BORANG PERSARAAN WAJIB

Senarai Semak Urusan Persaraan Wajib

Nama :

BIL BORANG DAN DOKUMEN CATATAN

1 Borang JPA.BP.SPPP.B01a – Maklumat Pesara

2 Borang JPA.BP.SPPP.B03 – Maklumat Tanggungan

3 Borang JPA.BP.SPPP.B04 - Notis Pelepasan/Pengasingan Caruman Kerajaan di KWSP Untuk
Tujuan pengiraan Faedah Persaraan

4 Borang JPA.BP.UMUM.B01 – Sijil Akuan Berhutang / Tidak Berhutang

5 Borang JPA.BP.UMUM.B02 - Pengiraan Cuti Rehat Yang Boleh Dikumpulkan Di Bawah
Peraturan 21, Peraturan-Peraturan Pencen 1980 (bagi pegawai perkhidmatan awam sahaja)

6 Borang JPA.BP.UMUM.B04 - Laporan pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat /
Cacat Anggota (jika berkenaan)

7 Borang JPA.BP.Wakil – Permohonan Skim A Berwakil

8 Arahan Potongan Ganjaran / Pencen bagi menyelesaikan baki pinjaman perumahan atau Surat
Penyelesaian Pinjaman Perumahan (Lampiran B2)

9 CP22A & CP22B - Surat Penyelesaian Cukai Pendapatan daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri

10 Borang Pengesahan Kewangan - telah mendapat pengesahan daripada Kementerian
Pendidikan Malaysia (sertakan Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan)

11 Sijil Jelas Berhutang-PPD

12 Salinan Kenyataan Perkhidmatan(BPK) dan Kenyataan Cuti

13 Salinan Sijil Kahwin / Surat Akuan Sumpah (sekiranya tiada) / Sijil Cerai

14 Salinan Sijil Lahir/Kad Pengenalan anggota dan suami/isteri/sijil kematian

15 Salinan Sijil Kelahiran anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat

16 Salinan akaun bank yang menunjukkan nama, nombor kad pengenalan baru, nombor akaun
dan nama bank

17 Salinan Lampiran A - Kelulusan GCR / CRK

18 Salinan surat pelantikan, pengesahan dan pemberian taraf berpencen

19 Salinan borang opsyen umur persaraan – (Tahun 2001, 2008, 2011)

20 Semua Salinan surat kenaikan pangkat sepanjang tempoh perkhidmatan

21 Kew.8 (Penyata Perubahan Mengenai Pendapatan Seseorang Pegawai) dan Surat Kelulusan
Pergerakan Gaji 3 tahun terkini

CATATAN: SEDIAKAN 3 SET (JPA PASCA PENCEN/JPNS/PPD) – SEMUA DOKUMEN SOKONGAN HENDAKLAH
DISAHKAN OLEH GB/PK

Lampiran B2

Bil. Kami :

Bil. Tuan :

PERINGATAN : BORANG INI HENDAKLAH DISEDIAKAN OLEH KETUA JABATAN
DALAM 3 SALINAN DAN HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KE BAHAGIAN PINJAMAN
PERUMAHAN 10 BULAN SEBELUM SESEORANG PEMINJAM BERSARA ATAU
DENGAN SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG PEMINJAM MENINGGAL
DUNIA

Ketua Setiausaha Perbendaharaan
Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (LPPSA)
Kompleks Kementerian Kewangan
No.9, Persiaran Perdana, Presint 2
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62592 Putrajaya
( u.p. Seksyen Potongan Bayaran)

Tuan,

PINJAMAN PERUMAHAN
PEMBERITAHU PERSARAAN WAJIB PEMINJAM @ PEMINJAM MENINGGAL DUNIA

Sukacitanya sekiranya dapat tuan memberikan penyata mengandungi cadangan potongan daripada
ganjaran dan pencen peminjam bagi membayar balik pinjaman perumahannya.

BUTIR-BUTIR MENGENAI PEMINJAM :

(a) Nama Peminjam :

(b) Nombor Kad Pengenalan :

(c) * Tarikh akan bersara/Tarikh meninggal dunia :

(d) Nombor fail pinjaman perumahan :

(e) Nombor akaun pinjaman perumahan :

(f) Bayaran balik dimulakan : Bulan: Tahun :

Jumlah Bulanan :

(g) Pindaan bayaran balik dimulakan , ( jika ada ) :

Bulan : Tahun : Jumlah Bulanan :

(h) Bayaran balik melalui potongan gaji yang akan dibuat pada :
Bulan : …………………. Tahun : ………………

(i) Jumlah potongan yang telah dan akan dibuat sehingga tarikh bersara :
(h) Anggaran ganjaran yang akan diterima berdasarkan gaji akhir :
(i) Anggaran pencen bulanan yang akan diterima berdasarkan gaji akhir :
(j) Alamat selepas bersara:

* Potong mana yang tidak berkenaan
Saya telah menyemak Buku Rekod Perkhidmatan dan Fail Persendirian Peminjam ini dan didapati
butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.

……………………………………………….
Tandatangan Ketua Jabatan /Pegawai Kanan

Yang diberi Kuasa
Nama : ………………………………………………..
Jawatan :
Kementerian/Jabatan : ………………………………

Tarikh : …………………………………..

2

NOTA : JIKA PEMBERITAHU INI BAGI PEMINJAM YANG MENINGGAL DUNIA,
KETUA JABATAN HENDAKLAH MENGEMUKAKAN :

(i) 2 salinan fotostat Sijil Beranak si mati yang disahkan. ( Jika tidak ada, sila berikan
pengesahan tarikh lahir pegawai berkenaan seperti disebut di dalam BUku Rekod
Perkhidmatan );

(ii) 2 salinan fotostat Sijil Mati yang disahkan:

(iii) Polisi insuran nyawa dan polisi insuran api berkaitan dengan pinjaman perumahan:

Dan

(iv) Nama dan alamat waris si mati
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

s.k. Pengarah
Jabatan Perkhidmatan Awam,
Cawangan Sarawak, ( Bahagian Pencen ),
Tingkat 3, Bangnan Sultan Iskandar,
Jalan Simpang Tiga,
93300 KUCHING.

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA CP22A [Pin.1/2021]
BORANG PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA (SWASTA)

[SUBSEKSYEN 83(3) AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967]

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

Borang pemberitahuan ini hendaklah dikemukakan kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) :

 sekurang-kurangnya 30 hari sebelum tarikh pemberhentian seseorang pekerja; atau

 dalam tempoh 30 hari selepas dimaklumkan kematian seseorang pekerja

Nama & Alamat Majikan No. Majikan

E

E

No. Telefon Majikan:

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG BERHENTI KERJA / BERSARA / MENINGGAL DUNIA

1. Nama Penuh 11. No. Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersara

2. Tarikh Mula Bekerja 12. Alamat surat-menyurat terkini :

3. Tarikh Berhenti / Persaraan / Kematian* Tandakan “X” jika alamat surat-menyurat di atas
adalah alamat ejen cukai
[* Potong yang mana tidak berkenaan] 13. Maklumat Wakil Sah [ Bagi Kes Meninggal Dunia ] :
a) Nama Penuh
4. Tarikh Lahir b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) Alamat surat-menyurat
5. Jenis Persaraan Wajib Pilihan
d) No. Telefon
[ Sila tandakan ‘X’]

6. No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

7. No. Cukai Pendapatan

8. Taraf Perkahwinan

9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak :

a) Bilangan anak orang

b) Jumlah RM

10. Jika berkahwin, lengkapkan maklumat suami / isteri :
a) Nama Penuh Suami / isteri :

b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) No. Cukai Pendapatan

1

B. BUTIR-BUTIR SARAAN Tahun Semasa RM
Tempoh
Butir-butir saraan yang diterima dalam tahun semasa untuk dari hingga
tempoh dari hari pertama tahun semasa sehingga tarikh berhenti
kerja / bersara / meninggal dunia

1) Gaji, bayaran, upah dan kerja lebih masa

2) Gaji cuti

3) Komisen dan bonus

4) Ganjaran

5) Pampasan kerana kehilangan pekerjaan
6) Elaun tunai termasuk cukai ditanggung oleh majikan

(sebutkan jenis-jenis elaun) ……………………………………………..
7) Pencen daripada majikan

8) Manfaat berupa barangan yang layak dikenakan cukai

9) Nilai tahunan tempat kediaman yang disediakan majikan
10) Elaun-elaun selain daripada wang seperti makanan, pakaian, lojing

atau pembantu rumah yang diperuntukkan atau dibayar oleh majikan
11) Kereta dan pemandu
12) Lain-lain bayaran (jika ada, nyatakan)

......................................................................................

13) Manfaat dari Skim Pemberian Saham daripada majikan kepada Tarikh opsyen diberi:
pekerja seperti ESOS, ESPP dan lain-lain: Tarikh opsyen boleh laksana
Tarikh opsyen dilaksana:
Nyatakan:
i. Bilangan saham layak: .....................................................................

ii. Baki yang belum dilaksanakan: .......................................................

Jumlah manfaat: RM
RM
JUMLAH

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

Bil. Jenis Pendapatan Tempoh Diperoleh Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP Pekerja (RM)

(i)
(ii)
(iii)

D. BUTIR-BUTIR LAIN RM ………………………..

1) Jumlah wang yang ditahan oleh majikan dan akan dibayar kepada pekerja

2) Jumlah Potongan Cukai Bulanan yang dibayar ke LHDNM dalam tahun ini RM ………………………………
3) Jumlah potongan zakat yang dibayar dalam tahun ini RM ………………………...

4) Caruman pekerja kepada KWSP atau kumpulan wang yang diluluskan RM ………………………...

E. AKUAN PEGAWAI YANG DIBERI KUASA

Nama :

Jawatan :

Tandatangan : Tarikh :

NOTA :
Pengakuan ini perlu dibuat oleh majikan mengikut kategori majikan selaras dengan peruntukan seksyen 66 hingga 76 dan seksyen 86 Akta Cukai
Pendapatan 1967

2

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA CP22B [Pin.1/2021]

BORANG PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA (AGENSI KERAJAAN)

[SUBSEKSYEN 83(3) AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967]

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

Borang pemberitahuan ini hendaklah dikemukakan kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) :

 sekurang-kurangnya 30 hari sebelum tarikh pemberhentian seseorang pekerja; atau

 dalam tempoh 30 hari selepas dimaklumkan kematian seseorang pekerja

Nama & Alamat Majikan No. Majikan

E

E

No. Telefon Majikan :

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG BERHENTI KERJA / BERSARA / MENINGGAL DUNIA

1. Nama Penuh 11. No. Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersara :

2. Tarikh mula bekerja 12. Alamat surat-menyurat terkini :

3. Tarikh berhenti / persaraan / kematian* Tandakan “X” jika alamat surat-menyurat di atas
adalah alamat ejen cukai
[* Potong yang mana tidak berkenaan] 13. Maklumat Wakil Sah [ Bagi Kes Meninggal Dunia ] :
a) Nama Penuh
4. Tarikh Lahir b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) Alamat surat-menyurat
5. Jenis Persaraan Wajib Pilihan
c) No. Telefon
[ Sila tandakan ‘X’]
1
6. No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

7. No. Cukai Pendapatan

1

8. Taraf Perkahwinan

9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak :

a) Bilangan Anak orang

b) Jumlah RM

10. Jika berkahwin, lengkapkan maklumat suami / isteri :
a) Nama Penuh Suami / isteri :

b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)
c) No. Cukai Pendapatan

B. BUTIR-BUTIR SARAAN Tahun Semasa RM
Butir-butir saraan yang diterima dalam tahun semasa untuk tempoh dari hari Tempoh
pertama tahun semasa sehingga tarikh berhenti kerja / bersara / meninggal dunia dari hingga

1) Gaji, bayaran, upah dan kerja lebih masa
2) Gaji cuti
3) Komisen dan bonus
4) Ganjaran
5) Pampasan kerana kehilangan pekerjaan
6) Elaun tunai termasuk cukai ditanggung oleh majikan

(sebutkan jenis-jenis elaun) ……………………………………………..
7) Pencen daripada majikan
8) Manfaat berupa barangan yang layak dikenakan cukai
9) Elaun-elaun selain daripada wang seperti makanan, pakaian, lojing atau pembantu rumah

yang diperuntukkan atau dibayar oleh majikan
10) Kereta dan pemandu
11) Lain-lain bayaran (jika ada, nyatakan)
JUMLAH

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

Bil. Jenis Pendapatan Tempoh Diperoleh Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP Pekerja (RM)

(i) RM ………………………..
(ii)
(iii)

D. BUTIR-BUTIR LAIN

1) Jumlah wang yang ditahan oleh majikan dan akan dibayar kepada pekerja

2) Jumlah Potongan Cukai Bulanan yang dibayar ke LHDNM dalam tahun ini RM ………………………………
3) Jumlah potongan zakat yang dibayar dalam tahun ini RM ………………………...

4) Caruman pekerja kepada KWSP atau kumpulan wang yang diluluskan RM ………………………...

E. AKUAN PEGAWAI YANG DIBERI KUASA

Nama :

Jawatan :

Kementerian / Jabatan :

Tandatangan : Tarikh :

NOTA :
Pengakuan ini perlu dibuat oleh majikan mengikut kategori majikan selaras dengan peruntukan seksyen 66 hingga 76 dan seksyen 86 Akta Cukai
Pendapatan 1967

2

JPA.BP.SPPP.B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

MAKLUMAT PESARA

ARAHAN No. Fail UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
:
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM / BIRU. Tarikh Terima : // Tahun
Hari Bulan
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan ü pada ruang yang bertanda *. No. Ruj. Jabatan :

Tarikh Surat : //
Hari Bulan
Tahun

A JENIS PERSARAAN UNTUK KEGUNAAN
1. Jenis persaraan PEJABAT

B MAKLUMAT PESARA 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * Kod Akta
1a. No. Kad Pengenalan semasa Kod Seksyen

01 Baru 02 Lama 04 Polis

2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
3. Nama
01 Baru 02 Lama 04 Polis

4. Gelaran 5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan) Kod Gelaran
Kod Negara
// Tahun
Hari Bulan

6. Jantina 7. Bangsa 8. Agama 9. Taraf perkahwinan

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
Jika Ya, nyatakan negara

C GAMBAR DAN CAP IBU JARI

Cap Ibu Jari kiri Gambar Cap Ibu Jari kanan
Ukuran
Paspot

-1-

D MAKLUMAT ALAMAT JPA.BP.SPPP.B01a
1. Alamat selepas bersara UNTUK KEGUNAAN

3. Bandar 2. Poskod PEJABAT
4. Negeri 5. Negara 6. No. telefon
7. Alamat e- mel Kod Negara

E MAKLUMAT PERKHIDMATAN Kod Jabatan / Agensi
1. Nama Jabatan/Agensi

2. Alamat Pejabat

3. Poskod

4. Bandar

5. Negeri 6. Negara 7. No. telefon Kod Negara

8. Alamat e- mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)

9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan 11. Kumpulan perkhidmatan
12. Jawatan akhir

13a. Tarikh lantikan pertama 13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
// //

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
(Kosongkan ruangan di bawah)

-2-

14a. Tarikh lantikan sekarang 14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang JPA.BP.SPPP.B01a
// // UNTUK KEGUNAAN

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun PEJABAT

15. Pegawai tetap (Y/T) Gaji Akhir bersamaan
.
16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen Tarikh mula mencarum KWSP

// Tahun // Tahun
Hari Bulan Hari Bulan
18. Skim gaji 19. Gred gaji

20. Tanggagaji 21. Gaji akhir sebulan
.

22. Elaun Berpencen 23. Opsyen di bawah Peraturan 10
. (PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)

24. No. KWSP 25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam
.
26. Imbuhan Tetap Perumahan
. 27. Imbuhan Tetap Keraian
.
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
Gred Khas 29. Tarikh bersara
. //

30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i – v) Hari Bulan Tahun
i. Pilihan skim
ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
//

Hari Bulan Tahun

iii. Sebab berhenti dari agensi swasta, iv. Jika sakit, tarikh diperiksa oleh
jika berkenaan Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan

v. Tarikh berhenti berkhidmat dengan // Tahun
agensi swasta Hari Bulan

//

Hari Bulan Tahun

31. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen
Dari Hingga

// //

// //

// Tahun // Tahun
Hari Bulan Hari Bulan

32. Tempoh perkhidmatan sekarang Hingga
Dari //
Hari Bulan
// Tahun Tahun
Hari Bulan

-3-

33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak JPA.BP.SPPP.B01a
mencukupi)
UNTUK KEGUNAAN
i. Cuti tanpa gaji PEJABAT
Dari Hingga

// //

// //

// //

// //

// Tahun // Tahun
Hari Bulan Hari Bulan

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

iii. Hari tidak hadir bertugas

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

-4-

F MAKLUMAT BANK JPA.BP.SPPP.B01a

1. Kod Bank 2. Nama Bank UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

3. Cawangan Jenis Akaun
4. No. akaun bank
5. Kategori akaun

Catatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang Skim Bank
menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. AB

2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan Kod Sebab Bersara PS

G PERSARAAN PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)

PERSARAAN PILIHAN

a) Pegawai bebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah *

Y Ya T Tidak

b) Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D *

Y Ya T Tidak

c) Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan / BBKT *

Y Ya T Tidak B Tidak Berkenaan

d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *
Y Ya T Tidak

e) Sebab persaraan :
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

f) Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah pada //

Hari Bulan Tahun
(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)

PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN

a) Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*. Y Ya T Tidak

b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakit Kod jenis penyakit
Kod Pusat Rawatan
// …………………………………… .............................
Hari Bulan
Tahun

e) Pusat Rawatan (hospital) ………………………………………………………………………….............................

f ) Maklumat Pakar Perubatan

Pakar 1: Nama ………………………………………………………………………….............................
Kepakaran ………………………………………………………………………….............................

Pakar 2: Nama ………………………………………………………………………….............................
Kepakaran ………………………………………………………………………….............................

-5-

H PENGAKUAN PESARA JPA.BP.SPPP.B01a
UNTUK KEGUNAAN
Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:
PEJABAT
a) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;
b) Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya; Disemak Oleh:
c) Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa- Nama :
Jawatan :
apa perubahan maklumat di dalam borang ini. Unit :
Tarikh :
_________________________________________ Disahkan Oleh:
(Tandatangan) Nama :
Nama : Jawatan :
Jawatan : Unit :
Tarikh : Tarikh :

I PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai
berkenaan seperti berikut:

a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*
0 Tiada 1 Ada

a) Status kebankrapan *

Y Ya T Tidak

______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop rasmi jabatan :

Tarikh :

-6-

JPA.BP.SPPP.B03

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

MAKLUMAT TANGGUNGAN

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat No. fail :
HITAM / BIRU.
Tarikh Terima : // Tahun
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Hari Bulan
3. Sila tandakan ü pada yang bertanda *.
4. Jika isteri / anak lebih dari satu, sila gunakan borang

berasingan.

A MAKLUMAT PESARA 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
1a. No. Kad Pengenalan Semasa PEJABAT
01 Baru 02 Lama 04 Polis
2. Nama

B MAKLUMAT SUAMI/ISTERI (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)

1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

2. Nama

3. Tarikh lahir 4. Tarikh kahwin 5. Bangsa

// //
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6. Agama 7. Kod hubungan 8. Kod Tanggungan

9. Taraf pemastautin negara lain (Y/T) Kod Negara
Jika Ya, nyatakan negara

10. Alamat ( Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

12. Bandar 11. Poskod Kod Negara
13. Negeri 14. Negara 15. No. telefon
16. Alamat e-mel

MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN JPA.BP.SPPP.B03
C (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)
UNTUK KEGUNAAN
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa PEJABAT
2. No. Sijil Lahir
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir
02 Lama 04 Polis

3. Nama 4. Jantina

5. Tarikh lahir 6. Bangsa 7. Agama 8. Kod hubungan
/
/

Hari Bulan Tahun Kod Negara
9. Kod tanggungan 10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

Jika Ya, nyatakan negara
11. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

13. Bandar 12. Poskod Kod Negara
16. No. telefon
14. Negeri 15. Negara Disemak Oleh:
Nama :
17. Alamat Jawatan :
e-mel Unit :
Tarikh :
D PENGAKUAN PESARA Disahkan Oleh:
Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar. Nama :
Jawatan :
___________________________________________ Unit :
Tarikh :
(Tandatangan)

Nama :

Tarikh :

-2-

JPA.BP.SPPP.B04

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

NOTIS PELEPASAN / PENGASINGAN CARUMAN KERAJAAN
DI KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA

UNTUK TUJUAN PENGIRAAN FAEDAH PERSARAAN

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan ü atau potong mana yang berkenaan pada yang bertanda *.

A MAKLUMAT AHLI 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
1a. No. Kad Pengenalan semasa
01 Baru 02 Lama 04 Polis
2a. No. Kad Pengenalan dahulu Polis
3. Nama 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

01 Baru 02 Lama 04

4. Tarikh lahir /
/

Hari Bulan Tahun

5. No. Keahlian KWSP 6. Tarikh pemberian taraf berpencen/disifatkan berpencen
//

7. Tarikh Bersara Hari Bulan Tahun
//

Hari Bulan Tahun

8. Opsyen di bawah Peraturan 10, Peraturan-peraturan Pencen 1980 / Peraturan-peraturan Pencen
Pihak-pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1990*

[ ] - 10 (2) (a) Untuk tidak mengambil, atau untuk membayar balik (jika telah mengambil) apa-apa caruman Kumpulan
Wang Simpanan Pekerja syir Kerajaan serta faedah keatasnya kepada Kerajaan supaya tempoh sepanjang
saya mencarum dapat dimasukira bagi pengiraan faedah ganjaran dan pencen.

Atau

[ ] - 10 (2) (b) Untuk mengambil apa-apa caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja syir Kerajaan serta faedah
keatasnya dan dengan itu melucutkan tempoh sepanjang saya mencarum bagi maksud pengiraaan ganjaran
dan pencen.

-1-

B PENGAKUAN AHLI JPA.BP.SPPP.B04

Saya …………………………………………………………………. No. keahlian ………………………………mengaku
bahawa:

a) Saya memahami tujuan notis dalam borang ini mengikut pilihan yang telah dibuat di bawah Peraturan 10, Peraturan-
peraturan Pencen 1980 / Peraturan-peraturan Pencen Pihak-pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1990.

b) Saya hanya memiliki* satu / lebih daripada satu nombor akaun KWSP. Nombor keahlian KWSP saya yang lain ialah

c) Saya* ada / tidak ada membuat caruman-caruman lain kepada KWSP yang dibayar oleh majikan lain sebelum, sepanjang
atau selepas tempoh yang di sebutkan diborang Maklumat Pesara; dan

d) Saya* pernah / tidak pernah mencarum kepada mana- mana Kumpulan Wang Simpanan Kakitangan yang lain.

Kredit saya di Kumpulan Wang Simpanan …………………………………………………………*telah / tidak dipindahkan ke

KWSP pada / /

Hari Bulan Tahun

______________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

C PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop rasmi jabatan :

Tarikh :

-2-

JPA.BP.UMUM.B01

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan 9 pada yang bertanda (*).
4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini
5. Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.

A MAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
01 Baru 02 Lama 04 Polis

B MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG No. Keahlian Amaun (RM)
Jenis Hutang No. fail
a) 4 0 2 KWSP syir Kerajaan .

b) 3 0 2 Baki Pinjaman Perumahan No. akaun

c) 6 0 1 Pinjaman kenderaan Amaun (RM)
d) 3 6 0 Cukai pendapatan
e) 6 0 2 Baki saraan terlebih dibayar i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran .
f) 6 0 3 Pinjaman komputer
g) 6 0 4 Pendahuluan diri Catatan …………………………………………………………………………
h) 4 0 5 Tunggakan sewa kuarters
i) 4 0 1 Caruman LTAT syir kerajaan ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen .
j) 4 0 1 Ganjaran ATM
k) 4 0 1 Elaun mobilisasi Potongan dari bulan/tahun……….………. hingga ………….………………

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

.

.

.

.
.

.

.
.
.

-1-

JPA.BP.UMUM.B01

Jenis Hutang No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

l) Lain-lain (senaraikan) .
______________________________ .
______________________________ .
______________________________

C PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Tarikh :

D PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

Tarikh :

-2-

JPA.BP.UMUM.B02

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKAN
DI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN-PERATURAN PENCEN 1980

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila tandakan 9 pada ruang berkenaan *

A MAKLUMAT PESARA / GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
01 Baru 02 Lama 04 Polis

B MAKLUMAT CUTI REHAT

Skim Perkhidmatan Cuti tahun Cuti Jumlah Jumlah Baki Cuti Bawa Cuti
/ Gred / Lepas Layak Layak Cuti Di ambil Cuti
Tahun (a+b) (c-d) ke hadapan Terkumpul Catatan
Tarikh Lantikan a b d
c e untuk GCR

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-1-

Skim Perkhid- Jumlah Jumlah Baki Cuti Bawa JPA.BP.UMUM.B02
matan / Gred / Cuti tahun Cuti Layak Cuti Di ambil Cuti ke hadapan Cuti
Lepas Layak (a+b) (c-d)
Tarikh Tahun d Terkumpul Catatan
Lantikan a b c e
untuk GCR

17. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
19. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
21. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
22. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
23. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
24. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
25. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
26. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
27. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
28. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
29. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
30. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jumlah Cuti Rehat Terkumpul : ………….…..

Nota : Sila gunakan borang baru jika ruang tidak mencukupi

C PENGAKUAN PESARA

Saya mengakui telah menyemak maklumat cuti rehat, sepertimana yang tercatat di atas dan didapati betul.

_________________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :

D PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah disahkan betul.

______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop rasmi jabatan :

Tarikh :

-2-

JPA.BP.UMUM.B04

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN
MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail : Tarikh Terima : //
Hari Bulan
Tahun

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (*).

Peringatan

a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacat
b) Bahagian (C) hendaklah diisi oleh Pakar Perubatan mengikut jenis kecacatan yang berkenaan sahaja.
c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).

TIDAK BERKENAAN

Gambar penuh anak cacat

-1-

A MAKLUMAT PESARA / GEMULAH 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * JPA.BP.UMUM.B04
1a. No. Kad Pengenalan semasa
01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis UNTUK KEGUNAAN
2. Nama PEJABAT

B MAKLUMAT ANAK CACAT 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
1a. No. Kad Pengenalan semasa
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir
2. Nama anak 02 Lama 04 Polis

3. Tarikh lahir / 4. Jantina * P Perempuan
/ L Lelaki

Hari Bulan Tahun

C MAKLUMAT PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN

1. * Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) pada ……………………………………
dan mendapati beliau mengalami;

Cacat otak ( Mental Retardation ) – Sila isikan bahagian C.I

Cacat anggota ( Physical handicap ) – Sila isikan bahagian C.II

2. Latar belakang perubatan
(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,
tahap persekolahan dan sebagainya)

Disemak Oleh :
Nama :
Jawatan :
Unit :
Tarikh :

Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan :
Unit :
Tarikh :

-2-

(C.I) PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / Pakar Kanak-kanak) JPA.BP.UMUM.B04
(Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar Perubatan yang berkenaan)

Saya mengesahkan bahawa;
(a) Penama mengalami kecacatan otak ………………………………...………………………………………………………………………………

(Jenis kecacatan)
(b) Kadar kecerdasan fikiran ………………………..…………………………………………………………………………………………………...
(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan ………..…………………………………………………………………
(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri
(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur ………. tahun dan akan berkekalan.
(f) Ulasan tambahan, jika ada ……………………………………………………………………….………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

________________________
(Tandatangan Pakar Perubatan)

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Cop Jabatan :

-3-

(C.II) PENGESAHAN PAKAR ORTOPEDIK JPA.BP.UMUM.B4

Saya mengesahkan bahawa;

(a) Penama mengalami kecacatan anggota iaitu _____________________________________________________________
( Jenis kecacatan )

yang disebabkan oleh _______________________________________________________________________________
(b) Kecacatan ini dialami sejak ___________________________________________________________________________
(c) Kadar buta/pekak __________________________________________________________________________________
(d) Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan ___________________________________________
(e) Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.
(f) Sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri ______________________________

________________________________________________________________________________________________

(g) Ulasan tambahan, jika ada __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

_____________________________
(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Tarikh : :
Cop Jabatan

-4-

PERPERMOHONAN SKIM A BERWAKIL

JPA.BP.WAKIL JPA

PENERANGAN

1. Pencen / pencen terbitan dibayar melalui :
i. Skim A- bagi anggota yang mempunyai pasangan yang dikahwini dalam perkhidmatan dan pencen dikredit terus ke dalam akaun bank.

ii. Skim B- bagi anggota bujang / tiada pasangan dan balu / duda / anak anggota meninggal dalam perkhidmatan dan perlu hadir ke bank untuk
membuat tuntutan pencen setiap bulan.

iii. Skim A Berwakil- bagi anggota / balu / duda / anak seperti dinyatakan di (ii), pencen boleh dikredit terus ke dalam akaun bank perseorangan
anggota / balu / duda / anak melalui pelantikan wakil.

2. Syarat kelayakan untuk menjadi wakil
Warganegara Malaysia berumur 21 tahun ke atas, tidak muflis dan bermastautin di suatu alamat di Malaysia.

3. Tanggungjawab Wakil
i. Memaklumkan kematian anggota / balu / duda / anak dengan segera;
ii. Membayar balik pencen yang terlebih dibayar akibat daripada kegagalan wakil memberi maklumat mengenai kematian anggota / balu / duda /

anak;
iii. Memaklumkan sebarang perubahan alamat anggota / balu / duda / anak dan wakil.

4. Pembatalan Pelantikan Sebagai Wakil
Pelantikan sebagai wakil terbatal sekiranya anggota / balu / duda / anak sekiranya melanggar syarat kelayakan untuk menjadi wakil atau terdapat
pelantikan wakil yang baru atau anggota / balu / duda / anak / wakil meninggal dunia.

5. Dokumen yang diperlukan
Salinan kad pengenalan wakil.

(A) MAKLUMAT ANGGOTA / BALU / DUDA / ANAK(JIKA MEMOHON BERASINGAN)

1a. No. Kad Pengenalan Baru 1b. No. Kad Pengenalan Lama

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik penama seperti di B sebagai wakil bagi maksud memohon skim A Berwakil.

------------------------------------------ 1b. No. Kad Pengenalan Lama 1c.Jantina (Sila √ )
(Tandatangan anggota/balu/duda/anak) LP
Tarikh:

(B) MAKLUMAT WAKIL

1a. No. Kad Pengenalan Baru

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

3. Alamat

4. No. Telefon 2.Poskod:
5. Alamat E-mel

Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil dan
bersetuju menjadi wakil kepada anggota/balu/duda/anak seperti di A.

------------------------------------------
(Tandatangan wakil)
Tarikh:

BORANG PENGESAHAN KEWANGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA (KPM) BAGI PEGAWAI YANG AKAN BERSARA / MENINGGAL DUNIA

Nama :
(Baru)
No. Gaji
Pejabat Perakaunan :
Pejabat Pembayaran (Lama)
Alamat Sekolah/Bahagian
No. Telefon Pejabat/Sekolah :
Tarikh Persaraan/Kematian :
:
:
:
:

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa sepanjang perkhidmatan, saya telah menyelesaikan
semua pinjaman dan bebas daripada sebarang hutang di bawah KPM

Tandatangan :

Tarikh :

PENGESAHAN BAHAGIAN KEWANGAN, KPM (Diisi Oleh Bahagian Kewangan)

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa pegawai seperti maklumat di atas telah / belum
menyelesaikan semua pinjaman dan bebas daripada sebarang butang di bawah KPM

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Tandatangan :