SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………….. NIK : ………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………….. Alamat : ………………………………………….. ………………………………………….. Menyatakan bahwa : Nama : ………………………………………….. NIK : ………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….. Alamat : ………………………………………….. ………………………………………….. Adalah Suami dari : Nama : ………………………………………….. NIK : ………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………….. Alamat : ………………………………………….. ………………………………………….. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. Semarang, ………………………… Saksi I, (…………………...………….) ( …………………… ) NIK. ………......……………… Saksi II, (…………………...………….) NIK. ………......……………… Saya yang menyatakan,
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI ANAK DARI PASANGAN SUAMI ISTRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………………………….. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya anak dari pasangan : Nama : ……………………………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………………………….. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Dan. Nama : ……………………………………………………………………….. NIK : ……………………………………………………………………….. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) nomor : Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat pernyataan ini menjadi tidak sah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Semarang, …………………………. Saksi I Saya yang menyatakan, ............................. ............................................. NIK Saksi II ................................ NIK
SURAT PERNYATAAN JARAK KELAHIRAN ANAK Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ………………………………………………………… U m u r : ………………………………………………………… A g a m a : ………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… ………………………………………………………… Menyatatan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang bernama :……………………………………..... lahir di ….………….…… tanggal ……………… anak ke …………telah terpaut jarak lahir dengan anak saya yang ke ……………berjarak ………tahun dan anak tersebut diatas adalah benar-benar anak kandung saya dikarenakan…………………………………………………………………. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan apabila di kemudian hari ada kesalahan/ kekeliruan, saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku. Dibuat tanggal …………………… Di Semarang Mengetahui Ketua RT, Ketua RW, Saya yang menyatakan ……………. ……………… ………………………….. Materai 10rb
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Ayah : ……………………………………………… Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………… NIK :……………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………… Alama :……………………………………………… Sebagai Orang Tua dari anak : Nama Anak : ……………………………………………… Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………… NIK : ……………………………………………… Alamat : ……………………………………………… Menyatakan bahwa anak tersebut di atas adalah Anak Kandung Saya dengan istri Saya……………………..yang pernikahannya telah tercatat di KUA ……………………….pada hari………………tanggal…………………dengan Akta nikah nomor :……………………..…terdapat jarak/selisih waktu kelahiran dengan anak sebelumnya kurang lebih….….tahun dengan alasan………………………………………………………….. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggung jawabkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan dalam Surat Pernyataan ini tidak benar. Dibuat di Semarang Pada Tanggal : Yang membuat Pernyataan, Saksi - saksi : (…………………………………… …….) 1. Ketua RT ………. Mengetahui, Kelurahan Bringin 2. Ketua RW. ………Drs.PUPUT WIDHIATMOKO.H.N, MM Meterai 10.000 NIP. 19620323 198603 1 025
CONTOH SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Pada hari ini ….………. Tanggal …… bulan ……………..……Tahun ………..…….. saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama / Bin / Binti : ……………………………………………………………….…………… Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………….................... Agama : ……………………………………………………………….................... Status Perkawinan : Belum Kawin, Cerai Hidup, Cerai Mati (* Coret yang di tidak di pilih ) Kebangsaan : WNI / WNA (* Coret yang di tidak di pilih ) Alamat : ……………………………………………………………………………. Nomor KK : ……………………………………………………………………………. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya benar - benar belum pernah menikah dengan siapapun, baik menurut Peraturan Agama yang saya anut maupun menurut Perundang - undangan yang yang berlaku. Kemudian Surat Pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan : Nama / Bin / Binti : ……………………………………………………………….…………… Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………….................... Agama : ……………………………………………………………….................... Status Perkawinan : Belum Kawin, Cerai Hidup, Cerai Mati (* Coret yang di tidak di pilih ) Kebangsaan : WNI / WNA (* Coret yang di tidak di pilih ) Alamat : ……………………………………………………………………………. Nomor KK : ……………………………………………………………………………. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila pernyataan saya ini tidak benar atau palsu dan ada Pihak Lain yang menggugat maka saya berani mempertanggungjawabkan segala akibat hukumnya dan bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat yang menangani pernikahan saya ini. Saksi - saksi : 1. Orang Tua / Wali (.………………………………………..) Dibuat di Semarang Pada Tanggal : Yang membuat Pernyataan, (……………………………) 2. Ketua RT (.………………………………………..) 3. Ketua RW (.………………………………………..) Mengetahui, Lurah …………………… Materai 10.000
CONTOH SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH LAGI SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH LAGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / Bin / Binti : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Status : Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati (*Coret yang di tidak di pilih) Kewarganegaraan : WNI / WNA (* Coret yang di tidak di pilih ) Alamat : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Nomor KK : …………………………………………………………………………… Nomor KTP : …………………………………………………………………………… No.Surat Kematian/Cerai : …………………………………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya benar-benar belum pernah menikah lagi dengan siapapun, sejak istri/suami meninggal dunia ( bercerai dengan istri/suami ) baik menurut Peraturan Agama yang saya anut maupun menurut Perundang-undangan yang berlaku. Kemudian Surat Pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan : Nama / Bin / Binti : …………………………………………………………………………… Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………… Status : Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati (*Coret yang di tidak di pilih) Kewarganegaraan : WNI / WNA (* Coret yang di tidak di pilih ) Alamat : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Nomor KK : …………………………………………………………………………… Nomor KTP : …………………………………………………………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila pernyataan saya ini tidak benar atau pernyataan palsu dan ada pihak lain yang menggugat, maka saya berani dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku, dan tidak akan melibatkan aparat Pemerintah serta saksi yang menandatangani Surat Pernyataan ini. Saksi - saksi : 1. Orang Tua / Wali (.………………………………………..) Dibuat di Semarang Pada Tanggal : Yang membuat Pernyataan, (……………………………) 2. Ketua RT (.………………………………………..) Mengetahui, Lurah ………………. 3. Ketua RW (.………………………………………..) Materai 10.000