลอยางรวดเร็ว และท่ี
สําคญั อยา งยงิ่ คอื นําผลวิเคราะหมาใชประโยชนใ นการปรบั ปรุงและพฒั นาคุณภาพหองปฏบิ ัติการ

เน่ืองจากการเปรียบเทียบผลระหวางหอ งปฏิบตั ิการคือส่ิงท่ีมกั ใชเปนเครือ่ งแสดงความสามารถของ
หอ งปฏบิ ัตกิ าร ดงั นนั้ จึงตอ งม่ันใจวาโครงการทีเ่ ขารวมเปนสมาชกิ ตองมีคุณภาพในการดําเนินโครงการสงู ดว ย

56

ซงึ่ สง่ิ ทสี่ มาชิกสามารถใชเปน เครอื่ งบงชี้คุณภาพของโครงการได ไดแ ก การสงตัวอยา งและการรายงานผลตรง
เวลา คณุ ภาพของตัวอยางเชน การบรรจแุ ละการขนสงไดม าตรฐาน ผลวเิ คราะหและรายงานผลการประเมนิ ผล
สมาชกิ ถกู ตองเหมาะสม ไมผ ดิ พลาดและรายงานมปี ระโยชนตอ สมาชิกทงั้ ภาพรวมและเฉพาะแหง รวมทั้งตอ ง
มกี ารส่ือสารกบั สมาชิกอยางมีประสทิ ธิภาพและตอ เน่ือง เชนใหขอมลู ท่ีชัดเจนเก่ียวกบั รอบระยะเวลาการสง
ตวั อยา ง EQA การรายงานผล รวมทง้ั การใหข อ มูลกลบั ท่ีเปน ประโยชนก บั สมาชกิ และการปกปดขอ มูลทีร่ ะบุ
ตัวตนของสมาชิก

การรับตัวอยางจากโครงการ หองปฏบิ ัติการควรมีปฏิทินบริหารงาน (management calendar) ท่ี
ระบุระยะเวลารอบการไดร ับตวั อยาง EQA เพ่ือจะไดต ิดตามหากไมไดรับตามกําหนด เมอ่ื ไดรับตัวอยางแลว
ตอ งทดสอบทนั ที หากมีความจําเปนไมสามารถทดสอบไดทันทีตองเก็บใหถ ูกตองตามคําแนะนําของผูดาํ เนิน
โครงการ และตองทําการทดสอบโดยผูปฏิบัติงานและตามกระบวนงานปกติในงานประจําเพ่ือใหผลการ
ประเมินสะทอนสภาพจริงของระบบ เมื่อทดสอบและทบทวนการบันทึกผลดีแลวใหตอบกลับผลไปยัง
โครงการโดยเรว็ ท่สี ดุ พรอ มเก็บสาํ เนารายงานไวเพอื่ การตรวจสอบภายหลัง

เม่ือไดรับรายงานตอบกลบั จากโครงการ หัวหนางานและผูทดสอบควรพิจารณาผลการประเมินโดย
ละเอียด ผูรว มงานควรมีสวนรว มและรับรู การพจิ ารณาผลไมค วรตรวจสอบผลประเมินของตนเองเพียงอยา ง
เดียว แตก ารพิจารณาขอ มูลท้ังหมดโดยรวมจะไดประโยชนและเรียนรูม ากยิ่งข้ึน เม่ือพบความผดิ ปกตติ องทํา
การสืบคน ปญหาเพื่อแกไขความบกพรอ งและปองกันการเกดิ ซา้ํ การสบื คน ปญหาจะทําไดละเอียดทุกขั้นตอน
และปจจยั ท่ีเกี่ยวของโดยใชเ อกสารท่ีเปนแนวทางการสืบคน พรอ มแบบบันทกึ การสบื คนทเี่ ตรยี มไวลว งหนา
อยางเหมาะสม หองปฏิบตั ิการควรมีบนั ทึกการสรุปผล PT/EQA แตละคร้ังเพ่ือประโยชนแกผูเก่ียวของและ
สะดวกตอการประชุมทบทวนการบริหารคุณภาพ

57

บทท่ี 8
ถาม-ตอบทพ่ี บเกยี่ วกบั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี

1. สง่ิ สงตรวจทใี่ ชทดสอบเกีย่ วของกบั การติดเช้อื HIV มีอะไรบาง
การทดสอบ HIV นิยมใชส ิง่ สง ตรวจท่ีเปน เลอื ด ไดแก 1) สว นทเี่ ปน ซีรมั จากเลือดท่ไี มมีสารกันแข็งตัว

(clotted blood) หรือพลาสมาซึ่งนิยมใช EDTA เปนสารกันแข็งตัว (ไมแนะนําใหใช heparinized blood
เพราะอาจมีผลยับย้ังการทํางานของเอนไซมในปฏิกิริยา PCR); และ 2) สวนท่ีเปนเซลลเม็ดเลือดขาวชนิด
นวิ เคลียสเดี่ยว (peripheral blood mononuclear cell, PBMC) ซ่ึงเปนลิมโฟไซดและโมโนไซด โดยใชเลือด
จาก EDTA

สิ่งสง ตรวจมีความสัมพนั ธกบั การทดสอบดังนี้
1.1 ทดสอบ anti-HIV หรอื HIV p24 Ag ใชซ ีรัมหรือพลาสมาก็ได
1.2 ทดสอบ HIV RNA หรอื viral load ใชพ ลาสมาที่เกบ็ เลือดจาก EDTA
1.3 ทดสอบ HIV proviral DNA ในเซลลติดเช้ือ ใชสวนเม็ดเลือดขาวชนิดนิวเคลียสเด่ียว อยางไรก็
ตามในปจ จบุ ันอาจไมจําเปน ตองแยกเม็ดเลือดขาวออกจากเลือด เพราะสามารถทดสอบไดโดยตรงโดยทําให
เซลลแตกออกมาในสิ่งสง ตรวจดวยสารเคมกี อน จึงใหความสะดวกในการทดสอบ
1.4 ทดสอบเชอื้ ดอ้ื ยา ใชพ ลาสมา ควรใชเ ลอื ดที่เจาะครง้ั เดียวกันกับทส่ี ง viral load แตต อ งแยกเปน
คนละหลอด
สวนหยดเลือดแหงบนกระดาษกรอง (dried blood spot) นยิ มใชกบั ทารกและเด็กเลก็ เพอ่ื ทดสอบ
anti-HIV และ HIV genome นอกจากนอี้ าจใชนา้ํ คัดหล่ังจากสวนตางๆ ของรางกาย ไดแ ก นํ้าจากชองปาก
(oral fluid) และปสสาวะ (urine) สามารถใชทดสอบ anti-HIV ได ซึ่งเหมาะสําหรับการศึกษาทางระบาด
วิทยาหรอื การวินจิ ฉยั ในกรณพี ิเศษ ทั้งน้สี ิ่งสงตรวจท่ีไมใ ชเ ลือดและหยดเลอื ดแหงตองใชกบั ชุดตรวจทีไ่ ดผาน
การประเมินหรอื รับรองใหใ ชก บั ตวั อยา งดงั กลา ว
2. การนําสงตัวอยางเลือดไปยังหองปฏิบัติการเพื่อทดสอบหรือยืนยันการติดเชื้อเอชไอวี ควรปฏิบัติ
อยา งไร
ในปจจุบันแนวทางวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีมีนโยบายใหรายงานผลการทดสอบภายในวันเดียว
(Same Day Result) และเปนบริการประชาชนใหร วดเร็วขน้ึ เพื่อลดการสญู เสยี ผตู ิดเชอื้ ไปจากระบบติดตาม
ดวย ดังน้ันหองปฏิบตั ิการจึงควรบริหารจัดการทดสอบการตรวจคัดกรองใหมีการทดสอบเสรจ็ ไดในสถานท่ี
เดียว และใหไ ดผลในวันเดียว ขอแนะนาํ การนําสงเลือดเพื่อทดสอบทเี่ กี่ยวกับ HIV ในกรณจี ําเปนตองสง ตรวจ
ตอทอ่ี น่ื ใชตัวอยางตรวจดังตอ ไปน้ี
2.1 ตรวจดวยเทคนิคทาง immunology (anti-HIV, HIV Ag/Ab, HIV Ag) ใหใช clotted blood
นาํ สง ภายใน 24 ชั่วโมงท่ีอุณหภูมิหอ ง ถาแยกเปนซีรมั สามารถเกบ็ ไวทตี่ ูเย็น (2-8°C) ไดนาน 7 วัน หรือแช
แขง็ เพอ่ื เก็บเปน เวลานาน
2.2 ตรวจเทคนิคทาง molecular (HIV proviral DNA, viral load, HIV RNA) ควรใช sterile
EDTA blood นําสงภายใน 6 ช่ัวโมงท่ีอุณหภูมิหอง หรือปนแยกพลาสมาเก็บรักษาท่ีชองแชแข็ง (ในกรณี
dried blood spot สามารถนําสง ภายใน 1 สัปดาหท่อี ณุ หภมู ิหอ ง)

58

2.3 ตรวจ CD4+ T lymphocyte นําสง ภายใน 6 ชว่ั โมงท่อี ณุ หภมู ิหอ ง หามแชแ ขง็
3. การตรวจหาการตดิ เช้อื HIV ใน specimen จากศพ (autopsy) ทาํ ไดหรือไม

สงิ่ สงตรวจจากศพจะมสี ารบางอยางหล่ังออกมาในกระแสเลอื ดท่ีอาจมีผลรบกวนการทดสอบ ดังน้ัน
ในกรณที ีต่ อ งการวินจิ ฉัยการติดเช้อื จากตัวอยางที่ไดมาจากศพ ซ่ึงมักมวี ัตถปุ ระสงคเพอื่ บริจาคอวัยวะแกผ อู ่ืน
ตอ งเลือกใชชุดตรวจที่ระบุใหใชตัวอยางจากศพได มิฉะนั้นผลการทดสอบท่ีไดอาจไมถูกตอ งและไมมีความ
นา เชือ่ ถอื อยางไรกต็ ามปจจบุ ันไดม ีชดุ ตรวจ anti-HIV บางชนิดและชุดตรวจ NAT บางผลิตภัณฑ มขี อบงใช
วา สามารถใชก ับสงิ่ สงตรวจทมี่ าจากศพหรืออวัยวะของผตู ายได
4. แนวทางการปฏบิ ตั ิสาํ หรบั ทดสอบ HIV เพอื่ วินจิ ฉยั ทางหอ งปฏบิ ัตกิ ารในปจ จุบันเปนอยางไร

ในประเทศไทยแนวทางปฏิบัติเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในระดับชาติ ไดยึดแนวทางองคการ
อนามัยโลกฉบับใหมในป พ.ศ. 2555 โดยใชข ั้นตอนการทดสอบแบบ 3 วธิ ี (3 tests algorithm) โดยตั้งตน
ดวยชุดตรวจคัดกรองเปน HIV Ab หรอื HIV Ag/Ab ก็ไดด งั นี้

4.1 ถาไมพบปฏิกิริยา (non reactive) สามารถรายงานผลเปนลบ (negative) ไดทันทีโดยไมตอง
ตรวจยืนยนั ใดๆ

4.2 กรณีท่ีพบปฏิกิริยา (reactive) ดวยชุดตรวจแรกใหทดสอบตอดวยวิธีที่ 2 และ 3 ที่มีความ
หลากหลายของแอนตเิ จนซ่งึ อาจมีหลักการเหมือนกันหรอื ตา งหลกั การก็ได ตัวอยางทีพ่ บปฏกิ ิริยาสอดคลอง
ตรงกันทั้ง 3 วิธีสามารถรายงานเปนผลบวก (positive) ได โดยท่ีหองปฏิบัติการสามารถออกผลไดเลย ใน
กรณีเปนผตู ิดเชื้อรายใหมห รือตรวจเปนครัง้ แรก (newly diagnosed) สามารถแนะนําใหเจาะเลือดตรวจซ้ํา
เพ่ือยืนยันตวั บุคคล ในกรณที ่ไี ดเลอื ดสงซา้ํ ทางหองปฏิบัติการจะตรวจใหมซํา้ ดว ยชุดทดสอบเดมิ อยางนอ ยหนึ่ง
วิธี

4.3 กรณีที่ผลการทดสอบไมสอดคลองกันหลังจากทดสอบซํ้าแลว แนะนําใหตอบเปนสรุปผลไมได
(inconclusive) อาจตรวจหาเทคนิคระดับโมเลกุลชวยเพื่อสนบั สนุนยืนยัน หรือแนะนําใหเจาะเลือดติดตาม
ตรวจซํ้าหลัง 2-4 สัปดาหก็เพียงพอ ในกรณีผลบวกท่ีแทจริงทุกชุดตรวจกรองใหปฏิกิริยาในเลือดหลังการ
ติดตาม (ดูรายละเอียดเพิม่ เตมิ ในบทท่ี 6)
5. การทดสอบดว ยชดุ ตรวจคัดกรอง 3 วธิ ีสามารถยืนยนั การติดเช้ือไดจรงิ หรือไม

ผลการทดสอบท่ีมีปฏิกิริยาตรงกนั ท้งั 3 วธิ ีสามารถรายงานผลบวก (positive) ไดเ ลย เพราะมโี อกาส
นอยมากท่ีวิธีทดสอบซ่ึงมีแอนติเจนตางกันจะใหผลบวกปลอมตรงกันทั้งหมด ในกรณีที่ไดปฏิกิริยาหรือ
สญั ญาณไมแ รง (weak reactive) ควรมกี ารตรวจสอบระบบคุณภาพทางหอ งปฏิบัติการกอน

ในกรณีผูไมติดเช้ือเอชไอวีอาจพบผลบวกปลอม (false positive) โดยผลการทดสอบใหปฏิกิริยา
สอดคลองกันทั้ง 3 วิธี เนื่องจากอาจเปนหลมุ พราง (pitfall) บางอยางท่ีเคยมีรายงานมาแลว ไดแก ผูทเี่ คย
เปนอาสาสมัครวัคซีนทดลองเอดส ซึ่งแอนติเจนในวัคซนี เหมือนกับแอนติเจนหลกั ในชุดตรวจ การที่รางกาย
สราง anti-HIV ตอบสนองตอวัคซนี จึงอาจตรวจพบมีปฏิกิริยาตอชุดตรวจไดดว ย (ในยคุ ท่ีมกี ารทํา western
blot ยืนยัน ตัวอยางทดสอบในอาสาสมัครเหลาน้ีจะพบเพียงโปรตีนแถบเดียวซึ่งตรงกับแอนติเจนในวัคซีน
ในขณะผตู ิดเช้อื จรงิ จะพบโปรตีนหลายแถบ)

59

แอนติบอดที เี่ กิดจากวัคซีนน้มี ักอยไู ดไมนาน อยา งไรก็ตามบางรายแอนติบอดีที่หายไปก็กลับมาตรวจ
พบไดอกี จงึ อาจเปน ปญหาของการวินิจฉัยได วิธที ดสอบทีช่ วยตอบคาํ ถามไดด ีคือในผูต ิดเชอ้ื ทีแ่ ทจรงิ ตรวจพบ
HIV genome จึงใชใ นการแยกออกจากผูท่ีไมต ดิ เชือ้ หรอื ในอาสาสมัครวัคซนี
6. การวินิจฉัยทางหองปฏิบัติการสามารถใชวิธีตรวจกรอง 2 วิธีในการสนับสนุนยืนยันการติดเชื้อได
หรือไม

อัตราความถูกตองของผลการทดสอบของ anti-HIV ขนึ้ อยกู ับความชุกของการติดเช้ือ HIV ในกลุม
ประชากรที่ทดสอบ ผูติดเชื้อที่มีอาการของโรคเอดสแลว หรือผูที่อยูในกลุมเสี่ยงสูงกวารอยละ 5 จะพบ
ผลบวกปลอมนอยหรอื มีความจําเพาะสูง แตอตั ราความชุกการติดเช้ือเอชไอวตี ํ่าในประชากรไทยทั่วไปพบ
นอ ยกวา รอ ยละ 2 และผูว เิ คราะหในหองปฏบิ ัตกิ ารเองก็ไมสามารถทราบประวัติกลมุ เสี่ยงหรอื สถานภาพของ
ผูร บั บริการได จึงใหยึดแนวทางปฏบิ ัติการทดสอบ HIV ตามแนวทางระดับชาตทิ ่ีกําหนดสําหรบั ประเทศไทย
ตอ งใชช ดุ ตรวจ 3 วธิ ี

การใชวิธีตรวจกรองสองวิธีเพื่อวินิจฉัยนั้นใชเฉพาะในงานทางระบาดวิทยา (surveillance
diagnosis) ไมใชเพื่อการวินิจฉัยรายบุคคล (individual diagnosis) ถานํามาใชเปนแนวทางเพื่อวินิจฉัย
รายบุคคลดวยการใชวิธีทดสอบเพียง 2 วิธีน้ัน ผูวิเคราะหจะตองเปนผูรับผิดชอบเองในกรณีท่ีมีปญหาการ
ฟอ งรองหากเกิดความผิดพลาดเนอื่ งจากไมปฏบิ ัตติ ามแนวทางการตรวจการติดเชอ้ื ระดับชาติสาํ หรบั ประเทศ
ไทย
7. ความหมายของ reactive ตา งจาก positive อยางไร

Reactive แปลวามีปฏิกิริยา แตอาจเปนไดท้ังผลบวกจริงหรอื ผลบวกปลอม จึงเปนการอานผลการ
ทดสอบซ่ึงยังไมมีการแปลผล การทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีทางหองปฏิบัติการดวยเทคนิคดวยชุดตรวจ
เบ้ืองตนชุดเดียว ถาจําเปนตองแจงผลขั้นตนใหรายงานไดเพียงคําวา reactive เมื่อไดทดสอบเสริมดวยชุด
ตรวจเพ่ิมอีก 2 วิธีที่มีความหลากหลายดวยแอนติเจนท่ีมีหลักการเหมือนกันหรือตางกัน ในกรณีไดผล
reactive สอดคลองกันทั้ง 3 วิธี จึงม่ันใจวาเปนผลบวกจริง รายงานเปนผลบวก (positive) ถาไดผลไม
สอดคลอ งกันหลงั จากตรวจสอบระบบคณุ ภาพแลว รายงานไดเปน ผลไมชดั เจน (inconclusive)
8. ผลการทดสอบ anti-HIV ดวยเครอ่ื งอัตโนมัติไดคา S/CO เปนคาต่ําๆหลายวิธี (สงู กวาเกณฑตัดสิน
2-3 เทา ) ซ่ึงในคูม ือแนะนําก็แปลผลวา reactive

การทดสอบ anti-HIV คา ที่อา นจากเครอ่ื งได S/CO ตาํ่ ๆ หรือเหน็ แถบจางในชดุ ตรวจทอี่ า นผลดวยตา
ควรทดสอบซ้าํ ดว ยวธิ เี ดมิ ตามทรี่ ะบุไวในเอกสารกํากับชดุ ตรวจ เพ่ือตดั ปญ หาเรือ่ ง laboratory error ออกไป
กอ น ถายังไดผลเหมือนเดิมใหท ดสอบเสรมิ ดวยวิธที ่ี 2 และ 3 ตอ ไปตามขน้ั ตอน เมอ่ื ทาํ การทดสอบจนครบ
ตามขั้นตอนแลว สามารถแปลผลไดต ามหลักการและตามแนวทางท่ีไดกาํ หนดไว อยางไรก็ดีหากพบวาท้ัง 3
วธิ ีไดผลทดสอบเปนปฏิกิริยาตํ่า (weakly) แนะนําใหเขยี นระบุเปนหมายเหตุในใบรายงานผล เพื่อใหแพทย
หรือผใู หคาํ ปรกึ ษาพิจารณาผลการทดสอบรวมกับอาการทางคลินิกและประวตั ขิ องผูปวย หรือหอ งปฏิบตั กิ าร
ควรขอตดิ ตามเจาะเลือดสงตรวจใหม

60

9. แพทยสงตรวจ anti-HIV ไดผ ลจากเคร่อื งมืออัตโนมัติเปน คา ต่ําๆ จึงสงตรวจซ้ําในเวลา 1 เดอื น แตก็
ยงั คงไดผ ลเปนคาตาํ่ ๆเชน เดิม ควรตดิ ตามนานเทา ใด จึงสรปุ ผลที่แทจ ริง

แนะนาํ ขอติดตามเจาะเลือดสง anti-HIV ซา้ํ หลงั จากทดสอบครง้ั แรกอีกคร้ัง อาจขอเจาะซํ้าทันทเี พื่อ
ตรวจสอบความผิดพลาดในหองปฏิบัติการ แตระยะเวลาท่ีติดตามโดยปกติเปนเวลา 2-4 สัปดาหตอมา (อาจ
เก็บตัวอยางแรกไวท ดสอบเปรยี บเทียบกัน) ถาเปนผูติดเช้ือจรงิ การทดสอบในตัวอยางที่ติดตามไดคาสูงข้ึน
อยางชดั เจน แสดงวาเปนผลบวกจรงิ แตถา ไมพบความแตกตางหรือไดค าลดลง แสดงวา เปนผลบวกปลอม ใน
กรณีที่ตองการทราบผลการติดเชื้อตั้งแตการตรวจพบคร้ังแรก อาจตรวจหา HIV genome ดวยเทคนิคใน
ระดับโมเลกลุ เพอ่ื ยนื ยนั การติดเชอื้ ไดโดยท่ไี มตอ งตดิ ตามเจาะเลอื ดซํา้ แตต อ งระมดั ระวงั ในการแปลผล

10. การทดสอบดวยชุดตรวจกรอง HIV ท่ีไดผลไมสอดคลองกนั ควรยนื ยันตอดวย western blot หรือ
มแี นวทางปฏิบัตอิ ยา งไร โดยเฉพาะพบในรายหญงิ ต้งั ครรภ
ในกรณีการตรวจคัดกรองท่ีไมสอดคลองกันดวย WB ไมไดชวยสนับสนุนการแปลผล เนื่องจากวิธี

western blot (WB) เปนเทคนิคที่ใหความจําเพาะสูงแตความไวตํ่า จึงอาจตรวจพบเปนผลไมชัดเจน
(indeterminate) ควรมีการเจาะเลือดตรวจซ้าํ ในเวลาตอมา หรือสนบั สนุนการติดเชื้อดวย NAT มากกวาใช
วธิ ี WB การทดสอบดวยชดุ ตรวจกรองทีใ่ หผลไมสอดคลองกัน อาจเกิดไดในหลายกรณี ตวั อยางเชน

10.1 เทคนิคผิดพลาดจากหองปฏิบัติการ ควรมีการตรวจสอบระบบคุณภาพและทดสอบซํ้ากอน
ตามคําแนะนาํ ในเอกสารกาํ กบั

10.2 ผลบวกปลอมจากสารรบกวนปฏิกิริยาตางๆในเลือด (biological false positive) หลังจาก
การทดสอบซาํ้ ยังคงไดผ ลเหมอื นเดิม

10.3 ผูท ี่เพ่ิงติดเชื้อในระยะแรก ปริมาณ anti-HIV ยังอยูในระดับต่ํา ถาใชชดุ ตรวจกรองแรกเปน
HIV Ag/Ab จะพบเปน reactive แตตรวจไมพบในชุดตรวจเสริม anti-HIV ตองมีการติดตามหรือทดสอบ
เพ่ิมเติมเพอื่ สนับสนุน

ในกรณีหญิงตั้งครรภท่ีไดผลการทดสอบสรุปไมได (inconclusive) และไมสามารถติดตามไดตาม
ระยะเวลากําหนด หรือไมสามารถใชเ ทคนิคอ่ืนๆสนับสนุนการติดเชื้อไดทันเวลาคลอด ในกรณีน้ีแพทยอาจ
ตัดสินใจใหใชยาตานไวรัสตามแนวทางปฏิบัติการเพื่อปองกันทารกติดเชื้อไปกอน ทางหองปฏิบัติการควร
ตรวจสอบเพ่มิ เติมในการคน หาการติดเชื้อท่ีแทจริงในมารดาตอไป

11. ในกรณีท่ผี มู ารับบริการแจงใหทราบวาเคยตรวจ anti-HIV พบผลบวกจากทหี่ นวยงานอ่ืนมาแลว จะ
ตรวจ น้าํ ยาชนิดเดยี วไดห รอื ไม
หองปฏิบัติการแตละแหงควรทดสอบการติดเชอื้ เอชไอวีใหกับผรู บั บรกิ าร โดยตั้งตนใหมตามข้นั ตอนท่ี

กาํ หนดไวข องหองปฏิบัติการของตนเอง โดยไมจาํ เปนวาจะเปนวิธเี ดียวกันกบั หนวยงานอ่ืนท่ีทดสอบมาแลว
ใหถือวาระบบของหองปฏิบตั กิ ารเปน ของแตละหองปฏบิ ัติการเทา น้ัน จากขอมูลจากหองปฏบิ ัตกิ ารอางอิงท่ี
รบั ตัวอยางสง ยืนยันผลทไ่ี มสอดคลอ งกัน พบวา มากกวา 90% เปนผลบวกปลอมจากผปู ฏบิ ตั งิ านเองมากกวา

12. หองปฏิบัติการสามารถใชช ดุ ตรวจกรองดว ย rapid test ท้ัง 3 ชนิดในการทดสอบตามข้ันตอนการ
ติดเชอ้ื เอชไอวี (HIV algorithm) ไดหรอื ไม

61

การวินิจฉัยการติดเชื้อรายบคุ คล (individual diagnosis) ดว ยการทดสอบ anti-HIV ดว ยชดุ ตรวจ 3
ชนิดตาม WHO strategy III แทนการตรวจยืนยันผล reactive ดวย Western blot ไมไดจ ํากัดในเรอื่ งชนิด
หรอื หลกั การของชุดตรวจ ดังน้นั สามารถใชว ิธี rapid assay เพือ่ ทดสอบไดท ้ัง 3 ชดุ ตรวจ โดยมีหลกั เกณฑ
วาควรเลอื กใชช ุดตรวจ rapid assay แรกเปน ชุดท่มี ีความไวสูงกวาสองชุดตรวจเสริม เพื่อคน หาผตู ิดเชอื้ ใหได
กอน ในขณะท่ีชุดตรวจ rapid assay เสริมอีก 2 วิธีควรเลือกใชชุดตรวจท่ีมีความจําเพาะสูงกวา และควร
เลอื กใชชดุ ตรวจท่ีใชแอนติเจนตางกัน หรือมีองคประกอบของโปรตีนท่ีใชตรวจจับตา งกัน หรือผผู ลิตตางกัน
เพอ่ื หลีกเลีย่ งการใหผลบวกปลอมรว มกันระหวา งชดุ ตรวจ (ดรู ายละเอียดในภาคผนวก ข)
13. ถาหองปฏิบัติการแหงหนึ่งมีการตรวจดวยวิธี HIV Ag/Ab combination test จําเปนหรือไมท่ี

จะตอ งมกี ารตรวจ HIV p24 Ag
การวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ถาใชชุดตรวจแรกท่ีเปน HIV Ag/Ab ใหผล reactive และชุดตรวจ

เสริมอีก 2 วธิ ีที่เปน anti HIV ไดผลไมสอดคลองกนั อาจเปนผลบวกปลอม หรืออาจเปนผตู ดิ เช้อื ในระยะแรก
ซง่ึ ยงั ไมสรางแอนติบอดีจําเพาะ แตม ีเช้ือ (HIV p24 Ag หรือ HIV genome) ในตวั อยางทดสอบก็ได ถาตรวจ
พบ HIV p24 Ag ตองมีการยืนยันตอดวย blocking assay จึงจะบงชี้วาพบ HIV Ag จริง แตชุดตรวจ HIV
p24 Ag น้ียงั ไมไดมีใชกนั อยา งกวา งขวาง จึงแนะนาํ ใหเ จาะเลือดตรวจซํ้าในเวลา 2-4 สปั ดาหเพื่อแยกการติด
เช้ือหรือผลบวกปลอมกไ็ ด

นอกจากน้ีอาจตรวจหา HIV genome ซ่ึงทําไดในหองปฏิบัติการอางอิง แตชุดตรวจที่เปนชนิด
qualitative NAT ยงั ไมไดม ีจําหนายในประเทศไทย สวนใหญเ ตรยี มนาํ้ ยาขนึ้ มาใชเ อง จงึ มขี อ จาํ กัดทงั้ ความไว
ความจําเพาะ และความสะดวกในการใช ในขณะที่การใชชุดตรวจที่เปน quantitative NAT (viral load)
ตอ งพิจารณาการแปลผลอยางระมัดระวัง เน่ืองจากคาที่ต่ํากวา 2,000-5,000 copies/ml อาจเปนผลบวก
ปลอมของการทดสอบกไ็ ด
14. ในกรณีใดทไ่ี ดผลบวกของการติดเชอ้ื เอชไอวีแลว แนะนาํ ใหมีการเจาะเลือดตรวจซาํ้ อีกคร้งั

หลงั จากพบผลบวกการติดเชือ้ เอชไอวี แนะนําใหมกี ารเจาะเลอื ดซํ้าในกรณีดังตอ ไปนี้
14.1 เมื่อตรวจพบผลบวก (positive) ของการติดเช้ือเอชไอวีทางหองปฏิบัติการดวย 3 วิธีแลว ให

รายงานผลบวกได ในกรณีเปนผตู ิดเชื้อรายใหมหรือการตดิ เชื้อคร้ังแรก ควรเจาะเลือดตรวจซ้ํา
เพอ่ื ยืนยันรายบคุ คลใหชดั เจน
14.2 กอนที่จะเริ่มการรกั ษาดว ยยาตานไวรัสในกรณีเปนผูตดิ เช้ือรายใหม ซง่ึ เปนแนวทางการใชยา
ตานไวรสั เพ่ือรกั ษาและปองกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวีขององคก ารอนามยั โลกในป พ.ศ. 2556
14.3 กอนสรุปการวินิจฉยั ติดเช้ือเอชไอวีทางหองปฏิบัติการในทารกแรกคลอดที่เกิดจากมารดาติด
เช้อื ในกรณีทารกติดเชื้อเพราะตรวจพบ HIV genome ใหเจาะเลือดตรวจยนื ยนั ซํ้าอีกครั้งเมื่ออายทุ ารกที่
4 เดือน หรือในกรณีทารกทไ่ี มพบการตดิ เชื้อเน่ืองจากตรวจไมพ บ anti-HIV ก็แนะนําใหเจาะเลือดตรวจซ้าํ อีก
คร้ังเมอื่ อายุทารกมากกวา 6 เดือน
15. เกณฑใ นการเลือกชดุ ตรวจ HIV เพอ่ื นํามาใชใ นหองปฏบิ ัตกิ าร ของตนอยางไร
หลักการเลอื กชุดตรวจเพ่ือใชง านแบงเปน สองขอ หลักคอื เลอื กดวยประสิทธภิ าพทางเทคนิคและดว ย
เหตุผลดา นการจดั การ ผูใ ชตองกําหนดความตองการใชง านของตนและเลอื กใหเหมาะสมดว ยคณุ สมบตั ิตางๆ

62

ดังตัวอยางซ่ึงขอ มูลเหลานี้บางหวั ขอ ควรมรี ะบุอยใู นเอกสารกาํ กบั ชดุ ตรวจและพิสูจนย นื ยันดว ยการทวนสอบ
โดยหองปฏบิ ัติการ (method verification) (ดูรายละเอยี ดในบทท่ี 7, ตารางท่ี 7.1)

ขอพิจารณาทางดานวิชาการไดแก วัตถุประสงคการใชงานเพื่อวินิจฉัยรายบุคคลหรือเพื่อความ
ปลอดภัยในการใหเลือด ชุดตรวจท่ีมีความไวสงู เพื่อตรวจจับผูติดเช้ือระยะแรก ชนิดของตัวอยา งหรอื สาร
กันเลอื ดแข็ง และความไวเชงิ วิเคราะห (Analytical sensitivity)

ขอพิจารณาดานการบริหารจัดการ ไดแก turnaround time ความสามารถรองรับปริมาณงาน
(throughput) วิธที ดสอบงาย ไมซ ับซอ น ราคา การเกบ็ รักษา อายุการใชงาน การบริการหลังการขาย และ
การบํารงุ รักษางา ย ผใู ชท าํ ไดเ อง
16. ชุดตรวจ HIV Ag/Ab ซง่ึ ทดสอบไดท ้งั แอนติบอดีและแอนติเจนพรอ มกัน สามารถใชแทนการทดสอบ

HIV Ag ไดห รอื ไม
วตั ถปุ ระสงคของชุดตรวจ HIV Ag/Ab เปนการเพิ่มความไวตรวจการติดเชือ้ ใน ระยะแรกกอนตรวจ

พบแอนติบอดี ผลิตข้ึนมาดวยวัตถุประสงคใชทดสอบเพ่ือความปลอดภัยของเลือดบริจาค ในประเทศไทย
กําหนดคุณสมบัติของชดุ ตรวจ HIV Ag/Ab เพ่อื ทดสอบในทางธนาคารเลือดตองมีประสทิ ธิภาพเทา เทียมกับ
ชุดตรวจ HIV Ag (ผานเกณฑท ่ี 2 IU/ml) ในขณะทช่ี ุดตรวจ HIV Ag/Ab ท่ีใชเพ่ือการวินจิ ฉยั รายบุคคลอาจ
มปี ระสทิ ธิภาพการตรวจจับ HIV p24 Ag ไมเ ขมงวดเทา และไมไ ดร ับอนุญาตใหใ ชใ นงานบริการโลหติ

สัญณาณท่ีไดชุดตรวจ HIV Ag/Ab สวนใหญใหคาการทดสอบสัญณาณเดียวของการตรวจพบ
แอนติเจนหรือแอนติบอดี ในปจจุบันมีชุดตรวจบางผลิตภัณฑสามารถแยกสัญญาณที่ไดจากปฏิกิริยาของ
แอนติเจนและแอนติบอดีเทานั้น ทําใหอาจเห็นปฏิกิริยาของ HIV p24 Ag ได แตอยางไรก็ตามไมควรแปล
ผลบวกของแอนติเจนโดยตรง แตค วรทดสอบการติดเชื้อตอดว ยอีก 2 วิธตี ามแนวทางปฏิบตั ิระดบั ชาติ
17. ขอควรระวังของการใช HIV Ag/Ab มอี ะไรบาง

ชุดตรวจ HIV Ag/Ab มคี วามไวตรวจหาผตู ดิ เช้ือไดเรว็ ข้ึน ขณะเดียวกนั ความจําเพาะในผทู ่ีไมติดเช้ือ
ก็อาจพบไดนอยกวาชุดตรวจ HIV Ab เพียงอยางเดียว ขอควรระวังในการนําชุดตรวจ HIV Ag/Ab มาใช
ดังตอ ไปนี้

17.1 กรณที ดสอบในทารกแรกคลอดท่ีเกิดจากมารดาตดิ เชื้อเอชไอวี ในทารกท่ีไมตดิ เช้ืออาจตรวจ
พบปญหาผลบวกปลอมดว ยชดุ ตรวจ HIV Ag/Ab โดยเกดิ ปฏิกิรยิ าในทารกอายนุ อยกวา 24 เดือน

17.2 ระยะแรกเร่ิมของการติดเช้ือ จะเรม่ิ พบ HIV p24 Ag ระยะสน้ั ๆในกระแสเลือด แลวอาจลดลง
กอ นตรวจพบ anti-HIV ดังน้ันการทดสอบดวยชุดตรวจ HIV Ag/Ab อาจพบผลบวกในชวงแรกแลวหายไป
ตอนท่ีแอนติเจนลดลง ตอมาตรวจพบปฏิกิรยิ าไดใหมเม่ือมีการสราง anti-HIV ตามมา ซ่ึงถือวาเปน ชองวาง
(second window period) ของการตรวจไมพบทั้ง HIV p24 Ag และ anti-HIV
18. หอ งปฏบิ ตั กิ ารสามารถใชชดุ ตรวจ viral load ในการวินิจฉยั การติดเช้อื เอชไอวีไดหรือไม

ชุดตรวจ HIV viral load (quantitative) ผลติ ขึน้ มาเพ่ือใชในการหาปรมิ าณไวรัสในนํา้ เหลืองในผูติด
เช้อื แลว เพือ่ ติดตามผลการรกั ษาดวยยาตา นไวรัส แตไมใชเ พอื่ วนิ ิจฉยั โรค

63

อยางไรก็ตาม CDC สหรัฐอเมริกามีแนวปฏิบัติใหใชชุดตรวจ HIV qualitative หรือ HIV
quantitative ท่ีไดผา นเกณฑ FDA เพื่อชวยวนิ ิจฉัยผลการทดสอบดวยชุดตรวจกรองที่ไมสอดคลองกัน ใน
กรณีท่ีปริมาณไวรัสท่ีตํ่ากวา 2,000-5,000 copies/ml อาจเปนผลบวกปลอม จึงควรแปลผลอยาง
ระ มั ด ร ะ วัง (อ างอิ งดั ด แ ป ล ง CLSI. Criteria for laboratory testing and diagnosis of human
immunodeficiency virus infection; approved guideline. CLSI document M53-A. Wayne, PA:
Clinical and Laboratory Standards Institute: 2011)

19. หอ งปฏบิ ตั กิ ารงานบรกิ ารยังไมไดใช HIV Ag/Ab combination test จะทําใหมีโอกาสหลดุ การพบ
ผตู ิดเชือ้ มากนอ ยแคไ หน และจาํ เปนตองมี HIV Ag/Ab combination test ไวใ ชหรือไม
เนื่องจากผูติดเช้ือในระยะเร่ิมแรกจะสามารถตรวจพบการติดเช้ือดวย HIV p24 Ag ไดเร็วกวา

แอนติบอดีประมาณ 5-10 วัน ดังน้ันมาตรฐานการบริการโลหิตแหงชาติจงึ กําหนดใหใชชดุ ตรวจ HIV Ag/Ab
ในการตรวจคัดกรองเลือดบริจาค สวนการตรวจวินิจฉัยรายบุคคลน้ันหองปฏิบัติการสามารถใชชุดตรวจคัด
กรอง anti-HIV (3rd generation) หรอื HIV Ag/Ab (4th generation) ก็ได แตต องเปนไปตามแนวทางปฏิบัติ
ระดับชาติและปฏิบัตงิ านดว ยความรูความเขา ใจในเรอื่ งของการนาํ มาใช ข้ันตอนการทดสอบ การแปลผล และ
การปฏิบตั เิ มอื่ พบผลขดั แยง ในกรณีการวินจิ ฉยั การติดเช้ือในรายบคุ คล ผลบวกปลอมสําคัญกวาผลลบปลอม
ดงั นั้นการทดสอบที่ไดเปนผลบวกจาํ เปนตองยนื ยันใหไดแ นช ัดวามกี ารติดเชือ้ จริง ในขณะทีก่ ารทดสอบเพื่อ
ความปลอดภัยของเลอื ดบรจิ าค ผลลบปลอมสําคญั กวา ผลบวกปลอม เพราะอาจทําใหผูรับมีการตดิ เช้ือจาก
เลือดที่ปนเปอ นแตตรวจไมพ บ

20. การใชชุดตรวจ Nucleic Acid testing (NAT) สาํ หรับตรวจเพ่ิมเตมิ ทมี่ ผี ลการทดสอบแอนตเิ อชไอ
วีที่ไมสอดคลองกันจะใชชุดตรวจหาสารพันธุกรรม (qualitative assay) ที่ยังไมไดรับการขึ้น
ทะเบียนจากสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาไดหรอื ไม
โดยท่ัวไปชุดตรวจการติดเช้ือเอชไอวที ี่จะนํามาจําหนายในประเทศไทย ตองจดทะเบียนตอสํานักงาน

คณะกรรมการอาหารและยา ชุดตรวจท่ีเปนการวินิจฉัย (qualitative) การติดเช้ือท่ีไดข้ึนทะเบียนเพ่ือ
ตรวจหา HIV RNA มีใชเฉพาะในธนาคารเลือด หนวยงานภาครัฐบางแหงใหบริการ proviral DNA หรือ
qualitative RNA assay ดวยชุดตรวจที่ผลิตขึ้นเอง อยา งไรก็ตามตามพ.ร.บ. เครอ่ื งมือแพทยไ ดยกเวนการ
ผลติ และใชงานโดยหนวยงานภาครัฐ ซง่ึ สามารถดาํ เนินการไดต ามขอยกเวนใหหนวยงานภาครัฐ

21. มัน่ ใจไดอยางไรวา การทดสอบ HIV ของหอ งปฏบิ ัตกิ ารตนเองถกู ตอง
ความถูกตอ งเชอ่ื ถือไดของผลการทดสอบข้นึ กับ 3 ปจ จยั หลัก คอื บุคลากร วธิ ที ดสอบและเครือ่ งมือ

ผปู ฏิบัติงานควรจัดทําระบบคุณภาพภายในหองปฏิบัติการซ่ึงไดครอบคลุมถึงทั้งสามปจจัยน้ีดวย คอื มีการ
บันทึกหลักฐานขดี ความรคู วามสามารถของบุคลากร วิธีทดสอบทมี่ มี าตรฐานการใชงานอยางถกู ตอ ง ควรมีการ
ควบคมุ คุณภาพทุกคร้ังเพือ่ ตดิ ตามผล ความนา เชื่อถอื ของการวเิ คราะหในครงั้ น้ัน และมกี ารตรวจสอบความ
ถูกตองเปนระยะๆ และทําการทดสอบตามแนวทางปฏิบัติของประเทศที่ไดกําหนดไว มีระบบการควบคุม
คุณภาพภายนอกจากองคกรอ่ืน มีเครื่องมอื เครอื่ งใชท เี่ หมาะสมและมกี ารบาํ รงุ รักษาอยา งครบถวน มีแนวทาง
ควบคุมกระบวนงานในทุกขั้นตอนตั้งแตการรับตัวอยางตลอดไปจนถึงการรายงานผลและสงผลถึงผูรับ ถา

64

ระบบควบคุมคุณภาพนั้นมีประสทิ ธิภาพเมอื่ มีความผิดพลาดใดๆเกิดขึ้น จะตองถูกตรวจจับไดกอนที่จะหลุด
ออกไปนอกหองปฏิบัติการ ผูปฏิบัติงานควรแสดงและสื่อสารใหแพทยและผูเก่ียวของทราบจะไดม่ันใจใน
ประสิทธิภาพคุณภาพของหอ งปฏบิ ัติการ สิ่งเหลาน้ีชวยใหผ ปู ฏิบัตงิ านมคี วามมนั่ ใจผลในทุกชนิดการทดสอบ
ของหอ งปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย
22. ผลบวกปลอมของการตรวจ anti-HIV เกดิ จากอะไรไดบ า ง

ปญหาผลบวกปลอมสวนใหญมาจากความผิดพลาดในข้ันตอนการทดสอบ หรือมีการปนเปอนจาก
อุปกรณเครอื่ งมือท่ใี ช (ปจจุบัน cross contamination โดยเครื่องมืออัตโนมัติ ไมใชป ญหาใหญ เพราะสวน
ใหญไ ดร ับการปองกันแลว ) ดงั นนั้ หองปฏบิ ตั ิการทม่ี ีการควบคุมคณุ ภาพที่ดีชวยลดปญหาไดเ ปนอยา งมาก

ปจจัยที่อาจทําใหเกิดผลบวกปลอมมีรายงานมากมาย ตัวอยางที่อาจพบบอย เชน โรค
Autoimmune ต า ง ๆ เ ช น SLE (systemic lupus erythematosus), connective tissue disease,
dermatomyositis; ผูท่ีไดรับวัคซีน หรือมีสารรบกวนบางอยางที่เกิดข้ึนจากแหลงภายในและภายนอก ผูที่
เปนอาสาสมคั รวคั ซีนทดลองเอดส หญิงตงั้ ครรภม าหลายครัง้ หรือเคยไดร ับเลอื ดมาหลายครั้ง (ดูรายละเอียด
เพ่ิมเติม ในบทที่ 4)
23. ผลลบปลอมของการตรวจ anti-HIV เกิดจากอะไรไดบ า ง

ผลลบปลอมสวนใหญมาจากความผิดพลาดในข้ันตอนการทดสอบ หรืออาจมาจากศักยภาพของ
บุคลากรและเคร่ืองมือ ดังนั้นการควบคุมคุณภาพท่ีดีชวยลดปญหาผลลบปลอมไดอยางมาก นอกจากน้ี
ตัวอยางผลลบปลอมท่ีอาจพบได เชน Window period ซ่ึงเปนระยะแรกๆที่ยังไมสรางแอนติบอดี (pre-
seroconversion) หลังติดเช้ือโดยปกติคาเฉลี่ยของระยะเวลาที่ตรวจพบ anti-HIV ประมาณ 2-3 สัปดาห
และระยะเวลาท่ีตรวจพบเชื้อ (HIV genome ประมาณ 5-10 วนั และ HIV p24 Ag ประมาณ 10-15วัน) อาจ
พบไดในชวงทา ยของการติดเช้ือ (seroreversion) ในผทู ่ีมีความผดิ ปกติตอการตอบสนองของแอนติบอดี เชน
Atypical host response ผู ป ว ย เป น โร ค ที่ ไม ส ร า ง โป ร ตี น ช นิ ด gamma globulin (Agamma-
globulinemia) (ดูรายละเอียดเพม่ิ เติม ในบทที่ 4)
24. การควบคมุ คุณภาพ ชดุ ตรวจ HIV ชนดิ rapid assay จะทาํ การควบคมุ คุณภาพไดอยา งไร

ชุดตรวจชนิด rapid assay เปนวิธที ดสอบทใี่ หผลรวดเร็ว อานผลดวยตา ดังนั้นความผิดพลาดสวน
ใหญท่ีเกดิ ขึน้ มักเกี่ยวของกับบุคลากร ปญหาท่ีพบบอยไดแก ขาดความชํานาญในการอานผล ไมปฏิบัตติ าม
คาํ แนะนาํ ของ ผผู ลิตฯ เปนตน การควบคุมคณุ ภาพควรมีแนวทางปฏบิ ตั ิดังนี้

24.1 ความสามารถของผูทดสอบ (personnel competency) ซึ่งตองมั่นใจวาผูทดสอบมี ความรู
ความชาํ นาญตอ วิธีทดสอบนน้ั ๆ โดยจดั ใหมกี ารทดสอบความสามารถ

24.2 มกี ารทดสอบความชํานาญอยางสมา่ํ เสมอ ซ่ึงหัวหนาหองปฏบิ ัติการสามารถทําเพิ่มเติมเองได
นอกเหนอื จากการเขา รว มโครงการ EQA ควรศึกษาวธิ กี ารและดําเนินการตรวจสอบชุดตรวจเมอ่ื เปลยี่ นรนุ การ
ผลิต และเมอ่ื ไดร บั ชุดตรวจ batch ใหมจากผขู าย

24.3 ปฏิบัติตามเอกสารกํากับของวิธีทดสอบนั้นๆ และใชสารควบคุมคุณภาพอยางสม่ําเสมอ โดย
ปกติควรมีตวั ควบคมุ ผลบวกและผลลบเพอ่ื ตรวจสอบความนาเช่อื ถอื ของน้ํายาชดุ ตองมกี ารกาํ หนดใหทดสอบ
เปน ระยะตามความเหมาะสม จึงจะเปนระบบคุณภาพที่ถูกตอง ตวั ควบคมุ บางอยางในการทดสอบอาจไมใ ชตัว

65

ควบคุมคุณภาพที่แทจริง เชน build-in control ในชุดตรวจดวยหลักการ Immunochromatrography ซึ่งเปน
เพียงตรวจสอบคุณภาพน้ํายาและการไหลของน้ํายาในขณะทดสอบ และ unsensitized cell ในชุดตรวจ
ดวยหลักการ agglutination ซ่งึ เปนการตรวจสอบความไมจาํ เพาะของตวั อยา ง
25. การรายงานผล anti-HIV และขอรับผลตรวจ ควรปฏิบัติอยา งไรจึงจะเปน การรักษาความลบั

ในปจจุบันแพทยสภาไดออกแนวทางปฏิบัติในเร่ืองการตรวจรักษาดูแลผูติดเช้ือเอชไอวี โดยผูท่ี
ตองการตรวจการติดเชื้อตองไดรับการปรึกษาท้ังกอน (pre-counseling) และหลังการทดสอบ (post-
counseling) และเซ็นใบยนิ ยอมขอตรวจ เพื่อใหท ราบถึงวัตถุประสงค ปญ หา และแนวทางปฏิบัติหลังตรวจ
พบ

การรายงานผล HIV testing จากหองปฏิบัติการถือวาเปนการปกปดระดบั สูงทั้งผลบวกหรือผลลบ
ควรหาแนวทางเพ่ือปอ งกันปญหาเกยี่ วกับการละเมิดสิทธิผูปว ยซง่ึ อาจถกู ฟองรอ งในภายหลัง หอ งปฏิบัตกิ าร
ตองจัดระบบการตอบผลหรือมีรหสั เขา ไปดผู ลการทดสอบ ควรวางระบบการมี password ในการเขา ถึงขอ มูล
ในการเปดอาน ไมควรตอบผลทางโทรศัพทเพ่ือหลีกเล่ียงการรับฟงขอมูลคลาดเคลื่อนและเปนการรักษา
ความลบั ตองไมรายงานผลแกผูอื่นหรอื แมแ ตผปู วยโดยตรง
26. การตรวจแบบรอรบั ผลในวันเดยี ว Same Day Result กบั การสง ตอหอ งปฏิบัติการภายนอกทํา แบบ
ไหนดี

ในปจจุบนั นมี้ ีนโยบายเอดสแ หงชาติตอ งการใหผ ูติดเชอ้ื รูสถานะเรว็ ข้นึ เพ่ือเขาสูการรกั ษาไดมากข้ึน
และเปนบริการประชาชนใหรวดเร็วขึ้น การนัดมาฟงผลทําใหผูรับบริการบางสวนไมกลับมาฟงผลและขาด
โอกาสในการรกั ษาดวยยาตานไวรัสทนั เวลา ดังนัน้ โรงพยาบาลชุมชนจึงควรจดั แนวทางปฏิบัติหรือจัดระบบ
การทดสอบใหไดผล (turnaround time) ภายในวันเดียว ไมควรสงตอที่โรงพยาบาลศูนย หรือโรงพยาบาล
ท่ัวไปในเขตบริการสุขภาพเดยี วกนั เพือ่ ตรวจดว ยวธิ ี ELISA ตอ ไป

66

บทท่ี 9
ขอกฎหมาย ประกาศ ระเบยี บ หรอื ขอ บงั คบั ทเี่ กีย่ วขอ งกบั เรอ่ื งเอดส

1. กฎหมายรัฐธรรมนูญ ป 2550
• มาตรา 30 บคุ คลยอ มเสมอกันในกฎหมายและไดรบั ความคุมครองตามกฎหมายเทา เทียมกนั ชาย
และหญิงมีสิทธิเทาเทียมกัน การเลือกปฏิบัติโดยไมเปนธรรมตอบุคคลเพราะเหตุแหงความ
แตกตา งในเร่อื งถ่นิ กําเนดิ เชอ้ื ชาติ ภาษา เพศ อายุ ความพิการ สภาพทางกายหรือสุขภาพ สถานะ
ของบุคคล ฐานะทางเศรษฐกจิ หรือสังคม ความเชื่อทางศาสนา การศึกษาอบรม หรือความคิดเห็น
ทางการเมืองอันไมขัดตอบทบญั ญตั ิแหง รฐั ธรรมนญู จะกระทํามไิ ด
• มาตรา 32 บุคคลยอ มมีสิทธิและเสรีภาพในชวี ิตและรางกาย การจับ คุมขัง ตรวจคนตัวบุคคล
หรอื การกระทําใดอันกระทบตอสทิ ธินี้จะกระทํามิได เวนแตอาศัยอํานาจตามบญั ญตั แิ หง กฎหมาย
• มาตรา 35 สิทธิของบุคคลในครอบครวั เกียรติยศ ชอ่ื เสียง หรือความเปนอยูสวนตัวยอมไดรับ
ความคมุ ครอง การกลา วหรอื ไขขา วแพรหลายซึง่ ขอ ความหรอื ภาพไมวาดว ยวธิ ใี ดไปยังสาธารณชน
อันเปนการละเมิดหรือกระทบถึงสิทธิของบุคคลในครอบครัวเกียรติยศหรือชื่อเสียงและความ
เปนอยสู วนตัวจะกระทาํ มไิ ด เวนแตกรณที เ่ี ปนประโยชนตอสาธารณชน

2. พระราชบญั ญัติ ใหใ ชประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2499
ลกั ษณะ 11 ความผดิ เกีย่ วกับเสรีภาพและชอ่ื เสียง
• มาตรา 322 ผใู ดเปดผนกึ จดหมายหรือเอาจดหมาย โทรเลข หรือเอกสารใดๆ ซ่ึงผนกึ ของผอู ่ืนไป
เพื่อลว งรขู อความกด็ ี เพื่อนาํ ขอความออกเปดเผยกด็ ี ถาการกระทํานนั้ เกิดความเสยี แกผูหนึง่ ผูใด
ตองระวางโทษจําคุกไมเกนิ หกเดือนหรือปรับไมเ กินหนึ่งพนั บาทหรือทง้ั จาํ ทง้ั ปรับ
• มาตรา 323 ผูใดลว งรูหรือไดมาซง่ึ ความลับของผอู ่นื โดยเหตทุ ีเ่ ปนเจา พนกั งานผมู หี นา ท่ีโดยเหตุ
ท่ีประกอบอาชีพเปนแพทย เภสัชกร คนจําหนายยา นางผดุงครรภ นักบวช หมอความ
ทนายความ หรอื ผูสบื บญั ชี หรอื โดยเหตทุ เ่ี ปนผชู ว ยในการประกอบอาชีพน้นั แลวเปด เผยความลับ
นั้นในประการที่นาจะเกิดความเสียหายแกผูหนึ่งผูใด ตองระวางโทษจําคุก ไมเกินหกเดือนหรือ
ปรับไมเกินหนงึ่ พันบาท หรือทง้ั จาํ ทง้ั ปรบั
• มาตรา 326 ผใู ดใสค วามผูอน่ื ตอบุคคลท่ีสามโดยประการที่นาจะทําใหผูอ ่ืนนั้น ตอ งเสยี ช่อื เสียง
ถูกดูหมิ่นหรือถูกเกลียดชัง ผูน้ันกระทําความผิดหม่ินประมาทตองระวางโทษจําคุกไมเกินหนึ่ง
เดือน หรือปรบั ไมเกินสองพนั บาท หรือท้งั จําทง้ั ปรบั
• มาตรา 327 ผูใดใสความผูตายตอบุคคลท่ีสามหรือการใสความน้ันนาเปนเหตุใหบิดามารดา คู
สมรส หรือบุตรของผูตายเสียช่ือเสียง ถูกดูหมิ่น หรอื ถูกเกลียดชัง ผูนั้นกระทําความผิดฐานหมิ่น
ประมาทตองระวางโทษดงั บญั ญัติไวในมาตรา 326 นนั้

3. พระราชบัญญัติ ใหใชบทบัญญัติบรรพ 1 แหง ประมวลกฎหมายแพงและพาณิชยท่ีไดตรวจชําระใหม
พ.ศ. 2535

67

• มาตรา 420 ผูใดจงใจหรือประมาทเลนิ เลอ ทําตอบุคคลอ่ืนโดยผิดกฎหมายใหเขาเสียหายถึงแก
ชวี ิตก็ดี แกร า งกายกด็ ี แกอนามัยกด็ ี เสรภี าพกด็ ี ทรัพยส ินหรือสทิ ธิอยา งใดอยา งหนึ่งก็ดี ทานวาผู
นน้ั ทําละเมดิ จําตองใชค าสนิ ไหมทดแทนเพ่อื การน้นั

4. ขอบังคับสภาเทคนิคการแพทยว า ดว ยจรรยาบรรณแหงวชิ าชีพเทคนิคการแพทย พทุ ธศักราช 2553
• หมวด 3 ขอ 15 ผูประกอบวิชาชีพเทคนิคการแพทยตองประกอบวิชาชีพโดยคํานึงถึงความ
ปลอดภยั และความสิ้นเปลอื งท่ีเกินความจําเปน ของผรู ับบรกิ าร
• หมวด 3 ขอ 16 ผปู ระกอบวิชาชพี เทคนิคการแพทยต องอธบิ ายใหผ รู บั บรกิ ารเขาใจถึงสาระสาํ คญั
ของการตรวจและการใหบ ริการทางวชิ าชพี เทคนคิ การแพทย
• หมวด 3 ขอ 17 ผูประกอบวิชาชีพเทคนิคการแพทยตองไมออกใบรับรองอันเปนความเท็จโดย
เจตนาหรอื ใหค วามเห็นไมส ุจรติ ในเรอื่ งใดๆ อันเกยี่ วกับวชิ าชีพแหงตน
• หมวด 3 ขอ 18 ผูป ระกอบวชิ าชีพเทคนิคการแพทยต อ งไมเปดเผยความลบั ของผรู ับบรกิ ารซึ่งตน
ทราบมาเนอ่ื งจากการประกอบวิชาชพี เวน แตด วยความยินยอมของผรู บั บริการหรอื เมอื่ ตอ งปฏิบตั ิ
ตามกฎหมายหรือตามหนาที่

5. ขอ บงั คับแพทยสภา วาดว ยการรักษาจรยิ ธรรมแหงวชิ าชพี เวชกรรม พทุ ธศกั ราช 2549
• หมวด 4 ขอ 19 ผูประกอบวิชาชพี เวชกรรมตอ งปฏบิ ัตติ อผูปว ยโดยสุภาพ
• หมวด 4 ขอ 20 ผปู ระกอบวชิ าชีพเวชกรรมตอ งปฏิบัติตอผปู ว ยโดยปราศจากการบงั คบั ขเู ข็ญ
• หมวด 4 ขอ 27 ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมตองไมเปดเผยความลับของผูปวย หรือผูปวยท่ี
เสียชวี ิตแลว ซง่ึ ตนทราบมาเนื่องจากการประกอบวิชาชีพ เวน แตไดรับความยินยอมโดยชอบดวย
กฎหมาย หรอื เม่ือตองปฏบิ ัติตามกฎหมายหรอื ตามหนา ที่
• หมวด 4 ขอ 28 ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมตองไมปฏิเสธการชวยเหลือผูที่อยูในระยะอันตราย
จากการเจ็บปวยเมอ่ื ไดร ับคาํ ขอรอง และตนอยูในฐานะท่ีจะชว ยได เวนแตผูปวยไมอยูในสภาวะ
ฉกุ เฉินอันจาํ เปน เรง ดว นและเปน อนั ตรายตอชวี ิตโดยตองใหคําแนะนําที่เหมาะสม

6. นโยบายแหงชาตวิ าดวยการตรวจเอดส
• คณะกรรมการแหง ชาติวาดวยการปองกันและแกไ ขปญหาเอดสแหงชาติไดกาํ หนดนโยบายเรื่อง
การตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ไวด งั น้ี
1) การตรวจตอ งทาํ ดว ยความสมัครใจของผตู รวจ
2) กอนและหลังการตรวจตองใหขอมูลและคําปรึกษาเพื่อเตรียมพรอมทางอารมณและ
จติ ใจ
3) ผลการตรวจจะตองเปนความลับระหวา งผูถกู ตรวจและแพทยเทานัน้
4) การเผยแพรผ ลการตรวจแกผูใดจะตอ งเปนความยนิ ยอมของผถู ูกตรวจ
ฉะนน้ั หากการตรวจเลือดผูสมัครงาน การตรวจเลือดพนกั งาน การตรวจเลือดเพื่อ
ซือ้ ประกันชีวิตหรอื สขุ ภาพ การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ การตรวจเลือดเพอื่ เขาศึกษา

68

และการตรวจเลอื ดเพือ่ เขา รับบรกิ ารทางการแพทย ไมเปนไปตามหลกั การ 4 ประการน้ี
ถอื วา เปน การกระทําที่ขัดตอนโยบายเอดสแหงชาติ
7. ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เร่อื งชุดตรวจทเี่ กย่ี วของกับการตดิ เชือ้ เอชไอวี
• ชดุ ตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวที ่ีนาํ เขามาหรอื ผลิตเพอ่ื จําหนว ยในประเทศไทย ดวยวัตถุประสงค
ตา งๆ เชน ชดุ ตรวจเพื่อการวนิ จิ ฉัยรายบคุ คล หรือชุดตรวจเพ่อื ความปลอดภัยในการใหเลือดและ
การปลูกถายอวัยวะ เปนตน ตองปฏิบัติตามประกาศน้ีกอน และในคําแนะนําของกระทรวง
สาธารณสุขเรื่องการตรวจหาการตดิ เช้ือเอชไอวีเรอื่ งการเลือกชุดตรวจแนะนําวาตอ งใชช ุดตรวจท่ี
ผา นการรับรองจากประกาศนก้ี อ นจงึ จะนําใชใ นหองปฏบิ ตั ิการได
• ผูที่จะนําเขา ผลิต และจาํ หนา ยชุดตรวจเอชไอวใี นประเทศไทย จะตองมกี ารจดทะเบียนเพ่ือเปน
ผูรับอนุญาต จากสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยากระทรวงสาธารณสุข ดังน้ันเม่ือส่ังซื้อ
นาํ้ ยาจะตองตรวจสอบเอกสารหลักฐานท่ีเก่ียวของดวย เชน ใบอนุญาตนําเขาหรอื ขายชุดตรวจ
เอชไอวี
• การขายชุดตรวจเอชไอวีตามประกาศสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยากระทรวงสาธารณสุข
จะขายใหไดเฉพาะกับสถานพยาบาลท่ีจัดไวเพื่อการประกอบวิชาชีพเทคนิคการแพทย การ
ประกอบวิชาชีพเวชกรรม และการประกอบวิชาชพี ทันตกรรม นอกเหนือจากทร่ี ะบุไวใ หขอความ
เห็นชอบจากสํานกั งานคณะกรรมการอาหารและยา
8. พระราชบัญญัตคิ วามรบั ผดิ ตอ ความเสียหายท่เี กิดข้นึ จากสนิ คา ทีไ่ มป ลอดภยั พ.ศ. 2551
• มาตรา 11 (1) คาเสียหายสําหรับความเสียหายตอจิตใจอนั เปนผลเน่ืองมาจากความเสียหายตอ
รางกายสขุ ภาพ หรืออนามัยของผเู สียหาย และหากผูเสยี หายถึงแกความตาย สามีภริยา บพุ การี
หรือผสู ืบสนั ดานของบุคคลนน้ั ชอบที่จะไดรบั คา เสยี หายสาํ หรับความเสยี หายตอจิตใจเสยี หายตอ
จิตใจอนั เปนผลเน่อื งมาจากความเสียหายตอรางกาย สขุ ภาพ หรอื อนามยั ของผเู สยี หาย
9. พระราชบัญญตั คิ ุมครองผบู รโิ ภค พ.ศ. 2522 ซึ่งแกไขเพมิ่ เติมโดย (ฉบบั ท่ี 21) พ.ศ. 2541
บัญญัตสิ ทิ ธิของผูบรโิ ภคไวค ือ
• สิทธิท่ีจะไดรับขาวสารทั้งคําพรรณนาคุณภาพที่ถูกตองและเพียงพอเกี่ยวกับสินคาหรือบริการ
ไดแก สิทธิที่จะไดรับการโฆษณาหรือการแสดงฉลากตามความเปนจริงและปราศจากพิษภัยแก
ผบู รโิ ภค รวมตลอดถึงสทิ ธิทจ่ี ะไดรบั ทราบขอ มลู เก่ยี วกับสินคา หรอื บรกิ ารอยา งถูกตอ งและเพยี ง
พอท่ีจะไมห ลงผดิ ในการซ้ือสนิ คาหรือบริการโดยไมเปน ธรรม
• สทิ ธทิ ่ีจะมอี ิสระในการเลือกหาสินคาหรอื บริการไดแ ก สิทธิท่ีจะเลือกซอื้ สินคา หรือรับบริการโดย
ความสมคั รใจของผูบริโภค และปราศจากการชกั จงู ใจอนั ไมเ ปนธรรม
• สิทธทิ ี่จะไดรบั ความปลอดภัยจากการใชส นิ คาหรอื บรกิ ารไดแก สิทธิท่จี ะไดร ับสินคา หรอื บรกิ ารที่
ปลอดภัย มีสภาพและคุณภาพไดมาตรฐานเหมาะสมแกการใช ไมกอใหเกิดอันตรายตอชีวิต
รา งกายหรอื ทรพั ยส นิ ในกรณใี ชตามคําแนะนาํ หรือระมัดระวังตามสภาพของสินคา หรือบรกิ ารน้ัน
แลว

69

บรรณานกุ รม

1. กฎหมายรฐั ธรรมนูญ ป พ.ศ. 2550
2. กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการตรวจรกั ษาและปองกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี
ประเทศไทย ป พ.ศ. 2557 โรงพมิ พช มุ นมุ สหกรณการเกษตรแหง ประเทศไทยจาํ กัด
3. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการตรวจรกั ษาและปองกนั การติดเชื้อเอชไอวี
ประเทศไทย ป พ.ศ. 2559 (ฉบับราง)
4. ขอบังคบั แพทยสภาวา ดวยการรกั ษาจรยิ ธรรมแหง วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549
5. ขอ บังคับสภาเทคนคิ การแพทยว า ดว ยจรรยาบรรณแหง วชิ าชพี เทคนิคการแพทย พทุ ธศักราช
2553
6. ทพิ ยวรรณ ชนื่ จิตร, สุดา ลุยศริ ิโรจนกลุ , จันทพงษ วะสี เชื้อเอชไอว:ี ไวรสั วิทยาและการตรวจทาง
หองปฏิบตั ิการ ใน: สมชาย แสงกจิ พร บรรณาธกิ าร แนวทางการตรวจเชือ้ เอชไอวีทางหอ งปฏบิ ตั ิการ
กระทรวงสาธารณสุข บพิธการพมิ พจ ํากัด พ.ศ. 2550 หนา 9-37
7. นโยบายแหงชาติวา ดวยการตรวจเอดส
8. ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เร่อื งชุดตรวจทีเ่ ก่ียวของกบั การตดิ เชื้อเอชไอวี
9. พระราชบญั ญัตคิ ุม ครองผูบริโภค พ.ศ. 2522 ซึ่งแกไขเพิ่มเตมิ โดย (ฉบับที่ 21) พ.ศ. 2541
10.พระราชบัญญตั ิความรบั ผดิ ตอความเสยี หายทเ่ี กิดขนึ้ จากสนิ คา ทไี่ มป ลอดภยั พ.ศ. 2551
11. พระราชบญั ญัติ ใหใชประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2499
12.พระราชบัญญตั ิ ใหใชบ ทบญั ญตั ิบรรพ 1 แหงประมวลกฎหมายแพง และพาณชิ ยท่ีไดต รวจชาํ ระ
ใหม พ.ศ. 2535
13. ยุทธศาสตรปองกันและแกไ ขปญ หาเอดสแหง ชาติ พ.ศ. 2557- 2559
14. AIDS and Lentiviruses. In: Brooks GF, Butel JS, Morse SA, editors. Jawetz, Melnick &
Adelberg’s Medical Microbiology. 2nded. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2010.
15. CLSI. Criteria for laboratory testing and diagnostics of human immunodeficiency
virus infection; approved guideline. CLSI document M53-A. Wayne, PA: Clinical and
laboratory standards institute: 2011.
16. WHO. Consolidated guidelines on HIV testing services 2015. ISBN 9789241508926

70

ภาคผนวก ก

การปองกันการติดเชอื้ เอชไอวใี นบุคลากรทางการแพทยห ลงั การสมั ผสั จากการทาํ งาน
(HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP)

(จากแนวทางการตรวจรกั ษาและปอ งกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ป พ.ศ. 2557)

นยิ าม
- บคุ ลากรทางการแพทย หมายถึง บุคลากรใดๆ ท่ีทํางานในหนวยงานตางๆภายในโรงพยาบาล ซง่ึ มี

โอกาสทจี่ ะสมั ผัสกบั สงิ่ ปนเปอนท่ีกอใหเกดิ การตดิ เช้ือ ซ่ึงมีความหมายรวมถึงเลือดและ body substances
ตา งๆ ตวั อยางเชน นา้ํ อสุจิ สารคดั หล่ังในชองคลอด เน้ือเยื่อ นา้ํ ไขสันหลงั นํา้ ในขอ นํา้ ในชอ งปอด เปน ตน

- การสัมผัสจากการทาํ งาน (occupational exposures) หมายถึง การสัมผสั ทก่ี อใหเกิดความเสี่ยง
ตอการติดเชื้อเอชไอวี ไดแ ก

- การไดรบั บาดเจ็บผา นผวิ หนงั (percutaneous injury) ไดแ ก ถูกเขม็ ตาํ ถกู มีดบาด เปน ตน
- การสัมผสั เยอ่ื บุ (contact of mucous membrane) ไดแก เลอื ดกระเซ็นเขาตา ปาก เปนตน
- การสัมผสั ผวิ หนังทไ่ี มปกติ (contact of non-intact skin) ไดแก การสมั ผัสกับผวิ หนังที่มีบาดแผล
หรอื ผิวหนังท่มี ีผื่นแพผวิ หนงั อกั เสบ (dermatitis) เปน ตน
ความเส่ียงตอ การติดเช้ือเอชไอวี
พบวาความเสี่ยงโดยเฉล่ียตอการติดเชื้อเอชไอวีในบุคลากรทางการแพทยจากการถูกเข็มตําหรือมีด
บาดเทากับรอยละ 0.3 ตอ คร้งั (ระดับความเชื่อม่นั รอ ยละ 95 เทากับ 0.2-0.5) การสมั ผัสเย่อื บุเทา กับรอยละ
0.09 ตอครั้ง (ระดบั ความเชื่อมัน่ รอยละ 95 เทากับ 0.006-0.5) และการสัมผัสผิวหนังที่ไมปกตนิ อยกวารอย
ละ 0.09 ตอครัง้ โดยทั่วไปการสมั ผัสกบั ผวิ หนงั ปกตไิ มถือวาเปน ความเสี่ยงตอ การติดเชือ้ เอชไอวีและไมมคี วาม
จาํ เปน ที่จะตอ งไดร ับยาปองกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี
แนวทางปฏิบัติ
- HIV oPEP มีแนวทางปฏิบตั ิเมื่อบุคลากรทางการแพทยสมั ผสั เลือดหรือ body fluids ขณะทํางาน
ดงั แสดงตามแผนภูมทิ ่ี ก.1 และการประเมินพน้ื ฐานกอนให HIV oPEP ดังตารางที่ ก.1 กรณีมขี อบงชใี้ นการให
HIV oPEP จะตองใหโดยเรว็ ที่สดุ หลังสัมผสั (ภายใน 1-2 ชั่วโมง) และอยา งชาไมเกิน 72 ชั่วโมง หลังสัมผัส01
โดยตอ งกนิ จนครบ 4 สปั ดาหแ ละควรอยูภายใตการติดตามดแู ลของแพทย

1ในกรณที ่ีสมั ผัสเกิน 72 ชว่ั โมงและแพทยผ ดู แู ลเบ้ืองตน เหน็ วามีความจาํ เปน ในการใหย าหรือผสู ัมผัสประสงคจ ะรบั ยาตาน
ไวรัสหลงั ไดรบั คําแนะนําแลว หรือ unknown source ใหป รกึ ษาแพทยผ เู ชีย่ วชาญดานโรคติดเชื้อและพิจารณาการให HIV
oPEPเปนรายๆไป

71

- การเลือกสูตรยาตานไวรัสสําหรับ HIV oPEP ใหพิจารณาโดยใชขอมูลของ source เทาที่จะหาได
หาก source เปน known HIV +ve case ใหพ จิ ารณาสตู รยาตานไวรัสท่ี source ไดร ับอยู ผล VL ลา สุดและ
ผล resistance testing (หากมี)

- ใน source ทไี่ มม ผี ล VL หรือมี detectable VL หาก source ไดรับ NNRTI based regimen อยู
พิจารณาให TDF + 3TC หรอื FTC + boosted PI หาก source ไดร ับ PI-based regimen อยูและมปี ระวัติ
NNRTI resistance พจิ ารณาให TDF + 3TC หรือ FTC + RAL

- การประเมินติดตามบุคลากรทางการแพทยที่สัมผัสหลังให HIV oPEP ท้ังนี้ควรใหคําแนะนําถึง
ความสําคัญของการปฏบิ ัติตามหลัก standard precaution เพ่ือปอ งกันการสัมผัสและการตดิ เชอ้ื หลงั สัมผัส
ระหวางการปฏบิ ตั งิ าน บคุ ลากรทีส่ มั ผสั ควรไดรับการตดิ ตามประเมินหลงั สัมผัสภายใน72 ชว่ั โมง ติดตามเจาะ
เลือดบุคลากรเพอ่ื ตรวจ anti-HIV ซ้ําหลังสัมผัส 1 เดอื นและ 3 เดอื น (แตถ าบุคลากรท่สี มั ผัสมกี ารตดิ เชือ้ HIV
จากแหลงสมั ผัสดว ยควรเจาะเลือดตรวจ anti-HIV ซ้ําหลังสัมผัส 12 เดือนอีกหนง่ึ คร้ัง) ในชวงเวลาน้ีบุคลากร
ท่ีสัมผัสควรงดบริจาคเลือด อวัยวะ และอสุจิ ใหสวมถุงยางอนามัยเม่ือมีเพศสัมพันธทุกคร้ัง ใหคําแนะนํา
เกี่ยวกบั อาการและ/หรอื อาการแสดงของการติดเช้ือเอชไอวีระยะเฉียบพลนั และใหมาพบแพทยท ันทีในกรณที ี่
สงสัย การตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อประเมินผลขางเคียงของ HIV oPEP เชน CBC, Cr และ SGPT ควร
ตรวจเปนพืน้ ฐานและติดตามในกรณีท่มี อี าการและ/หรอื อาการแสดงสงสยั ผลขางเคียงจากยาตา นไวรัส

72

ตารางท่ี 1 การประเมินพื้นฐานกอนให HIV oPEP และการประเมินตดิ ตามหลงั ให HIV oPEP
แผนภูมทิ ่ี ก.1 แนวปฏิบัติเมอ่ื บคุ ลากรทางการแพทยสมั ผสั เลอื ดหรือ body fluids ขณะทาํ งาน

73

ตารางท่ี ก.1 การตรวจประเมินทางหองปฏบิ ตั กิ ารในบุคลากรทางการแพทยที่สัมผสั เลอื ดหรือ body
fluids ขณะทํางาน

1 ไมตองตรวจ anti-HIV ใน source หากเปน known HIV + ve case การใชผล anti-HIV ของ sourceมาตดั สนิ ใจวาจะใหผ ู
สมั ผสั เช้ือรบั HIV oPEP หรือไม ใหพ ิจารณาเปน รายๆ ไปโดยอาจพิจารณาเร่มิ HIV oPEP ไปกอนหากไมแ นใจ และควรตรวจ
anti-HIV ในบคุ ลากรทางการแพทยท ่ี 12 เดือนในกรณี source มี HIV infection
2 ตรวจ anti-HIV และ HIV PCR or VL เมื่อมีอาการหรืออาการแสดงทส่ี งสยั AHI เชน ไข ตอ มน้ําเหลืองโต ผื่น
3 ตรวจเมอ่ื มอี าการหรืออาการแสดงที่สงสยั ผลขา งเคียงของยาตา นไวรสั เชน คล่นื ไส อาเจยี น ผน่ื
4 ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสยั acute hepatitis B infection
5 พจิ ารณาตรวจท่ี 3 เดอื นและ 6 เดือน ในกรณที ่ี source มี HBV และ/หรือ HCV infection
6 ในกรณที ่เี คยตรวจมากอนและทราบวาผลเปนบวกอาจจะพิจารณาไมส งตรวจซ้าํ

74

ภาคผนวก ข

1. รายชื่อผูรับอนุญาตผลิต–นําเขาชุดตรวจท่ีเก่ียวของกับการติดเช้ือเอชไอวีเพ่ือจําหนายใน
ประเทศไทย และองคป ระกอบของโปรตนี ในชุดตรวจ

สามารถติดตามขอมูลฉบับเต็มและขอมูลลาสุดไดทางเว็บไซตของกรมวิทยาศาสตรการแพทย
(http://ttp.dmsc.moph.go.th) เขาไปท่ี ดาวนโหลด (มุมบนขวา) เพอื่ เขา ไปยงั kit evaluation (รายงานน้ี
สรปุ ถึงวันท่ี 8 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 เทานนั้ ซ่ึงขอมลู จะมีการปรบั ตลอดเวลา หลงั จากมีการประเมนิ ชุดตรวจ
ใหมๆ) โดยจะมีรายละเอียดตารางรายช่ือผูรับอนุญาตผลิต-นําเขาชุดตรวจท่ีเกี่ยวของกับการติดเช้ือเอชไอวี
เพื่อจําหนายในประเทศไทย ประกอบดวยผลิตภัณฑชุดตรวจทาง immunoassay (antibody assay,
antigen/antibody assay และ antigen assay สําหรับการวินิจฉัยรายบุคคลและความปลอดภัย) และชุด
ตรวจทาง molecular technique (สําหรับความปลอดภัยทางธนาคารเลือด เพื่อพิจารณาและติดตามการ
รักษา และตรวจสายพันธุเช้อื ดอ้ื ตอ ยารกั ษา) โดยสรปุ ใหดังตอ ไปน้ี

75

รายชื่อชดุ ตรวจทจ่ี าํ หนา ยในประเทศไทยและองคป ระกอบของโปรตีนทีใ่ ช (สรปุ ถงึ วันที่ 8 กรกฎาคม
พ.ศ. 2558)

ชื่อผลิตภณั ฑ Principle หลกั การ ช่ือผูผลิต / ประเทศ องคประกอบของ
โปรตนี ทใ่ี ชใ นชดุ ตรวจ
Alere Determine HIV- Simple / Rapid Assay
1/2 Immunochromatography Alere Medical Co., LTD. HIV-1 : r-gp41, p-gp41
Bioline HIV 1/2 HIV-2 : r-gp36, p-gp36
/JAPAN HIV-1 : r-gp41, r-p24
Diagnostic Kit for HIV Immunochromatography Pacific Biotech Co., HIV-2 : r-gp36
(1+2) Antibody HIV-1 : r-gp160, r-gp41
(Colloidal Gold) LTD. HIV-2 : r-gp36
DoubleCheckGold™ /THAILAND HIV-1 : r-gp120, r-
Ultra HIV 1&2 Immunochromatography SHANGHAI KEHUA BIO- gp41, r-p24
FIRST RESPONSE HIV ENGINEERING CO., LTD. HIV-2 : r-gp36
CARD TEST 1-2.O /CHINA HIV-1 : r-gp41, r-p24
Genie™ Fast HIV 1/2 Immunochromatography ORGENICS LTD. HIV-2 : r-gp36
ImmunoComb® II HIV /ISRAEL HIV-1 : r-gp120, r-gp41
1&2 BiSpot HIV-2 : r-gp36
ONE STEP ANTI-HIV Immunochromatography Premier Medical HIV-1 : p-gp120, p-gp41
(1&2) TRI-LINE TEST Corporation LTD. HIV-2 : p-gp36
Rapid Test for Antibody /INDIA HIV-1 : r-gp120, r-gp41,
to Human Immunochromatography BIO-RAD CO., LTD. r-p24
Immunodeficiency Virus /FRANCE HIV-2 : r-gp36
(HIV) (Colloidal Gold Indirect ELISA ORGENICS LTD. HIV-1 : r-gp120, r-gp41
Device) /ISRAEL HIV-2 : r-gp36
RETROSCREEN HIV 3.0 Immunochromatography InTec Products, INC.
/CHINA
SERODIA-HIV
SERODIA HIV-1/2 Immunochromatography Beijing Wantai Biological
SD BIOLINE HIV- Pharmacy Enterprise
1/2 3.0 Co., Ltd. /CHINA

Immunochromatography QUALPRO DIAGNOSTICS HIV-1 : r-gp120, r-gp41,
Gelatin Particle /INDIA r-p24
Agglutination FUJIREBIO INC. HIV-2 : r-gp36
Immunochromatography /JAPAN HIV-1 : viral lysate
HIV-1 : viral lysate
Standard Diagnostics, HIV-2 : viral lysate
Inc. /SOUTH KOREA HIV-1 : r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36

76

ชื่อผลติ ภณั ฑ Principle หลกั การ ชื่อผูผลติ / ประเทศ องคประกอบของ
โปรตีนที่ใชในชุดตรวจ
Antigen Assay
Elecsys HIV Ag Electrochemiluminescence ROCHE DIAGNOSTICS Monoclonal anti HIV
Immunoassay GMBH p24 (mouse)
/GERMANY
Antibody Assay (Machine Based Assay)
AxSYM HIV 1/2 gO Microparticle Enzyme Abbott Ireland HIV-1 : r-gp41, p-gp41,
Immunoassay (MEIA) Diagnostic Division r-p24
/IRELAND HIV-2 : r-gp36, p-gp36
VITROS Chemiluminescence EIA ORTHO-CLINICAL HIV-1 : r-gp160, r-gp41,
Immunodiagnostic (CMIA) DIAGNOSTICS r-p24
Products Anti-HIV 1+2 /UNITED KINGDOM HIV-2 : r-gp36
Antigen and Antibody Combination Assay (Machine Based Assay)
ARCHITECT HIV Ag/Ab Chemiluminescence EIA ABBOTT GMBH & HIV-1 : r-gp41, p-gp41
COMBO (CMIA) CO.KG /GERMANY HIV-2 : r-gp36, p-gp36
Monoclonal anti HIV
p24 (mouse)
AxSYM HIV Microparticle Enzyme Abbott Ireland HIV-1 : r-gp41, p-gp41,
Ag/Ab Combo Immunoassay (MEIA) Diagnostic Division r-p24
/IRELAND HIV-2 : r-gp36, p-gp36
Monoclonal anti HIV
p24 (mouse)
Elecsys HIV Combi PT Electrochemiluminescence ROCHE DIAGNOSTICS HIV-1 : r-gp41, p-gp41
Immunoassay GMBH HIV-2 : r-gp36, p-gp36
/GERMANY Monoclonal anti HIV
p24 (mouse)
LIAISON XL Chemiluminescence EIA DIASORIN S.p.A. HIV-1 : r-gp41
murex HIV (CMIA) /ITALY HIV-2 : r-gp36
Ab/Ag Monoclonal anti HIV
p24 (mouse)
VIDAS HIV DUO Ultra Enzyme-linked BioMerieux sa. HIV-1 : p-gp160
Fluorescent Assay / FRANCE HIV-2 : p-gp36
Monoclonal anti HIV
p24 (mouse)
คํายอ
r = recombinant protein
p = synthetic peptides

77

ชอ่ื ผลิตภณั ฑ Principle หลกั การ ชอ่ื ผผู ลิต ประเทศ
Nucleic Acid Amplification Test for Safety in transfusion and transplantation
cobas TaqScreen MPX Multiplex Real Time PCR Roche Diagnostics SWITERLAND
Test (Schweiz) AG Ltd
cobas TaqScreen MPX Multiplex Real Time PCR Roche Diagnostics SWITERLAND
Test version 2.0 (Schweiz) AG Ltd.
Procleix UltrioAssay Transcription Mediated GEN-PROBE UNITED STATES of
Amplification (TMA) INCORPORATED AMERICA
Procleix UltrioAssay Transcription Mediated GEN-PROBE UNITED STATES of
Amplification (TMA) INCORPORATED AMERICA
Procleix Ultrio Elite Transcription Mediated Hologic, Incorporated UNITED STATES of
Assay Amplification (TMA) AMERICA
Nucleic Acid Amplification Test for monitoring disease progression and treatment (Viral load)
Abbott RealTime HIV-1 Real Time PCR Abbott Molecular Inc. UNITED STATES of
Amplification Reagent AMERICA
Kit
COBAS AmpliPrep / Real Time PCR Roche Molecular UNITED STATES of
COBAS TaqMan HIV-1 Systems, Inc. AMERICA
Test, version 2.0
COBAS TaqMan HIV-1 Real Time PCR
Test, version 2.0
NucliSENS EasyQ HIV-1 NASBA-Based (Real Time Biomerieux BV NETHERLANDS
v 2.0 detection)
Nucleic Acid Amplification Test for Other Intended Use
TRUGENE HIV-1 Reverse Transcription PCR Siemens Medical UNITED STATES of
GENOTYPING KIT and Sequencing Solutions Diagnostic AMERICA
ViroSeq HIV-1 Reverse Transcription PCR Celera Corporation UNITED STATES of
Genotyping System V 2.0 and Sequencing AMERICA

ขอขอบคุณขอ มูลจาก
ฝายปฏิบตั กิ ารดานเช้อื ถายทอดทางการใหเ ลือด

สถาบันวิจัยวทิ ยาศาสตรส าธารณสุข กรมวทิ ยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ

78

2. ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เร่อื ง ชดุ ตรวจเก่ยี วกับการติดเชอ้ื เอชไอวี พ.ศ. 2552 เพื่อกําหนด
คณุ ภาพมาตรฐานและขอกาํ หนดชดุ ตรวจทเี่ กย่ี วกบั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี

ตดิ ตามไดที่เว็บไซต http://www.thaimed.co.th/files/law8_th.pdf โดยมีรายละเอยี ดของเกณฑ
มาตรฐานและการทดสอบ/วเิ คราะหชุดตรวจกอนท่ีจะนําชดุ ตรวจเอชไอวมี าจาํ หนายในประเทศไทย ซ่งึ ไดต้ัง
ขอกําหนดการประเมนิ ตางๆ (เชน ความไว ความจาํ เพาะ) ตามวัตถุประสงคการใชงาน เชน ชดุ ตรวจ anti-HIV
และ HIVAg/Ab ในกรณใี ชงานเพื่อวินิจฉัยรายบุคคล ตองมีความไวเชิงวินจิ ฉยั รอยละ > 99.5 ความจําเพาะ
เชงิ วินิจฉัยรอยละ > 99 ในขณะที่ในกรณีที่ใชง านเพ่อื ความปลอดภัยในการใหเลอื ดและปลกู ถายอวยั วะ ตอง
มคี วามไวเชิงวินิจฉัยรอยละ 100 ความจําเพาะเชงิ วนิ ิจฉัยรอยละ > 99.5
ขอขอบคุณขอมลู จาก
สํานกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ