แบบเสนอชื่อประวัติและผลงานรางวัล_เพชรรัตนชาติ_2

แบบเสนอชือ่ ประวัติและผลงานเขา รับการคดั เลือกรับ รปู ภาพขนาด
2 นิว้ สภุ าพ
รางวลั "เพชรรตั นชาติ" คร้ังท่ี ๓ หนาตรง
เน่อื งในวนั เด็กแหงชาตแิ ละวันครแู หงชาติ ประจําป ๒๕๖๖
“สรรเสริญบคุ คล ครตู น แบบผปู ระสบความสาํ เร็จดีเดนแหง ชาติ พฒั นาการศึกษาเด็ก เยาวชนสูแผนดนิ ไทย”

วนั อาทิตยท ่ี ๘ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖

(สาขารางวลั ประเภทสําหรับ ครตู น แบบ พระสงฆ ขา ราชการ บคุ คลผูประสบความสาํ เร็จดเี ดน)

**********************************************************************************

โปรดเลอื ก ประเภททส่ี ง่ เข้ารบั การคัดเลอื ก (กรุณาทําเครอื่ งหมาย  ในประเภทท่ีส่งเขา้ รับการคดั เลอื ก)

๑. ตน แบบขา ราชการครูและครูเอกชน ๑๗. ตน แบบนกั พัฒนาทองถ�นิ ทรุ กันดาล
๒. ตนแบบขาราชการทหาร ๑๘. ตน แบบแมพิมพ พอ พมิ พ์
๓. ตน แบบขาราชการตํารวจ ๑๙. ตน แบบสตรไี ทยและปูชนยี บคุ คล
๔. ตน แบบผูบ ริหารสถานศกึ ษา ๒๐. ตน แบบผสู งเสรมิ การขายยอดเย�ยี มแหง ปี
๕. ตน แบบขา ราชการสว นทอ งถิน่ ๒๑. ตน แบบนกั การขายระดับ MDRT
๖. ตน แบบขา ราชการพลเรือน ๒๒. ตน แบบนกั บรหิ ารธุรกิจออนไลนด์ เี ดน
๒๓. ตน แบบบุคคลผทู าํ คณุ ประโยนช สง เสริม สบื สาน เผยแผศ าสนา
๗. ตน แบบรฐั วิสาหกิจ ๒๔. ตน แบบผูเชี่ยวชาญดานโหราศาสตรไทยยอดเย่ียม
๘. ตนแบบผบู รหิ ารภาคเอกชน
๙. ตนแบบผบู ริหารองคก รประกันชวี ิต ประกันภยั ๒๕. ตนแบบดา นกีฬา(การสอน การพัฒนา การฝกซอม การตอ ยอด)
๑๐. ตน แบบนกั ปกครอง นักพัฒนาทอ งถน่ิ ๒๖. ตนแบบการสอนการแสดง สอนเดนิ แบบ ดานบนั เทิง ศิลปน
๑๑. ตน แบบผบู รหิ ารธรุ กจิ สว นตัว ดารา นักรอง และนักแสดง
๑๒. ตนแบบผูสงเสรมิ ดานอตุ สาหกรรม
๒๗. ตนแบบพระสงฆผ ูเผยแผค าํ สอนหลกั ธรรมทางพระพทุ ธศาสนา
๑๓. ตน แบบผสู งเสรมิ การทองเทย่ี ว ๒๘. ตน แบบพระธรรมฑตู ผูเผยแผพระพทุ ธศาสนาตางแดน
๑๔. ตนแบบบคุ ลากรทางการแพทยและพยาบาล ๒๙. พระสงฆผบู ริหารสถานศกึ ษา
๑๕. ตน แบบบคุ ลากรดา นสาธารณสุข
๑๖. ตน แบบนกั สังคมสงเคราะหและจิตอาสา ๓๐. ตน แบบพระสงฆ สามเณรผูท าํ คุณประโยชนต์ อ พระพทุ ธศาสนา

๑. ขอ มูลทั่วไป
ชอื่ – สกลุ .................................................................................................................................................
วนั /เดือน/ปเกดิ ................................................................................................ อายุ...............................ป
ระดบั การศกึ ษา..........................................................................................................................................
อาชีพ/ตําแหนง..........................................................................................................................................
หนวยงานทสี่ งั กัด.......................................................................................................................................
ทอ่ี ยูปจจุบนั ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
โทรศัพท.................................................โทรสาร................................................มอื ถือ..............................
ไปรษณียอ ิเล็กทรอนกิ ส( E-mail)................................................................................................................
Line ID (ถา ม)ี ............................................................................................................................................
๒. ประวัตสิ วนตัวและประวตั ิการศกึ ษา (ไมเ กนิ ๓ บรรทัด)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

๓. ประวตั ิการทาํ งาน (ถา มี) (โดยยอ ไมเกนิ ๓ บรรทดั )
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

๔. ประกาศเกียรตคิ ุณทีเ่ คยไดรบั หมายถงึ เอกสาร โลรางวลั ทีห่ นวยงาน องคกรหรือสถาบันตาง ๆ
ไดมอบใหแกเด็กหรอื เยาวชน (ทเี่ กีย่ วของกบั งานดานวชิ าการ กฬี า ศิลปะ และวฒั นธรรม) (ไมเกนิ ๕
รางวัล)
๔.๑ ชื่อรางวัล .........................................................................................................................................
ปท ่ีไดร ับรางวัล .......................................................................................................................................
หนวยงานองคกรหรือสถาบันตา ง ๆ.........................................................................................................
๔.๒ ชือ่ รางวัล .........................................................................................................................................
ปท ่ไี ดรับรางวัล ........................................................................................................................................
หนวยงานองคก รหรอื สถาบันตาง ๆ.........................................................................................................

๔.๓ ชอ่ื รางวัล .........................................................................................................................................
ปท ่ไี ดรับรางวัล ........................................................................................................................................
หนวยงานองคก รหรอื สถาบนั ตาง ๆ..........................................................................................................
๕. การรับรองการเสนอช่ือ
๕.๑ ขาพเจา............................................................................................ไดรบั ทราบการเสนอชอื่

เขารบั การคดั เลือกรับรางวลั “เพชรรัตนชาติ” (ขอรบั รองวา ขอ มูลท่ีเสนอเปนความจริงทกุ ประการ)

(สาขารางวัลประเภทสาํ หรบั ครตู นแบบ พระสงฆ ขา ราชการ บคุ คลผปู ระสบความสําเร็จดีเดน )

ลงชอื่ ...............................................................
(......................................................................)

ผูเสนอชื่อ
วันท่.ี ........./............./...................

...)

ผแบบเสนอช่ือประวตั แิ ละผลงานเขา รบั การคัดเลือกรับ รปู ภาพขนาด
2 นวิ้ สภุ าพ
รรางวัล "เพชรรตั นชาติ" คร้งั ที่ ๓ หนาตรง
เน่ืองในวนั เดก็ แหง ชาตแิ ละวันครูแหง ชาติ ประจาํ ป ๒๕๖๖
“สรรเสริญบุคคล ครูตนแบบผปู ระสบความสําเร็จดีเดน แหง ชาติ พัฒนาการศึกษาเดก็ เยาวชนสูแผน ดนิ ไทย”

วนั อาทติ ยที่ ๘ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖

(สาขารางวลั ประเภทสาํ หรับ เดก็ เยาวชน สามเณร ตนแบบดีเดน แหง ชาต)ิ

******************************************************************************

โปรดเลือก ประเภททสี่ ง่ เขา้ รับการคดั เลือก (กรณุ าทาํ เครือ่ งหมาย  ในประเภททสี่ ง่ เข้ารบั การคัดเลือก)

๑. ตนแบบดีเดนดา นวชิ าการ

๒. ตนแบบดีเดน ดานดนตรี ศิลปะ
๓. ตนแบบดีเดนดานศลิ ปน นกั แสดง
๔. ตน แบบดีเดนดานนาฎศลิ ป
๕. ตน แบบดเี ดนดา นกีฬา
๖. ตน แบบดเี ดน ดา นภาษาตา งประเทศและความสัมพัมธร ะหวา งประเทศ
๗. ตน แบบดีเดนดานจติ อาสา บาํ เพ็ญประโยชน
๘. ตนแบบดเี ดนจริยธรรม และดา นมนษุ ยธรรม
๙. ตนแบบดเี ดนดานนกั พัฒนานวัตกรรม และสนั ทนาการ

๑๐. ตนแบบดเี ดนดานกตญั ูตอ บพุ การี
๑๑. ตนแบบดีเดนดา นบาํ เพญ็ ประโยชนตอ พระพุทธศาสนา
๑๒. ตน แบบดเี ดนดา นพระธรรมทูต
๑๓. ตนแบบดเี ดนดานพระผเู ผยแผส ืบสารศึกษาพระพุทธศาสนา
๑๔. ตนแบบดีเดน ดานอนรุ กั ษม รดกวัฒนธรรมและประเพณไี ทย
๑๕. ตนแบบดีเดนดา นสรางชอ่ื เสยี งระดบั ประเทศสสู ากล
๑๖. ตนแบบดีเดน ดานทาํ คณุ ประโยชนตอ สังคม และประเทศชาติดเี ดน
๑๗. ตน แบบดีเดน ดานสงเสรมิ พฒั นาอาชีพ ภมู ปิ ญญาไทยและนวัตกรรมไทยสสู ากล

๑. ขอ มูลทั่วไป
ชอื่ – สกลุ .................................................................................................................................................
วนั /เดือน/ปเกดิ ................................................................................................ อายุ...............................ป
ระดบั การศกึ ษา..........................................................................................................................................
อาชีพ/ตําแหนง..........................................................................................................................................
หนวยงานทสี่ งั กัด.......................................................................................................................................
ทอ่ี ยูปจจุบนั ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
โทรศัพท.................................................โทรสาร................................................มอื ถือ..............................
ไปรษณียอ ิเล็กทรอนกิ ส( E-mail)................................................................................................................
Line ID (ถา ม)ี ............................................................................................................................................
๒. ประวัตสิ วนตัวและประวตั ิการศกึ ษา (ไมเ กนิ ๓ บรรทัด)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

๓. ประวตั ิการทาํ งาน (ถา มี) (โดยยอ ไมเกนิ ๓ บรรทดั )
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

๔. ประกาศเกียรตคิ ุณทีเ่ คยไดรบั หมายถงึ เอกสาร โลรางวลั ทีห่ นวยงาน องคกรหรอื สถาบันตาง ๆ
ไดมอบใหแกเด็กหรอื เยาวชน (ทเี่ กีย่ วของกบั งานดานวชิ าการ กฬี า ศิลปะ และวฒั นธรรม) (ไมเกนิ ๕
รางวลั )
๔.๑ ชื่อรางวัล .........................................................................................................................................
ปท ่ีไดร ับรางวัล .......................................................................................................................................
หนวยงานองคกรหรือสถาบันตา ง ๆ.........................................................................................................
๔.๒ ชือ่ รางวัล .........................................................................................................................................
ปท ่ไี ดรับรางวัล ........................................................................................................................................
หนวยงานองคก รหรอื สถาบันตาง ๆ.........................................................................................................

๔.๓ ชื่อรางวลั .........................................................................................................................................
ปท ไ่ี ดร บั รางวลั ........................................................................................................................................
หนวยงานองคกรหรอื สถาบนั ตา ง ๆ..........................................................................................................

๕. การรบั รองการเสนอช่ือ
๕.๑ ขา พเจา .......................................................................................................(อธิการบดี/ผูอํานวยการ/

รองผอู าํ นวยการ/ครูประจาํ ชั้น/ครูผูส อน)เปนผใู หขอ มลู ในการเสนอชือ่ ..........................................................
..............................................................................เขารับการคัดเลอื กรบั รางวัล "พันทา ยนรสงิ ห”
(ขอรับรองวาขอ มลู ทเ่ี สนอเปน ความจริงทกุ ประการ)

(สาขารางวลั ประเภทสําหรับ เด็ก เยาวชน สามเณร ตนแบบดีเดนแหง ชาต)ิ

ลงชอ่ื ...............................................................
(......................................................................)

ผเู สนอชอื่
วันท่.ี ........./............./...................

๕.๒ ขาพเจา............................................................................................ไดรับทราบการเสนอชือ่
ขารับการคดั เลือกรบั รางวัล “เพชรรตั นชาต”ิ (ขอรบั รองวาขอ มูลทเี่ สนอเปน ความจรงิ ทกุ ประการ)

(สาขารางวลั ประเภทสําหรบั เดก็ เยาวชน สามเณร ตนแบบดีเดน แหง ชาติ)

ลงชอ่ื ...............................................................
(.....................................................................)

ผูไดร ับการเสนอชือ่
วนั ท่ี............/...................../..................

...)