ใบสมัคร RakthamParty

ใบสมคั รสมาชิกพรรครักษธ์ รรม

Rakstham Party

๑๘๓ หม่บู า้ นฉตั รแกว้ ซ.๘ ถนนแฮปป้ีแลนด์ รูปถ่ายหน้าตรง
แขวงคลองจนั่ เขตบางกะปิ กรงุ เทพมหานคร
(ถ่ายไว้ไม่เกิน ๖
เดือน)

สถานท่ี รหัสสมาชิก
วนั ท่ี

ประวตั ิส่วนตวั

นาย/นาง/นางสาว /ยศ (อ่ืนๆ) ชื่อ-นามสกลุ ช่ือเล่น

อายุ ปี เกิดวนั ท่ี เดือน พ.ศ. สัญชาติ

ถือบตั รประจาตวั ประชาชนเลขที่ ประกอบอาชีพ

ที่อยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขที่ หมู่บา้ น/อาคาร ตรอก/ซอย

ถนน ตาบล/แขวง อาเภอ/เขต

จงั หวดั E-mail ID Line

เบอร์โทรศพั ทบ์ า้ น เบอร์โทรศพั ทเ์ คลื่อนท่ี

ประวัติการเป็ นสมาชิกพรรคการเมืองล่าสุด

 ไมเ่ คย  เคย (กรุณาระบุช่ือพรรค) ลาออกเมื่อวนั ท่ี

ข้าพเจ้าขอแสดงความจานงขอสมัครเป็ นสมาชิกพรรคโดยให้มีผลนับแต่วันที่ลงในใบสมัครฉบับนี้เป็ นต้นไปและขอรับรองว่า ณ วันท่ีที่ลงในใบ

สมคั รนีข้ ้าพเจ้ามิได้เป็ นสมาชิกพรรคการเมืองอ่ืนใดท้งั สิ้น อีกท้งั ข้อความท่ีกรอกดงั กล่าวข้างต้นเป็ นความจริงทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็ น

หลลักายฐพาิมนพน์ ิ้วหวั แม่มอื ซา้ ย หลกั ฐานการสมัคร ลงชื่อ ผสู้ มคั ร
 รูปถ่ายหน้าตรง ๒ รูป ( )
 สาเนาบตั รประชาชน ๒ ชุด

 สาเนาทะเบยี นบ้าน ๒ ชุด ผรู้ ับรอง/สมาชิกพรรค
ลงชื่อ

()

ลงช่ือ ผรู้ ับรอง/สมาชิกพรรค
()

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ได้ตรวจสอบพบว่าผู้สมัครไม่มลี ักษณะต้องห้าม มิให้ใช้สิทธเิ ลือกต้งั ตามรัฐธรรมนูญ

ลงช่ือ นายทะเบียนสมาชิกพรรคการเมือง

วนั ทรี่ ับเข้าเป็ นสมาชิกพรรค //

หมายเหตุ ได้ชาระค่าบารุงพรรคการเมือง จานวน บาท เรียบร้อยแล้ว

เอกสารรับรองการมีคณุ สมบัติในการเป็ นสมาชิกพรรคตามพระราชบัญญัติประกอบรัฐธรรมนูญ
ว่าด้วยพรรคการเมือง พ.ศ.๒๕๖๐ ตามมาตรา ๒๔

ขา้ พเจา้ ขอแสดงว่ามคี ณุ สมบตั ิการเป็นสมาชิกพรรค คอื ขา้ พเจา้ มีอายไุ มต่ ่ากวา่ สิบแปดปี และมีคุณสมบตั ิและไมม่ ลี กั ษณะตอ้ งห้าม ดงั ต่อไปน้ี
 มีคุณสมบตั ิตามพระราชบญั ญตั ิประกอบรัฐธรรมนูญว่าดว้ ยพรรคการเมือง พ.ศ. ๒๕๖๐ มาตรา ๙(๑) คือ มีสัญชาติไทยโดยการเกิด ในกรณีเป็นผมู้ ีสัญชาติ
ไทยโดยการแปลงสัญชาติตอ้ งไดส้ ัญชาติไทยมาแลว้ ไม่นอ้ ยกวา่ ห้าปี
ไมม่ ีลกั ษณะตอ้ งห้ามตามพระราชบญั ญตั ิประกอบรัฐธรรมนูญว่าดว้ ยพรรคการเมอื ง พ.ศ. ๒๕๖๐ ตามมาตรา ๙(๓) คือ ไม่เป็นบุคคลตอ้ งห้ามมิใหใ้ ชส้ ิทธิสมคั ร
รับเลอื กต้งั เน่ืองจากมีลกั ษณะดงั ตอ่ ไปน้ี
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑) คือ ติดยาเสพติดให้โทษ
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๒) คอื เป็นบคุ คลลม้ ละลายหรือเคยเป็นบคุ คลลม้ ละลายทจุ ริต
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๔) เป็นบุคคลผูม้ ลี กั ษณะตอ้ งห้ามมใิ หใ้ ชส้ ิทธิเลือกต้งั ตามมาตรา ๙๖(๑) คือ เป็นภิกษุ สามเณร นกั พรต หรือนกั บวช, ตามมาตรา
๙๖(๒) คอื อยใู่ นระหวา่ งถูกเพกิ ถอนสิทธิเลือกต้งั ไม่วา่ คดีน้นั จะถงึ ที่สุดแลว้ หรือไม่ และตามมาตรา ๙๖(๔) คือ วิกลจริตหรือจิตฟ่ันเฟือนไม่สมประกอบ
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๕) คอื อยรู่ ะหวา่ งถูกระงบั การใชส้ ิทธิสมคั รรับเลือกต้งั เป็นการชว่ั คราวหรือถูกเพิกถอนสิทธิสมคั รรับเลอื กต้งั
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๖) คอื ตอ้ งคาพพิ ากษาใหจ้ าคุกและถูกคมุ ขงั อยโู่ ดยหมายของศาล
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๗) คือ เคยไดร้ ับโทษจาคุกโดยไดพ้ น้ โทษมายงั ไม่ถึงสิบปี นบั ถึงวนั เลือกต้งั เวน้ แต่ในความผิดอนั ไดก้ ระทาโดยประมาทหรือ
ความผิดลหุโทษ
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๘) คือ เคยถูกสั่งให้พน้ จากราชการ หน่วยงานของรัฐ หรือรัฐวิสาหกิจเพราะทุจริตต่อหน้าท่ี หรือถือว่ากระทาการทุจริตหรือ
ประพฤติมชิ อบในวงราชการ
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๙) คือ เคยตอ้ งคาพิพากษาหรือคาส่ังของศาลอนั ถึงที่สุดให้ทรัพยส์ ินตกเป็ นของแผน่ ดินเพราะร่ารวยผิดปกติ หรือเคยตอ้ งคา
พพิ ากษาอนั ถึงที่สุดให้ลงโทษจาคุกเพราะกระทาความผิดตามกฎหมายว่าดว้ ยการป้องกนั และปราบปรามการทุจริต
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑๐) คือ เคยตอ้ งคาพิพากษาอนั ถึงที่สุดว่ากระทาความผิดต่อตาแหน่งหนา้ ท่ีราชการหรือต่อตาแหน่งหน้าท่ีในการยตุ ิธ รรม หรือ
กระทาความผิดตามกฎหมายว่าด้วยความผิดของพนักงานในองค์การหรือหน่วยงานของรัฐ หรือความผิดเก่ียวกับทรัพยท์ ี่กระทาโดยทุจริตตามประมวลกฎหมายอาญา
ความผิดตามกฎหมายว่าดว้ ยการกูย้ มื เงินท่ีเป็นการฉ้อโกงประชาชน กฎหมายว่าดว้ ยยาเสพติดในความผิดฐานเป็นผูผ้ ลิต นาเขา้ ส่งออก หรือ ผู้คา้ กฎหมายว่าดว้ ยการพนนั
ในความผิดฐานเป็นเจา้ มือหรือเจา้ สานัก กฎหมายว่าดว้ ยการป้องกนั และปราบปรามการคา้ มนุษย์ หรือกฎหมายว่าดว้ ยการป้องกนั และปราบปรามการ ฟอกเงินในความผิด
ฐานฟอกเงิน
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑๑) คือ เคยตอ้ งคาพพิ ากษาอนั ถงึ ท่ีสุดว่ากระทาการอนั เป็นการทจุ ริตในการเลือกต้งั
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑๔) คอื เป็นสมาชิกวฒุ ิสภาหรือเคยเป็นสมาชิกวุฒิสภาและสมาชิกภาพสิ้นสุดลงยงั ไมเ่ กินสองปี
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑๖) คอื เป็นตุลาการศาลรัฐธรรมนูญ หรือผดู้ ารงตาแหน่งในองคก์ รอิสระ
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑๗) คือ อยใู่ นระหวา่ งตอ้ งห้ามมใิ ห้ดารงตาแหน่งทางการเมอื ง
 รัฐธรรมนูญ มาตรา ๙๘(๑๘) เคยพน้ จากตาแหน่งเพราะเหตุตามมาตรา ๑๔๔ หรือมาตรา ๒๓๕ วรรคสาม
 ไม่มีลกั ษณะตอ้ งห้ามตามพระราชบญั ญตั ิประกอบรัฐธรรมนูญว่าดว้ ยพรรคการเมือง พ.ศ. ๒๕๖๐ มาตรา ๙(๕) คือไม่เป็นสมาชิกของพรรคการเมือง อื่น
หรือผยู้ นื่ คาขอจดทะเบียนจดั ต้งั พรรคการเมืองอ่ืนตามมาตรา ๑๑ หรือผูแ้ จง้ การเตรียมการจดั ต้งั พรรคการเมอื งอื่นตามมาตรา ๑๘
ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าขอ้ ความดงั กล่าวเป็นความจริง และขา้ พเจา้ ไดช้ าระค่าบารุงพรรคเป็นจานวน ..........................................................................................บาท
ในวนั ท่ี...............................................................................
จึงเรียนมาเพ่อื สมคั รเป็นสมาชิกพรรค

ขอแสดงความนบั ถือ

........................................................................
(.....................................................................) ตวั บรรจง