PM-ICC-02-การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล-แก้ไขครั้งที่-00

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏิบตั งิ าน แก้ไขครัง้ ท่ี : 00 1
PROCEDURE MANUAL วนั ที่บงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เรื่อง การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล

1. นโยบาย
ดาเนนิ การเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลอยา่ งเป็นระบบและตอ่ เน่ือง ดงั ตอ่ ไปนี ้
1.1 เฝา้ ระวงั ผ้ปู ่วยในทกุ ราย
1.2 เฝา้ ระวงั บคุ ลากรในโรงพยาบาล
1.3 เฝา้ ระวงั การปนเปือ้ นเชือ้ โรคในส่ิงแวดล้อม

2. วัตถุประสงค์
2.1 เพ่ือทราบลกั ษณะการแพร่กระจายของโรคตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลและเตรียมดาเนินงานในการปอ้ งกนั

และควบคมุ การตดิ เชือ้
2.2 เพ่ือให้บคุ ลากรมีสขุ ภาพอนามยั ที่ดี
2.3 เพ่ือให้สิง่ แวดล้อมปลอดภยั จากการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล

3. ขอบเขต / กลุ่มเป้าหมาย
3.1 ผ้ปู ่วยในทกุ ราย
3.2 บคุ ลากรทกุ คนในโรงพยาบาล
3.3 ทกุ หนว่ ยงานในโรงพยาบาล

4. คาจากัดความ
การเฝา้ ระวงั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล หมายถงึ การตดิ ตามสงั เกตการณ์การเกิดโรคติดเชือ้ ใน

โรงพยาบาลอยา่ งเป็นระบบและตอ่ เน่ือง
ผ้ปู ่วยจาหนา่ ย หมายถงึ แพทย์ได้อนญุ าตให้ผ้ปู ่วยกลบั บ้านหรืออนญุ าตให้ย้ายออกจากหอผ้ปู ่ วย
ICC = Infection Control Committee
NI = Nosocomial Infection
ICN = Infection Control Nurse
ICWN = Infection Control Ward Nurse

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏบิ ตั ิงาน แก้ไขครัง้ ที่ : 00 2
PROCEDURE MANUAL วนั ที่บงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เรื่อง การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล

HE = Hospital Epidemiologist
5. หน้าท่รี ับผิดชอบ

5.1 ICC ออกนโยบายเกี่ยวกบั การเฝา้ ระวงั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล
5.2 HE เป็นท่ีปรึกษา ICN
5.3 ICN วเิ คราะห์การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล
5.4 ICWN รวบรวมแบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลจากหอผ้ปู ่ วย

6. ขัน้ ตอนการดาเนินงาน
ICC ออกนโยบายการเฝา้ ระวงั การติดเชือ้ ในวิทยาลยั แพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล

ดงั ตอ่ ไปนี ้
6.1 การเฝา้ ระวงั การติดเชือ้ ในผ้ปู ่วย เป็นชนิด Hospital wide surveillance โดยกาหนดให้
6.1.1 ICWN / พยาบาลวิชาชีพ บนั ทกึ ข้อมลู เบอื ้ ต้นในแบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล

(FM-ICC01-003 /FM-ICC01-004) ตามวิธีการบนั ทึก และการส่งแบบเฝา้ ระวงั กาตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล
(WI-ICC01-009)

6.1.2 ICN ประจาภาควชิ า บนั ทกึ ข้อมลู การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล เพ่มิ เตมิ ท่ีหอผ้ปู ่วย
6.1.3 ICN / HE วิเคราะห์ข้อมลู การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลประจาเดือน และรายงานผล ดงั นี ้

อตั ราการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล = จานวนครัง้ ของการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล x 100
จานวนผ้ปู ่ วยท่ีจาหนา่ ยในชว่ งเวลาเดียวกนั

อตั ราการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลแตล่ ะหอผ้ปู ่ วย = จานวนครงั้ ของการติดเชือ้ ในโรงพยาบาลภายในหอผ้ปู ่วย x 100

จานวนผ้ปู ่ วยทจ่ี าหนา่ ยในชว่ งเวลาเดยี วกนั

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏบิ ตั งิ าน แก้ไขครัง้ ที่ : 00 3
PROCEDURE MANUAL วนั ท่ีบงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เร่ือง การเฝ้าระวงั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล

6. ขัน้ ตอนการดาเนินงาน (ต่อ)
6.1.4 ดาเนนิ การเฝา้ ระวงั ชนิด Target Surveillance ในหออภิบาล วเิ คราะห์ข้อมลู การตดิ เชือ้

ในโรงพยาบาล และรายงานผล ดงั นี ้

อตั ราการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล = จานวนครัง้ ของการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล x 1,000

(ตอ่ 1,000 วนั ผ้ปู ่วยอยโู่ รงพยาบาล จานวนวนั ที่ผ้ปู ่ วยอยใู่ นโรงพยาบาล (patient day)

อตั ราการตดิ เชือ้ ที่ปอด = จานวนครัง้ ของการเกิดปอดอกั เสบ
จากการใช้เครื่องชว่ ยหายใจ ท่ีเก่ียวข้องกบั เคร่ืองชว่ ยหายใจ x 1,000
จานวนวนั ที่ผ้ปู ่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ

อตั ราการตดิ เชือ้ ในกระแสโลหิต = จานวนครัง้ ของการตดิ เชือ้ ในกระแสโลหติ ท่ีเกี่ยวข้องกบั
จากการใสส่ ายสวนเส้นเลือดดา การใสส่ ายสวนเส้นเลือดดา x 1,000
จานวนวนั ที่ผ้ปู ่วยใสส่ ายสวนเส้นเลือดดา

อตั ราการตดิ เชือ้ ในระบบทางเดนิ = จานวนครัง้ ของการตดิ เชือ้ ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ
ปัสสาวะจากการใสส่ ายสวนปัสสาวะ ท่ีเกี่ยวข้องกบั การใสส่ ายสวนปัสสาวะ x 1,000
จานวนวนั ท่ีผ้ปู ่ วยใสส่ ายสวนปัสสาวะ

6.1.5 ICN รายงานผล ICC
6.1.6 ICC พจิ ารณาความถกู ต้องอนมุ ตั ใิ ห้เผยแพร่ข้อมลู และกาหนดนโยบายแนวทางแก้ไข
การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล
6.1.7 ICN เผยแพร่ข้อมลู โดยจดั ทาเป็นหนงั สือเวียนให้กบั ทกุ ภาควชิ า และเผยแพร่โดยตรงแก่
ICWN โดยการประชมุ ประจาเดอื น
6.1.8 หนว่ ยงานท่ีเกี่ยวข้องร่วมกนั สรุปผลและนาไปปฏิบตั ิ

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลัยนวมนิ ทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏิบตั ิงาน แก้ไขครัง้ ที่ : 00 4
PROCEDURE MANUAL วนั ที่บงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เรื่อง การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล

6.2 การเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในบคุ ลากร
6. ขัน้ ตอนการดาเนินงาน (ต่อ)

6.2.1 เฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ HIV ของบคุ ลากรตามวิธีปฏิบตั เิ ม่ือบคุ ลากรได้รับอบุ ตั เิ หตจุ ากเข็ม
และของของมีคมขณะปฏิบตั งิ าน (WI-ICC01-003) และ/หรือวธิ ีปฏิบตั งิ านสาหรับแพทย์เวรอบุ ตั เิ หตตุ าม
ข้อกาหนดของ ICC (WI-ICC01-008)

6.2.2 ดาเนนิ การตรวจสขุ ภาพบคุ ลากรประจาปีร่วมกบั คลนิ กิ ตรวจสขุ ภาพ กลมุ่ งานผ้ปู ่วยนอก
สร้างเสริมภมู ิค้มุ กนั ไวรัสตบั อกั เสบ B / บาดทะยกั ในบคุ ลากรกลมุ่ เส่ียง

6.3 การเฝา้ ระวงั การปนเปือ้ นเชือ้ โรคในส่ิงแวดล้อม
6.3.1 ดาเนินการควบคมุ คณุ ภาพนา้ ทงิ ้ หลงั การบาบดั ทกุ เดือน ตามพรบ. กระทรวงวิทยาศาสตร์

และสงิ่ แวดล้อม โดยประสานงานกบั งานซอ่ มบารุงและกาจดั ของเสียของโรงพยาบาล ร่วมกบั สานกั การระบายนา้
กรุงเทพมหานคร

6.3.2 ดาเนินการคดั แยกขยะตามวธิ ีปฏิบตั งิ านเร่ืองวิธีการคดั แยกและกาจดั ขยะ (WI-ICC01-
001, WI-ICC01-002)

6.3.3 กาหนดวิธีการทาความสะอาดอปุ กรณ์ทางการแพทย์ การใช้นา้ ยาฆา่ เชือ้ และนา้ ยา
ทาลายเชือ้ ท่ีเหมาะสม

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏิบตั งิ าน แก้ไขครัง้ ที่ : 00 5
PROCEDURE MANUAL วนั ที่บงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เรื่อง การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล

แผนภมู กิ ารเฝ้าระวังการตดิ เชือ้ ในผู้ป่ วย

หอผ้ปู ่วยปฏิบตั ิตามมาตรฐานท่ีกาหนด

พยาบาลวชิ าชีพ / ICWN / ICN Yes สอบสวนควบคุม
บนั ทึกอาการและอาการแสดงการติดเช้ือขอ การระบาด
ระบาด
ผปู้ ่ วยทุกระบบ
NO
NI

NO

เฝ้าระวงั อยา่ งต่อเนื่อง

ICWN รวบรวมแบบเฝ้าระวงั การติดเช้ือใน
โรงพยาบาลส่งหน่วย IC ทุกเดือน

ICN / HE วเิ คราะห์ แปลผลทุกเดือน

ICN รายงานผลแก่ ICC

ICC
กาหนดนโยบายและมาตรฐานการป้องกนั

การติดเช้ือในโรงพยาบาล

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมนิ ทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏิบตั ิงาน แก้ไขครัง้ ท่ี : 00 6
PROCEDURE MANUAL วนั ที่บงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เรื่อง การเฝ้าระวงั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล

7. เคร่ืองชีว้ ัดคุณภาพ

7.1 อตั ราการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล  6%

7.2 ไมพ่ บบคุ ลากรตดิ เชือ้ HIV จากการได้รับอบุ ตั เิ หตจุ ากเข็มและของมีคมขณะปฏิบตั งิ าน

7.3 คณุ ภาพนา้ ทงิ ้ หลงั ได้รับการบาบดั อยใู่ นมาตรฐานดงั นี ้

ลักษณะนา้ ทงิ้ หน่วย มาตรฐาน

pH - 5-9

BOD มิลลิกรัม / ลิตร 20

H2S มลิ ลิกรัม / ลิตร 1.0

TKN มิลลิกรัม / ลิตร 35

SS มิลลิกรัม / ลิตร 30

Set. S มิลลิกรัม / ลิตร 0.5

Oil & grease มิลลกิ รัม / ลิตร 20

TDS มลิ ลิกรัม / ลิตร 500

8. หมายเหตุ วิธีปฏิบตั งิ านเร่ืองการดแู ล จดั เก็บและขนย้ายขยะของหนว่ ยงาน
- วธิ ีปฏิบตั งิ านเรื่องการดแู ล จดั เก็บและขนย้ายขยะของจดุ พกั ขยะรวม
วิธีปฏิบตั งิ านเร่ืองวธิ ีการปฏิบตั เิ ม่ือบคุ ลากรได้รับอบุ ตั เิ หตจุ ากเข็มหรือของมีคม
9. เอกสารอ้างอิง ขณะปฏิบตั งิ าน
9.1 WI-ICC01-001 วธิ ีปฏิบตั งิ านเร่ืองวิธีปฏิบตั งิ านสาหรับแพทย์เวรอบุ ตั เิ หตตุ ามข้อกาหนดของ ICC
9.2 WI-ICC01-002 วิธีการบนั ทกึ และการสง่ แบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล
9.3 WI-ICC01-003

9.4 WI-ICC01-008
9.5 WI-ICC01-001

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลัยนวมนิ ทราธิราช หมายเลขเอกสาร
PM- ICC-02
Faculty of Medicine Vajira Hospital Navamindradhiraj University
หน้า
ระเบยี บปฏิบตั ิงาน แก้ไขครัง้ ที่ : 00 7
PROCEDURE MANUAL วนั ที่บงั คบั ใช้ :17 มี.ค.2546

เรื่อง การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล

10. บันทกึ คุณภาพ

10.1 FM-ICC01-001 แบบบนั ทกึ นา้ หนกั ขยะ

10.2 FM-ICC01-002 แบบบนั ทกึ การสง่ ขยะอนั ตราย

10.3 FM-ICC01-003 แบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล

10.4 FM-ICC01-004 แบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล (ภาคกมุ ารฯ)

10.5 FM-ICC01-006 แบบรายงานการได้รับอบุ ตั เิ หตขุ ณะปฏิบตั งิ านทางการแพทย์

10.6 FM-ICC01-007 แบบรายงานอตั ราการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล

10.7 FM-ICC01-008 แบบรายงานอตั ราการติดเชือ้ แตล่ ะตาแหนง่

10.8. FM-ICC01-009 สมดุ บนั ทึกจานวนผ้ปู ่วยจาหนว่ ย

10.9 FM-ICC01-010 แบบรายงานจานวนบคุ ลากรได้รับอบุ ตั เิ หตขุ ณะปฏิบตั งิ านทางการแพทย์

10.10 FM-ICC01-013 แบบรายงานสรุปอตั ราการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล

10.11 แฟ้มโครงการตรวจสขุ ภาพบคุ ลากร

10.12 แฟม้ รายงานคณุ ภาพนา้ ทงิ ้

10.13 แฟม้ รายงานการประชมุ ICC

10.14 แฟม้ รายงานการประชมุ ICWN

11. เอกสารแนบท้าย
-