LAMPIRAN IV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- :31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJA PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA KEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA FORMAT DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA, SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUAN PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA 1. FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI 2. FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI 3. FORMAT DAFTAR GAJI INDUK 4. FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN 5. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI 6. FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN 7. FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH 8. FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI 9. FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANG DUKA WAFAT/TEWAS 10. FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS 11. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN 12. FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN 13. FORMAT DAFTAR LEMBUR 14. FORMAT REKAPITULASI LEMBUR 15. FORMAT SLIP GAJI 16. FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA 17. FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN 18. FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN 19. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTAR GAJI 20. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGAN KULIAH 21. FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI 22. FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN 23. FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN 24. FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH 25. FORMAT DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI
GAJIINDUKIGAJI SUSULANII<EKURANGAN GOL. PENGHASILAN 1. GNI POKOK Rp. 2. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI Rp. 3. TUNJANGAN ANAK Rp. 4. TUNJANGAN LAIN-LAIN (PER8AIKAN PENGHASILAN) 5. TUNJANGAN JA8ATAN STRUKTURAL TUNJANGAN JA8ATAN FUNGSIONAL TUNJANGAN FUNGSIONAl LAIN 6. TUNJANGAN UMUM 7. TUNJANGANTAM8AHAN UMUM 8. TUNJANGAN PAPUA 9. TUNJANGAN WILAYAH TERPENCll 10.TUNJANGAN 8ERAS POTONGAN 1. PFK8ERAS 2. SIMPANAN WAJI8 1 0 % 3. SEWA RUMAH 4. TUNGGAKAN 5. HUTANG KElE81HAN 6. LAIN-LAIN 7. PAJAK PENGHASILAN 8. TA8UNGAN PERUMAHAN JUMLAH POTONGAN JUMLAH 8ERSIH Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. -------- Rp. DAFTAR GAJI YANG DI8UAT TELAH 8ERDASARKAN PERHITUNGAN YANG SE8ENARNYA, JIKA KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KElE8IHAN, KAMI 8ERSEDIA MENGEMBALIKAN KE KAS NEGARA
DAFTAR GAJIIGAJI TERUSAN DSB UNTUK PARA PEGAWAI NO. GOl 1. IV 2. III 3. II 4. I JUMLAH MENGETAHUUMENYETUJUI ATASAN LANGSUNG PEJAI8AT PEM8UATKOMITMEN NO DAFTAR GAJI 00000 TEMPAT PEM8AYARAN SP2D KPPN
NIlMA STA PENGHASILAN TANGGAL LAHIR KAWIN GAIl. TUN. UMUM TUNJ. JAIJATAN ! TNIP JMU POKOK. TPM9. T. UMUM STRUKTURAL r 9STATU S PEG_AI ANAK TU N. KRUAR GA TUNJ. PAPUA FUNGSIONAL GOLONGAN JIWA A ISTRI/SUA\>l1 TW. TERPENCIL FUNG. LAIN 9. ANAK PEMBULATAN 1 2 3 4 ! 5 6 I i I! GOLONGAN I I --- I I GOLONGAN II --- J GOLONGAN III --- J GOLONGAN IV --- I , I i ~ TOTAL _ Ij' - MENOETAHUliMENYETUJUl ATASAN LANGSUNO PEJA8AT PEMBUAT KOMITMEN
POTONGAN UNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN I PAiAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH ERAS KHUSUS PENGH 9 ERAS WAlI9 PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN 9ERSIH PAiAK KOTOR PEG_AI I SILAN UTANG LE91H YANG I POT. LAIN DI9AYARKAN i TAPERUM 7 8 9 10 11 I 12 13 14 I 15 -
NO. NI'MA STA PENGHASILAN URT TANGGAL LAHIR ~INI GAll. TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. NIP POKOK. TAMB.T UMUM STRUKTURAL BERAS STATUS PEG_AI ANAK TUN.KELUAROA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL GOLONGAN JIWA I A ISTRI/SUJlMJ lW.TERPENCIL FUNG. LAIN B. ANAK PEMBULATAN 1 2 3 I 4 5 6 7 1. II JUMLAH LEMBAR KE : 1 I -I 1 I -j j
I POTONGAN TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAlAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH TANOA TANGAN KHUSUS PENGH BERAS WAlIB PENGHA TUNGOAKAN POTONGAN BERSIH PAlAK KOTOR PEO_AI SILAN UTANG LEBIH YANG POT. LAIN OIBAYARKAN TAPERUM 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DAFTAR GAll .. (NAMA SATUAN KERJA) NAMA ANAK SA TUAN KERJA) NO. NfMA. STA PENGHASILAN URT TANGGAI. LAHIR KAl/1JIN GAIL ITUN. UMUM TUNJ. JAIIATAN TUNJ I TUNIP JMIJ POKOK IT.Mr1B. T. UMUM STRUKTURAI. BERAS KHSTATUS PEGAWftJ .ANAK TUN.KELUARGA ITUNJ PAPUA rUNGSIONAI. I PAGOLONGAN JIWA A ISTRVSU.Mr11 ,TW. TERPENel rUNG. LAIN B. ANAK I PEMBULATAN 1 2 3 4 I 5 6 7 I j I I LEMBAR 1 -- HALAMAN: 1 I -- .Ii t I I TOTAL I I -- 1
POTONGAN UNJ JUMLAH POl I lURAN I PAJAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH HUSUS PENGH BERAS I WAlIB PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIH AJAK KOTOR l PEGAWAI SILAN UTANG LEBIH YANG I POT. LAIN OIBAYARKAN TAPERUM 8 9 10 t 11 12 13 14 15 II I
NO. ! NAMA I STA PENGHASILAN URT ! TANGGAL LAHIR KAWIN GAll. i TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. ,I NIP .JMLI POKOK. i Ti'MB.T UMUM STRUKTURAL BERAS STATU S PEG_AI !ANAK TUN.KELUARGA i TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL GOLONGAN ! JIWA A ISTRVSUi'M1 ! TW.TERPENCIL FUNG.LAlN i B. ANAK PEMBULATAN 1 i 2 ! 3 4 5 6 7 Baru !I I I ••• Lama II I I I I .•. Selis,h I II I III I ••• Jumlah ! i!! I ! .•.I JUMLAH LEMBAR KE : I i -- ••• o I
POTONGAN TUNJ. JUMLAH POT. lURAN i PAl.AJ< SEWARMH JUMLAH JUMLAH TAN DATANGAN KHUSUS PENGH BERAS WAlIB I PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIH PAl.AJ< KOTOR PEG_AI SILAN UTANG LEBIH YANG i POT. LAIN DIBAYARKAN TAPERUM 8 9 10 11 ! 12 13 14 15 16 I I I I ! I I i I
DAFTAR OAJI. (NAMA SATUAN KERJA) NO. N_ STA r PENGHASILAN URT TANGGAL LAHIR KAWINI GAJL TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. I TUNNIP JMU POKOK. T~B.TUMUM STRUKTURAL BERAS KHUSTATUS PEGAWAI ANAK TUN.KELUARGA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL I PAJGOLONGAN J IWA A ISTR liS U~I 1W.TERPENCIL FUNG. LAIN I • 9. ANAK PEM9ULATAN 1 2 3 4 5 6 7 I 1. I t PERIODE BULAN ( Xl I PEMBAYARAN I +. I I JUMLAH LEMBAR KE : 1 -- I -1
POTONGAN I NJ. JUMLAH POT. lURAN PAJAK I SE'WARMH JUMLAH JUMLAH I TANOATANGAN USUS PENGH BERAS WAJle PENGHA , TUNGGAKAN POTONGAN 9ERSIH ' JAK KOTOR PEGAWAI SILAN ! UTANG LEelH YANG I I POT. LAIN OleAY ARKAN' TAPERUM 6 9 10 11 12 ! 13 14 15 16 I I I I
Nama NIP Jabatan PangkatlGolongan Mengajukan uang muka gaji sebanyak bulan sebesar Rp *) ( Dengan Huruf ) Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja . berhubung dipindahkan dari ke . berdasarkan Surat Keputusan tanggal Nomor: . dengan keterangan bahwa: a. KawinlTidak kawin**) dan mempunyai orang anak yang menjadi tanggungan sepenuhnya b. Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya. c. Sisa uang muka gaji sebesar Rp akan diperhitungkan dengan uang muka gaji berikutnya. d. Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal . ...................... , 2008 Pegawai ya 9 dipindahkan Keterangan: *) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga **) Pilih salah satu PERHATIAN: 1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru. Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah. 2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uang muka gaji. 3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidak kawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin. 4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempat kedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima tunjangantunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1 bulan.
DAFTAR GAJI. (NAMA SATUAN KERJA) NO. NJlMA STA PENOHASILAN URT TANOOAL LAHIR KI\lIlI1N OAJI. iTUN. UMUM ! TUNJ. JASATAN TUNJ. TNIP JMU POKOK. i T./lMB.T UMUM I STRUKTURAL BERAS KSTATUS PEGAWAI ANAK TUN.KELUARGA i TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PGOLONGAN JIWA A ISTRI/SU./lM1 ! TW.TERPENCIL FUNG. LAIN B. ANAK! PEMBULATAN 1 2 3 4 5 ! 6 7 I I 1. I I I I 4 ! PERIODE BULAN ( Xl j PEMBAYARAN i i ! JUMLAH LEMBAR KE : 1 I -- -Ii J i -- j I
POTONOAN TUNJ. JUMLAH I POT. lURAN ! PAJAK SE\lVARMH JUMLAH JUMLAH TANDATANOAN KHUSUS PENOH BERAS WAJIB PENOHA TUNOGAKAN POTDNGAN BERSIH PAJAK KOTOR I PEGAWAI SILAN UTANG LEBIH YANG POT. LAIN OIBAYARKAN I TAPERUM 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ! I I ! I I I I I
SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJ NGAN KEMATIAN/UANG DUKA WAFAT/TEWAS Nama NIP Jabatan Satuan kerja Nama NIP Jabatan Satuan kerja Benar telah meninggal dunia pada tanggal di . berdasarkan Visum/Surat Keterangan Kematian terlampir dengan meninggalkan ahli waris yang sah : Nama Pekerjaan Alamat Hubungan dengan almarhum Demikian Surat Keterangan In! dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan pembayaran tunjangan kematian/uang duka wafat/tewas. (Kepala Satker/Kuasa PA) NIP.
DAFTAR GAll.. (NAMA SA TUAN KERJA) (NAMA ANAK SATUAN KERJA) NO. NPMA I STA PENGHASILAN URT TANGGAL LAHIR KAWIN GAJI. TUN. UMUM I TUNJ. JABATAN I TUNJ. TNIP JMU POKOK. TPMB.T UMUM , STRUKTURAL BERAS KSTATU S PEGAWAJ ANAK TU N. KELUAR GA TUNJ.PAPUA I FUNGSIONAL PGOLONGAN i JIWA A ISTRI/SUPMI TW.TERPENCILi FUNG. LAIN I I B. ANAK i PEMBULATAN 1 2 I 3 4 I 5 i 6 7 1. I 1 I , ( X) I J I 1 , ! I I I J I JUMLAH LEMBAR KE : 1 I-- I I I I I I i I I 1 1-- .if I I
! POTONGAN TUNJ. JUMLAH I POT. lURAN PAJAK SE1IIIARMH JUMLAH JUMLAH TAN DATANGAN KHUSUS PENGH BERAS WAJIB PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIH PAJAK KOTOR PEGAWAJ SILAN UTANG LEBIH YANG POT. LAIN DIBAYARKAN TAPERUM 8 9 i 10 11 12 13 14 15 16 I I I I I I I , I I I i I ! I ! I I 1 ! I I I I I I I I I 1 I II
Daftar Perhitungan Ua5atuan Kerja : Anak 5atker Periode I Kehadiran Tarif Jtlo Nama Gol Hari Kerja Uang Makan 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. Halaman 1 Total Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
LAMPIRANI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PERMINTAAN SERTA PEMBAYARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERISIPIL ang Makan umlah PPh Jumlah Tanda Tangan Kotor (15 %) Bersih tlo Rekening 6 7 8 9 1. ............... 2. ............... 3. ............... 4. ..............• 5. ............... 6. ............... Kota PAPBP
Rekapitulasi Perhitungan Satuan Kerja : Anak Satker Periode Kehadiran larif JuGolongan Pegawai Hari Kerja Uang Makan K2 4 5 Total Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
LAMPIRANI PERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN TAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL Uang Makan umlah PPh Jumlah landa langan Kotor (15 %) Bersih tlo Rekening 6 7 8 9 Kota PAPBP
(NAMA SATUAN KERJA) BULAN I GOL f~2 3 i 16117 18 3 I!!III MENGETAHUliMENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 41 S 1 6 1 7 10 91 10 1 11 1 12 19 20 21 @ 23124 ; 2S 26127 4 I I I 1 1 I [ f I I I I I 13 1 14 ®281(29' 30
®I 0 ! 31 I I I JUMLAii I • MAKAN I LEM9UR I ! I i ; I 7 III JUMLAii OARI POTONGAN KOLOM PPH (15 'l) 13. .. . 14
NAMA SA TKER : BULAN JANUARI 2008 NO. J UMLAH JA'.1 URT GOLONGAN JUMLAH MAKAN HARI HARI LEMBUR KERJA UBUR 1 2 3 4 5 1. Golongan I 2. Golongan II 3. Golongan III 4. Golongan IV TOTAL : MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG PEJABA T PEMBUA T KOMITMEN
JUMLAH UANG I J UMLAH OAR 1 POTONGAN JUMLAH KOLOM PPH BERSIH LEMBUR MAKAN (15 'l) LEMBUR 6 7 8 I 9 10 11 I I , J I J ! I I I II
Pembayaran : Pegawai: Gaji Pokok T.IstrifSuami T.Anak T.Umum T.Ta. Umum T.Papua T. Terpencil T.5truktur T.Fungsi T.Lain T.Bulat T.Beras T.Pajak Jml.Kotor Pot. Beras IWP Pot. PPh Sewa Rmh Tunggakan Utang Pot. Lain Taperum
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya vanR bertanda t~ dibawah ini : 1. NamaLe~p 2. TempatJT~. Lahir 3. Jems Kelamin 4. Aj1;ama 5. Status Kepel\8-waian 6. Jabatan StruktUIal J FUllf,Sional 1. P~t J Golollj!)llt 8. Pada Instansi DepJLembai\a 9. Masa Kerja Golollj!)llt 10. Di/!,aiiMenurut 11. Alamat J Tempat Tinml Mene~dellj!)llt ses~ya a. Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pula seb~ : de~ mendapat petll';hasilan sebesar b. Mempuyai pensiun J pensiun ianda c. Mempunyai susunan kel~ sbb : Rp. Sebulan Rp. Sebulan Nama istri J 'uanU J anak Tanu;<tl PekerjaanJ Ke1erangan No. SeJrolah (AKAT.AA) T~ Kebhiran Perka:winan (Umur) Kete~ ini saya buat dellj!)llt ses~ya clan apabila kete~ ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pe~ berdasarkan ~-~ vanR berlaku clan bersedia me~mbalikan semua pe~ilan vanR telab saya terima vanR seharusnya bukan meniadi hak saya. 200 Yangmene~ Catatan : AK : Anak Kand\llll!; AT: Anak Tiri AA:AnakA~t *) : coret vanR tidak perlu
KARTBELANJA PENAMA LENGKAP SESUAI SK NIP TEMPATfTANGGAL LAHIR PANGKA T!GOL. RUANG JABATAN AGAMA PENDIDIKAN OOKUMEN PENOUKUNG NO AOENOA DARI TANGGAL NOMOR
U PENGAWASAN EGAWAI PERORANGAN SA TUAN KERJA ALAMAT STATUS KEPEGAWAIAN STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN ANAK YANG DIBAYAR ALAIMA T RUMAH I URAIAN MULAl TGL JUMLAH . I I
NAMA NIPIlIRP IIISTANSI : TANGGAL NAMANO. NAMA HUBUIIGAN LAHIR KELUARGA AVAH
GOLOIIGAN: TGLLAHIR: NAMA TERTANGGUlIG KETERANGAN IBU PEKERJAAN SEKOLAH
NAMA NIPIHRP INSTANSI
NAMA NIPINRP INSTANSI TUNGGAKAN BULAN URAIAN DEBET KREDIT SALDO
UTANGLEBIH POTONGAN LAIN JUMLAH DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO 0,00
C l':l l:nC l':l •.. Q) -Q) ::..:: c l':l l:nCQ t:: Q ::::$ (!) .- Ul t:: Q) 0- ro~ ro l':l Cl ==l':l Q) l:n Q) 0- c. l':l C1 E t:: l':l Z ·C .. O~ +-,Z .- oct t::22 .. c. O~ c z c :: l':l :E~.c l':l 'S •... ce
Monitoring Anak Dewasa SATKERIANAK : Tahun: Keterangan : Anak yang telah dewasa dan harus dikeluarkan dari daftar
r gaji
Monitoring Anak Dewasa SATKERJANAK : Tahun: Keterangan : Anak yang memerlukan Surat Keterangan Kuliah
Daftar Pengawasan Gaji Satker : Periode: Tanggal No Gaji Jenis Gaji
Keterangan
DEPARTEMEN . NAMA SATUAN KERJA SURAT KETERANGAN PENGHASILAN NOMOR: Yang bertandatangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran . Menerangkan bahwa pemegang surat ini: Nama Pangkat/Golongan Gaji Pokok PENGHASILAN Gaji Tunjangan Istri/Suami Tunjangan Anak Tunjangan Jabatan Tunjangan Perbaikan Penghasilan Tunjangan Lain Tunjangan Umum Tunjangan Papua Tunjangan Daerah Terpencil/Sangat Terpencil Tunjangan Beras Tunjangan Khusus Pajak Pembulatan JUMLAH PENGHASILAN II POTONGAN-POTONGAN Potongan IWP 10% Potongan Beras Sewa Rumah Hutang Lebih Tunggakan Tabungan Perumahan Potongan Lain-Lain JUMLAH POTONGAN PENGHASILAN BERSIH PENGHASILAN LAIN TOTAL PENGHASILAN Dengan Huruf: Kota..........•............... 200 BENDAHARA PENGELUARAN
SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkan bahwa: A. Kepada Sdr : Nama Tempat. tanggallahir PangkatlGolongan Jabatan Instansi yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal Sampai Bulan dibayarkan: 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri/Suami 3. Tunjangan Anak 4. Tunjangan Umum 5. Tunjangan Tambahan Umum 6. Tunjangan Khusus Prev Papua 7. Tunjangan Fungsional 8. Tunjangan Struktural 9. Tunjangan Fungsional Lain 10. Pembulatan 11. Tunjangan Wilayah Terpencil 12. Tunjangan Beras 13. Tunjangan Pajak Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . 1. Potongan Beras 2. luran Wajib Pegawai (10 %) 3. Pajak Penghasilan 4. Sewa Rumah 5. Taperum 6. Tunggakan 7. Utang Lebih 8. Potongan Lain Jumlah Potongan Jumlah Bersih Uang Makan Bulan . Gaji Ke-13 Bulan . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . B. Pegawai terse but beristri/bersuami C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan sebesar Rp ( ••• dengan huruf ••• ) D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi hutang-hutang kepada negara. seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi E. Pegawai terse but mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.
ANGGOTAN KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT Disampaikan kepada : 1. Kepada PT. Taspen < Pembayar > 2. Kepada PT. Taspen < Pembayar > 3. Kepada <Pegawai ybs.> d.a <Alamat> 4. Kepada Kepala Kanwil Ditjen PBN <Wilayah PT Taspen Pembayar> 5. Kepada <Satuan Kerja asal> Kota, . a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN. Kepala Seksi Perbendaharaan
SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkan bahwa: B. Kepada: Nama Tempat, tanggallahir PangkaUGolongan Jabatan Instansi yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor dipindahkan sebagai pada . Sampai Bulan dibayarkan : 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri/Suami 3. Tunjangan Anak 4. Tunjangan Umum 5. Tunjangan Tambahan Umum 6. Tunjangan Khusus Prov Papua 7. Tunjangan Fungsional 8. Tunjangan Struktural 9. Tunjangan Fungsional Lain 10. Pembulatan 11. Tunjangan Wilayah Terpencil 12. Tunjangan Beras 13. Tunjangan Pajak Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . 1. Potongan Beras 2. luran Wajib Pegawai (10 %) 3. Pajak Penghasilan 4. Sewa Rumah 5. Taperum 6. Tunggakan 7. Utang Lebih 8. Potongan Lain Jumlah Potongan Jumlah Bersih Uang Makan Bulan . Gaji Ke-13 Bulan . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . B. Pegawai tersebut beristrilbersuami C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan sebesar Rp (*** dengan huruf***) D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi E. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.
ANGGOTAN KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT Disampaikan kepada : 1. Kepada <Pegawai ybs.> 2. Kepada <KPPN asal> 3. Kepada <Satuan Kerja baru> 4. Pertinggal <Satuan Kerja asal> Kota, . a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN. Kepala Seksi Perbendaharaan