การให้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ใหญ่

การให้ยาเพื่อควบคุมระดับ




นํ้าตาลในเลือดในผู้ใหญ่








นพ.อมรพรรณ เลิศฤทธิ์

• ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือด






• การใช้ยาควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด







เนื้อหา • ตัวอย่างการปรับยาลดระดับนํ้าตาลในเลือด






• ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือดที่มีบทบาทใน





อนาคต

ยาลดระดับนํ้าตาลในเลือด


















1. ยาเม็ดลดระดับนํ้าตาลในเลือด





2. ยาฉีดอินซูลิน






3. ยาฉีด GLP-1 analog ยาที่ยับยั้งการทําลาย glucagon like




peptide-1 (GLP-1)

1. ยาเม็ดลดระดับนํ้าตาลในเลือด










1. กลุ่มที่กระตุ้นให้มีการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนเพิ่มขึ้น (insulin secretagogues) ได้แก่



ยากลุ่มซัลโฟนีลยูเรีย (sulfonylureas) ยากลุ่มที่ไม่ใชซัลโฟนีลยูเรีย (non-
่


sulfonylureas หรือ glinides) และยาที่ยับยั้งการทําลาย glucagon like peptide-1



(GLP-1) ได้แก่ยากลุ่ม DPP-4 inhibitors




2. กลุ่มที่ลดภาวะดื้ออินซูลิน คือ biguanides และกลุ่ม thiazolidinediones หรือ



glitazone




3. กลุ่มที่ยับยั้งเอ็นไซม์ alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitors) ที่เยื่อบุ



ลําไส้ ทําให้ลดการดูดซึมกลูโคสจากลําไส้





4. กลุ่มที่ยับยั้ง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2) receptor ที่ไต

Metformin










• เริ่มใช้ตั้งแต่ 1957
Metformin


• ลดการสร้างกลูโคสที่ตับ hepatic



glucose output
lactate


• Improve insulin sensitivity



• ขนาดยาสูงสุด 2,000-2,550 มก./วัน ↓ Gluconeogenesis ↑ Insulin-mediated
↑ Anaerobic ↓ Glycogenolysis glucose uptake
glucose
• ผลข้างเคียง: คลื่นไส้อาเจียนแน่นท้อง, metabolism ↓ Fatty acid ↑ Glycogenesis

oxidation ↓ Fatty acid

ขมในปากเบื่ออาหาร, ท้องเสีย, ขาดไว oxidation



ตามินบ12และโฟเลท, ภาวะกรดแลกติก ↓ Hyperglycemia
ี



คั่งเมื่อใช้ในผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง Bailey CJ, Feher MD. Therapies for Diabetes 2004

Metformin











• ประสิทธิภาพในการลด A1C 1-2%





• ราคาถูก, ไม่เปลี่ยนแปลงนํ้าหนักตัว




• ความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดระดับนํ้าตาลตํ่าในเลือดยกเว้นใช้ร่วมกับ



sulfonylurea หรืออินซูลิน




• ควรเริ่มด้วยขนาดตํ่าเพื่อลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร




2
• ลดขนาดในผู้ป่วยที่มี estimated GFR <45 มล./นาที/1.73 ม. (ลดขนาดสูงสุด



เหลือ 1,000 มก./วัน)




• ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มี estimated GFR <30 มล./นาที/1.73 ม. 2

Sulfonylureas














• เริ่มใช้ตั้งแต่ 1956






• ออกฤทธิ์โดยเพิ่มการหลั่ง




อินซูลิน





• ผลข้างเคียง: นํ้าตาลตํ่า



นํ้าหนักตัวเพิ่ม เริ่มต้นด้วย




ขนาดยาที่ตํ่า


Sulfonylurea

Sulfonylureas














• เริ่มใช้ตั้งแต่ 1956






• ออกฤทธิ์โดยเพิ่มการหลั่ง




อินซูลิน





• ผลข้างเคียง: นํ้าตาลตํ่า



นํ้าหนักตัวเพิ่ม เริ่มต้นด้วย




ขนาดยาที่ตํ่า

Sulfonylureas














• ประสิทธิภาพในการลด A1C 1-2%




• ราคาถูก, นํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้น





• ระวังการเกิดภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือด หลีกเลี่ยงยา glibenclamide ในผู้ป่วย



สูงอายุหรือผู้ป่วยที่มีการทํางานของไตบกพร่อง




2
• ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีระดับ estimated GFR <30 มล./นาที/1.73 ม. (ยกเว้น


glipizide ซึ่งอาจใช้ได้ด้วยความระมัดระวัง)




• ควรระวังในผู้ที่แพ้สารซัลฟาอย่างรุนแรง

2. ยาฉีดอินซูลิน











อินซูลินที่ใช้ในปัจจุบัน สังเคราะห์ขึ้นมีโครงสร้างเช่นเดียวกับอินซูลินที่ร่างกายคนสร้างขึ้น เรียกว่า ฮิวแมนอินซูลิน


(human insulin) ระยะหลังมีการดัดแปลง เรียกอินซูลินดัดแปลงนี้ว่าอินซูลินอะนาล็อก (insulin analog) อินซูลิน


แบ่งเป็น 4 ชนิด



1. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (short acting หรือ regular human insulin, RI)




2. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH)



3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการดัดแปลงกรดอะ


มิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน



4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจากการดัดแปลง


กรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วยกรดไขมัน

ชนิดของอินซูลิน

ข้อบ่งชี้การรักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน











ี่
1. เป็นเบาหวานชนิดท 1

2. เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน มีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (diabetic ketoacidosis) หรือภาวะเลือดข้นจากระดับ


นํ้าตาลในเลือดที่สูงมาก (hyperosmolar hyperglycemic state)


3. เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีปัญหาต่อไปน ี้

• ภาวะนํ้าตาลในเลือดสูงมาก


• ใช้ยาเม็ดรับประทาน 2-3 ชนิด ในขนาดสูงสุดแล้วควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดไม่ได ้


• อยู่ในภาวะผิดปกต เช่น การติดเชื้อรุนแรง อุบัติเหตุรุนแรง และมีระดับนํ้าตาลในเลือดสูง รวมทั้งภาวะขาดอาหาร
ิ

• ระหว่างการผ่าตัด การตั้งครรภ์



• มีความผิดปกติของตับและไตที่มีผลต่อยา


• แพ้ยาเม็ดรับประทาน


4. เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดด้วยการปรับพฤติกรรม


5. เป็นเบาหวานจากตับอ่อนถูกทําลาย เช่น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ถูกตัดตับอ่อน

การให้ยาควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด










การเริ่มต้นให้การรักษาขึ้นอยู่กับ




• ระดับนํ้าตาลในเลือด และ A1C (ถ้ามีผลการตรวจ)




• อาการหรือความรุนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซ้อน)



่
• สภาพร่างกายของผู้ป่วย ได้แก โรคอ้วน โรคอื่นๆ ที่อาจมีร่วมด้วย การทํางานของตับและไต



ื
• โรคร่วมของผู้ป่วย ได้แก โรคหัวใจและหลอดเลือด และ/หรือ โรคไตเรื้อรัง (GFR <60 มล/นาที และ/หรออัลบู
่

มินในปัสสาวะ ≥ 300 มก/ก)



ระยะเวลาที่พิจารณาผลการรักษา เมื่อเริ่มการรักษาควรติดตามและปรับขนาดยาทุก 1-4 สัปดาห์จนได้ระดับ



นํ้าตาลในเลือดตามเป้าหมาย




สําหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การเริ่มยากินชนิดเดียว ให้เริ่มด้วย metformin เป็นยาตัวแรก

ยาลดระดับนํ้าตาลในเลือด











Biguanides DPP-IV
GLP-1
SGLT-2
Sulfonylureas (metformin) Glinides inhibitors TZDs agonists inhibitors Insulin
0.0
1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.5-1.4 0.5-1.0 0.5-1.0 ≥2.5

0.5

reduction (%) 1.0




1.5



HbA 1c 2.0



2.5


3.0



Efficacy as mono
therapy
ดัดแปลงจาก Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40
Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
Inzucchi et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149

ประวัติการใช้ยารักษาโรคเบาหวาน ปี 2557











ร้อยละ


จํานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน 33,288


ใช้ยาโดยไม่ใช้ insulin 74.6%



ใช้ insulin 22.2%
โรคเบาหวานได้รับ

การใช้ยารักษาโรคเบาหวานโดยใช้ insulin ที่ได้รับยาเพียง 1 ตัว 3,423 (10.3%)
การรักษาและ
การใช้ยารักษาโรคเบาหวานโดยใช้ insulin ที่ได้รับยา 2 ตัว 1,902 (5.7%)
ควบคุมระดับ
• Insulin + biguanide 60.6%

นํ้าตาลได้ดีเพียง
• Insulin + sulfonylurea 32.8%


• Insulin + thiazolidinedione 5.5% ร้อยละ 23.5


• Insulin + DPP-4 inhibitor 0.5%


• Insulin + alpha-glucosidase inhibitor 0.5%


จากการสํารวจสภาวะสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 5 พ.ศ. 2556-2557

การประเมินผลเพื่อแบ่งความรุนแรงของผู้ป่วยโรคเบาหวาน













เขียว เหลือง ส้ม แดง ไม่มีสี



ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มี ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มี ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคไตระยะ ผู้ป่วย


ี่
โรคร่วม และมีผล โรคร่วม และมีผล มีโรคร่วม และมีผล ท 5 เบาหวานที่ถูก

ตรวจ HbA1c < 7% ตรวจ HbA1c 7- ตรวจ HbA1c ≥ 8% ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคหัวใจ ขึ้นทะเบียน


7.9% ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคหลอด และไม่มีผล


ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น ผู้ป่วยเบาหวานท ี่ เลือดสมอง ตรวจ HbA1c


ี่
ี่
โรคไตระยะท 1 หรือ 2 เป็นโรคไตระยะท 3 ผู้ป่วยเบาหวานที่มี
หรือ 4 ภาวะแทรกซ้อนทางตาระยะ


รุนแรง



หมายเหต ผลการตรวจ HbA1c ได้จากการบันทึกที่แฟ้ม chronic ครั้งสุดท้าย ย้อนหลัง 1 ปี
ุ

ขั้นตอนการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2











FPG < 160 mg/dL หรือ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต โภชนบําบัด การออกกําลังกาย
A1C < 8.0% 1-3 เดือนถ้ายังควบคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย ให้เริ่มรักษาด้วยยา


ไม่ได้ตามเป้าหมาย


FPG ≥ 160 mg/dL หรือ ปรับ ให้ยา Metformin
A1C ≥ 8.0% ยาทางเลือก: Sulfonylureas หรือ Glitazone หรือ DPP-4 inhibitor

เปลี่ยน
ไม่ได้ตามเป้าหมาย

FPG ≥ 200 mg/dL หรือ พฤต ิ การใช้ยาร่วมกัน 2 ชนิด (เพิ่มเสริมกับ Metformin)

A1C ≥ 9.0% ยาชนิดที่ 2 ที่ควรใช้ คือ Sulfonylureas

กรรม ยาทางเลือก: 1. Thiazolidinediones 5. Repaglinide
2. DPP-4 inhibitors 6. Basal insulin
FPG ≥ 300 mg/dL หรือ A1C 3. SGLT-2 inhibitors 7. GLP-1 analog

≥ 11% ร่วมกับมีอาการจาก พร้อม 4. Alpha-glucosidase inhibitors
นํ้าตาลในเลือดสูง
กับ ไม่ได้ตามเป้าหมาย


ได้รับการรักษาอยู่แต ่ เริ่ม

FPG ≥ 300 mg/dL หรือ A1C ยาเม็ดลดนํ้าตาลร่วมกับ ไม่ได้ตาม
≥ 11% ±มีโรคร่วม ยาเม็ดลดนํ้าตาล 3 ชนิด
ยา basal insulin ก่อนนอน เป้าหมาย

ขั้นตอนการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2












FPG ≥ 300 mg/dL หรือ A1C
≥ 11% ร่วมกับมีอาการจาก

นํ้าตาลในเลือดสูง




ได้รับการรักษาอยู่แต ่
FPG ≥ 300 mg/dL หรือ A1C ไม่ได้ตาม
ยาเม็ดลดนํ้าตาลร่วมกับ
≥ 11% ±มีโรคร่วม basal insulin ก่อนนอน เป้าหมาย ยาเม็ดลดนํ้าตาล 3 ชนิด


ไม่ได้ตามเป้าหมาย





ยาเม็ดลดนํ้าตาล + ยาเม็ดลดนํ้าตาล +
ยาเม็ดลดนํ้าตาล + 1-2
basal insulin + 1 basal insulin +
premixed insulin
prandial insulin GLP-1 RA


ไม่ได้ตามเป้าหมาย


Basal insulin + 2-3 prandial insulin + Metformin

หรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน

ตัวอย่างการปรับยาลดระดับนํ้าตาลในเลือด











FPG < 160 mg/dL หรือ FPG ≥ 160 mg/dL หรือ FPG ≥ 200 mg/dL หรือ
A1C < 8.0% A1C ≥ 8.0% A1C ≥ 9.0%











ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต Metformin (500) 1x2
Metformin (500) 1x1
โภชนบําบัด การออกกําลังกาย + Glipizide (5) 1x2
1-3 เดือนถ้ายังควบคุมไม่ได้ตาม
เป้าหมาย ให้เริ่มรักษาด้วยยา
ไม่ได้ตามเป้าหมาย ไม่ได้ตามเป้าหมาย



Metformin (500) 2x2
Metformin (500) 1x2
ไม่ได้ตามเป้าหมาย + Glipizide (5) 1x2



ไม่ได้ตามเป้าหมาย ไม่ได้ตามเป้าหมาย



Metformin (500) 2x2
Metformin (500) 1x3, 2x2
+ Glipizide (5) 2x2, 2x3

ตัวอย่างการปรับยาลดระดับนํ้าตาลในเลือด












FPG ≥ 300 mg/dL หรือ A1C
≥ 11% ร่วมกับมีอาการจาก

นํ้าตาลในเลือดสูง




ได้รับการรักษาอยู่แต ่
FPG ≥ 300 mg/dL หรือ A1C
ยาเม็ดลดนํ้าตาลร่วมกับ
≥ 11% ±มีโรคร่วม basal insulin ก่อนนอน









ส่งต่อเพื่อพบอายุรแพทย ์










Basal insulin + 2-3 prandial insulin + Metformin

หรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน

ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือดที่มีบทบาทในอนาคต












DPP-4 inibitors



่
• เริ่มใช้ตั้งแต 2006 DPP4
inhibitor
• ประสิทธิภาพในการลด A1C 0.8% GLP1



• Glucose-dependent increase in insulin secretion DPP4 Rapid
inactivated
and inhibition of glucagon secretion GLP1



• Weight neutral, Low risk of hypoglycaemia ⍺ cell β cell
↑ Insulin

• ราคาแพง



• ผลข้างเคียง: เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดตับอ่อนอักเสบ
↑ Glucose

uptake
• Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin, Alogliptin ↓ Glucagon
↓ Glucose production

ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือดที่มีบทบาทในอนาคต











Sodium-Glucose Co-Transporter (SGLT-2) inhibitors





Majority of glucose
is reabsorbed by

SGLT2 (90%)









Proximal tubule






Remaining
SGLT2 glucose is
Glucose reabsorbed by
Glucose filtration SGLT1 (10%)

Minimal to
no glucose
Adapted from: 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl
2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; excretion
4. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–83.

ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือดที่มีบทบาทในอนาคต











SGLT2
Reduced glucose
reabsorption

SGLT-2i











Proximal tubule



Increased urinary
excretion of excess
glucose (~70 g/day,
SGLT2
Glucose corresponding to
Glucose filtration 280 kcal/day*)

SGLT-2i




Adapted from: 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl
2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21;
4. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–83.

ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือดที่มีบทบาทในอนาคต











Sodium-Glucose Co-Transporter (SGLT-2) inhibitors












































Kluger et al. Cardiovasc Diabetol (2019) 18:99

ยาลดระดับในนํ้าตาลในเลือดที่มีบทบาทในอนาคต



































ลดการเกิดโรคไต 30-47%




















Kluger et al. Cardiovasc Diabetol (2019) 18:99

Thank you