S*r*ng PB-t
BORAT'{G PERMOHONAH BAI{TUAI'I PERSEKOLAHAN
KETIEHTERIAN PENOIDIKAN MATAY$IA
BAGI SEKOLAH KERAJAAU DAH SEKOLAH BAI{TUAiI KERAJAAN
Bormg ini pnu dkellrlukakm &h bu brydpenfuga Drgd pomofioran sernra jems Daofuan pendd#ran (*ltususJ l(PM.
{i} Borang ioi p+rlu dlld oleh hu Bepa I Peqlaga murtd
t(il l Sila *rtakm iuga *rrg$an dokl,mon SIP htr, Kad PsigcnCan ltu Eapai?*rfoi, Bukti Pmdrydan {Ellp CE! I Psnyata Pqdapalrn, Borahg P€*tgB$ahffi
Pendrpatan - Lanpiran Al, trd OlG, drn SiSI Hemdian lbu BapalPa$ga Ska b€steilarn). Sar*ra saEilan dokumen heidakhh dlsahkat.
{t|tl Lamplnn B - Fedu dfisl bagt permolronan tatrtua[ Biasl$ra 1(ec$ PdE*ufrtan (EXP) dar Bhslswa Srdrar {BS} KPH
{kl Sf,a tandahn (/ ) plda ruelgat bertailao. Penn*ons lnl akaa dtoH( !€tlrerya blttlrfi yang dibedkin lkkk lefigkep deu tldat bcdtsr.
BAHAGIAI{ A (D[ei oleh pihat selolah] Nama Sekolai l
Kod Sekslah ;
AlamatSelohh;
Peiabat Pe*didkan Daemh I
BBAHAGIAH BIIIIR DlRl $URIO (Diisi oleh &u Bapa I Pe*iaga)
Nama Mudd: Wargalegata:
:.:.r i::i . ,:.: .-' :.,.:.r
Tarikh Lahir: No, Si}l Lahi:
liJombor Kad OHI-}
ila{ah / Tingkatan : {Jika 9e*altari
Il--lrt,'it:i.:
r*uo 1::.::,: ::- :,t,..:
,,
Tempal Lahir Teilkh Mula H*lsekaleh I Bersekoiah $emula
Alamat R'+r:ah
i,,r-1,:i:: l:. '..'ii1 :r :l:ii r_.,j:: i:,:ttr :ti,:.:.:l ' EL:mai: F.ehajikan
Jika muid per*eh mcnerifiia lanluan {{urai atau bukan tunai},:ila nyatalan.- (c) Tempoh
(e) ienaja i.{gensi
(a) Jmh Bantuan l
(bl Talun Tedma :
(d) Ntuisetahm;
cBAHAGIAH PEI{DAP TAil NELUARGA (Dllsl oleh lbubapa, pcnhga)
(l) PendapabnKeluarga
;t ti llaklunrat Peniaga Ulana {8}
{a} Nama: llatlurmt Peljaga lfudua
{b} 1'lu. K.F:
(c) Walganegara: i!:::::il
ilo. l(.P
Warganegara:
{d} Pekerjtan PekEraa$:
(e) PendapatanSebulan: RM
:Fenriap*tan Sebuian Rkl
t f ) I'lo, Telefan ft*mah Na. Telefon R*mah ;
(sl F.h. Tal*ioil Simbit N*. Teiefon Bknbit:
(h) Ita. Telefor Fejanat
tr) N*ma dan Alamat l\,tajikaa t*o. Tehfon Peiabat I
frlama dan Alanal i4alikan
ri] ,:rriiri;r:r Iir:r!Crlr:itI lil.!r't.iiiiii i':tj i;]iir:rlh i.5,j';li ,, '*f,4
fi{* Semaa elaunftayznn frdat t6bp srparf *qia kbih npsa etiua *eladina lan fuwz lidak dianhil lrira sehagni pendapahn tebp.
{ iii Tanggurqan lbuBapdPenjaga { kduarga asas & temasuk pernolmn )
{ 16gl1nwa esas ter&i dar[oada lfu bdqQga tut en*.arrak Ana*-arr* yrng bran ndcrii eW b*rrmtdrbnp dilt barllaw 21 hrirrt tE ah6 fi&ft ragi
,neflJladi ldrrgg[rrilrfl bubafEl Wniaga,rflf/ltali eoetr*ura/rg upe]€ eaff, mssirr rnen rtflrf drrrs't hrdPer$ihn Tttggd]
8tr. f,lar*a Urulr Hubufigsa ilama lnsfitrci
{1} {Sehokh, Kol{IPIA, IPTS, dl[
{?}
{3}
t4)
(5)
(s)
{71
sekirahya ruang di alas
tsAlt&GtAl't i] PERAKUAN
f, * !';iIL, :i.il .1 :: ;t ! !) ; i: ;: : :f, t I j ::,.t ;:
PERIIIGATAH
Pemyalaan buliran yarg pahu derlgan niat ilemperdaya a&u m€rgeHrukan Nemarterian Pehjaan lt&hysia bagl mluluskan skkn batuat ir{ sdal* melakukan
safu kesalahan rasuah di bawai Seleyen 18 AHa Srxuhaniaya Pencegahan Rasuah lialayoia 2009 yarE metnhffira hukufl€n ps]iara selama bnpoh tidak
rrclebihi ?0 tahun dan deada fidak lorang daripada 5 kali ganda iumlah abu r$ai buth mabn ydlg palsu atau sihp ltti dapat dinllai alau be$enfuk warp, atau
RM10,000.00, *eryikut rn;an+mam yang leblh tfuEgi.
Kelua Peruruhjaya
$unrhanl:aya Pencegahar Rasuah lJhlaysia
PERAKUAI{ IBU'BAPA'PEHJAEA
Saya telah baca p*ingahn di ahs dan saya ner€alru segak bulkan yang dibed adalah be*ar bdatoa dan gdapatan yang dSiha*an adahh pedapahn
yang benar, sepJar deruafi kahendak Borarg Permoh$nafl Ban*ffii ilkrrid dan sebanng p€rfiyahan palsu akan nrended$kan saya kepada pendalwaan
di bavrnh undang-ffdarg yang beiluadtuaa di Mdaysia,
Tandahryan lhul EaIa I Peniaga
t{arm lbu I Bapa I Peniaga
tlo.KP
Talikh
EEAHAGIIH IGLULUSAX JAWATAHKUASA BANTUAN HURID PERIHoi(AT SEfiOLA}I
Ams per*imbargan lain yarq Heh diar6$ kira dan dipemetupi ahli meyuarat jita ada {gaya Mup kelu*ga, p*nda&ran e*6ih, petrs}k kad OKU, matdumal
masyamkd *bmpal maldumat guru dlfl :
fut*syuarat rnemutuskan bahawa pei'mohcna;r murid/peiaiar di ahs riilufuskan hagi ba*'har berikul iland*kan {:
Kelulumn { l} *i: i:1i i;r l't irlii: r.:ri :{:: i i::ir'; Jxstifikasi
Iiamaigar MakE$4ft Tarnb+han
NWAFM i($rnpil:ar wanS Arrranah Pelaiar Miskin
**f Banluan Fakaian Seragam Bada:l Berqnif+lrn
h iJ.; Hiaun Murki S*rkep*rluan Khas
sr{p Biasi$wa Kecil Persekutuan
lJ5 i: -::'i: 'i,
sAp A..::ti i',:i::i':'";lI l;tiil
Eanfual
t Tandatangan Psrgetua/ Guru Bear & cop raemi )
Nana
Tarikh
No. Kad Pergenalan
Borang PB-2
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN
(* NOTA : Untuk dilengkapkan oleh lbu Bapa/Penjaga yang tidak mempunyai Slip GaiilPenyatr GajilPencen)
+ tsAHAGlAN 1: ITIAKLUMAT tsAPA
Nama:
No. K.P: No. K.P Lamal'.
Pekerjaan TenteralPolis
l"l*. Telefer*
Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih
Bulanan Bulanan
I'Jarca 1' !t3t..j
No. K.P; No. K.P Lamal:
Pekerjaan : Tenter#Polis
No. Telefon
Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih
Bulanan Bula*an
,3: [f,AKLU rfrAT
Nama No. K,P Lama/
No. K.P: Te*tera/Polis
Pekerjaa* Pendapatan Bersih :
Bulanan
No. Telefon : PAf'l
Pendapatan Kasar:
Bulanan
B&HAGtrAhI raf.-
Saya dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan ini adalah BENAR menurut Akta Akuan Be*anun
1550. Sekiranya saya didapati memberi dan mengesahkan maklumat yang tidak benar, saya boleh disabitkan
dengan kesalahan di bawah Seksyen 193, Kanun Keseksaan {Akta 574} dan boleh dikenakan hukuman
penjara selama tempoh boleh sampai tiga {3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Tandatangan IbulBapalPenjag a Di hadapan saya ;
Nama Tandabngan dan Cop Rasmi Pegawai Kerajaan
No. K.P Kumpulan A iPengurusan & ProfeedonaUPengerusi JKKI(
Tarikh Penyelia Fembangunan Mukim/PenghululPenggawa/Ketua
Kampung atau yang setaraf dengannya)