BORANG PERSARAAN TERBITAN (KEMATIAN)

SENARAI SEMAK PENCEN TERBITAN CATATAN
BIL BORANG DAN DOKUMEN

1. Borang JPA.BP.SPT.B01a – Permohonan Faedah Terbitan Bagi Kematian Dalam Perkhidmatan.

2. Borang JPA.BP.SPT.B01e – Maklumat Tanggungan

3. Borang JPA.BP.SPT.B03a – Pengesahan Anak Belajar Di Institusi Pengajian Tinggi ( IPT ) ( jika
berkenaan ) & Surat Tawaran

4. Borang JPA.BP.SPT.B06 – Maklumat Akaun Bank Penerima Pencen

5. Borang JPA.BP.SPPP.B04 – Notis Pelepasan / Pengasing KWSP

6. Borang JPA.BP.UMUM.B01 – Sijil Akaun Berhutang/ Tidak Berhutang

7. Borang JPA.BP.UMUM.B02 – Pengiraan Cuti Rehat ( GCR )

8. Borang JPA.BP.UMUM.B03 – Maklumbalas Siasatan Polis Bagi Kes Kemalangan ( jika berkenaan )

9. Borang JPA.BP.UMUM.B04 – Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat / Cacat
Anggota ( jika berkenaan )

10. Kenyataan Cuti setiap tahun dari tarikh lantikan tetap

11. Salinan Sijil Kematian , & Salinan Kad Pengenalan Gemulah & Pasangan

12. Surat Akuan Balu / Duda yang sah dan Salinan Sijil Perkahwinan

13. Salinan Sijil Kelahiran anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat.

14. Salinan surat pengesahan pengambilan anak angkat ( jika berkenaan )

15. Salinan Kad Pengenalan ibu / bapa / wakil diri di sisi undang-undang ( mana yang Berkenaan )

16. Salinan Sijil Kelahiran pegawai / bukti pengesahan ibu / bapa dan Salinan Sijil Kematian jika kedua ibu
/ bapa meninggal dunia.

17. Salinan Sijil Penyelesaian Cukai dan Arahan Potongan pencen/ ganjaran dan lain-lain;

18. Salinan Opsyen 55/56/58

19. Lampiran A1 ( Gantian Cuti Rehat Khas Tahun 2004 hingga terkini )

20. Surat perlantikan, pengesahan dan pemberian taraf berpencen.

21. Salinan akaun bank yang menunjukkan nama, nombor kad pengenalan dan nama akaun bank.

22. Borang Pengesahan Kewangan & Sijil Jelas Berhutang

23. JPA.BP.Wakil [ Permohonan Skim A Berwakil ]

24. Kenyataan Perkhidmatan dicatatkan pegawai telah meninggal dunia pada tarikh meninggal
bersama dengan Gaji Pokok/ITP/ITK/ITKA yang terkini.

25. Kew 8 pegawai telah meninggal dunia pada tarikh meninggal bersama dengan Gaji
Pokok/ITP/ITK/ITKA yang terkini.

26. Salinan surat kenaikan pangkat sepanjang tempoh perkhidmatan

CATATAN: SEDIAKAN 3 SET (JPA PASCA PENCEN/JPNS/PPD) – SEMUA DOKUMEN SOKONGAN HENDAKLAH
DISAHKAN OLEH GB/PK

Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007

SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH

Saya,_______________________________________________________
No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan
sesungguh dan sebenar mengaku bahawa:
(a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________

___________________________________ pada ______________
(sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________
______________________________________________________
(sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada)

(b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan /
telah bersara.*

(c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.*

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13).

…………………………….
(Tandatangan Balu/Duda)
Tarikh : _____hb_____20__

Di hadapan saya,
_________________________
Nama : ___________________
No.KP:___________________
Jawatan : _________________
Cop Rasmi : _______________
* potong mana yang tidak berkenaan.
* Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua

Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat
Kerajaan atau Ketua Anak Negeri
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,

WP 6.4/2013

KERAJAAN MALAYSIA
Bantuan Mengurus Jenazah
Anggota Perkhidmatan Awam

PERBENDAHARAAN MALAYSIA

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013

KANDUNGAN

KESELAMATAN SOSIAL .....................................................................................2
WP 6.4/2013 Bantuan Mengurus Jenazah Anggota Perkhidmatan Awam....2

1. Tujuan ......................................................................................................2
2. Tafsiran....................................................................................................2
3. Kelayakan ................................................................................................2
4. Kadar Bantuan ........................................................................................3
5. Peraturan Pembayaran...........................................................................3
6. Tanggungjawab Ketua Jabatan .............................................................4
7. Syarat Dan Peraturan Lain .....................................................................5
LAMPIRAN ............................................................................................................6

M.S. 1/6

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013

KESELAMATAN SOSIAL

WP 6.4/2013 Bantuan Mengurus Jenazah Anggota Perkhidmatan Awam

1. Tujuan

1.1 Pekeliling ini bertujuan untuk memaklumkan peraturan berhubung
bantuan mengurus jenazah dan bayaran pengangkutan jenazah
pegawai Perkhidmatan Awam.

2. Tafsiran

2.1 Melainkan sesuatu itu jelas maksudnya di dalam Pekeliling ini, tafsiran
di bawah ini hendaklah diikuti:

2.1.1 “Bantuan Mengurus Jenazah” bermakna bantuan kewangan
yang diberikan kepada waris pegawai atau pihak yang
menguruskan jenazah pegawai yang meninggal dunia dalam
perkhidmatan untuk apa-apa tujuan yang berkaitan dengan
kematian pegawai tersebut;

2.1.2 “Ketua Jabatan” bermakna pegawai yang terkanan yang
mengetuai sesuatu pejabat;

2.1.3 “Waris Pegawai” bermakna;

2.1.3.1 isteri dan anak-anak bagi pegawai lelaki yang telah
berkahwin;

2.1.3.2 suami dan anak-anak bagi pegawai perempuan yang
telah berkahwin; atau

2.1.3.3 ibu bapa bagi pegawai bujang.

2.1.4 “Bantuan Pengangkutan Jenazah” bermakna bayaran untuk
membawa jenazah dari tempat kematian ke tempat
pengebumian atau penyempurnaan mayat.

3. Kelayakan

3.1 Bantuan Mengurus Jenazah dan Bayaran Pengangkutan Jenazah
bagi pegawai yang meninggal dunia semasa dalam perkhidmatan,
sama ada di dalam atau di luar tugas rasmi adalah layak diberi
kepada pegawai-pegawai berikut:

3.1.1 pegawai lantikan tetap;

3.1.2 pegawai kontrak (contract of service);

M.S. 2/6

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013

3.1.3 pegawai sementara; dan

3.1.4 pegawai sambilan.

4. Kadar Bantuan

4.1 Kadar bantuan kepada waris pegawai adalah seperti berikut:

4.1.1 bayaran Bantuan Mengurus Jenazah sebanyak RM3,000; dan

4.1.2 bayaran pengangkutan jenazah mengikut kadar perbelanjaan
sebenar yang munasabah dan disokong dengan resit.

5. Peraturan Pembayaran

5.1 Bantuan Mengurus Jenazah

5.1.1 Apabila mendapat berita kematian seseorang pegawai
di bawah seliaannya, Ketua Jabatan hendaklah dengan
seberapa segera mendapatkan pengesahan kematian
pegawai dan mengisi borang seperti di Lampiran A.

5.1.2 Bantuan Mengurus Jenazah hendaklah dibayar secara tunai
atau cek atau bayaran pindahan secara elektronik (EFT) atau
mana-mana gabungan yang sesuai kepada waris terdekat
pegawai yang meninggal dunia mengikut keutamaan seperti
berikut:

5.1.2.1 bagi pegawai yang sudah berkahwin adalah isteri
atau suami pegawai yang meninggal dunia. Jika
pegawai mempunyai isteri lebih daripada seorang,
bayaran akan diberikan kepada isteri yang
menanggung perbelanjaan mengurus jenazah
tersebut; atau

5.1.2.2 bagi pegawai yang duda/janda adalah anak
pegawai yang berumur 18 tahun ke atas; atau

5.1.2.3 bagi pegawai bujang adalah ibu atau bapa
pegawai.

5.1.3 jika pegawai tidak mempunyai waris terdekat dan jenazah
diuruskan oleh mana-mana ahli keluarga pegawai, maka
Bantuan Mengurus Jenazah bolehlah diberikan kepada orang
yang menanggung perbelanjaan mengurus jenazah tersebut;
atau

M.S. 3/6

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013

5.1.4 jika jenazah tidak mempunyai waris, maka Ketua Jabatan
boleh memberikan Bantuan Mengurus Jenazah kepada pihak
yang menguruskan jenazah tersebut.

5.2 Bayaran Pengangkutan Jenazah

5.2.1 Bayaran Pengangkutan Jenazah hendaklah dibuat
berdasarkan perbelanjaan sebenar yang munasabah dan
disokong dengan resit;

5.2.2 tuntutan ini hendaklah dikemukakan oleh waris atau pihak
yang telah menerima Bantuan Mengurus Jenazah seperti di
perenggan 5.1.2, 5.1.3 dan 5.1.4; dan

5.2.3 sekiranya kemudahan pengangkutan jenazah disediakan
oleh jabatan atau ditanggung oleh pihak lain, Bayaran
Pengangkutan Jenazah bagi perjalanan tersebut tidak lagi
boleh dituntut.

6. Tanggungjawab Ketua Jabatan

6.1 Ketua Jabatan hendaklah memastikan supaya:

6.1.1 bayaran dibuat kepada waris pegawai atau pihak lain yang
menguruskan jenazah dengan segera selewat-lewatnya
sebelum dua (2) hari bekerja. Sekiranya bayaran dibuat
secara tunai, waris atau pihak terlibat hendaklah
menandatangani surat akuan menerima bayaran seperti di
Lampiran B dan sekiranya bayaran dibuat melalui cek,
Ketua Jabatan perlu memastikan supaya Pusat
Tanggungjawab/Pusat Kos mengeluarkan baucar
pembayaran tersebut dengan serta merta. Jika bayaran
dibuat melalui cek atau EFT, Lampiran B tidak perlu diisi.
Walau bagaimanapun, Ketua Jabatan hendaklah memastikan
rekod-rekod mengenai pembayaran disimpan dengan teratur;

6.1.2 kadar tuntutan Bayaran Pengangkutan Jenazah adalah
munasabah;

6.1.3 maklumat-maklumat mengenai bantuan ini dicatitkan
di dalam Buku Kenyataan Perkhidmatan Pegawai; dan

6.1.4 maklumat-maklumat mengenai bantuan ini dicatitkan
di dalam Buku Kenyataan Perkhidmatan Pegawai;

6.1.4.1 salinan Sijil Kematian yang diakui sah; dan

6.1.4.2 salinan surat akuan penerimaan (Lampiran B) dan
rekod pembayaran.

M.S. 4/6

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013

7. Syarat Dan Peraturan Lain

7.1 Bayaran Menguruskan Jenazah boleh terus dibuat dan tidak
memerlukan Penyata Perubahan Kew. 8.

7.2 Peraturan mengenai pengangkutan jenazah pegawai Perkhidmatan
Awam yang meninggal dunia di luar negeri adalah ditetapkan dalam
Surat Pekeliling Am Bil. 13 Tahun 1982 dan pindaannya.

7.3 Selain daripada peraturan di atas, pegawai yang bertukar Wilayah
atau berkhidmat di luar negeri juga layak menerima kemudahan
tambang bagi ahli keluarga seperti yang ditetapkan di bawah Surat
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2003 dan pindaannya serta
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2013 dan pindaannya.

M.S. 5/6

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013

LAMPIRAN

M.S. 6/6

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013 Lampiran A

LAMPIRAN A

PENGESAHAN KETUA JABATAN

1. Saya mengesahkan bahawa saya telah menerima laporan bahawa pegawai

di pejabat saya bernama.. ................................................................... No.
Kad Pengenalan ......................................... No. Gaji ................. telah
meninggal dunia pada .............................. iaitu semasa dalam Perkhidmatan

Kerajaan.

2. Saya mengesahkan* bahawa:

i. pegawai ini mempunyai waris/ahli keluarga terdekat yang boleh
dibayar bantuan mengurus jenazah iaitu Encik Puan/Cik

....................................................................................................
Alamat..........................................................................................
.................................................................................................
No. Kad Pengenalan ...................................................................
Hubungannya dengan pegawai ialah ............................................

ii. pegawai tidak mempunyai waris/ahli keluarga terdekat dan jenazah

diuruskan oleh ...............................................................................
Alamat ..........................................................................................
No. Kad Pengenalan .....................................................................

Bayaran Mengurus Jenazah boleh dibayar kepada pihak berkenaan.

Tandatangan :
Nama Pegawai :
Jawatan :
Cop Pejabat :
Tarikh :

* Sila tandakan dalam kotak yang berkenaan.

M.S. 1/1

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 6.4/2013 Lampiran B

LAMPIRAN B

SURAT AKUAN PENERIMAAN BAYARAN TUNAl
BANTUAN MENGURUS JENAZAH

1. Saya................................................(No. Kad Pengenalan.....................)
yang bertandatangan di bawah, beralamat di ..................................................
...................................................................................................................
..............................................................dengan ini mengaku telah menerima
wang tunai berjumlah RM...........(Ringgit Malaysia. ......................................)

daripada Kerajaan Persekutuan Malaysia sebagai bayaran Bantuan Mengurus

Jenazah ................................ (No. Kad Pengenalan ..................... ) seorang
anggota Perkhidmatan Awam yang bertugas di Jabatan ...................................
.................................................................................................................

Tandatangan:

Sebagai pengesahan, tandatangan di atas telah disaksikan oleh:

Tandatangan :
Nama :
Alamat :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :

M.S. 1/1

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA CP22A [Pin.1/2021]
BORANG PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA (SWASTA)

[SUBSEKSYEN 83(3) AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967]

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

Borang pemberitahuan ini hendaklah dikemukakan kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) :

 sekurang-kurangnya 30 hari sebelum tarikh pemberhentian seseorang pekerja; atau

 dalam tempoh 30 hari selepas dimaklumkan kematian seseorang pekerja

Nama & Alamat Majikan No. Majikan

E

E

No. Telefon Majikan:

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG BERHENTI KERJA / BERSARA / MENINGGAL DUNIA

1. Nama Penuh 11. No. Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersara

2. Tarikh Mula Bekerja 12. Alamat surat-menyurat terkini :

3. Tarikh Berhenti / Persaraan / Kematian* Tandakan “X” jika alamat surat-menyurat di atas
adalah alamat ejen cukai
[* Potong yang mana tidak berkenaan] 13. Maklumat Wakil Sah [ Bagi Kes Meninggal Dunia ] :
a) Nama Penuh
4. Tarikh Lahir b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) Alamat surat-menyurat
5. Jenis Persaraan Wajib Pilihan
d) No. Telefon
[ Sila tandakan ‘X’]

6. No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

7. No. Cukai Pendapatan

8. Taraf Perkahwinan

9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak :

a) Bilangan anak orang

b) Jumlah RM

10. Jika berkahwin, lengkapkan maklumat suami / isteri :
a) Nama Penuh Suami / isteri :

b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) No. Cukai Pendapatan

1

B. BUTIR-BUTIR SARAAN Tahun Semasa RM
Tempoh
Butir-butir saraan yang diterima dalam tahun semasa untuk dari hingga
tempoh dari hari pertama tahun semasa sehingga tarikh berhenti
kerja / bersara / meninggal dunia

1) Gaji, bayaran, upah dan kerja lebih masa

2) Gaji cuti

3) Komisen dan bonus

4) Ganjaran

5) Pampasan kerana kehilangan pekerjaan
6) Elaun tunai termasuk cukai ditanggung oleh majikan

(sebutkan jenis-jenis elaun) ……………………………………………..
7) Pencen daripada majikan

8) Manfaat berupa barangan yang layak dikenakan cukai

9) Nilai tahunan tempat kediaman yang disediakan majikan
10) Elaun-elaun selain daripada wang seperti makanan, pakaian, lojing

atau pembantu rumah yang diperuntukkan atau dibayar oleh majikan
11) Kereta dan pemandu
12) Lain-lain bayaran (jika ada, nyatakan)

......................................................................................

13) Manfaat dari Skim Pemberian Saham daripada majikan kepada Tarikh opsyen diberi:
pekerja seperti ESOS, ESPP dan lain-lain: Tarikh opsyen boleh laksana
Tarikh opsyen dilaksana:
Nyatakan:
i. Bilangan saham layak: .....................................................................

ii. Baki yang belum dilaksanakan: .......................................................

Jumlah manfaat: RM
RM
JUMLAH

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

Bil. Jenis Pendapatan Tempoh Diperoleh Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP Pekerja (RM)

(i)
(ii)
(iii)

D. BUTIR-BUTIR LAIN RM ………………………..

1) Jumlah wang yang ditahan oleh majikan dan akan dibayar kepada pekerja

2) Jumlah Potongan Cukai Bulanan yang dibayar ke LHDNM dalam tahun ini RM ………………………………
3) Jumlah potongan zakat yang dibayar dalam tahun ini RM ………………………...

4) Caruman pekerja kepada KWSP atau kumpulan wang yang diluluskan RM ………………………...

E. AKUAN PEGAWAI YANG DIBERI KUASA

Nama :

Jawatan :

Tandatangan : Tarikh :

NOTA :
Pengakuan ini perlu dibuat oleh majikan mengikut kategori majikan selaras dengan peruntukan seksyen 66 hingga 76 dan seksyen 86 Akta Cukai
Pendapatan 1967

2

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA CP22B [Pin.1/2021]

BORANG PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA (AGENSI KERAJAAN)

[SUBSEKSYEN 83(3) AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967]

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

Borang pemberitahuan ini hendaklah dikemukakan kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) :

 sekurang-kurangnya 30 hari sebelum tarikh pemberhentian seseorang pekerja; atau

 dalam tempoh 30 hari selepas dimaklumkan kematian seseorang pekerja

Nama & Alamat Majikan No. Majikan

E

E

No. Telefon Majikan :

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG BERHENTI KERJA / BERSARA / MENINGGAL DUNIA

1. Nama Penuh 11. No. Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersara :

2. Tarikh mula bekerja 12. Alamat surat-menyurat terkini :

3. Tarikh berhenti / persaraan / kematian* Tandakan “X” jika alamat surat-menyurat di atas
adalah alamat ejen cukai
[* Potong yang mana tidak berkenaan] 13. Maklumat Wakil Sah [ Bagi Kes Meninggal Dunia ] :
a) Nama Penuh
4. Tarikh Lahir b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) Alamat surat-menyurat
5. Jenis Persaraan Wajib Pilihan
c) No. Telefon
[ Sila tandakan ‘X’]
1
6. No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

7. No. Cukai Pendapatan

1

8. Taraf Perkahwinan

9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak :

a) Bilangan Anak orang

b) Jumlah RM

10. Jika berkahwin, lengkapkan maklumat suami / isteri :
a) Nama Penuh Suami / isteri :

b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) No. Cukai Pendapatan

B. BUTIR-BUTIR SARAAN Tahun Semasa RM
Butir-butir saraan yang diterima dalam tahun semasa untuk tempoh dari hari Tempoh
pertama tahun semasa sehingga tarikh berhenti kerja / bersara / meninggal dunia dari hingga

1) Gaji, bayaran, upah dan kerja lebih masa
2) Gaji cuti
3) Komisen dan bonus
4) Ganjaran
5) Pampasan kerana kehilangan pekerjaan
6) Elaun tunai termasuk cukai ditanggung oleh majikan

(sebutkan jenis-jenis elaun) ……………………………………………..
7) Pencen daripada majikan
8) Manfaat berupa barangan yang layak dikenakan cukai
9) Elaun-elaun selain daripada wang seperti makanan, pakaian, lojing atau pembantu rumah

yang diperuntukkan atau dibayar oleh majikan
10) Kereta dan pemandu
11) Lain-lain bayaran (jika ada, nyatakan)
JUMLAH

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

Bil. Jenis Pendapatan Tempoh Diperoleh Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP Pekerja (RM)

(i) RM ………………………..
(ii)
(iii)

D. BUTIR-BUTIR LAIN

1) Jumlah wang yang ditahan oleh majikan dan akan dibayar kepada pekerja

2) Jumlah Potongan Cukai Bulanan yang dibayar ke LHDNM dalam tahun ini RM ………………………………
3) Jumlah potongan zakat yang dibayar dalam tahun ini RM ………………………...

4) Caruman pekerja kepada KWSP atau kumpulan wang yang diluluskan RM ………………………...

E. AKUAN PEGAWAI YANG DIBERI KUASA

Nama :

Jawatan :

Kementerian / Jabatan :

Tandatangan : Tarikh :

NOTA :
Pengakuan ini perlu dibuat oleh majikan mengikut kategori majikan selaras dengan peruntukan seksyen 66 hingga 76 dan seksyen 86 Akta Cukai
Pendapatan 1967

2

JPA.BP.SPT.B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN
BAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN (AWAM/BBKT)

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
:
No. Fail

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / Tarikh Terima : //
BIRU.
Hari Bulan Tahun
2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Sila tandakan 9 pada ruang bertanda (*). No. Rujukan Jabatan:
4. Bagi kematian dalam perkhidmatan akibat kemalangan dalam
Tarikh Surat : //
perjalanan, sila kemukakan laporan polis dan borang
JPA.BP.UMUM.B03 - Maklumbalas Siasatan Polis Bagi Kes Hari Bulan Tahun
Kemalangan

A MAKLUMAT GEMULAH 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
1a. No. Kad Pengenalan semasa PEJABAT
01 Baru 02 Lama 04 Polis
2a. No. Kad Pengenalan dahulu Kod Akta
3. Nama 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu*
Kod Seksyen

01 Baru 02 Lama 04 Polis

4. Gelaran 5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan) Kod Gelaran
6. Jantina
// Kod Negara
Jumlah Balu/Duda
Hari Bulan Tahun Jumlah Anak
8. Agama
7. Bangsa 9. Taraf perkahwinan

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
Jika Ya, nyatakan negara….................................................

11. Tarikh mati 12. No. Sijil mati
//
Tahun
Hari Bulan

13. Sebab kematian

-1-

B MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH JPA.BP.SPT.B01a
1. Nama Jabatan / Agensi UNTUK KEGUNAAN

2. Alamat pejabat PEJABAT

Kod Jabatan/Agensi

3. Poskod

4. Bandar

5. Negeri 6. Negara 7. No. telefon Kod Negara

8. Alamat e-mel

9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan 11. Kumpulan perkhidmatan
12. Jawatan akhir

13a. Tarikh lantikan pertama 13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
// //

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang
14a. Tarikh lantikan sekarang
// //

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

15. Pegawai tetap (Y/T)

16. Tarikh pemberian taraf berpencen / 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen tarikh mula mencarum KWSP

// //

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
18. Skim gaji 20. Tanggagaji
19. Gred gaji

21. Gaji akhir sebulan 22. Elaun Berpencen
. .

23. Opsyen di bawah Peraturan 10 24. No KWSP
(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)
26. Imbuhan Tetap Keraian
25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam .
.
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
27. Imbuhan Tetap Perumahan Gred Khas
. .

-2-

B MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan) JPA.BP.SPT.B01a
UNTUK KEGUNAAN
29. Bagi gemulah penswastaan sila isikan (i – v) ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
// PEJABAT
i. Pilihan skim
Hari Bulan Tahun Gaji akhir bersamaan
iii. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensi iv. Sebab berhenti dari agensi swasta .
swasta, jika berkenaan

//
Hari Bulan Tahun

30. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen, JPA
Dari Hingga

// //

// //

// Tahun // Tahun
Hari Bulan Hari Bulan

31. Tempoh perkhidmatan sekarang

Dari Hingga
//
// Hari Bulan

Hari Bulan Tahun Tahun

32. Tempoh perkhidmatan yang tidak diambilkira ( Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

i. Cuti tanpa gaji Hingga
Dari //

//

// //

// //

// //

// Tahun // Tahun
Hari Bulan Hari Bulan

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

-3-

B MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan) JPA.BP.SPT.B01a

iii. Hari tidak hadir bertugas UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

C PENGESAHAN KETUA JABATAN Layak dipertimbangkan
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul. untuk Pencen Tanggungan

______________________________________ Y Ya
(Tandatangan Ketua Jabatan) T Tidak

Nama : Disemak Oleh :
Nama :
Jawatan : Jawatan:
Unit :
Tarikh : Tarikh :

Cop rasmi jabatan : Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :

-4-

JPA.BP.SPT.B01e
(pindaan 2018)

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN
ARAS 5, BLOK C2, KOMPLEKS C

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62510 PUTRAJAYA

PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN

A. MAKLUMAT GEMULAH NO. FAIL: DOKUMEN BERKAITAN
(SALINAN)

Nama: .............. . Tarikh Kematian: . Sijil Kematian
No. Kad Pengenalan : . ..
Kad.Pengenalan
B. MAKLUMAT PEMOHON (BALU/DUDA/ANAK) Balu/Duda/Anak
Sijil Nikah
Nama: ........................................... .. Hubungan : Akaun Bank
No Kad Pengenalan : Perseorangan
Alamat Surat-Menyurat :

........................................................................................................................

No.Telefon : .. Tarikh kahwin : .
Agama: . Bangsa: .
No. Akaun Bank :
Nama Bank : ..
.

C. MAKLUMAT ANAK ( termasuk anak Tiri/Angkat dibawah 21 tahun)

BIL NAMA NO. KAD PENGENALAN Sijil Lahir
Kad Pengenalan
Bagi anak IPT sila isi
borang JPA.BP.SPT.B03a

Sijil pengangkatan jika
berkenaan

Bagi anak cacat sila isi
borang JPA.BP.UMUM.BO4

D. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga
akan memberitahu Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pasca
Perkhidmatan dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang
dinyatakan di atas.

2. Saya mengesahkan bahawa saya mempunyai ____ orang anak dalam tanggungan saya.

3. Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan / telah bersara.

4. * Saya pernah tidak pernah bercerai dengan gemulah.

5. Jika pernah bercerai nyatakan tarikh bercerai pada _____________.

6. Jika pernah rujuk semula nyatakan tarikh rujuk pada ______________.

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
Adalah benar , menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 ( Akta 13)

________________________
( Tandatangan atau cap ibu jari kanan balu/duda)
Tarikh:

* Sila tanda √ yang mana berkenaan.

E. PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL SKIM A

Nama wakil: .. Kad Pengenalan wakil
No.Kad Pengenalan : . . Hubungan :
Alamat Surat-Menyurat: Panduan:
.. Skim A: Pembayaran
..
.. secara kredit terus
ke dalam akaun bank

Skim B: Penerima pencen
perlu mengisi Borang
Tuntutan Pencen di
Kaunter Bank setiap
bulan

No.Telefon : .. ..

____________________________
( Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil )

Tarikh:

Syarat-syarat Pelantikan Wakil Skim A

 Berumur 21 tahun dan ke atas
 Mestilah Warganegara Malaysia
 Mestilah bermastautin di suatu alamat di Malaysia
 Permohonan terbuka kepada pesara/penerima pencen Skim B dengan akaun

Bank Perseorangan sahaja
 Peranan wakil skim A

i. Memaklumkan kematian anggota / balu / duda / anak dengan segera
ii. Membayar balik pencen yang terlebih bayar akibat daripada kegagalan wakil memberi

maklumat mengenai kematian anggota / balu / duda /anak;
iii. Memaklumkan sebarang perubahan alamat anggota / balu / duda / anak dan wakil

* Peringatan: Sekiranya ruangan E tidak diisi, pemohon akan dibayar pencen melalui Skim B dan
adalah menjadi tanggungjawab pesara/penerima pencen untuk melaporkan sekiranya terdapat
pertukaran wakil skim A

F. MAKLUMAT IBU/BAPA/WARIS( Jika tiada ibu, sila isi maklumat bapa, maklumat Kad Pengenalan Ibu
WARIS jika gemulah BUJANG) /bapa/waris

No. Kad Pengenalan: Sijil Lahir Gemulah

Nama : ..

Alamat (jika berbeza dari Kad Pengenalan):
....................................................................................................................................

Bangsa: . Agama: .

No. Telefon: .

Ibu/bapa gemulah telah meninggal dunia.
* Sila tanda √ yang mana berkenaan

G. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan benar seperti
dokumen yang dilampirkan.

_______________________________
( Tandatangan Pegawai )
Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi :

Cawangan alamat surat menyurat:

1. Kumpulan Wang Persaraan (Diperbadankan)
Jabatan Perkhidmatan Persaraan,
Aras 2, Skytech Tower 2,
MKN Embassy Techzone,
Jalan Teknorat 2, Cyber 4,
63000, Cyberjaya, Selangor.

2. Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia,
Bahagian Pasca Perkhidmatan Cawangan Sabah,
Aras 1, Blok A,
Kompleks Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Sabah,
Jalan UMS-Sulaiman, Likas,
Peti Surat No.2061,
88450, Kota Kinabalu, Sabah.

3. Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia,
Bahagian Pasca Perkhidmatan Cawangan Sarawak,
Aras 2, Bangunan Marzuki, Lot 1656, Seksyen 65,
Jalan Tun Dato' Patinggi Hj Abdul Rahman Yaacob, Petrajaya,
93050, Kuching, Sarawak.

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA JPA.BP.SPT.B06 Pin 2007
BAHAGIAN PENCEN

MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat No. Fail :
HITAM/BIRU.
Tarikh Terima : // Tahun
2. Sila gunakan HURUF BESAR. Hari Bulan
3. Sila tandakan pada ruang berkenaan.

A MAKLUMAT PEMOHON 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa Polis
1a. No. Kad Pengenalan semasa 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04

2. Nama

B MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja)
1. Nama Bank

2. No. akaun

3. Kategori Akaun Semasa
01 Simpanan 02

Catatan : Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan
butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.

C PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________

(Tandatangan Pemohon)

Tarikh :

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA JPA.BP.UMUM.B01
BAHAGIAN PENCEN

SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan 9 pada yang bertanda (*).
4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.
5. Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.

A MAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
01 Baru 02 Lama 04 Polis

B MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG No. Keahlian Amaun (RM)
Jenis Hutang No. Fail
a) 4 0 2 KWSP syir Kerajaan .

b) 3 0 2 Baki Pinjaman Perumahan No. Akaun

c) 6 0 1 Pinjaman kenderaan Amaun (RM)
d) 3 6 0 Cukai pendapatan
e) 6 0 2 Baki saraan terlebih dibayar i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran .
f) 6 0 3 Pinjaman komputer
g) 6 0 4 Pendahuluan diri Catatan …………………………………………………………………………
h) 4 0 5 Tunggakan sewa kuarters
i) 4 0 1 Caruman LTAT syir kerajaan ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen .
j) 4 0 1 Ganjaran ATM
k) 4 0 1 Elaun mobilisasi Potongan dari bulan/tahun……….………. hingga ………….………………

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

.

.

.

.
.

.

.
.
.

JPA.BP.UMUM.B01

Jenis Hutang No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)
l) Lain-lain (senaraikan)
______________________________ .
______________________________ .
______________________________ .

C PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Tarikh :

D PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

Tarikh :

-2-

JPA.BP.UMUM.B02.Pin

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKAN
DI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN-PERATURAN PENCEN 1980

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU
2. Sila gunakan "HURUF BESAR"
3. Sila tandakan pada ruang berkenaan *

A MAKLUMAT PESARA / GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa*

01 Baru 02 Lama 04 Polis

2. Nama

B MAKLUMAT CUTI REHAT

Skim Perkhidmatan Tahun Cuti Cuti Layak Jumlah Cuti Jumlah Cuti Baki Cuti Bawa Cuti Bagi Jumlah Catatan
/ Gred / Tahun Lepas (B) Layak [A+B] Diambil Cuti [C-D] Ke hadapan GCR Cuti Bagi
(D)
Tarikh Lantikan (A) (C) (E) GCR

1

Skim Perkhidmatan Tahun Cuti Cuti Layak Jumlah Cuti Jumlah Cuti Baki Cuti Bawa Cuti Bagi Jumlah Catatan
/ Gred / Tahun Lepas (B) Layak[A+B] Diambil Cuti [C-D] Ke hadapan GCR Cuti Bagi
(D)
Tarikh Lantikan (A) (C) (E) GCR

Jumlah Cuti Rehat Terkumpul Bagi GCR: hari
(Terhad kepada 120 hari)

Nota: Sila gunakan borang baru jika ruang tidak mencukupi

C PENGAKUAN PESARA D PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengaku telah menyemak maklumat cuti rehat sepertimana Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang
yang tercatat di atas, dan didapati betul. diberikan adalah betul.

(Tandatangan) (Tandatangan)

Nama : Nama :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Cop rasmi jabatan :

2

PERPERMOHONAN SKIM A BERWAKIL

JPA.BP.WAKIL JPA

PENERANGAN

1. Pencen / pencen terbitan dibayar melalui :
i. Skim A- bagi anggota yang mempunyai pasangan yang dikahwini dalam perkhidmatan dan pencen dikredit terus ke dalam akaun bank.

ii. Skim B- bagi anggota bujang / tiada pasangan dan balu / duda / anak anggota meninggal dalam perkhidmatan dan perlu hadir ke bank untuk
membuat tuntutan pencen setiap bulan.

iii. Skim A Berwakil- bagi anggota / balu / duda / anak seperti dinyatakan di (ii), pencen boleh dikredit terus ke dalam akaun bank perseorangan
anggota / balu / duda / anak melalui pelantikan wakil.

2. Syarat kelayakan untuk menjadi wakil
Warganegara Malaysia berumur 21 tahun ke atas, tidak muflis dan bermastautin di suatu alamat di Malaysia.

3. Tanggungjawab Wakil
i. Memaklumkan kematian anggota / balu / duda / anak dengan segera;
ii. Membayar balik pencen yang terlebih dibayar akibat daripada kegagalan wakil memberi maklumat mengenai kematian anggota / balu / duda /

anak;
iii. Memaklumkan sebarang perubahan alamat anggota / balu / duda / anak dan wakil.

4. Pembatalan Pelantikan Sebagai Wakil
Pelantikan sebagai wakil terbatal sekiranya anggota / balu / duda / anak sekiranya melanggar syarat kelayakan untuk menjadi wakil atau terdapat
pelantikan wakil yang baru atau anggota / balu / duda / anak / wakil meninggal dunia.

5. Dokumen yang diperlukan
Salinan kad pengenalan wakil.

(A) MAKLUMAT ANGGOTA / BALU / DUDA / ANAK(JIKA MEMOHON BERASINGAN)

1a. No. Kad Pengenalan Baru 1b. No. Kad Pengenalan Lama

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik penama seperti di B sebagai wakil bagi maksud memohon skim A Berwakil.

------------------------------------------ 1b. No. Kad Pengenalan Lama 1c.Jantina (Sila √ )
(Tandatangan anggota/balu/duda/anak) LP
Tarikh:

(B) MAKLUMAT WAKIL

1a. No. Kad Pengenalan Baru

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

3. Alamat

4. No. Telefon 2.Poskod:
5. Alamat E-mel

Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil dan
bersetuju menjadi wakil kepada anggota/balu/duda/anak seperti di A.

------------------------------------------
(Tandatangan wakil)
Tarikh:

Lampiran B2

Bil. Kami :

Bil. Tuan :

PERINGATAN : BORANG INI HENDAKLAH DISEDIAKAN OLEH KETUA JABATAN
DALAM 3 SALINAN DAN HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KE BAHAGIAN PINJAMAN
PERUMAHAN 10 BULAN SEBELUM SESEORANG PEMINJAM BERSARA ATAU DENGAN
SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG PEMINJAM MENINGGAL DUNIA

Ketua Setiausaha Perbendaharaan
Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (LPPSA)
Kompleks Kementerian Kewangan
No.9, Persiaran Perdana, Presint 2
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62592 Putrajaya
( u.p. Seksyen Potongan Bayaran)

Tuan,

PINJAMAN PERUMAHAN
PEMBERITAHU PERSARAAN WAJIB PEMINJAM@PEMINJAM MENINGGAL DUNIA

Sukacitanya sekiranya dapat tuan memberikan penyata mengandungi cadangan potongan daripada
ganjaran dan pencen peminjam bagi membayar balik pinjaman perumahannya.

BUTIR-BUTIR MENGENAI PEMINJAM :

(a) Nama Peminjam :

(b) Nombor Kad Pengenalan :

( c ) * Tarikh akan bersara/Tarikh meninggal dunia :

(d) Nombor fail pinjaman perumahan :
(e) Nombor akaun pinjaman perumahan :

(f) Bayaran balik dimulakan : Bulan: Tahun :

Jumlah Bulanan :

(g) Pindaan bayaran balik dimulakan , ( jika ada ) :

Bulan : Tahun : Jumlah Bulanan :

(h) Bayaran balik melalui potongan gaji yang akan dibuat pada :
Bulan : …………………. Tahun : ………………

(i) Jumlah potongan yang telah dan akan dibuat sehingga tarikh bersara :

(h) Anggaran ganjaran yang akan diterima berdasarkan gaji akhir :
(i) Anggaran pencen bulanan yang akan diterima berdasarkan gaji akhir :
(j) Alamat selepas bersara:

* Potong mana yang tidak berkenaan
Saya telah menyemak Buku Rekod Perkhidmatan dan Fail Persendirian Peminjam ini dan didapati
butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.

……………………………………………….
Tandatangan Ketua Jabatan /Pegawai Kanan

Yang diberi Kuasa
Nama : ………………………………………………..
Jawatan :
Kementerian/Jabatan : ………………………………

Tarikh : …………………………………..

2

NOTA : JIKA PEMBERITAHU INI BAGI PEMINJAM YANG MENINGGAL DUNIA,
KETUA JABATAN HENDAKLAH MENGEMUKAKAN :

(i) 2 salinan fotostat Sijil Beranak si mati yang disahkan. ( Jika tidak ada, sila berikan
pengesahan tarikh lahir pegawai berkenaan seperti disebut di dalam BUku Rekod
Perkhidmatan );

(ii) 2 salinan fotostat Sijil Mati yang disahkan:

(iii) Polisi insuran nyawa dan polisi insuran api berkaitan dengan pinjaman perumahan:

Dan

(iv) Nama dan alamat waris si mati
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

s.k. Pengarah
Jabatan Perkhidmatan Awam,
Cawangan Sarawak, ( Bahagian Pencen ),
Tingkat 3, Bangnan Sultan Iskandar,
Jalan Simpang Tiga,
93300 KUCHING.

BORANG PENGESAHAN KEWANGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA (KPM) BAGI PEGAWAI YANG AKAN BERSARA / MENINGGAL DUNIA

Nama :
(Baru)
No. Gaji
Pejabat Perakaunan :
Pejabat Pembayaran (Lama)
Alamat Sekolah/Bahagian
No. Telefon Pejabat/Sekolah :
Tarikh Persaraan/Kematian :
:
:
:
:

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa sepanjang perkhidmatan, saya telah menyelesaikan
semua pinjaman dan bebas daripada sebarang hutang di bawah KPM

Tandatangan :

Tarikh :

PENGESAHAN BAHAGIAN KEWANGAN, KPM (Diisi Oleh Bahagian Kewangan)

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa pegawai seperti maklumat di atas telah / belum
menyelesaikan semua pinjaman dan bebas daripada sebarang butang di bawah KPM

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Tandatangan :