คู่มือการประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล(ปรับปรุง)

1 คู่มือการประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล (Nursing Audit Chart) วิธีการประเมินบันทึกทางการพยาบาล ให้ ลงในช่องขวามือของข้อมูลแต่ละข้อที่ตรงกับข้อมูลที่ตรวจพบ และสรุปคะแนนลงในแต่ละ หัวข้อ โดยแบ่งการประเมินดังนี้ 1. ด้านปริมาณ ( Quantity )แบ่งระดับการประเมินและเกณฑ์การให้คะแนน ออกเป็น 0 คะแนน = ไม่มีข้อมูล/ข้อมูลไม่ถูกต้อง ( None ) 1 คะแนน = ข้อมูลไม่ครบถ้วน/ไม่สมบูรณ์ ( Partly ) 2 คะแนน = ข้อมูลครบถ้วน/สมบูรณ์ ( Complete ) 2. ด้านคุณภาพ ( Quality)แบ่งระดับการประเมินและเกณฑ์การประเมิน ออกเป็น 0= ไม่มีการบันทึก 1= มีการบันทึกน้อยกว่า 50% 2= มีการบันทึกมากกว่า 50% 3= มีการบันทึกครบ100%

2 ประเด็นด้านข้อมูลทั่วไป หมายเหตุ 1. ป. มีการระบุชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้ประเมินแรกรับ ด้วยลายมือที่อ่านออกชัดเจน 0=ไม่มีการระบุชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้ประเมินแรกรับ - เอกสารที่ใช้ประเมิน 1. ใบ Nursing Admission data base/ Short stay data base 2. Focus list 3. Nursing 1=มีการระบุชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้ประเมินแรกรับ แต่ไม่ครบถ้วนหรือไม่ชัดเจน Progress note 2=มีการระบุชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้ประเมินแรกรับครบถ้วน ด้วยลายมืออ่านออกง่ายชัดเจน - กรณีเซ็นชื่อต้องมีตราปั้มชื่อ-นามสกุล และลงต าแหน่งก ากับ หรือถ้าปั้มชื่อ-นามสกุลต าแหน่งต้องเซ็นก ากับด้วย 2. ป. มีการบันทึกวัน เดือน ปี เวลาที่ประเมินอย่างชัดเจนทุกครั้ง/ทุกแห่ง 0=ไม่มีการบันทึกวัน เดือน ปี เวลาในการประเมินแรกรับ และในการบันทึกทางการพยาบาลทุกฉบับ - เอกสารที่ใช้ประเมิน:แบบบันทึกทางการพยาบาลทุกฉบับ 1=มีการบันทึกวัน เดือน ปี เวลาในการประเมินแรกรับ และในบันทึกทางการพยาบาลบางครั้ง/บางแห่ง -ใบ Nursing progress note บรรทัดล่างของวันที่ ให้วงเล็บห้วงเวลาของเวรด้วยถึงจะสมบูรณ์ เช่น 8-16 น และ 2=มีการบันทึกวัน เดือน ปี เวลาในการประเมินแรกรับ และในบันทึกทางการพยาบาลทุกครั้ง/ทุกแห่ง กรณียังไม่จบในเวรต้องขึ้นหน้าใหม่ ต้องเขียนวันที่และห้วงเวลาของเวรเดิมด้วย 3. ค. มีการลงชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้บันทึก ด้วยลายมือที่อ่านออกชัดเจนทุกแห่ง 0=ไม่มีการลงลายมือชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้บันทึกหรือบันทึกชื่อ-สกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้ - เอกสารที่ใช้ประเมิน:แบบบันทึกทางการพยาบาลทุกฉบับ บันทึกแต่อ่านไม่ออกทุกแห่ง - กรณีเซ็นชื่อต้องมีตราปั๊มชื่อ-นามสกุล และลงต าแหน่งก ากับ หรือถ้าปั๊มชื่อ-นามสกุล ต าแหน่งต้องเซ็นก ากับด้วย 1=มีการลงลายมือชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้บันทึก ด้วยลายมือที่อ่านออก อ่านชัดเจนบางครั้ง - ใบ Medication Record อนุโลมให้ลงเฉพาะชื่อตัวแรกที่สามารถอ่านออกได้ ในช่องจัดยา/แจกยา โดยไม่ต้องลง บางแห่งหรือมีการบันทึกชัดเจนน้อยกว่า 50% นามสกุลและต าแหน่งกรณีเซ็น off ยาและเซ็นชื่อเขียนผิดไม่ต้องปั้มชื่อ-นามสกุล ต าแหน่ง 2=มีการลงลายมือชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้บันทึก ด้วยลายมือที่อ่านออก อ่านได้ชัดเจน - ใบ Nursing progress note การลงชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งของผู้บันทึกในแต่ละครั้ง ให้ลงตามเวลาที่เขียน focus เป็นส่วนใหญ่เกือบทั้งฉบับหรือมีการบันทึกชัดเจนมากกว่า 50% เช่นเวลา 10.00 น Focus เรื่องเสี่ยงต่อ Fall , A : ………………………….. , I : ……………………….. ถ้ายังไม่มี E ก็ลงชื่อนามสกุล 3 =มีการลงลายมือชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งพยาบาลผู้บันทึก ด้วยลายมือที่อ่านออก อ่านได้ชัดเจนทุกแห่ง ต าแหน่ง 1 ครั้ง (และเมื่อเวลา 15.00 น มา E : ……….. ก็ลงชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งอีกครั้ง)แต่ถ้าท าครบกระบวนการ หรือทั้งฉบับ หรือมีการบันทึกชัดเจน 100% มีทั้ง A I E ในเวลานั้นๆก็ให้ลงชื่อ-นามสกุลและต าแหน่งหลัง Eได้เลย ประเด็นด้านข้อมูลทั่วไป หมายเหตุ 4. ค. มีการบันทึกทางการพยาบาลด้วยลายมือที่อ่านออกหรือสามารถอ่านได้โดยง่าย ชัดเจนทั้งฉบับ 0=การบันทึกทางการพยาบาล บันทึกด้วยลายมือที่อ่านไม่ออก ไม่ชัดเจนทั้งฉบับหรือไม่มีการบันทึกข้อมูล - เอกสารที่ใช้ประเมิน:แบบบันทึกทางการพยาบาลทุกฉบับ หรือบันทึกข้อมูลไม่ตรงประเด็นปัญหาของผู้ป่วยทั้งฉบับ 1=การบันทึกทางการพยาบาล บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก อ่านชัดเจนบางครั้งบางแห่ง หรือมีการบันทึก ด้วยลายมือที่อ่านออก สามารถอ่านได้โดยง่าย ชัดเจนน้อยกว่า 50% 2=การบันทึกทางการพยาบาล บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก อ่านได้ชัดเจนเป็นส่วนใหญ่เกือบทั้งฉบับ หรือ มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก สามารถอ่านได้โดยง่าย ชัดเจนมากกว่า 50% 3=การบันทึกทางการพยาบาล บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกหรือสามารถอ่านได้โดยง่าย อ่านได้ชัดเจน ทั้งฉบับ100%

3 ประเด็นด้านการประเมินสภาพ ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ 5. การประเมินอาการส าคัญและสภาวะผู้ป่วย /เหตุผลที่รับผู้ป่วยในความดูแล (Chief complain) 0 =ไม่มีการบันทึกอาการส าคัญและสภาวะผู้ป่วย (1) บันทึกถูกต้องตรงประเด็นปัญหาผู้ป่วยที่มารพ. (correct) 1 =มีการบันทึกอาการส าคัญหรือปัญหาส าคัญที่ผู้ป่วยมารพ. แต่ไม่บันทึกระยะเวลาของอาการส าคัญ (1)บันทึกครบถ้วนทั้งอาการส าคัญและระยะเวลาที่มารพ. (complete) 2 =มีการบันทึกอาการหรือปัญหาส าคัญที่ผู้ป่วยมารพ.และระยะเวลาที่มารพ.อย่างครบถ้วน (1)บันทึกมีความสัมพันธ์/สอดคล้องกันระหว่างระยะเวลาและปัญหาส าคัญที่มารพ. หมายเหตุ: กรณีแพทย์นัดมาผ่าตัด/ท าหัตถการให้ระบุรายละเอียดลงไปด้วย เช่น พ.นัดมา admit วันนี้เพื่อ หมายเหตุ: บันทึกถูกต้องตามแนวทางต้องมีอาการผป.1-2 อาการขึ้นก่อนเวลา เช่น ปวดท้อง 3 ชม.ก่อนมารพ. Plan ท าผ่าตัด…………. งง : ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน ) :กรณี refer ให้ระบุว่ามาจากไหนด้วยเรื่องอะไร เช่น Refer จากรพ.ราชวิถีเพื่อใช้สิทธิเบิก 6. การบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness) 0 =ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (1) มีข้อมูลรายละเอียดความเจ็บป่วยที่ระบุถึง what, when, why, how 1 =มีการบันทึกประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน แต่ไม่ระบุระยะเวลาการเจ็บป่วย (1)มีความสัมพันธ์ สอดคล้องและต่อเนื่องกันของเหตุการณ์ความเจ็บป่วย ระยะเวลา ความถี่และการเรียงล าดับ 2 =มีการบันทึกประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบันและระยะเวลาการเจ็บป่วยอย่างครบถ้วน เหตุการณ์ถูกต้อง (correct) (1) การบันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจ ตัวอักษร ตัวเลขที่ชัดเจน อ่านออกโดยง่าย หมายเหตุ:what, when, why, how( เป็นอะไรมา, เป็นตั้งแต่เมื่อไหร่ ,ไปท าอะไรมา อย่างไร ) ต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อ :ไม่มีรอยลบ ถ้าเขียนผิดให้ขีดฆ่า/ตีเส้นสีน้ าเงินทับตัวหนังสือ 1 เส้น และเซ็นชื่อก ากับ :ให้ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล : ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน ) ประเด็นด้านการประเมินสภาพ ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ 7. การบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในอดีต(Past illnessHistory) 0 =ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (1)มีข้อมูลรายละเอียดความเจ็บป่วยในอดีต ระยะเวลาและมีการรักษาที่ได้รับครบถ้วน (complete) 1=มีการบันทึกประวัติเจ็บป่วยในอดีตแต่ไม่ระบุระยะเวลาการเจ็บป่วย (1)ระยะเวลา ความถี่และการเรียงล าดับเหตุการณ์ถูกต้อง (correct) 2=มีการบันทึกประวัติเจ็บป่วยในอดีตและระยะเวลาการเจ็บป่วยครบถ้วน (1) การบันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจ ตัวอักษร ตัวเลขที่ชัดเจน อ่านออกโดยง่าย หมายเหตุ:กรณีเลือก No ถือว่ามีการบันทึกครบ (ทั้งนี้เมื่อมีการตรวจสอบจากแบบบันทึกอื่นๆแล้วว่าผป. หมายเหตุ:กรณีเลือก Yes ต้องเขียนข้อมูลรายละเอียดโรคประจ าตัวให้ครบว่าเป็นมากี่ปี พร้อมระบุการรักษาที่ได้รับ ไม่มีประวัติการเจ็บป่วยในอดีตจริง) จึงจะถือว่าครบถ้วน เช่น HT มาประมาณ 10 ปี รักษาด้วยยา รพ.รพ.รร.6 เป็นต้น :กรณีเลือก Yes ต้องเขียนข้อมูลรายละเอียดโรคประจ าตัวให้ครบว่าเป็นมากี่ปีแล้ว เช่น :ไม่มีรอยลบ ถ้าเขียนผิดให้ขีดฆ่า/ตีเส้นสีน้ าเงินทับตัวหนังสือ 1 เส้น และเซ็นชื่อก ากับ HT มา 10 ปี เป็นต้น ได้ :ให้ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล : ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน )

4 8. ป. การบันทึกประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัว ( Family Illness History ) 0=ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัว หมายเหตุ: กรณีเลือก No แต่ตรวจสอบจากการซักประวัติของแพทย์ ว่ามีประวัติครอบครัวเจ็บป่วยไม่ให้คะแนน 1=มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัวแต่ไม่ครบถ้วน : กรณีเลือก Yes ต้องใส่รายละเอียดด้วย 2= การบันทึกประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัว มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน(complete) 9. ค. การบันทึกประวัติการแพ้ (ได้แก่ยา ,อาหาร อื่นๆ) และอาการที่แพ้ 0 = ไม่มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา แพ้อาหารหรือแพ้อื่นๆ หมายเหตุ: กรณีเลือก No แต่ตรวจสอบจากเวชระเบียนพบว่าผป.มีประวัติแพ้ยา ถือว่าไม่มีการบันทึกประวัติแพ้ยา 1=มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา แพ้อาหารหรือแพ้อื่นๆแต่ไม่มีการบันทึกอาการที่แพ้ ไม่ให้คะแนน 2=มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร/อื่นๆ และระบุอาการที่แพ้ครบถ้วน 3=มีการบันทึกด้วยตัวอักษรที่อ่านออกได้ง่าย ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) 10. การประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์ จิตวิญญาณของผู้ป่วย 0 =ไม่มีการประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์ จิตวิญญาณของผู้ป่วย (1) มีข้อมูลการประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์ จิตวิญญาณของผู้ป่วยอย่างครบถ้วน (complete) 1 = มีการประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์ จิตวิญญาณของผู้ป่วยแต่ไม่ครบถ้วน (1) การบันทึกถูกต้องตามความเป็นจริงตามปัญหาของผู้ป่วย และสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (correct) 2 = มีการประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์ จิตวิญญาณของผู้ป่วยอย่างครบถ้วน (1) การบันทึกด้วยตัวอักษร ตัวเลขที่ชัดเจน อ่านง่าย ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน ) 11. การประเมินสภาวะทางเศรษฐกิจและสัมพันธภาพของผู้ป่วยและครอบครัว 0 =ไม่มีการประเมินสภาวะทางเศรษฐกิจและสัมพันธภาพของผู้ป่วยและครอบครัว (1) มีการประเมินสภาวะทางเศรษฐกิจและสัมพันธภาพของผู้ป่วยและครอบครัวครบถ้วนครอบคลุมประเด็นปัญหาของ 1 =มีการประเมินสภาวะทางเศรษฐกิจและสัมพันธภาพของผู้ป่วยและครอบครัวแต่ไม่ครบถ้วน ผู้ป่วย (complete) 2= มีการประเมินสภาวะทางเศรษฐกิจและสัมพันธภาพของผู้ป่วยและครอบครัวครบถ้วน (1) การบันทึกถูกต้องตามความเป็นจริงตามปัญหาของผู้ป่วย และสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (correct) (1) การบันทึกด้วยตัวอักษรอ่านออกโดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ: ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน ) ประเด็นด้านการประเมินสภาพ (ต่อ) ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ 12. การประเมินสภาพร่างกาย ครอบคลุมทุกระบบที่สัมพันธ์กับความเจ็บป่วย 0 =ไม่มีการประเมินสภาพร่างกาย (1)มีการบันทึกข้อมูลการประเมินสภาพร่างกายความเจ็บป่วยครบถ้วน(complete) 1 =มีการประเมินสภาพร่างกาย แต่ไม่ครบทุกระบบ (1) การบันทึกถูกต้องตามความเป็นจริง สัมพันธ์กับความเจ็บป่วยหรือปัญหาและสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (correct) 2=มีการประเมินสภาพร่างกายครบถ้วนทุกระบบ (1) บันทึกด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ :มีการประเมินครบทุกระบบตามแบบฟอร์ม หมายถึงมีการ ครบทุกข้อ แม้จะเช็คผิดก็ถือว่า หมายเหตุ :ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน ) ครบถ้วน :ดูเอกสารใบ Nursing admission data base ทั้งฉบับ

5 13. การประเมินความต้องการวางแผนจ าหน่ายของผู้ป่วยสอดคล้องกับปัญหาความเจ็บป่วย (Discharge Planning Need) 0 =ไม่มีการประเมินความต้องการวางแผนการจ าหน่ายของผู้ป่วย(Discharge Planning Need) (1)มีการบันทึกข้อมูลการประเมินความต้องการวางแผนการจ าหน่ายของผู้ป่วยครบถ้วน(complete) 1 =มีการประเมินความต้องการวางแผนจ าหน่ายของผู้ป่วยแต่ไม่ครบถ้วน (1) การบันทึกถูกต้องตามความเป็นจริงสัมพันธ์กับปัญหาของผู้ป่วย และสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (correct) 2 =มีการประเมินความต้องการวางแผนจ าหน่ายของผู้ป่วยอย่างครบถ้วน (1) บันทึกข้อมูลกระชับ ด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ: กรณีผู้ป่วยเคย admit รพ.ด้วยโรคนั้นๆมาก่อนหรือเคยท าผ่าตัดมาก่อน แล้วประเมินผป./ญาติ หมายเหตุ :ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2 ข้อ = 2 คะแนน, 3 ข้อ = 3 คะแนน ) พบว่าไม่ต้องการ เมื่อบันทึกข้อมูล No ถือว่ามีการประเมินครบถ้วน (ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลระบุให้เห็นว่าผป.เคย :กรณีมีการระบุเลือก Yesต้องมีการลงรายละเอียดข้อมูลถึงจะถือว่าครบถ้วน นอนรพ./เคยท าผ่าตัดมาก่อนให้เห็นในประวัติด้วย ) :เอกสารที่ใช้ประเมินเฉพาะหัวข้อ Discharge planning need ในแบบ Nursing admission data base :กรณีมีการระบุเลือก Yes แต่ไม่เขียนข้อมูลรายละเอียดลงไป ก็ถือว่ามีการบันทึกครบถ้วน เท่านั้น (ส่วนการให้เหตุผลเมื่อเลือก Yes แล้วนั้นว่ามีการระบุหรือไม่ ให้เอาไปพิจารณาด้านคุณภาพ) ประเด็นด้านการบันทึกการพยาบาล 14. การระบุประเด็นปัญหา/ความต้องการของผู้ป่วยในภาพรวม (Focus list) 0 =ไม่มีการระบุประเด็นปัญหา/ความต้องการของผู้ป่วย (1) การระบุประเด็นปัญหาของผู้ป่วย (Focus) สอดคล้อง/สัมพันธ์กับเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่ก าหนด (Goals/Outcomes) 1 =มีการระบุประเด็นปัญหา/ความต้องการของผู้ป่วยในภาพรวมแต่ไม่ครบถ้วนทุกปัญหา (1) มีการปิดประเด็นปัญหา (Resolved) เมื่อมีข้อมูล/เหตุผลว่าปัญหานั้นๆหมดลงแล้ว 2 = มีระบุประเด็นปัญหาของผู้ป่วยในภาพรวมอย่างครบถ้วนทุกปัญหาและตามสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (1)มีการเรียงล าดับเวลาก่อน-หลังตามประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นถูกต้องตามความเป็นจริง (correct) (1) การระบุประเด็นปัญหาส าคัญสอดคล้องกับอาการ อาการแสดงด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์สังคม จิตวิญญาณ ตั้งแต่ หมายเหตุ:กรณีเขียนปัญหาใน Focus in Nursing progress note ครบถ้วน แต่ไม่น าปัญหามาใส่ในแบบ แรกรับจนกระทั่งจ าหน่าย บันทึก Focus list ถือว่าข้อนี้ไม่ครบถ้วน (1) บันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็น (1) บันทึกด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ :ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( < 3 ข้อ = 1 คะแนน , 4-5 ข้อ = 2 คะแนน, 6 ข้อ = 3 คะแนน )

6 ประเด็นด้านการบันทึกการพยาบาล (ต่อ) ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ 15. การระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการปฏิบัติการพยาบาล (Goal/outcome) 0=ไม่มีการระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการปฏิบัติการพยาบาล (Goals/Outcomes) (1) การระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวัง (Goals/Outcomes) ครบถ้วนตามประเด็นปัญหาของผู้ป่วย (complete) 1 =มีการระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการปฏิบัติการพยาบาลแต่ไม่ครบถ้วน(Goals/Outcomes) (1) การระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวัง (Goals/Outcomes)ถูกต้องและสอดคล้อง/สัมพันธ์กับประเด็นปัญหาของ 2 =มีการระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการปฏิบัติการพยาบาล ครบถ้วนตามประเด็นปัญหาของ ผู้ป่วย (Focus)หรือแนวทางการดูแลรักษาของวิชาชีพอื่นในทีม(correct) ผู้ป่วยและสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (1) การระบุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่เป็นของผู้ป่วยที่เฉพาะ เจาะจง ชัดเจนและวัดได้ (1) มีการระบุระยะเวลาที่คิดว่าเป้าหมายจะส าเร็จได้อย่างชัดเจน หมายเหตุ:กรณีเขียนปัญหาใน Focus list ไม่ครบถ้วน ถือว่าข้อนี้ไม่ครบถ้วนเช่นเดียวกัน (1) บันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็น(concise) (1) บันทึกด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( < 3 ข้อ = 1 คะแนน , 4-5 ข้อ = 2 คะแนน, 6 ข้อ = 3 คะแนน ) :กรณีเขียนปัญหาใน Focus list ไม่ครบถ้วน ถือว่าข้อนี้ไม่ครบถ้วนเช่นเดียวกัน :การระบุระยะเวลา ต้องระบุให้ชัดลงไปว่ากี่ชม. กี่วัน กี่สัปดาห์ หรือตลอดระเวลาที่อยู่ในรพ. 16. การระบุประเด็นปัญหาส าคัญ/ความต้องการของผู้ป่วย (Focus in Nursing progress note) 0 =ไม่มีการระบุประเด็นปัญหาส าคัญ/ความต้องการของผู้ป่วย(Focus in Nursing progress note) (1)การระบุปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยสัมพันธ์กับอาการ อาการแสดงตามสภาวะของโรค หรือสภาวะผู้ป่วยที่ 1 =มีการระบุประเด็นปัญหาส าคัญ/ความต้องการของผู้ป่วยแต่ไม่ครบถ้วน เปลี่ยนแปลงไป 2 =มีการระบุประเด็นปัญหาส าคัญ/ความต้องการของผู้ป่วยอย่างครบถ้วน (1) มีการเรียงล าดับก่อน-หลังตามประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นถูกต้องตามความเป็นจริง (correct) และสอดคล้อง สัมพันธ์ กับ Focus list หมายเหตุ:กรณีเขียนปัญหาใน Focus list ไว้ แต่ไม่น ามาเขียนลงFocus in Nursing progress note (1) การระบุปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยครบถ้วนครอบคลุมปัญหาทั้งด้านร่างกาย จิตใจอารมณ์ สังคม จิตวิญญาณ ถือว่าข้อนี้ไม่ครบถ้วนเช่นเดียวกัน และเศรษฐกิจ (1)การระบุปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยถูกต้อง สอดคล้องกับข้อมูลสนับสนุน (1) การบันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็นตรงตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย (concise) (1) บันทึกด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( < 3 ข้อ = 1 คะแนน , 4-5 ข้อ = 2 คะแนน, 6 ข้อ = 3 คะแนน ) 17. การประเมินสภาพ ( Assessment : A ) 0 =ไม่มีการระบุข้อมูลสนับสนุนในประเด็นปัญหาของผู้ป่วย (1) บันทึกข้อมูลสนับสนุนสอดคล้องและสัมพันธ์กับปัญหา หรือสภาวะโรคและสภาวะของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป 1 = มีการระบุข้อมูลสนับสนุนในประเด็นปัญหาของผู้ป่วยแต่ไม่ครบทุกปัญหา (1) บันทึกข้อมูลสนับสนุนถูกต้อง ครอบคลุม และต่อเนื่องตามประเด็นปัญหาของผู้ป่วย 2 = มีการระบุข้อมูลสนับสนุนในประเด็นปัญหาของผู้ป่วยอย่างครบถ้วนทุกปัญหา (1) บันทึกข้อมูลสนับสนุนครบถ้วนทุกปัญหา/ครบถ้วนตามสภาวะการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย (1) บันทึกข้อมูลสนับสนุนครบถ้วนทั้ง SD,OD (ในกรณีที่ประเมินแล้วควรมี SD ) หมายเหตุ:มีข้อมูลสนับสนุนหมายถึงในปัญหานั้นๆมีข้อมูล SD หรือ OD ก็ได้ ถ้ามีการเขียนก็ถือว่ามี (1) การบันทึกข้อมูลสนับสนุนกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็นตรงตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย

7 ประเด็นด้านการบันทึกการพยาบาล (ต่อ) ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ ส่วนสัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์ให้พิจารณาต่อในข้อคุณภาพ (concise) :กรณีเขียนปัญหาใน Focus in Nursing progress note ไม่ครบ ถือว่าข้อนี้ไม่ครบเช่นเดียวกัน (1) การบันทึกด้วยตัวอักษรที่อ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) : บาง Focus ที่มีการพยาบาลอยู่ตลอดเวลา/ต่อเนื่อง อาจไม่จ าเป็นต้องเริ่มด้วย A เริ่มเป็น I,E.. I,E หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( < 3 ข้อ = 1 คะแนน , 4-5 ข้อ = 2 คะแนน, 6 ข้อ = 3 คะแนน ) ไปเรื่อยๆได้ แต่ทั้งนี้เมื่ออ่านแล้วคล้องจองกัน ,แต่ทุกครั้งที่เริ่ม Focus ใหม่ต้องมี A 18. การปฏิบัติการพยาบาลที่ให้แก่ผู้ป่วย ( Intervention : I ) 0 = ไม่มีการบันทึกการปฏิบัติการพยาบาลที่ให้แก่ผู้ป่วย (1) มีการบันทึกสอดคล้อง สะท้อนการดูแลผู้ป่วยและมีการวางแผนการพยาบาลที่จะให้กับผู้ป่วยในอนาคต 1 =มีการระบุ/วางแผนการพยาบาลที่สามารถแก้ไขปัญหา/ตรงกับปัญหาของผู้ป่วย และระบุเวลาใน (1) บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลที่ให้ผู้ป่วยได้ถูกต้องกับปัญหา/ความต้องการของผู้ป่วย ตรงประเด็นตามสภาพผู้ป่วย การปฏิบัติการพยาบาลแต่ไม่ครบทุกปัญหา รวมถึงมองเห็นความก้าวหน้าของผู้ป่วยและการพยาบาล 2 = มีระบุ/วางแผนการพยาบาลที่สามารถแก้ไขปัญหา/ตรงกับปัญหาของผู้ป่วย และระบุเวลาในการปฏิบัติ (1)ระยะเวลาความถี่ของการบันทึกถูกต้อง สัมพันธ์กับการปฏิบัติการพยาบาลจริง หรือสัมพันธ์กับสภาวะของผู้ป่วย การพยาบาล ถูกต้อง ครบถ้วนทุกปัญหา ที่เปลี่ยนแปลงไป (1) บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลที่สะท้อนบทบาทพยาบาล ซึ่งสามารถบรรลุเป้าหมาย/ผลลัพธ์ที่คาดหวัง หมายเหตุ:กรณีเขียนปัญหาใน Focus in Nursing progress note ไม่ครบ ถือว่าข้อนี้ไม่ครบเช่นเดียวกัน (1) การปฏิบัติการพยาบาลครอบคลุมการพยาบาลทั้ง 4 มิติ คือการดูแลรักษาการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและความพิการ ( Risk )การส่งเสริมฟื้นฟูสภาพรวมทั้งการดูแลสุขภาพผู้ป่วย (1) บันทึกข้อมูลกระชับ ด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( < 3 ข้อ = 1 คะแนน , 4-5 ข้อ = 2 คะแนน, 6 ข้อ = 3 คะแนน ) 19. การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล (Evaluation : E) 0 = ไม่มีการบันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล (1) บันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาปัญหาของผู้ป่วย 1 =มีการบันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและระยะเวลา แต่ไม่ครบทุกประเด็นปัญหา (1) บันทึกผลลัพธ์จากการปฏิบัติการพยาบาลได้ถูกต้อง สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย และสอดคล้อง 2 =มีการบันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและระยะเวลา ครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วย กับกิจกรรมพยาบาลที่ปฏิบัติให้ผู้ป่วย (1) ระยะเวลาความถี่ของการบันทึกถูกต้อง สัมพันธ์กับการปฏิบัติการพยาบาลจริง หรือสัมพันธ์กับสภาวะของผู้ป่วยที่ หมายเหตุ:กรณีเขียนปัญหาใน Focus in Nursing progress note ไม่ครบ ถือว่าข้อนี้ไม่ครบเช่นเดียวกัน เปลี่ยนแปลงไป : ใน Focus หนึ่งปัญหา ต้องมีการ E อย่างน้อย 1 ครั้งใน 1 เวร (1) มีการบันทึกระบุการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย ด้านพฤติกรรมที่ตอบสนองต่อกิจกรรมการพยาบาล การรักษาของ แพทย์การบริหารยาในกลุ่มเสี่ยงสูง (ถ้ามี) หัตถการที่ส าคัญ และการให้เลือด (1) การบันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็นตรงตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย (concise) (1) การบันทึกด้วยตัวอักษรที่อ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( < 3 ข้อ = 1 คะแนน , 4-5 ข้อ = 2 คะแนน, 6 ข้อ = 3 คะแนน )

8 ประเด็นด้านการบันทึกการพยาบาล (ต่อ) ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ 20. การประเมินซ้ า/การประเมินสภาวะผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบัน (Status update) 0 =ไม่มีการประเมินซ้ า/ประเมินสภาวะผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบัน (1) มีการประเมินซ้ า/ประเมินสภาวะผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบันครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วย 1 =มีการประเมินซ้ า/ประเมินสภาวะผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบันแต่ไม่ครบทุกประเด็นปัญหา (1) การประเมินซ้ า/ประเมินสภาวะผู้ป่วยถูกต้อง ตรงประเด็นปัญหาของผู้ป่วยและสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย 2 = มีการประเมินซ้ า/ประเมินสภาวะผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบันครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วย (1) มีการประเมินซ้ า โดยเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง และหรือวัดสัญญาณชีพที่สัมพันธ์กับอาการ หรือปัญหาที่ส าคัญ พร้อมระบุอาการ/อาการแสดงที่ไม่ปกติหรือรุนแรงขึ้น หรือข้อบ่งถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างเหมาะสม หมายเหตุ: เอกสารที่ใช้ประเมิน ได้แก่ ใบ Focus list , Nursing progress note ,Monitoring record ทันเหตุการณ์(Early detection)และตัดสินใจรายงานแพทย์ได้เหมาะสม รวดเร็วทันเวลา (1) มีการเรียงล าดับเวลาก่อน-หลังตามประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นถูกต้องตามความเป็นจริง (correct) (1) การบันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็นตรงตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย (concise) (1) การบันทึกด้วยตัวอักษรที่อ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) 21. การให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ ( Health promotion ) สอดคล้องกับปัญหาความเจ็บป่วย 0 =ไม่มีการบันทึกการให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ (Health promotion) (1) มีการบันทึกการให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ ( Health promotion )ใน Nursing Progress Note อย่างครบถ้วน 1 =มีการบันทึกการให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ (Health promotion) แต่ไม่ครบทุกประเด็นปัญหาที่ ทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วยที่ประเมินได้ ประเมินได้ (1) การให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ (Health promotion)สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย 2 =มีการบันทึกการให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ (Health promotion) ครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาของ (1) การบันทึกถูกต้องตามความเป็นจริงตามปัญหาของผู้ป่วย และสภาวะของผู้ป่วย (correct) ผู้ป่วย (1) บันทึกข้อมูลกระชับ ด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ: เอกสารที่ใช้ประเมิน ได้แก่ ใบ Nursing admission data base , Focus list , Nursing หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2-3 ข้อ = 2 คะแนน, 4 ข้อ = 3 คะแนน ) progress note ประเด็นด้านการจ าหน่าย 22. การวางแผนจ าหน่าย (Discharge planning) สอดคล้องกับความต้องการการดูแลต่อเนื่อง 0=ไม่มีการบันทึกการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย(Discharge planning) (1)มีการบันทึกการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย (Discharge planning)ในแบบบันทึก Nursing Progress Note 1 =มีการบันทึกการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย (Discharge planning)แต่ไม่ครบทุกประเด็นปัญหาที่ประเมินได้ อย่างครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วยที่ประเมินได้ 2 =มีการบันทึกการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย(Discharge planning)ครบถ้วนทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วย (1) การวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย (Discharge planning)สอดคล้องกับการดูแลต่อเนื่อง (1) การบันทึกถูกต้องตามความเป็นจริงตามปัญหาของผู้ป่วย และสภาวะของผู้ป่วย (correct) (1) บันทึกข้อมูลกระชับ ด้วยตัวอักษรอ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ: เอกสารที่ใช้ประเมิน ได้แก่ ใบ Nursing admission data base , Focus list , Nursing หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2-3 ข้อ = 2 คะแนน, 4 ข้อ = 3 คะแนน ) progress note

9 ประเด็นด้านการบันทึกการพยาบาล (ต่อ) ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ 23. การบันทึกสรุปการรักษาพยาบาลและสภาวะผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย (Nursing discharge Summary ) 0 = ไม่มีการบันทึกสรุปการรักษาพยาบาลและสภาวะผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย (Nursing discharge Summary ) (1) มีการบันทึกสรุปการรักษาพยาบาลและสภาวะผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย(Nursing discharge Summary )อย่างครบถ้วน 1 =มีการบันทึกสรุปการรักษาพยาบาลและสภาวะผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย (Nursing discharge Summary )แต่ (1) มีการบันทึกประเด็นปัญหาของผู้ป่วย (Focus) ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข(Resolved) ในบันทึกสรุปการรักษาพยาบาล ไม่ครบถ้วน (Nursing Discharge Summary) เพื่อการดูแลต่อเนื่อง 2 =มีการบันทึกสรุปการรักษาพยาบาลและสภาวะผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย (Nursing discharge Summary) (1) การบันทึกสรุปการรักษาพยาบาลและสภาวะผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย(Nursing discharge Summary )ถูกต้องตามความ ครบถ้วน เป็นจริงตามปัญหาของผู้ป่วย และสภาวะที่เป็นจริงของผู้ป่วย (correct) (1) มีการระบุกิจกรรมพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการ และอาการแสดงของผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย เช่น ค าแนะน าก่อนกลับ หมายเหตุ: เอกสารที่ใช้ประเมิน ได้แก่ ใบ Nursing discharge summary บ้าน การดูแลต่อเนื่องและการนัดครั้งต่อไป (ถ้ามี) (1) การบันทึกข้อมูลกระชับ ได้ใจความ อ่านเข้าใจและตรงประเด็นตรงตามสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย (concise) (1) การบันทึกด้วยตัวอักษรที่อ่านออกได้โดยง่าย ตัวเลขที่ชัดเจน ไม่มีรอยลบ ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล (clear) หมายเหตุ:ให้คะแนนข้อละ1 คะแนน ( 1 ข้อ = 1 คะแนน , 2-3 ข้อ = 2 คะแนน, 4 ข้อ = 3 คะแนน )