แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการป้องกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะ ก่อน ระหว่างและหลังผ่าตัด (Clinical guideline for prevention and management of perioperative hypothermia)

1 แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการปองกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะ กอน ระหวางและหลังผาตัด (Clinical guideline for prevention and management of perioperative hypothermia) บทนํา ภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัด (perioperative hypothermia) เปน ภาวะแทรกซอนที่พบบอยในผูปวยที่เขารับการผาตัดและระงับความรูสึก และมีหลักฐานแสดงถึงความสัมพันธกับ ผลกระทบที่เกิดกับผูปวยซึ่งอาจสงผลกระทบตอผลลัพธของการรักษา1-3 ผูปฏิบัติงานดานวิสัญญีวิทยาเปนผูมี บทบาทสําคัญในการดูแลอุณหภูมิกายของผูปวยในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัด การดําเนินการเพื่อปองกัน และรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าจึงเปนสิ่งจําเปนในการใหบริการระงับความรูสึกแกผูปวยที่เขารับการทําผาตัดหรือ หัตถการ อยางไรก็ตามจากการสํารวจในกลุมประเทศเอเซีย-แปซิฟกพบวามีความหลากหลายในวิธีการดูแล อุณหภูมิกายในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัดอยางมาก จึงมีขอแนะนําใหแตละประเทศจัดทําแนวทางเวช ปฏิบัติที่เกี่ยวกับการควบคุมอุณหภูมิกายในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัดขึ้นเปนแนวทางของตนเอง4 ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทยจึงไดจัดทําแนวทางปฏิบัติเพื่อการปองกันและรักษาภาวะ อุณหภูมิกายตํ่าในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัดนี้ขึ้น เพื่อเปนแนวทางใหบุคลากรทางวิสัญญีและทีมบุคลากร อื่นๆที่มีสวนรวมในการดูแลผูปวยไดปรับใชใหเขากับทรัพยากรและบริบทของสถานพยาบาลของตนตอไป แนวทางปฏิบัติเพื่อการปองกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัดนี้ จัดทําขึ้นโดยคณะทํางานภายใตการกํากับของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย แนวทางปฏิบัตินี้อาจมี การปรับเปลี่ยนไดตามความเหมาะสม หากมีหลักฐานทางวิทยาศาสตรที่ยืนยันผลการรักษาที่แตกตางออกไป รวมถึงการมีเทคโนโลยีใหมๆตอไปในอนาคต อนึ่ง คณะผูจัดทําไมมีผลประโยชนทับซอนในการจัดทําแนวทางเวช ปฏิบัติแตอยางใด วัตถุประสงค เพื่อใชเปนแนวทางเวชปฏิบัติในผูปวยที่เขารับการผาตัด เพื่อลดอุบัติการณการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่า ในระยะกอน ระหวางและหลังผาตัด โดยผูใชแนวทางฯสามารถปรับใชใหเขากับทรัพยากรและบริบทของ สถานพยาบาลของตน

2 ขอบเขต 1. ผูรับบริบาล: ใชกับผูปวยผูใหญ อายุ 18 ปขึ้นไปที่เขารับการระงับความรูสึกสําหรับการทําผาตัดหรือ หัตถการ รวมถึงครอบครัว/ผูดูแล 2. บุคลากร: วิสัญญีแพทย วิสัญญีพยาบาล และทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวของกับการดูแลผูปวยที่เขารับการทํา ผาตัดหรือหัตถการ 3. การผาตัด: การผาตัดทุกชนิด ยกเวนการผาตัดที่ตองการควบคุมอุณหภูมิกายใหตํ่าหรือสูงกวาปกติเชน การผาตัดหัวใจแบบเปด หรือ การผาตัดสมอง ทั้งนี้ไมรวมถึงหัตถการที่ทํานอกหองผาตัด คําจํากัดความของคําที่ใชในแนวทางฯ คําที่ใช คําจํากัดความ อุณหภูมิกาย (temperature) อุณหภูมิแกนกลางรางกาย (core temperature) หรือ อุณหภูมิ ใกลเคียงแกนกลางรางกาย (near-core temperature) ภาวะอุณหภูมิกายตํ่า (hypothermia) อุณหภูมิแกนกลางของรางกาย (core temperature) ตํ่ากวา 36 องศาเซลเซียส (36OC) การวัดอุณหภูมิกาย (temperature measurement) การวัดอุณหภูมิแกนกลางรางกาย หรือ อุณหภูมิใกลเคียงแกนกลาง รางกาย (ภาคผนวก) Active warming การใหความอบอุนแกผูปวยโดยการใชอุปกรณเพื่อถายเทความรอน ใหแกผูปวย (active warming device) ตัวอยางอุปกรณ ไดแก เครื่อง เปาลมรอน (force-air warming device) หรือ ผาหมใหความอบอุน ชนิดนํ้าหมุนวน (circulating water mattress) หรือ ชนิด resistive heating mattress เปนตน Passive warming การใหความอบอุนแกผูปวยโดยปองกันการสูญเสียความรอน ตัวอยาง อุปกรณ (passive warming device) ไดแก ผาหมสําลี (cotton blanket) หรือ ผาหมสะทอนความรอน (reflective blanket) เปน ตน

3 คําแนะนําเพื่อการปองกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะ กอน ระหวางและหลังผาตัด I. การเตรียมตัวของผูปวยและบุคลากร 1. การเตรียมตัวของผูปวย/ครอบครัว/ผูดูแล ­ บุคลากรควรใหขอมูลและแนะนําผูปวย/ครอบครัว/ผูดูแลในเรื่องการรักษาอุณหภูมิกายและภาวะ อุณหภูมิกายตํ่า เพื่อเตรียมตัวกอนเขาผาตัด และจัดเตรียมเครื่องนุงหม และผาหมใหเหมาะสม เพื่อ ชวยใหความอบอุนรางกายกอนผาตัด โดย ดูแลอุณหภูมิกายให อยูในชวง 36-37.5 องศาเซลเซียส5 เนื่องจากหองพักและสภาพแวดลอมภายในโรงพยาบาล อาจมีอุณหภูมิที่ตํ่ากวาสภาพแวดลอมที่ ผูปวยคุนเคย เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่า ­ ขณะอยูในโรงพยาบาล หากผูปวยรูสึกหนาว ใหผูปวยแจงบุคลากรไดตลอดเวลา 2. การเตรียมความพรอมของบุคลากร ­ บุคลากรทางการแพทยควรมีความชํานาญในการใชงานเครื่องมือวัดอุณหภูมิ และอุปกรณในการให ความอบอุน โดยมีมาตรการการทําความสะอาดเพื่อปองกันการติดเชื้อ และมีการปรับเทียบการใช งานรวมถึงการบํารุงรักษาตามคําแนะนําของบริษัทผูผลิต II. การดูแลในระยะกอน ระหวาง และหลังผาตัด (Perioperative care)6 1. ระยะกอนผาตัด (Preoperative phase) ระยะกอนผาตัด หมายถึง ชวงเวลา 1 ชั่วโมงกอนเริ่มใหการระงับความรูสึก รวมถึงชวงเวลาที่ใหยาคลาย กังวลกอนระงับความรูสึก (premedication) โดยผูปวยอาจอยูที่หอผูปวย หอผูปวยวิกฤต หรือที่หอง ฉุกเฉิน เพื่อเตรียมพรอมสําหรับเขาผาตัด ขอแนะนําสําหรับบุคลากร ไดแก 1.1 บันทึกอุณหภูมิกายของผูปวย ในชวงเวลา 1 ชั่วโมงกอนที่จะเคลื่อนยายผูปวยจากหอผูปวย ไปยังหอง ผาตัด 1.2 ผูปวยที่มีอุณหภูมิตํ่ากวา 36 องศาเซลเซียส ควรไดรับการอบอุนรางกายดวย active warming device ตั้งแตระยะกอนผาตัดที่หอผูปวยเพื่อไมใหอุณหภูมิกายตํ่า และควรอบอุนรางกายอยางตอเนื่องตลอดระยะ ผาตัด 1.3 ประเมินปจจัยเสี่ยงของผูปวยในการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะผาตัด กอนเคลื่อนยายผูปวยไปยัง หองผาตัด ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง ไดแก ผูปวยที่มีเกณฑตามขอบงชี้มากกวาหรือเทากับ 2 ขอ ดังนี้ 1) American Society of Anesthesiologists (ASA) grade II-V (ผูปวยที่ ASA สูงขึ้น พบวามีความ เสี่ยงตอการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะผาตัดสูงขึ้น)

4 2) ผูปวยที่มีอุณหภูมิกอนผาตัดตํ่ากวา 36 องศาเซลเซียส (โดยเฉพาะอยางยิ่งเมื่อไมสามารถทําการ อบอุนรางกายกอนผาตัดได เนื่องจากเปนการผาตัดชนิดเรงดวน) 3) ผูปวยที่เขารับการระงับความรูสึกดวยวิธีการระงับความรูสึกแบบทั่วไปรวมกับการระงับความรูสึก เฉพาะสวน (combined general and regional anesthesia) 4) ผูปวยที่เขารับการผาตัดใหญหรือการผาตัดที่มีความเสี่ยงสูงและซับซอน 5) ผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนของระบบหัวใจและหลอดเลือด 1.4 ประเมินปจจัยอื่นๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะผาตัด ไดแก ­ ผูปวยที่อายุมากกวาหรือเทากับ 60 ป7 ­ ผูปวยที่มีดัชนีมวลกายตํ่า (low body mass index)8 ­ ผูปวยที่มีอุณหภูมิกายตํ่ากอนผาตัด9 ­ ผูปวยที่มีโรคประจําตัว เชน ผูปวยโรคเบาหวานชนิดจอประสาทตาเสื่อม10 ผูปวยที่มีภาวะพรอง ไทรอยดฮอรโมนรุนแรง ­ ผูปวยที่ไดรับยาตานอาการทางจิต (antipsychotic drugs)11 ยาคลายกังวล เชน ยากลุมเบนโซไดอะ ซีปน (benzodiazepine)12 หรือยาในกลุมโอปออยด (opioid)13 ­ ผูปวยฉุกเฉิน เชน ผูปวยที่มีการบาดเจ็บหลายระบบ14 1.5 อบอุนรางกายดวย passive warming device15 ในผูปวยทุกรายที่เขารับการระงับความรูสึกนานกวา 30 นาที โดยเฉพาะหากผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงแนะนําใหใช active warming device กอนเริ่มใหการระงับ ความรูสึกอยางนอย 30 นาที16 (ยกเวนหากทําใหการผาตัดฉุกเฉินตองลาชา) 1.6 สังเกตและประเมินปญหาจากการอบอุนรางกายผูปวย เพื่อปองกันการเกิดอันตรายจากการใหความอบอุน โดยเฉพาะในผูปวยที่มีปญหาการสื่อสาร หรือผูปวยที่ไดรับยาคลายกังวลกอนระงับความรูสึก 1.7 ผูปวยควรมีอุณหภูมิสูงกวาหรือเทากับ 36 องศาเซลเซียสกอนเคลื่อนยายจากหอผูปวย ไปยังหองผาตัด 1.8 ผูปวยควรไดรับการดูแลใหรูสึกอบอุน โดยดูแลอุณหภูมิกายใหอยูในชวง 36-37.5 องศาเซลเซียส ระหวาง เคลื่อนยายผูปวยไปยังหองผาตัด 2. ระยะระหวางผาตัด (Intraoperative phase)6,17,18 ระยะระหวางผาตัด หมายถึง ระยะเวลาที่ผูปวยอยูในหองผาตัดจนถึงเวลาที่เคลื่อนยายผูปวยออก จากหองผาตัดไปยังหองพักฟน ขอแนะนําสําหรับบุคลากร ไดแก 2.1 วัดอุณหภูมิกอนเริ่มนําสลบและวัดซํ้าทุก 30 นาที จนกระทั่งเสร็จผาตัด 2.2 หากผูปวยมีอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36 องศาเซลเซียส ควรใหความอบอุนจนมีอุณหภูมิกายเปนปกติจึงเริ่มนํา สลบ ยกเวนเปนการผาตัดเรงดวน

5 2.3 ปรับอุณหภูมิหองผาตัดใหไมตํ่ากวา 21 องศาเซลเซียส 2.4 ใช passive warming device อยางเหมาะสมตลอดการผาตัด 2.5 ใช active warming device ในการใหความอบอุน ตั้งแตเริ่มการนําสลบในกรณีตอไปนี้ 1) ไดรับการระงับความรูสึกนานกวา 30 นาที หรือ 2) ไดรับการระงับความรูสึกนอยกวา 30 นาที แตมีปจจัยเสี่ยงที่จะเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่าระหวางผาตัด 2.6 ปรับอุปกรณใหความอบอุนใหเหมาะสม (ตามคําแนะนําดานความปลอดภัยของบริษัทผูผลิต) เพื่อรักษา อุณหภูมิกายใหไมตํ่ากวา 36 องศา และระมัดระวังอันตรายที่เกิดจากการใหความอบอุน 2.7 อุนสารนํ้า (กรณีตองใหสารนํ้าปริมาณมากกวา 500 มิลลิลิตร) และสวนประกอบของเลือดที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียสกอนที่จะใหกับผูปวย 2.8 กรณีมีการใชสารนํ้า irrigating fluid ใหอุนที่อุณหภูมิ 38-40 องศาเซลเซียส 3. ระยะหลังผาตัด (Postoperative phase) ระยะหลังผาตัด หมายถึง ระยะเวลาที่ผูปวยไดรับการดูแลที่หองพักฟนและหอผูปวยหลังผาตัด 3.1 การดูแลที่หองพักฟน 1) วัดอุณหภูมิกายเมื่อผูปวยมาถึงหองพักฟนและกอนจําหนาย 2) ใช passive warming device อยางเหมาะสมในผูปวยทุกราย 3) หากผูปวยมีอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36 องศาเซลเซียส ใหความอบอุนแกผูปวยดวย active warming device และวัดอุณหภูมิซํ้าทุก 15 นาที จนกระทั่งสามารถจําหนายผูปวยออกจาก หองพักฟน 4) จําหนายผูปวยออกจากหองพักฟนเมื่ออุณหภูมิกายมากกวาหรือเทากับ 36 องศาเซลเซียส 3.2 การดูแลที่หอผูปวย 1) วัดอุณหภูมิกายเมื่อมาถึงหอผูปวยและวัดซํ้าทุก 4 ชั่วโมง หรือตามมาตรฐานการดูแลผูปวยหลัง ผาตัดของสถานพยาบาล 2) คลุมรางกายผูปวยดวยผาหรือผาหม 3) หากผูปวยมีอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36 องศาเซลเซียส ใหความอบอุนแกผูปวยดวย active warming device และวัดอุณหภูมิกายอยางนอยทุก 30 นาทีระหวางที่ใหความอบอุนแกผูปวย ผูปวยหลังผาตัดทุกคนควรไดรับการดูแลใหอุณหภูมิกายเปนปกติ และไดรับการดูแลหลังผาตัดตามมาตรฐาน ตอไป หากมีภาวะอุณหภูมิกายตํ่า ควรไดรับการรักษาที่เหมาะสม (ภาคผนวก)

6 รูปที่ 1 แผนภาพแสดงแนวทางปฏิบัติเพื่อการปองกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะ กอน ระหวางและหลังผาตัด

7 เอกสารอางอิง 1. Yi J, Lei Y, Xu S, Si Y, Li S, Xia Z, et al. Intraoperative hypothermia and its clinical outcomes in patients undergoing general anesthesia: national study in China. PLoS ONE. 2017;12(6):e0177221. DOI: 10.1371/journal.pone.0177221. 2. Akers JL, Dupnick AC, Hillmna EL, Bauer AG, Kinker LM, Wonder AH. Inadvertent perioperative hypothermia risks and postoperative complications: a retrospective study. AORN J. 2019; 109(6): 741-7. DOI: 10.1002/aorn.12696. 3. Sessler DI, Pei L, Cui S, Chan MT, Huang Y, Wu J, et al. Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT): a multicentre, parallel group, superiority trial. Lancet. 2022;399:1799–808. DOI: 10.1016/S0140- 6736(22)00560-8. 4. Koh W, Chakravarthy M, Simon E, Rasiah R, Charuluxananan S, Kim TY, et al. Perioperative temperature management: a survey of 6 Asia–Pacific countries. BMC Anesthesiol. 2021;21:205. DOI: 10.1186/s12871-021-01414-6. 5. Prevention and management of inadvertent perioperative hypothermia in adults: practice guideline 01 [Internet]. Australian College of PeriAnaesthesia Nurses (ACPAN) [cited 2021 Apr]. Available from: https://acpan.edu.au/acpan-guidelines. 6. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Hypothermia: prevention and management in adults having surgery: Clinical guideline [CG65]. UK: NICE National Institute for Health and Care Excellence; 2016. 7. Frank SM, Raja SN, Bulcao C, Goldstein DS. Age-related thermoregulatory differences during core cooling in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2000;279(1):R349-R354. DOI: 10.1152/ajpregu.2000.279.1.r349. 8. Jonas JM, Ehrenkranz J, Gold MS. Urinary basal body temperature in anorexia nervosa. Biol Psychiatry. 1989;26(3):289-96. DOI: 10.1016/0006-3223(89)90041-3. 9. Kongsayreepong S, Chaibundit C, Chadpaibool J, et al. Predictor of core hypothermia and the surgical intensive care unit. Anesth Analg 2003; 96(3): 826-33. 10. Kitamura A, Hoshino T, Kon T, Ogawa R. Patients with diabetic neuropathy are at risk of a greater intraoperative reduction in core temperature. Anesthesiology. 2000; 92(5): 1311-8. 11. Scherl TA, Langguth B, Kreuzer PM. Hypothermia Associated with antipsychotic medication: A clinical surveillance study. J Clin Psychopharmacol. 2017; 37(6): 751-3.

8 12. Bräuer A, Müller MM, Wetz AJ, et al. Influence of oral premedication and prewarming on core temperature of cardiac surgical patients: a prospective, randomized, controlled trial. BMC Anesthesiol. 2019;19(1):55. DOI: 10.1186/s12871-019-0725-7. 13. De Witte JL, Kim JS, Sessler DI, et al. Tramadol reduces the sweating, vasoconstriction, and shivering thresholds. Anesth Analg. 1998; 87(1): 173-9. 14. Wang HE, Callaway CW, Peitzman AB, Tisherman SA. Admission hypothermia and outcome after major trauma. Crit Care Med. 2005; 33(6): 1296-301. 15. Simegn GD, Bayable SD, Fetene MB. Prevention and management of perioperative hypothermia in adult elective surgical patients: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021;72:103059. DOI: 10.1016/j.amsu.2021.103059. eCollection 2021 Dec. 16. Torossian A, Bräuer A, Höcker J, et al. Preventing inadvertent perioperative hypothermia. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112(10): 166-72. 17. Riley C, Andrzejowski J. Inadvertent perioperative hypothermia. BJA Education. 2018; 18(8): 227-33. 18. American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN). Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia [Internet]. [cited 2022 Nov 21]. Available from: http://www.aspan.org. 19. Rauch S, et al. Perioperative Hypothermia-A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(16):8749. DOI: 10.3390/ijerph18168749. 20. Gropper M, Fleisher LE, Wiener-Kronish J, Cohen N, Leslie K, editors. Miller's anesthesia. 9th. ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. 21. Barash PG, Cahalan MK, Cullen BF, Stock MC, Stoelting RK, Ortega R, et.al, editors. Clinical anesthesia. 8th ed. Philadephia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2017. 22. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, editors. Morgan and Mikhail's clinical anesthesiology 7th ed. New York: McGraw Hill; 2020. 23. Diaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesth Prog. 2010; 57(1): 25-32. 24. Sessler D I. Perioerative thermoregulation and heat balance. Lancet. 2016; 387(10038): 2655- 64. 25. Lohsiriwat V, Chinswangwatanakul V, Lohsiriwat D, Rongrungruang Y, Malathum K, Ratanachai P, et al. Guidelines for the prevention of surgical site infection: the surgical infection society of Thailand recommendations (executive summary). J Med Assoc Thai. 2022; 103(1): 99-105.

9 26. Luginbuehl I, Bissonatte B, Davis PJ. In: Davis PJ, editor. Smith’s Anesthesia for infants and children. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p163. 27. Reynold L, Beckman J, Kurz A. Perioperative complication of hypothermia. Clin Anesth. 2008; 22(4): 654-57. 28. Kaufman RD. Relationship between esophageal temperature gradient and heart and lung sounds heard by esophageal stethoscope. Anesth Analg. 1987; 66(10): 1046-8. 29. Wang M, Singh A, Qureshi H, Leone A, Mascha EJ, Sessler DI. Optimal depth for nasopharyngeal temperature probe positioning. Anesth Analg. 2016; 122(5): 1434-8. 30. Pei L, Huang Y, Mao G, Sessler DI. Axillary Temperature, as recorded by the iThermonitor WT701, well represents core temperature in adults having noncardiac surgery. Anesth Analg. 2018; 126(3): 833-8. 31. Iaizzo PA, Kehler CH, Zink RS, Belani KG, Sessler DI. Thermal response in acute porcine malignant hyperthermia. Anesth Analg. 1996; 82(4): 782-9. 32. Conway A, Bittner M, Phan D, Chang K, Kamboj N, Tipton E, et. al. Accuracy and precision of zero-heat-flux temperature measurements with the 3M™ Bair Hugger™ temperature monitoring system: a systematic review and meta-analysis. J Clin Monit Comput. 2021; 35(1): 39-49. 33. Arndt K. Inadvertent hypothermia in the OR. AORN J. 1999; 70: 204-6. 34. Macario A, Dexter F. What are the most important risk factors for a patient’s developing intraoperative hypothermia? Anesth Analg. 2002; 94: 215–20. 35. Balaras CA, Dascalaki E, Gaglia A. HVAC and indoor thermal conditions in hospital operating rooms. Energ Build. 2007; 39: 454–70. 36. Katz JD. Control of the environment in the operating room. Anesth Analg. 2017; 125: 1214–8. 37. American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN). Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. J Perianesthesia Nursing. 2001; 16(5): 305-14. 38. Horn EP, Bein B, Bo€hm R et al. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia. 2012; 67: 612e7. 39. Torossian A, Bräuer A, Höcker J, Bein B, Wulf H, Horn EP: Clinical practice guideline: Preventing inadvertent perioperative hypothermia. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 166–72. 40. Gendron F. “Burns” occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering. 1980; 5: 19–26.

10 41. Brauer A, Pacholik L, Perl T, English MJ, Weyland W, Braun U. Conductive heat exchange with a gel-coated circulating water mattress. Anesthesia and Analgesia. 2004; 99: 1742–6. 42. Chung K, Lee S, Oh S-C, Choi J, Cho H-S. Thermal burn injury associated with a forced-air warming device. Korean Journal of Anesthesiology. 2012; 62: 391–2. 43. Uzun G, Mutluoglu M, Evinc R, Ozdemir Y, Sen H. Severe burn injury associated with misuse of forced-air warming device. Journal of Anesthesia. 2010; 24: 980–1. 44. Uzun G, Mutluoglu M, Evinc R, Ozdemir Y, Sen H. Severe burn injury associated with misuse of forced-air warming device. Journal of Anesthesia. 2010; 24: 980–1. 45. Munday J, Hines S, Wallace K. Chang A., Gibbons K, Yates P. A systematic review of the effectiveness of warming interventions for women undergoing cesarean section. Worldviews Evidence-Based Nurs. 2014; 11(6): 383–93. 46. Bindu B, Bindra A, Rath G. Temperature management under general anesthesia: compulsion or option. J Anaesthesio Clin Pharmacol. 2017; 33(3): 306. 47. Marks RJ, Minty BD, White DC. Warming blood before transfusion. Does immersion warming change blood composition? Anaesthesia. 1985; 40: 541–4. 48. Sessler DI, Schroeder M. Heat loss in humans covered with cotton hospital blankets. Anesth Analg. 1993; 77: 73-7.

11 ภาคผนวก ภาวะอุณหภูมิกายตํ่า (hypothermia) คําจํากัดความของภาวะอุณหภูมิกายตํ่า คือ การที่ภาวะอุณหภูมิแกนกลางของรางกายตํ่ากวา 36 องศา เซลเซียส อุบัติการณของภาวะอุณหภูมิกายตํ่าพบไดตั้งแตรอยละ 4 จนถึงรอยละ 7019 การผาตัดและการระงับ ความรูสึกถือวาเปนสวนสําคัญที่ทําใหเกิดภาวะอุณหภูมิในรางกายตํ่า ซึ่งสงผลเสียตอผูปวยหลายดานเชน ผลตอ การแข็งตัวของเลือด การติดเชื้อบริเวณแผลผาตัด ระยะเวลาที่ใชในหองพักฟนมากขึ้น เปนตน กลไกการควบคุมอุณหภูมิของรางกาย (mechanism of heat loss & thermoregulation) 20-22 ในภาวะปกติรางกายจะมีกลไกในการควบคุมใหอยูในคาปกติ คือ 36.5-37.6 องศาเซลเซียส เพื่อใหใน ระบบเมตาบอลิซึมและเอนไซมทํางานไดอยางปกติ โดยอุณหภูมิกายในแตละตําแหนงอาจมีความแตกตางกัน เนื่องมาจากการกระจายความรอนไมเทากัน อุณหภูมิแกนกลางของรางกายอาจจะสูงกวาอุณหภูมิที่ผิวหนังไดถึง 2-4 องศาเซลเซียส โดยอุณหภูมิแกนกลางจะถูกควบคุม ผานทาง thalamus การควบคุมอุณหภูมิของรางกาย (thermoregulation) ประกอบดวยกระบวนการสําคัญ ไดแก 1) การรับรูอุณหภูมิกาย (temperature sensing) 2) การควบคุมโดยศูนยควบคุมสวนกลาง (central temperature regulation) 3) กลไกตอบสนอง (efferent responses) โดย temperature sensing ของรางกายไดรับสัญญาณจาก thermoreceptor ที่ผิวหนัง ตับ กลามเนื้อ และสง สัญญาณไปยังระบบ central thermoregulation คือ ไขสันหลัง (spinal cord) และสมองสวน hypothalamus ซึ่งเมื่อรางกายมีภาวะที่อุณหภูมิสูงหรือตํ่าเกินไป จะมีกลไกตอบสนอง efferent responses นําไปสูการปรับ พฤติกรรม (behavioral response) หรือปรับระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic mechanism) ยกตัวอยาง เชน หากรางกายอยูในอุณหภูมิตํ่า จะเกิดการปรับพฤติกรรมโดยการหาเครื่องนุงหมอุนๆมาใส และเกิดการปรับ ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic mechanism) ทําใหการเกิดการหดตัวของหลอดเลือดเพื่อลดการสูญเสีย ความรอน หรือการหนาวสั่น (shivering) ซึ่งจะทําใหเกิดสมดุลระหวางการสรางความรอนและการสูญเสียความ รอน นําไปสูการควบคุมอุณหภูมิกายใหเปนปกติ

12 การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิแกนกลางจากคาปกติ อาจจะกระตุนระบบการควบคุมอุณหภูมิดังกลาว ขางตน ซึ่งคาของการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิที่กระตุนใหเกิดการตอบสนองนี้จะถูกเรียกวา interthreshold range โดยปกติ interthresthold range ของการปรับระบบประสาทอัตโนมัติเพื่อควบคุมอุณหภูมิใหเปนปกติ มี คาประมาณ 0.2 องศาเซลเซียส แตในผูปวยที่ไดรับการระงับความรูสึกไมวาจะเปนการระงับความรูสึกทั้งแบบชนิด ทั่วไป (general anesthesia) หรือ การระงับความรูสึกเฉพาะสวน (regional anesthesia) จะทําใหการควบคุม อุณหภูมิของรางกายนั้นเปลี่ยนแปลงไป และทําให interthreshold range นี้กวางขึ้น ผลของการระงับความรูสึกตอการกลไกการควบคุมอุณหภูมิของรางกาย (effect of anesthesia on thermoregulation) - การระงับความรูสึกทั่วไป (general anesthesia) ยาสลบทางหลอดเลือดดํา/ยาดมสลบแบบไอระเหย จะยับยั้งกลไกการควบคุมอุณหภูมิของรางกายแบบ dose dependent โดยจะเพิ่ม interthreshold range สูงขึ้นถึง 20 เทา จาก 0.2 องศาเซลเซียส เปน 4 องศาเซลเซียส นอกจากนี้ยังสงผลใหหลอดเลือดขยายตัว (vasodilatation) ซึ่งทํารางกายสูญเสียความรอนไดมากขึ้นอีกทางหนึ่ง - การระงับความรูสึกเฉพาะสวน (regional anesthesia) กลไลการควบคุมอุณหภูมินั้นถูกสงผานทางระบบประสาท ดังนั้นการระงับความรูสึกเฉพาะสวนจะยับยั้งการสง สัญญาณดังกลาว โดยระดับของการชาจะสงผลตอความรุนแรงของภาวะอุณหภูมิตํ่า เพราะ thermoregulation ของรางกายในสวนที่อยูสูงกวาระดับการชายังสามารถทํางานได อยางไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงของ interthreshold range จากเดิม 0.2 องศาเซลเซียส เพิ่มเปน 0.8 องศาเซลเซียสในการระงับความรูสึกเฉพาะสวน ถือวาเกิดการเปลี่ยนแปลงนอยกวาการระงับความรูสึกทั่วไป ในการระงับความรูสึกนั้น ผูปวยจะสูญเสียความรอนจากรางกายไดโดยกลไกดังตอไปนี้ 23 1. การแผรังสีความรอน (radiation) เปนการแผรังสีอินฟาเรดจากรางกายซึ่งการแผรังสีความรอนไม ตองการตัวกลางในการเคลื่อนที่ และถือวาเปนกลไกหลักในการสูญเสียความรอนจากรางกายคิดเปน โดย คิดเปนรอยละ 60 ของการสูญเสียความรอนทั้งหมด 2. การพาความรอน (convection) การถายเทความรอยโดยการพาความรอน เปนการถายโอนความรอน ที่เกิดขึ้นในของไหล 3. การนําความรอน (conduction) การสูญเสียความรอนออกจากรางกายจากวัตถุโดยการสัมผัสโดยตรง

13 4. การระเหย (evaporation) การระเหยของเหงื่อจะสามารถทําใหอุณหภูมิกายลดลงได โดยจะเกิดก็ ตอเมื่ออุณหภูมิของสิ่งแวดลอมสูงกวาในรางกาย ทั้งนี้คิดเปนรอยละ 22 ของการสูญเสียความรอนทั้งหมด การสูญเสียความรอนในรางกายแบบ convection และ conduction คิดเปนรอยละ 15 ของการสูญเสียความ รอนในทั้งหมดของรางกาย รูปแบบการสูญเสียความรอนของรางกายขณะไดรับการระงับความรูสึก แบงเปน 3 ระยะ ดังนี้ 22, 23 รูป ที่1) ระยะที่ 1 (phase I) เปนระยะที่มีการลดลงของอุณหภูมิอยางรวดเร็วและลดลงอยางมาก โดยกลไกหลักเกิดจาก การแผรังสีความรอน (radiation) รวมกับการเคลื่อนที่ของความรอน (redistribution) จากแกนกลางลําตัว (abdomen, thorax) ไปยังผิวหนังบริเวณรยางคของรางกาย (arms, legs) ซึ่งทําใหอุณหภูมิแกนกลางของรางกาย จะลดลง 1-2 องศา โดยเปนผลมาจากยาสลบทําใหเกิดการขยายตัวของหลอดเลือด ระยะเวลาคือ 1 ถึง 1 ชั่วโมง ครึ่ง หลังจากเริ่มระงับความรูสึก ระยะที่ 2 (phase II) เกิดภายหลังจากชั่วโมงแรกที่ไดรับการระงับความรูสึกโดยอุณหภูมิแกนกลางจะลดลงอยาง ชาๆ ระยะที่ 3 (phase III) เกิดในชวง 3-5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการระงับความรูสึก เมื่ออุณหภูมิกายลดตํ่าลงมากทําให เกิด thermoregulate vasoconstriction รางกายจะเขาสูภาวะสมดุลเมื่ออัตราการสูญเสียความรอนมีคาเทากับ อัตราการสรางความรอนของรางกาย รูปที่ 1 กราฟแสดงระยะของการสูญเสียความรอนจากรางกายในระหวางการระงับความรูสึก22

14 ผลของภาวะอุณหภูมิกายตํ่าตอสรีรวิทยาของรางกาย (physiologic effect of hypothermia) เมื่อรางกายเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่าจะทําใหการทํางานของเซลลตางๆไมเปนปกติ ซึ่งกระตุนใหเกิด ความผิดปกติตางๆดังตอไปนี้ I. ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (coagulopathy) 24 เกิดจากความผิดปกติของเกล็ดเลือด (platelet aggregation) โดยเกิดจากการหลั่ง thromboxane A3 ลดลง ภาวะอุณหภูมิกายตํ่ายังมีผลตอการสรางเอนไซมใน coagulation cascade ทําใหมีการสรางลิ่มเลือดลดลง เมื่อรวมผลกระทบที่มีตอเกล็ดเลือดและตอการสรางเอนไซม ทําใหการแข็งตัวของเลือดลดลง สงผลใหมีการเสีย เลือดระหวางผาตัดเพิ่มขึ้น มีการศึกษา metanalysis พบวาเมื่ออุณหภูมิกายลดลง 1 องศาเซลเซียส เพิ่มการเสียเลือดมากถึงรอยละ 20 และเพิ่มอุบัติการณการใหเลือดแดงอยางมีนัยสําคัญ II. แผลผาตัดติดเชื้อ (surgical wound infection) ภาวะอุณหภูมิกายตํ่าทําใหภูมิคุมกันรางกายลดลง จากกลไกตางๆ ไดแก 1) เมื่ออุณหภูมิกายตํ่าลงเล็กนอยจะกระตุนใหเกิด vasoconstriction ทําใหเลือดไปเลี้ยงบาดแผล ลดลง สงผลใหออกซิเจนที่ไปเนื้อเยื่อลดลงตาม รวมทั้งการทํางานของนิวโตรฟลก็จําเปนตองใช ออกซิเจนในโมเลกุลเนื้อเยื่อ 2) ภาวะอุณหภูมิกายตํ่าจะลดการกระตุนภูมิคุมกันรางกายและลดการเคลื่อนไหวของ macrophages 3) ภาวะอุณหภูมิกายตํ่าจะลดการซอมแซมเนื้อเยื่อ นําไปสูภาวะแผลแยกและแผลติดเชื้อ การควบคุมอุณภูมิกายใหปกติในระหวางผาตัดชวยลดความเสี่ยงตอการเกิดการติดเชื้อของแผลผาตัด25

15 รูปที่ 2 แผนภูมิแสดงผลกระทบของภาวะอุณหภูมิกายตํ่าตอภูมิคุมกันรางกายที่สงผลตอการหายของบาดแผล26 III. ภาวะกลามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ (myocardial injury) 27 ภาวะกลามเนื้อหัวใจบาดเจ็บโดยเฉพาะอยางยิ่งกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial ischemia) เปน สาเหตุหลักในการเกิดอัตราปวยและอัตราตายระหวางผาตัด โดย Frank และคณะพบวา เมื่ออุณหภูมิผูปวยลดลง 1.4 องศาเซลเซียส ทําใหเกิดภาวะไมพึงประสงคจากกลามเนื้อหัวใจบาดเจ็บเพิ่มมากถึง 3 เทา โดยกลไกที่ทําให เกิดยังไมแนชัด สันนิษฐานวานาจะเกิดจากการที่อุณหภูมิกายตํ่านําไปสูหัวใจเตนเร็วและความดันเลือดสูง ความ ดันเลือดสูงในผูสูงอายุจากอุณหภูมิกายตํ่าพบวา norepinephrine ในเลือดสูงกวาปกติถึงสามเทา จึงนําไปสูการ กระตุนหัวใจหองลางซายเตนผิดปกติงาย เมตาบอลิซึมของกลามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้นในขณะที่เลือดมาเลี้ยงหัวใจเทา เดิมนําไปสูภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด Vasoconstriction ออกซิเจนในเนื้อเยื่อลดลง แผลหายชาลง •การเปลี่ยน neutrophil oxidase ไปเปน superoxide radical ลดลง •การทํางานของนิวโตรฟลลดลง •ความตานทานตอการติดเชื้อลดลงลดลง •แผลติดเชื้อ •oxygen dependent hydroxylation of proline and lysine • cross linkage of collagen strand • การสราง collagen ลดลง • ความแข็งแรงของเนื้อเยื่อลดลง ภาวะอุณหภูมิกายตํ่า

16 IV. ผลกระทบตอการออกฤทธิ์ของยา (prolong the action of various drugs) 24 การทํางานของเอนไซมตางๆขึ้นกับอุณหภูมิดังนั้นจึงอาจทําใหการออกฤทธิ์ของยานานขึ้น ในภาวะ อุณหภูมิกายลดลง 2 องศาเซลเซียส ตัวอยางเชน - vecuronium ออกฤทธิ์นานขึ้น 2 เทา ถาอุณหภูมิกายลดลง 3 องศาเซลเซียส - atracurium ออกฤทธิ์นานขึ้นอีกรอยละ 30 - ระดับยาในเลือดของยา propofol เพิ่มอีกรอยละ 28 จากการที่เลือดไปเลี้ยงตับลดลง ดังนั้นเมื่อระดับยาตางๆออกฤทธิ์นานขึ้นทําใหผูปวยที่อุณหภูมิกายตํ่าตื่นชาได (delay emergence) V. ภาวะหนาวสั่น (shivering) 27 Postoperative shivering พบไดบอยในผูปวยอุณหภูมิกายตํ่า shivering เปน autonomic thermoregulatory response โดยการเกิด shivering อาจทําใหผูปวยเกิดภาวะไมสบายตัว ทั้งยังทําใหปวดแผล ผาตัดเพิ่มขึ้น เพิ่มความดันกะโหลกศีรษะ เพิ่มความดันลูกตา และเพิ่มเมตาบอลิซึม เมื่อเมตาบอลิซึมเพิ่มขึ้น ทําให เพิ่มการใชออกซิเจนมากถึง 2 –3เทา การเพิ่มการใชออกซิเจนอาจสงผลเสียตอผูปวยที่มีปญหา intrapulmonary shunt, fixed cardiac output หรือผูปวยที่มี respiratory reserve จํากัดได VI. ความรูสึกไมสุขสบายจากภาวะอุณหภูมิกายตํ่า (thermal discomfort) ความรูสึกหนาวหลังการผาตัดแมไมใชปญหารายแรงถึงชีวิต แตทําใหผูปวยไมสุขสบาย และอาจทําให จําหนายผูปวยออกจากหองพักฟนไดชา เพิ่มความดันเลือด เพิ่มการเตนหัวใจ และมักเกิดพรอมกับ shivering ทํา ใหเกิดปญหาของ shivering ตามมาอีกดวย การติดตามอุณหภูมิกาย และการแปลผล (temperature monitoring and interpretation) ในชวงระหวางการผาตัด มีเหตุการณมากมายที่อาจสงผลใหอุณหภูมิกายของผูปวยเปลี่ยนแปลงไปจาก ปกติ การเฝาระวังติดตามอุณหภูมิกายจึงมีความจําเปนในผูปวยทุกรายที่มาเขารับการผาตัดที่นานกวา 30 นาทีขึ้น ไป10 ซึ่งจะไดประโยชนทั้งในดานการเฝาระวังภาวะที่อุณหภูมิกายสูง เชน malignant hyperthermia ภาวะไข จากสาเหตุตาง ๆ และภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวาปกติ (นอยกวา 36 องศาเซลเซียส)

17 ตําแหนงในการติดตามอุณหภูมิกาย เปนที่ยอมรับโดยทั่วไปวาความเบี่ยงเบนในการวัดอุณหภูมิกายที่ไดมีผลมาจากตําแหนงที่วัด และชนิดของ อุปกรณที่ใชอยางไรก็ตามเมื่อรวมกันแลวไมควรเบี่ยงเบนเกิน 0.5 องศาเซลเซียส การวัดอุณหภูมิที่เชื่อถือได แบง ออกเปนการวัดอุณหภูมิแกนกลางรางกาย และการวัดอุณหภูมิใกลเคียงแกนกลางรางกาย อุณหภูมิแกนกลางรางกาย (core temperature) สามารถวัดไดจากตําแหนงเสนเลือดแดงสูปอด หลอดอาหารสวนปลาย โพรงจมูก หรือเยื่อแกวหู เนื่องจากบริเวณเหลานี้ไดรับเลือดเลี้ยงปริมาณมากจากแกนกลางรางกาย และยังแสดงถึงอุณหภูมิกายที่ถูกตอง ถึงแมจะมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิกายอยางรวดเร็วรุนแรง เชน การใชเครื่องพยุงปอดและหัวใจ อุณหภูมิที่วัดจากตําแหนงเสนเลือดแดงสูปอดเปนจุดที่ดีที่สุดในการบอกอุณหภูมิแกนกลางรางกาย แตมัก ไมคอยแพรหลายเนื่องจากเขาถึงไดยาก ในขณะดมยาสลบและใสทอชวยหายใจจึงมักวัดอุณหภูมิจากตําแหนง หลอดอาหารสวนปลายมากกวา โดยพึงระลึกเสมอวาตําแหนงของหัววัดอุณหภูมิตองอยู ณ จุดที่ฟงเสียงหัวใจได ดังที่สุดหรือลึกกวานั้นเพื่อจะไมไดรับผลกระทบจากความเย็นของแกสในระบบหายใจ28 ในกรณีที่ไมสามารถวัด อุณหภูมิจากหลอดอาหารได อาจเลือกใชเปนอุปกรณวัดอุณหภูมิในโพรงจมูก โดยตองใสหัววัดลึกจากปลายจมูก อยางนอย 10 – 20 เซนติเมตรถึงจะอานคาไดอยางถูกตอง29 สวนการวัดอุณหภูมิจากตําแหนงเยื่อแกวหูมักพบ ปญหาอุณหภูมิคลาดเคลื่อนจากความเปนจริง เพราะใสหัววัดไมลึกถึงตําแหนงเยื่อแกวหูจริง เนื่องจากชองหูมี ความลึกและคดเคี้ยวกวาที่คาดคิด อีกทั้งการเลือกใชอุปกรณวัดอุณหภูมิจากเยื่อแกวหูโดยการอานคลื่นอินฟราเรด ก็ไมสามารถแสดงถึงอุณหภูมิแกนกลางรางกายไดจริง เนื่องจากอุปกรณกลุมนี้จะมีขนาดใหญเกินไปที่จะใสในชอง หูแลวมองเห็นคลื่นอินฟราเรดจากเยื่อแกวหู เปนเพียงการอานคาจากผิวหนังในชองหูเทานั้น จึงไมแนะนําใหใช อุปกรณชนิดนี้ในการวัดอุณหภูมิแกนกลางรางกาย6 อุณหภูมิใกลเคียงแกนกลางรางกาย (near-core temperature) เปนทางเลือกในการวัดอุณหภูมิที่งายกวา และรบกวนผูปวยนอยกวาการวัดอุณหภูมิแกนกลางรางกาย ดวยอุปกรณดังกลาวขางตน ตําแหนงที่แนะนําคือใตลิ้นหรือรักแร โดยหากวัดอยางระมัดระวังจะสามารถนําคาที่วัด ไดมาแสดงถึงอุณหภูมิแกนกลางรางกายไดเลย30 โดยไมตองคํานวณเรื่อง correction factor19แตใหพึงระวังเรื่อง ความถูกตองของอุปกรณหากคาอุณหภูมิที่วัดไดอยูนอกเหนือชวงอุณหภูมิปกติของรางกาย (36.5 – 37.5 องศา เซลเซียส)10 ในทางกลับกันการวัดอุณหภูมิทางกระเพาะปสสาวะหรือทางทวารหนักบางครั้งอาจจะแสดงถึง อุณหภูมิแกนกลางรางกายคลาดเคลื่อนไป โดยเฉพาะอยางยิ่งในภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิรางกาย อยางรวดเร็ว เชน การใชเครื่องชวยพยุงปอดและหัวใจ หรือภาวะ malignant hyperthermia31 และไมแนะนําให

18 ใชอุปกรณที่ประมาณคาอุณหภูมิกายดวยวิธี indirect ไดแก การอานคาคลื่นอินฟราเรดที่แกวหู ขางขมับ หนาผาก 10 เนื่องจากพบความคลาดเคลื่อนสูง ในปจจุบันมีการพัฒนาเทคโนโลยีในการวัดอุณหภูมิใกลเคียงแกนกลาง รางกายที่เปนชนิด non-invasive ไดแก เทคโนโลยี zero heat flux32 ซึ่งพบวามีขอมูลการศึกษาเรื่องความ แมนยําในการใชทางคลินิกเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จึงอาจเปนตัวเลือกในการวัดอุณภูมิใกลเคียงแกนกลางไดตามบริบท ของผูใช โดยตองติดตามผลการศึกษาทางคลินิกอยางตอเนื่องตอไป การแปลผล ผูปวยมีภาวะอุณหภูมิกายตํ่า (hypothermia) เมื่อวัดอุณหภูมิแกนกลางรางกายไดนอยกวา 36 องศา เซลเซียส โดยแบงระดับความรุนแรง23 ดังนี้ - ระดับเล็กนอย (mild hypothermia) : อุณหภูมิรางกายระหวาง 34 – 36 องศาเซลเซียส - ระดับปานกลาง (moderate hypothermia) : อุณหภูมิรางกายระหวาง 32 - 34 องศาเซลเซียส - ระดับรุนแรง (severe hypothermia) : อุณหภูมิรางกายตํ่ากวา 32 องศาเซลเซียส การปองกันและรักษาอุณหภูมิกายตํ่า (management of hypothermia) การปองกันการสูญเสียความรอนในหองผาตัดเปนวิธีที่ดีที่สุดในการคงอุณหภูมิกายใหปกติ การดูแลเพื่อ ปองกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่ามีดังนี้ 1. ควบคุมอุณหภูมิหองผาตัด (ambient room temperature) 33-37 หองผาตัดที่เย็นเปนปจจัยเสี่ยง อันหนึ่งที่ทําใหอุณหภูมิกายตํ่า อุณหภูมิในหองผาตัดควรอยูประมาณ 20-24 องศาเซลเซียส โดยเฉพาะ ชวงแรกที่ทําความสะอาดผูปวยกอนปูผาปราศจากเชื้อเพื่อกอนเริ่มการผาตัด 2. การอบอุนรางกายกอนเริ่มการระงับความรูสึก (prewarming) 6,38-40 โดยปกติขณะตื่นรางกายจะมี อุณหภูมิแกนกลางของรางกายตางจากสวนปลายประมาณ 5 ถึง 8 องศาเซลเซียส การอบอุนรางกายกอน เริ่มการระงับความรูสึกเปนการเก็บความรอนไวในรางกายสวนปลายทําใหความแตกตางนี้ลดลง ดังนั้น เมื่อไดรับการระงับความรูสึกการลดลงของอุณหภูมิแกนกลางจึงลดลงดวย แนะนําใหอบอุนรางกายกอน เริ่มการระงับความรูสึก 10-30 นาที ดวย active warming device 3. การปกคลุมรางกายหรือสวมใสเครื่องนุมหมใหผูปวย (passive insulation) 37 เชน หมวก ถุงเทา ผา หม หากนําไปอุนกอนนํามาหมใหผูปวยก็จะชวยลดการสูญเสียความรอนไดบาง 4. ผาหมใหความอบอุนชนิดนํ้าหมุนวน (circulating water mattress) เปนการใหนํ้าอุนวิ่งวนเขาไปใน ผาหมและเปนการถายเทความรอนจากการสัมผัสโดยตรงกับผูปวย (conduction) ดังนั้นจํานวนพื้นที่ผิว ที่สัมผัสกับผาหมนํ้ามีผลตอประสิทธิภาพ พื้นที่ผิวดานลางนั้นมักมีการเลือดไหลเวียนไมดีเพราะถูกกดทับ

19 ดวยนํ้าหนักของรางกาย ทําใหไมสามารถตั้งอุณหภูมิสูงได เพื่อเปนการปองกันการบาดเจ็บ (pressureheat necrosis)34 นอกจากนี้การปูผาหมนํ้าไวดานลาง จึงไมสามารถปองกันการสูญเสียความรอนดวย กลไกการแผรังสีความรอน (radiation) และการพาความรอน (convection)ทางดานบนได จึงมีการนํ้าผา หมนํ้ามาปูทับดานบนแตก็ยังมีประสิทธิภาพไมดีเทาผาหมเปาลมรอน41 5. ผาหมเปาลมรอน (forced air warming blanket) เปนการถายเทความรอนโดยการถายโอนความ รอนที่เกิดขึ้นในของไหล (การพาความรอน – convection) เปนวิธีที่มีประสิทธิภาพเพราะรางกายสวน ใหญสูญเสียความรอนดวยกลไกการแผรังสีความรอน (radiation) และการพาความรอน (convection) ผาหมเปาลมรอนนอกจากจะใหความรอนโดยการพาความรอนแลวยังหยุดการเสียความรอนของรางกาย ดวย จํานวนพื้นที่ผิวที่หมมีผลตอประสิทธิภาพ ไมควรเปาลมรอนโดยตรงกับตัวผูปวยเพราะอาจเกิดการ บาดเจ็บได 42-44 ควรทําความสะอาดเครื่องและเปลี่ยนตัวกรองตามระยะเวลาการใชงานตามที่บริษัท แนะนํา 6. อุนสารละลายที่ใหทางหลอดเลือดดํา (intravenous fluid warmer) การใหสารละลายที่อุณหภูมิหอง (21 องศาเซลเซียส) ทางหลอดเลือดดําจํานวน 1 ลิตร ทําใหอุณหภูมิกายแกนกลางลดลง 0.25 องศา เซลเซียส37 ดังนั้นควรอุนสารละลายหรือสวนประกอบของเลือดที่ให โดยเฉพาะเมื่อใหมากกวา 500 มิลลิลิตร40 หรือใหในอัตราเร็วกวา 500 มิลลิลิตรตอชั่วโมง45 ตามคําแนะนําขององคการอนามัยโลกให ความสําคัญกับการอบอุนผูปวยมากกวาสวนประกอบของเลือด แตหากตองใหในปริมาณที่เร็ว (massive transfusion) ก็แนะนําใหอุนกอนให (ผูใหญ ใหเร็วกวา 50 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง หรือเด็ก ใหเร็วกวา 15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง)46 นอกจากนี้อุณหภูมิที่สูงเกินไปอาจทําลายเม็ดเลือดแดง เกิด hemolysis ไดเชนกัน47 7. อุนสารนํ้าที่ใชในการสวนลางผูปวย ควรอุนในตูที่ควบคุมอุณหภูมิที่ 38-40 องศาเซลเซียส24 8. Humidify and warm gases23 การอุนลมที่ชวยหายใจเปนอีกวิธีที่ชวยรักษาอุณหภูมิกายของผูปวย การปองกันการสูญเสียความรอนในหองผาตัดเปนวิธีที่ดีที่สุด ในการรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่า วิธีการแบบ passive warming นั้นมีคาใชจายตํ่า เชน การหมผาหรือปกคลุมบนพื้นผิวของรางกายเทาที่จะทําได ซึ่งอาจลด การสูญเสียความรอนไดถึง 30%48 และเมื่อเกิดภาวะอุณหภูมิการตํ่าแลวการใช active warming เปนวิธีที่มี ประสิทธิภาพในการรักษา

20 คณะผูจัดทาแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการปองกันและรักษาภาวะอุณหภูมิกายตํ่าในระยะ กอน ระหวางและหลังผาตัด 1. ศ.นพ.รื่นเริง ลีลานุกรม ประธานราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย ที่ปรึกษา 2. รศ.พญ.สุวิมล ตางวิวัฒน ประธานวิชาการราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย ที่ปรึกษา 3. พญ.เดือนเพ็ญ หอรัตนาเรือง สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี คณะทางาน 4. พญ.พรรณิกา วรผลึก โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ คณะทางาน 5. ผศ.นพ.เชิดเกียรติกาญจนรชตะ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี คณะทางาน 6. ผศ.พญ.อรรัตนกาญจนวนิชกุล คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร คณะทางาน 7. พญ.ภัทราพรรณ วงศศรีภูมิเทศ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล คณะทางาน 8. พญ.พิมพวรรณ สุขปลั่ง สถาบันประสาทวิทยา คณะทางาน 9. พญ.พัฒนรินทรจุฬาลักษณศิริบุญ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี คณะทางาน