No. 20, 2016

Թ. 20 ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ՎԱՀԱՆԱԳԵՂՁԻ ՖՈՒՆԿՑԻՈՆԱԼ, ԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔԱՅԻՆ ԵՎ
ԱՈՒՏՈԻՄՈՒՆԱՅԻՆ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ 1-ԻՆ ՏԵՍԱԿԻ
ՇԱՔԱՐԱՅԻՆ ԴԻԱԲԵՏՈՎ ՀԻՎԱՆԴ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ԵՎ ԴԵՌԱՀԱՍՆԵՐԻ
ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԷՋ 11

ԵՐԵՎԱՆ ՔԱՂԱՔԻ ԱՎԱԳ ԴՊՐՈՑՆԵՐՈՒՄ ՍՈՎՈՐՈՂ ԱՇԱԿԵՐՏՆԵՐԻ
ԱՊՐԵԼԱԿԵՐՊԻ ԲՆՈՒԹԱԳԻՐԸ ԷՋ 91

ԴԵՂԵՐԻ ԱՐՏԱԴՐՈՒԹՅԱՆ ԱՐՏՈՆԱԳՐՄԱՆ ԳՈՐԾԸՆԹԱՑԻ
ԿԱՐԳԱՎՈՐՄԱՆ ՀԻՄՆԱՀԱՐՑԵՐԸ ԵՎ ԴՐԱՆՑ ԼՈՒԾՄԱՆ
ՈՒՂՂՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄՇԱԿՈՒՄԸ ԷՋ 100



ISSN 1829-1775

ԵՐԵՎԱՆԻ Մ. ՀԵՐԱՑՈՒ ԱՆՎԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՄԱԼՍԱՐԱՆ
YEREVAN STATE MEDICAL UNIVERSITY AFTER M. HERATSI

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏԱՏԵՂԵԿԱՏՎԱԿԱՆ ՀԱՆԴԵՍ

MEDICINE

SCIENCE AND EDUCATION

SCIENTIFIC AND INFORMATIONAL JOURNAL

ՀՈՒՆՎԱՐ ‑ թ. 20
JANUARY - No. 20

ԵՐԵՎԱՆ - 2016
YEREVAN - 2016

2

ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ ԿԱԶՄ ԲՈՎԱՆԴԱԿՈՒԹՅՈՒՆ

Գլխավոր խմբագիր, Նարիմանյան Մ.Զ.
խորհրդի նախագահ`

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Գլխավոր խմբագրի Ավետիսյան Լ.Ռ. РОЛЬ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ЯДЕР И МЕЗЭНЦЕФАЛИЧЕСКОЙ РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ В 3
տեղակալ, խորհրդի ИЗМЕНЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ДИНАМИКЕ 8
նախագահի տեղակալ` ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИБРАЦИИ

Պատասխանատու Բայկով Ա.Վ. О ПЕРЕКИСНОМ ОКИСЛЕНИИ ЛИПИДОВ В УСЛОВИЯХ ДИСФУНКЦИИ ДОФАМИНОВОЙ
քարտուղար` СИСТЕМЫ И ПУТЯХ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ

Խորհրդի անդամներ` Աշոտյան Ա.Գ. ՎԱՀԱՆԱԳԵՂՁԻ ՖՈՒՆԿՑԻՈՆԱԼ, ԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔԱՅԻՆ ԵՎ ԱՈՒՏՈԻՄՈՒՆԱՅԻՆ 11
Ավագյան Տ.Գ. ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ 1-ԻՆ ՏԵՍԱԿԻ ՇԱՔԱՐԱՅԻՆ ԴԻԱԲԵՏՈՎ ՀԻՎԱՆԴ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ
Ավետիսյան Ս.Ա. ԵՎ ԴԵՌԱՀԱՍՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ
Բաբլոյան Ա.Ս.
Բիշարյան Մ.Ս. СТЕПЕНЬ ДЕПРЕССИИ, ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ И РАССТРОЙСТВАСНАКАК КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ 18
Հակոբյան Վ.Պ. ПОКАЗАТЕЛИ ТЯЖЕСТИ ФИБРОМИАЛГИИ
Սիսակյան Հ.Ս.
Մկրտչյան Լ.Մ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ: ПРОБЛЕМЫ И 26
Նավասարդյան Գ.Ա. ПЕРСПЕКТИВЫ
Շաքարյան Ա.Ա.
Սահակյան Լ.Ա. ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРА ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 30
Տատինցյան Վ.Գ. ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ

Սրբագրիչներ` Հակոբյան Ա.Է. ԼԱՊԱՐՈՍԿՈՊԻԱՅԻ ԴԵՐԸ ՈՐՈՎԱՅՆԻ ԵՎ ԿՈՆՔԻ ՀԱՄԱԿՑՎԱԾ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐՈՎ 34
Հովսեփյան Գ.Կ. ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ

Համակարգչային ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ, 39
ձևավորող-օպերատոր` Աղաջանյան Ա.Ս. ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У 44
ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

EDITORIAL BOARD ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ 51
НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
Editor in Chief: Narimanyan M.Z.

Deputy Editor: Avetisyan L.R. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ 60
ОБЗОР)

Executive secretary: Baykov A.V. БРОККОЛИ, МОРКОВКА, БАКЛАЖАН… МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПУТИ К ОЖИРЕНИЮ 66

Editorial advisory board: Ashotyan A.G. К ПРОБЛЕМЕ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ МЕДИЦИНЫ В АРМЕНИИ 75
Avagyan T.G.
Avetisyan S.A. ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЕЙ ЗАГРЯЗНЕНИЯ БИОСРЕД ЧЕЛОВЕКА 79
Babloyan A.S. НЕКОТОРЫМИ ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ В ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕДГОРНЫХ
Bisharyan M.S. РЕГИОНАХ АРМЕНИИ
Hakobyan V.P.
Sisakyan H.S. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ И ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В 85
Mkrtchyan L.M. СЮНИКСКОМ МАРЗЕ
Navasardyan G.A.
Shakaryan A.A. ԵՐԵՎԱՆ ՔԱՂԱՔԻ ԱՎԱԳ ԴՊՐՈՑՆԵՐՈՒՄ ՍՈՎՈՐՈՂ ԱՇԱԿԵՐՏՆԵՐԻ ԱՊՐԵԼԱԿԵՐՊԻ 91
Sahakyan L.A. ԲՆՈՒԹԱԳԻՐԸ
Tatintsyan V.G.

Technical Editors: Hakobyan A.E. ՄԱՐՄՆԻ ԶԱՆԳՎԱԾԻ ՇԵՂՈՒՄՆԵՐԻ ՏԱՐԱԾՎԱԾՈՒԹՅՈՒՆԸ ԵՐԵՎԱՆ ՔԱՂԱՔԻ ԱՎԱԳ 96
Hovsepyan G.K. ԴՊՐՈՑՆԵՐՈՒՄ ՍՈՎՈՐՈՂ ԱՇԱԿԵՐՏՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ

Layout/Design: Aghajanyan A.S. ԴԵՂԵՐԻ ԱՐՏԱԴՐՈՒԹՅԱՆ ԱՐՏՈՆԱԳՐՄԱՆ ԳՈՐԾԸՆԹԱՑԻ ԿԱՐԳԱՎՈՐՄԱՆ ՀԻՄՆԱՀԱՐՑԵՐԸ ԵՎ 100
ԴՐԱՆՑ ԼՈՒԾՄԱՆ ՈՒՂՂՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄՇԱԿՈՒՄԸ

Լրատվական գործունեություն իրականացնող` ПАЛЕОАНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ РАСКОПОК АНТИЧНЫХ ПОСЕЛЕНИЙ ШИРАКСКОЙ 108
«Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական РАВНИНЫ

համալսարան» ՊՈԱԿ IS MY BABY-CATCHER YOUR BABY-CATCHER? USING SLANG IN A MEDICAL SETTING 125
Հասցե` Երևան, Կորյունի 2, 0025

Հեռախոս` (+374 10) 58 25 32
Էլ. փոստ` [email protected]

Գրանցման վկայականի համար` 03Ա054456,
տրված` 07.06.2002թ.
Տպաքանակ` 200

Համարի թողարկման պատասխանատու`
Բայկով Ա.Վ.

Թողարկման տարեթիվ` 2016

Տպագրումը` «Լեգալ Պլյուս» հրատարակչություն
Հասցե` ք. Երևան, Հակոբ Հակոբյան 3

Հեռ.` (+374 10) 23 11 09, (+374 10) 27 69 92

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 3

УДК: 612.821

РОЛЬ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ЯДЕР И МЕЗЭНЦЕФАЛИЧЕСКОЙ РЕТИ-
КУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ В ИЗМЕНЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВ-
НОСТИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ДИНАМИКЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ВИБРАЦИИ

Минасян С.М., Геворкян Е.С., Ксаджикян Н.Н.
ЕГУ, биологический факультет, кафедра физиологии человека и животных

Ключевые слова: вибрация, электрическая активность, вет на стимуляцию вестибулярного аппарата возникают
кора головного мозга, ретикулярно-вестибулярная си- сложные реакции, вовлекающие множество функци-
стема. ональных систем (сердечно-сосудистая, дыхательная,
соматическая и др.). Осуществление этих реакций воз-
Исследовались возбудимость латерального вестибу- можно благодаря тесным связям вестибулярных ядер
лярного ядра и мезэнцефалической ретикулярной фор- с вегетативными и двигательными центрами на уровне
мации в динамике вибрационного воздействия и их роль ствола мозга.
в механизме изменений электрической активности коры
головного мозга. Эксперименты показали, что при крат- В литературе имеются ограниченные сведения о
ковременной вибрации (30 мин, 15-30 дней) повышается функциональном состоянии ретикулярной формации и
возбудимость вестибулярного ядра Дейтерса и мезэнце- вестибулярного аппарата, а также роли вестибулярной
фалической ретикулярной формации, о чем свидетель- аффертентации в формировании корково-стволовых
ствуют локализованные билатеральные электрические взаимоотношениях в условиях воздействия вибрации
изменения в областях коры, снижение порогов восхо- [11,15,18]. Решение этих вопросов позволило бы внести
дящего активирующего влияния подкороковых структур ясность в механизме изменений электрической активно-
на электрическую активности коры, увеличение длитель- сти коры при вибрации.
ности и амплитуды электронистагма. Длительная трех-
месячная вибрация вызывает выраженное нарушение Целью настоящей работы являлось изучение воз-
интрацентральных отношений вестибуло-ретикулярной будимости латерального вестибулярного ядра Дейтерса
системы и коры. При этом подавляется функциональное и мезэнцефалической ретикулярной формации а также
состояние ретикулярной формации и вестибулярного их роли в механизм изменений электрической активно-
ядра, отмечается увеличение порогов их стимуляции. сти коры головного мозга в динамике вибрационного
воздействия.
Для объяснения целого ряда особенностей проте-
кания ритмических электрических процессов в коре, Методы исследований
большое значение придается ретикулярной формации, Для оценки функционального состояния централь-
которая играет важную роль в центральных интегратив-
ных процессах мозга [2]. Называет восходящую ретику- ной нервной системы в условиях воздействия вибрации
лярную формацию “заряжителем энергией”, обеспечи- был использован метод электроэнцефалографии. Экс-
вающим неспецифическое генерализованное влияние перименты проводились на взрослых кроликах весом
на мозг. Именно поэтому она больше других структур 2.0-3.0 кг в условиях хронического эксперимента с
мозга вовлечена в обеспечение эклектрической актив- вживленными в кору (сенсомоторная, зрительная, височ-
ности больших полушарий. С этой точки зрения весьма ная кора) и подкорковые структуры (мезэнцефалическая
актуально изучение роли ретикулярной формации в ме- ретикулярная формация, латеральное вестибулярное
ханизме изменений электрической активности коры в ядро Дейтерса) электродами. Стереотаксическая ори-
условиях воздействия вибрации [4,6]. ентация для мезэнцефалической ретикулярной форма-
ции осуществлялась по атласу Фифковой и Маршала
В механизме изменения электричерской активно- [3]. Биполярный электрод в латеральное вестибулярное
сти коры при воздействии вибрации немаловажную роль ядро Дейтерса вводился по координатам, приведенным
играют и вестибулярные ядра [12,14,16]. Известно, что в работе Крейдича (1974). Попадание электрода в ве-
на уровне вестибулярных ядер создаются условия для стибулярное ядро подтверждалось также по появлению
тесного функционального взаимодействия афферен- нистагменной реакций на электроокулограмме при вы-
таций различной модальности [4]. Следовательно, в от- сокочастотном раздражении вестибулярного ядра.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

4 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Таблица 1
Изменение частотного спектра ЭЭГ кроликов при электрической стимуляции мезенцефалической ретикулярной
формации и латерального вестибулярного ядра

Структуры Контроль При раздражении ретикулярной формации При раздражении вестибулярного ядра
дельта
тета альфа бета дельта тета альфа бета дельта тета альфа бета

Зрительная 34,2±3,15 25,7±2,23 20,5±2,18 19,3±3,01 25,3±4,13 39,2±2,83*** 18,3±1,19 17,2±3,19 32,0±4,15 33,6±1,95* 18,1±2,25 16,3±2,17
кора
Сенсомотор-
ная кора 31,3±2,89 28,6±3,43 21,8±3,19 18,4±2,65 21,4±3,72 38,9±3,01* 27,1±1,83* 12,6±2,84 28,5±4,19 39,8±2,92*** 15,4±1,67** 16,3±1,89

Височная 32,9±4,13 28,8±2,95 19,8±1,42 18,5±1,19 22,3±2,65* 40,0±2,20** 26,2±1,85** 11,5±1,72** 29,9±2,64 39,7±2,13** 14,2±1,95* 16,4±1,79*
кора
Ретикуляр-
ное ядро 33,5±3,15 30,1±1,79 18,1±2,14 18,3±2,64 - - - - 30,2±4,15 38,3±2,12** 16,2±1,45 15,3±1,92

ядро Дей- 35,4±4,95 29,2±2,65 18,0±3,13 17,4±3,10 27,8±3,10 38,3±2,52* 17,4±3,07 16,5±3,15 - - --
терса

Примечание *-p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Биопотенциалы коры и подкорки регистрировались ской активности мозга человека и животных, вызывае-
на 8-канальном чернильнопишущем энцефалографе мая раздражением вестибулярного аппарата, описана и
фирмы “Альвар.” Анализ спектра частот энцефало- другими исследователями (Саркисян С.Г. и соавт. 2004
грамм проводился при помощи двухканального анализа- и др.). После 30- минутной вибрации отмечалось сниже-
тора “Лизограф” с раздельной интеграцией биопотенци- ние порогов раздражения подкорковых структур на 16%.
алов в шестнадцати частотах группы дельта, тета, альфа При увеличении времени действия вибрации (3 часа) на
и бета, с эпохой анализа 10 сек. фоне преобладания медленных волн элекрокортико-
грамм пороги восходящей активации ядра Дейтерса по-
Показателем функционального состояния подкор- вышались на 15%, а мезэнцефалической ретикулярной
ковых структур были пороги реакции активации, вызы- формации – на 18%. При хроническом воздействии ви-
ваемой высокочастотным электрически раздражением брации в течение 8-10 дней эксперимента возбудимость
(100Гц), которые определялись после кратковременной изученных подкорковых структур по сравнению с кон-
(30 мин) и длительной (3 часа) вибрации на протяжении тролем не изменялась, однако реакция активации после
трехмесячного эксперимента. Животные подвергались тестирующей (30 минутной) вибрации была более про-
вибрации на вибростенде ЭВ-1. Полученные данные должительной (50-60 сек). С 15 по 30 день отмечалось
были подвергнуты компьютерной статистической обра- стойкое повышение возбудимости: порог раздражения
ботке по соответствующей программе. Достоверность ретикулярной формации понижался к 30 дню на 27%,
различия между нормой и реакцией на воздействие ядра Дейтерса – на 17% (табл. 2). На втором месяце
определялась при с учетам помощи t — критерия Стью- эксперимента наблюдалось некоторое угнетение возбу-
дента. димости ретикулярной формации, а реакция активации
после тест–вибрации была кратковременной (8-10сек) и
Результаты и обсуждение регистрировалась только в момент раздражения. К кон-
У интактных кроликов при пороговом раздражении цу третьего месяца порог ретикулярной формации по-
вышался в два раза (табл. 2) и в большинстве случаев
мезэнцефалической ретикулярной формации в коре ре- после кратковременной вибрации реакция активации на
гистрировалась генерализованныя реакция активации, отмечалась.
которая в частотном спектре электрограмм зрительной
коры выражалась доминированием тета -, а в сенсомо- В течение второго месяца вибрации порог раздра-
торной и височной коре преобладанием тета- и альфа жения ядра Дейтерса постепенно увеличивался и на
– активностей (табл.1). У интактных кроликов порог вос- 60 день составлял, соответственно, 1,95±0,12. После
ходящей активации ретикулярной формации составлял тестирующей вибрации отмечалось дальнейшее повы-
1,3±0,06 (по шкале Физиовара) и реакция продолжа- шение порогов, однако реакция активации была крат-
лась 30-40 сек. Пороговая (1,20±0,07) электрическая ковременной и выявлялась только в момент раздраже-
стимуляция ядра Дейтерса в коре также вызвала ре- ния. К концу третьего месяца порог раздражения ядра
акцию активации. Статистическая обработка показа- Дейтерса составлял 2,20±0,28, а в некоторых случаях
ний частотных компонентов электрограмм височной и реакции активации не регистрировалось, что, безуслов-
сенсомоторной коры показала увеличение в диапазоне но, свидетельствует и понижении возбудимости вести-
тета – волн и уменьшение в диапазоне дельта – ритма. булярного ядра. В этом фоне воздействия вибрации,
Диффузная десинхронизация суммарной электриче-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 5

Таблица 2

Изменение возбудимости мезэнцефалической ретикулярной формации и латерльного вестибулярного ядра Дей-

терса при вибрации

Структуры Пороги раз- Контроль Дни исследований 75 90
дражения 1,25±0,03 15 30 45 60 2,32±0,09*** 2,80±0,21***
1,05±0,05* 1,10±0,04** 0,95±0,05*** 1,41±0,08* 1,53±0,07**
Ретику- Исходный 2,55±0,10* 3,00±0,27
лярная фон 0,83±0,02*** 0,90±0,06* 1,62±0,07* 1,80±0,11*
формация
После те-
стирующей
вибрации

Вестибу- Исходный 1,20±0,03 1,05±0,05* 1,00±0,03 1,45±0,05* 1,95±0,12*** 2,00±0,12*** 2,20±0,28***
лярное фон 1,05±0,04** 1,00±0,03* 0,80±0,04*** 1,75±0,13 2,05±0,19 2,34±0,10* 2,40±0,12
ядро Дей-
терса После те-
стирующей
вибрации

Примечание *-p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Таблица 3
Показатели компонентов электронистагмограмма кроликов в динамике воздействия вибрации

Серии Число жи- Скрытый пе- Длительность Амплитуда Частота Угловая ско-
нистагма рость фазы
вотных риод в сек нистагма мкВ
нистагма
Контроль 10 18±1,67 83±5,89 7,92±1,19 18,50±2,12
30 день 8 13±1,73* 110±10,04* 14,59±1,28*** 24,06±1,68* 16,42±1,93
90 день 7 28±2,01***
70±7,13 4,15±1,06* 13,12±1,89 33,81±2,24***

10,21±1,29*

Примечание *-p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

особенно тестирующей, в различных структурах мозга, Результаты экспериментов переставлены в таблице 3.
в частности подкорке, нередко регистрировались ритмы, У интактных кроликов после кратковременной вибрации
совпадающие по частоте с ритмом дыхания и сердечных скрытый период электронистагма колебался от 10 до
сокращений. Учитывая тесные взаимоотношения вегета- 38 сек, длительность варьировала от 55 до 150 сек, а
тивных центров со структурами, от которых отводились частота толчков за 10 сек при максимальной реакции
биопотенциалы можно полагать, что определенное зна- составляла 18,50±2,12.
чение в возникновении рассмотренных выше изменений
принадлежит влияниям бульбарного отдела дыхательно- При сочетанной регистрации электронистагма и
го и сердечного центров. Таким образом, проведенные энцефалограммы выявлено, что после кратковременной
исследования показали, что в зависимости от продол- вибрации усиление нистагма нередко совпадает, либо
жительности вибрации наблюдаются фазовые измене- ему предшествуют “вспышки” билатерального, диффуз-
ния функционального состояния вестибулярных ядер и ного усиления электрической активности в височной
ретикулярной формации. Вибрация в течение первого области коры, появляющиееся в виде гиперсинхронизи-
месяца приводит к стойкому повышению возбудимости рованного альфа- и бета- ритма, реже в виде тета- волн.
ретикулярной формации и частично вестибулярного При одномесячной вибрации после тестирующего ее
ядра Дейтерса, а длительное ее воздействие (3 месяца) воздействия наблюдалось повышение возбудимости ла-
оказывает тормозящее влияние. биринта, которое выражалось в уменьшении скрытого
периода нистагма, увеличение его продолжительности
С целью изучения функционального состояния ве- и амплитуды (табл. 3). При трехмесячном ее воздействии
стибулярного анализатора нами регистрировалась так- отмечалось увеличение латентного периода, уменьше-
же электронистагмограмма [5]. При ее анализе учиты- ние длительности нистагменной реакции, амплитуды и
валась длительность латентного периода нистагменной угловой скорости медленной фазы электронистограм-
реакции, подсчитывались средняя амплитуда нистаг- мы. Полученные данные также свидетельствуют об уг-
менных толчков и частота циклов за каждые 10 секунд нетении вестибулярного анализатора при длительном
реакции, с помощью таблиц Базарова В.Г. (1977) высчи- воздействии вибрации.
тывалась силовая скорость медленной фазы нистагма.
Вибрационная чувствительность контролируется

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

6 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

многими уровнями центратальной нервной системы. В обусловлена с усилением непрерывного потока аффе-
связи с этим отмеченные функциональные изменения рентации, поступающей к ретикулярным структурам
могут реализовыватся разными путями. В результате ствола мозга по коллатералям классических афферент-
наших экспериментов установлено, что им является воз- ных путей по всей длине ствола от продолговатого мозга
будимость вестибулярного анализатора. При кратковре- до таламуса. Электрофизиологическими исследования-
менной вибрации повышается возбудимость вестибуляр- ми установлено, что при вибрации в ретикулярной фор-
ного аппарата, о чем свидетельствуют локализованные мации среднего мозга, в центральном срединном ядре
билатеральные электрические изменения в височной отмечается изменение биоэлектрической активности,
областях коры, доминирование тета-активности в вести- имеющее характер “активации” [7,17]. Наряду с этим
булярном ядре Дейтерса, увеличение длительности и выявлены также изменения со стороны биоэлектриче-
амплитуды электронистагма и снижение порогов восхо- ской активности коры больших полушарий. Артаманова
дящего активирующего влияния ядра Дейтерса на элек- В.Г. на коликах при длительном действии вибрации обна-
трическую активность коры. ружила десинхронизацию в коре и синхронизацию тета
– ритма в ретикулярной формации, свидетельствующие о
Участие вестибулярных ядер в наблюдаемых нами резком возбуждении этой структуры [1].
изменениях электрической активности коры и подкорки
при вибрации связано, очевидно, не только со специфи- В наших экспериментах длительная 3-х месячная
ческой возбуждением вестибулярного аппарата, но и вибрация вызывала выраженное нарушение интрацен-
специфической вестибулярной активацией ретикуляр- тальных взаимоотношений вестибуло-ретикулярной си-
ной формации. В настоящее время широкое распростра- стемы и коры. При этом подавлялось функциональное
нение получило представление о том, что при раздра- состояние ретикулярной формации и вестибулярного
жении вестибулярного аппарата появление диффузных ядра. В электрической активности этих структур полно-
билатеральных изменений биоэлектрической активно- стью доминировали гиперсинхронизированные медлен-
сти коры мозга обусловлено участием ретикуло-корко- ные ритмы отмечалось увеличение порогов их стиму-
вых структур [8]. Фанарджян и Саркисян (1984) показа- ляции. Полученные данные свидетельствуют о важной
ли наличие проекции нейронов ядра покрышки моста на роли мезэнцефалической ретикулярной формации и
медиальное и латеральное вестибулярные ядра [9,10]. вестибулярных ядер в механизме изменений электриче-
ской активности коры в динамике воздействия вибрации.
В наших экспериментах активация мезэнцефаличе-
ской ретикулярной формации при вибрации, возможно физиол. журнал им. Сеченова. 2004, т. 90, w: 7, с. 857-864.
10. Фанарджян В.В., Саркисян В.А. Антидромная активация и синоптические
Л И Т Е РАТ У РА
процессы нейронов ядра Дейтерса, вызванные раздражением нижней
1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни. М., Медицина, оливы и ретикулярного ядра покрышки моста. Физиол. журн. СССР. 1984,
1982, 415с. т. 50, N 8, с. 1116-1124.
11. Abbate C., Micali E., Giorgianni C., Munao F., Brecciaroli R., Salmaso L., Ger-
2. Баклаваджян О.Г., Еганова В.С. Нейронные механизмы гипотламо – mano D. Affective correlates of occupational exposure to whole-body vibration.
ретикулярных влияний на активность коры мозга. Успехи физиол. наук. A case-control study. Psychother. Psychosom. 2004, v.73, N 6, с. 375-379.
1982, т. 13, N 2, с. 3-30. 12. Armstrong W.E., Stern J.E.Plasticity in the electrophysiological properties of
oxytocin neurons. Microscopy research and technique. 2002, 56, с.73-80.
3. Буреш Я., Петрань М., Захар И. Электрофизиологические методы 13. Bovenzi M., Welsh A.J.L., Della Vedova A., Griffin M.J. Acute effects of force and
исследования. М., Изд – во ИЛ, 1962, 456 с. vibration on finger blood flow. Occup. Inviron. Med. 2006, 63, с. 84-91.
14. Carpenter M.W. Vestibular nuclei: afferent and efferent projections Progress in
4. Дмитриев А.С., Шахирева О.П. Роль бульбарных звеньев вестибулярной Brain Res. Amsterdam: Elsevier Vestibular control of posture and locomotion.
и ретикулярной систем мозга и их функцинальных взаимоотношений 1988, v.76, w:3, p. 5-15
в механизме поствибрационных сдвигов ЭКоГ – реакций висцеро – 15. Griffin M.J. Minimum health and safety requirements for workers exposed to
соматической интеграции. Тезисы Всесоюзной конференции “Проблемы hand-transmitted vibration and whole-body vibration in the European Union. Oc-
нейрогуморальной регуляции деятельности висцеральных систем”, cup. environ. med. 2004, 61, с. 387-397.
посвященной 80-летию со дня рождения В.Н. черниговского. А., 1987, с.39. 16. Kitahara T., Takoda W., Kivama H., Kubo T. Molecular mechanisms of vestibu-
lar compensation in the central vestibular system – review. Acta Otolaryngol.
5. Неверов В.П., Плужников М.С. О механизме взаимодействия различных Suppl., 1998, v. 539, p. 19-27.
видов нистагма. Вестник оториноларингологии. 1995, с. 29-33. 17. Liu F., Inokuchi A., Komiyama S. Neuronal responses to vestibular stimulation
in the guinea pig hypothalamic paraventricular nucleus. Neuroscience. 1997,
6. Ненашев А.А. Изменения в ретикулярной формации различных отделов v.81, с. 405- 426.
ствола мозга у морских свинок под действием сеансов вибрации и 18. Lowrie M. Vestibular disease: anatomy, physiology, and clinical signs. Compend.
гипербарической оксигенации. Адаптация в экспериментальных условия, Contin. Educ. Vet. 2012, v.34, 7, E1-5.
Сыктывкар, 1982, т. 4, с.70.

7. Николенко В.Ю., Ласткова Н.Д. Практикующему неврологу. Международный
неврологический журнал. 2011, т.1, с. 39.

8. Райцес В.С., Шляховенко А.А. Центральный контроль реакций вестибулярной
системы. Успехи физиологических наук. 1990, т. 21, w: 2, с. 56-70.

9. Саркисян С.Г., Минасян С.М., Мартиросян А.М., Маркарян И.В. Анализ
динамики фоновой импульсной активности нейронов латерального
вестибулярного ядра в норме и после вибрационного воздействия. Росс.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 7

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԱՆԴԱՍՏԱԿԱՅԻՆ ԿՈՐԻԶՆԵՐԻ ԵՎ ՄԵԶԵՆՑԵՖԱԼ ՑԱՆՑԱՎՈՐ ԳՈՅԱՑՈՒԹՅԱՆ ԴԵՐԸ ԳԼԽՈՒՂԵՂԻ
ԿԵՂԵՎԻ ԷԼԵԿՏՐԱԿԱՆ ԱԿՏԻՎՈՒԹՅԱՆ ՎՐԱ ԹՐԹՌԱՀԱՐՄԱՆ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԻՆԱՄԻԿԱՅՈՒՄ

Մինասյան Ս.Մ., Գևորգյան Է.Ս., Քսաջիկյան Ն.Ն.

ԵՊՀ, կենսաբանության ֆակուլտետ, մարդու և կենդանիների ֆիզիոլոգիայի ամբիոն

Բան­ ալ­ի բա­ռեր՝ թրթռահարում, էլեկտրական ակտիվություն, փոփոխությունները, կեղևի էլեկտրական ակտիվության վրա
գլխուղեղի կեղև, ցանցավոր-անդաստակային համակարգ: ենթակեղևային գոյացությունների ակտիվացնող վերշ­ եմք­ ա­
յին ազդեցությունների փոքրացումը, էլեկտրահիստ­ ագրերի
Ուսումնասիրվել է կողմնային անդաստակային կորիզի հաճախականության և տևողության մեծացումը: Երկարատև
և մեզենցեֆալ ցանցավոր գոյացության դրդունակությունը եռամսյա թրթռահարումն առաջացնում է անդաստակա-
թրթռահարման ազդեցության դինամիկայում և նրանց դերը ցանցավոր համակարգի և կեղևի ներկենտրոնական փոխ­
գլխուղեղի կեղևի էլեկտրական ակտիվության փոփոխման հարաբերությունների արտահայտված խախտում: Ընդ որում,
մեխանիզմում: Փորձերը ցույց են տվել, որ կարճաժամկետ ցանցավոր գոյացության և անդաստակային կորիզի գործա-
թրթռահարման (30 ժամ, 15-30 օր) դեպքում բարձրանում է ռական վիճակը ճնշվում է, նկատվում է նրանց խթանման
անդաստակային Դեյտերսի կորիզի և մեզենցեֆալ ցանցավոր շեմքի ավելացում:
գոյացության դրդունակությունը, որի մասին են վկայում
կեղևի շրջանում տեղակայված երկկողմանի էլեկտրական

SUMMARY

THE ROLE OF THE VESTIBULAR NUCLEI AND MESENCEPHALIC RETICULAR FORMATION IN THE
CHANGES OF THE BRAIN CORTEX ELECTRICAL ACTIVITY UNDER THE VIBRATION EXPOSURE
DYNAMICS

Minasyan S.M., Gevorkyan E.S., Ksadjikyan N.N.

YSU, Faculty of Biology, Departmant of Animal and Human Physiology

Keywords: vibration, electrical activity, brain cortex, reticule-ves- lateral electrical changes in the cortex, decreased thresholds of
tibular system. the ascending activating influence of sub-cortex structures on
the cortex electrical activity, increased duration and amplitude
The irritability of the posterior lateral vestibular nucleus and of electro-nystagmus. Long-term vibration exposure brings to the
mesencephalic formation was studied in the dynamic of vibration profound changes in intra-central relationships of the reticule-
exposure and their role in the electrical activity changes mecha- vestibular system and cortex. In this case the functional status of
nisms of the brain cortex. The experiments showed that under reticular formation and vestibular nucleus is suppressed and the
the short term vibration exposure (30 minutes, 15-30 days) the thresholds of their stimulation in increasing.
irritability of the Deiters vestibular nucleus and mesencephalic
reticular formation is increasing. This is proven by localized bi-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

8 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 577.158:578.082

О ПЕРЕКИСНОМ ОКИСЛЕНИИ ЛИПИДОВ В УСЛОВИЯХ ДИСФУНКЦИИ
ДОФАМИНОВОЙ СИСТЕМЫ И ПУТЯХ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ

Мкртчян Л.Н.1, Казарян Г.С.2, Каралян Н.Ю.3
1 ЕГМУ, Кафедра патанатомии и клинической морфологии
2 Институт молекулярной биологии НАН РА
3 Национальный центр по контролю и профилактике заболеваний ГНО МЗ РА

Ключевые слова: ЭПОМ-ЛМ, перекисное окисление да (АФК) принимает каскадный характер, что приводит
липидов, L-ДОФА. к липидным и белковым нарушениям в структуре кле-
точных мембран, изменeнию микровязкости липидного
В патогенезе нервных и психических расстройств бислоя, конформации мембранных белков, что отража-
большое значение придается дисбалансу нейромеди- ется на функционировании ионных каналов и сродстве
аторных систем. С нарушением дофаминергической рецепторов с лигандами.
системы связывают дискинезии, гиперкинезии, депрес-
сию, патологическую агрессивность. С дисгармонией Исходя из изложенного, нам представляется ак-
дофаминовой системы связаны и такие трудно излечи- туальным применение препаратов, обладающих антио-
мые заболевания, как шизофрения и паркинсонизм. кислительными свойствами.

Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое нейроде- Целью настоящей работы явилось определение
генеративное заболевание, сопровождающееся про- содержания перекисей липидов при нарушении до-
грессирующей деструкцией и гибелью дофаминовых фаминовой системы и в условиях экспериментальной
нейронов в головном мозге, приводящее к резкому терапии. В качестве лечебного препарата наш выбор
снижению концентрации нейромедиатора дофамина пал на Эмбриональный противоопухолевый модулятор
в полосатом теле, а также к накоплению внутрикле- Мкртчяна (ЭПОМ-ЛМ, Патент РФ № 2240810) [11, 12].
точных включений в нейронах (тельца Леви), главным
компонентом которых является белок альфа-синукле- Материал и методы
ин. Установлено, что при данном нейродегенеративном Экспериментальными животными служили крысы
заболевании поражение дофаминергических нейронов
чёрной субстанции и связанное с ним нарушение ме- линии вистар, которым внутрибрюшинно вводили пре-
таболизма дофамина и глутамата всегда сопровожда- парат “Мадопар” в дозе 50 мг на 1 кг массы животного,
ется активацией свободно-радикальных процессов, а что соответствует 100 мг/кг L-ДОФА (диоксифенилэти-
тяжесть клинических проявлений достоверно коррели- ламин).
рует с изменением показателей равновесия между про-
и антиоксидантной системами [13, 15]. Животные были разделены по 7 крыс в каждой на
следующие группы:
Многочисленные литературные данные показыва-
ют, что среди наиболее значимых механизмов, приводя- 1. интактные
щих к гибели нейронов при БП является окислительный 2. животные, получавшие L-ДОФА (7, 14 дней)
стресс [14, 5, 8]. При БП в процессе окисления дофа- 3. животные, получавшие L-ДОФА, на 7-й и 14-й
мина при участии моноаминооксидазы В образуется
супероксиданион кислорода, который быстро превра- день получили дозу ЭПОМ-ЛМ
щается в гидропероксид. Супероксидный радикал явля- 4. животные, дважды (на 1-й и 7-й день) получав-
ется родоначальником всеx активныx форм кислорода
Из него образуются гидроксильный (ОН˙¯) и пероксиль- шие дозу ЭПОМ-ЛМ, получали мадопар 14 дней
ный (НО2˙) радикалы, приводящие к активации свобод- Об активности перекисного окисления липидов
норадикального окисления липидов, нуклеиновыx кис- (ПОЛ) судили по количеству образованного малонового
лот, белков. диальдегида (МДА). Малоновый диальдегид определяли
по реакции с тиобарбитуровой кислотой [4]. Количество
При БП отмечается снижение активности антиок- белка определяли по Лоури [10].
сидантной системы, что нарушает равновесие между
прооксидантными и антиоксидантными процессами Результаты и обсуждение
[9]. Избыточная генерация активной формы кислоро- Изучение процесса ПОЛ при введении L-ДОФА

позволило обнаружить увеличение содержания МДА в
общем гомогенате головного мозга (табл. 1).

Содержание МДА у интактных крыс составило

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 9

Таблица 1

Содержание продуктов ПОЛ в гомогенате головного мозга (МДА нмоль/мг белка)

Контроль Введение L-ДОФА1 Экспериментальное Профилактическое введение
лечение ЭПОМ-ЛМ2 ЭПОМ-ЛМ

5,18±0,36 8,85±0,27 6,32±0,25 8,26±0,34
Р<0,001 Р < 0,001

1 – достоверность отличий по сравнению с контролем;

2 – достоверность отличий от данных, полученных при исследовании животных с ДОФА, не получавших препарат.

5,18±0,36. Введение L-ДОФА приводит к увеличению 7-и дневного введения мадопара у них незначительно
содержания МДА и составляет 8,85±0,27. уменьшилось содержание перекисей, что статистиче-
ски было не достоверно. При введении более длитель-
Увеличению содержания перекисей в головном ного срока (14 дней) показатели количеств перекисей
мозге способствует высокое содержание в нем легко- были статистически достоверны.
окисляемых субстратов, таких как полиненасыщенные
жирные кислоты, катехоламины, сравнительно низ- Согласно результатам, полученные при введении
кий уровень антиоксидантов – глутатиона и витамина литиевой соли цистеина животным с эксперименталь-
Е, фермента супероксиддисмутазы, а также наличие но вызванной гиперфункцией дофаминергической си-
негеминового железа, которое является активатором стемы, также наблюдается уменьшение образования
ПОЛ [7]. продуктов свободного окисления липидов в ядерной и
митохондриальной фракциях головного мозга [3]. Срав-
Из литературных данных известно, что при БП в чер- нительный анализ представлен в виде графика.
ной субстанции, в противоположность другим отделам
мозга, снижено число глиальныx клеток, содержащиx 10
естественный антиоксидант – глутатионпероксидазу, а
также отмечен низкий уровень глутатиона [6], что сви- 9*
детельствует о снижении активности антиоксидантной
системы, приводящей к нарушению равновесия между 8
прооксидантными и антиоксидантными процессами [1].
Кроме того, чувствительность к оксидативному стрессу 7
увеличивается при старении [2]. Это может быть одной 6 **
из причин возрастного снижения резистентности дофа-
минергических нигростриарных нейронов к пропаркин- 5
соническим факторам. Концепция относительно роли
оксидативного стресса в патобиохимических механиз- 4
мах нейронального повреждения при БП определяет
один из путей ее патогенетической терапии антиокси- 3
дантами. Это и побудило проведению исследования по
применению в качестве лечебного средства ЭПОМ-ЛМ. 2

Как показали результаты исследования, внутри- 1
брюшинное введение ЭПОМ-ЛМ животным в условиях
экспериментально вызванной БП приводит к нормали- 0 Введение L-ДОФА Введение литевой соли Введение ЭПОМ-ЛМ2
зации количества перекисей, приближая их к показа- Контроль цистеина
телям контрольных животных. Те животные, которые на
1-й день опыта получили одну дозу ЭПОМ-ЛМ, после МДА нмоль мг/белка

Рис. 1 Содержание продуктов ПОЛ в гомогенате голов-

ного мозга в норме, при экспериментальном паркинсо-

ническом синдроме и при введении литиевой соли ци-

стеина и ЭПОМ-ЛМ

I - ±(m), (n =7) * Р<0,001

Таким образом, введение ЭПОМ-ЛМ оказывает
протекторное действие, что является доказательством
способности препарата в качестве антиоксиданта ока-
зывать лечебное действие.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

10 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Л И Т Е РАТ У РА disease. Neurology, 1996, V. 47, P. 161-170
9. Katunina E.A., Avakian G.N., Bezdol’nyĭ IuN, Ismailov A.M., Titova N.V.,
1. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике
и терапии патологий ЦНС. M., 1995, 272с. Avanesova O.V. Epidemiology of Parkinsonism. Zh. Nevrol Psikhiatr. Im. S. S.
Korsakova, 2009, V. 109(11), P. 76-80
2. Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н, Магаева С.В. и др. Болезнь Паркинсона. 10. Lowry O.H., Rosebrough N.J., Farr A.L., Randall R.J. Protein measurement with
М., 2002, 335, N 1, 287 с. the folin phenol reagent. J. Biol. Chem., 1951, V. 193, N 1, P. 265-275
11. Mkrtchyan L. / Neurochemical Research, Spingerlik, 2010, V. 35, N 6, P. 868–
3. Овсепян Л.М., Казарян Г.С., Захарян А.В., Закарян Г.В., Львов М.В. Влияние 874
литиевой соли цистеина на процесс образования перекисей липидов при 12. Mkrtchyan L.N. / The New Armenian Medical Journal, Yerevan, 2008, V. 2, N
моделировании дисфункции дофаминовой системы // Экспериментальная и 1, P. 36-55
клиническая фармакология. 2010, т. 73, № 7, с. 16-18 13. Navarro A, Boveris A. Brain mitochondrial dysfunction and oxidative damage in
Parkinson’s disease. J. Bioenerg Biomembr., 2009, V. 41(6) P. 517-21
4. Орехович В.Н. В книге «Современные методы в биохимии», Москва, «Меди- 14. Sayre L.M., Smith M.A., Perry G. Chemistry and biochemistry of oxidative stress
цина», 1977 , 392с. in neurodegenerative disease. Curr. Med. Chem., 2001, V. 8(7), P. 721-732
15. Uttara B., Singh A.V., Zamboni P., Mahajan R.T. Oxidative stress and
5. Bagyeva G.K., Fedorova T.N., Stvolinsky S.L. et al. Oxidative stress in the neurodegenerative diseases: a review of upstream and downstream antioxidant
pathogenesis of Parkinson’s disease. Mov. Disord., 2004, V. 19 (9), P. 266 therapeutic options. J. Curr. Neuropharmacol., 2009, V. 7(1), P. 65-74

6. Damier P., Hirsch E.C., Zhang P. Neuroscience Glutathione peroxidase glial
cells and Parkinson’s disease. 1993, V. 52, P. 1-6

7. Hirsch E.C. Iron transport in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord.,
2009, V. 3, P. 209-11

8. Jenner P., Olanow S.W. Oxidative stress and pathogenesis of Parkinson’s

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԴՈՖԱՄԻՆԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳԻ ԴԻՍՖՈՒՆԿՑԻԱՅԻ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԼԻՊԻԴՆԵՐԻ ԳԵՐՕՔՍԻԴԱՅԻՆ
ՕՔՍԻԴԱՑՄԱՆ ԵՎ ՀԱԿԱԶԴՄԱՆ ՈՒՂԻՆԵՐԻ ՄԱՍԻՆ

Մկրտչյան Լ.Ն.1, Ղազարյան Գ.Ս.2, Կարալյան Ն.Յու.3

1 ԵՊԲՀ, ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի ամբիոն

2 ՀՀ ԳԱԱ Մոլեկուլային կենսաբանության ինստիտուտ

3 ՀՀ ԱՆ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն ՊՈԱԿ

Բան­ ալ­ի բա­ռեր՝ ՍՀՈՒՄ-ԼՄ, լիպիդների գերօքսիդային օքսի- Ինչպես ցույց են տվել հետազոտությունների արդյունքն­ երը,
դացում, L-DOPA: ՍՀՈՒՄ-ԼՄ-ի ներորովայնային ներարկումը ՊՀ փորձարարա-
կան մոդելի պայմաններում կարգավորել է գերօքսիդների քա-
Պարկինսոնի հիվանդությունը (ՊՀ) քրոնիկական նակը՝ հասցնելով հսկիչ խմբի կենդանիների ցուցանիշներին:
նեյրոդեգեներատիվ հիվանդություն է, որն ուղեկցվում է ՍՀՈՒՄ-ԼՄ-ի միանգամյա կանխարգելիչ ներարկումը մադո-
գլխուղեղում դոֆամինային նեյրոնների հարաճուն կազմա- պարի 7-օրյա ներարկումից հետո աննշան էր նվազեցրել
խախտումով և ոչնչացումով՝ հանգեցնելով զոլավոր մարմնում գերօքսիդների քանակը, որը վիճակագրորեն հավաստի չէր:
նյարդամիջնորդանյութի խտության կտրուկ նվազմանը: Ավելի երկարատև ներարկելու դեպքում (14 օր) գերօքսիդների
քանակը վիճակագրորեն հավաստի էր:
Աշխատանքի նպատակն է որոշել լիպիդների գերօքսիդ­
ների պարունակությունը դոֆամինային համակարգի Այսպիսով, ՍՀՈՒՄ-ԼՄ-ի ներարկումը ցուցաբերում է
խանգարման և փորձարարական բուժման դեպքում: Որպես պաշտպանիչ ազդեցություն, որը վկայում է պատրաստուկի՝
բուժիչ պատրաստուկ կիրառվել է «Մկրտչյանի Սաղմնային որպես հակաօքսիդանտ բուժական միջոցի մասին:
ծագման հակաուռուցքային մոդուլյատորը» (ՍՀՈՒՄ-ԼՄ):

SUMMARY

ABOUT LIPID PEROXIDATION IN THE CONDITIONS OF DOPAMINE SYSTEM DYSFUNCTION AND
COUNTER WAYS

Mkrtchyan L.N.1, Ghazaryan G.S.2, Karalyan N.Yu.3

1 YSMU, Department of Pathological Anatomy and Clinical Morphology

2 Institute of Molecular Biology NAS RA

3 RA National Center of Disease Control and Prevention SNCO

Keywords: EATМ-LM, lipid peroxides, L-DOPA. EATМ-LM with experimentally induced PD leads to normalization
Parkinson’s disease (PD) - a chronic neurodegenerative dis- of the number of peroxides, bringing them closer to that of the
control animals. Preventive single administration of EATМ-LM af-
ease accompanied by progressive destruction and loss of dopa- ter administration of madopar for 7 days slightly reduced peroxide
mine neurons in the brain, leading to a sharp decrease in the content that was not statistically significant. With longer adminis-
concentration of the neurotransmitter dopamine in the striatum. tration (for 14 days), the amount of peroxide indicators became
statistically significant.
The aim of the study was to determine the content of lipid
peroxides in violation of the dopamine system and experimental Thus, administration of EATМ-LM has a protective effect, which
therapy. The embryonic antitumor modulator of Mkrtchyan (EATМ- is a proof of the ability of the drug as an anti-oxidant to have a
LM) was used as a therapeutic drug. therapeutic effect.

As a result of the study, intra-peritoneal administration of

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 11

ՀՏԴ. 616.441-006.5:616.379-008.64

ՎԱՀԱՆԱԳԵՂՁԻ ՖՈՒՆԿՑԻՈՆԱԼ, ԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔԱՅԻՆ ԵՎ
ԱՈՒՏՈԻՄՈՒՆԱՅԻՆ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ 1-ԻՆ
ՏԵՍԱԿԻ ՇԱՔԱՐԱՅԻՆ ԴԻԱԲԵՏՈՎ ՀԻՎԱՆԴ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ԵՎ
ԴԵՌԱՀԱՍՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ

Նավասարդյան Լ.Վ.
ԵՊԲՀ, էնդոկրինոլոգիայի ամբիոն, «Մուրացան» հիվանդանոցային համալիր

Բանալի բառեր` հիպոթիրեոզ, աուտոիմունային նագեղձի բջիջների նկատմամբ [2, 4, 17]: ԱԻԹ-ի
թիրեոիդիտ, հիպերթիրեոզ, 1-ին տեսակի շաքարային դեպքում որպես աուտոանտիգեններ հանդես են գալիս
դիաբետ: թիրեոգլոբուլինը և թիրեոիդային պերօքսիդազան,
որոնց նկատմամբ առաջանում են հակաթիրեոգլոբուլի-
Ներածություն: Վերջին տարիներին բազմաթիվ նային (հակա-TG) և հակապերօքսիդազային (հակա-
գիտական հետազոտություններ են կատարվել, որոնք -TPO) հակամարմիններ: Հայտնի է, որ նշված երկու
փաստում են երեխաների և դեռահասների շրջանում հակամարմինները ԱԻԹ-ի համար չունեն միևնույն
էնդոկրին հիվանդությունների աճի մասին [6, 23, 24]: նշանակությունը և յուրահատկությունը: Որոշ հե-
Որոշ մասնագետներ նշում են, որ մանուկների և դե- տազոտություններից պարզվել է, որ առավել բարձր
ռահասների շրջանում էնդոկրին հիվանդությունների, սպեցիֆիկություն ունեն հակա-TPO հակամարմինները,
հատկապես աուտոիմունային ախտաբանությունների և որպես ԱԻԹ-ի իմունոլոգիական և ախտորոշիչ մարկեր
տարածված լինելը պայմանավորված է նաև շրջակա մի- այս դեպքում որոշում են միայն հակա-TPO մակարդակը՝
ջավայրի էկոլոգիական պայմանների վատթարացմամբ ուշադրություն չդարձնելով հակա-TG-ն որոշելու վրա [9,
[8, 11, 25]: Վերջին տասնամյակում ժամանակակից 15, 22]: Մասնագիտական գրականության մեջ նշվում է
էնդոկրինոլոգիայի կարևոր խնդիրներից է դարձել նաև, որ գործնականում առողջ և ԱԻԹ-ի կլինիկական
էնդոկրին գեղձերի աուտոիմունային ախտահարումը և ոչ մի նշան չունեցող անձանց գրեթե 10%-ը հակա-TPO
երկու տարբեր էնդոկրին գեղձերի ախտահարումների և կամ հակա-TG կրող է (հատկապես երիտասարդ և
համակցման ուսումնասիրումը, որոնք հատկապես հասուն տարիքի կանայք): Երեխաների շրջանում հա-
մանուկների և դեռահասների շրջանում հանգեցնում են կամարմիններ կրելու մասին համաճարակաբանական
հաշմանդամության [14, 21]: տվյալներ չկան, քանի որ նմանօրինակ պոպուլյացիոն
հետազոտություններ կա՛մ չեն արվել, կա՛մ թվով շատ
1-ին տեսակի շաքարային դիաբետը (ՇԴ) և քիչ են և բավարար չեն տվյալներն ընդհանրացնելու
աուտոիմունային թիրեոիդիտը (ԱԻԹ) երեխաների համար:
շրջանում ամենատարածված էնդոկրին ախտա-
բանությունն են, որոնցից յուրաքանչյուրն առանձին Այսպիսով, մասնագիտական գրականության
կարող է հանգեցնել նրանց ֆիզիկական, մտավոր և տվյալները ցույց են տալիս թիրեոիդային կարգավիճակի
սեռական զարգացման հապաղման, ընդ որում, որքան դերն ու կարևորությունը գլիկեմիկ խանգարումներով
վաղ է առաջանում հիվանդությունը, այնքան ավելի հիվանդների, հատկապես դիաբետով հիվանդ երե-
ծանր է ախտանշությունը [5, 10, 12, 26]: Երկու և ավելի խաների դեպքում:
էնդոկրին գեղձերի աուտոիմունային ախտահարումը
միևնույն անձի դեպքում միավորվում է կլինիկական Հետազոտության նպատակն է ուսումնասիրել 1-ին
համախտանիշով՝ աուտոիմունային պոլիգլանդուլյար տեսակի ՇԴ-ով հիվանդ երեխաների և դեռահասների
համախտանիշով (APS): Ի թիվս այլ էնդոկրին և վահանգեղձի ֆունկցիոնալ, կառուցվածքային և
մարմնական աուտոիմունային ախտահարումների՝ APS աուտոիմունային առանձնահատկությունները:
III տեսակին բնորոշ է հատկապես 1-ին տեսակի ՇԴ-ի և
ԱԻԹ-ի համակցումը [1, 3, 7, 13]: Հետազոտության նյութը և մեթոդները: Հե-
տազոտությունն անցկացվել է 1-ին տեսակի 372
Ինչպես բոլոր աուտոիմունային ախտա- ՇԴ-ով հիվանդ երեխաների (հիվանդների խումբ) և
բանությունների, այնպես էլ 1-ին տեսակի ՇԴ-ի և ԱԻԹ- 372 դիաբետ չունեցող (ստուգիչ խումբ) երեխաների
-ի դեպքում գենետիկական նախատրամադրվածության և դեռահասների շրջանում «Մուրացան» համալսա-
զուգակցմամբ արտաքին ազդակների ազդեցությամբ րանական հիվանդանոցային համալիրի բազայում:
սկսվում է աուտոագրեսիա, տվյալ դեպքում վահա- Կետոզով կամ կետոացիդոզով դիաբետիկների վահա-
նագեղձի ֆունկցիայի և էնդոգեն ինսուլինի սեկրեցիայի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

12 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Աղյուսակ 1.

1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդների և ստուգիչ խմբերի ածխաջրային փոխանակության և վահանգեղձի ֆունկցիայի

հիմնական ցուցանիշները.

Հետազոտված Գլյուկոզայի C-պեպտիդի ԹԽՀ միջին Ազատ Հակա-TPO հա-
հիվանդներ միջին մա- միջին մա- մակարդակ` թիրօքսինի կամարմինների
կարդակ՝ կարդակ` մՄ/լ (M±m) միջին մա-
ստուգիչ խումբ մմոլ/լ (M±m) կարդակ` միջին մա-
(n=372) նգ/մլ (M±m) 1,8±0,05 պմոլ/լ (M±m) կարդակ`
1-ին տեսակի ՇԴ-ով 3,9±0,09 Մ/մլ (M±m)
հիվանդների խումբ 2,2±0,05 4,22±0,4 16,5±0,02
(n=372) 12,3±1,32 29,89±1,25
0,1±0,02 P<0,05
P<0,05 15,2±0,15 53,42±5,29
P<0,05 P>0,05 P<0,05

հետազոտումը կատարվել է առնվազն 7 օր հետո` նորմաների և միջազգային նորմատիվների [12, 18],
կետոզի և կետոացիդոզի բացակայության և գլյուկո- այսինքն` շաքարային դիաբետը նրանց շրջանում
զայի տատանումների կայունացման պայմաններում ժխտվել է: Ստուգիչ խմբի 367 հիվանդների շրջանում
միայն: Վահանագեղձի (վ/գ) ֆունկցիան դինամի- թիրեոիդային ախտաբանություն չի հայտնաբերվել: 4 հի-
կայում հետազոտվել է կրկնակի` երեք ամսից ոչ շուտ, վանդի դեպքում (1,07%) հայտնաբերվել է հիպոթիրեոզ,
մինչև մեկ տարվա ժամկետում: Արյան մեջ որոշվել են մեկի դեպքում` հիպերթիրեոզ, ևս մեկի դեպքում`
թիրեոխթանիչ հորմոնի (ԹԽՀ), ազատ թիրօքսինի, հա- վ/գ հանգույց` առանց ֆունկցիոնալ խանգարման:
կաթիրեոպերօքսիդազային հակամարմինների (հակա- Ընդ որում, հիպոթիրեոզով 4 հիվանդներից մեկի
-TPO), C-պեպտիդի, գլիկոզիլացված հեմոգլոբինի, դեպքում այն աուտոիմունային բնույթի է եղել (ըստ
գլյուկոզայի մակարդակները, իսկ մեզում` կետոնուրիան էնդոկրինոլոգի զննման, ԹԽՀ-ի, ազատ թիրօքսինի,
և գլյուկոզուրիան: Վ/գ սոնոգրաֆիան կատարվել է հակա-TPO հակամարմինների մակարդակների և վ/գ
HDI ապարատով (ԱՄՆ) 7սմ երկարությամբ 7,5MHz ՈՒՁՀ հետազոտության տվյալների), իսկ մյուս երեքի
աշխատանքային հաճախությամբ գծային տվիչով: Հե- դեպքում` ոչ աուտոիմունային, հավանաբար էնդեմիկ
տազոտության արդյունքում ստացված տվյալները ծագման:
վերլուծվել են EXCEL 2007 և SPSS 16.0 ծրագրային
փաթեթներով: Բոլոր դեպքերում տվյալները գնա- Ելնելով նրանից, որ ստուգիչ խմբի հիվանդներն
հատվել են հավաստի, եթե առաջին տեսակի սխալի ընտրվել են պատահականության սկզբունքով` կարելի
հավանականությունը (P-գործակիցը) եղել է <0,05: է ասել, որ ՀՀ-ում հիպոթիրեոզի հաճախականությունը
մինչև 18 տարեկան երեխաների և դեռահասների
Սեփական հետազոտության արդյունքներն ու շրջանում կազմում է 1,07%:
դրանց քննարկումը: Ստուգիչ և 1-ին տեսակի ՇԴ-ով
հիվանդների խմբերը լիարժեքորեն համեմատելի են. Աղ. 1-ից բխում է, որ ԹԽՀ-ի և հակա-TPO հակա-
ըստ սեռի, տարիքային խմբերի և բնակության վայրի՝ մարմինների միջին մակարդակը 1-ին տեսակի ՇԴ-ով
այս երկու խմբերի միջև հավաստի տարբերություն չի հիվանդների խմբում հավաստիորեն բարձր է եղել
հայտնաբերվել (P>0,05): Ստուգիչ խմբում եղել են 372 ստուգիչ խմբի միևնույն ցուցանիշից` P<0,05, իսկ
մինչև 18 տարեկան երեխաներ և դեռահասներ, որոնք ազատ թիրօքսինի մակարդակը չի տարբերվել երկու
չեն ունեցել շաքարային դիաբետ, նրանցից 199-ը տղա խմբերում` P>0,05: Նրանց դեպքում ԹԽՀ մակարդակը
են, 173-ը աղջիկ, միջին տարիքը կազմել է 12,1±0,51: եղել է 4,3-ից մինչև 100 մՄ/լ՝ միջինը կազմելով
Ստուգիչ և հիվանդների խմբերի միջև ածխաջրային 10,23±1,44, իսկ ազատ թիրօքսինի մակարդակը
փոխանակության և վ/գ ֆունկցիայի հիմնական ցու- կազմել է 8,89-20,45, միջինը` 14,31±0,33: Սա հնա-
ցանիշների համեմատական բնութագիրը ներկա- րավորություն է տալիս եզրակացնելու, որ 1-ին տե-
լացված է աղ. 1-ում: սակի ՇԴ-ով հիվանդների խմբում հիպոթիրեոզը հա-
վաստիորեն ավելի հաճախ է հանդիպել (P<0,0001):
Աղ. 1-ից երևում է, որ ստուգիչ խմբի հիվանդների Հաշվարկելով հնարավորությունների հարաբերության
արյան մեջ գլյուկոզայի և C-պեպտիդի միջին մա- OR ցուցանիշը՝ ստացվել է, որ 1-ին տեսակի ՇԴ-ով
կարդակները նորմայի սահմաններում են` ըստ հիվանդների շրջանում հիպոթիրեոզի զարգացման
օգտագործված լաբորատոր թեստ-հավաքածուների հավանականությունը 8 անգամ ավելի մեծ է, քան

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 13

ստուգիչ խմբում: Այստեղից կարելի է եզրակացնել, որ հակա-TPO հակամարմինների տիտրը բարձր է եղել ոչ
1-ին տեսակի ՇԴ-ն կարող է ռիսկի գործոն դառնալ միայն ստուգիչ խմբի համեմատությամբ, այլ նաև ըստ
հիպոթիրեոզի զարգացման համար և մեծացնել օգտագործված լաբորատոր թեստ-հավաքածուների
հիպոթիրեոզի առաջացման հավանականությունը: նորմաների և միջազգային նորմատիվների [Mariotti S.,
Pinna G., 2003; Хиггинс К., 2010]: Հակա-TPO բարձր մա-
Հետազոտված բոլոր 1-ին տեսակի 372 ՇԴ-ով հի- կարդակով 107 հիվանդներից 47-ի դեպքում (12,6%) վ/գ
վանդների վ/գ ֆունկցիոնալ վիճակն ունեցել է նկ. 1-ում սոնոգրաֆիկ կառուցվածքային և չափային տվյալները
ներկայացված կառուցվածքը: համապատասխանել են տարիքային նորմային, ինչպես
նաև նրանք չեն ունեցել ԹԽՀ մակարդակի բարձրացում
Նկ. 1. 1-ին տեսակի ՇԴ-ով երեխաների և դեռահասների և ազատ թիրօքսինի մակարդակի նվազում, այսինքն`
վահանագեղձի ֆունկցիոնալ վիճակը /n=372/: հիպոթիրեոզ: Այդ կապակցությամբ մենք կարող ենք
ասել, որ այս ենթախմբի հիվանդները հակա-TPO հա-
Ինչպես երևում է նկ. 1-ից, 91 հիվանդի դեպքում կամարմինների կրողներ են և չունեն կլինիկա-լաբո-
(24,5%) հայտնաբերվել է հիպոթիրեոզ, 5 հիվանդի րատոր տվյալներով հաստատված ԱԻԹ: 1-ին տեսակի
դեպքում (1,3%) առկա է եղել հիպերթիրեոզ, իսկ ՇԴ-ով և բարձր հակա-TPO հակամարմիններով 60
276-ի դեպքում (74,2%)` էութիրեոզ, ընդ որում, հիվանդի դեպքում (16,1%) կլինիկա-լաբորատոր և վ/գ
հիպերթիրեոզով 5 հիվանդից 4-ի դեպքում այն եղել ՈՒՁՀ տվյալների հիման վրա ախտորոշվել է ԱԻԹ: Ընդ
է տրանզիտոր: Հարկ է նշել նաև, որ ստուգիչ խմբում որում, 4-ի դեպքում ԱԻԹ-ը եղել է հիպերթիրեոզի, 11-ի
հիպերթիրեոզ հայտնաբերվել է 1 հոգու դեպքում միայն, դեպքում` էութիրեոիդային, իսկ 45-ի դեպքում` կայուն
որը կազմել է 0,26%: Համեմատելով երկու խմբերում հիպոթիրեոզի փուլերում: Ըստ ՈՒՁՀ տվյալների՝ ԱԻԹ-ի
հիպերթիրեոզի առկայությունը` ստացվել է P=0,37, դեպքերի 81,7%-ը (49 հիվանդ) եղել է նորմոտրոֆիկ (վ/գ
այսինքն` կարելի է ասել, որ 1-ին տեսակի դիաբետով նորմալ չափեր), 15%-ը (n=9)` հիպերտրոֆիկ (վ/գ չափերի
հիվանդ և դիաբետ չունեցող երեխաների և դեռա- մեծացումով) և 3,3%-ը` ատրոֆիկ ձևի (վ/գ չափերի
հասների շրջանում հիպերթիրեոզի զարգացման հավա- փոքրացումով) (p<0,0001), այսինքն` 1-ին տեսակի ՇԴ-
նականությունը գրեթե հավասար է: -ով հիվանդ երեխաների և դեռահասների շրջանում
առավել հաճախ հանդիպում է ԱԻԹ-ի նորմոտրոֆիկ
1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդ բոլոր երեխաների ձևը: ԱԻԹ-ի 28 դեպք հայտնաբերվել է տղաների, իսկ
և դեռահասաների շրջանում կատարվել է վ/գ ՈՒՁՀ, 32-ը` աղջիկների շրջանում (p>0,05), ուստի կարելի է
որի արդյունքում հիվանդներից 60-ի դեպքում (16,1%) ասել, որ 1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդների շրջանում
հայտնաբերվել են վ/գ սոնոգրաֆիկ աուտոիմունային հայտնաբերված ԱԻԹ-ը չի ունեցել սեռային որևէ դոմի-
փոփոխություններ, իսկ ևս 20 հիվանդի դեպքում նանտություն: Հարկ է նշել նաև, որ ԱԻԹ-ի հանդիպման
(5,4%)` աուտոիմունային ոչ լրիվ փոփոխություններ, հաճախությունը տարիքին զուգահեռ հավաստիորեն
այսինքն` բնորոշ էխոնշաններից մեկը կամ երկուսը: աճել է (p<0,05) (նկ. 2):
Հիվանդներից 1,9%-ի դեպքում հայտնաբերվել է վ/գ
հանգույց, 1,34%-ի դեպքում` կիստաներ: Նկ. 2. 1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդների շրջանում
հայտնաբերված ԱԻԹ-ի հանդիպման հաճախությունն
Բացի վ/գ ՈՒՁՀ աուտոիմունային ըստ տարիքի /n=60/:
փոփոխություններից, նշված հիվանդների շրջանում
ուսումնասիրվել է նաև վ/գ աուտոիմունային
պրոցեսների հիմնական մարկեր հակա-TPO հակա-
մարմինների մակարդակը, և այդ տվյալները հա-
մադրվել են վ/գ ֆունկցիայի և ՈՒՁՀ կառուցվածքային
փոփոխությունների հետ: Պարզվել է, որ 1-ին տեսակի
ՇԴ-ով 372 հիվանդներից 107-ի դեպքում (28,8%)

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

14 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Մեր կողմից ուսումնասիրվել է հակա-TPO հակա- խաների և դեռահասների շրջանում հայտնաբերված
մարմինների և ԹԽՀ-ի մակարդակի կապը 1-ին տեսակի թիրեոիդային կարգավիճակի առանձնահատկու­
ՇԴ-ով հիվանդների տարիքի հետ առանձին-առանձին: թյունները գրաֆիկորեն ամփոփ կարելի է ներկայացնել
Ստացված տվյալները ներկայացված են նկ. 3-ում և նկ. նկ. 5-ում բերված դիագրամով:
4-ում:

Նկ. 3. 1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդների հակա-TPO հա- Նկ. 5. 1-ին տեսակի ՇԴ-ով երեխաների և դեռա-
կամարմինների մակարդակի բաշխվածությունը հասների թիրեոիդային կարգավիճակի գրաֆիկական
նորմայի սահմաններում և նրանից դուրս /n=372/: բնութագիրը /n=372/:

Ինչպես երևում է նկ. 3-ում, հակամարմինների Ինչպես երևում է նկ. 5-ից, 1-ին տեսակի ՇԴ-
տիտրերի բարձրացման հաճախականությունը հա- -ով հիվանդների 16,1%-ի դեպքում հայտնաբերվել է
վաստի մեծանում է տարիքին զուգընթաց` առկա է ԱԻԹ, 0,3%-ի դեպքում` ԴՏԽ, 4,8%-ի դեպքում` կայուն
միջին ուժգնության կորելյացիոն դրական կապ (r=0,56, հիպոթիրեոզ ոչ աուտոիմունային բնույթի, 12,6%-ի
p<0,05): Ընդ որում, այն չունի սեռային որևէ դոմի- դեպքում` հակա-TPO հակամարմինների կրելիություն,
նանտություն` տղա-աղջիկ հարաբերությունը 51/56 է 7,5%-ի դեպքում` տրանզիտոր հիպոթիրեոզ, իսկ 58,7%-
(p>0,05): ի դեպքում վ/գ ախտաբանություն չի հայտնաբերվել:

Նկ. 4. 1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդների ԹԽՀ մա- 1-ին տեսակի ՇԴ և հիպոթիրեոզ ունեցող հի-
կարդակի բաշխվածությունը նորմայի սահմ­ աններում վանդներից 38-ը (10,2%) ստացել են ախտանշանորեն
և նրանից դուրս /n=372/: հիմնավորված բուժում լևոթիրօքսինով` 12,5 մկգ-
-ից մինչև 87,5 մկգ դեղաչափով (յուրաքանչյուր հի-
Ինչպես ցույց է տրված նկ. 4-ում, վերլուծելով վանդի համար անհատականորեն ընտրված դեղա-
ԹԽՀ մակարդակի բարձրացման դեպքերի հաճախա- չափով): Մեր կողմից առաջադրվել էր խնդիր պարզելու
կանության և տարիքի միջև առկա կապը, պարզվել է, համար, թե արդյոք հիպոթիրեոզով հիվանդների
որ ուսումնասիրված փոփոխականների միջև կապ չկա դեպքում էութիրեոզի հասնելը նպաստո՞ւմ է ՇԴ-ի
(r=0,11, P>0,05)՝ ի տարբերություն հակա-TPO հակա- փոխհատուցմանը, թե՞ ոչ:
մարմինների:
Պարզվել է, որ լևոթիրօքսինով բուժում ստացող
Այսպիսով, 1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդ երե- 38 հիվանդների միայն 31,6%-ի (12 հիվանդ) դեպքում
է դիաբետը փոխհատուցված, իսկ բուժում չստացող
կայուն հիպոթիրեոզով 25 հիվանդներից` 32,1%-ի (17
հիվանդ). տարբերությունը վիճակագրորեն հավաստի
չէ (P>0,05): Ստորև ներկայացվում է լևոթիրօքսինով
բուժում ստացած հիվանդների գլյուկոզայի, գլիկոզի-
լացված հեմոգլոբինի, ԹԽՀ-ի և ազատ թիրօքսինի
միջին մակարդակները բուժումից առաջ և հետո (աղ. 2):

Ինչպես երևում է աղ. 2-ից, գլյուկոզայի և գլիկոզի-
լացված հեմոգլոբինի միջին մակարդակները հա-
վաստիորեն չեն տարբերվել երկու խմբերում` բուժումից
առաջ և հետո, չնայած էութիրեոզի կարգավիճակը
բուժման զուգակցմամբ պահպանվել է:

Այսինքն` կարելի է եզրակացնել, որ հիպոթիրեոզի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 15

Աղյուսակ 2.

Լևոթիրօքսինով բուժում ստացած հիվանդների գլյուկոզայի, գլիկոզիլացված հեմոգլոբինի, թիրեոխթանիչ հորմոնի

(ԹԽՀ) և ազատ թիրօքսինի միջին մակարդակները բուժումից առաջ և հետո /n=38./

Լևոթիրօքսինով բուժում ԹԽՀ միջին մա- Ազատ Գլյուկոզայի Գլիկոզիլացված
ստացող 1-ին տեսակի կարդակ` մՄ/լ թիրօքսինի միջին մա- հեմոգլոբինի միջին մա-
միջին մա- կարդակ` մմոլ/լ
ՇԴ-ով հիվանդների խումբ (M±m) կարդակ` պմոլ/լ կարդակ` % (M±m)
(n=38) (M±m)
(M±m) 9,6±0,33
բուժումից առաջ 17,04±3,12 9,45±1,31 8,05±0,27
բուժումից հետո 13,6±0,62 8,21±1,12
3,29±1,05 P>0,05
P<0,05 14,39±0,38 P>0,05
P>0,05

դեմ նշանակված բուժումը 1-ին տեսակի ՇԴ-ով երե- նմանօրինակ այլ հետազոտությունների արդյունքներին,
խաների և դեռահասների շրջանում չի հանգեցրել
դիաբետի փոխհատուցման: որտեղ հակամարմինների կրելիությունը կազմել է մինչև

Եզրակացություն: Ընդհանրացնելով վերը նշվածը՝ 15%, իսկ ԱԻԹ-ը` մինչև 24% [16, 19, 20]:
կարելի է փաստել, որ 1-ին տեսակի ՇԴ-ով հիվանդ
երեխաների և դեռահասների շրջանում հիպոթիրեոզի Պետք է նշել, որ այս հիվանդների շրջանում
զարգացման հավանականությունը 8 անգամ ավելի
մեծ է, քան ստուգիչ խմբում՝ ի տարբերություն հայտնաբերված ԱԻԹ-ը չի ունեցել որևէ սեռային
հիպերթիրեոզի, որի զարգացման հավանականությունը
այս երկու խմբերում հավասար է: Հետազոտված 1-ին դոմինանտություն, նրա հաճախականությունն աճել է
տեսակի ՇԴ-ով 372 երեխաներից և դեռահասներից
16,1%-ի դեպքում հայտնաբերվել է երկու աուտոիմու- տարիքին զուգընթաց: Հավաստիորեն առավել հաճախ
նային հիվանդությունների համակցություն, որոնք
կազմել են աուտոիմունային պոլիգլանդուլյար հա- հանդիպել է ԱԻԹ-ի նորմոտրոֆիկ ձևը: Հակա-TPO
մախտանիշ III տեսակ, 12,6%-ի դեպքում` հակա-TPO
հակամարմինների կրելիություն: Վերոնշյալ տվյալները հակամարմինների հաճախականությունը մեծանում է
համահունչ են վերջին տարիներին կատարված
տարիքին զուգընթաց և պայմանավորված չէ սեռով:

Տվյալ հետազոտության շրջանակներում

գլիկոզիլացված հեմոգլոբինի վրա հիպոթիրեոզի

ազդեցություն չի հայտնաբերվել: 1-ին տեսակի ՇԴ-ով և

հիպոթիրեոզով երեխաների և դեռահասների շրջանում

դեղորայքային էութիրեոզի ապահովումը չի հանգեցրել

ՇԴ-ի փոխհատուցման:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

16 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ diabetes: clinical implications and screening strategies. Int. J. Clin. Pract., 2010;
64(8):1130-9
1. Araujo J., Brandao L.A.C. et al. Prevalence of autoimmune thyroid disease and 15. Kordonouri O., Klinghammer A., Lang E.B., Gruters-Kieslich A., Grabert M.,
thyroid dysfunction in young Brazilian patients with type 1 diabetes. Pediatric Holl W. et al. Thyroid Autoimmunity in Children and Adolescents with Type 1
Diabetes 2008, :9 (part I): 272-276 Diabetes. Diabetes Care 25:1346-1350, 2002
16. Kordonouri O., Hartmann R., Deiss D., Wilms M., Gruters– Kieslich A. Natural
2. Brenta G. Diabetes and thyroid disorders. British Journal of Diabetes and course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender,
Vascular Disease. 2010, 10(4): 172-177 age, diabetes duration and puberty. Arch. Dis. Child, 2005:90:411-414
17. Libman I.M., Sun K., Foley T.P., Becker D.J. Thyroid autoimmunity in children
3. Brenta G. A view of diabetes from the thyroid corner. Thyroid International. with features of type 1 and type 2 diabetes. Pediatr. Diabetes, 2008: 9 (part
Germany, Merck, 2011, 3:15 p. I): 266-271
18. Moncayo R., Moncayo H., Virgolini I. Reference values for thyrotropin. Thyroid,
4. Cailat-Zucman S. Molecular mechanisms of HLA association with autoimmune 2005, 15:1204-1205
diseases. Tissue Antigens. 2009:73; 1-8 19. Ramasamy V., Kadiyala R., Fayyaz F., Mallipedhi A., Baglioni P., Okosieme O.E.
Value of baseline serum thyrotropin as a predictor of hypothyroidism in patients
5. Craig M.E., Hattersley A., Donaghue K.C. Epidemiology and classification of with diabetes mellitus. Endocr. Pract., 2011, 17 (1):26-32
diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009: 10 20. Schroner Z., Lazurova I., Petrovicova J. Autoimmune thyroid diseases in patients
(suppl. 12): 3-12 with diabetes mellitus. Bratisl., Lek Listy, 109 (3): 125-129, 2008
21. Svensson J., Carstensen B., Molbak A., Christau B., Mortensen H.B., Nerup J.
6. Danaei G., Finucane M.M., Lu Y., Singh G.M., Cowan M.J., Paciorek C.J. et al. et al. Increased risk of childhood type 1 diabetes in children born after 1985.
National, regional and global trends in fasting plasma glucose and diabetes Diabetes Care 2002, 25:2197-2201
prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and 22. Villano M.J., Huber A.K., Greenberg D.A., Golden B.K., Concepcion E., Tomer Y.
epidemiological studies with 370 country-years and 2,7 million participants. Autoimmune thyroiditis and diabetes: dissecting the joint genetic susceptibility
Lancet, 2011, 378(9785):31–40 in a large cohort of multiplex families. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, 94
(4):1458-66
7. Dittmar M., Kahaly G.J. Genetics of the autoimmune polyglandular syndrome 23. Древаль А.В., Нечаева О.А., Камынина Т.С. и др.// Проблемы эндокринологии.
type 3 variant. Thyroid, Jul 2010;20(7):737-43  2000, N 2, с. 42-45
24. Сергеева В.В. Аутоиммунный тиреоидит у подростков (этио- патогенеза,
8. Eheman C.R., Garbe P., Tuttle R.M. Autoimmune thyroid disease associated with клинико– морфологические проявления, дифференциальный диагноз,
environmental thyroidal irradiation. Thyroid, 2003, 13: 453-464 принципы лечения и военно-врачебной экспертизы). Автореф. дисс…докт.
мед. наук. Санкт-Петербург, 2003, 24 с.
9. Gonzales G.C., Capel I., Rodriguez-Espinosa J., Mauricio D., de Leiva A., Perez 25. Старкова Н.Т. Структурные изменения щитовидной железы. Причины
A. Thyroid autoimmunity at onset of type 1 diabetes as a predictor of thyroid возникновения, постановка диагноза, методы лечения // Пробл. Эндокринол.,
dysfunction. Diabetes Care, 2007:30:1611-1612 2002, т. 48, N 1, с. 3-6
26. Строев Ю.И., Чурилов Л.П.. Эндокринология подростков, 2004, с. 210-218
10. Handisurya A., Pacini G., Tura A., Gessl A., Kautzky-Willer A. Effects of thyroxine
replacement therapy on glucose metabolism in subjects with subclinical and
overt hypothyroidism. Clin. Endocrinol., (Oxf.), 2008; 69(6):963-9

11. Hassan K., Loar R., Anderson B.J., Heptulla R. The role of socioeconomic status,
depression, quality of life, and glycemic control in type 1 diabetes mellitus. J.
Pediatr., 2006, Vol. 149, P. 526-531

12. ISPAD: International Society for Pediatric and adolescent Diabetes. Consensus
Guidelines (available from http://www.diabetesguiedlines.com) accessed 21
March 2008

13. Kahaly G.J. Polyglandular autoimmune syndromes. Eur. J. Endocrinol., Jul.,
2009;161(1):11-20

14. Kandiyala R., Peter R., Okosieme O.E. Thyroid dysfunction in patients with

РЕЗЮМЕ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, СТРУКТУРНЫЕ И АУТОИММУННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕ-
ЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 1

Навасардян Л.В.

ЕГМУ, Кафедра эндокринологии, больничный комплекс “Мурацан”

Ключевые слова: гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, ги- из которых 6,7% находились в гипертиреоидной, 18,3% — в
пертиреоз, сахарный диабет типа 1. эутиреоидной, a 75%- в гипотиреоидной фазах; причем чаще
встречалась нормотрофическая форма АИТ (р<0,05). Таким
Одной из важнейших задач современной эндокринологии образом, у 16,1% больных был выявлен аутоиммунный поли-
является изучение аутоиммунного поражения эндокринных гландулярный синдром III типа: сочетание СД типа 1 и АИТ.
желез, в том числе поражения двух и более эндокринных Надо отметить, что у 12,6% больных СД типа 1 было выяв-
органов, которые, в свою очередь, приводят к ранней инва- лено носительство анти-ТПО (тиреопероксидаза) аутоантител
лидизации. В ходе работы было проведено исследование без нарушения функции ЩЖ и без характерных сонографи-
функции щитовидной железы (ЩЖ) у 372 больных сахарным ческих признаков (у 4,8% — эндемический зоб, a у 0,27% —
диабетом (СД) типа 1, а также у 372 пациентов- контрольная диффузный токсический зоб). У 1,9% больных СД типа 1 при
группа, не имевших СД типа 1. В результате, гипотиреоз был сонографии ЩЖ были обнаружены узлы, а у 1,34% — кисты.
выявлен у 24,5% больных СД типа 1, в то время как в кон- Следует отметить также, что 38 больным СД типа 1 и гипо-
трольной группе он составлял 1,07%. Следовательно, можно тиреозом было назначено патогенетически обусловленное
заключить, что гипотиреоз у больных СД типа 1 встречается лечение левотироксином в идивидуально подобранных дозах.
чаще, чем в общей популяции. Причем у больных СД типа 1 Было установлено, что достижение эутиреоза у больных СД
риск развития гипотиреоза в 8 раз превышал таковой в кон- типа 1 не приводит к компенсации диабета.
трольной группе. При исследовании 372 больных СД типа 1
у 16,1% был диагностирован аутоиммунный тиреоидит (АИТ),

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 17

SUMMARY

FUNCTIONAL, STRUCTURAL AND AUTOIMMUNE PECULARITIES OF THYROID IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS

Navasardyan L.V.

YSMU, Endocrinology Department, “Muratsan” University Hospital

Keywords: hypothyroidism, autoimmune thyroiditis, hyperthyroid- be a risk factor for development of hypothyroidism. The risk of
ism, diabetes mellitus type 1. development of hypothyroidism in type 1 DM patients is 8 times
higher than that in the general population (p>0.05). But the num-
Nowadays, it is believed that the autoimmune pathologies of ber of hypothyroidism cases is found to be increased, depending
endocrine glands and the coexistence of multiple autoimmune dis- on the age and diabetes duration. It should be mentioned that in
orders are one of the most important and actual research areas in 12.6% of diabetics the elevation of anti-TPO levels without hypo-
pediatric endocrinology. In this study 372 patients with type 1 dia- thyroidism and ultrasound changes has been found (so they may
betes mellitus (DM) and 372 children and adolescents without DM be called as “carriers” of anti-TPO); in 4.8% - hypothyroidism of
were examined for screening of undiagnosed thyroid pathologies. non-autoimmune origin (endemic goiter); in 0.27 % - diffuse toxic
According to the data, autoimmune thyroiditis (AIT) is found in goiter have been found. Nodules have been revealed in 1.9%
16.1% of type 1 diabetics, 6.7% of which - in hyperthyroid, 18.3% of children and adolescents with type 1 diabetes and cysts - in
- in euthyroid, and 75% - in hypothyroid state. Normotrophic form 1.34% by ultrasound examination of thyroid.
of AIT occurs more often than atrophic and hypertrophic (p<0.05)
forms. Thus, autoimmune polyglandular syndrome (APS) type III It should be noticed that 38 type 1 DM patients with hypothy-
was revealed in 16.1% of the investigated patients: association roidism have been administrated treatment with levothyroxine in
of type 1 DM and AIT. Mellitus hypothyroidism was revealed in individually tittered doses. It is shown that achievement of euthy-
24.5% of children and adolescents with type 1 diabetes versus roidism doesn’t result in diabetes compensation.
to 1.07% in the group without DM. Type 1 DM is recognized to

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

18 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.8-009.836+616-74-009-7

СТЕПЕНЬ ДЕПРЕССИИ, ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ И
РАССТРОЙСТВА СНА КАК КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ТЯЖЕСТИ ФИБРОМИАЛГИИ

Карапетян А.А.1, Нариманян М.З.1, Секоян Э.С.2, Манвелян О.М.3
1 ЕГМУ, кафедра Семейной Медицины
2 ЕГМУ, кафедра Реабилитологии, физиотерапии и курортологии
3 ЕГМУ, кафедра Неврологии

Ключевые слова: фибромиалгия, депрессия, рас- гочисленные доказательства снижения порога болевой
стройства сна, боль. чувствительности у пациентов с ФМ. Одновременно с
использованием различных методов нейросенсорного
Синдром фибромиалгии (ФМ) - это хронический бо- тестирования выявлено, что механическая аллодиния
левой синдром, характеризующийся генерализованной у пациентов с ФМ не ограничивается тендерными точ-
болью, наличием тендерных зон (небольших участков ками и имеет распространенный характер [8]. В насто-
болезненности, локализующихся в различных областях ящее время возрастает число приверженцев рассмо-
тела), нарушением сна и выраженной утомляемостью. трения ФМ в качестве функционально-соматической
В общей популяции больных с хронической распро- патологии [12, 13].
страненной болью ФМ занимает исключительное поло-
жение, поражающее от 2% до 5% общей популяции в Становится очевидным, что ФМ представляет со-
США, и значительно чаще диагностируется у женщин бой более сложную проблему, чем просто мышечная
(7:1) [3, 5, 14, 26]. боль. Об этом свидетельствуют попытки создания еди-
ной теории происхождения ФМ и в равной степени
Значительное увеличение числа больных с раз- разработки, отвечающие четким критериям классифи-
личными персистирующими болевыми синдромами, кации ФМ, поскольку существующие классификации,
определенные успехи в диагностике и менеджменте базирующиеся на интеграции различных сочетаний
ФМ, а также выраженный интерес к проблеме боли психосоматичеких расстройств, основаны на сугубо
со стороны медицинского сообщества, придают ФМ феноменологическом подходе, без учета взаимосвязи
характер приоритетной медико-социальной проблемы. и общности патогенетических механизмов их развития
Подтверждением является множество международ- и прогрессирования [11, 17, 21, 26].
ных и национальных ассоциаций по фибромиалгии и
боли. Так, в США в настоящее время созданы следу- Учитывая крайнюю неоднородность клинических
ющие ассоциации: “National Fibromyalgia Research проявлений и гетерогенность количественных измере-
Association” (NFRA), “American Fibromyalgia Syndrome ний показателей крови, а также значительное сниже-
Association” (AFSA), “National Fibromyalgia & Chronic ние качества жизни у больных с ФМ, нами была постав-
Pain Association” (NFMCPA). В рамках Евросоюза лена цель - изучение патогенетических особенностей
функционирует “European Network of Fibromyalgia и диагностических критериев как основы для эффек-
Associations” (ENFA), а также ряд национальных ас- тивного менеджмента фибромиалгии. В соответствии с
социаций по фибромиалгии, включая “Fibromyalgia целью, были сформулированы следующие задачи:
Association UK” (FMA UK) и др. •• изучить степень выраженности основных клиниче-

При рассмотрении известных клинических сим- ских симптомов фибромиалгии и особенности их
птомов становится очевидным, что ФМ — комплексная взаимосвязи в зависимости от продолжительности
проблема, более сложная, чем просто мышечная боль. заболевания;
Наличие множества клинических симптомов, не имею- •• оценить уровень физического и психического ком-
щих в своей основе морфологических, биохимических понентов качества жизни больных и характер их
и других нарушений, позволяет говорить о ФМ как о взаимосвязи с симптомами фибромиалгии;
соматоформном нарушении [25]. Симптомы, имеющие •• выявить роль боли, расстройств сна, продолжитель-
место при соматоформных расстройствах, не являются ности заболевания, как факторов риска развитии
намеренными, то есть человек, не ощущает и не контро- большой депрессии у больных фибромиалгией;
лирует их возникновение. Кроме того, существуют мно- •• на основнии изучения патогенетических особен-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 19

ностей и диагностических критериев разработать тельного риска: Odds ratio (OR) и Relative risk (RR) – от-
доказательную базу для осуществления эффектив- ношение вероятности (шансов) события в одной группе
ного менеджмента фибромиалгии. к вероятности события в другой группе. Значения OR и
Материалом исследования послужили данные 151 RR от 0 до 1,0 соответствуют снижению риска, больше
больного с верифицированным диагнозом ФМ, cредний 1,0 – увеличению относительного риска [19, 22].
возраст больных: 49,8±13,3 лет (M±SD), среди них129
женщин – средний возраст 49,7±13,7 лет и 22 муж- Оценка качества жизни больных проведена с
чин – средний возраст 50,5±10,8 лет; соотношение помощью опросника HRQOL SF-36 (v.2) [23]. Послед-
женщин и мужчин составляло примерно 6:1. Средняя ний состоит из 11 вопросов, включающих 36 пунктов,
продолжительность заболевания у больных ФМ общей каждый из которых имеет свой набор положительных
выборки, вне зависимости от возраста и пола составля- и отрицающих утверждений. Преимущественно SF-36
ла 4,5±2,4 года (M±SD). заключается в том, что он дает возможность оценить
Дизайн исследования: Проведен скрининг на как суммарный показатель КЖ, так и его физический и
предмет фибромиалгии у больных с жалобами на по- психический компоненты.
стоянную боль, плохой сон, хроническую усталость, об-
щую слабость, забывчивость, эмоциональную лабиль- Этические аспекты. Включение пациентов в ис-
ность. следование осуществлено с их информированного со-
Критерии включения в выборку. Наличие болез- гласия. Использование стандартизированных опросни-
ненности в 11 и более точках при надавливании, отри- ков самооценки позволило обеспечить максимальную
цательные ревмопробы. степень не вовлеченности исследователя в процесс
Критерии исключения. Положительные ревмо- сбора информации. Этический аспект исследования
пробы, наличие коморбидности с верифицированным был рассмотрен Комитетом по биоэтике ЕГМУ им. М.
диагнозом рассеянного склероза, сахарного диабета, Гераци, которым было вынесено решение о соответ-
онкологических заболеваний, алкогольной нейропатии ствии исследования требованиям соблюдения необ-
– заболеваний, для которых характерна полинейропа- ходимых этических норм. Оценку статистической зна-
тия с болевым синдромом. Возраст больных – младше чимости различий изучаемых показателей проводили
10 и старше 80 лет ввиду часто встречаемых у детей и по t — критерию Стьюдента. Статистический анализ
пожилых аллодиний. проведен с помощью пакетов компьютерных программ
Тип исследования. С позиции доказательной ме- STATISTICA 6, GraphPad Prism 4 и GraphPad Prism 5.
дицины данное исследование носит обсервационный,
неинвазивный проспективный характер. Ввиду отсут- При проведении статистического анализа придер-
ствия необходимости сравнительных характеристик живались рекомендаций Rosner B. [20] и De Muth J.E.
или изучения эффективности лечения выборка предпо- [9].
лагается одногрупповой, без case-matching контроль-
ной группы. Количественная оценка основных клинических
Методы исследований. Интенсивность боли оце- симптомов фибромиалгиии и их взаимосвязи.
нивалась по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ), ка-
чество сна – по 10-бальной шкале (“Анкета балльной Болевой симптом. Результаты тестирования по
оценки субъективных характеристик сна”). Для выявле- ВАШ свидетельствуют, что в общей выборке боль-
ния у обследуемых больных ФМ депрессии проводилось ных ФМ интенсивность боли в пределах 1-5 бал-
психотестирование с помощью и валидированного в лов (4,9±0,25, M±SE) выявлена у 37,1%, 6-10 баллов
Армении стандартизированного опросника депрессии (7,1±1,25) –62,9% пациентов. Указанные значения со-
Beck Depression Inventory (BDI) [6], который позволяет ставляли у мужчин 59,0%, и 41,0%, у женщин – 33,3%
дифференцировать легкий уровень депрессии и боль- и 66,7% (рис.1).
шую депрессию. Итоговый показатель в баллах: (0-9)
отсутствие депрессии, (10-25) легкий уровень депрес- Изучение степени выраженности боли у больных
сии (26-39) большая депрессия. ФМ в зависимости от продолжительности заболевания
C целью изучения факторов риска у больных ФМ позволило установить, что у пациентов с продолжитель-
были использованы общепринятые показатели относи- ностью заболевания 1-3 года процент случаев с интен-
сивностью боли более или менее 5 баллов по шкале
ВАШ примерно одинаков, составляя соответственно
51,9% и 48,1%. Среди контингента больных ФМ с про-
должительностью заболевания 3-5 и особенно свыше 5
лет отмечается прогрессирующий рост процента паци-
ентов с интенсивностью болевого синдрома > 5 баллов,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

20 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Distribution: Normal интенсивность боли
Kolmogorov-Smirnov d = 0.24018, p < 0.01
Chi-Square test = 243.68816, df = 8 (adjusted) , p = 0.00000 75 73,5%

60 70 64,1%

число обследованных 50 65

40 60 51,9% > 5 баллов
55
30
%% 50
20
45 35,9%
10 40 48,1%

0 35 до 5 баллов 26,4%
3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 30
3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5
25 3-5 лет > 5 лет
интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 1-3 года

продолжительность заболевания

Рис.1 Результаты частотного анализа распределения Рис. 2 Выраженность боли у больных ФМ в зависимо-
показателя интенсивности боли в общей выборке боль- сти от продолжительности заболевания.
ных ФМ.

Distribution: Normal расстройства сна
Kolmogorov-Smirnov d = 0.16470, p < 0.01
Chi-Square test = 166.72329, df = 12 (adjusted) , p = 0.00000 97,8%
100 86,8%
40

35

число обследованных 30 75 63,5% до 5 баллов
25
20 50 36,5%
15
10 25 13,2% 2,2%
>5 баллов
5
0 0 3-5 лет > 5 лет
1-3 года
-1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
-0,5 0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 продолжительность заболевания

степень расстройства сна (в баллах)

Рис.3. Результаты частотного анализа распределения Рис. 4. Степень выраженности расстройства сна у
показателя расстройств сна в общей выборке больных больных ФМ в зависимости от продолжительности за-
ФМ. болевания.

соответственно до 64,1% и 73,5% (рис. 2). указанный показатель достигает 86,8%, а более 5 лет –
Расстройства сна. В общей выборке больных ФМ 97,8%. На этом фоне примечательно уменьшение про-
цента больных с выраженностью расстройства сна > 5
нарушения сна в пределах 1-5 баллов (2,7±0,13, M±SE) баллов с 36,5% до 13,2% и 2,2% (рис.4).
выявлены у 76,2% пациентов, 6-10 баллов (6,5±0,12) –
в 23,8% случаев; соответственно у мужчин: 72,7%, и Указанные данные в определенной степени со-
27,3%, у женщин – 33,3% и 66,7% (рис.3). звучны с результатами исследований Paul-Savoie E. et
al. [18], полагающих, что роль дефицита эндогенных
Установлено, что, в отличие от динамики, наблю- ингибиторов боли в механизмах развития расстройств
даемой в случае боли, по мере увеличения продолжи- сна при ФМ, будучи достаточно полемичной, требует
тельности ФМ показатель выраженности расстройств дальнейшего анализа. Действительно, как свидетель-
сна постепенно снижается. Так, если у группы больных ствуют полученные данные, показатели уровня боли и
с продолжительностью заболевания 1-3 года выражен- расстройств сна в общей выборке больных с ФМ нахо-
ность расстройства сна <5 баллов встречается в 63,5% дятся в статистически значимой отрицательной корре-
случаев, то при продолжительности болезни до 3-5 лет

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 21

интенсивность боли (в баллах) Beta = - 0,423 Депрессия
P<0,001 60 36,7+/-1,14

11 50
10
BDI, баллы 40
9
8 30 18,4+/-0,46
7
6 20 6,0+/-0,42
5
4 10 M+/-SE
3 0 II III
2 I
1
0 группы пациентов

0123456789

расстройства сна (в баллах)

Рис.5 Взаимосвязь уровня боли и расстройств сна у Рис. 6 Результаты тестирования больных ФМ по шкале

больных ФМ. депрессии BDI. (Обозначения: I - без признаков депрес-

сии, II - легкий уровень депрессии, III - большая депрессия)

Distribution: Normal 64,1% 69,8% большая
Kolmogorov-Smirnov d = 0,07630, депрессия
Chi-Square test = 9,67958, df = 7 (adjusted) , p = 0,20747 70 59,6%
число обследованных 60
35
50
30

25

20 % 40 30,8% 26,4%
15 30 25,0% умеренная
10 депрессия
20
5 5,1% 3,8% без депрессии
0 10 15,4% 3-5 лет > 5 лет
0
-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
1-3 года
уровень депрессии по шкале BDI ( в баллах)
продолжительность заболевания

Рис.7. Частотное распределение показателя уровня Рис. 8. Динамика изменений структуры депрессивных

депрессии в общей выборке больных ФМ. расстройств в зависимости от продолжительности за-

болевания.

ляционной связи (рис. 5). тельности ФМ отмечается резкое снижение процента
Депрессия. Путем тестирования больных с помо- больных без признаков депрессии, при этом обращает
на себя, что у контингента больных с продолжительно-
щью опросника Beck Depression Inventory установлено, стью заболевания свыше 5 лет отмечается резкое по-
что из числа обследованных больных с ФМ депрессия вышение процента пациентов с большой депрессией,
различной выраженности выявлена в 86,8% случаев, что происходит за счет уменьшения удельной доли па-
отсутствие депрессии – у 13,2% пациентов. Из числа циентов с умеренной депрессией (рис. 8).
больных с депрессивными расстройствами в 54,9%
случаев выявлен легкий уровень депрессии, в 45,1% - Таким образом, следует считать установленным,
большая депрессия (рис. 6, 7). что с увеличением продолжительности болезни у боль-
ных ФМ отмечается параллелизм в эскалации депрес-
Полученные данные согласуются с результата- сии и степени выраженности болевого симптома, что
ми исследований ряда авторов, согласно которым де- сопровождается редукцией показателя выраженно-
прессивные расстройства отмечаются примерно у 90% сти расстройств сна. Одновременно, как следует из
больных ФМ, а большая депрессия – в 62-86% случаев представленных данных, выявлено, что при ФМ пока-
[1, 3, 15, 16]. затель депрессии статистически значимо положитель-

Устанвлено, что по мере увеличения продолжи-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

22 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

интенсивность боли (в баллах) Beta = 0,725 Beta = -0,631 60
11 P<0,0001 9 P<0,001

10 8
9 7
8 6
7 5
6 4
5 3
4 2
3 1
2 0
1 -1 10 20 30 40 50
0
0 10 20 30 40 50 60 депрессия (в баллах)

депрессия(в баллах)

Рис. 9 Взаимосвязь депрессии с показателями уровня боли и степени расстройств сна.

но коррелирует с показателем уровня боли (r=0,725, риск развития большой депрессии резко возрастает:
P<0,0001) и отрицательно – c показателем степени OR=3,577, RR=1,782.
расстройств сна (r= -0,631,P<0,001), рис. 9.
Достаточно интересная картина выявлена при
Следует особо подчеркнуть, что корреляция де- изучении роли расстройств сна как относительного
прессии с болью при ФМ следует считать установлен- фактора риска развития большой депрессии. Как сви-
ной при этом многочисленные данные свидетельству- детельствуют представленные данные, относительный
ют, что в основе болевого симптома и депрессии при риск развития большой депрессии выявлен при рас-
ФМ лежит общность патогенетических механизмов. стройствах сна выраженностью 1-3 балла (OR=1,871,
[2, 7, 16, 24]. Принимая во внимание, что согласно ре- RR=1,396), между тем как при расстройствах сна
зультатам тестирования с помощью опросника Beck превышающих 3 балла показатели относительного ри-
Depression Inventory в обследованной выборке больных ска ниже, чем в целом по выборке, составляя при 3-5
в 45,1% выявлена большая депрессия (по DSM-IVTM ICD- баллах: OR=0,415, RR=0,538, >5 баллов: OR=0,129,
9-CM Codes), с целью изучения роли болевого симпто- RR=0,196 (табл. 1).
ма, расстройств сна и продолжительности заболевания
в развитии большой депрессии при ФМ рассчитывались За последние десятилетия, получивший широкое
такие показатели относительного риска как Odds ratio распространение термин “качество жизни”, приоб-
(OR) и Relative risk (RR). Значения OR и RR от 0 до 1,0 рел междисциплинарное понятие, сферой интересов
соответствуют снижению, а >1,0 – повышению относи- исследователей, представляющих различные отрасли
тельного риска [19, 22]. медицинской и гуманитарных дисциплин. Он вошел в
научный оборот в 60-е годы ХХ века как реакция на
Результаты проведенных исследований свидетель- преобладание объективных индикаторов в оценке пол-
ствуют, что показатели относительного риска развития ноценности жизни таких факторов, как уровень дохо-
большой депрессии у больных ФМ при интенсивности дов, заболеваемость и др. В противовес объективным
болевого синдрома в диапазоне 1-5 баллов значитель- критериям возникла необходимость разработки и ис-
но ниже (OR=0,119, RR=0,182), чем при уровне боли, пользования субъективных индикаторов благополучия.
превышающем 5 баллов (OR=0,830, RR=0,889), хотя в
обоих случаях они ниже, чем в целом по выборке. Об- Термин “качество жизни”, который в медицинской
ращает на себя внимание, что с увеличением продол- литературе фактически впервые использовал Elkinton
жительности заболевания у больных ФМ отмечается J.R. [10], в настоящее время находится в центре вни-
возрастание риска развития большой депрессии. Так, мания исследователей и широко применяется во всех
если в группах больных ФМ с длительностью заболе- без исключения областях клинической медицины. Учи-
вания 1-3 года исследуемые показатели составляют: тывая полиморфизм патогенеза ФМ, как и эскалацию
OR=0,283, RR=0,393, а 3-5 лет - OR=0,693, RR=0,787, у больных признаков психосоматизации, бытовой и
то у больных со “стажем” более 5 лет относительный психосоциальной дезадаптации, индуцированной спек-
тром психотравмирующих факторов, наряду с монито-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 23

Таблица 1

Характеристика относительных факторов риска развития у больных ФМ большой депрессии. Обозначения: OR -

Odds Ratio, RR - Relative Risk, SS - Sensitivity, SP - Specificity.

Показатели OR RR SS SP
1-5 баллов
> 5 баллов 0,119*** Интенсивность боли 0,638
0,041 ÷ 0,349 0,554 ÷ 0,717
1-3 года 0,830* 0,182*** 0,063 0,597
3-5 лет 0,486 ÷1,416 0,515 ÷ 0,675
>5 лет 0,069 ÷ 0,480 0,017 ÷ 0,154
0,283** 0,676
1-3 балла 0,124 ÷ 0,644 0,889* 0,358 0,591 ÷ 0,754
3-5 баллов 0,693* 0,773
>5 баллов 0,325 ÷1,474 0,632 ÷ 1,249 0,261 ÷ 0,465 0,687 ÷ 0,844
3,577*** 0,844
1,855 ÷ 6,900 Продолжительность заболевания 0,762 ÷ 0,906

1,871* 0,393** 0,119 0,724
1,074 ÷ 3,260 0,638 ÷ 0,799
0,415* 0,201 ÷ 0,767 0,052 ÷ 0,221 0,754
0,178 ÷ 0,968 0,667 ÷ 0,827
0,129** 0,787* 0,169 0,793
0,029 to 0,570 0,708 to 0,862
0,472 ÷1,313 0,090 ÷ 0,276

1,782*** 0,398

1,369 ÷ 2,320 0,300 ÷ 0,501

Расстройства сна

1,396* 0,415

1,050 ÷ 1,857 0,318 ÷ 0,518

0,538* 0,119

0,282 ÷ 1,029 0,052 ÷ 0,228

0,196** 0,032

0,051 to 0,756 0,051 to 0,756

* - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001

рингом основных клинических симптомов заболевания наиболее низкие показатели выявлены по шкале физи-
и, особенно, депрессии, важную роль играет оценка ческая активность, физическая боль, эмоциональный
физического и психического компонентов КЖ. В ос- фактор и психическое здоровье. (рис.10, 11).
нове современных тенденций развития психометриче-
ских исследований лежит принцип мультимодальности, Методом непараметрической корреляции у боль-
предполагающий переход от унивариантных представ- ных ФМ изучена корреляция депрессии с показателя-
лений к мультивариантному подходу, предусматриваю- ми шкал КЖ. Результаты исследований, проведенных с
щему широкое варьирование различными отдельными помощью опросника SF-36, свидетельствуют об отрица-
категориями включая: плоскости данных, источники тельной, статистически значимой корреляции депрес-
данных, методы обследования, конструкты и др. сии не только с психическим (r=-0,663, P<0,001), но и
с физическим компонентом (r=-0,447) как и с тоталь-
Понятия “мультимодальность” и “конструкты” под- ным уровнем КЖ (r=-0,548, P<0,001). Существенно,
разумевают, что рациональный выбор конструкта опре- что наиболее высокие показатели отрицательной кор-
деляется актуальным уровнем исследования, при этом реляции депрессии с различными показателями шкалы
различают традиционные конструкты, комплексные SF-36 выявлены с показателем “жизнеспособность”
глобальные конструкты и многомерные конструкты, (r=-0,613, P<0,001).
к примеру, тест для оценки уровня качества жизни –
Health-Related Quality of Life (HRQOL SF-36), с помощью Как известно, при изучении различных аспектов
которого изучали КЖ больных ФМ. ФМ, почти неизменным диагностическим критерием и
мишенью фармакологической интервенции является
Как показали результаты тестирования, у больных депрессия. Принимая во внимание, что депрессия была
ФМ вне зависимости от возраста, пола и продолжи- выявлена у 86,8% пациентов страдающих ФМ, особое
тельности заболевания, выявлен пониженный уровень внимание было уделено изучению выраженной депрес-
КЖ, причем снижение его тотального уровня является сии (по DSM-IV “большой депрессии”), обнаруженной
в равной степени следствием пониженного уровня фи- у больных в 45,1% случаев и встречающейся почти
зического и психического компонента КЖ, что преи- вдвое чаще у женщин, что сопоставимо с данными ряда
мущественно присуще психосоматической патологии. авторов. Представленные литературные данные в со-
Ниже представлены данные исследования различных вокупности с результатами настоящего исследования
показателей КЖ больных ФМ из которой следует, что достаточно убедительно свидетельствуют о высокой

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

24 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

качество жизни качество жизни

баллы по SF-36
баллы
120,1+/-25,2
63,3+/-19,5
102,8+/-32,1
124,2+/-19,7
119,6+/-33,4
151,6+/-26,9
71,5+/-18,5
98,5+/-18,5
950 861,7/-46,2
900
850
800 175
750 150
700 125
650 100
600 445,4+/-55,9
550 75
500 416,3+/-46,2 50
25
450
400 M+/-SD 0
350
I II III 1 234567 8
шкалы опросника SF-36

Рис. 10 Физический (I), психический (II) компоненты Рис. 11 Уровень различных показателей КЖ больных
и тотальный уровень (III) КЖ больных ФМ (по SF-36). ФМ. Обозначения: 1 - физическое состояние, 2 - физиче-
ская активность, 3 - физическая боль, 4 - общее здоровье,
5 - жизнеспособность, 6 - социальная активность, 7 - эмо-
циональный фактор, 8 - психическое здоровье (по SF-36).

информативности показателей физического и психи- ной специализированной психиатрической помощи.
ческого компонентов КЖ, особенно при изучении раз- Общность нейроиммунных механизмов, лежащих в ос-
личных аспектов проблемы ФМ как функционально-со- нове выявленного при ФМ феномена выраженной кор-
матической патологии. реляции депрессии с болью, дает основание считать,
что после установления диагноза ФМ количественные
Подобный подход был продиктован тем обстоятель- показатели уровня депрессии и боли, наряду с оценкой
ством, что в ряде случаев большая депрессия, выступая показателей физического и психического компонентов
в качестве доминирующего клинического проявления КЖ, больных, являются надежным критерием для выра-
ФМ характеризуется тяжелой симптоматикой, высоким ботки тактики эффективного менеджмента и последу-
риском развития суицидальности в связи с чем, данный ющего мониторинга течения заболевания.
контингент больных нуждается в оказании дополнитель-

Л И Т Е РАТ У РА 9. De Muth J.E. Overview of biostatistics used in clinical research. //Am. J. Health-
Syst. Pharm. 2009. Vol.66. P.70-81.
1. Aguglia A., Salvi V., Maina G. et al. Fibromyalgia syndrome and depressive
symptoms: comorbidity and clinical correlates. Affect Disord. 2011. Vol.128. 10. Elkinton J.R. Medicine and the Quality of Life //Ann. Intern. Med.1966. Vol.64.
P.262-2666. P.711-714.

2. Ang D.C., Chakr R., France C.R. et al. Association of nociceptive responsivity 11. Giesecke T., Williams D.A., Harris R.E. et al. Subgrouping of fi bromyalgia
with clinical pain and the moderating effect of depression. //Pain. 2011.Vol.12. patients on the basis of pressure-pain threshold and psychological factors. //
P.384-389.  Arthritis Rheum. 2004. Vol.50. P.2716-2717.

3. Arnold L.M., Hudson J.I., Hess E.V. et al. Family study of fibromyalgia. //J.Arthritis 12. Goldenberg D.L., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. New concepts in pain research
Rheum. 2004. Vol.50. P.944-952. and pain management of the rheumatic diseases. // Semin.Arthritis. Rheum.
2011. Vol.41. P.319-334.
4. Arnold L.M., Clauw D.J., Dunegan L.J. et al. FibroCollaborative. A framework for
fibromyalgia management for primary care providers. //Mayo Clin. Proc. 2012. 13. Joustra M.L., Janssens K.A., Bültmann U. et al. Functional limitations in functional
Vol.87. P.488-496. somatic syndromes and well-defined medical diseases. Results from the
general population cohort Life Lines. //J. Psychosom. Res. 2015. Vol.79. P.94-
5. Baldry P.E.. Myofascial pain and fibromyalgia syndromes: A clinical guide to 99. Kingsley J.D. Autonomic dysfunction in women with fibromyalgia. //Arthritis
diagnosis and management. 2001. New York: Churchill-Livingstone. Res. Ther. 2012. Vol.20. P.103.

6. Beck A.T., Steer R.A., Brown G.K.  Beck Depression Inventory.  2nd ed. San 14. Maletic V., Raison C.L. Neurobiology of depression, fibromyalgia and neuropathic
Antonio: The Psychological Corporation; 1996. pain, //Front. Biosci. 2009. Vol.14. P.5291-5338.

7. Bigatti S.M., Hernandez A.M., Cronan T.A., Rand K.L. Sleep disturbance in 15. Marangell L.B., Clauw D.J., Choy E. et al. Comparative pain and mood effects in
fibromyalgia syndrome: relationship to pain and depression. //Arthritis Rheum. patients with comorbid fibromyalgia and major depressive disorder: secondary
2008. Vol.59. P.961-967. analyses of four pooled randomized controlled trials of duloxetine. //Pain. 2011.
Vol.152. P.31-37.
8. Blankfield A.A.Brief Historic Overview of Clinical Disorders Associated
with Tryptophan: The Relevance to Chronic Fatigue Syndrome (CFS) and
Fibromyalgia (FM). //Int. J. Tryptophan Res. 2012. Vol.5. P.27-32.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 25

16. Müller W., Schneider E.M., Stratz T. The classification of fibromyalgia syndrome. Med. 2004. Vol.66. P.837-844.
//Rheumatol. Int. 2007. Vol.27. 1005-1010. 21. Viera A.J. Odds ratios and risk ratios: what’s the difference and why does it

17. Paul-Savoie E., Marchand S., Morin M. et al. Is the deficit in pain inhibition matter? //South. Med. J. 2008. Vol.101. P.730-734.
in fibromyalgia influenced by sleep impairments? //Open Rheumatol. J. 2012. 22. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.K. SF-36® Physical and Mental Health Summary
Vol.6. P.296-302.
Scales: A User’s Manual. Boston, MA: The Health Institute. 1994.
18. Robbins A.S., Chao S.Y., Fonseca V.P. What’s the relative risk? A method to 23. Williams L.J., Jacka F.N., Pasco J.A. et al. Depression and pain: an overview. //
directly estimate risk ratios in cohort studies of common outcomes. //Ann.
Epidemiol. 2002. Vol.12. P.452-454. Acta Neuropsychiatrica. 2006. Vol.18. P.79–87.
24. Winfield J.B. Does pain in fibromyalgia reflect somatization? //  Arthritis and
19. Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. Sixth Edition. Thomson. Brooks/Cole.
2006. Rheumatism. 2001. Vol.44. P.751-753.
25. Wolfe F., Häuser W. Fibromyalgia diagnosis and diagnostic criteria. //Ann. Med.
20. Thieme K., Turk D.C., Flor H. Comorbid depression and anxiety in fi bromyalgia
syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. //Psychosom. 2011. Vol.43. P.495-502.

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԴԵՊՐԵՍԻԱՅԻ ՄԱԿԱՐԴԱԿԸ, ՑԱՎԻ ՈՒԺԳՆՈՒԹՅՈՒՆՆ ԵՎ ՔՆԻ ԽԱՆԳԱՐՈՒՄՆԵՐՆ ՈՐՊԵՍ
ՖԻԲՐՈՄԻԱԼԳԻԱՅԻ ԾԱՆՐՈՒԹՅԱՆ ՑՈՒՑԱՆԻՇՆԵՐ

Կարապետյան Ա.Ա.1, Նարիմանյան Մ.Զ.1, Սեկոյան Է.Ս.2, Մանվելյան Հ.Մ.3

1 ԵՊԲՀ, Ընտանեկան բժշկության ամբիոն

2 ԵՊԲՀ, Ռեաբիլիտոլոգիայի, ֆիզիոթերապիայի և կուրորտոլոգիայի ամբիոն

3 ԵՊԲՀ, Նյարդաբանության ամբիոն

Բան­ ալ­ի բա­ռեր՝ ֆիբրոմիալգիա, դեպրեսիա, քնի նակական բնութագրիչներ: Կատարված հետազոտության
խանգարումներ, ցավ: արդյունքում 151 ՖՄ-ով հիվանդների մոտ հայտնաբերվել
է դեպրեսիայի, ցավային համախտանիշի ուժգնության և
Ֆիբրոմիալգիայի համախտանիշը (ՖՄ), որը բնութագրվում քնի խանգարման քանակական փոփոխություններ, որոնք
է համատարած մկանային ցավով, գերզգայունության հաստատեցին համոզիչ կապը իրար հետ և ՖՄ ծանրության
առկայությամբ հատուկ տեղակայված կետերում, քնի աստիճանի միջև:
խանգարմամբ և մշտական հոգնածությամբ, չնայած կլինի-
կական հավաստի ախտորոշիչ բնութագրիչներին չունի քա-

SUMMARY

DEPRESSION LEVEL, PAIN INTENSITY AND SLEEP DISTURBANCES AS QUANTITATIVE MEASURE-
MENTS FOR FIBROMYALGIA SEVERITY

Karapetyan A.A.1, Narimanyan M.Z.1, Sekoyan E.S.2, Manvelyan H.M.3

1 YSMU, Department of Family Medicine

2 YSMU, Department of Rehabilitology, Physiotherapy and Curortology

3 YSMU, Department of Neurology

Keywords: fibromyalgia, depression, sleep disturbance, pain. Our research in 151 patients with FM we paid special attention
Fibromyalgia (FM) is characterized by widespread pain syn- in quantitative measurements of depression levels, pain intensity
and sleep quality. All together they show strong correlation both
drome, presence of specific tender points, sleep disturbances and with each other and severity of FM.
excessive fatigue. Despite of generally accepted certain diagnos-
tic clinical criteria, FM does not have quantitative measurements.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

26 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 61:340-66

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ГРАЖДАНСКОМ ПРО-
ЦЕССЕ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Баринов Е.Х.1, Бишарян М.С.2, Хачатрян П.С.2
1 Кафедра судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный судебно-медицин-
ский университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
2 Республиканский научно-практический центр судебной медицины МЗ РА

Ключевые слова: суд, выводы, судебно-медицинская Судебно-медицинская экспертная комиссия, с од-
экспертиза, медицинские услуги. ной стороны, оказывается перед фактом несистемати-
зированного, а зачастую сумбурного, невнятного и про-
Изучение неблагоприятных исходов вскрывает це- тиворечивого формулирования вопросов сторонами; с
лый ряд проблем, возникающих в гражданском процес- другой стороны, судебно-медицинская экспертная ко-
се по медицинским делам [1,2,3]. миссия и не проявляет необходимой инициативы, чтобы
нивелировать ситуацию, достигнуть необходимой опре-
Суд по такого рода делам направляет материалы деленности в том, что конкретно необходимо суду по
на судебно-медицинскую экспертизу, не определив- соответствующему делу [1,2,3].
шись с предметом доказывания, не распределив время
доказывания между сторонами, а, значит, не выбрав Нельзя сказать, что комиссия судебно-медицин-
применимую норму права, что, в конечном счете, проис- ских экспертов лишена необходимых для этого ин-
ходит от того, что суд не разобрался в существе спора струментов. Она может направить в суд запрос об
прежде, чем целенаправленно его разрешать. уточнении вопросов, например – в том числе, и для
элиминации тех вопросов, которые заведомо не отно-
Суд полагается на судебно-медицинскую экспер- сятся к компетенции судебно-медицинских экспертов
тизу и в том, что она представит заключение, необхо- или которые заведомо не требуют экспертной оценки и
димое в качестве процессуального доказательства, и в потому не найдут ответов у экспертов, а также с прось-
том, что комиссия экспертов предвосхитит потребности бой уточнения, какие обстоятельства дела нуждаются
правоприменительной процедуры, разобравшись с ме- в экспертном подтверждении или опровержении в со-
дицинским существом дела. Иными словами, суд пере- ответствии с предметом доказывания, исходя из приме-
доверяет судебно-медицинской экспертной комиссии нимой нормы права – т.е. с просьбой структуризации
сделать фактические выводы по делу, которые можно вопросов в соответствии с потребностями конкретной
будет интерпретировать в качестве правовой оценки. правовой процедуры.

Принимая заключение судебно-медицинской экс- Неопределенность в том, что конкретно необхо-
пертизы в качестве возможного доказательства на вы- димо суду по соответствующему делу, создает условия
ходе, суд не считает нужным придать ему удовлетво- для вольных или невольных злоупотреблений со сторо-
ряющий потребности конкретной правовой процедуры ны судебно-медицинской экспертной комиссии. Так,
вектор на входе. Иными словами, суд смещает акценты произвольное сокращение и объединение ответов на
с предварительной правовой квалификации правонару- вопросы ставит стороны в процессе в затруднительное
шения на основании искового заявления на выявление положение.
правонарушения (и его правовую квалификацию) после
фактической оценки в результате судебно-медицин- Заключение судебно-медицинской экспертизы яв-
ской экспертизы безотносительно предмета и основа- ляется доказательством по делу для суда, а для сторон
ния иска. – инструментом, средством доказывания. Посредством
использования экспертных выводов каждая из сторон
Из суда для проведения судебно-медицинской экс- обосновывает свою позицию и (или) опровергает по-
пертизы поступают определения, в которых вопросы не зицию противоположной стороны. Если заключение
приведены к потребностям правовой процедуры. судебно-медицинской экспертизы не предоставляет
сторонам такой возможности, то нарушается принцип
Из вопросов, сформулированных в определении состязательности в процессе.
суда, не вытекает, какие обстоятельства дела нужда-
ются в таком доказательстве, как заключение судеб- Проблемную область судебно-медицинской экспер-
но-медицинской экспертизы, и какие факты подлежат тизы по делам о причинении вреда здоровью при ока-
доказыванию для того, чтобы суду убедиться в обосно-
ванности позиции сторон.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 27

зании медицинских услуг составляют отсутствие обо- ских услуг не дифференцируют предмет доказывания в
снования экспертных выводов; попытка дать правовую зависимости от применимой нормы права в связи с ос-
оценку исследуемым фактам; дача ответов на постав- нованием иска, что прямо отражается на содержании
ленные перед экспертом вопросы при недостаточности и качестве заключения судебно-медицинской экспер-
представленных на экспертизу материалов; противо- тизы. Это обусловливает необходимость формулирова-
речия выводов экспертов материалам дела; краткость ния вопросов для судебно-медицинской экспертизы как
экспертных заключений, следствием которой становит- экспертное задание в зависимости от применимой нор-
ся широкое использование медицинской терминологии мы права и вытекающего из нее предмета доказывания.
(обобщающих оценочных суждений), что не позволяет
оценить обоснованность выводов; использование в вы- В процессуально-правовом значении заключение
водах некорректных формулировок, допускающих воз- судебно-медицинской экспертизы по гражданским
можность принятия различных правовых решений по делам о причинении вреда здоровью при оказании
делу и др.[1]. медицинских услуг должно позволять признать его до-
казательством не только по признакам допустимости,
Необходимо отметить, что причиной недостатков и относимости, полноты и достоверности, но также и
малой информативности экспертных заключений по де- по признаку соответствия, под которым следует пони-
лам о причинении вреда здоровью при оказании меди- мать непротиворечие экспертных выводов правилам
цинских услуг является некорректное (без учета спец- медицинской профессии, поскольку и деятельность,
ифики характера деятельности, обстоятельств дела, последствия которой лежат в основании иска, и судеб-
а порой и мнения сторон) формулирование вопросов но-экспертная деятельность имеют единое медицин-
– обычно крайне избыточных, повторяющихся и мало- ское происхождение. Это требует от экспертов учета
понятных в целевом назначении – эксперту, что дезори- всего многообразия школ медицинской науки и суще-
ентирует последнего в потребностях конкретной право- ствующих подходов и профессиональных технологий
вой процедуры. Предмет доказывания, который обычно медицинской практики, на обобщенных постулатах ко-
явно не определяется судом в процессе, имеет большое торых единственно можно строить обоснование своих
значение для ориентации сторон в формулировании во- выводов [2,7].
просов для судебно-медицинской экспертизы и судеб-
но-медицинских экспертов для формулирования своих В материально-правовом значении выводы судеб-
выводов в форме, содержании и объеме, необходимых но-медицинской экспертизы по гражданским делам о
для правоприменения [1,2,3,4]. причинении вреда здоровью при оказании медицинских
услуг должны так соответствовать существу нормы ма-
Суды по делам о причинении вреда здоровью при териального права, применимой в конкретном споре, и
оказании медицинских услуг не проводят анализ экс- предмету доказывания, чтобы позволять сделать един-
пертного заключения, его последовательности и согла- ственно возможный правоприменительный вывод.
сованности во всех его частях, не проверяют выводы
экспертов на предмет достоверности, полноты и объ- Судебно-медицинский эксперт имеет предусмо-
ективности. В судебных решениях не указывается, на тренное законом процессуальное положение. Это
чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во вни- процессуальное положение ограничивается его уча-
мание все материалы, представленные на судебно-ме- стием в таком качестве в экспертной оценке объек-
дицинскую экспертизу по делам о причинении вреда та, формулировании экспертных выводов и в допросе
здоровью при оказании медицинских услуг, и дан ли им эксперта. Между тем такое участие в полном объеме
соответствующий анализ. осуществляет и несет ответственность за организацию
работы экспертной комиссии работник экспертной ор-
В результате суд либо передоверяется экспертным ганизации. Исключительно о процессуальном положе-
выводам, основывая на них правоприменительный вы- нии судебно-медицинских экспертов можно было бы
вод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую говорить, если бы все члены экспертной комиссии яв-
объективного выражения положенных в ее основу кри- лялись судебно-медицинскими экспертами по профес-
териев. Тем самым суд лишь придает форму своему вы- сии, специальности и должности. Но привлекаемые к
воду, содержание которого предопределяется экспер- участию в экспертной комиссии врачи-клиницисты не
тами [5, 6]. работают судебно-медицинскими экспертами, не име-
ют экспертного стажа и излагают в своих выводах не
Следует отметить и тот факт, что суды по делам более чем врачебную оценку исследуемых фактов.
о причинении вреда здоровью при оказании медицин-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

28 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Кроме того, если судебно-медицинский эксперт медицинских услуг являются: непротиворечие эксперт-
в процессуальном положении недоступен (кроме про- ных выводов правилам медицинской профессии, проч-
цессуальных же правонарушений) наступлению ответ- ность оснований, однозначность в пределах объекта
ственности, то в материально-правовом – доступен. исследования.
Например, к нему в качестве работника экспертной
организации могут быть применены меры дисципли- Правовыми показателями обоснованности выво-
нарной ответственности. В отличие от судебно-меди- дов судебно-медицинской экспертизы по гражданским
цинских экспертов по профессии, специальности и делам о причинении вреда здоровью при оказании
должности, на остальных членов экспертной комиссии медицинских услуг являются: соответствие предмету
(клиницистов) может быть возложена имущественная доказывания и применимой норме права, доступность
ответственность в порядке регресса, поскольку и они экспертных выводов юридической интерпретации, не-
как практические врачи не избавлены от возможности противоречивость.
причинения вреда здоровью пациентов. Тем самым ма-
териально-правовое и процессуальное положение чле- Критериями обобщенной оценки судом выводов су-
нов экспертной комиссии различается [1]. дебно-медицинской экспертизы по делам о причинении
вреда здоровью при оказании медицинских услуг явля-
В делах о нарушении прав потребителя, тем более ются: их соответствие экспертному заданию, ясность
о причинении вреда здоровью, тем более при оказа- обоснования, пригодность для правоприменительных
нии медицинских услуг презумпция вины причинителя выводов [2].
имеет особое значение. Презумпция вины причинителя
по такого рода делам должна стать принципом судеб- Единый алгоритм использования судом судебно-ме-
но-медицинской экспертизы. Это означает, что судеб- дицинской экспертизы по делам о причинении вреда
но-медицинской экспертизе по гражданским делам о здоровью при оказании медицинских услуг состоит в
причинении вреда здоровью при оказании медицинских следующей общей последовательности: анализ искового
услуг следует исходить из его обусловленности дей- заявления – предварительный выбор применимой нор-
ствиями причинителя до тех пор, пока ею не доказано мы права – определение предмета доказывания – фор-
иное происхождение вреда [2, 5]. мулирование экспертного задания – анализ медицин-
ской обоснованности заключения судебно-медицинской
Медицинскими показателями обоснованности вы- экспертизы по делу – анализ правовой обоснованности
водов судебно-медицинской экспертизы по граждан- заключения судебно-медицинской экспертизы по делу –
ским делам о причинении вреда здоровью при оказании формулирование правоприменительных выводов.

Л И Т Е РАТ У РА 4. Россинская Е.Р. Специальные юридические знания и судебно-нормативные
экспертизы /Argumentum ad juridicum ВЮЗИ–МЮИ–МГЮА, труды, т.2, М.:
1. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Возможности совершенствования МГЮА, 2006.
нормативно-правовой базы и механизмов защиты прав пациентов в РФ при
текущей социально-экономической и политической ситуации //Медицин- 5. Desportes B.L. Improuving the practice and use of forensic science. American
ская экспертиза и право. – 2009. – № 1. - С.24-26; academy of forensic sciences 2008, p. 8-10.

2. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Пути совершенствования право- 6. Shelton H.D. Twenty-first century forensic science challenges for trial judges in
вой обоснованности выводов судебно-медицинских экспертиз по граждан- criminal cases. Widener low jurnal. 2009. Vol.18. p.371-381.
ским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг
// Медицинская экспертиза и право. – 2009. – № 2. - С.22-28. 7. Zhao Xiju. The duty of medical practitioners and CAM/TCM practitioners to
inform competent adult patients about alternations. Berlin, Springer-Verlag
3. Родин О.В., Пашинян Г.А., Тихомиров А.В. Потребности правовой процеду- 2013. p.12-19.
ры в связи с необходимостью проведения судебно-медицинской экспертизы
//Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 2. - С.38-43;

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 29

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԴԱՏԱԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓՈՐՁԱՔՆՆՈՒԹՅՈՒՆԸ ՔԱՂԱՔԱՑԻԱԿԱՆ ԳՈՐԾԵՐՈՎ. ԽՆԴԻՐՆԵՐԸ ԵՎ ՀԵ-
ՌԱՆԿԱՐՆԵՐԸ

Բարինով Ե. Ք.1, Բիշարյան Մ.Ս.2, Խաչատրյան Փ.Ս.2

1Մոսկվայի Ա.Ի. Եվդեկիմովի անվան պետական դատաբժշկական համալսարան, դատական բժշկության և բժշկական իրավունքի

ամբիոն

2 ՀՀ ԱՆ Դատաբժշկական գիտագործնական կենտրոն

Բա­նա­լի բա­ռեր՝ դատարան, եզրակացություն, դատաբժշկա- Փորձագետի վկայության ընդունելիության՝ դատարանի
կան փորձագիտություն, բժշկական ծառայություն: կողմից նախատեսված ավանդական չափանիշն այն է, որ
ապացույցները պետք է հավաքագրվեն և փորձարկվեն տվյալ
Հոդվածում քննարկվում են քաղաքացիական գործերով դաշտում ընդունված «համընդհանուր» սկզբունքով: Բժշկա-
դատաբժշկական փորձաքննության եզրակացությունների կան ծառայություններ մատուցելիս առողջությանը հասցված
իրավական գնահատմանն առնչվող մի շարք հարցեր: Հա- վնասի գործով դատաբժշկական փորձաքննության դեպքում
ճախ փաստաբանները և դատավորները ի վիճակի չեն դա- դատարանի կողմից կիրառվող միասնական ալգորիթմը
տարանի դահլիճում կանխելու դատաբժշկական ոչ լիարժեք հետևյալն է. հայցադիմումի վերլուծություն – օրենքի կի-
ապացույցների առկայությունը: Դատարանը երբեմն րառելի նորմի նախնական ընտրություն – ապացուցման
ընդունում է ապացույցներ հուսալիության սահմանափակ ենթակա առարկայի որոշում - փորձագիտական խնդրի
վերահսկումով: Այդ բացթողումը ոչ միշտ է պայմանավորված ձևակերպում – գործին առնչվող դատաբժշկական եզրա-
գործին առնչվող դատավորի կամ այլ անձանց կողմնա- կացության բժշկական հիմնավորվածության վերլուծություն
կալությամբ: Ավելի շուտ նրանք պարզապես չունեն բավարար - գործին առնչվող դատաբժշկական եզրակացության իրա-
գիտական հիմքեր՝ ապացույցների հուսալիության մասին վական հիմնավորվածության վերլուծություն – օրենքով կի-
հիմնավոր որոշումներ կայացնելու համար: Սա հատկապես րառելի եզրակացությունների ձևակերպում:
կարևորվում է, երբ ապացույցներին տրվում է մեծ կշիռ:

SUMMARY

FOREINSIC IN CIVIL PROCEEDINGS: PROBLEMS AND PERSPECTIVES

Barinov E.Ch.1, Bisharyan M.S.2, Khachatryan P.S.2

1 RF MH, “Moscow State Forensic Medical University after A.I. Yevdokimov, Department of Forensic Medicine and Medical Law

2 RA MH Republican Scientific-Practical center of Forensic Medecine

Keywords: court, conclusions, forensic, medical services. for admissibility of expert testimony, as stipulated by the Supreme
The article deals with issues related to the legal assessment Court, is that the techniques used to gather and test the forensic
evidence must be “generally accepted” by those in the field. The
of the findings of forensic examinations for civil cases. Often at- algorithm use the court forensics in cases of causing bodily harm
torneys and judges are not successful in their attempts to pre- in the provision of health services is the following general steps:
vent the introduction of bad forensic evidence in the courtroom. analysis of the statement of claim - preselection of the applicable
Courts sometimes admit forensic evidence with little scrutiny of law - definition of the subject of proof - the formulation of an ex-
its reliability. This failure is not necessarily caused by any bias pert task - the analysis of the medical validity of the conclusion of
or prejudice on the part of the court or the attorneys in the case. a forensic medical examination in the case - the analysis of the
Rather, judges and attorneys often simply do not have the scien- legal validity of the conclusion of the forensic examination of the
tific background to make educated decisions about the reliability case - law formulation of conclusions.
of evidence. This is especially significant given the weight that ju-
rors are likely to put on forensic evidence. The traditional standard

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

30 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.65-007.61-089+616.643

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРА ВОССТАНОВ-
ЛЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТА-
ТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ ПРЕДОПЕРА-
ЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Баблумян А.Ю.
ЕГМУ, Кафедра урологии и андрологии, РМЦ “Армения”, Клиника урологии

Ключевые слова Доброкачественная гиперплазия снику IPSS (The International Prostate Symptom Score),
предстательной железы, гиперактивный мочевой пу- общие анализы мочи и крови, биохимический анализ
зырь, уродинамические исследования, консервативное крови. По показаниям проводились: посев мочи на вы-
лечение: явление вида мочевой инфекции, рентгенологическое
исследование, урофлоуметрия, КУДИ и УЗИ (ультраз-
Основным методом выявления инфравезикальной вуковое исследование) мочевого пузыря и предста-
обструкции у больных доброкачественной гиперпла- тельной железы. Помимо общепринятых показателей
зией предстательной железы (ДГПЖ), что является определяли толщину стенки мочевого пузыря, а также
показанием к оперативному лечению, является ком- индекс массы мочевого пузыря, рассчитываемый как
плексное уродинамическое исследование (КУДИ). Тем разность между объемом мочевого пузыря, определен-
не менее, этот метод исследования доступен далеко не ного по внешнему контуру и объемом, определенным по
всем лечебным учреждениям в связи с дороговизной внутреннему контуру, пологая, что эта разность отра-
оборудования, необходимостью специальной подготов- жает объем массы мочевого пузыря, представленного
ки персонала и инвазивностью процедуры, что у отяго- преимущественно мышечной тканью.
щенных больных может увеличить риск осложнений. К
тому же, остаются невыясненными вопросы: насколько Оперативное лечение в виде трансуретральной
показаны эти исследования в рутинной урологической резекции простаты было произведено 134 больным и
практике, и насколько возможно с их помощью про- открытая аденомэктомия — 5 больным.
гнозирование исхода оперативного лечения больных с
синдромом нижних мочевых путей [5]. Характер восстановления мочеиспускания после
операции оценивали через 3-6 месяцев согласно дан-
В связи с этим, остается актуальной задача выбо- ных анкетирования по шкале IPSS и урофлоуметрии.
ра неинвазивных методов определения характера рас- Хорошим результатом операции считалось уменьшение
стройств мочеиспускания у больных ДГПЖ, особенно количества баллов по шкале IPSS до 7 при качестве
для выявления пациентов группы высокого риска с при- жизни на уровне 1 балла с нормализацией параметров
знаками гиперактивности мочевого пузыря, которые урофлоуметрии. Удовлетворительными считались ре-
после оперативного лечения могут сохраниться (или зультаты при сохранении симптомов (преимуществен-
даже усилиться), определяя низкий уровень качества но ирритативных), соответствующих 7-10 баллам по
жизни этих больных [1, 2, 3, 4]. шкале IPSS, качестве жизни на уровне 1-2 баллов и
нормальными или субнормальными параметрами уро-
Материал и методы исследования флоуметрии. Плохим результатом считалось: качество
Было проанализировано 139 историй болезни жизни на уровне 3-4 баллов; сохранение выраженных
расстройств мочеиспускания, преимущественно ирри-
мужчин с ДГПЖ, поступивших в клинику урологии РМЦ тативной природы (≥10 баллов по шкале IPSS) и данные
“Армения” для оперативного лечения. Возраст пациен- урофлоуметрии, свидетельствующие о сохранении ги-
тов составлял от 52 до 82 лет (в среднем — 69,0±2,3 перактивности мочевого пузыря.
года), длительность заболевания варьировала от 2 ме-
сяцев до 20 лет (в среднем — 3,5±0,28 года). Результаты исследования
Из 139 прооперированных больных полная норма-
Все больные прошли стандартное урологическое
обследование, включающее: сбор анамнеза, физикаль- лизация мочеиспускания была достигнута в 69% слу-
ный осмотр, анкетирование по международному опро-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 31

чаев, удовлетворительный функциональный результат тивных симптомов в суммарном показателе расстрой-
– в 25%, а в 6% случаев сохранились выраженные рас- ства мочеиспускания (ИБ/ОСБ * 100%) было выявлено
стройства мочеиспускания, проявляющиеся частыми и повышение этих показателей у больных с сохранивши-
императивными позывами, а также эпизодами недер- мися после операции расстройствами мочеиспускания.
жания мочи, в целом обуславливающие низкий уровень Соотношение ИБ/ОБ до операции у больных с норма-
качества жизни. лизацией мочеиспускания составляло 0,59±0,5, тогда
как при сохранившейся дизурии – 0,78±0,6 (p<0,05).
Мы провели анализ прогностической значимо- При статистическом анализе границей между эти-
сти характера восстановления мочеиспускания у этих ми ситуациями послужило значение показателя 0,7.
больных, а также различных анамнестических данных Доля ирритативных симптомов в общей симптомати-
и неинвазивных методов, используемых при предопера- ке расстройств мочеиспускания (ИБ/ОСБ) состави-
ционном обследовании. ла 32,1±1,3% и 43,9±1,9% соответственно (p<0,05).
Пограничным значением явилось 38%. Доля больных
Длительность заболевания. У больных с хороши- с превышением этого порогового значения в группе
ми, удовлетворительными и плохими функциональными больных с хорошим функциональным результатом со-
результатами оперативного лечения средняя длитель- ставила всего 16,7%, тогда как в группе с сохраненной
ность болезни (ДГПЖ) существенно не различалась, дизурией – 86,1%.
составляя 3,1±2,4, 3,8±1,4 и 3,5±1,1 года соответ-
ственно. Однако при учете доли больных с длитель- Объем предстательной железы. Сравнительный
ностью заболевания более 5 лет были выявлены су- анализ показал, что степень увеличения предстатель-
щественно иные результаты. Если в группе больных с ной железы не коррелировал с характером восста-
полной нормализацией мочеиспускания доля больных новления мочеиспускания после операции. Средние
с длительностью заболевания более 5 лет составляла значения в группах с хорошим, удовлетворительным и
18%, то в группе с удовлетворительными результатами плохим функциональным результатом существенно не
операции она возросла до 38%, а в группе с неудовлет- различались, составляя 86±16, 79±16 и 94±8 см3 соот-
ворительными результатами составила 50%. Различия ветственно. Также не было существенных различий по
между группами больных с хорошими и плохими функ- доле больных, имевших предстательную железу боль-
циональными результатами оказались статистически ших размеров (90 см3 и более) – 16, 14 и 20% соответ-
значимыми (p<0,05). ственно.

Предшествующая консервативная терапия. У боль- Функциональный объем мочевого пузыря. У паци-
ных, получивших в предоперационном периоде кон- ентов с хорошим результатом оперативного лечения
сервативное лечение α-адреноблокаторами различной этот параметр функционального состояния мочевого
длительности действия, частота сохранения гиперак- пузыря оказался достоверно выше нормальных значе-
тивности мочевого пузыря после проведения опера- ний (363±23 мл), тогда как в группе больных с сохра-
ции была такой же, как и у больных, не получивших ненной в послеоперационном периоде ирритативной
предварительной медикаментозной терапии. При этом, симптоматикой он существенно не отличался от нормы
доля больных, получивших такую терапию, в группах с и был меньше, чем у больных с полной нормализацией
хорошим и плохим функциональным результатами была мочеиспускания (303±28). У пациентов с плохим функ-
одинаковой и составила 25%, а с удовлетворительным циональным результатом операции он оказался наи-
результатом операции – 13%. меньшим (261±21мл, p<0,05 по сравнению с больными
с нормализацией мочеиспускания).
Оценка качества мочеиспускания по шкале IPSS.
При анализе динамики структуры симптомов до и после При индивидуальном анализе результатов лишь у
операции нам удалось выявить определенные различия 20% больных с нормализацией мочеиспускания функ-
между группами с разными функциональными исхода- циональный объем мочевого пузыря был меньше 300
ми. Хотя до оперативного лечения между анализируе- мл, в то время как у больных с сохранением выражен-
мыми группами по таким показателям, как общая сум- ных дизурических расстройств в послеоперационном
ма баллов (ОСБ), сумма “обструктивных” баллов (ОБ) и периоде объем мочевого пузыря менее 250 мл был вы-
сумма “ирритативных” баллов (ИБ) статистически до- явлен в 75% случаев.
стоверной разницы не наблюдалось, при анализе соот-
ношений выраженности ирритативных и обструктивных Объем остаточной мочи. Несколько неожиданная
симптомов (ИБ/ОБ), а также при оценке доли иррита- зависимость выявилась между объемом остаточной

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

32 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

мочи и сохранением ирритативной симптоматики после влияющая на качество жизни (Qol=1-2). Неудовлетво-
оперативного лечения. У пациентов с хорошим функ- рительных результатов операции в этой группе зафик-
циональным результатом этот показатель составил сировано не было. При умеренном утолщении стенки
108±12 мл, с удовлетворительным — 76±8 мл, а с неу- мочевого пузыря (2,1-4,9 мм) адекватное мочеиспуска-
довлетворительным — 64±6 мл (p<0,05 по сравнению с ние восстановилось у 37% больных, умеренное нару-
больными с нормализацией мочеиспускания). шение мочеиспускания осталось у 54% пациентов, а
выраженные расстройства – у 9% больных. При сильно
Определение доли остаточной мочи в общем объе- выраженной гипертрофии детрузора (толщина стенки
ме мочевого пузыря показало, что у больных с хорошим 5 мм и более) хороший результат операции был достиг-
функциональным исходом она оказалась выше, чем у нут у 47% больных, удовлетворительный – у 14%, тогда
больных с удовлетворительным и плохим результатом как плохой функциональный эффект от операции был
оперативного лечения (30,5; 26,3 и 23,9% соответ- отмечен в 39% случаев (p<0,05).
ственно).
Более точным параметром оценки степени гипер-
На наш взгляд меньший функциональный объем трофии мочевого пузыря считается определение его
мочевого пузыря и меньшее количество остаточной массы, поскольку исключает влияние степени наполне-
мочи у больных с неудовлетворительным функциональ- ния органа на результат измерения. Рассчитанный по-
ным результатом операции может быть следствием казатель массы мочевого пузыря (ММП) для нормально-
формирования состояния гиперактивности детрузора, го мочевого пузыря составлял 40-70 усл. ед. У больных
не допускающего перерастяжения мочевого пузыря, ДГПЖ он колебался от 40 до 280 ед. Средние значе-
которое может сохраняться после оперативного лече- ния ММП у больных с плохим функциональным резуль-
ния и негативно влиять на качество жизни пациентов. татом операции оказались достоверно выше (145±12
усл. ед.) по сравнению с группами больных с хорошим
Урофлоуметрия. При изучении прогностической и удовлетворительным результатами операции (98±9 и
значимости параметров этого метода обследования не 88±6 усл. ед. соответственно) (p<0,05).
выявлено достоверного влияния степени снижения в
предоперационном периоде Q макс. и Q сред. на со- Заключение
хранение дизурических симптомов в послеоперацион- Таким образом, наше исследование показало, что
ном периоде. У больных с хорошим, удовлетворитель-
ным и плохим функциональным результатами операции с помощью комплекса неинвазивных методов предопе-
средние значения Q max составляли 6,2±0,7, 8,1±0,9 рационного обследования больных ДГПЖ выявление
и 5,8±0,6 мл/сек соответственно, а Q ave – 2,8±0,3, больных с высоким риском сохранения выраженных
3,3±0,2 и 2,1±0,2 мл/сек соответственно (различия ста- расстройств мочеиспускания после оперативного ле-
тистически недостоверны). чения оказалось возможным. Прогностическими фак-
торами можно считать длительность заболевания бо-
Определение толщины и массы стенки мочевого лее 5 лет, соотношение ирритативных и обструктивных
пузыря. По данным проведенного нами анализа от- баллов IPSS≥0,7, долю ирритативных баллов IPSS≥38%,
сутствие гипертрофии детрузора (толщина стенки ≤2 функциональный объем мочевого пузыря ≤250 мл при
мм) обнаружено лишь у 10 пациентов (17%). Из них у остаточной моче ≤25% от объема мочевого пузыря, тол-
50% больных после операции восстановилось адекват- щине стенки мочевого пузыря ≥5 мм и его массе ≥100
ное мочеиспускание при показателе качества жизни усл. ед.
Qol=0-1. Еще у 50% пациентов после операции сохра-
нилась умеренная ирритативная симптоматика, мало

Л И Т Е РАТ У РА 3. Losco G., Keedle L., King Q. Non-invasive urodynamics predicts outcome prior
to surgery for prostatic obstruction // BJU Int., 2013, V. 112, Suppl. 2, P. 61-64
1. Elterman D.S., Chughtai B., Lee R., Te A.E., Kaplan S.A. Noninvasive methods
to evaluate bladder obstruction in men // Int. Braz. J. Urol., 2013 Jan-Feb; 4. Mangera A., Osman N.I., Chapple C.R. Assessment of BPH/BOO // Indian J.
39(1):4-9. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2013.01.02. Urol., 2014 Apr; 30(2):177-80. doi: 10.4103/0970-1591.126902

2. Huang T., Qi J., Yu Y.J., Xu D., Jiao Y., Kang J. et al. Predictive value of resistive 5. Parsons B.A., Bright E., Shaban A.M., Whitehouse A., Drake M.J. The role of
index, detrusor wall thickness and ultrasound estimated bladder weight invasive and non-invasive urodynamics in male voiding lower urinary tract
regarding the outcome after transurethral prostatectomy for patients with lower symptoms. World J. Urol., 2011; 29(2):191–7
urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Int. J. Urol.,
2012, 19(4):343–50

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 33

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ՇԱԳԱՆԱԿԱԳԵՂՁԻ ԲԱՐՈՐԱԿ ՀԻՊԵՐՊԼԱԶԻԱՅՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՈՒՄԻՑ
ՀԵՏՈ ՈՉ ԻՆՎԱԶԻՎ ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ՄԵԹՈԴՆԵՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՄԻԶԱՐՁԱԿՄԱՆ ՎԵՐԱ-
ԿԱՆԳՆՄԱՆ ԲՆՈՒՅԹԸ ԿԱՆԽՈՐՈՇԵԼՈՒ ՀՆԱՐԱՎՈՐՈՒԹՅՈՒՆԸ

Բաբլումյան Ա. Յու.

ԵՊԲՀ, ուրոլոգիայի և անդրոլոգիայի ամբիոն, «Արմենիա» ՀԲԿ, ուրոլոգիական կլինիկա

Բա­նալ­ի բա­ռեր՝ Շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա, Կանխորոշիչ գործոններից է 5 տարուց ավելի հիվանդության
գերակտիվ միզապարկ, ուրոդինամիկ հետազոտություն, տևողությունը, IPSS իրիտատիվ և օբստրուկտիվ գնահատա-
կոնսերվատիվ բուժում: կանների հարաբերակցությունը ≥0,7, իրիտատիվ գնահատա-
կանի մասնաբաժինը ≥38%, միզապարկի ֆունկցիոնալ ծա-
Մեր հետազոտությունը ցույց տվեց, որ ՇԲՀ-ով հի- վալը ≤250 մլ այն դեպքում, եթե մնացորդային մեզը կազմի
վանդների նախավիրահատական ոչ ինվազիվ մեթոդներով միզապարկի տարողության ≤25%-ը, միզապարկի պատի
հետազոտությունների միջոցով հնարավոր է հայտնաբերել հաստությունը լինի ≥5մմ և նրա քաշը՝ ≥100պ.մ.:
հետվիրահատական շրջանում միզարձակության արտա-
հայտված խանգարումների մեծ ռիսկ ունեցող հիվանդներին:

SUMMARY

POSSIBILITY OF PREDICTING THE NATURE OF URINARY RECOVERY AFTER SURGICAL TREATMENT
OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA PATIENTS USING NONINVASIVE PREOPERATIVE EXAMINA-
TION TECHNIQUES

Bablumyan A.Yu.

YSMU, Department of Urology and Andrology, RMC “Armenia”, Urology Clinic

Keywords: Benign prostatic hyperplasia (BPH), overactive blad- more than 5 years, the ratio of irritative and obstructive points of
der, urodynamic examination, conservative management. IPSS≥0.7, the proportion of irritative points of IPSS≥38%, func-
tional bladder capacity ≤250 ml at residual urine ≤25% of the
Thus, our study showed that by means of noninvasive preop- volume of the bladder, bladder wall thickness of ≥5 mm and its
erative examination of patients with BPH it is possible to identify weight of ≥100 cond. u. can be considered as prognostic factors.
patients at high risk of conservation of the expressed micturition
disorders after surgical treatment. The duration of the disease for

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

34 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 616.381-072.1-089

ԼԱՊԱՐՈՍԿՈՊԻԱՅԻ ԴԵՐԸ ՈՐՈՎԱՅՆԻ ԵՎ ԿՈՆՔԻ ՀԱՄԱԿՑՎԱԾ
ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ

Մացակյան Դ.Ս.
«Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ» ԲԿ

Բանալի բառեր՝ որովայն, կոնք, վնասվածք, լա- է ախտորոշման պրոցեսը, որը զուգահեռ ընթանում է
պարոսկոպիա, բուժում, ախտորոշում։ հակաշոկային թերապիայի միջոցառումներին և բու-
ժական մանիպուլյացիաներին։ Առաջին 15 րոպեների
Արդիականությունը ընթացքում օգնություն ցուցաբերելիս հաջողվում է
«Համակցված վնասվածք» (ՀՎ) տերմինը, որը փրկել հիվանդների 50%-ից ավելիին, իսկ եթե այն ցու-
ցաբերվել է ուշ, ապա ապրելու հավանականությունը
լայնորեն տարածված է արտերկրում, սովորաբար նշա- ամեն առաջին ժամվա 20 րոպեում կրճատվում է 15%-
նակում է մարմնի երկու և ավելի մասերի վնասվածքներ, ով [6,9,10]։
երբ դրանք ուղեկցվում են հեմոդինամիկ և շնչառական
խանգարումներով [1,13]։ Որոշ բժիշկների կարծիքով ԱԼՍ-ն որոշիչ նշա-
նակություն ունի, իսկ նրա կիրառումը ՀՎ-ով հիվանդ­
ՀՎ-ն բնորոշվում է բարձ (մինչև 40%) մա- ների շրջանում, ըստ հետազոտությունների տվյալների
հացությամբ։ Մահացության պատճառների մեջ այն ոչ միանշանակ արդյունքների, վնասվածքներով հի-
զբաղեցնում է երրորդ տեղը` տեղը զիջելով միայն վանդների 70%-ի դեպքում հնարավորություն է տալիս
օնկոլոգիական հիվանդություններից և սիրտ-անոթային խուսափելու դիագնոստիկ լապարոտոմիաներից։
համակարգի հիվանդություններից մահացությանը, իսկ Մասնավորապես որովայնի և կոնքի համակցված
40 տարեկանից ցածր մարդկանց խմբում` առաջին վնասվածքների դեպքում մեթոդը հստակ հնա-
տեղում է [1,3,11]։ ՀՎ-ից մահացության 55%-ը բաժին րավորություն է տալիս հետորովայնամզային հե-
է ընկնում մինչհոսպիտալային օղակին։ Ստացիո- մատոման տարբերակելու ներորովայնային արյու-
նարներում ՀՎ-ից մահացությունը տատանվում է 15- նահոսությունից [4,8,12]։
40%-ի սահմաններում։ ՀՎ-ից հետո առաջին ժամերին
հիվանդների մահացության պատճառը շոկն է և Այլ մասնագետների կարծիքը ճիշտ հակառակն
սուր արյունահոսությունը, քիչ ուշ` ծանր ուղեղային է։ Նրանց կարծիքով ԱԼՍ-ն թանկարժեք է և բավա-
խանգարումները և ուղեկցող բարդությունները։ կանին ինվազիվ մեթոդ, որի կիրառումը հնարավոր է
Խնդիրը հատկապես սոցիալական նշանակություն է հատուկ ընտրված, հեմոդինամիկ կայուն հիվանդների
ձեռք բերում բարձր հաշմանդամության (40%-ից ավելի) շրջանում վիրահատական պայմաններում՝ համալրված
և ՀՎ-ով հիվանդների երկարաժամկետ անաշխատու- հատուկ սարքավորումներով։ Նրանց կողմից ներկա-
նակության պատճառով, որը ՀՎ-ն դասում է ոչ միայն յացված տվյալները վկայում են ներորովայնային
բժշկական, այլև սոցիալ-տնտեսական խնդիրների վնասվածքների դեպքում ԱԼՍ-ի շատ զգայուն լինելու
շարքին [1,4,7]։ մասին, բայց լապարոսկոպիայի ժամանակ վնասված
օրգանը և նրա ծավալը որոշելը ոչ միշտ է ստացվում։
Որովայնի վնասվածքների դեպքում լա- Դա բնորոշում է մեթոդի ցածր հստակությունը և մե-
պարոսկոպիան կիրառվում է 60-ական թվականներից։ ծացնում է ախտորոշումային վիրահատական մի-
Մի շարք հետազոտողներ այս մեթոդը բավականին ջամտությունների քանակը։ Վերը նշված բնութագրերը
բարձր են գնահատում [2,7,12]։ ստիպեցին Վնասվածքաբան վիրաբույժների հյուսի-
սային ասոցիացիային (EAST) ԱԼՍ-ն չդասել կոնքի
Որովայնի խոռոչի օրգանների և հետորո- վնասվածքով հիվանդների աբդոմինալ վնասվածքը
վայնամզային տարածության փակ վնասվածքների ախտորոշելու հիմնավորումների մեջ [3,9,10]։
ախտորոշումը կարևոր է աբդոմինալ վիրաբուժության
մեջ։ Վերջին 20 տարվա ընթացքում որովայնի
վնասվածքով հիվանդների բուժական մարտա-
ՀՎ-ով հիվանդներին ընդունելիս գլխավորը վարությունը բավականին փոփոխություններ է ունեցել։
կյանքին վտանգ սպառնացող վնասվածքները որոշելն է, Նորագույն տեխնիկայի լայն ներդրումը կլինիկական
որոնք կարող են հանգեցնել մահացու բարդությունների։ պրակտիկայում, վնասվածքի ախտաֆիզիոլոգիական
ՀՎ-ով հիվանդներին ախտորոշելու ժամանակի պրոցեսների խորացված ուսումնասիրությունները և
սահմանը անհետաձգելի վիրաբուժության մեջ
կրճատվում է մինչև մի քանի րոպե։ Այն դժվարացնում

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 35

ներքին օրգանների ռեպարատիվ հնարավորություն­ Արդյունքները
ները ստիպեցին վերանայել որովայնում և հետորո- Որովայնի և կոնքի համակցված վնասվածքներով
վայնամզային տարածությունում վնասվածքների
բուժման մոտեցումները [5,7,11]։ բոլոր հիվանդների որովայնային վնասվածքների
ախտորոշումը, բացի ֆիզիկական հետազոտությունից,
Նյութեր և մեթոդներ իրականացվել է ԱԼՑ-ի, ՈՒՁՀ-ի, ԱԼՍ-ի միջոցով կամ
Կատարված է որովայնի և կոնքի համակցված դրանց զուգորդմամբ։ Արդյունքում հետազոտության
ենթարկված խմբում հիվանդների 33,5%-ի (40) դեպքում
վնասվածքներով հիվանդների բուժման արդյունքների հայտնաբերվել են ներորովայնային նշաններ։ Այդ հի-
ռետրոսպեկտիվ հետազոտություն։ Հատուկ ու- վանդները ենթարկվել են շտապ լապարոտոմիայի։
շադրություն է դարձվել որովայնի վնասվածքների 66,5%-ի (80) դիտարկումներում ներորովայնային
բուժման մարտավարությանը, ներորովայնային նշանները բացակայել են, և որովայնի վնասվածքը
դեպքերի ախտորոշման մեթոդներին, ինչպես նաև բուժվել է պահպանողական բուժմամբ։
կոնքի ոսկրերի կոտրվածքների բուժմանը։
ԱԼՍ կատարվել է 14 հիվանդների դեպքում, որը
Սույն հետազոտությունը կատարվել է 2009- կազմել է 11,7%։ ԱԼՍ խմբում 66,6% (9) հիվանդներ եղել
2013թթ. Երևանի «Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ» են արական սեռի, 34,4%-ը (5)` իգական։ Միջին տարիքը
ԲԿ ընդունված 120 հիվանդների շրջանում, որոնց հավասար է եղել 43,2±18 տարի։ ISS-ն կազմել է 25,2±9
դեպքում առկա են եղել որովայնի և կոնքի համակցված միավոր։ Մահացությունը կազմել է 57,1% (8)։ Մեկօրյա
վնասվածքներ։ Հետազոտվող խմբում 67 հիվանդ արա- ժամկետում մահացությունը գրանցվել է 50% (4)։ Միջին
կան սեռի են, 53-ը՝ իգական։ Հիվանդների տարիքը ժամանակը վնասվածքից հետո մինչ հիվանդանոց
տատանվել է 14-93-ի սահմաններում։ Համակցված ընդունվելը եղել է 79±27 րոպե։ Լապարոտոմիա կա-
վնասվածքի ծանրության աստիճանը գնահատվել է տարվել է 52,4% (7) հիվանդների դեպքում։
ISS-ով և տատանվում է 11-66 միավորի սահմաններում։
Մահացել է 51 հիվանդ։ 27 հիվանդ մահացել է 24 14 հիվանդներից, որոնց կատարվել է ԱԼՍ, դրական
ժամվա ընթացքում։ 118 հիվանդի դեպքում վնասվածքի արդյունք գրանցվել է 8 հիվանդների դեպքում, բացասա-
պատճառը ՃՏՊ-ն է կամ կատատրավման։ Վնասվածքը կան արդյունք` 6-ի դեպքում։ Ընդ որում, իրական դրա-
առաջանալուց մինչև ստացիոնար ընդունվելու նվա- կան արդյունք գրանցվել է 20 հետազոտություններում,
զագույն ժամանակահատվածը եղել է 20 րոպե, առավե- կեղծ դրական` 3-ում։ Ճիշտ բացասական արդյունք
լագույնը՝ 160 րոպե (աղ. 3) հայտնաբերվել է 17 դեպքում, կեղծ բացասական` 2-ում
(աղ. 20)։
Լապարոսկոպիկ հետազոտությունը վիրահա-
տարանում կատարել է հերթապահ վիրաբույժը Ախտորոշիչ արժեքի ուսումնասիրությամբ
ներշնչափողային անզգայացմամբ, Olympus լա- հայտնաբերվել է, որ որովայնի կոնքի հա-
պարոսկոպով, տեսալապարոսկոպիկ տեխնիկայի կի- մակցված վնասվածքներով հիվանդների շրջանում
րառմամբ։ ԱԼՍ-ի դրական արդյունք է եղել ներքին ԱԼՍ զգայունությունը հավասար է 91%-ի,
օրգանների վնասման նշանների՝ հեմոպերիտոնեումի, սպեցիֆիկությունը` 85%-ի, ճշգրտությունը` 88%-ի,
պերիտոնիտի հայտնաբերումը։ Բացասական են եղել դրական կանխատեսման հնարավորությունը` 87%-
վիզուալիզացվող ներքին օրգանների վնասման բա- ի, բացասական կանխատեսման հնարավորությունը`
ցակայությունը, հետորովայնամզային հեմատոմաների, 89,5%-ի։ Ախտորոշիչ լապարոտոմիայի տոկոսը ԱԼՍ կի-
ինչպես նաև պերիտոնիտի նշանների կամ որովայնի րառելու դեպքում հավասար է եղել12-ի։
խոռոչում արյան բացակայությունը։ ԱԼՍ-ն կատարվել է
14 հիվանդի դեպքում։ Այդ խմբում եղել են 9 տղամարդ, Եզրակացություն
5 կին։ Տարիքը տատանվել է 15-80-ի սահմաններում։ Չնայած ՀՎ-ի ծանրության և մահացության ցու-
Համակցված վնասվածքի ծանրության աստիճանը՝
գնահատված ըստ ISS-ի, տատանվել է 11-52 միավորի ցանիշների միջև էական տարբերություններ չեն
սահմաններում։ Մահացել է 8 հիվանդ։ Մեկօրյա նկատվել, այնուամենայնիվ ուշադրության է արժանի
ժամկետում մահացել է 4 հիվանդ։ Վնասվածքի առա- այն փաստը, որ հիվանդների խմբում, որոնց կատարվել
ջացումից մինչև ստացիոնար ընդունվելը նվազագույն է ԱԼՍ, ՀՎ-ի ծանրությունը ամենացածր մակարդակի
ժամանակահատվածը հավասար է եղել 20 րոպեի, վրա է, իսկ մահացության ցուցանիշը գրավում է ամե-
առավելագույնը՝ 140-ի։ 7 հիվանդ ենթարկվել է լա- նաբարձր դիրքը։
պարոտոմիայի։
Ուշադրություն դարձնելով ինչպես այդ, այնպես
էլ ախտորոշիչ մեթոդներից ԱԼՍ-ի հաճախակի կի-
րառման փաստի վրա՝ դեպքն ավարտվում էր որո-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

36 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

վայնահատումով, եզրակացվել է, որ ՀՎ-ի ծանրության վիրահատական սեղանի վրա մարմնի դիրքի
և մահացության ցուցանիշների այդպիսի անհա-
մապատասխանության պատճառը ախտորոշիչ մի- փոփոխություն) կարող են սրել առանց այդ էլ հիվանդի
ջամտություններին հաջորդող վիրահատական մի-
ջամտությունն է։ ծանր վիճակը։

Որպեսզի ստուգվի տվյալ ենթադրությունը, հի- Ուսումնասիրվող խմբերում վնասվածքից հետո
վանդներին, որոնց կատարվել է ԱԼՍ, բաժանեցին
երկու խմբի։ Առաջին խմբում ընդգրկվեցին հիվանդներ, առաջին օրվա ընթացքում մահացության արդյունքների
որոնց ախտորոշիչ միջամտությանը հաջորդել է վի-
րահատական միջամտությունը. այդ հիվանդները 7-ն վերլուծությունը դարձավ մեր ենթադրության
էին (50,0%)։ Մյուս խմբում ընդգրկվել են 7 (50,0%)
հիվանդներ, որոնց դեպքում ԱԼՍ-ն բացառել է որո- հաստատումը։ ԱԼՍ-ից հետո շտապ վիրահատված
վայնային ախտանշանները, և չի հաջորդել վիրահատա-
կան միջամտություն։ հիվանդների խմբում մինչև մեկօրյա ընթացքում մա-

ՀՎ-ի ծանրությունը այն հիվանդների խմբում, որոնց հացությունը շատ քիչ է տարբերվում մինչև մեկօրյա
դեպքում ներորովայնային ախտորոշումն ավարտվել է
վիրահատությամբ, հավասարվել է 38,13 աստիճանի։ ընթացքում այն հիվանդների մահացությունից,
Այն հիվանդների խմբում, որոնց դեպքում ներզննու-
մային ախտորոշմանը վիրահատական միջամտություն որոնց դեպքում ԱԼՍ-ն բացառել է որովայնային
չի հաջորդել, ՀՎ-ի ծանրությունը զգալիորեն ցածր է և
կազմել է 19,8 աստիճան։ ախտանշանները։ Միաժամանակ ՀՎ-ի ծանրությունը

Մահացությունը ԱԼՍ-ից հետո վիրահատված հի- հետազոտվող խմբերում բացառապես տարբեր է եղել։
վանդների խմբում հասել է 72%-ի։ Այն հիվանդների
խմբում, որոնց դեպքում ԱԼՍ-ից հետո վիրահատական Հարաբերական ցածր ՀՎ-ի ծանրությունը և
բուժում չի իրականացվել, մահացությունը կազմել է
40%։ Վնասվածքից հետո՝ առաջին օրվա ընթացքում, մինչև մեկօրյա ընթացքում բարձր մահացությունը
այն հիվանդների խմբում, որոնց դեպքում ԱԼՍ-ին
հաջորդել է վիրահատություն, մահացությունը հավա- այն հիվանդների խմբում, որոնց դեպքում որովայնի
սար է եղել 40%-ի։ Մահացությունը Վնասվածքից հետո՝
առաջին օրվա ընթացքում, այն հիվանդների խմբում, ախտանշանները բացառվել են ԱԼՍ-ի միջոցով, հնա-
որոնց դեպքում որովայնային միջամտությունը միայն
ԱԼՍ-ն է եղել, մահացությունը կազմել է 37,5% (նկ. 9)։ րավորություն են տալիս եզրակացնելու այն մասին, որ

Այն հիվանդների խմբում, որոնց դեպքում ԱԼՍ- որովայնի և կոնքի ՀՎ-ով հիվանդների շրջանում ԱԼՍ-ն
-ին հաջորդել է վիրահատություն, նման բարձր մա-
հացությունը կարելի է բացատրել ՀՎ–ի ծանրությամբ։ խորացնում է շոկը։
Այն հիվանդների խմբում, որոնց դեպքում ԱԼՍ-ն
եղել է հիմնական կամ որովայնային ինվազիվ միակ Ներորովայնային վնասվածքների ախտորոշման
մանիպուլյացիան, խիստ բարձր մահացությունը
չի կարելի կապել ՀՎ-ի ծանրության հետ, քանի որ հնարավորության մասին ամբողջական պատկեր ստա-
վերջինս այդ խմբում առանձնապես բարձր չի եղել։
Տվյալ ախտորոշիչ մեթոդի վնասակար ազդեցության նալու համար ուսումնասիրվել է յուրաքանչյուր մեթոդի
վերաբերյալ կատարվել է ենթադրություն. նախա-
պատրաստումը (տուժածի բազմաթիվ անցումները) և ախտորոշիչ արժեքը։
նրա կատարման մեթոդիկան (պնևմոպերիտոնիում,
Զգայնությունը, սպեցիֆիկությունը և

ճշգրտությունը այն հիմնական վիճակագրական

հասկացություններն են, որոնք հնարավորություն են

տալիս օբյեկտիվ գնահատելու մեթոդի ախտորոշիչ

արժեքը։ Բացի դրանից, նույն նպատակով հաճախ

օգտագործում են թեստի դրական և բացասական

կանխատեսվող հնարավորությունները։

ԱԼՑ զգայունությունը կազմել է 78%, ՈՒՁՀ

զգայունությունը հավասար է 81,3%-ի, ԱԼՍ

զգայունությունը հասել է 91%-ի։ Որովայնի խոռոչի

օրգանների վնասվածքների ծանրության գնահատումը,

համաձայն AAST դասակարգման, հանգեցրեց

ախտորոշիչ մեթոդների իրական դրական և կեղծ բա-

ցասական արդյունքների քանակների վերաբաշխմանը

և ազդեց նրանց զգայունության վրա։ Օգտագործելով

վերը նշված չափանիշները՝ նյութի վերլուծությունից

հետո ԱԼՑ զգայունությունը բարձրացավ և հասավ

92,8%-ի։ ՈՒՁՀ զգայունությունը իջավ մինչև 71%, իսկ

ԱԼՍ զգայունությունը՝ մինչև 89%։

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 37

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ peritoneal lavage over abdominal computerized tomography. // J. Trauma, 1998,
2։287-290
1. Абакумов М.М.. Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение по- 8. Boulanger B, McLellan B., Brenneman F. Emergent Abdominal Sonography as
вреждений живота. // Хирургия 2001, 6։ 24-28 a Screening Test in New Diagnostic Algorithm for blunt Trauma. // J .Trauma,
40(6) June 1996, 867-874
2. Бояринцев В.В., Гончаров А.В., Суворов В.В. Эндовидеохирургия ранений 9. Elliott D., Rodriguez A., Moncure M. et al. The accuracy of diagnostic
и травм живота. Первый конгресс московских хирургов։ // “Неотложная и laparoscopy in trauma patients; a prospective, controlled study. // International
специализированная хирургическая помощь”, М., Май 2005, 171 Surgery, 1998, 4։294-298
10. Garber B.G., Bigelow E., Yelle J.-D. Use of abdominal computed tomography in
3. Журавлёв В.Н., Буянов A.JI. Клиника, диагностика и хирургическое лечение blunt trauma։ Do we scan too much? // Can. J. Surg., 2000, Vol. 43, P. 16-21
травм печени //Актуальные вопросы неотложной хирургии - Сб. науч. тр. // 11. Gupta S, Talwar S., Shama R.K., Blunt trauma of abdomen. // Indian J. Med. Sci.,
Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. Ярославль, 1994, 1996, 50։272-276
с. 192-196 12. Leppaniemi A., Elliott D. et al. The role of laparoscopy in blunt abdominal
trauma. // Annals of Medicine, 1996, 6։483-489
4. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.К. Принципы диагностики и 13. Wherrett L., Boulanger B.A., McLellan B.A. Hypotension after blunt abdominal
лечения тяжёлой сочетанной травмы //Актуальные проблемы современной trauma։ the rule of emergent abdominal sonography in surgical triage. // J.
тяжелой травмы. СПБ, 2001, с. 54-55 Trauma, 1996, 41 (5)։815-820

5. Лебедев Н.В.. Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагностика повреждений жи-
вота при сочетанной травме. // Хирургия, 2002, 12, 53- 55

6. Akash C. Pelvic and abdominal trauma. // Journal of forensic medicine and
toxicology, 2000, 1(2)։740-926

7. Blow O., Bassam D., Butler K. et al. Speed and efficiency in the resuscitation
of blunt trauma patients with multiple injuries. The advantage of diagnostic

РЕЗЮМЕ

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ ЖИВОТА И ТАЗА

Мацакян Д.С.

МЦ “Сурб Григор Лусаворич”

Ключевые слова: живот, таз, травма, лапароскопия, лече- Во вторую группу также вошли 7 (50%) больных, однако те, у
ние, диагностика. которых диагностическая лапароскопия исключила брюшную
катастрофу и оперативного вмешательства вслед проведено
Сочетанные травмы (СТ) характеризуются высокой смерт- не было.
ностью (40%). Среди причин смертности СТ занимают 3-е
место, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым Анализ показателей смертности в исследуемых группах в
заболеваниям, а в группе больных до 40 лет занимают 1-ое первые дни после травмы подтвердил наши предположения.
место. Уровень досуточной смертности в группе больных, экстрен-
но прооперированных после диагностической лапароскопии,
При травмах живота лапароскопия используется с 60-ых почти не отличался от уровня досуточной смертности в груп-
годов. Некоторые исследователи придают большое значение пе больных, где диагностическая лапароскопия исключила
этому методу. брюшную катастрофу. Одновременно тяжесть СТ в исследуе-
мых группах была разная.
Несмотря на то, что значительного различия не обнару-
жено между тяжестью состояния и смертностью больных с Для того, чтобы получить общую картину предсказываю-
СТ, заслуживает внимания тот факт, что в группе больных, щей способности диагностических методов при внутрибрюш-
которым была произведена диагностическая лапароскопия, ных травмах, была исследована диагностическая ценность
тяжесть СТ находилась на самом низком уровне, а степень каждого метода.
смертности — на самом высоком.
Чувствительность диагностического лапароцентеза соста-
Принимая во внимание этот факт, а также то, что диагно- вила 78%, чувствительность ультразвукового исследования
стическая лапароскопия чаще чем два других диагностиче- — 81,3%, чувствительность диагностической лапароскопии
ских метода (диагностический лапароцентез и ультразвуко- достигла до 91%. Оценка тяжести травм органов брюшной
вая сонография) заканчиваются лапаротомией, был сделан полости согласно классификации AAST (Американская ас-
вывод о том, что причиной таких несоответствий показателей социация хирургии травмы) привела к перераспределению
тяжести и смертности при СТ является оперативное вмеша- истинно положительных и ложно отрицательных результатов
тельство, следующее влед за диагностической лапароскопи- диагностических методов и отразилась также на параметре
ей. чувствительности. Используя вышеописанные критерии, по-
сле анализа материалов чувствительность диагностического
Чтобы проверить данное заключение, больных, которым лапароцентеза повысилась и достигла 92,8%, чувствитель-
была произведена диагностическая лапароскопия, разделили ность ультразвукового исследования снизилась до 71%, а ди-
на две группы. В первую группу вошли те больные, у кото- агностической лапароскопии — до 89%.
рых вслед за диагностическим исследованием последовало
оперативное вмешательство. В нее вошли 7 (50%) больных.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

38 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

SUMMARY

THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN PATIENTS WITH THE COMBINED TRAUMA OF ABDOMEN AND PELVIS

Matsakyan D.S.

MC “Surb Grigor Lusavorich”

Keywords: abdomen, pelvis, injuries, laparoscopy, treatment, di- whose DLS has ruled out an abdominal catastrophe, and no sur-
agnosis. gery was done afterwards.

Combined injuries (CI) are characterized by high mortality Our hypothesis was confirmed by the analysis of the results of
(40%). They rank the third among causes of death, falling behind mortality in the group during the first days after injury. Under- 24-
only cancer mortality and cardiovascular system diseases, and hour mortality rate in the group of patients, who underwent sur-
they rank the first in the age group under 40. gery immediately after the DLS, doesn’t differ much from under-
24-hour mortality rate, recorded in the group of patients with the
Laparoscopy has been used for abdominal injuries since 60s. abdominal catastrophe excluded based on the DLS. Meanwhile,
Some researchers highly evaluate this method. the severity of the CI was different in the groups studied.

Despite the fact that no significant difference between severity The diagnostic value of each method was studied in order to
and mortality of the patients with CI is observed, it is worth men- have the full picture of the abdominal trauma diagnosis.
tioning that the level of CI severity is the lowest, and the mortality
rate is the highest in the group of patients who underwent diag- The sensitivity of diagnostic laparocentesis (DLTS) made 78%,
nostic laparoscopy (DLS). the sensitivity of ultrasound made 81.3%, and the sensitivity of
DLS reached 91%. The assessment of the severity of abdominal
Taking into consideration this fact, as well as the fact that the cavity injuries, according to the AAST classification, led to redistri-
DLS more often ends up with laparotomy than two other diagnos- bution of true positive and false negative results of the diagnostic
tic methods, an assumption is made that the cause of non-compli- methods and had an impact on the sensitivity parameters. Using
ances between the indicators of the CI severity and mortality are the above mentioned criteria, after the analysis of the materials,
diagnostic interventions that follow the DLS. the DLTS sensitivity increased and reached 92.8%, the sensitivity
of ultrasound examination decreased to 71% and that of DLS - to
To verify this hypothesis, patients who underwent the DLS, 89%.
were divided into two groups. The first group was comprised of
7 patients (50.0%), who had surgery intervention after the diag-
nostic examination. The other group included 7 (50.0%) patients

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 39

УДК: 616.346.2-089:616.381-007.274+617.55

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЙ-
КООБРАЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Хуршудян А.Г. 1, Мирзоян С.О. 1, 2, Мацакян Д.С. 2, Мацакян Г.С. 3
1 ЕГМУ, Кафедра общей и грудной хирургии факультета последипломного образования
2 МЦ “Сурб Григор Лусаворич”, Ереван
3 ЕГМУ, Кафедра терапии № 1

Ключевые слова: аппендицит, спаечная болезнь, спай- перитонеальный экссудат скапливается именно там, а
кообразование, осложнения, профилактика, аппендэкто- также с тем, что в большинстве случаев операции про-
мия изводятся на органах нижних отделов брюшной полости.
Среди всех острых хирургических заболеваний органов
Актуальность брюшной полости аппендицит отличается наиболее ча-
Несмотря на современные достижения хирургии, стой заболеваемостью (особенно в возрасте 20-30 лет),
чем и объясняется, что аппендэктомии являются самыми
результаты лечения спаечной болезни и развивающие- часто производимыми операциями. В связи с этим, по-
ся осложнения в виде кишечной непроходимости нель- казания к аппендэктомии (особенно у женщин) должны
зя признать удовлетворительными. Среди всех острых быть весьма обоснованными; необоснованно произве-
хирургических заболеваний органов брюшной полости денная аппендэктомия может дать начало развитию и
спаечная кишечная непроходимость отличается значи- спаечной болезни, поэтому профилактические аппен-
тельной частотой рецидивов и высокой летальностью — дэктомии являются рискованными и необоснованными.
до 21% [11].
Масштабы спаечного процесса бывают разными —
Одним из основных факторов возникновения и раз- от тотального до образования отдельных тяжей, фикси-
вития спайкообразовательных процессов у хирургиче- рованных в двух точках. Как правило, спаечный процесс
ских больных являются острые воспалительные заболе- более выражен в зоне операции. Часто петли кишок при-
вания органов брюшной полости, при которых, чем чаще паиваются к послеоперационному рубцу или к передней
исход в перитонит (местный или разлитой), тем обширнее брюшной стенке, в связи с чем при проведении повторной
и с большей склонностью к генерализации протекает операции по поводу уже спаечной болезни необходимо
спаечный процесс. При этом, в брюшной полости ска- быть очень осторожным, чтобы не повредить вздутые и
пливается гной, париетальная и висцеральная брюши- припаянные петли кишок.
ны резко набухают, отекают, покрываются фибриновым
налетом. Мезотелий брюшины даже при воздействии Как уже указывалось выше, среди острых хирурги-
небольшой операционной травмы легко слущивается, об- ческих заболеваний органов брюшной полости острый
нажая глубоколежащие слои брюшины. аппендицит имеет наибольший удельный вес, и оперируе-
мость в этой группе больных весьма высока. В этой связи
Наличие воспалительного процесса в брюшной по- частота спаечных процессов как следствие лапаротомии
лости ведет также к угнетению или прекращению пе- и воспаления брюшины больше связана с проведением
ристальтики кишечника, в результате чего участки ки- именно аппендэктомий [7-10].
шечных петель, длительное время соприкасаясь между
собой, создают условия для склеивания. Склеиванию Помимо воспалительных процессов имеется мно-
брюшины способствует также и откладывающийся на жество других факторов, способствующих развитию
брюшине фибрин. спаечного процесса и его последствий у больных, опе-
рируемых по поводу острого аппендицита. Последние, в
Большой сальник- “полицейский брюшной полости”, основном, связанны с техникой и тактикой проведения
припаиваясь к воспаленной брюшине и петлям кишок, аппендэктомии.
вызывает образование тяжевых спаек или, окутывая ки-
шечные петли, приводит к возникновению спаечных кон- После установления диагноза “острый аппендицит”
гломератов. проведение операции аппендэктомии, техника которой
максимально упрощена и усовершенствована, часто
Спаечный процесс чаще всего развивается в ниж- поручается молодым хирургам, которые, как правило,
них отделах брюшной полости. Это связано с тем, что

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

40 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

именно с этой операции начинают свою хирургическую ятельным источником спайкообразования и ведет к раз-
деятельность. Этим и объясняются технические погреш- витию спаечной болезни со всеми возможными послед-
ности, часто допускаемые при аппендэктомии. ствиями. Эти технические погрешности имеют особое
значение для илеоцекальной области, где процесс спай-
В настоящее время общепринято, что аппендэкто- кообразования более активен, чем в любом другом участ-
мия является технически наиболее “простой” операцией. ке брюшной полости. Именно эта особенность, причина
Кроме того, массовость поступления больных именно с которой не вполне ясна, приводит к формированию столь
острым аппендицитом в хирургические отделения боль- часто встречающегося процесса спайкообразования.
ницы скорой неотложной медицинской помощи обуслав-
ливает высокий процент проведения этой операции, вот в) При наложении кисетного шва лигатуры иногда
почему проведение аппендэктомий часто доверяют начи- проходят либо через стенку подвздошной кишки в зоне
нающим молодым хирургам. ее впадения в слепую кишку, либо поблизости от по-
следней. При затягивании кисетного шва терминальный
Материал и методы отрезок подвздошной кишки подтягивается к слепой и
На основании анализа более 1200 аппендэктомий фиксируется в этом положении, что в дальнейшем ведет
к нарушениям эвакуации содержимого тонкой кишки в
за последние 15 лет в Медицинском Центре “Сурб Гри- слепую. При рентгеноскопии или ирригоскопии с бари-
гор Лусаворич”, из выявленных нами самых частых и евой взвесью контрастное вещество задерживается в
основных технических погрешностей и ошибок, способ- этом месте в виде стойкого пятна, имеющего форму пти-
ствующих спайкообразованию, считаем необходимым от- чьего клюва (симптом клюва).
метить следующие:
Результаты и обсуждение
а) В рану, как правило, извлекается слепая кишка с Изобилие предложений и рекомендаций в великом
червеобразным отростком, удаление которого произво-
дится вне брюшной полости; хирург удаляет отросток, а множестве и в разное время для предотвращения разви-
помощник подтягивает слепую кишку инструментом или тия спаек свидетельствует об отсутствии действительно
салфеткой. Это неправильно, так как подтягивание сле- надежных средств и методов их предотвращения, а пере-
пой кишки вызывает надрывы ее слизистой оболочки и чень их свидетельствует, с одной стороны, о смелости хи-
листка париетальной брюшины. В основе этой ошибки и в рургов, а с другой- о преобладании в медицине методов
самой методике операции лежит также убежденность хи- грубого эмпиризма.
рурга в том, что при аппендэктомии разрез должен быть
небольшим. Маленькое же “окошко” в брюшной полости Поскольку основными причинами образования спа-
обуславливает сдавление слепой кишки и терминального ек являются инфекция и операционная травма, то вполне
отдела подвздошной кишки, что ведет к значительному разумно предотвратить развитие перитонита и, по воз-
нарушению кровообращения, более легкой ранимости можности, обойтись без операции, так как в этом случае
стенки кишок и близлежащих тканей. Между тем, разрез операционная травма как фактор спайкообразования
операционной раны при аппендэктомии должен быть не будет исключена. Но, к сожалению, это в хирургии невоз-
менее 10-12 сантиметров. можно и операция, как правило, остается единственной
мерой спасения больного. А если избежать оперативно-
Напалков Н. И. применительно именно к этой опе- го вмешательства нельзя, то оно само по себе должно
рации говорил, что “Большие хирурги делают большие проводиться так, чтобы быть наименее травматичным.
разрезы”, которые обеспечивают возможность, прежде
всего, осмотра всей илеоцекальной области и контроля Из всего вышеизложенного следует, что при прове-
случайной патологии в брюшной полости (дивертику- дении аппендэктомии надо избегать грубых манипуля-
лы Меккеля, кисты придатков, мезаденит, эхинококкоз ций, ведущих всегда к нарушению целостности брюшины,
кишечника, болезнь Крона, онкологические патологии серозной оболочки, способствующих образованию гема-
кишечника и др.), а что касается самой аппендэктомии том, а иногда и развитию инфекции локального значе-
большой разрез дает возможность относительно легко ния, что создает предпосылки спайкообразования.
мобилизовать червеобразный отросток и удалить его, не
подвергая слепую кишку излишней травматизации. Для предотвращения этих осложнений петли кишок,
при необходимости, следует подтягивать в рану, прикрыв
б) Травматизация слепой кишки и брыжейки под- их хорошо отжатой влажной салфеткой. Не следует так-
вздошной кишки ведет к образованию гематом, особенно же допускать травматизации брюшины грубым отведени-
на месте переходной складки, которая является самосто- ем краев раны с помощью крючков и брюшных зеркал.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 41

Именно в этом кроется одна из причин начала спаечного применять; предпочтение надо давать хлорвиниловым,
процесса с внутренней стороны операционного рубца. поскольку последние индифферентны к тканям и при из-
влечении не травмируют их.
Во время оперативного вмешательства рыхлыe спай-
ки следует отделять тупым методом, осторожно действуя Определенное значение имеет попадание мельчай-
тупфером, а если спайки плотные, то тупое отделение шего порошка талька на брюшину, что приводит к обра-
ни в коем случае недопустимо. Оно может быть легко за- зованию гранулем на ней. В этом случае тальк оказывает
менено рассечением спаек скальпелем или ножницами. не только механическое, но и химическое воздействие на
Поэтому, при наличии спаек разделение их чаще произ- брюшину. На местах попадания талька возникает асепти-
водится комбинированным способом — тупым и острым ческий воспалительный процесс, имеющий хронический
поочередно, в зависимости от характера и структуры пролиферативный характер, приводящий к развитию ши-
спаек (плоскостные рыхлые спайки разделяются тупо, а роких плоскостных спаек между сальником и париеталь-
тяжистые плотные — рассекаются острым путем). ной брюшиной, а также плоских спаек между петлями
тонкой и толстой кишок.
Вследствие того, что лигатуры и швы как инородные
тела влекут к образованию спаек, то много предложений Так как в большинстве хирургических клиник до сих
направлено на обработку шовного материала (промасли- пор при надевании хирургических перчаток широко поль-
вание лигатур, подведение сальника к линии швов и т. д.). зуются тальком, то хирурги должны всегда помнить, что
Однако в этом нет никакой необходимости, если наложе- никогда нельзя продолжать операцию в рваной перчатке
ние швов производится правильно. или менять перчатки вблизи от операционного поля.

При наложении кишечных швов они не должны быть На протяжении многих лет, да и в настоящее время,
редкими или частыми, в обеих случаях они выступают за некоторые хирурги в ходе оперативного вмешательства с
пределы краев сшитого участка и ведут себя как инород- целью подавления инфекции в брюшную полость вводят
ные тела. Расстояние между швами должно сохраняться различные антибиотики и сульфаниламидные препараты
в пределах 3-4 мм. Этого достаточно, если соблюдается в порошкообразном виде, однако и этого делать не следу-
и другое условие — в шов следует брать не менее 3-4 мм ет. Даже при определенном ощутимом лечебном эффек-
от серозной оболочки с обеих сторон. При соблюдении те порошкообразные массы слеживаются в мелкие “кам-
этих условий узлы швов тонут в соприкасающихся по- ни”, которые, являясь инородными телами, способствуют
верхностях серозной оболочки, обеспечивая герметич- развитию как спаек, так и неспецифических гранулем,
ность шва и не создают условий для спайкообразования. способствующих процессу спайкообразования. При не-
обходимости введения антибиотиков и сульфаниламид-
При возникновении дефекта серозной оболоч- ных препаратов в брюшную полость (без риска и без ре-
ки кишки или брюшины некоторые авторы предлагают акции со стороны брюшины), их можно вводить лишь в
подводить к ним сальник, окутывать дефект серозной слабых разведениях в составе буферных растворов
оболочки сальником, производить свободную пересадку
брюшины на серозную оболочку кишки, прикрывать де- Риск образования спаек повышается также при
фект стенкой или брыжейкой кишок. введении в брюшную полость лекарственных средств (в
частности, антибиотиков) через оставленные микроирри-
Многолетний опыт хирургов показал, что признание гаторы. Однако сейчас этот метод считается не вполне
за сальником свойств особого пластического материала целесообразным, так как вокруг микроирригатора через
безосновательно. Наоборот, срастаясь с дефектом, саль- 1-2 суток происходит слипание брюшины с образованием
ник приводит к образованию спаек, играя иногда роль канала, при этом антибиотики не попадают в брюшную
соединительнотканного тяжа, приводящего вплоть до полость. К тому же воздействие антибиотиков на объект
возникновения спаечной кишечной непроходимости. происходит путем всасывания их в кровь. Так что мест-
ное введение антибиотиков в брюшную полость через ми-
Бывает, что в брюшной полости остаются дрена- кроирригаторы с целью подавления инфекции является
жи и тампоны, которые также способствуют процессу достаточно спорным вопросом.
спайкообразования, поэтому прибегать к их применению
следует строго по показаниям. Очевидно, что нет других Определенное развитие получила также мысль о
показаний к применению тампонов, кроме как наличие возможности вмешательства в механизмы спайкообра-
абсцесса, нагноившегося инфильтрата и неудовлетвори- зования путем задержки выпадения фибрина в услови-
тельно остановленного кровотечения. Во всех остальных ях использования гепарина. Однако этот метод нарушит
случаях введение в брюшную полость тампонов про- защитные механизмы организма против инфекции, так
тивопоказано. Резиновые дренажи также не следует

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

42 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

как осаждающийся фибрин адсорбирует на своей по- последних, уменьшению агрегации тромбоцитов, акти-
верхности перитонеальные токсины, тогда как блокада визации фибринолитической системы и улучшению ре-
этих механизмов будет способствовать генерализации ологических свойств крови. Все это в конечном итоге
инфекции. приводит к улучшению микроциркуляции в брюшине и
кишечнике, снижению микробных тел в перитонеаль-
Огромное значение в предотвращении развития спа- ном экссудате, снижению частоты послеоперационных
ек имеет восстановление моторики кишечника. Доста- спаечных осложнений, что в целом способствует гладко-
точная моторика кишечника разрывает рыхлые спайки и му течению послеоперационного периода.
способствует их рассасыванию. При вялой же моторике
спайки успевают окрепнуть и их рассасывание затруд- Рекомендации, основанные на использовании фер-
няется. ментативных препаратов, имеют целью способствовать
рассасыванию спаек. В начальных стадиях процесс рас-
В последние годы с целью предотвращения спайко- сасывания спаек с помощью ферментов, аналогичных
образовательных процессов у больных, оперированных пепсину, часто завершается в пределах физиологиче-
по поводу осложненных форм острого аппендицита, ских границ. Но в тех случаях, когда спаечный процесс
многими авторами предлагается и применяется интра- налицо, то есть когда его развитие принимает патоло-
и послеоперационная внутрибрюшинная лазеротерапия гическую форму, действие ферментов (в любых дозах)
низкоэнергетическим гелий-неоновым лазерным облу- весьма относительно, что и приводит к разочарованию в
чением (через оставленные в брюшной полости дрена- данном методе.
жи), которое угнетает спайкообразовательный процесс и
уменьшает количество присущих ему осложнений [1-6]. Стремление повысить способность организма к рас-
сасыванию уже образовавшихся спаек ведет к исполь-
Выводы зованию гиалуронидазных препаратов. Несмотря на то,
Таким образом, обобщив данные по факторам, спо- что различные препараты (ронидаза, лидаза) по своему
действию неравносильны, суммарный результат их при-
собствующим возникновению спайкообразовательных менения все же частично положительный, как и при ис-
процессов у больных, оперированных по поводу остро- пользовании ферментов.
го аппендицита, и методам профилактики, мы выделим
рекомендации, которые считаем безусловными, затем Третья группа предложений направлена, наоборот, к
рекомендации, в которых можно сомневаться и те, при- блокаде развития процессов спайкообразования с помо-
менения которых следует остерегаться. щью препаратов гормонального профиля (АКТГ — адре-
нокортикотропного гормона и глюкокортикоидов). Эти
К первой группе рекомендаций относится все то, что препараты, особенно кортизон и преднизолон, действи-
способствует бережному отношению к тканям во время тельно блокируют спайкообразование, но вместе с этим
операций: максимальное щажение тканей при различных они блокируют репаративные процессы вообще, и с этой
манипуляциях, предохранение их от высыхания, раздра- точки зрения применение их весьма опасно. Стероидные
жения, от ожогов (горячие салфетки, растворы, хими- препараты подавляют реакцию мезенхимы, требуют дли-
ческие антисептики, тальк и др.), достаточный и своев- тельного применения и могут привести к относительной,
ременный гемостаз, тщательное наложение швов и т. д. а в некоторых случаях — абсолютной недостаточности
Навыки опытных хирургов и умение соблюдать все эти коры надпочечников.
условия имеют огромное воспитательное значение и для
молодежи. К четвертой группе мы относим предложения по
применению биологических пленок как гомо-, так и гете-
Как уже отмечалось выше, эффективным методом рогенного происхождения. Их положительная роль несо-
для профилактики послеоперационных осложнений и мненна, но, к сожалению, она ограничивается локальным
предотвращения спайкообразовательных процессов у воздействием; например, когда пленка приложена между
больных, оперированных по поводу осложненных форм двумя участками десерозации или между внутренним
острого аппендицита и перитонита, является интра- и по- разрезом раны и брюшной полостью при зашивании по-
слеоперационная гелий-неоновая лазеротерапия через следней.
оставленные в брюшной полости дренажи.
Следует отметить, что даже при возникновении не-
Установлено, что лазеротерапия приводит к норма- обходимости невозможно каждую кишечную петлю оку-
лизации показателей гуморального и клеточного иммуни- тывать биологической пленкой, а при обширных спаечных
тета, обогащению сосудистого русла молодыми формами процессах, которые и составляют суть всей сложности
эритроцитов и повышению осмотической резистентности

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 43

проблемы, такая необходимость появляется постоянно. Таким образом, анализируя все вышеизложенное,
Наконец, к пятой группе мы отнесем неэффектив- можно утверждать, что строгое соблюдение и выполне-
ние предложенных рекомендаций с целью профилакти-
ные средства, “безразличные” для организма (содовый ки и угнетения процессов спайкообразования у больных,
раствор, раствор глюкозы, цитраты и др.) и те, которые оперированных по поводу острого аппендицита, приве-
безусловно вредны — это всевозможные порошкообраз- дут к значительному уменьшению частоты образования
ные вещества, вплоть до сухих антибиотиков и сульфа- спаек и количества послеоперационных осложнений,
ниламидных препаратов, различные масла, являющиеся, тем самым улучшая окончательные результаты лечения
в конечном итоге, дополнительным фактором возникно- больных с этой патологией.
вения спаек.

Л И Т Е РАТ У РА 6. Маслов М.Г., Титов В.А., Ищенко В.Н., Зорина Е.Ю. Использование лазер-
ной техники в комплексном лечении перитонита. Применение лазеров в хи-
1. Булатов С.А. Новые аспекты использования низкоинтенсивного лазерного рургии и медицине. М., 1989, №1, с. 192-194
облучения в лечении острой непроходимости кишечника. Материалы 5-го
Съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Тезисы докладов. 7. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные ослож-
Ташкент, 1991, №2, с. 181-182 нения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Медицина, 1990, 560 с.

2. Велллер Д.Г., Гусак И.В., Климов Е.М. и др. Применение лазера в комплекс- 8. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендици-
ном лечении местных и разлитых перитонитов. Лазеры в медицине. Таш- те. М., Медицина, 1980, 208 с.
кент, 1989, М., 1989, №3, с. 95-96
9. Русанов А.А. Аппендицит. Л., Медицина, 1979, 176 с.
3. Калиш Ю.И., Макаров К.И., Садыков Р.А. и др. Полилазерное облучение в 10. Сачек М.Г., Аничкин В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминаль-
абдоминальной хирургии. Методические рекомендации. Ташкент, 1990, 32
с. ной хирургии.: Общ. Вопр. Мн.: Белларусь, 1986, 192 с.
11. Симонян К.С. Спаечная болезнь. М., Медицина, 1966, 276 с.
4. Ким Ф.П., Ильясов Ш.Ш., Исмаилов К.И. Низкоэнергетические лазеры в 12. Шалимов С.А., Черпак Б.Д., Медведев А.П. и др. Методы лечения послеопе-
комплексном лечении распространенных форм перитонита. В кн.: Новое в
лазерной медицине и хирургии. М., 1990, №1, с. 32-33 рационных парезов и параличей кишечника. Методические рекомендации.
Киев, 1985, 23 с.
5. Лазеры в хирургии. Под ред. О.К. Скобелкина. М., Медицина, 1989, 256 с.

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԿՊՈՒՄՆԱՅԻՆ ՊՐՈՑԵՍՆԵՐԻ ԱՌԱՋԱՑՄԱՆ ՊԱՏՃԱՌՆԵՐԸ ԵՎ ՆՐԱՆՑ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ ՍՈՒՐ
ԱՊԵՆԴԻՑԻՏԻ ԴԵՊՔՈՒՄ ՎԻՐԱՀԱՏՎԱԾ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ

Խուրշուդյան Ա.Գ.1, Միրզոյան Ս.Հ.1,2, Մացակյան Դ.Ս.2, Մացակյան Գ.Ս. 3

1 ԵՊԲՀ, հետդիպլոմային կրթության ընդհանուր և կրծքային վիրաբուժության ամբիոն

2 «Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ» ԲԿ

3 ԵՊԲՀ, թերապիայի թիվ 1 ամբիոն

Բա­նա­լի բառ­ եր՝ ապենդիցիտ, կպումային հիվանդություն, Հաշվի առնելով և իրագործելով վերը նշված կանխարգելիչ
խորհուրդները և միջոցառումները՝ հնարավոր է դառնում
կպումագոյացում, բարդություններ, ապենդեկտոմիա, նվազեցնել կպումնային պրոցեսների քանակը և նրանց
բնորոշ բոլոր բարդությունների հաճախականությունը, որն
կանխարգելում: էլ իր հերթին հանգեցնում է հետվիրահատական ընթացքի
բարելավմանը։
Որովայնամզի հետվիրահատական կպումնային

պրոցեսների առաջացման պատճառները և նրանց

կանխարգելումը սուր ապենդիցիտով վիրահատված հի-

վանդների շրջանում միևնույն շղթայի տարբեր օղակներն են։

SUMMARY

THE REASONS CAUSING COMMISSURAL PROCESSES AMONG THE PATIENTS OPERATED ON FOR
ACUTE APPENDICITIS

Khurshudyan A.G. 1, Mirzoyan S.H. 1,2, Matsakyan D.S. 2, Matsakyan G.S. 3

1 YSMU after M. Heratsi, Department of General and Thoracic Surgery

2 RA Yerevan, “Surb Grigor Lusavorich” MC

3 YSMU after M. Heratsi, Department of Therapy N1

Keywords: appendicitis, adhesion disease, prophylactics, adhe- preventive recommendations and measures makes possible re-
sion generation, appendectomy. ducing to certain extent the intensity of commissural processes
and frequency of occurrence of all complications characteristic
Occurrence of the post-surgery commissural processes among to the latter, as well as stimulating the improvement of the post-
the patients operated on for acute appendicitis, and prevention of surgery processes with the patients operated on for acute ap-
the latter are the elements of the same chain. pendicitis.

Consideration and implementation of the above-mentioned

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

44 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.366-002-089

АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЕЛ-
ЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ
ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Балаян Г.З.
ЕГМУ, Кафедра хирургии N2, МЦ “Ереван”

Ключевые слова: холецистит, холедохолитиаз, тран- пиллосфинктеротомия (ЭПСТ), различные методы лито-
сабдоминальная ультрасонография, эндоскопическая трипсии [4, 8]. Однако, у пациентов с множественными
ретроградная холангиопанкреатография, магнитно-ре- и/или крупными конкрементами, либо сопутствующими
зонансная холангиопанкреатография, холесцинтигра- аномалиями развития желчевыводящих путей санация
фия. желчных протоков занимает продолжительное время,
что оказывает негативное влияние на и без того тя-
Введение жёлое состояние пациента, ухудшает прогноз [9, 11].
Заболевания гепатобилиарной зоны являются од- Гиподиагностика холедохолитиаза на этапах подготов-
ки и проведения лапароскопической холецистэктомии
ними из самых сложных в плане дифференциальной является одной из основных причин интра- и послеопе-
диагностики и сложности хирургического лечения. рационных осложнений и неудовлетворительных отда-
Особенно актуальны эти вопросы на фоне мировой ленных результатов хирургического лечения, уровень
тенденции роста частоты осложнений желчнокамен- которых не имеет отчетливой тенденции к снижению
ной болезни (ЖКБ), среди которых ведущее место за- [2, 8].
нимает холедохолитиаз, распространенность которого
варьирует от 8,1–28,1%. Количество больных, страда- В этой связи особое значение приобретает предо-
ющих ЖКБ, ежегодно возрастает и в настоящее время перационная диагностика патологии желчевыводящих
их доля среди пациентов с заболеваниями органов же- путей с помощью современных методов визуализации.
лудочнокишечного тракта превышает 40%. Основным Проблема состоит в том, что на сегодняшний день не
методом лечения ЖКБ, по признанию практически существует универсального метода (или программы)
всех специалистов, является хирургический. Ежегодно диагностики билиарной патологии, что ставит хирурга
в мире выполняется до 2,5 млн оперативных вмеша- в весьма сложную ситуацию. Так, широко распростра-
тельств на желчном пузыре и желчевыводящих путях ненный метод трансабдоминального УЗИ, по данным
[3, 5]. некоторых авторов обладает недостаточной чувстви-
тельностью в выявлении холедохолитиаза и другой
Еще более актуальной проблемой является хирур- патологии дистального отдела холедоха. С середины
гическая патология желчевыводящей системы среди 80-х годов прошлого века бурное развитие приобре-
лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено ли инвазивные методы визуализации желчевыводящих
высокой ее частотой среди данного контингента па- путей, в частности эндоскопическая ретроградная хо-
циентов. По некоторым данным, у лиц старше 60 лет лангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная
частота холедохолитиаза достигает 15-60% [6, 7]. При динамическая холангиография, интраоперационные
этом летальность после экстренных операций у пожи- методы ультразвуковой диагностики, в том числе лапа-
лых людей достигает 15-20%, а по данным некоторых роскопические. Появившиеся в последние годы другие
исследователей – 40%, что обусловлено не столько ха- неинвазивные методы диагностики (магниторезонанс-
рактером патологии, сколько частотой послеопераци- ная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ,
онных осложнений вследствие наличия разнообразной холесцинтиграфия) не нашли пока широкого примене-
сопутствующей патологии [1, 12, 14, 15].  ния в нашей стране из-за высокой стоимости обследо-
вания, технической сложности и недостаточной доступ-
С целью решения проблемы хирургического лече- ности в ургентных ситуациях [10]. Однако, в литературе
ния патологии билиарного тракта в группе высокого практически отсутствуют данные об информативности
операционного риска в настоящее время предложены современных методов диагностики заболеваний били-
новые технологии лечения: лапароскопическая холе- арного тракта в группе пациентов высокого операцион-
цистэктомия (ЛХЭ), микрохолецистостомия (МХС) с
помощью лапароскопии или УЗИ, эндоскопическая па-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 45

ного риска, хотя именно в данной группе пациентов вы- лецистита были положены сведения из анамнеза па-
бор адекватного метода визуализации может сыграть циентов, клиническая картина, данные объективного
решающую роль. В этой связи оценка диагностической обследования, а также результаты комплекса клини-
эффективности современных методов визуализации ко-лабораторных и инструментальных методов иссле-
желчевыводящих путей представляется весьма акту- дования.
альной.
Исследование общеклинических и биохимических
Целью исследования является анализ современ- анализов крови проводили в клинических и биохими-
ных возможностей визуализации желчевыводящих пу- ческих лабораториях медицинского центра “Ереван”.
тей у пациентов с высокой степенью операционно-ане- Особое внимание обращали на следующие лабора-
стезиологического риска. торные маркеры: уровень лейкоцитов и эритроцитов в
периферической крови, СОЭ, лейкоцитарный индекс
Материалы и методы интоксикации. В биохимическом анализе крови опре-
В исследовании приняли участие 227 пациентов делялись такие показатели, как уровень билирубине-
мии и его фракций в периферической крови, уровень
с хирургической патологией билиарного тракта, по- глюкозы крови, активность щелочной фосфатазы, ами-
ступившие в отделение общей и лапароскопической лазы, АсАТ, АлАТ, электролиты плазмы крови, уровень
хирургии медицинского центра “Ереван” в период с фибриногена крови и протромбиновый индекс, общий
2007 по 2014 годы, в их числе- 56 (24,67%) мужчин и белок сыворотки крови и уровень альбумина, уровень
171 (75,33%) женщина. С целью соблюдения принципа мочевины, креатинина и т. д.
независимого (случайного) распределения пациентов
включали в исследование в соответствии с последо- Сонографические исследования были выполнены
вательностью их обращения в указанный медицинский всем больным, госпитализированным в клинику с подо-
центр. Процедура привлечения к обследованию была зрением на хирургическую патологию гепатобилиарной
построена строго в соответствии с международными системы. Исследования проводились на аппаратах уль-
требованиями, которые включают в себя: информиро- тразвуковой диагностики “Aloka prosaund 2” (Япония) и
ванность обследуемого, согласие его на проведение “Sono Асе Pico” Medison (Корея) конвексным датчиком
обследования в полном объеме и обеспечение конфи- 3,5 МГц. Исследования производили в специализиро-
денциальности. ванном отделении диагностической сонографии.

Возраст пациентов варьировал от 21 до 89 лет У пациентов с признаками холедохолитиаза или
и составил в среднем 62,37±2,88 года. Нозологическая желчной гипертензии по данным УЗИ выполнялась
структура выборки представлена на рисунке 1. ЭРХПГ. Для выполнения ЭРХПГ использовали дуодено-
скоп GIF– Е фирмы “Olympus”. Рентгенотелевизионный
3,52% 10,57% холедохолитиаз контроль осуществлялся с помощью рентгеновского
аппарата “Philips”. Перед проведением ЭРХПГ прово-
11,45% стриктуры желчных дилась премедикация, включающая 1,0 мл 2% раство-
протоков ра промедола; 1,0 мл 0,1% раствора атропина; 10,0
74,45% болень Кароли мл 10% раствора глюконата кальция; 2,0 мл раство-
ра сибазона. Для контрастирования желчевыводящих
стеноз холедоха протоков использовали катетеры типа PR-4Q фирмы
“Olympus”, рентгеноконтрастные растворы урографи-
Рис. 1 Нозологическая структура группы исследования на и омнипака.

Из данных, представленных на диаграмме, следу- Магнитно-резонансная томография (МРТ) гепато-
ет, что наибольшую долю в выборке (169 чел.- 74,45%) билиарной системы была проведена с помощью маг-
составили пациенты с холедохолитиазом. Достоверно нитно-резонансного томографа “Siemens simphonia
реже регистрировались случаи стриктур желчевыводя- maestro” на основе использования сверхпроводящего
щих путей и стеноза холедоха (р<0,05). Болезнь Кароли магнита с напряженностью поля 1 и 1,5 Тл. и приме-
диагностировалась в единичных случаях. нением поверхностной радиочастотной катушки. Про-
токол исследования включал получение Т1 и Т2 взве-
В основу диагностического алгоритма острого хо- шенных изображений в стандартных плоскостях (в том
числе с применением методик подавления сигнала от

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

46 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Таблица 1

Диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ в группах исследования

Диагностический критерий Группы исследования р

чувствительность (%) группа 1 (n=167) группа 2 (n=60) <0,05
специфичность (%) <0,05
точность (%) 21,1 38,7 <0,05
ОППР <0,05
ОПОР 80,3 97,0 <0,05

59,6 96,8

4,3 24,1

0,42 0,8

жировой ткани), а также изображений химического Группы были сопоставимы по гендерному и нозо-
сдвига и проведение МР-холангиографии. логическому составу. В то же время имелись достовер-
ные различия по возрасту – средний возраст в группе 1
Диагностическую ценность определяли с исполь- был достоверно больше, чем в группе 2 (71,46±2,37 и
зованием следующих параметров [13]: 42,09±2,46 года соответственно, р<0,05).
1. чувствительность – рассчитывалась как доля паци-
Полученные в ходе исследования данные подвер-
ентов с заболеванием, у которых диагностический гались статистической обработке с помощью методов
тест положителен; математической статистики. Для оценки отличий ко-
2. специфичность – рассчитывалась как доля паци- личественных признаков между группами применялся
ентов без заболевания, у которых диагностический критерий Стьюдента для больших выборок с распреде-
тест отрицателен; лением, приближенным к нормальному. Различия счи-
3. точность (вероятность верного результата теста) – тались достоверными при p<0,05.
определялась как отношение истинно положитель-
ных и истинно отрицательных результатов ко всем Результаты исследования и обсуждение
полученным результатам (включая ложно положи- При анализе полученных данных было установле-
тельные и ложно отрицательные);
4. отношение правдоподобия положительного резуль- но, что метод трансабдоминального ультразвукового
тата (ОППР) – рассчитывалось как отношение ве- исследования был более информативен в группе срав-
роятности получения положительного результата нения, чем в основной группе (табл. 1).
теста у пациента с наличием заболевания к веро-
ятности такого же результата у пациента без за- Данные, представленные в таблице 1, свидетель-
болевания; ствуют о том, что чувствительность метода УЗИ была
5. отношение правдоподобия отрицательного резуль- невысока в обеих группах. Однако у пациентов с высо-
тата (ОПОР) – определялось как отношение вероят- ким операционным риском она была достоверно ниже,
ности получения отрицательного результата теста чем в группе лиц с низким риском. Специфичность ме-
у пациента с наличием заболевания к вероятности тода была в обеих группах довольно высока, но в груп-
такого же результата у пациента без заболевания. пе 1– достоверно ниже, чем в группе 2. Что касается
Кроме того, для ЭРХПГ как инвазивного метода точности УЗИ, то в группе 2 она была довольно высокой
определяли степень безопасности путем регистрации и приближалась к 100%, тогда как в группе 1 не дости-
частоты осложнений и неблагоприятных явлений, непо- гала даже 60%. Показатели ОППР и ОПОР были также
средственно связанных с его применением. значимо ниже в группе 1. Полученные данные позволя-
ют сделать вывод, что метод трансабдоминального УЗИ
В соответствии с целью и задачами исследова- не может считаться методом выбора в диагностике хи-
ния выборку пациентов разделили на 2 группы: рургической патологии билиарного тракта у пациентов
•• группа 1 (основная) – включала 167 больных, от- с высоким операционным риском.

несенных к группе высокого риска (пациенты II-IV Результаты анализа диагностической ценности ме-
класса по классификации ААА (американская  ас- тода ЭРХПГ представлены в таблице 2.
социация анестезиологов);
•• группа 2 (сравнения)– состояла из 60 больных, от- Данные, представленные в таблице 2, свидетель-
несенных к группе низкого риска (пациенты I клас- ствуют о том, что метод ЭРХПГ является высокочув-
са по классификации ААА.). ствительным, довольно специфичным, высокоточным.
При этом, показатели ОППР и ОПОР соответствовали

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 47

Таблица 2

Диагностическая ценность метода ЭРХПГ в группах исследования

Диагностический критерий Группы исследования р

чувствительность (%) группа 1 (n=167) группа 2 (n=60) >0,05
специфичность (%) >0,05
точность (%) 94,8 95,2 >0,05
ОППР >0,05
ОПОР 78,4 78,1 >0,05

91,2 92,0

14,1 13,9

0,07 0,07

Таблица 3

Диагностическая ценность МРТ-холангиографии в группах исследования

Диагностический критерий Группы исследования р

группа 1 (n=167) группа 2 (n=60) >0,05
>0,05
чувствительность (%) 98,5 98,8 >0,05
>0,05
специфичность (%) 89,8 90,2 >0,05

точность (%) 96,3 96,9

ОППР 14,7 15,0

ОПОР 0,07 0,06

высокому проценту истинно положительных и низкому 120% 98,5% 80,3% 89,8% 96,3% ТУЗИ
проценту ложноотрицательных результатов, и, соответ- 100% 94,8% 78,4% 91,2% ЭПХГ
ственно, низкой вероятности диагностических ошибок. 59*,6%
При сопоставлении полученных результатов в группах 80% 21*,1% специфич-ть
исследования было отмечено отсутствие статистически 60% чувствит-ть точность
достоверных различий по всем анализируемым показа- 40%
телям. Однако, необходимо отметить, что в группе 1 20%
процедура ЭРХПГ сопровождалась развитием ослож-
нений в 4-х (2,39%) случаях, тогда как в группе 2 по- 0%
добные случаи отсутствовали. Следовательно, метод
ЭРХПГ, несмотря на его высокую информативность, Рис. 2 Сравнительный анализ чувствительности, специ-
может применяться у пациентов с высоким операцион-
ным риском с осторожностью. фичности и точности ТУЗИ, ЭРХПГ и МРТ-холангиогра-

При анализе диагностической ценности метода фии в основной группе
МРТ-холангиографии было выявлено, что метод проде-
монстрировал высокие результаты по всем анализируе- Примечание: МРТ-Х – МРТ-холангиография; ТУЗИ – трансаб-
мым показателям (табл. 3). доминальное УЗИ; * – достоверные различия с показателями
ЭРХПГ и МРТ-Х (р<0,01)
Из данных, приведенных в таблице, следует, что
чувствительность и точность метода в обеих группах 16 14,1 14,7
приближалась к 100%. Остальные диагностические 14
критерии также были на высоком уровне. При этом
значимые различия между группами выявлены не были. 12
Следовательно, метод МРТ-холангиографии может
быть рекомендован для обследования пациентов с вы- 10 ТУЗИ
соким операционно-анестезиологическим риском в ка- ЭПХГ
честве метода выбора. 8 МРТ-Х

Мы сопоставили основные характеристики каждо- 6 4,3*
го метода диагностики в основной группе с целью опре- 4
деления наиболее оптимального из них (рис. 2, 3).
2 0,42 0,07 0,07
ОПОР
0
ОППР

Рис. 3 Сравнительный анализ ОППР и ОПОР в основ-
ной группе

Примечание: МРТ-Х– МРТ-холангиография; * – достоверные
различия с показателями ЭРХПГ и МРТ-Х (р<0,01)

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016

48 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Из данных, представленных на диаграммах, сле- дования свидетельствуют о том, что наиболее пред-
дует, что по всем анализируемым показателям метод почтительным методом диагностики хирургической
трансабдоминального УЗИ уступал ЭРХПГ и МРТ-хо- патологии гепатобилиарной системы у пациентов с
лангиографии. В то же время оба последних метода высоким операционно-анестезиологическим риском
были сопоставимы по информативности. Однако, при- является метод МРТ-холангиографии – он характери-
нимая во внимание инвазивный характер ЭРХПГ, необ- зуется высокой информативностью и безопасностью.
ходимость премедикации, наиболее предпочтительным Метод ЭРХПГ столь же информативен, однако его
для использования в группе пациентов с высоким опе- безопасность ниже в связи с инвазивным характером
рационно-анестезиологическим риском выглядит метод процедуры исследования. Метод трансабдоминально-
МРТ-холангиографии. Он сочетает в себе высокую ин- го УЗИ, несмотря на его доступность и безопасность,
формативность с неинвазивным характером и безопас- характеризуется низкой информативностью, в связи с
ностью. чем не может быть рекомендован в качестве метода
выбора в диагностике хирургической патологии желче-
Заключение выводящих путей у пациентов с высоким операционным
Таким образом, результаты проведенного иссле- риском.

Л И Т Е РАТ У РА 8. Дудакова И.В., Сысолятин А.А., Смолин В.Г., Кулеша В.Ф. Оптимизация
хирургической тактики лечения острого калькулезного холецистита, ос-
1. Агаев Б.А., Агаев Р.М., Гасымов Р.Ш. Методика дренирования желчных ложненного холедохолитиазом, у больных с крайне высокой степенью опе-
протоков у больных с билиодигестивными анастомозами при механической рационно-анестезиологического риска // Дальневосточный медицинский
желтухе и остром холангите // Хирургия, 2011, № 1, с. 18-22  журнал. 2010, № 3, с. 94-96

2. Андреев А.Л. Лапароскопический холедоходуоденоанастомоз и фиброэн- 9. Ермолов А.С., Иванов П.А., Демченко С.С., Иоселиани Н.Б. Острый холеци-
доскопические вмешательства в лечении рубцовой стриктуры терминально- стит, осложнённый механической желтухой и холедохолитиазом // Материа-
го отдела холедоха и папиллостеноза // Эндоскопическая хирургия. 2005, лы IV Kонгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная
т. 11, № 1, с. 11-14 хирургическая помощь». М., 2011, с. 214-216

3. Балалыкин В.Д. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого 10. Лебедев Д.Н. Модели и алгоритмы периоперационной лучевой визуализа-
дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза / В. Д. Балалыкин, А. К. ции желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом: ав-
Хабурзания, Н. Д. Ушаков и др.// Эндоскопическая хирургия. 2006, т. 12, тореф. дис… канд. мед. наук, Воронеж, 2008, 21 с.
№ 2, с. 13-15
11. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А. Лечение калькулёзного хо-
4. Баранов Г.А., Бронтвейн А.Т., Борушко М.В., Харламов Б.В. Применение лецистита и его осложнений // Хирургия. 2003, № 10, с. 41-44
малоинвазивных операций при остром холецистите у больных пожилого и
старческого возраста // Эндоскоп. хирургия. 2007, № 1, с. 19–20 12. Савельев В.С., Петухов В.А. Диагностические и терапевтические возмож-
ности гиосцина бутилбромида (Бускопан®) при желчнокаменной болезни и
5. Бойко В.В. Опыт применения мини-лапаротомий при хирургических вмеша- бескаменном холестерозе желчного пузыря // Русский медицинский жур-
тельствах на органах гепатобилиарной системы / В.В. Бойко, Б.С. Федак, нал. 2009, т. 17, № 26, с. 1278-1281
О.Н. Песоцкий и др. // Медицина неотложных состояний. 2007, № 4 (11),
с. 19-21 13. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /
Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М., 1998, 345 с.
6. Брискин Б.С. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохо-
литиазе, осложнённом механической желтухой у больных пожилого и стар- 14. Тесфайе В., Сачек М.Г. Факторы риска послеоперационных легочных ос-
ческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 2008, т. 13, № 3, ложнений у больных пожилого и старческого возраста, оперированных по
с. 16-19 поводу холецистита // Здравоохранение, 2004, № 1, с. 34-37

7. Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Верховский В.С. Миниинвазивные вмешатель- 15. Severn A. Time to light the grey touch paper. The challenge of anesthesia for
ства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческо- elderly // BJA, 2001, V. 87, P. 533-536
го возраста // Хирургия. 2010, № 10, с. Б3-Б8 

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՀՈՒՆՎԱՐ 2016