เยี่ยมบ้าน

บันทกึ ขอความ

สวนราชการ.........โรงเรยี นนํ้าพองศกึ ษา.....อําเภอนํ้าพอง.....จงั หวดั ขอนแกน ................................
ที.่ ...............................................................วันท่ี.......18......พฤศจกิ ายน......2562...........................
เร่ือง........รายงานการเยยี่ มบา น......................................................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เรียน ผอู ํานวยการโรงเรียนนา้ํ พองศึกษา

ดวย.................................. ตาํ แหนง ........... และ.................................
ตําแหนง .........เปนครทู ีป่ รกึ ษานักเรยี นชั้นมธั ยมศึกษาปท่ี .........
ไดด ําเนนิ การออกเยีย่ มบา นนกั เรยี นตามนโยบายของสํานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน
โดยเรม่ิ ออกเย่ียมบา นในวนั ที่ 9 พฤศจกิ ายน 2562 ถึง วันท่ี 17 พฤศจกิ ายน 2562 เวลา 09.00 –
18.00 น. ปก ารศึกษา 2562

ดังนน้ั จึงขอรายงานการออกเยี่ยมบานนักเรยี น ชน้ั มัธยมศกึ ษาปท .่ี ......
มีจาํ นวนนักเรียนทั้งหมด ........ คน ชาย ........ คน หญิง .......... คน
ไดอ อกเยี่ยมบานท้ังหมดจาํ นวน .......... คน คิดเปน ........... %
ซง่ึ มรี ายละเอียดปรากฏตามสิ่งทแี่ นบมา ดังนี้

1. แบบสรปุ การเยี่ยมบานนกั เรยี น
2. แบบบนั ทึกการเย่ียมบา นนักเรยี นรายบุคคล
3. ภาพกิจกรรมการเยยี่ มบา นนักเรียน

จงึ เรยี นมาเพือ่ โปรดทราบ

()
ครทู ป่ี รึกษานักเรยี นชน้ั มธั ยมศกึ ษาปท ี.่ ......

()
ครูทป่ี รกึ ษานักเรียนช้ันมัธยมศกึ ษาปท ่.ี ......

แบบสรปุ การเย่ียมบานนักเรียน

นกั เรียนช้ันมัธยมศึกษาปที่ ......... ประจาํ ปการศกึ ษา 2562
โรงเรียนนาํ้ พองศกึ ษา อาํ เภอน้าํ พอง จงั หวัดขอนแกน

สาํ นักงานเขตพนื้ ที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต 25

1. จาํ นวนนกั เรียน คน
จํานวนนักเรียนท่ีตอ งออกเยยี่ ม คน
นักเรียนชาย
นักเรียนหญงิ คน
ไดออกเยี่ยมบา นทง้ั หมด

2. ภูมิลําเนานักเรียน
อาศัยอยอู าํ เภอ...................... ตาํ บล...................
อาศัยอยูอาํ เภอ...................... ตําบล...................
อาศัยอยูอาํ เภอ...................... ตําบล...................
อาศยั อยูอําเภอ...................... ตาํ บล...................
อาศยั อยูอําเภอ...................... ตาํ บล...................
อาศัยอยูอําเภอ...................... ตําบล...................
อาศัยอยอู ําเภอ...................... ตําบล...................
อาศัยอยอู ําเภอ...................... ตาํ บล...................
อาศยั อยอู ําเภอ...................... ตําบล...................
อาศยั อยอู ําเภอ...................... ตาํ บล...................
อาศยั อยูอาํ เภอ...................... ตาํ บล...................

3. ลักษณะท่อี ยอู าศยั
บา นสวนตัว
บา นเชา
หองแถว

หอพัก คน
อน่ื ๆ ................................................... คน
4. ความสัมพันธร ะหวาง นกั เรยี นกบั ผูปกครอง คน
บดิ า,มารดา คน
ลุง,ปา,นา,อา
ปู,ยา,ตา,ยาย
ญาติพ่นี อ ง
อยูคนเดยี ว
5. บรรยากาศและความสมั พันธใ นครอบครัว
อาศยั อยูกบั บดิ ามารดา
อาศัยอยกู บั บดิ า
อาศยั อยูกับมารดา
ไมไ ดอ าศัยอยกู ับบิดามารดา
อืน่ ๆ .........................................
6. สถานภาพของบิดามารดา
บดิ ามารดาอยูดว ยกัน
บิดารมาดาหยา รา ง
บดิ ารมารดาแยกกนั อยู
บิดาถึงแกกรรม
มารดาถงึ แกกรรม
บดิ ารมารดาถงึ แกก รรม
7. วุฒิการศกึ ษาของบิดา
ชน้ั ป.4-ป.6
ช้นั ม.3
ชัน้ ม.6
ปวช.-ปวส.
ปรญิ ญาตรี

สงู กวาปริญญาตรี คน
8. วุฒกิ ารศกึ ษาของมารดา คน
คน
ชั้น ป.4-ป.6 คน
ชนั้ ม.3 คน
ช้ัน ม.6
ปวช.-ปวส.
ปรญิ ญาตรี
สงู กวาปรญิ ญาตรี
9. อาชพี บดิ า
เกษตรกรรม
รบั จา ง
คา ขาย
รบั ราชการ
อน่ื ๆ .....................................
10. อาชพี มารดา
เกษตรกรรม
รับจา ง
คา ขาย
รับราชการ
อ่ืน ๆ .....................................
11. รายไดต อ เดอื นของผูปกครอง
ต่ํากวา 5,000 บาทตอ เดือน
5,000 – 10,000 บาทตอเดือน
10,001 – 15,000 บาทตอเดอื น
มากกวา 15,000 บาท
12. จาํ นวนเงนิ ที่นํามาโรงเรียนตอ วัน
10-20 บาท

21-30 บาท คน
31-50 บาท คน
มากกวา 50 บาท คน
13. การเดินทางมาโรงเรียน
เดิน คน
รถมอเตอรไซ
รถยนตสว นตวั
รถโรงเรยี นหรอื รถรบั -สง
14. ทนุ การศกึ ษาทเี่ คยไดรับ
ไมเ คยไดรบั ทนุ การศึกษา
500 บาท
1,000 บาท
มากกวา 1,000 บาท
15. นักเรยี นในปกครองของทา นมคี วามสามารถพิเศษ
ไมม คี วามสามารถพิเศษ
คณิตศาสตร-วทิ ยาศาสตร
ดานภาษา
ดานดนตร-ี นาฏศิลป
ดานคอมพวิ เตอร
ดานกฬี า
อนื่ ๆ ....................................................
7. ลกั ษณะการดาํ เนินชีวติ และกิจกรรมเมอ่ื นักเรียนอยบู า น
งานอดิเรก
เลนเกม
ดู TV
เลน ดนตรี
เลนกฬี า
ชว ยพอแมท ํางาน

หารายไดพิเศษ
อ่ืน ๆ ..............................................................
สิ่งทผ่ี ปู กครองภาคภมู ใิ จ
-
-
-
-
สงิ่ ที่ผูปกครองอยากใหนกั เรียนแกไข
-
-
-
-
สง่ิ ทน่ี กั เรียนภาคภูมใิ จ
-
-
-
-
สิง่ ทน่ี กั เรยี นภาคภูมใิ จ
-
-
-
-
สิง่ ทนี่ กั เรยี นตองการใหครู/โรงเรยี นชว ยเหลือ
-
-
-
-
ความคิดเห็นและขอ เสนอแนะของครทู ีเ่ ยย่ี มบานนกั เรียน

-
-
-
-

ขอสรุปจากการเย่ยี มบา น

-
-
-
-

()
ครทู ีป่ รึกษานกั เรียนชัน้ มธั ยมศึกษาปท ี่.......

()
ครทู ีป่ รกึ ษานักเรยี นช้ันมธั ยมศึกษาปท .่ี ......

สถานท่ีที่ไปเยยี่ มบาน นักเรียนช้ันมธั ยมศึกษาปท ี่ ......... ประจาํ ปการศึกษา 2562
โรงเรียนน้าํ พองศึกษา อําเภอนํ้าพอง จงั หวัดขอนแกน

สาํ นักงานเขตพืน้ ท่กี ารศึกษามธั ยมศึกษา เขต 25

ที่ ชื่อ – สกลุ ทีอ่ ยู ระยะทาง (กม.)
1
2 บา นเลขที.่ ......................หม.ู .............
3
4 บา น.................................................. .................
5 ตําบล...................อําเภอ...................
6
ผลทไ่ี ดรบั จงั หวดั ..............................................

บา นเลขท.ี่ ......................หมู..............

บา น.................................................. .................
ตําบล...................อําเภอ...................

จงั หวัด..............................................

บานเลขท.่ี ......................หม.ู .............

บา น.................................................. .................
ตําบล...................อําเภอ...................

จังหวัด..............................................

บานเลขที่.......................หม.ู .............

บาน.................................................. .................
ตําบล...................อาํ เภอ...................

จังหวัด..............................................

บา นเลขที่.......................หมู..............

บา น.................................................. .................
ตาํ บล...................อําเภอ...................

จงั หวัด..............................................

บานเลขท.ี่ ......................หมู..............

บาน.................................................. .................
ตําบล...................อําเภอ...................

จังหวัด..............................................

1. รจู ักนกั เรยี นเปนรายบุคคลมากยง่ิ ขึน้
2. สรางความสัมพนั ธอนั ดรี ะหวางครู นักเรยี น และผปู กครอง
3. เขาใจสภาพแวดลอม ความเปน อยู ฐานะ อาชพี ของนกั เรยี นและผูป กครอง
4. รจู ักวถิ ีการดํารงชีวติ ของคนในชมุ ชนแตละชุมชน
5. สรา งความเขา ใจและหาแนวทางแกไ ขพฤตกิ รรมทไ่ี มพงึ ประสงคข องนกั เรียน
6. ผูปกครองมคี วามไวว างใจและใหความเชื่อมน่ั กบั โรงเรียนมากยง่ิ ขนึ้
7. ไดศกึ ษาเรยี นรใู นหลักสูตรทอ งถ่นิ และวทิ ยากรพิเศษของชมุ ชน

()
ครทู ี่ปรึกษานักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปที่.......

()
ครทู ป่ี รึกษานักเรยี นชน้ั มัธยมศกึ ษาปท ี่.......

รายงานการเยยี่ มบา นนกั เรียน

ปก ารศึกษา 2562 ชนั้ มัธยมศกึ ษาปท ี่ ......

ครูที่ปรึกษา

โรงเรยี นน้ําพองศึกษา
อําเภอนํ้าพอง จังหวัดขอนแกน
สาํ นกั งานเขตพืน้ ทีก่ ารศกึ ษามัธยมศึกษา เขต 25