BPR 2021 - BORANG PEROHONAN

KERAJAAN MALAYSIA BK-01 [1/2021]
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PRIHATIN RAKYAT (BPR) [PERCUMA]

__/______/____/____
Nombor Lokasi

KATEGORI PERMOHONAN 1 = PERMOHONAN BAHARU
2 = KEMAS KINI MAKLUMAT

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

A1 Nama (seperti di MyKad)

A2 Nombor MyKad Alamat
A11 Surat Menyurat

A3 Umur (tahun semasa) Tahun
A4 Jantina
A5 Nombor Telefon Rumah 1 = Lelaki 2 = Perempuan
A6 Nombor Telefon Bimbit
- Poskod

- Bandar

A7 Pekerjaan 1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri Negeri
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja

A8 Pendapatan Kasar Bulanan 1 = RM1-RM2,500 3 = RM4,001-RM5,000 A12 Nama Bank
Isi Rumah (Pemohon & Pasangan) 2 = RM2,501-RM4,000 4 = Tiada Pendapatan Pemohon

A9 Status Perkahwinan 1 = Kahwin 3 = Kematian Pasangan A13 Nombor Akaun
2 = Cerai 4 = Bujang Bank Pemohon

A10 Tarikh Status Kahwin / Cerai / / / A14 Alamat e-Mel
Kematian Pasangan (Rujuk A9) Hari

Bulan Tahun

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN

(Ruangan ini diisi bagi kategori Kahwin sahaja)

B1 Nama (seperti di pengenalan) 1 = MyKad 3 = MyKAS 5 = Sijil Lahir B2b Negara Asal 1 = Indonesia 3 = Singapura
B2a Jenis Pengenalan 2 = MyPR 4 = Pasport (Jika ruangan B2a=4 ) 2 = Thailand 4 = Lain – lain
B3 Nombor Pengenalan 2 = Perempuan
B5 Nombor Telefon B4 Jantina 1 = Lelaki 3 = Bekerja Sendiri
B7 Nama Bank Pasangan 4 = Tidak Bekerja
- B6 Pekerjaan 1 = Kerajaan
C1 Anak 1 Nombor Akaun 2 = Swasta STATUS
C2 Anak 2
C3 Anak 3 B8 Bank Pasangan 1 = Anak Kandung
C4 Anak 4 2 = Anak Angkat
BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK

*LHDNM berhak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan.

NAMA NOMBOR PENGENALAN UMUR
(seperti di MyKad / MyKID) (MyKad / MyKID) (tahun
semasa)

BAHAGIAN D: MAKLUMAT WAKIL

** Hanya wakil yang didaftarkan sahaja layak untuk menuntut bayaran BPR.

HUBUNGAN NAMA NOMBOR PENGENALAN NOMBOR TELEFON
(Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / (seperti di Nombor Pengenalan) (MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT /

Adik-beradik / Cucu) Sijil Lahir / MyKID)

D1

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON

Saya ____________________________________________________________________________________ Nombor MyKad _______________________________________
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, lengkap dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh
disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta
Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju bahawa maklumat dan pendapatan saya seisi rumah disemak
dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Prihatin Rakyat (BPR). Semua maklumat berkenaan akan
sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi Kerajaan.

Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh // Tahun
Hari Bulan
Nama Pemohon (Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF)
Nombor MyKad Pemohon
Nama Pegawai Penerima AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BPR

Tarikh & Cap Terima Cawangan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai Penerima

Tandatangan Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan

NOTA PENERANGAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN PRIHATIN RAKYAT (BPR)

1. Borang permohonan boleh dimuat turun dan dihantar ke Cawangan Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) / Pusat Khidmat Hasil (PKH) LHDNM / Pusat
Transformasi Bandar (UTC) LHDNM atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BPR LHDNM, https://bpr.hasil.gov.my. Penghantaran secara faks dan e-mel
adalah TIDAK DITERIMA.

2. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen.
3. Bagi penerima Bantuan Sara Hidup (BSH) dan Bantuan Prihatin Nasional 2.0 (BPN 2.0), boleh mengemaskini permohonan jika terdapat perubahan maklumat.
4. Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BPR LHDNM, https://bpr.hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.
5. Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian: 1-800-88-2747 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566

KRITERIA KELAYAKAN

PEMOHON
i. Kategori Kahwin atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda mempunyai anak atau Bujang berumur 60 tahun dan ke atas:

 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM5,000 dan ke bawah.
ii. Kategori Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda tidak mempunyai anak:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM2,500 dan ke bawah.
 Had umur adalah seperti dibawah:

 21 tahun hingga 59 tahun; atau
 18 tahun dan ke atas bagi Orang Kurang Upaya (OKU).

PASANGAN
i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / MyKAS); atau
ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS) dan mempunyai anak Warganegara Malaysia (MyKad / MyKID).

ANAK
i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang berdaftar dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan
ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan
iii. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan; dan
iv. 17 tahun dan ke bawah; atau
v. 18 tahun dan ke atas dan masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta.

SEMAKAN AGENSI

Maklumat pemohon, pasangan dan anak akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (Tertakluk kepada sebarang
perubahan).

BIL NAMA AGENSI BIL NAMA AGENSI

1 Jabatan Pendaftaran Negara 14 Jabatan Kebajikan Masyarakat

2 Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 15 Majlis Amanah Rakyat

3 Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polis Diraja Malaysia) 16 Pertubuhan Keselamatan Sosial

4 Bendahari Negeri-negeri di Malaysia 17 Kementerian Tenaga dan Sumber Asli

5 Angkatan Tentera Malaysia 18 Kementerian Pertanian dan Industri Makanan

6 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 19 Lembaga Getah Malaysia

7 Kumpulan Wang Persaraan 20 Lembaga Kemajuan Tanah Persekutuan

8 Kementerian Pendidikan Malaysia 21 Jabatan Kemajuan Orang Asli

9 Kementerian Luar Negeri 22 Kementerian Belia dan Sukan

10 Jabatan Pengangkutan Jalan 23 Kementerian Sumber Manusia

11 Jabatan Imigresen Malaysia 24 Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia

12 Suruhanjaya Syarikat Malaysia 25 Suruhanjaya Koperasi Malaysia

13 Jabatan Agama Islam Negeri

*