付款授權書

付款授權書

（請完成填寫以下表格並在上面簽署姓名，請將此表格發到香港公司郵箱：[email protected]
並 賦予持證人身份證的照片及信用卡的正面和背面的副本的影本）

信用卡持有人的名稱_______________________________________________________________
帳單地址_________________________________________________________________________
_____________________________________________國家_____________郵編_______________
信用卡/銀行卡發行名稱_________________________________城市____________國家_______
(如適用)訂單郵寄地址______________________________________________________________
_________________________收貨人姓名____________________電話________________________
訂單應付金額美元$_______________
付款方式(一)︰□電子錢包 / □金幣 獎金持有人網站 URL︰________________
付款方式(二)︰信用卡類型□Visa □Master Card □American Express
信用卡號碼______________________________________________________________
到期日_______/_______CVV 安全碼______________

訂單號碼# / 套餐名稱 用戶名/網站 URL URL 用戶身分證號碼＃
(如適用)

如上所述我對這些帳戶支付負全部責任，無論產品是否運到我的帳單位址或收件人
經銷商的地址，將遵循Jeunesse Global相關的所有政策和程式。

持卡人簽名︰___________________________
日期︰_______/ _ _/