SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Nomor : ………………/…../2023 Tanggal : …………………. Lampiran : 1 Berkas Pada hari ini, ………. tanggal ………….. bulan ………….. tahun ……………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini Penyedia Jasa Pengkaji Teknis: Nama Perusahaan : …………………. Alamat : …………………. Telepon : …………………. Email : …………………. Nomor Kontrak : …………………. (Kontrak Terlampir) : …………………. Penanggungjawab Teknis : .………………… Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan Gedung: Nama Bangunan : ………………….…………………. . Alamat Bangunan : ………………….…………………. . Fungsi Bangunan : ………………….…………………. Klasifikasi Kompleksitasi : ………………….…………………. Ketinggian Bangunan : ………………….…………………. Jumlah Lantai Bangunan : ………………….…………………. Luas Lantai Bangunan : ………………….…………………. Jumlah Basement : ………………….…………………. Luas Lantai Basement : ………………….…………………. Luas Tanah : ………………….…………………. Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari: 1. Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung; 2. Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu: a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi: I. Persyaratan peruntukan bangunan gedung; II. Persyaratan intensitas bangunan gedung; dan III. Persyaratan arsitektur Bangunan Gedung. b. Pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi: I. Persyaratan keselamatan; II. Persyaratan kesehatan; III. Persyaratan kenyamanan; dan IV. Persyaratan kemudahan. Dengan ini menyatakan bahwa: BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi bangunan gedung sebagimaan termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung (terlampir).
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/penggunaan terhadap bangunan gedung. Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemui pernyataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan gedung secara faktual, maka kami bersedia mengikuti proses hukum sesuai ketentuan yang berlaku. Bandar Lampung, …………….2023 AHLI STRUKTUR AHLI ARSITERTUR AHLI MEP …………………… ……………………….. ……………………